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HIPERPLASIAPROSTATICABENIGNA Dr.AlfredKrebs Dr.JuanPabloBarroso AlumnoCristbalBettancourt DEFINICION La hiperplasia prosttica benigna (HPB) corresponde a un diagnstico histolgico caracterizadoporlaproliferacindelepitelioglandularydelestromadelaprstata.

ta. Sinnimos: Adenoma prosttico (esta denominacin se ha utilizado tradicionalmente para describirmacroscpicamenteelaumentodevolumenbenignodelaprstata,sinembargo, estrictamentedeberapreferirseeltrminoHPB). TrminoMeSH:ProstaticHyperplasia EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de HPB aumenta a medida que la poblacin envejece. Se ha demostrado presenciahistopatolgicadeHPBen8%dehombresentre31y40aos,en4050%dehombres entre51y60aosyenmsde80%dehombresmayoresde80aos(Berryetal.,1984).Sin embargo, la presencia de HPB no necesariamente se asocia al cuadro clnico de uropata obstructivabaja(UOB).LapresenciadesntomasmoderadosaseverosdeUOBenhombresde 50,60,70y80aosseencuentraenel26,33,41y46%,respectivamente(TheOlmstedCounty study,Chuteetal.,1993). ETIOLOGIAYPATOGENIA No se conocen factores causales directos para el desarrollo de HPB. La amplia distribucin geogrficadelaenfermedadanivelmundialsugiereescasarelacinconprocesosambientales o genticos. Sin embargo, se requiere de presencia de dihidrotestosterona (DHT) y envejecimientoparadesarrollarHPB.Dehecho,eldesarrollodelaprstataestdeterminado porlaproduccindetestosteronayposteriortransformacinaDHT. LosprimeroscambioshacialaformacindeHPBocurrenenlaterceradcadadevida,conla formacin de ndulos microscpicos de estroma alrededor de las glndulas periuretrales. La HPBseoirginaenlazonadetransicindelaprstata,lacualcorrespondealazonaperiuretral entreelcuellovesicalyelverumontanum. Elcrecimientodelazonadetransicinsetraducemacroscpicamenteenlaaparicindedos lbulosprostticoslateralesyfrecuentementetambindeunlbulomedioqueprotruyehacia
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elinteriordelavejiga.Estoslbulosaumentanlaresistenciadeltractodesalidadelavejiga,lo cual induce una hipertrofia del detrusor (estadio clnico de compensacin). Con el tiempo la vejigavaperdiendocapacidadcontrctil,loquellevaaunvaciamientoincompletoyaparicin deresiduopostmiccional(estadioclnicodedescompensacin).Conladescompensacindela funcin vesical y el aumento de presin intravesical, se pierde la competencia ureterovesical, provocandoreflujovesicoureteralyfinalmentevesicorenal.Esto,enconjuntoconelresiduo postmiccional lleva a una ectasia urinaria superior, que con el tiempo podra provocar insuficienciarenalpostrenal(estadioclnicofinal). MANIFESTACIONESCLINICAS EldiagnsticodeHPBesprincipalmenteclnicoysebasaenlapresenciadesntomasdeltracto urinarioinferiorasociadosaunaumentodeltamaoprosttico.Esimportantetenerenmente queexistenotrascausasdelsndromedeUOB(vertema"Uropataobstructivabaja"). Los sntomas pueden considerarse de naturaleza obstructiva e irritativa. Entre los sntomas obstructivos encontramos la disminucin de la fuerza y calibre del chorro miccional (presentacintemprana),lalatencia(retardodeldetrusorengenerarincrementodepresin), la intermitencia (incapacidad de mantener la presin hasta el final), el goteo terminal y la sensacin de vaciamiento vesical incompleto (tenesmo). Dentro de los sntomas irritativos encontramoslapolaquiuriaylaurgenciamiccional.Estosaparecenporelvaciamientovesical incompletoyporaumentodelaexcitabilidaddeldetrusorhipertrofiado,loquepuedeconducir tambin a episodios de escape de orina asociados a urgencia. La nicturia se debe a la disminucindeinhibicincorticalylareduccindeltononormaldelauretraydelesfnter. En la HPB los sntomas obstructivos obedecen al aumento de resistencia del tracto de salida vesicalporcrecimientoprostticoylossntomasirritativosadisfuncinvesicalsecundaria. La incontinencia paradojal (o pseudoincontinencia) puede estar presente en la enfermedad avanzada, generada por el aumento de presin en una vejiga con gran residuo postmiccional (miccinporrebalse). Eldeteriorodelafuncinrenal(insuficienciarenalpostrenal),quepuedeproducirsntomasde compromisodelestadogeneral,segeneraenetapastardasdelaenfermedadporelaumento retrgradodepresioneshacialavaurinariaalta. La HPB asociada a UOB significativa y mal vaciamiento vesical crnico puede presentarse con complicacionesderivadasdeestacondicin,comoinfeccinylitiasisvesical. Otra forma de presentacin de la HPB es la hematuria, la cual puede ser macroscpica y recurrente. No obstante, es necesario descartar otras causas de hematuria, especialmente causasmalignas,antesdeatribuirlahematuriaexclusivamentealaHPB.
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Una manifestacin inicial menos frecuente de HPB es la retencin urinaria aguda, que se presenta clnicamente como globo vesical. Existen factores que pueden contribuir a desencadenarunaretencinurinariaagudaenpacientesconHPB,comolaingestadealcohol, agentesanticolinrgicosoalfaadrenrgicos,psicotrpicos,entreotros. EnelexamenfsicodelpacienteconHPB,eltactorectalesesencial.Debeevaluarseeltamao de la prstata, la consistencia, presencia de asimetras y ndulos. Normalmente en la HPB la prstata presenta aumento de volumen de grado variable y una consistencia elstica. Puede haberndulos,peroestoshabitualmentesontambindeconsistencianormaladiferenciade losndulosozonasdeinduracinptreaquepuedenpalparseenelcncerdeprstata.Elresto del examen fsico dirigido incluye la palpacin abdominal, para buscar un globo vesical, valoracin de signos clnicos de anemia (asociada a insuficiencia renal crnica), as como un examenneurolgicoparadescartarotrascausasdedisfuncinmiccional. DIAGNOSTICOYDIAGNOSTICODIFERENCIAL El estudio diagnstico de un paciente con HPB debe iniciarse con una historia y un examen fsico detallados. Deben buscarse dirigidamente los sntomas y hallazgos del examen fsico antesdescritos. Puedesolicitarsealpacienteunacartillamiccional,enlacualregistra,durante24horas,lahora yelvolumendecadamiccin.Assepuedeobjetivarlafrecuenciamiccional,lapresenciaono denicturiaydescartarotrascausasdeaumentodefrecuenciamiccional,comolapoliuria. PuedeademsutilizarseuncuestionariodirigidoacuantificarlossntomasdeUOB.Elsistema internacional de puntuacin de sntomas prostticos de la Asociacin Americana de Urologa (AUAIPSS,eningls)correlacionabienlaclnicaconelgradodecrecimientoprosttico,siendo tilparalaeleccindeltratamiento.Estecuestionarioincluye7preguntassobresntomasyuna pregunta sobre impacto en la calidad de vida. El puntaje resultante contribuye a tomar decisionesteraputicasmsobjetivas. EldiagnsticodiferencialdelaHPBydelaUOBengeneralincluye: Estenosisuretral Prostatitisagudaycrnica Litiasisvesical Carcinomaprosttico Vejiganeurognica. Defectosanatmicosyfuncionalesdelcuellovesical
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Esimportanteconocerenlahistoriaclnicasielpacientehasidosometidoainstrumentacin uretral previa o ha tenido uretritis, para sospechar la posibilidad de estenosis de uretra. La prostatitisagudapuedemanifestarsecomoUOB,perohabitualmenteesuncuadrofebrilagudo asociado a disuria y compromiso del estado general evidente. Los clculos vesicales
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generalmenteseasocianahematuriaydolor.ElCncerdeprstatasedebetenerencuenta frente a un tacto rectal sospechoso y una elevacin significativa del antgeno prosttico especfico (APE). En pacientes con enfermedades neurolgicas y en aquellos con diabetes mellitusdebeconsiderarselaposibilidaddeunadisfuncinvesicalneurognica. LABORATORIO ElAPEnormaldependedelaedadydelvolumenprosttico(Oesterling,1993).Engeneral,los pacientes con APE mayor de 4 ng/ml debieran ser estudiados con biopsia prosttica para descartarlapresenciadecncer.Enpacientesmenoresde60aosestepuntodecortedelAPE puedesermsbajoque4ng/ml,sinembargo,laindicacindeunabiopsiadebeconsiderarse casoacaso. ValoresdeAPEajustadosporedad(Oesterling,1993): 40a49aos0a2.5ng/mL 50a59aos0a3.5ng/mL 60a69aos0a4.5ng/mL 70a79aos0a6.5ng/mL Existen situaciones como el sondeo uretral, la CausasbenignasqueelevanelAPE prostatitis,laHPByelcncerprosttico,todoslos HPB Prostatitisaguda cualesaumentanelniveldeAPEensangre(eltacto Inflamacinsubclnica rectalnoaumentalosvalores).Sinembargo,estas Biopsiaprosttica situaciones frecuentemente mantienen valores de Cistoscopia APEbajo20o30ng/ml.Existennomogramasque Retencinurinaria correlacionan la edad, antecedentes familiares, el Eyaculacin Tactorectal tacto rectal, la velocidad de aumento del APE y la Traumaperineal relacinAPEtotalylibre,queayudanapredecirla probabilidaddecncerdeprstata. La creatininemia es un examen til en la determinacin de la funcin renal en pacientes con una obstruccin urinaria baja, ya que sta puede llevar a una hidroureteronefrosis y a una insuficienciarenal.EsporelloqueserecomiendasudeterminacinentodopacienteconHPB. Esimportanterecordarqueunporcentajedepacientes,dependiendodelaedadylapoblacin

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estudiada, presentar Enfermedad Renal Crnica, principalmente asociado a comorbilidades comoHipertensinArterialyDiabetes. Los sntomas del tracto urinario inferior pueden deberse a causas como infeccin urinaria, litiasisocncervesical,porloqueelexamenmicroscpicodeorinayelurocultivosonbsicos eneldiagnsticodiferencialdeHPB. IMAGENES Hoyendalaultrasonografa(US)oecotomografahadesplazadoalapielografadeeliminacin comoprimerestudiodeimgenesenpacientesconHPBporsuampliadisponibilidad,ausencia deradiacinypornorequerirdelusodemediodecontraste.Laecotomografarenalypelviana se recomienda a todo paciente con sntomas obstructivos urinarios bajos. La evaluacin del tracto urinario superior permite detectar hidroureteronefrosis y alteraciones del parnquima renal.Laecotomografapelvianapermiteevaluarlavejiga,precisandosucapacidad,elgrosor de su pared, la presencia de divertculos o de litiasis vesical. Tambin permite determinar el volumen y la forma del crecimiento prosttico. Con respecto a la determinacin del volumen prosttico, la forma ms precisa de hacerlo es mediante la ecografa transrectal. Esta tcnica permiteademsprecisarlascaractersticasdeltejido,ascomolapresenciadecalcificaciones, quistes o zonas hipoecognicas. Por ltimo, la ecotomografa pelviana permite estimar el residuodeorinapostmiccional.Grandesvolmenesresiduales(>300ml)suponenunmenor beneficioconeltratamientoygeneralmenteindicanunadisfuncinvesicalmsqueunacausa obstructiva. Es decir, puede existir HBP sin residuo (si la hipertrofia del detrusor es compensadora)yresiduosinHBP(cuandoexisteunahipotonadeldetrusordeotroorigen). En general la ecotomografa renal y pelviana es suficiente en la mayora de los pacientes estudiados con sntomas obstructivos urinarios bajos. La ausencia de hidroureteronefrosis no descartalapresenciadealteracindelafuncinrenal(nosuplantalacreatininemia). Lauroflujometraesunatcnicanoinvasivaquereflejalavelocidaddesalidadeorinadurante lamiccin.Requieredeunvolumenmiccionalmayorde100mlypermiteobtener,entreotros valores,elflujomximo(Qmax)queenelhombrenormaldebeser>15ml/s;UnQmaxmenor de10ml/senelhombrehabitualmenteindicaqueexisteunaobstruccin. LauroflujometraserecomiendaenlospacientesconsntomasdeUOBparaconfirmarelgrado deobstruccin,especialmentesiseestconsiderandointervenirlosquirrgicamente.
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OTROSESTUDIOSDIAGNOSTICOS LaUretrocistoscopapermiteconfirmarlacausadeobstruccindeltractourinarioinferior.Sin embargo,portratarsedeunexameninvasivo,estindicadoslocuandolacausadeUOBnoes claramentelaHPBocuandosesospechancondicionesasociadas(porejemploenpacientescon HPB y hematuria). Independiente de su indicacin, la uretrocistoscopa permite estimar el volumendelaHPB,locualpuedeayudarenladecisindelavaoperatoria(endoscpicaversus abierta). TRATAMIENTOYPRONSTICO LamayoradeloshombresconHPBnorequerirtratamiento.Aproximadamenteel30%delos hombres mayores de 50 aos presenta sntomas de UOB moderados a severos (Chute et al., 1993).Estegrupodepacienteshabitualmenteconsultaytieneindicacindetratamiento,dado que los sntomas tienen un impacto negativo en su calidad de vida. El tratamiento inicial en estospacientes deberasersiempre mdico.Sinohayrespuestaaltratamientomdico debe considerarseeltratamientoquirrgico. Adems del fracaso de la terapia mdica, existen las siguientes indicaciones primarias de tratamientoquirrgicoenpacientesconHPB: 1.Retencinagudadeorina 2.Infeccionesurinariasrecurrentes 3.HematuriarecurrenteatribuibleaHPB 4.InsuficienciarenalatribuibleaUOBporHPB 5.Litiasisvesical Lospacientesconsintomatologaleveomoderada(enlaclasificacindesntomasAUA)queno veanafectadassusactividadesdiariasyquenohayanpresentadocomplicaciones,puedenser manejados de manera expectante. Esto implica un buen diagnstico clnico, una buena educacindelpacienteconrespectoasuenfermedadylaasistenciaacontrolesperidicospara detectaroportunamenteunaeventualprogresin. TRATAMIENTOMEDICO Bloqueadores alfaadrenrgicos: bloquean los receptores 1adrenrgicos responsables del aumento del tono de la musculatura lisa prosttica y del cuello vesical que contribuye a la obstruccin durante la miccin. Los ms utilizados son la Doxazosina, la Terazosina, la AlfuzosinaylaTamsulosina.ElmsfrecuentementeusadoennuestromedioeslaTamsulosina (0,4mg)(Secotex,Omnic,Sulix,Prostall,Gotely)lacualtieneunefectoselectivosobrelos
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receptores 1 del subtipo a, los que son especficos del tracto urinario. Tiene una vida media largaquepermitesuusocada24hrs.Lossntomasurinariosbajospuedenmejorarhastaen24 hrs y se recomienda un tratamiento de por lo menos un mes para observar si un paciente responde al tratamiento. Se calcula que aproximadamente 1/3 de los pacientes no presenta una mejora significativa al tratamiento. Los efectos secundarios ms frecuentes (410%) son cefalea,mareos,hipotensinpostural,astenia,congestinnasalydisfuncineyaculatoria. Inhibidoresdela5alfareductasa:Elprimerbloqueadordelaenzima5alfareductasaquesali almercadofuelaFinasterida(Proscar)ysueficaciaeneltratamientodelaHPBsehalogrado demostrareninnumerablesestudiosclnicos.Permitereducirelvolumenprostticoy,poresta va, mejorar los sntomas y las variables de la uroflujometra. La mxima eficacia se logra despusdelos6mesesdeiniciadoeltratamientoyesteefectosepuedemantenerhastapor6 aos. Los efectos secundarios ms frecuentes son disminucin de la libido (6%), impotencia (8%)ydisminucinenelvolumendeeyaculacin(4%).Elusodefinasteridaendosisde5mg diario por 1 ao reduce el PSA en un 50%. Por lo tanto, en pacientes en tratamiento con finasteridasedebemultiplicarpordoselresultadodelPSAparainterpretarcorrectamentesu valor.LaDutasteridainhibeambas,TipoIyTipoII,isoenzimas5alfareductasa,bloqueandola fuente enzimtica perifrica como local o prosttica. Dutasterida ha demostrado suprimir los nivelesdeDHTenmsdel90%(Roehrbornetal). Terapiacombinada Lacombinacindebloqueadoresalfaconinhibidoresdela5alfareductasahademostradoser tileneltratamientodelaHPB.LosestudiosrealizadosincluyenlacombinacindeDoxazosina conFinasteride(estudioMTOPS)ydeDutasterideyTamsulosina(estudioCombAT). Fitoterapia El uso de terapias complementarias ha tomado peso en los ltimos aos, llegando a ser el enfoque teraputico de hasta un 20% de los pacientes en Norteamrica (Gardiner et al.). Lo mscomnmenteutilizadoenlafitoterapiasonlosextractosdeSerenoarepens,quesecree tiene efectos antiandrognicos y antiinflamatorios. Sin embargo, no existe evidencia slida quemuestresersuperioralplacebo(Tacklindetal.).DebidoaquelaHPBamenudonoproduce complicaciones, ms que los propios sntomas, la terapia alternativa es utilizada por algunos especialistas.Otrofitoteraputicoutilizadoeselextractolipoflicodecirueloafricano.
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TRATAMIENTOQUIRURGICO La ciruga para tratar la HPB puede ser endoscpica o abierta. Independiente de la va de abordajeesmuyimportantedestacarquetodoslosprocedimientosquirrgicosparatratarHPB estn dirigidos exclusivamente a remover el tejido periuretral que ha sufrido hiperplasia. Es decir, todos estos pacientes conservan la "cpsula quirrgica" de la prstata, equivalente histolgicamente a la zona perifrica. Por lo tanto, pueden desarrollar un cncer prosttico a futuro y por esto requieren de seguimiento peridico similar al de pacientes no operados. Es fundamentalcomprenderestadiferenciaconrespectoalaprostatectomaradical,cirugaque slosepracticacuandohaycncerprostticodemostradoporbiopsiayenlacualsseextirpa laprstataensutotalidad. HoyendalamayoradelospacientesoperadosporHPBsonabordadosporvaendoscpica. Sinembargo,lavaabiertadebeconsiderarsecomoprimeraopcinsielvolumenprostticoes superior a 75 ml o cuando existen condiciones asociadas que requieran correccin quirrgica (porej.ungrandivertculovesical). Los principales procedimientos endoscpicos para el tratamiento de la HPB son la reseccin transuretral(RTU)deprstataylaterapiaendoscpicaconalgunaformadelser. RTUdeprstata:eselestndardereferenciadelaterapiaquirrgicadelaHPBylatcnicams usada. En su forma tradicional se realiza con un asa de electroreseccin monopolar, lo que hacenecesariousarunasolucindeirrigacinnoconductoradeelectricidad(porej.glicina).La absorcin de estas soluciones hipotnicas a travs de vasos venosos del lecho quirrgico prosttico puede llevar a una hiponatremia potencialmente grave (sndrome RTU), especialmente en procedimientos largos (>60 minutos). Esta es una de las razones para recomendar ciruga abierta en prstatas de mayor tamao, ya que obviamente requieren de mayor tiempo de reseccin. Actualmente se ha desarrollado la RTU con sistemas de electro reseccinbipolar,losquepermitenutilizarsolucinsalinaparairrigacin,evitandoaselriesgo dehiponatremia.LaRTUprostticahabitualmenterequiereunaestadahospitalariade3a4 das y uso de sonda Foley con irrigacin por 2 a 3 das. Las principales complicaciones intraoperatoriasdelaRTUsonelsndromeRTU(hastaen2%delosprocedimientos),hematuria y perforacin de la cpsula prosttica. En el postoperatorio inicial las complicaciones ms frecuentes son tambin la hematuria y la retencin urinaria postretiro de sonda. Las principales complicaciones tardas son la eyaculacin retrgrada (50 a 90%), estenosis uretral (10%),incontinenciapermanente(1%)ydisfuncinerctil(5%)(Flaniganetal).Laeyaculacin retrgrada postRTU puede no debe ser considerada una complicacin, ya que es la consecuencia directa de la reseccin a nivel del cuello vesical, lo que es necesario para un procedimientoadecuadoycompleto.Porlotanto,esfundamentaladvertiralpacienteantesde
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laoperacinquemuyprobablementeperderlaemisinseminal,peroquelasereccionesyel orgasmonodeberanverseafectados. Terapia endoscpica con lser: incluye la vaporizacin fotoselectiva de la prstata (PVP, en ingls) con lser KTP (potasiotitanilfosfato, tambin conocido como "lser verde"), la vaporizacin/reseccin con lser de tulio (Revolix) y la enucleacin prosttica con lser de holmio. La vaporizacin fotoselectiva produce una excelente hemostasia, por lo que permite retirarlasondaFoleymsprecozmenteyoperarapacientescontratamientoanticoagulante. La enucleacin prosttica se realiza en pacientes con gran volumen prosttico, por lo que es unaopcinalacirugaabierta. La ciruga abierta de la HPB consiste en la enucleacin del tejido hiperplsico o "adenoma prosttico"yserealizaengeneralenpacientesconvolumenprostticomayora75ml.Puede realizarse abriendo la "cpsula quirrgica" de la prstata (va retropbica u "operacin de Millin") o abriendo la pared vesical anterior (va transvesical o suprapbica). El tiempo necesariodepermanenciadelasondaFoleyesmsprolongado(57das)enlacirugaabierta en comparacin a la RTU. Las operaciones por va abierta realizadas en forma tcnicamente adecuada habitualmente producen una desobstruccin muy significativa y sostenida en el tiempo. CASOSDEDERIVACION El sistema de garantas explcitas en salud (GES) de Chile garantiza que toda persona que presenteunaumentodevolumendelaprstatayquetengaindicacindecirugadeacuerdoa criteriosdeinclusinseroperadodentrode180dasdesdelaconfirmacindeldiagnstico.Se garantiza tambin la hospitalizacin, los exmenes de laboratorio y de diagnstico por imgenes.Loscriteriosdeinclusincorrespondenalasindicacionesprimariasdecirugaantes descritas, por lo tanto no incluyen la falla del tratamiento mdico en pacientes sintomticos, perosincomplicacionesdeHPB. FECHADEEMISINYRECOMENDACINDEREVISIN Este artculo fue confeccionado y revisado en Marzo de 2011. Se recomienda su revisin y actualizacinenMarzode2012.
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