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TEMA 11.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA
La patologa de la pleura es frecuente y con bastante frecuencia se acompaa de alteraciones de la funcin respiratoria, cosa que comporta un riesgo elevado y un nivel de gravedad considerable. Las patologas ms importantes son la pleuritis y derrame pleural, el neumotrax y los engrosamientos pleurales. De estos ltimos, los tumores constituyen el grupo ms importante. Por ello, vamos a tratar por separado cada uno de estos cuadros.

1. PLEURITIS

1.1. Concepto La pleuritis es una inflamacin de la pleura que puede ser de origen fsico, qumico o infeccioso. Se puede acompaar de derrame pleural o no. En esta ltima circunstancia se denomina pleuritis seca. 1.2. Etiologa La causa ms frecuente de pleuritis son las infecciones. Entre las ms significativas estn las siguientes: - Herpes Zster - Pleurodinimia epidmica (infeccin por virus coxsakie) - Embolia pulmonar - Colagenosis - Traumatismos - Infeccin por micoplasma 1.3. Clnica El sntoma prominente es el dolor torcico caracterstico de tipo pleurtico: dolor en costado que aumenta con la respiracin, con la tos, y con los movimientos del trax, y puede desaparecer o minimizarse con la apnea. En dependencia con la causa puede haber fiebre u otros signos y/o sntomas asociados. 1.4. Exploracin complementaria El diagnstico de la pleuritis es clnico. La radiologa es negativa si no hay derrame y las pruebas de laboratorio en plasma son inespecficas y dependern de la causa. 1.5. Tratamiento Se habr de realizar un tratamiento causal y aadir analgsicos para combatir el dolor y facilitar la respiracin.

2. DERRAME PLEURAL

Son muchas las enfermedades que pueden acompaarse de derrame pleural (DP), pero pocas las responsables de la mayor parte de stos. Los DPs pueden ser el reflejo de una lesin propiamente pleural o bien de un trastorno pulmonar o sistmico. Las causas ms frecuentes de DP son la neoplasia, neumona, insuficiencia cardiaca y tuberculosis.

2.1. Valoracin clnica inicial Tiene el paciente un derrame pleural? El DP puede ser asintomtico o manifestarse con disnea, dolor torcico o tos seca. El grado de disnea depender del tamao del DP y de la existencia de patologa pulmonar subyacente. El dolor torcico pleurtico tiende a localizarse directamente sobre la zona pleural lesionada, si bien la afectacin de la porcin central de la pleura diafragmtica ocasiona un dolor referido al hombro, cuello y msculo trapecio. En la exploracin fsica son datos caractersticos la matidez a la percusin, la disminucin o abolicin de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular y la egobroncofona. La radiografa de trax en proyecciones pstero-anterior y lateral suele corroborar la presencia de un DP, al demostrar una opacidad homognea que forma un menisco cncavo con la pared torcica, adems de un borramiento del diafragma por el signo de la silueta. Se deben tener en cuenta algunas apariencias radiolgicas atpicas, como la acumulacin interlobar de lquido (p.ej. insuficiencia cardiaca) que simula una masa pulmonar o su coleccin subpulmonar que se presta a confusin con un hemidiafragma elevado. Cuando la radiografa se obtiene en posicin supina, la distribucin posterior del lquido libre produce una opacidad homognea del hemitrax afectado, que podra atribuirse errneamente a una enfermedad parenquimatosa pulmonar. No obstante, si la causa del velamiento es un DP se visualizan los mrgenes del pulmn y los vasos pulmonares y no existe broncograma areo. Cuando el DP es pequeo o la radiografa simple es incapaz de discernir entre lquido pleural (LP) y engrosamiento o masa pleural o pulmonar, pueden ser de utilidad las radiografas en decbito lateral, la ecografa y la tomografa computarizada (TC) de trax. Orienta la evaluacin clnica inicial sobre la causa del derrame pleural? Diversos datos de la historia clnica o de la exploracin fsica pueden sugerir la causa potencial del DP. As, una historia de disnea progresiva de esfuerzo, ortopnea y edemas es propia de la insuficiencia cardiaca; la aparicin de un DP en un cirrtico con ascitis orienta hacia un hidrotrax heptico; la presencia de fiebre alerta sobre una tuberculosis o una neumona; una disnea y dolor pleurtico agudos, junto con taquipnea, taquicardia y hemoptisis son altamente sugestivos de embolismo pulmonar; la aparicin de pequeos DPs en el postoperatorio de una ciruga coronaria o abdominal se relaciona directamente con estos procedimientos, mientras que el desarrollo de un DP en un sujeto con una neoplasia conocida (p.ej. cncer de mama) implica malignidad mientras no se demuestre lo contrario. La radiografa de trax tambin ofrece datos de gran inters diagnstico. El DP bilateral junto con cardiomegalia y signos de edema intersticial o alveolar es caracterstico de la insuficiencia cardiaca. Por el contrario, la bilateralidad sin cardiomegalia asociada se relaciona frecuentemente con una neoplasia. El descubrimiento de una masa pulmonar o de un infiltrado parenquimatoso alerta sobre la posibilidad de un cncer de pulmn o de una neumona, respectivamente. Los DPs loculados se producen por adherencias entre la pleural visceral y parietal, un hecho comn en el empiema y el hemotrax. La presencia de

un nivel hidroareo en el espacio pleural puede deberse a una infeccin pleuropulmonar con fstula broncopleural, a un neumotrax espontneo con DP, un traumatismo o una rotura esofgica. Finalmente, el tamao del DP acota el espectro etiolgico. La causa ms frecuente de DP grande o masivo (>2/3 del hemitrax) es la neoplasia (>50%), seguida del DP paraneumnico y empiema y de la tuberculosis. El cncer de pulmn y el mesotelioma pueden producir DPs masivos sin desviacin contralateral del mediastino. Por el contrario, algunas entidades como el embolismo pulmonar quedan prcticamente excluidas ante un DP masivo. 2.2. Toracocentesis diagnstica El anlisis del LP obtenido mediante toracocentesis ofrece una informacin fundamental para confirmar o cambiar el juicio clnico previamente establecido sobre el origen potencial del DP. La presentacin clnica junto con los datos del LP permiten un diagnstico definitivo o presuntivo en las tres cuartas partes de los pacientes y, en los restantes casos, facilitan la exclusin de etiologas concretas. La toracocentesis est indicada siempre ante cualquier DP (figura 11.1), con dos excepciones: a) que el paciente tenga una insuficiencia cardiaca manifiesta, situacin en la que basta comprobar la desaparicin del DP con tratamiento diurtico; y b) que exista una escasa cantidad de LP, establecida segn algunos expertos en menos de 10 mm de espesor en la radiografa en decbito lateral, ecografa o TC. Intentar una toracocentesis en tales circunstancias aumentara el riesgo de neumotrax iatrognico. No obstante, en el contexto de una insuficiencia cardiaca se debera proceder a la toracentesis siempre que concurra alguno de los siguientes datos atpicos: a) el DP no es bilateral o de tamao comparable en ambos lados; b) el DP es grande y la disnea que provoca hace recomendable una toracentesis teraputica; c) el paciente tiene dolor pleurtico o fiebre; o d) el DP no se resuelve despus de varios das de tratamiento diurtico. Nunca debe demorarse una toracocentesis si se sospecha un hemotrax o un empiema, ya que en ambas situaciones es obligada la insercin inmediata de un tubo de drenaje torcico. El uso de la ecografa para identificar el lugar ptimo y la profundidad de la aspiracin es recomendable en DPs loculados o de pequeo tamao, o en pacientes ventilados mecnicamente en una unidad de vigilancia intensiva. Un estudio prospectivo mostr que la ultrasonografa aument el grado de acierto en la obtencin de LP en un 26% y previno la puncin accidental de rganos en un 10%, cuando se compar con la identificacin del sitio de la puncin a travs del examen clnico y la radiografa de trax. Puede el aspecto del lquido pleural sugerir el diagnstico? La apariencia del LP puede sugerir y, en algunos casos, asegurar la causa del DP. En un estudio prospectivo de 715 pacientes con DP, se observ que el 47% de los LPs francamente hemticos se debieron a neoplasias, si bien slo el 11% de DPs malignos tuvieron ese aspecto. Otras causas de DP hemtico fueron los traumatismos (12%) y los DP paraneumnicos (10%). En otra investigacin se describen LPs sanguinolentos (hemates en LP 10x109/L) en el 42% de 295 DPs malignos, en el 33% de 200 DPs paraneumnicos, en el 75% de 28 DPs post-traumticos y en el 58% de 19 embolias pulmonares. Una apariencia acuosa (amarillo claro) del LP es muy sugestiva de trasudado, si bien la mayora de los trasudados son serosos (amarillentos), e incluso pueden tener un aspecto hemtico o turbio. Un LP de aspecto lechoso es caracterstico del quilotrax y del pseudoquilotrax. La causa ms frecuente de quilotrax es el linfoma, mientras que los pseudoquilotrax suelen ser

secundarios a tuberculosis y, en menos ocasiones, a artritis reumatoide. La obtencin de pus de la cavidad pleural diagnostica un empiema. El aspecto blanquecino de los DPs quilosos puede ser difcil de distinguir de la turbidez propia del empiema. Sin embargo, despus de la centrifugacin del LP, el sobrenadante es claro en el empiema (clulas y detritos producen la turbidez) y persiste turbio en los DPs quilosos debido al alto contenido lipdico. Es el derrame pleural un trasudado o un exudado? Los DPs se han dividido clsicamente en trasudados y exudados en funcin de dos mecanismos fisiopatolgicos de acumulacin de lquido en el espacio pleural. Los primeros son ultrafiltrados del plasma en la pleura que se producen por un nmero muy limitado de causas, fundamentalmente insuficiencia cardiaca y, en menor medida, cirrosis heptica. Los segundos dependen de una alteracin de la permeabilidad vascular y requieren una evaluacin diagnstica ms extensa. En la prctica, la determinacin de las concentraciones de protenas y lactato deshidrogenasa (LDH) en LP y suero constituye la forma habitual de diferenciar un trasudado de un exudado. De este modo, si se cumple alguna de las siguientes tres condiciones, el paciente tiene un exudado pleural (criterios de Light): a) cociente de protenas entre LP y suero > 0,5, b) cociente de LDH entre LP y suero > 0,6, o c) LDH del LP > 2/3 del lmite superior de la normalidad para la LDH srica. Numerosos estudios de validacin han mostrado que los criterios de Light tienen una sensibilidad del 95-100% y una especificidad del 70-90% para identificar exudados pleurales. Ninguno de los criterios alternativos desarrollados con posterioridad, basados bien en la modificacin de los puntos de corte o en la eliminacin de alguno de los elementos de la trada, bien en la inclusin de nuevos parmetros discriminatorios, han demostrado ser superiores a los criterios estndar. An as, conviene destacar dos criterios alternativos que, puntualmente, pueden ser tiles para discriminar exudados de trasudados. En primer lugar, cuando no se dispone de la cifra de LDH en suero, la eliminacin del cociente entre la LDH pleural y srica de la trada clsica y la aplicacin exclusiva de los dos criterios restantes (criterios de Light abreviados) no supone una merma en la eficacia diagnstica. En segundo lugar, si queremos evitar una extraccin sangunea simultnea, la combinacin de LDH y protenas en LP podra suplir a los criterios de Light. El problema principal de los criterios de Light es que clasifican algunos pacientes con DPs secundarios a insuficiencia cardiaca como exudados, especialmente si los sujetos han sido tratados con diurticos. Este error podra comportar procedimientos diagnsticos innecesarios. En estas circunstancias, el hallazgo de un gradiente de albmina entre suero y LP superior a 1,2 g/dL, o de un gradiente de protenas suero-LP superior a 3,1 g/dL apoyara la naturaleza cardiaca del DP. Qu parmetros del lquido pleural son tiles en el diagnstico diferencial de las distintas causas de exudado? En la mayora de los exudados, el anlisis del LP debe incluir, adems de los parmetros bioqumicos que han servido para clasificarlos como tales (protenas, LDH), otros como el recuento celular diferencial, glucosa, pH y adenosina deaminasa (ADA). Tambin se deben enviar muestras para estudios citolgicos y microbiolgicos (si hay sospecha de infeccin). Cuando el LP es pus franco (empiema) son innecesarios los anlisis bioqumicos y citolgicos y slo se precisa el procesamiento de la muestra para cultivo. Un LP con un porcentaje elevado de neutrfilos sugiere infeccin bacteriana, mientras que la tuberculosis y la neoplasia son los diagnsticos fundamentales a considerar cuando predominan las clulas linfocitarias (Tabla 1). La medicin del pH pleural es de gran utilidad en pacientes con DP paraneumnico, ya que unos valores por debajo de 7,20 indican la

necesidad de drenar el espacio pleural para solucionar la infeccin (DP paraneumnico complicado). En los DP malignos, un pH bajo se correlaciona con una mayor carga tumoral en el espacio pleural y, consecuentemente, con una menor supervivencia, una mejor rentabilidad de los estudios citolgicos del LP y una peor respuesta a la pleurodesis. Cuando no se dispone de la cifra de pH pleural, la glucosa (<60 mg/dL) constituye un parmetro alternativo para decidir la colocacin de un drenaje torcico en los DPs paraneumnicos. No obstante, un estudio reciente ha mostrado que unas concentraciones pleurales elevadas de LDH (>1.000U/L) tienen mayor sensibilidad (74%) que las cifras bajas de pH o glucosa (40%) para identificar DPs paraneumnicos complicados no purulentos. La ADA y el interfern- pleurales son excelentes parmetros para diagnosticar pleuritis tuberculosa, si bien el uso del primero est ms extendido debido a su sencillez y bajo coste. Unas cifras de ADA pleural superiores a 40 U/L tienen una sensibilidad superior al 95% y una especificidad del 85-95% para establecer el origen tuberculoso de un DP. La especificidad supera el 95% si se consideran slo los exudados linfocitarios. Aproximadamente una tercera parte de los DPs paraneumnicos y un 5% de los DPs malignos pueden exhibir cifras de ADA pleural elevadas. Los primeros se pueden diferenciar con relativa facilidad de una tuberculosis por ciertas caractersticas clnicas (p.ej. neumona asociada, LP purulento o con predominio de polimorfonucleares). Sin embargo, la distincin entre tuberculosis y cncer puede ser problemtica cuando la citologa del LP no ofrece datos definitivos. En un estudio retrospectivo de 106 pacientes con DP tuberculoso y 286 DPs malignos se dise un sistema de puntuacin basado en un modelo multivariante con el fin de diferenciar ambas entidades. Cuatro variables predijeron una etiologa tuberculosa: ADA pleural 40 U/L (5 puntos), edad < 35 aos (2 puntos), temperatura 37,8C (2 puntos) y recuento de hemates en LP < 5.000/mm3 (1 punto). Una puntuacin total 5 tuvo una sensibilidad del 95% y una especificidad del 94% para identificar el origen tuberculoso del DP. En la tercera parte de los sujetos con tuberculosis pleural la prueba de la tuberculina fue negativa. El 41% de los pacientes con DP maligno tenan un cncer primario previamente conocido, porcentaje que alcanz el 93% cuando el origen del tumor era la mama. Los cultivos bacterianos y micobacterianos tienen una baja sensibilidad y slo se deberan solicitar cuando existe sospecha clnica de infeccin. En una serie de 205 pacientes con infeccin no tuberculosa del espacio pleural se observ que el 30% de los DPs paraneumnicos complicados no purulentos y el 70% de los empiemas (pus franco) mostraron cultivos positivos del LP. Otros autores han encontrado resultados microbiolgicos positivos slo en 50 de 259 (19,3%) pacientes con DP paraneumnico. En 48 de estos 50 (96%) pacientes los parmetros bioqumicos predijeron correctamente la necesidad de drenaje torcico y el conocimiento de la positividad del cultivo no influy en la estancia hospitalaria ni en la mortalidad. Respecto a la tuberculosis pleural, un estudio de 254 casos mostr que la tincin de Ziehl del LP fue positiva slo en 14 (5,5%) de ellos, mientras que crecieron bacilos en el cultivo de Lowenstein en 93 (36,6%) ocasiones. La sensibilidad media de tres tcnicas comerciales de amplificacin de cidos nucleicos para detectar DNA de Mycobacterium tuberculosis en el LP fue del 62% en un metaanlisis reciente que incluy 129 LPs tuberculosos y 1384 LPs de otros orgenes. Dado que la especificidad result muy superior (98%) stos procedimientos parecen ms tiles para confirmar, que no para excluir, el diagnstico de pleuritis tuberculosa. La rentabilidad de la reaccin en cadena de la polimerasa guarda relacin con la carga bacilar de la muestra, ya que es claramente superior en aquellas pleuritis tuberculosas con cultivos positivos del LP. La citologa es positiva en aproximadamente el 60% de los DPs malignos. La existencia de un porcentaje significativo de falsas citologas negativas depende de factores como el tipo

de tumor (menor rentabilidad en carcinomas escamosos, linfomas, mesoteliomas o sarcomas), el nmero de muestras remitidas para anlisis, la carga tumoral en el espacio pleural o la experiencia del citlogo. Estas circunstancias no se deben confundir con la posibilidad de que estemos ante un DP paramaligno, es decir, asociado con una neoplasia conocida pero sin afectacin tumoral de la pleura. Los DPs paramalignos pueden ser el resultado de un efecto local del tumor (atelectasia o neumona obstructivas), de efectos sistmicos (embolismo pulmonar), o de complicaciones teraputicas (pleuritis inducida por irradiacin o frmacos). Ocasionalmente, el DP en el sujeto con cncer no est relacionado directa ni indirectamente con el proceso maligno (p.ej. insuficiencia cardiaca, neumona no obstructiva). En un intento de incrementar la rentabilidad del LP para diagnosticar malignidad, se han publicado numerosas series sobre el valor de diversos marcadores tumorales. En un estudio reciente se evalu un panel de marcadores tumorales (CEA, CA 125, CA 15-3 y CYFRA 211) en el LP de 416 pacientes, buscando puntos de corte con un 100% de especificidad para identificar malignidad. Esto conllev una baja sensibilidad de cada marcador de forma individual (17% a 30%), pero la combinacin de los 4 marcadores y de la citologa increment en un 18% la sensibilidad de esta ltima para diagnosticar DPs malignos. Un 37% de los DPs malignos con citologa falsamente negativa tuvieron alguno de los marcadores del panel positivo. Tabla 11.1. Parmetros bioqumicos del lquido pleural de utilidad en el diagnstico diferencial de los derrames pleurales. Parmetro Valores
Hemates >100.000/mm
3

Diagnstico probable
Neoplasia, traumatismo, embolia pulmonar, DP paraneumnico DP paraneumnico

Comentarios
Un 17% de trasudados pueden tener aspecto hemtico Ocasionalmente los empiemas tienen un nmero bajo de leucocitos por citolisis Un 7% de DP tuberculosos (fases iniciales) y 20% de DP malignos son neutroflicos Una linfocitosis pleural >90% sugiere tuberculosis o linfoma La presencia de aire (neumotrax) o sangre (hemotrax) en el espacio pleural es una causa frecuente Las clulas mesoteliales que se dividen activamente pueden simular un adenocarcinoma Los DP tuberculosos tienen a menudo protenas en LP >5 g/dL Se podra prescindir de este parmetro para discriminar exudados de trasudados (criterios de Light abreviados) Las cifras elevadas de LDH (>1.000U/L) son tpicas de los DP paraneumnicos complicados o empiemas Los puntos de corte que definen un exudado oscilan entre 45 y 60

Leucocitos

>10.000/mm3

Neutrfilos

>50%

DP paraneumnico, embolia pulmonar, procesos abdominales Neoplasia, tuberculosis, embolia pulmonar Sin valor diagnstico

Linfocitos Eosinfilos

>50% >10%

Clulas malignas Cociente protenas LP/suero Cociente LDH LP/suero LDH

Presentes

Neoplasia

>0,5

Exudado

>0,6

Exudado

>2/3 limite superior normalidad en suero >60 mg/dL

Exudado

Colesterol

Exudado

mg/dL en diferentes estudios pH <7,2 DP paraneumnico complicado o empiema, neoplasia (<10%), tuberculosis (<10%), rotura esofgica DP paraneumnico complicado o empiema, tuberculosis (20%), neoplasia (10%), artritis reumatoide Tuberculosis, empiema Neoplasia, enfermedad pancretica, rotura esofgica Quilotrax La acidosis pleural es indicacin de drenaje pleural slo en DP paraneumnicos Los LP con glucosa descendida tienen generalmente un pH bajo11

Glucosa

<60 mg/dL

Adenosina deaminasa Amilasa

>40 U/L > limite superior de la normalidad en suero >110 mg/dL

En el DP tuberculoso se eleva la isoenzima ADA2 Menos del 20% de DP malignos tienen amilasa elevada en LP (isoenzima salival) El hallazgo de quilomicrones en LP confirma el diagnstico de quilotrax Con frecuencia, el hematocrito de un LP que parece sangre pura no supera el 5% Su utilidad es limitada, por la baja sensibilidad La recogida del LP en botellas de hemocultivos puede incrementar el porcentaje de cultivos positivos

Triglicridos

Cociente hematocrito LP/sangre Marcadores tumorales clsicos Cultivos

>0,5

Hemotrax

Puntos de corte variables Positivos

Neoplasia

Infeccin

2.3. Pruebas complementarias en el estudio de los exudados pleurales 2.3.1. Pruebas de imagen La mayora de los pacientes con un DP no diagnosticado, deben someterse a una TC espiral para descartar un tromboembolismo pulmonar. Adems, esta prueba permite obtener datos de gran inters en el esclarecimiento de otras causas potenciales del DP, como la presencia de infiltrados o masas pulmonares, engrosamientos pleurales o pericrdicos, linfadenopatas mediastnicas, derrame pericrdico, ascitis o procesos subfrnicos. La TC torcica con contraste puede ayudar en la diferenciacin entre DPs malignos y benignos. La presencia de ndulos pleurales, de engrosamientos nodulares pleurales o de engrosamientos pleurales circunferenciales o mediastnicos es muy sugestiva de malignidad. Estos datos, aunque muy especficos, se observan en menos del 20% de los DPs malignos. Es posible que otras pruebas de imagen, como la tomografa por emisin de positrones con 18-fluordeoxiglucosa (FDG-PET), puedan aportar datos valiosos para el diagnstico de los DPs. En un estudio se realiz una FDG-PET a 98 pacientes con DP exudativo o engrosamiento pleural. En 61 de los 63 pacientes con confirmacin histolgica de malignidad la FDG-PET fue positiva (sensibilidad 97%), mientras que hubo ausencia de captacin en 31 de 35 lesiones pleurales benignas (especificidad 94%). 2.3.2. Broncoscopia La broncoscopia es til cuando se sospecha neoplasia endobronquial, como sugiere la presencia de alguno de los siguientes datos: a) infiltrado o masa pulmonar en la radiografa

de trax o TC; b) hemoptisis; c) desviacin radiolgica del mediastino hacia el lado del DP (atelectasia); o d) DP masivo. 2.3.3. Biopsia pleural con aguja La principal utilidad de la biopsia pleural transparietal radica en la demostracin de granulomas (tuberculosis) o de clulas malignas en la pleura parietal. En un anlisis de 254 tuberculosis pleurales, la sensibilidad combinada del cultivo y del examen histolgico de la pieza de biopsia pleural fue del 91%. No obstante, ya se ha comentado que el diagnstico de tuberculosis pleural se puede realizar de forma rpida y eficaz mediante la determinacin de ADA o interfern- en el LP. Por otro lado, la citologa es ms sensible que la biopsia pleural con aguja a ciegas para diagnosticar malignidad, debido a la distribucin parcheada de las lesiones tumorales en la superficie pleural. En una serie de 281 pacientes con DP maligno, slo 20 de 119 (17%) sujetos con citologa negativa tuvieron un biopsia pleural positiva. La rentabilidad de la biopsia depende del nmero de muestras que se tomen y del procedimiento tcnico utilizado (biopsia a ciegas versus biopsia dirigida por TC o ecografa). En un estudio de 50 pacientes consecutivos con sospecha clnica de DP maligno y citologa del LP negativa, la biopsia con aguja de Abrams confirm malignidad en 8 de 17 (47%) pacientes, mientras que la biopsia dirigida por TC lo hizo en 13 de 15 (87%) pacientes. Esta ltima tcnica podra resultar especialmente til cuando se realiza sobre zonas de engrosamiento focal u otras anomalas pleurales. 2.3.4. Toracoscopia La toracoscopia con toma de biopsias bajo observacin directa confirma la existencia de malignidad en ms del 90% de los pacientes con DP maligno y citologa del LP negativa. Un estudio sobre el rendimiento de diferentes procedimientos diagnsticos en 208 pacientes con DP maligno, evidenci que la prueba ms sensible para detectar malignidad fue la toracoscopia mdica (95%), seguida de la citologa (62%) y la biopsia pleural con aguja (44%). La combinacin de estas dos ltimas (74%) no super a la primera. La eficacia diagnstica de la toracoscopia fue similar en los diferentes tipos histolgicos de neoplasias. Las razones de los pocos falsos negativos de este procedimiento incluyeron la obtencin de biopsias insuficientes o poco representativas (un factor relacionado con la experiencia del toracoscopista) y la presencia de adherencias en la cavidad pleural que impidieron el acceso al tejido neoplsico. Un estudio retrospectivo de 168 toracoscopias mdicas realizadas en 154 pacientes ilustra las potenciales discrepancias diagnsticas que pueden existir entre este procedimiento y la biopsia transparietal. La toracoscopia mdica modific 43 de 96 (44,8%) diagnsticos basados en la biopsia transparietal. En 66 casos etiquetados de pleuritis inespecfica mediante biopsia transparietal la toracoscopia evidenci 29 neoplasias y 3 tuberculosis pleurales. Asimismo, la toracoscopia modific el diagnstico de 4 de los 18 casos considerados por la biopsia transparietal como mesoteliomas (3 eran adenocarcinomas y 1 una inflamacin inespecfica pleural). Una ventaja incuestionable de utilizar la toracoscopia para diagnosticar malignidad es la posibilidad de efectuar una pleurodesis durante el procedimiento.

2.4. Derrames pleurales de difcil diagnstico Nos referimos bajo este epgrafe a aquellos DPs cuya causa es incierta despus de una evaluacin inicial que incluya anamnesis, examen fsico y anlisis del LP. La tabla 2 proporciona una lista de las enfermedades que con ms frecuencia producen un DP de difcil diagnstico. En casi todos estos pacientes se indicar una TC torcica espiral, por la valiosa informacin que puede proporcionar. Si sta no es concluyente, la observacin ser una buena opcin siempre que el paciente est mejorando, no haya infiltrados pulmonares

ni se sospeche malignidad. En un estudio se evaluaron prospectivamente, durante una media de 62 meses, a 40 pacientes con exudado pleural considerado idioptico despus de un anlisis exhaustivo del LP en todos los casos y de una biopsia pleural a ciegas en el 87% de ellos. La mayora de estos DPs se resolvieron espontneamente (media, 5,6 meses), aunque en el 25% de casos despus de un perodo prolongado de tiempo o de varias recidivas. En 32 (80%) sujetos no se encontr ninguna causa del DP durante el seguimiento y slo en 2 (5%) se descubri una neoplasia. En ningn caso se diagnostic una tuberculosis, a pesar de que 19 pacientes, todos con niveles pleurales bajos de ADA, tenan una prueba de la tuberculina positiva. Los resultados de este estudio muestran que la mayora de DPs idiopticos tienen un curso benigno. No obstante, la toracoscopia estara indicada en pacientes con un DP sin diagnstico que no mejoran espontneamente y en los que consideremos que la neoplasia es una causa probable. A pesar de utilizar procedimientos invasivos como la toracoscopia, se estima que en un 15% de los pacientes no se esclarece la causa del DP. Tabla 11.2. Enfermedades responsables de derrames pleurales persistentes de difcil diagnstico. Trasudados pleurales Exudados pleurales
Insuficiencia cardiaca Cirrosis Sndrome nefrtico Hipotiroidismo Urinotrax Fuga de lquido cefalorraqudeo hacia la pleura Neoplasia Embolia pulmonar Derrame paraneumnico (anaerobios) Tuberculosis Seudoquiste pancretico Uremia Absceso intraabdominal Ciruga de bypass coronario Sndrome de Dressler Enfermedad pericrdica Sndrome de Meigs Conectivopatas (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico) Quilotrax y pseudoquilotrax Pleuritis por frmacos Exposicin al asbesto Sndrome de las uas amarillas Pulmn atrapado

En la siguiente figura (figura 11.2.) se disea un algoritmo diagnstico del DP.

2.5. Manejo de las causas ms frecuentes de derrame pleural 2.5.1. Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca es la causa ms frecuente de DP y, en particular, de trasudado. Dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva tienen DP, mayoritariamente bilateral. En la insuficiencia cardiaca, el LP es un trasudado y, aunque la concentracin de protenas, LDH y colesterol pleurales aumenta significativamente con el tratamiento diurtico, slo en un 20% se alcanzan los valores propios de un exudado. El tratamiento es el comn de la insuficiencia cardiaca (diurticos, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, digoxina), aunque ocasionalmente puede ser beneficioso evacuar volmenes de 0,5 a 1,5 litros de LP mediante toracocentesis para aliviar con ms rapidez la disnea intensa de pacientes con DP cuantiosos. 2.5.2. Derrame pleural paraneumnico

Cualquier DP que se asocie con neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias es un DPP. Los DPP que requieren un tubo de toracostoma para su resolucin se denominan complicados. El empiema es la presencia de pus en el espacio pleural y representa el estadio final de un DPP complicado. Se debe realizar una toracocentesis inmediata en todo paciente con neumona y DP asociado, salvo que aqulla tuviera riesgos por el pequeo tamao del derrame. Si se extrae pus, enviaremos la muestra para Gram y cultivo y se colocar con carcter urgente un tubo de drenaje torcico, preferiblemente de grueso calibre ( 24F). Si el LP no es purulento se analizarn, adems de los parmetros microbiolgicos (Gram, cultivo), las concentraciones de pH, glucosa y LDH. Se acepta como indicacin de tubo de toracostoma la presencia de un Gram o cultivo positivos, un pH <7,2 o una glucosa <60 mg/dl, o un DP que ocupa ms de la mitad del hemitrax o est loculado. La existencia de un nivel hidroareo intrapleural en la radiografa de trax es tambin una indicacin absoluta de drenaje. Es preferible utilizar un tubo de toracostoma de pequeo calibre (8-14F) en los DPP complicados no purulentos. Probablemente, es recomendable realizar una toracocentesis teraputica, adems de diagnstica, tan pronto como se reconozca un DPP, optando con posterioridad por el tubo de drenaje si el LP no purulento se locula o bien se reacumula y tena, en la primera toracocentesis, caractersticas indicativas de una posible mala evolucin (Gram o cultivo positivo, pH<7,2, glucosa<60 mg/dl, LDH >1000 UI/l). La loculacin del LP indica un alto nivel de inflamacin en el espacio pleural. La mayora de los DPP loculados requieren drenaje. En los pacientes con DPP loculado que tienen cualquiera de los factores microbiolgicos o bioqumicos de mala evolucin ya mencionados, se intentar romper las loculaciones para obtener un drenaje completo de la cavidad pleural. Esto se consigue instilando fibrinolticos a travs del tubo de toracostoma (p. ej. 100.000 U de urocinasa disueltas en 100 ml de suero fisiolgico cada da) o realizando una toracoscopia, un procedimiento que tambin se indicar si fallan los fibrinolticos. La decorticacin se reserva para el pulmn atrapado. 2.5.3. Derrame pleural maligno El cncer de pulmn en el hombre y el cncer de mama en la mujer son las principales causas de DP maligno. Cuando un DP es secundario a metstasis pleurales se debe plantear la posibilidad de obliterar el espacio pleural mediante pleurodesis. Los pacientes que se sometan a este procedimiento deben cumplir varios requisitos. En primer lugar, el paciente no tendr un mal estado general o una expectativa de vida muy corta (menos de 1 mes), ya que en estos casos es preferible optar por las toracocentesis teraputicas peridicas. En segundo lugar, la calidad de vida del paciente debe estar limitada por la disnea. En tercer lugar, una toracocentesis teraputica debe mejorar ostensiblemente la disnea. Finalmente, el pulmn debe estar completamente reexpandido para conseguir una snfisis pleural exitosa. La pleurodesis qumica consiste en la inyeccin de un agente irritante que provoca una reaccin pleural intensa capaz de fusionar las pleuras visceral y parietal. Aunque no existe un agente esclerosante ideal, en la actualidad el ms utilizado es el talco administrado bien en suspensin salina (slurry) a travs del tubo de toracostoma o por insuflacin durante una toracoscopia (poudrage). Aunque raras veces (1%), se han descrito complicaciones graves como distrs respiratorio del adulto que parecen relacionadas con el tamao de las partculas de talco. Por ello, para algunos autores es preferible el empleo de alternativas como la doxiciclina o la bleomicina. La tcnica de pleurodesis es sencilla. Despus de que el tubo de toracostoma haya evacuado completamente el lquido del espacio pleural y el pulmn est reexpendido (objetivo que se consigue en 2 a 8 horas), se instilan 5 g de talco o 500 mg de doxiciclina disueltos en 50-100 ml de suero salino a travs del tubo.

Inmediatamente despus se cierra el tubo durante 1-2 horas, sin necesidad de que el paciente efecte cambios de posicin durante este perodo. Con posterioridad se despinza el tubo y se aplica presin negativa (20 cm H20), retirndolo en las primeras 24-48 horas si el pulmn permanece. Se consigue una pleurodesis eficaz en ms de dos terceras partes de los pacientes. El shunt pleuroperitoneal o mejor an, el catter intrapleural crnico son una medida paliativa eficaz en pacientes con DP maligno cuantioso y pulmn atrapado (contraindicacin para la pleurodesis).

3. NEUMOTRAX

3.1. Concepto El neumotrax es una enfermedad frecuente. El neumotrax espontneo representa el porcentaje ms alto de ingresos de urgencia en un servicio de ciruga torcica. Podra definirse como la presencia de aire en la cavidad pleural que de virtual pasa a convertirse en real. Dos elementos bsicos: Aire en el interior del espacio pleural que despliega ambas superficies serosas (pleura visceral y pleura parietal) y que provoca: Colapso pulmonar Se producir una prdida de volumen pulmonar y, en consecuencia, una disminucin de la capacidad ventilatoria, cuya repercusin clnica estar en relacin con: La reserva ventilatoria del paciente El grado de colapso pulmonar El punto de procedencia y de penetracin del aire en la cavidad pleural, puede ser: 1. El propio tejido pulmonar en la mayor parte de los casos 2. Otros puntos La pared torcica (heridas penetrantes o puncin yatrgena) rganos del mediastino : La trquea (perforacin o rotura traqueal) El esfago (perforacin o rotura esofgica)

3.2. Clasificacin Segn la etiologa, los neumotrax pueden clasificarse en: Neumotrax provocado (con inters diagnstico o teraputico) Neumotrax diagnstico (inters histrico) Neumotrax teraputico, por ejemplo en la tuberculosis (inters histrico) Neumotrax accidental Yatrgeno Traumtico Espontneo De todos estos tipos de neumotrax los que tienen mayor inters son los siguientes:

3.2.1. NEUMOTRAX YATRGENO Suele ser una complicacin de una maniobra diagnstica o teraputica sobre el trax, como por ejemplo las siguientes: Puncin transparietal o Biopsia pleural o Biopsia de ndulo pulmonar solitario Toracoscopia Puncin de subclavia Ventilacin mecnica Postoperatorio ciruga torcica

3.2.2. NEUMOTRAX TRAUMATICO Son consecuencia de un traumatismo, sea abierto (heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerrados). Habitualmente se acompaa de hemorragia, es decir, que se manifiesta en forma de hemo-neumotrax. El tipo de lesiones que lo pueden producir son. Fractura costal (lo ms frecuente) Compresin pulmonar externa a glotis cerrada Rotura traqueal Rotura esofgica Herida torcica abierta

3.2.3. NEUMOTRAX ESPONTNEO Hay ausencia de cualquiera de los factores etiolgicos antes citados. Es el ms frecuente de todos los neumotrax. En estos casos, siempre existe una causa etiolgica de origen pulmonar.

3.3. Neumotrax espontneo 3.1. Tipos. Bsicamente se pueden dar dos tipos PRIMARIO: Bulla enfisematosa subpleural Frecuente en individuos jvenes, entre los 20 y 40 aos de edad, con claro predominio en el sexo masculino. Su base lesional son las ampollas subpleurales preexistentes, cuya pared externa es sumamente fina y su rotura pone en comunicacin un rea de presin 0 (presin atmosfrica) correspondiente al tejido pulmonar, con el espacio pleural que se halla a presin negativa. SECUNDARIO: Patologa respiratoria previa Es ms frecuente en pocas ms avanzadas de la vida, por encima de los 50 aos. Hay una base lesional pulmonar previa, a veces conocida, como la EPOC, enfisema panacinar difuso, tuberculosis, asma bronquial, fibrosis intersticial difusa, etc., y en otros casos puede ser el primer signo de una lesin desconocida (histiocitosis X) o ser una forma de manifestacin de la presencia de metstasis pulmonares a partir de lesiones perifricas

(osteosarcoma, coriocarcinoma, tumor de Wilms, etc.), o incluso de las propias neoplasias broncopulmonares. 3.3.2. Clnica Los sntomas principales del neumotrax espontneo son: DOLOR TORCICO PLEURAL: cuadro doloroso agudo, en forma de dolor en punta de costado, acompaado de manifestaciones vegetativas (sudacin, taquicardia, palidez, etc.). DISNEA: casi siempre mnima o ausente debida al dolor y, en ciertos casos, por un cierto grado de insuficiencia respiratoria anterior, relacionado con condiciones funcionales pulmonares patolgicas previas (por ejemplo una EPOC). 3.3.3. Exploracin fsica Inspeccin: disminucin de la movilidad torcica Palpacin: disminucin vibraciones vocales Percusin: timpanismo Auscultacin: disminucin o ausencia de murmullo vesicular

3.3.4. Diagnstico La confirmacin del diagnstico se puede realizar con la ayuda de las siguientes pruebas: Radiografa de trax: la mejor proyeccin es inspiracin y espiracin forzada, que nos pondr en evidencia ciertos neumotrax que de otra forma podran pasar inadvertidos o ser considerados poco importantes. Los signos radiolgicos ms relevantes (figura 11.3 y figura 11.4) son: o o o Ausencia de trama vascular Presencia de una lnea pleural" Colapso pulmonar

Toracocentesis: se realiza con una aguja y jeringa con suero fisiolgico en casos urgentes y ambulatoriamente. Tomografa axial computarizada: la TAC torcica permite realizar el diagnstico y adems visualizar lesiones pulmonares previas (bullas, quistes, etc.).

3.3.5. Diagnstico diferencial Deber hacerse el diagnstico diferencial con los siguientes procesos: Procesos torcicos de inicio agudo o Dolor torcico o Disnea aguda Las imgenes radiolgicas pueden plantear ciertas dudas diagnsticas con cuadros como el quiste broncognico, ampolla de enfisemas insuflados, hernia diafragmtica con vlvulo gstrico, enfisema lobar congnito, etc.).

3.3.6. Complicaciones 1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EVIDENTE Enfermedad respiratoria previa: la ms frecuente la EPOC Hipertensivo, existiendo un mecanismo valvular que permite la insuflacin de aire en el espacio pleural de forma progresiva, apareciendo un colapso pulmonar total con desplazamiento contralateral del mediastino, y que se acompaa de descenso diafragmtico. Constituye una de las situaciones ms graves en patologa torcica y requiere la inmediata descompresin de la cavidad pleural. Bilateral simultneo: requiere tambin un tratamiento urgente siempre que aparezcan alteraciones de la funcin respiratoria.

2. HEMO-NEUMOTRAX: la repercusin clnica estar en funcin del grado de colapso pulmonar (disnea) y del sangrado intrapleural (hipotensin y descenso del hematocrito). Tambin requiere un tratamiento inmediato, lgicamente cuando existen alteraciones respiratorias o hemodinmicas graves. 3. ESTABILIZACIN CLNICO-RADIOLGICA: el neumotrax se detiene en su evolucin, sin regresar espontneamente. Hay un cierto grado de crticopleuritis visceral que fija el mun pulmonar en su posicin de retraccin, impidiendo con ello la expansin espontnea. Es la intervencin quirrgica la que debe conseguir la restitucin del proceso.

3.3.7. Tratamiento Tratamiento conservador: Reposo en cama Es un mtodo teraputico que en muchas ocasiones ha sido criticado negativamente. El paciente es sometido a reposo y a observacin clnica con controles radiolgicos peridicos. Est indicado en los neumotrax primarios cuando no superen el 20%, cuando se trate del primer episodio y en rgimen de ingreso hospitalario. El paso a la siguiente fase teraputica, es decir, al drenaje de la cavidad pleural, se basar en dos hechos principales: que a los 5 das persista el neumotrax con las mismas caractersticas radiolgicas, o que aparezca una insuficiencia respiratoria por aumento de la ocupacin de la cavidad pleural. Cuando existe enfermedad de base, es decir, frente a un neumotrax secundario, en principio es desaconsejable el reposo y mucho menos llevarlo a cabo en el domicilio.

Drenaje pleural cerrado

Est indicado en todos los neumotrax primarios que superen el 20%, cuando se trate del primer episodio y en todos los neumotrax secundarios. Se puede realizar con catter de grueso calibre o con catter de pequeo calibre.

Tcnicas quirrgicas El tratamiento quirrgico puede hacer con abrasin pleural, reseccin de las bullas apicales o reseccin de las lesiones pulmonares. Las vas de abordaje son toracotoma y la videotoracoscopia. Las indicaciones quirrgicas son las siguientes: - Fugas areas persistentes - Fugas areas masivas - Lesin pulmonar evidente - Recidivas - Neumotrax bilateral - Neumotrax hipertensivo

Bibliografa de consulta HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994 FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995 AGUST-VIDAL A. Neumologa Clnica. Ediciones Doyma. Barcelona, 1982. FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.

4. TUMORACIONES PLEURALES Dependiendo del origen de la clula tumoral los tumores pleurales se dividen en primitivos o mesoteliomas y secundarios o metastticos. Tabla 11. 3. Clasificacin de los tumores pleurales. Tumores primitivos o mesoteliomas Tumores secundarios o metastsicos Son raros. Son ms frecuentes. Secundarios a:
Localizados: mesotelioma benigno Difusos: mesotelioma maligno. Tienen relacin con el asbesto.
Cncer broncopulmonar Linfomas Cncer de ovario Sarcomas Cncer de mama Cncer de estmago Cncer de colon

Por lo general, los tumores pleurales se suelen acompaar de derrame pleural y constituir un problema clnico el hacer un diagnstico diferencial con otras causas de derrame. Las causas ms frecuentes de derrame pleural son los trasudados por insuficiencia cardiaca izquierda. Les siguen en frecuencia los exudados por derrames paraneumnicos y los derrames pleurales metastticos, responsables de ms del 30% de todos los exudados.

Despus de estos, en nuestro pas, se encuentran la pleuritis tuberculosa las infecciones vricas y el embolismo pulmonar. Los tumores pleurales que no cursen con derrame pleural pasarn inadvertidos en la clnica.

4.1. Neoplasias secundarias o metastsicas Los tumores pleurales ms frecuentes son los tumores metastsicos y son secundarios a cncer broncopulmonar, a cncer de mama y a linfomas en el 75 % de los casos. Les siguen el cncer de estmago o de colon. Las pleuras estn ocupadas por clulas atpicas tumorales procedentes de otros rganos que han emigrado por va hematgena, por invasin directa o por va linftica. Aparecen ndulos pleurales mltiples sobre la superficie pleural. Aproximadamente solo el 55-60 % de los casos se manifestarn como derrame pleural. El tamao del mismo vara desde unos pocos mililitros que ocupan un seno costofrbnnico en la radiografa de trax hasta la total ocupacin del hemitrax. Los tumores pleurales metastsicos son la causa ms frecuente de derrame pleural masivo. 4.1.1. Clnica Hasta un 20% de casos son asintomticos, descubrindose por hallazgos radiolgicos o de autopsia. La sintomatologa ms frecuente suele ser: Sntomas enfermedad neoplsica de base Dolor difuso torcico Disnea, no siempre en relacin con que el derrame sea intenso Sndrome txico: sndrome de las tres a: astenia + anorexia + adelgazamiento Tos seca En la radiografa de trax o TAC torcica aparecen imgenes de derrame pleural masivo de repeticin (figura 11.5) 4.1.2. Diagnstico Sospecha clnica: cncer previo conocido de pulmn, mama, linfoma, etc. Cncer previo desconocido descubierto por radiografa de trax o TAC torcica Derrame pleural Engrosamiento pleural Masas pleurales Toracocentesis o Liquido serohemtico o Caractersticas de exudado o Citologa lquido pleural (+) (en 50-60 %)

Tabla 11.4. Caractersticas derrame pleural maligno. Exudado con criterios de Light (+) Criterios de Light
Aspecto macroscpico: lquido serohemorrgico Derrames masivos Derrames recidivantes Diferenciar exudado de trasudado Exudado: uno de los siguientes criterios Protenas: pleural/suero > 0,5

Caractersticas bioqumicas del lquido pleural: Nivel de glucosa bajo Amilasas elevadas pH inferior a 7,30 Citologa liquido pleural Clulas atpicas malignas + (50-60 %)

LDH: pleural / suero > 0,6 LDH pleural > 2/3 valor normal LDH del suero Cualquiera de los criterios anteriores + confirma el exudado. En el trasudado ningn criterio es +.

La biopsia pleural se puede realizar por puncin pleural, toracoscopia o toracotoma exploradora y estar indicada en casos de citologa negativa (figura11.6, figura 11.7, figura 11.8 y figura 11.9) 4.1.3. Tratamiento - Poliquimioterapia - Toracocentesis de repeticin - Pleurodesis qumica - Pleurectomia parietal 4.2. Mesoteliomas Se originan a partir de las clulas mesoteliales pleurales o del tejido conjuntivo subyacente. Son tumores raros. Dos formas clnicas: localizada y benigna, y difusa y maligna. Las caractersticas ms significativas de cada una de estas dos modalidades se especifican en la siguiente tabla. Tabla 11.5. Principales caractersticas de los mesoteliomas. Localizados: mesoteliomas benignos
Aspecto Clnica Masa intratorcica solitaria formada por tejido fibroso y epitelial adherida a la pleura parietal o visceral Generalmente asintomticos Hallazgo casual radiolgico

Difusos: mesoteliomas malignos, carcinoma y sarcoma


Mltiples ndulos diseminados y confluentes. Relacin con el asbesto Dolor torcico Tos seca Disnea cuando hay derrame intenso Derrame pleural de repeticin Dolor torcico Diagnstico por la imagen Masas pleurales mltiples Derrame pleural Engrosamiento pleura Destruccin sea (12 %) Toracocentesis: liquido serohemtico, tipo exudado y con citologa + en liquido pleural Biopsia pleural: Puncin pleural Toracotoma exploradora Toracoscopia Grave Tratamiento intomtico con toracocentesis de repeticin y radioterapia si hay dolor

Diagnstico por la imagen

Diagnstico de certeza

Masa lobulada basal y lisa de 2- 15 cm, a veces pediculada que afecta la pleura visceral Diagnstico diferencial con masas pulmonares Toracotoma exploradora

Pronstico Tratamiento

Bueno Reseccin quirrgica

Bibliografa de consulta Enfermedades Tumorales pleurales. Vol. 1, Neumologa. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 13 edicin. Cristobal Pera. Tumores Pleurales. Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas.