Se define como diarrea crnica a la alteracin del ritmo evacuatorio que se manifiesta por un aumento de la frecuencia y /o disminucin de la consistencia

de las evacuaciones, que tiene una duracin mayor a 4 semanas y que se caracteriza en general por un aumento del volumen fecal mayor a 200 g /da. Las diarreas crnicas pueden presentarse inicialmente de forma aguda o insidiosa y con un curso clnico de ms de 14 das de evolucin. Varios autores consideran la duracin de ms de 28 das como criterio de cronicidad. Deben ser considerados como crnicos los cuadros diarreicos que, aunque eventualmente no son subsiguientes a un episodio inicial agudo, son continuos y persistentes o interrumpidos por episodios agudos o alternando recidivas aisladas con perodos normales de ritmo intestinal. La diarrea en adultos generalmente es leve y se resuelve rpidamente sin complicacin, mientras que en bebs y nios (especialmente menores de 3 aos), la diarrea es ms preocupante debido a que se pueden deshidratar muy rpidamente. FISIOPATOLOGIA La diarrea es un signo que revela la alteracin fisiopatolgica de una o varias de las funciones del intestino: digestin, absorcin, motilidad o secrecin. Se debe fundamentalmente a un exceso de agua fecal, que disminuye la consistencia de las heces, generalmente acompaada de un aumento del volumen fecal. Se definen cuatro mecanismos que explican su aparicin: Diarrea osmtica: por presencia de sustancias no absorbidas, que retienen agua en la luz intestinal. La presin osmtica de la luz intestinal es superior a la plasmtica, y provoca una secrecin rica en agua, con escaso contenido en sodio. Volumen de evacuacin menor a 1 lt/da, osm. fecal mayor a 2*(Na +K), pH cido y cesa con el ayuno. Diarrea secretora: por inhibicin de la absorcin activa o por un estmulo de la secrecin de lquidos y electrlitos a la luz intestinal. Generalmente ambos mecanismos estn implicados. Secretagogos: toxinas bacterianas (clera), virus, cidos biliares (receccin ileal), grasa no absorbida, frmacos, hormonas. Volumen de evacuacion mayor a 1 lt/da, osm. menor o igual a 2*(Na+K), pH neutro. Diarrea inflamatoria: por exudacin de sangre, moco y/o protenas procedentes de una mucosa intestinal inflamada, que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. Se da en enfermedades de la mucosa intestinal que causan inflamacin, ulceracin o tumefaccin (enteritis, colitis ulcerativa, linfoma, ca., salmonelosis, etc.). volumen variable y no ceden con el ayuno. Diarrea motora: por alteracin de la motilidad intestinal. Generalmente se produce por un aumento de la contractilidad (con la consiguiente disminucin del tiempo de contacto entre el contenido intraluminal y el epitelio intestinal), pero tambin puede aparecer diarrea si existe una disminucin del peristaltismo (por sobrecrecimiento bacteriano secundario). Causas: reseccin del ID, IG o gstrica, frmacos agentes humorales. Volumen variable y no ceden con el ayuno.

Osmtica Laxantes: lactulosa, lactitiol, polietilenglicol. Anticidos: sulfato de magnesio Ingesta excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles: fructosa, sorbitol, manitol. Malabsorcin de hidratos de carbono:

Exudativa/inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, yeyunoiletis ulcerativa. Infecciosa: Microorganismos invasivos: Shigella*, Campylobacter*,Yersinia enterocolitica*, Entamoeba hystolitica, M. tuberculosis, Candida albicans*, Histoplasma capsulatum*.

Dficit de disacaridasas: lactasa, sacarasaisomaltasa. Defectos del transporte: malabsorcin de glucosa y galactosa Sndrome de malabsorcin Secretora Colitis colgena, colitis linfoctica. Infecciosa: Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Microsporidium, Whipple.

capsulatum*. Infecciones virales ulcerativas: virus herpes simple, citomegalovirus. Linfangiectasia intestinal(perdida de prot, esteatorrea, por dilatacin de vasos quiliferos) Colitis isqumica. Diverticulitis. Cncer de colon. Enteritis actnica.

Sndrome de malabsorcin. Tumores endocrinos: carcinoide, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular de tiroides, leucemia basfila, mastocitosis sistmica, somastatinoma. Motora Adenoma velloso gigante. Malabsorcin de cidos grasos. Malabsorcin de cidos biliares. Clorhidrorrea congnita. Ingesta subrepticia de laxantes (no osmticos). Enteropata por sida. Sndrome de malabsorcin Hipermotilidad: hipertiroidismo, sndrome postvagotoma, sndrome postcolecistectoma, diabetes mellitus (neuropata autonmica), insuficiencia suprarrenal, sndrome carcinoide, malabsorcin de cidos biliares, antibiticos (eritromicina). Hipomotilidad: esclerodermia, diabetes mellitus, pseudobstruccin intestinal, amiloidosis

Varios aspectos deben ser evaluados previo a decidir cual ser la metodologa diagnostica mas adecuada, mas efectiva y de menor costo para llegar a un diagnostico correcto en cada caso en particular. El correcto interrogatorio del paciente es el primer paso de fundamental importancia para la orientacin diagnostica. Un importante aspecto a diferenciar de la diarrea es la pseudo diarrea, considerada un incremento en la frecuencia defecatoria acompaada o no de disminucin en la consistencia de las heces pero con un volumen menor a 200g/da. Este patrn defecatorio puede acompaar a desordenes de la motilidad, sndrome de colon irritable o enfermedad anorrectal (inflamatoria o tumoral). La realizacin de una historia clnica cuidadosa puede provee las claves orientadoras hacia las causa de la diarrea. Por lo tanto, resulta importante especificar: 1. Caractersticas del inicio de la diarrea: gradual o abrupta. 2. 3. Patrn de la misma: continuo o intermitente Duracin de los sntomas.

4. Factores epidemiolgicos: viajes, exposicin a alimentos o agua contaminada, enfermedad de otros miembros de la familia. 5. Caractersticas de la materia fecal: heces acuosas, esteatorreicas, sanguinolentas, mucosas, etc. 6. Presencia de incontinencia

7.

Presencia o ausencia de dolor abdominal

8. Presencia o ausencia de prdida de peso: normalmente los pacientes reducen la ingesta para controlar los sntomas y suelen presentar escasa prdida de peso, sin embargo, una sustancial reduccin del peso corporal acompaa a diarreas causadas por malabsorcin, neoplasias o isquemia 9. 10. 11. Factores agravantes de la sintomatologa: dieta, stress, medicamentos Factores que mejoran los sntomas Respuesta al ayuno

12. Historia previa de radioterapia o cirugas (gastrectoma, vagotona, colecistectomia o reseccion intestinal) 13. Pesquisar la ingesta subrepticia de laxantes en pacientes con antecedentes de desordenes alimentarios 14. Evaluacin cuidadosa de la presencia de enfermedades sistmicas tales como diabetes mellitus, hipertiroidismo, enfermedades del colgeno o vasculares, sndromes tumorales, sndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc. 15. Interrogar acerca del consumo de medicamentos: antihipertensivos, antiarrtmicos, antibiticos, agentes antineoplasicos, anticidos (conteniendo magnesio), edulcorantes (sorbitol, fructosa), alcohol, cafena.

Para la evaluacin inicial del paciente hay algunos elementos que resultan ser claves y permiten diferenciar las causas de diarrea orgnicas de las funcionales: 1- Sugieren un desorden orgnico una corta duracin de la diarrea generalmente menor a 3 meses, diarrea predominantemente nocturna, curso continu de la sintomatologa, inicio repentino, perdida de peso mayor a 5 Kg, eritrosedimentacin acelerada, bajos niveles de hemoglobina y /o albmina, y volumen de materia fecal mayor a 400 g/ da. Si bien la sensibilidad de al menos tres de estos criterios es pobre, la especificidad para definir trastornos orgnicos es igual o mayor a 90%. Tabla 1. Aspectos de la Historia Clnica que nos ayudan a diferenciar la diarrea funcional de la orgnica. DIARREA FUNCIONAL INICIO DURACION CURSO CLINICO FRECUENCIA PERDIDA DE PESO VOLUMEN FECAL ANEMIA HIPOALBUMINEMIA SANGRE EN MF Prolongada, habitualmente mayor de 6 meses. Intermitente. Cclica Variable, diurna post-prandial Ausente o leve < 200 g/dia Ausente Ausente (excepto hemorroidal) patologa DIARREA ORGANICA Repentino Corta Continua Diurna y nocturna Importante > 200 g/dia Presente Posible

PRESENCIA DE MOCO DOLOR ABDOMINAL SENSACION EVACUATORIA POST-

Frecuente Perievacuatorio Insatisfactoria

Inusual (asociado a restos hematicos o adenoma velloso) Presente Pujos y tenesmo

Por otro lado algunos datos obtenidos a travs del interrogatorio nos permiten diferenciar diarreas de origen colonico o bajas de las diarreas del intestino delgado o altas. Tabla 2. Aspectos clinicos que nos ayudan a diferenciar diarreas altas y bajas. DIARREA ALTA DOLOR PUJOS Y TENESMO N DE DEPOSICIONES VOLUMEN COLOR CONSISTENCIA ESTEATORREA RESTOS ALIMENTARIOS MUCUS SANGRE Leve, infrecuente, centroabdominal Solo en diarreas cidas Pocas Abundante Amarillento Pastosas o acuosas Frecuente Posibles No No DIARREA BAJA Clico perifrico Presente Mltiples Escaso Marrn Acuosas o blandas Ausente Ausentes Si Posible

DIAGNOSTICO 1.Laboratorio general Hematocrito, hemoglobina, recuento de glbulos blancos, calcemia, proteinemia, tiempo de protrombina, electrolitos sericos, deben realizarse en todos aquellos pacientes con diarrea crnica luego de la primera evaluacin clnica. 2.Anlisis de la materia fecal En cuanto al laboratorio especfico el primer paso ser la recoleccin de la materia fecal de 24 horas para evaluar el volumen, las caractersticas macroscpicas y microscpicas. A.Examen macroscpico de materia fecal: evaluacin de volumen elementos agregados (moco, pus, sangre, restos alimentarios, etc.) en 24 hs,

B.Examen microscpico de materia fecal: bsqueda de sangre, leucocitos, cuerpos eosinofilos, parsitos, grasa, etc. La recoleccin de materia fecal para el anlisis cuantitativo aporta importante informacin acerca del tipo y severidad de la diarrea. Adems del volumen de materia fecal, distintos estudios permiten clasificar las diarreas como acuosas (secretoras u osmticas), inflamatorias y esteatorreicas o malabsortivas.

Determinacin de grasa fecal por mtodos semicuantitativos (esteatocrito) o cuantitativos (Van de Kamer). Valores mayores a 4% o 7 g/dia sugieren malabsorcin o maldigestin. Ante la confirmacin de esteatorrea debemos plantearnos la presencia de maldigestion por alteracion en los procesos digestivos intraluminales secundarios a insuficiencia pancreatica exocrina, contaminacion bacteriana, alteration del pH y/o secundario a deficit de sales biliares. El examen de las heces comprende el coprofuncional que incluye varios aspectos. El examen macroscpico de las heces es importante, pues existen diferencias entre heces normales y en el SMA. Las heces en este sndrome son voluminosas (250 hasta 2500 ml /24h), semipastosas o lquidas, ftidas o rancias, amarillo-plidas y ms leves que el agua (flotan). El examen bioqumico de las heces comprende la determinacin del pH y la presencia de sustancias reductoras. El pH de las heces normalmente est entre 6 y 7. El pH inferior a 5 sugiere intolerancia a hidratos de carbono (HC) y se debe a fermentacin parcial bacteriana de los HC no absorbidos, con la consecuente produccin de sustancias cidas. Las sustancias reductoras pueden determinarse en heces recin emitidas, mediante comprimidos de Clinitest o utilizando el reactivo de Benedict y esta reaccin es positiva con la presencia de mono o disacridos, a excepcin de la sacarosa. Si se sospecha su malabsorcin es necesaria una hidrlisis previa de las heces con cido clorhdrico. El examen microscpico fecal incluye el anlisis de los diversos elementos (como mucus, fibras musculares, celulosa, cristales, principalmente de Charcot -Leyden; almidn y gotas de grasa), as como la presencia de leucocitos, la pesquisa de sangre oculta y el examen bacteriolgico y parasitolgico. En individuos normales no se encuentran leucocitos fecales. En la DC la presencia de stos, sugiere enteropatas inflamatorias que afectan la integridad de la mucosa del colon distal y recto, como Enfermedad inflamatoria intestinal (C.U. o Crohn), parasitosis intestinal o que en una diarrea crnica esta ocurriendo una infeccin aguda por un patgeno como Shiguella, Salmonella o E. Coli. Sin embargo, patgenos como Cryptosporidium y la E. Coli enteroadherente pueden ser causa de DC en nios, incluso inmunocompetentes. Individuos normales pierden 2 a 3 ml/24h de sangre dentro del tacto gastrointestinal. La sangre de las lesiones no se distribuye uniformemente en las heces, por tanto una muestra testada puede o no contener sangre en alta concentracin y proporcionar resultados falsos negativos. La sensibilidad de la prueba de sangre oculta es relativamente alta, pero el valor predictivo es bajo. Est indicada en las enteropatas inflamatorias. Los coprocultivos son de relativo valor, porque los enteropatgenos son poco comunes en las DC. El examen bacteriolgico es aconsejable cuando un paciente con diarrea crnica presenta una agudizacin o exacerbacin de su cuadro. Si bien las infecciones bacterianas raramente causan diarrea crnica pueden ser excluidas a travs de cultivos. Por otro lado las heces pueden ser evaluadas para el examen microscpico en bsqueda de parsitos, huevos o bsquedas especificas de Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia. El examen parasitolgico es imprescindible, como mnimo de tres muestras, por la elevada frecuencia de las parasitosis. La giardiasis principalmente, es causa de gastroenteropata aguda y crnica. Para el diagnstico etiolgico de la DC, existen mtodos de estudio para demostrar malabsorcin de los diversos componentes de la dieta: azcares (HC), grasas y protenas, que deben ser solicitados de acuerdo a la evaluacin clnica. Una prueba que evala la malabsorcin de azcares, principalmente la lactosa e identifica la proliferacin bacteriana es la prueba del hidrgeno en el aire espirado, que se basa en que los HC no absorbidos por el intestino, al alcanzar el colon experimentan fermentacin bacteriana con produccin de H2 y cidos grasos voltiles, siendo ambos absorbidos por el colon. El H2 rpidamente se difunde por la mucosa colnica y es eliminado por los pulmones. Como el H2 espirado tiene relacin con la cantidad de HC no absorbido, la medicin de H2 en el aire

espirado traduce el grado de mala absorcin del mismo. Su elevacin a niveles superiores a 20 ppm indica mala absorcin del HC administrado. Un test de permeabilidad del intestino delgado que puede identificar la intolerancia a los HC es la prueba de absorcin de la D-xilosa, que es una pentosa absorbida por difusin pasiva en el duodeno y yeyuno proximal y cuya absorcin depende de una mucosa ntegra. Por tanto, si se encuentra disminuida, sugiere lesin importante o difusa de la mucosa del intestino delgado proximal. Es un mtodo no invasivo que indica mala absorcin secundaria a disfuncin de la mucosa entrica o disminucin del rea de absorcin. Tiene 91% de sensibilidad y 98% de especificidad. Mtodos como la cromatografa de azcares y la determinacin enzimtica pueden ser utilizados para determinar especficamente el azcar intolerante o una deficiencia enzimtica. La investigacin de la presencia de grasa fecal o esteatorrea (malabsorcin de grasas), puede realizarse a travs de diversas pruebas: a) Test con Sudan III, es el mtodo microscpico que permite observar la presencia de grasas neutras en forma de gotas mediante la coloracin de las heces con el Sudan III. La presencia de mas de 60 gotas por campo se considera esteatorrea. b) El mtodo volumtrico determina la cantidad de grasa fecal en un individuo consumiendo 100g de grasa por da, en heces colectadas durante 72 horas. El mas utilizado es el de Van der Kamer, que es el mtodo ideal o gold standard. La clasificacin de la esteatorrea es la siguiente: Leve 7 a 15 g/da; moderada 16 a 25 g/da y severa mas de 25 g/da. c) Esteatocrito es un test semicuantitativo para evaluar la grasa fecal, que puede ser de utilidad cuando no se dispone del mtodo volumtrico. El contenido de grasas se expresa en porcentaje. Se considera esteatorrea el contenido superior a 3%. Para la evaluacin de la absorcin de protenas puede realizarse la determinacin de Alfa-1Antitripsina, cuya presencia en las heces indica una enteropata perdedora de protenas. Los exmenes generales pueden complementar el diagnstico, permitiendo la evaluacin del estado mutricional y del grado de expoliacin de nutrientes en los casos de mala absorcin, as como de la actividad inflamatria. Son de utilidad el hemograma y la eritrosedimentacin, el dosaje de electrolitos (Na, K, Cl, Mg, P, Ca), el hierro srico, el dosaje de protenas y el tiempo de protrombina, cuya prolongacin indica mala absorcin de vitamina K. Exmenes laboratoriales especiales deben ser realizados cuando la evaluacin clnica y los datos de los test ya citados sugieren determinada afeccin: Dosajes hormonales: T3, T4 y TSH, en la sospecha de hipertiroidismo. Determinacin de electrolitos en el sudor, para el diagnstico de Fibrosis qustica. Estudios serolgicos para identificar anticuerpos: antigliadina IgA e IgG, antiendomisio IgA, antitransglutaminasa tisular IgA, en la sospecha de Enfermedad celaca. R.A.S.T. para protena de leche de vaca y/o soja, en la sospecha de alergia alimentaria mediada por IgE. Finalmente, los mtodos laboratoriales son de utilidad para el diagnstico cuando, teniendo en cuenta la relacin costo/beneficio para el paciente, complementan la evaluacin clnica del mismo: la anamnesis detallada y el examen

MalDigestion Ante la sospecha de malabsorcin deben solicitarse anticuerpos especficos para descartar enfermedad celiaca por la alta prevalencia de esta enfermedad en nuestro medio, realizar endoscopia digestiva alta con biopsia intestinal. Existen pruebas que permiten evaluar trastornos en la permeabilidad intestinal considerados secundarios a la lesin de la mucosa

intestinal y/o colnica. El clearance de 1-antitripsina anormal nos orienta hacia la bsqueda de causas de enteropatias perdedora de protenas o enfermedad con lesin mucosa. Malabsorcin Medicin de la concentracin de sodio y potasio en la materia fecal para realizar el calculo del anion gap. Esta determinacin aunque no es til como prueba de rutina puede ayudar en las diarreas severas, cuando no se ha llegado al diagnostico con la evaluacin inicial o cuando es muy problemtica la teraputica de sustitucin. El gap fecal osmtico se calcula con la siguiente formula: 290 2( [ Na+ ] + [ K+ ] )

Las diarreas osmticas se caracterizan por presentar un gap osmtico > 125 mOsm/Kg, mientras que las diarreas secretoras tpicamente tienen gap osmtico < 50 mOsm/Kg. La determinacin del Gap osmolar, para cuyo clculo es necesario medir sodio, potasio y osmolaridad de las heces, puede ser til en algunos casos para diferenciar la diarrea osmtica de la secretora. Se debe tener en cuenta que el patrn de electrlitos fecales puede variar cuando la diarrea tiene un componente secretor y osmtico, como en el caso del sndrome de malabsorcin. En general, para calcular el Gap osmolar se recomienda usar un valor estndar (290), que es la osmolaridad de las heces en el intestino distal, en equilibrio con la osmolaridad del plasma, ya que la osmolaridad de las heces comienza a aumentar, prcticamente de forma inmediata, tras la recogida de las heces, por la fermentacin bacteriana. Cuando la osmolaridad de las heces sea <290, se debe sospechar la contaminacin de stas con agua u orina diluida, o bien la existencia de una fstula gastroclica, con ingesta de lquidos hipotnicos. La contaminacin por orina se confirma midiendo la concentracin de urea y creatinina en las heces. Enfermedades estructurales deben ser excluidas a travs de estudios radiolgicos o endoscpicos de intestino delgado, sigmoideoscopia o colonoscopia con mltiples biopsias de la mucosa colnica, tomografa computada de abdomen y biopsia endoscpica de la mucosa de intestino delgado proximal. Es de fundamental importancia tener en cuenta que se deben procurar biopsias colonicas en forma rutinaria en el estudio de pacientes con diarrea crnica, aun cuando la mucosa sea de apariencia endoscpica normal. Varios estudios confirman que dicho procedimiento ha permitido reconocer la etiologa de la diarrea principalmente identificando casos de enfermedad inflamatoria, colitis microscpica y colgena. Si bien las colitis microscpicas constituiran solamente 0,3 a 5% de las diarreas crnicas es importante identificarlas y tratarlas. 3. Pruebas selectivas en plasma para la determinacin de ppticos tales como gastrina, calcitonina, polipeptido intestinal vasoactivo y somatostatina ante la presencia de diarreas secretoras y sospecha de tumores neuroendocrinos (carcinoide, carcinoma medular de tiroides, vipoma, etc). La determinacin de la excrecin urinaria de 5-hidroxiindolacetico, Pruebas Terapeuticas El tratamiento emprico es utilizado en tres situaciones: 1. Temporariamente, como tratamiento inicial antes de realizar pruebas diagnosticas.

2. Cuando se ha realizado el diagnostico pero no existe un tratamiento especifico o el mismo no ha sido efectivo para la curacin o mejora de los sntomas.

3.

Durante la espera de resultados.

Es importante documentar la evolucin clnica efectuando recoleccin de materia fecal antes y despus de implementado el tratamiento manteniendo las mismas condiciones de la dieta y sin asociarlo con otras drogas que puedan confundir la interpretacin de los resultados. Antibioticos El tratamiento emprico con antibiticos se justifica si la existe alta prevalencia de enfermedades bacterianas o parasitarias o sospecha clnica de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado. Colestiramina En diarrea inducida por sales biliares Opioides (codeina, difenoxilato, loperamida) Son los agentes antidiarreicos no especficos mas efectivos. Generan disminucin de la histamina y otros tests de funcin endocrina tales como perfil tiroideo. 4. 5. Anlisis de materia fecal para la determinacin de toxina de Clostridium difficile. Pruebas de aire espirado

para descartar contaminacin bacteriana. Peristalsis en intestino delgado, aumentan el tono del esfnter anal, se cree que tendran algn efecto antisecretor con probable bloqueo de los canales de calcio. Se debe tener precaucin de su uso ya que pueden precipitar megacolon toxico. Se describen otros efectos adversos tales como depresin del sistema nervioso central y respiratorio, adiccin y enlentecimiento del vaciado gstrico. Somatostatina y su anlogo octreotide Inhibe la secrecin de clulas neuroendocrinas tiene efecto antisecretor por excelencia y disminuye la motilidad gastrointestinal. Se recomienda su uso en tumor carcinoide, vipoma, sndrome de intestino corto, ileostomia, diarrea refractaria en HIV, postquimioterapia, y como tratamiento emprico en otras causas de diarrea secretora. Como efectos adversos se describe colelitiasis e hiperglucemia. Clonidina Un a2 adrenrgico de efecto antisecretor que altera la motilidad. Se lo puede utilizar en la diarrea de pacientes diabticos (diarrea diabetica) y diarreas secretorias sin diagnostico. Efectos adversos: hipotensin ortostatica, hipertensin arterial rebote al suspender la medicacin. Tabla 4. Causas de diarrea cronica. MALABORCION MALDIGESTION ESTEATORREA INSUFICIENCIA PANCREATICA SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO DEFICIT DE SALES BILIARES POST CIRUGIA: GEA, Vagotona ESTADOS HIPERSECRETORES (Z. Ellison) Reseccion o enfermedad ileal (Enf. de Crohn) Infeccin previa o activa ileal Diarrea coleretica Disminucion de la superficie de absorcin Disminucion del tiempo de transito Disminucion del pool de sales biliares Efecto osmtico de solutos no absorbidos Hipersecrecin gstrica

POR SALES BILIARES INTESTINO CORTO

MALABSORCIN ENFERMEDAD MUCOSA ENFERMEDAD CELIACA ENFERMEDAD DE WHIPPLE GASTROENTERITIS EOSINOFILICA ENTEROPATIA PROTEINAS PERDEDORA DE

MALABSORCION POST - MUCOSA LINFANGIECTASIA PRIMARIA LINFANGIECTASIA SECUNDARIA DIARREAS MOTORAS O MIXTAS Aumento del peristaltismo Colon Irritable PostVagotona Post colecistectomia Hipertiroidismo DBT Carcinoma medular de Tiroides Reseccion ileocolonica Esclerodermia DBT Pseudobstruccion intestinal crnica Hipotiroidismo. LINFOMA TBC

Disminucion del peristaltismo

DATOS DE SOSPECHA Osmtica Cede con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del alimento causante. Heces poco voluminosas (volumen de las heces inferior a 1 litro/da). Sin productos patolgicos en heces. Tendencia a la hipernatremia, por prdidas de agua superiores a las de sodio. Cuando la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que ser cido (generalmente <5,6) cuando la causa de la diarrea es la malabsorcin de hidratos de carbono (a diferencia del sndrome de malabsorcin generalizado, en el que la presencia de aminocidos y cidos grasos acta como tampn, siendo el pH >5,6). Tambin puede determinarse el Gap osmolar: Gap osmolar o brecha osmtica = (osmolaridad de las heces - [2 (Na fecal+K fecal)]) que generalmente es >125-175, lo que traduce la existencia de sustancias osmticamente activas en heces. Otro dato que refuerza la sospecha es la presencia de Na fecal <70 mEq/l.

Secretora

Persiste tras el ayuno (con excepcin de la diarrea por malabsorcin de cidos grasos o por ingesta subrepticia de laxantes). Heces voluminosas, en cantidad superior a 1 litro/da. Sin productos patolgicos. Tendencia a la hipopotasemia y alcalosis metablica por prdidas excesivas de potasio y bicarbonato. Al igual que en el apartado anterior, si la sospecha es alta, puede medirse el pH de las heces, que en este caso ser alcalino, generalmente >6, por la secrecin de bicarbonato. El Gap osmolar generalmente es <50. Exudativa No cede con el ayuno. Volumen variable, dependiendo de la superficie mucosa afectada. En casos leves, las deposiciones son de pequeo volumen, con escasa cantidad de moco, sangre o exudado, mientras que cuando se afecta una gran superficie, se altera tambin la absorcin de iones, solutos y agua, siendo las deposiciones de gran volumen. Presencia de sangre, pus o moco en las heces. Motora No cede con el ayuno. Volumen y caractersticas de las heces variables (lquidas, acintadas, caprinas...). Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmtica, secretora o exudativa, debe sospecharse la existencia de un trastorno de la motilidad intestinal. Esteatorrea La presencia de deposiciones compatibles con esteatorrea (heces amarillentas, oleosas, de olor rancio y que flotan en el agua) obliga a descartar la presencia de malabsorcin. La diarrea secundaria a la existencia de un sndrome de malabsorcin obedece a mltiples mecanismos fisiopatolgicos (osmtico, secretor, exudativo), por lo que merece una clasificacin aparte, sin poder encuadrarla en un nico apartado. En caso de sospecha de diarrea debida a malabsorcin intestinal, nos remitiremos al protocolo de Sndrome de malabsorcin. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN FUNCIN DE LA SOSPECHA CLNICA

Diarrea osmtica(ALGORITMO 2) Las causas ms frecuentes son bsicamente la intolerancia a la lactosa y el abuso de laxantes osmticos. No debe olvidarse, sin embargo, interrogar sobre los hbitos alimenticios, sobre todo en lo que se refiere a la ingesta habitual de los denominados productos light, a menudo ricos en hidratos de carbono poco absorbibles. Las pruebas que hay que realizar son: 1. Prueba del aliento de hidrgeno con lactosa: la lactosa que no se absorbe en el intestino delgado llega al colon, donde es fermentada por las bacterias all presentes, y se produce un

exceso de hidrgeno, que se elimina en el aire espirado donde es cuantificado. Cuando el test sea positivo, debe realizarse una dieta de prueba, exenta de lactosa, con el fin de confirmar el diagnstico. Si a pesar de la dieta persisten los sntomas, debern buscarse otras etiologas. Cuando la prueba del aliento resulte negativa y exista una fuerte sospecha, debe descartarse que se trate de un falso negativo (por ausencia de flora fermentativa), mediante el test del aliento con lactulosa. 2. Cuantificacin de magnesio en heces: si es alto ([Mg] >90 mEq/l), interrogar por el consumo de suplementos minerales, anticidos o laxantes. Diarrea secretora (ALGORITMO 3) Aunque las infecciones bacterianas rara vez son las causantes de una diarrea crnica, siempre debe excluirse que sea sta la causa de la misma. As mismo, debe descartarse la infeccin por parsitos como Cryptosporidium, Microsporidium y Giardia lamblia. Recordemos que la realizacin de coprocultivos e investigacin de parsitos en heces debe llevarse a cabo en la evaluacin inicial de toda diarrea. La ingesta subrepticia de laxantes no osmticos, como por ejemplo, la cscara sagrada, ruibarbo o fenoftalena (entre otros), puede ser causa de diarrea crnica por un mecanismo secretor. Tambin debe investigarse, la presencia de tumores productores de hormonas (serotonina, gastrina, pptido intestinal vasoactivo, calcitonina) u otros mediadores celulares (histamina, sustancia P, secretina), que acten estimulando la secrecin intestinal. Otras causas menos frecuentes, como la existencia de un adenoma velloso gigante o la clorhidrorrea congnita, deben considerarse en ltimo lugar. Las exploraciones que deben realizarse son: a. Pruebas de imagen: la realizacin de estudios endoscpicos o de un TAC abdominal pueden ayudarnos en la localizacin del tumor causante. En caso de que, a pesar de realizar dichas pruebas, no se consiga localizar el tumor, puede realizarse un Octreoscan (siempre que la sospecha sea muy alta). b. Determinacin selectiva de pptidos plasmticos: gastrina, calcitonina, pptido intestinal vasoactivo (VIP), glucagn. La determinacin de otros pptidos entricos, no especficos de ningn tumor endocrino, como motilina, neurotensina, sustancia P o polipptido pancretico, debe evitarse, dada su pobre especificidad y su bajo valor predictivo positivo (debido a la baja prevalencia de estos tumores y a la elevada tasa de falsos positivos). c. Determinacin urinaria de 5-hidroxiindolactico (5-HIAA) para el tumor carcinoide, cido vanilmandlico (VMA) y metanefrinas para el feocromocitoma y de histamina para las mastocitosis y los tumores carcinoides extraintestinales. d. Alcalinizacin de las heces y orina: consiste en aadir una gota de hidrxido sdico 1 N a una muestra de 3 ml de orina o del sobrenadante obtenido tras centrifugar las heces. Si la muestra se torna roja, significa que existe fenoftalena. Diarrea inflamatoria/exudativa (ALGORITMO 4) Aunque sea una causa poco frecuente, ante la presencia de sangre y/o pus en las heces debe descartarse que se trate de una diarrea de etiologa infecciosa, ya sea por la existencia de citotoxinas (Clostridium difficile) o por la infeccin directa de las clulas de la mucosa intestinal por grmenes enteroinvasivos (Shigella, Yersinia, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba hystolitica). Excluida la etiologa infecciosa, las exploraciones deben dirigirse a descartar la existencia de otras patologas que cursen con diarrea exudativa, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la isquemia intestinal.

Las exploraciones a realizar son: a. Coprocultivo y estudio de parsitos en heces: recordemos que deben realizarse siempre que aparezca diarrea, independientemente de la sospecha clnica. b. Serologas frente a microorganismos Campylobacter, Entamoeba histolytica. enteroinvasivos: Salmonella, Yersinia,

c. Colonoscopia: con toma de biopsias de la mucosa clica (incluso aunque el aspecto de la mucosa sea normal). d. Angio-TAC abdominal y/o arteriografa mesentrica (en caso de sospecha de colitis isqumica). e. Gammagrafa con leucocitos marcados (en caso de sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal). Diarrea motora (ALGORITMO 5) En general, el diagnstico de la diarrea de causa motora es un diagnstico de exclusin. Varias enfermedades, sistmicas o no, pueden intervenir en la aparicin de una diarrea de causa motora (hipertiroidismo, esclerodermia, diabetes mellitus), por lo que debern realizarse exploraciones dirigidas a descartar la presencia de alguna de stas. Otras causas son el sndrome postvagotoma, el sndrome postcolecistectoma o la reseccin ileoclica, antecedentes quirrgicos por los que no se debe olvidar preguntar en el interrogatorio inicial del paciente. La existencia de sobrecrecimiento bacteriano puede ser consecuencia de una hipomotilidad intestinal. Cuando se sospeche sobrecrecimiento bacteriano, las exploraciones a realizar, para el diagnstico son bsicamente dos: a. b. Test del aliento de hidrgeno con glucosa. Cultivo cuantitativo del aspirado yeyunal. En ltimo trmino, deben descartarse los trastornos del trnsito mediante la realizacin de: a. Test del aliento de hidrgeno con lactulosa: para medir el tiempo de trnsito orocecal.

b. Determinacin del tiempo de trnsito colnico: mediante la ingestin de marcadores radiopacos y la realizacin de radiografa simple de abdomen los das cuatro y siete. c. Manometra gastrointestinal: en caso de sospecha de neuropata o miopata intestinal