ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

1.-Introduccin
El manejo de la Va area (VA), ha sido considerado uno de los pilares de la prctica anestsica desde que naci como disciplina y especialidad mdica. Durante mucho tiempo los anestesistas tenan como objetivo instrumentar la VA para asegurar la oxigenacin y la ventilacin durante la ciruga. La importancia clnica del Manejo de la VA no fu constatada hasta 1990 cuando The Closed Claims Analysis of the American Society of Anesthesiologists (ASA) probaron que un manejo inadecuado de la misma era la razn de gran morbilidad y mortalidad relacionada con la anestesiai. Los datos mostraron que la mayora de los efectos adversos (75%) encontrados estaban relacionados con un Manejo inapropiado de la VA y por debajo de los mnimos cuidados estandarizados como necesarios, y en consecuencia , la mayora de los mismos (70%) eran considerados como previsibles. Los grupos de expertos nacionales e internacionales de las diferentes sociedades cientficas han trabajado para mejorar los modos de actuacin en anestesia definiendo los mnimos cuidados necesarios para el Manejo de la VA con calidad y han desarrollado las diferentes Guias clnicas y Algoritmos de actuacin para el correcto Manejo de la Via Area Difcil (VAD) no anticipadaii,iii,iv,v,vi,vii. Aunque de todos es conocido que las diferentes Guas y Algoritmos han reducido la incidencias de efectos adversos relacionados con la via area en la prctica anestsicaviii, el paciente individual con VAD siempre es un reto para el anestesilogo. El manejo de cada paciente individual depende de la experiencia del anestesilogo, basada en su entrenamiento y conocimiento de las tcnicas, dispositivos, y algoritmos. La estructura de la docencia y entrenamiento en los diferentes hospitales y servicios , determina la calidad y cantidad del Manejo de la VAD en la prctica de cada uno de los anestesilogos. Esto explica porqu el entrenamiento en el Manejo de la VAD y la enseanza de esta rea de nuestra especialidad es muy relevante para reducir la mortalidad y morbilidad asociada a la prctica de la anestesia.

2.- Problemas asociados en la Docencia y Entrenamiento en VA

Hasta ahora el conocimiento de las diferentes tcnicas y dispositivos para el manejo de la VA se han adquirido en la prctica diaria de la anestesia. Durante el estudio de la especialidad, el residente ha tenido oportunidad de enfrentarse a un suficiente nmero de casos de manejo de la VA, bajo supervisin de facultativos especialistas, para adquirir la competencia necesaria en el mismo. Durante aos se ha considerado que esta experiencia adquirida ha sido suficiente. Tomando en cuenta los datos de los ASA Closed Claims Analysis y los resultados de los diferentes estudios en VA en diferentes comunidades y paisesix,x,xi,xii, cabe preguntarnos si estos conocimientos adquiridos son suficientes en la actualidad. Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia. Pgina 1

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

Por diferentes razones, parece que el tradicional aprendizaje de estos conocimientos y tcnicas basados nicamente en el nmero de casos atendidos pueda no ser suficiente para asegurar que la mayora de los residentes en formacin, adquieran los conocimientos y prctica necesarios para el manejo bsico y avanzado de las diferentes tcnicas y dispositivos existentes en el manejo de la VAD xiii. Una de las ms importantes razones es que los residentes pasan menos tiempo en el quirfano (debido a las multiples reas de conocimiento en nuestra especialidad que precisa rotatorios especficos y dedicacin plena , como es el rea de dolor, UCI,..etc)y estn expuestos por lo tanto a un menor nmero de casos. Tambin los cambios y evolucin de la prctica anestsica con el incremento de las tcnicas locorregionales y el uso de los dispositivos supraglticos, con lo que el residente est menos expuesto a la intubacin endotraqueal (IET) y ventilacin con mascarilla facial (MF), autnticos pilares del manejo de la VA.

3.- Objetivos y Conocimientos necesarios en manejo de la VA

La enseanza y entrenamiento en esta rea de nuestra especialidad requiere estar organizada y estructurada. Es necesario establecer unos mnimos estndares en el manejo de la VA que aseguren que cada residente recibe una docencia estructurada en base a una serie de objetivos durante el periodo de residencia de la especialidad. Es importante definir los objetivos y establecer el momento adecuado para el aprendizaje y prctica de los mismos. Existe acuerdo de expertos de las diferentes Sociedades en el Manejo de la VA para establecer estos objetivos:

1.- La seguridad del paciente es la mxima prioridad en todo acto mdico realizado. 2.- El manejo bsico de la VA y los dispositivos utilizados deben ser desarrollados durante todo el periodo de residencia. 3.- el manejo avanzado de la VA tcnicas y dispositivos deben ser adquiridos cuando el residente se encuentre familiarizado con las tcnicas de ventilacin del paciente y las tcnicas convencionales de manejo avanzado de la VA normal, fundamentalmente laringoscopia. Se considera que al finalizar el 2 ao de la residencia (R2) o al inicio del 3er ao (R3), el residente es un laringoscopista cualificado. Este punto determina el inicio de la formacin en tcnicas especializadas de manejo avanzado de la VA. 4.- Nuevas tcnicas y dispositivos, en particular varios nuevos supraglticos, deben ser aprendidos despus de conocer y saber el manejo bsico de la VA. 5.- En este contexto es necesario aprender no slo cundo y cmo usar los diferentes dispositivos sino tambin cuando no se deben de usar. Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia. Pgina 2

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

6.- Desarrollo de estrategias y toma de decisiones; por ejemplo la integracin de las tcnicas y dispositivos en la aplicacin correcta de los diferentes algoritmos y situaciones complejas de VAD, es un objetivo primordial en el manejo avanzado. 7.- Los anestesilogos senior deben estar familiarizados con el programa de formacin y las diferentes modalidades de enseanza y modelos experimentales para ser competentes en la formacin de futuros residentes. Para alcanzar estos objetivos las diferentes sociedades cientficas han definido los puntos de conocimiento y tcnicas incluidas en el manejo bsico y avanzado de la VAxiv,xv,xvi.(Tabla 1 y2 )

Tabla I: Tcnicas de Manejo Bsico de la VA Maniobras de apertura de la VA y Ventilacin con Mascarilla facial Uso de la Mascarilla Larngea Intubacin orotraqueal con laringoscopia directa Maniobras externa para mejorar la visin laringoscpica directa (OELM,BURP) Uso de los facilitadores de la intubacin: Fiador y Eschmann Induccin de secuencia rpida Uso de la Mascarilla de intubacin Intubacin fibroscpica via oral: a travs de cnula o mascarilla larngea Cricotirotoma percutnea

OELM: manipulacin larngea externa ptima. BURP: backward upward rightward pressure.

Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia.

Pgina 3

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

Tabla 2. Tcnicas de Manejo Avanzado de la VA Intubacin endotraqueal via nasal Uso de diferentes palas de laringoscopio Uso de intercambiadores de tubo endotraqueal Intubacin fibroscpica paciente consciente Ventilacin Jet transtraqueal electiva Posicionamiento de tubos de doble luz endotraqueal

4.- Docencia en Manejo de la VA: Organizacin y Recursos

Tradicionalmente la enseanza en manejo de la VA incluye las 3 tcnicas principales que consisten en la ventilacin con mascarilla facial (MF)y maniobras de apertura de VA, la tcnica de laringoscopia directa(LD) y la intubacin endotraqueal (IET). Estas tcnicas son realizadas de forma habitual durante todo el periodo de la residencia en la especialidad. Las tcnicas de intubacin fibroscpica son adquiridas al final de la residencia y en algunos casos se finaliza el periodo de formacin con insuficiente experiencia en las mismasxvii Actualmente existen ms tcnicas y dispositivos para el manejo de la VA en las cuales los residentes deben adquirir competencia y confianza. Ensear un gran nmero de stas tcnicas en un corto periodo de tiempo usando las mismas tcnicas tradicionales de enseanza parece virtualmente imposible. Hay una serie de conocimientos en el manejo avanzado que son bsicos e imprescindible su entrenamiento, como son el uso de la mascarilla larngea, el fibroscopio y la cricotirotomia de urgencia, incluso desde el inicio de la residencia. Considerando el que estas tcnicas ocupan un papel principal en los diferentes Algoritmos de Manejo de la VAD, no existe evidencia cientfica para esperar a tomar contacto con los mismos al final de la residencia, luego deberan formar parte de los conocimientos en los primeros aos de la misma. Para ello se precisa utilizar todos los modelos de enseanza disponibles en la actualidad: talleres con maniques, modelos experimentales, uso de medios audiovisuales como DVDs and CD ROMs y desarrollo de la aplicacin en talleres prcticos supervisados con maniquis. Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia. Pgina 4

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

5.- Nuestro programa educativo en el Cediva Dnia, Centro de Entrenamiento y Docencia en VA

Desde el ao 1994, el Grupo humano que compone el Servicio de Anestesia y Cuidados Crticos del Hospital de Dnia ha venido desarrollando, junto con otros grupos de diferentes hospitales , labores de docencia e investigacin en Cmo ensear el Manejo de la VA a todos aqullos colectivos implicados en la atencin de la misma bien en escenarios extrahospitalarios como en los diferentes escenarios dentro de una misma rea hospitalaria: urgencias, quirfanos, reas alejadas de quirfanos,etc. Esta labor se ha concretado en : Cursos bsicos terico-prcticos, Talleres de trabajo con maniques, entrenamiento en quirfanos en la prctica diaria, revisin de la literatura y bsqueda de la evidencia cientfica,etc. Esta formacin ha ido dirigida a personal mdico de atencin primaria, urgencias, residentes en periodo de formacin en la especialidad de Anestesia, Cuidados Intensivos, Pediatra,.. Estos 16 aos de colaboracin docente se ha concretado en: 1.- Creacin de un Centro de Entrenamiento en Manejo de Va Area El CEDIVA, inagurado el 16 de Febrero de 2006. 2.- Creacin del Curso Bsico de Manejo de la VA.(1 semana) 3.- Creacin del Rotatorio en VA y UCI para Residentes Externos (1 Mes) 4.- Creacin de la Carpeta del residente en VA CEDIVA 5.- Organizacin de una Reunin Cientfica Anual sobre Fibroscopia y Tcnicas avanzadas y nuevos dispositivos. El Symposium Manejo de la VAD 6.- Creacin de colaboraciones docentes y diseo de estudios de investigacin en VAD, con otros grupos de expertos en VA nacionales e internacionales. 7.- Creacin de una lnea de investigacin para desarrollar Nuestro Protocolo de Extubacin de aplicacin en nuestro mbito hospitalario.

Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia.

Pgina 5

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

6.- Centro de Enseanza y Entrenamiento en Va Area Difcil CEDIVA Dnia.

Durante 12 aos la labor docente realizada se imparta en Cursos Bsicos de Manejo de Va Area dirigido a colectivos de personal sanitario y no sanitario de Atencin primaria y Atencin Especializada fundamentalmente residentes y especialistas de Anestesiologa , UCI,..etc impartidos en Hospitales, Centros de Salud y Colegios Mdicos hasta que en Febrero de 2006 se consigui la inauguracin de un Centro de entrenamiento en el hospital de Dnia prximo al area quirrgica. Es un espacio fsico de 30 m2 con una dotacin de material docente: maniques, dispositivos para el uso en manejo de la va Area,etc estructurado en : 1.- Mesa 1-cabeza de intubacin: modelo de aprendizaje de tcnicas de apertura de via aerea ventilacin con mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea e intubacin. Mango largo y corto de laringoscopio, palas de laringoscopio curvas y rectas. Cnulas nasales, cnulas orales tipo Guedel, Copa*. 2.- Mesa 2-Videolaringoscopia :. Videolaringoscopios GlideScope, C-MAC, videolaringoscopio de Berci-Kaplan, Airtraq,.. 3.- Mesa 3-cabeza para entrenamiento en el uso de la diferentes mascarillas larngeas: LMA clsica, Proseal*, I-Gel, Fastrach*, .. 4.- Mesa 4-Tcnica de entrenamiento en intubacin Fibroscpica. Dotada con 1 Fibroscopio Flexible de 4.5 mm y 65 cm . 1 Fibroscopio Flexible de 3.7 mm y 65 cm. 1 Fibroscopio rgido para tubos endotraqueales de 4.5 mm-9.0mm. Esta mesa va dirigida a la enseanza de intubacin fibroscpica via nasal, via oral. Uso de tubes para fibroscopia de diferentes caractersticas y diferentes tamaos y uso de la mascarilla facial para endoscopia. 5.- Mesa 5-Dispositivos facilitadores de la intubacin y extubacin: fiadores estandards,mandril en 2 cuerpos de Schroeder, varilla luminosa, Eschmann ,Frova , intercambiadores de diferentes dimetros , sonda METTRO, intercambiador en 2 partes de Patil. 6.- Cmaras: 2 Medipack (pantalla de visin externa), 3 cmaras+correspondiente cables y fuente de luz. 1 KARL STORZ AIDA compact II System con pantalla+software Windows para recogida de procedimientos con fibroscopia y posterior anlisis de casos clnicos + 1 fuente de luz y 1 cmara para fibroscopia. 7.- 1 LIPP/GOLECKI Airway Management Set 8.- Maniques:

Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia.

Pgina 6

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

NAKHOSTEEN Bronchoscopy Trainer, NAKHOSTEEN Model Child, VB-Intubation traineer VBM, Laerdal Cabeza de intubacin de adultos, cabeza de intubacin de bebe Laerdal, cabeza de intubacin de neonato Laerdal, AirSim , Modelo de adulto para Resucitacin y Desfibrilacin RCP de AMBU.

7.-Creacin del Curso Bsico de Manejo de la VA.(1 semana)

Este curso surge como demanda de especialistas en Anestesiologa de otros centros. Incluye la estancia en Centro de entrenamiento CEDIVA en jornada completa. Consta de unos contenidos toricos impartidos mediante clases por 1 profesor del Cediva con soporte audiovisual Power Point y documentacin escrita , realizacin de talleres prcticos tutelados sobre maniqu en el Aula-Taller CEDIVA y rotacin en quirfanos y UCI con pacientes programados vistos previamente en consulta de Anestesiologia segn protocolo habitual. Existe un registro escrito de asistencia y de toda la actividad realizada con la firma del profesor correspondiente ; tanto del bloque terico como del bloque prctico. Al final de la rotacin se expide certificado del bloque torico realizado y de las horas realizadas en el Aula-Taller sobre maniqu y las tcnicas realizadas en quirfano (n y descripcin de la tcnica/dispositivo utilizado).

8.-Creacin de la Rotacin en VAD-UCI para Residentes Externos (1 Mes)

Surge como demanda de rotacin en Va Area y UCI de residentes y facultativos en Anestesiologa de otros Centros Hospitalarios de mbito nacional e internacional. Esta demanda se articula a travs de la Comisin de Docencia de cada hospital mediante carta de solicitud y carta de aceptacin de las Comisiones de docencia de ambos centros hospitalarios cuando se trata de residentes en periodo de formacin y cuando el inters viene de facultativos especialistas que desean rotar un periodo de tiempo en nuestro centro , se debe realizar carta de solicitud del facultativo interesado. Desde el ao 2006 hasta el 2010 ha rotado por nuestro servicio 92 residentes y 4 facultativos especialistas en Anestesiologa. Se establece en una rotacin de mnimo 1 mes de estancia. Se imparten unos conocimientos tericos bsicos mediante clases por 1 profesor del Cediva con soporte audiovisual Power Point y se entrega documentacin escrita con bibliografa recomendada para lectura y revisin. El bloque prctico consiste en entrenamiento de las diferentes tcnicas de Manejo de la Va Area tuteladas y sobre maniqu en el Aula-Taller y rotacin en quirfano para aplicacin de las mismas en quirfanos programados y UCI. El residente tiene la obligacin de registrar toda su actividad terica y prctica en hojas de registro entregadas a su llegada(Carpeta de la rotacin en Cediva), con la firma del profesor correspondiente y las horas realizadas, y entregarlas al final de su rotacin para su anlisis. Adems se integra en la actividad del Servicio de Anestesia y UCI para el cumplimiento de las jornadas de atencin continuada (guardias),que le corresponden. Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia. Pgina 7

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

9.-Creacin de la Carpeta de la rotacin en VAD CEDIVA

Consta de toda la documentacin escrita en forma de bloque terico , contenidos de conocimientos bsicos y avanzados en el Manejo de Va Area , asi como tambin bibliografa recomendada por las diferentes sociedades cientficas y los distintos Grupos de Trabajo en Va Area existentes; iniciacin en la lectura crtica y anlisis de los diferentes grupos de trabajo en la actualidad. Tambin contiene las hojas de registro de actividad realizada en el Aula-Taller Cediva, en el rea quirrgica y en la unidad de Cuidados Crticos . A cada uno de los residentes se les entrega su planing de rotacin para ese determinado mes. Todos los asistentes cumplimentan una Encuesta de conocimientos previos a la rotacin, una Encuesta de Conocimientos adquiridos durante la misma con un capitulo de Observaciones y puntos a mejorar y una Encuesta sobre Manejo de la Extubacin.

10.-Bibliografa
i

Caplan RA, Posner KL,Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;72:828-833.
ii

Practice Guidelines for management of the difficult airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Dificult Airway . Anesthesiology 1993; 78:597-602.
iii

Boission-Bertrand D, Bourgain JL, Camboulives J et al. Intubation difficile, Socit francaise danesthesie et de reanimation. Expertise collective. Annales Francaises danesthesie et de Reanimation 1996;15:207-214.
iv

Crosby ET, Cooper RM, Douglas MJ et al. The unanticipated airway with recommendations for management. Canadian Lournal of Anaesthesia 1998;45: 757-776.
v

SIAARTI Task Force on difficult airway management. Lintubazione difficille e la difficolt di controllo delle vie aeree nell adulto (SIAARTI). Minerva Anesthesiologica 1998; 64:361-71. vi Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia 2004;59:675-694. vii Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C. Airway management. Leitlinie der Deustchen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin. Anaesthesiologie und Intensivmedizin 2004; 45:302-306. viii Cheney FW. The American Society of Anesthesiologist Closed Claims Project: what have we learned, how has it affected practice, and how will affect practice in future? Anesthesiology 1999;91:552-556. ix Popat MT, Srivastava M, Russel R. Awake fibreoptic skills in obstetric patients: a survey of anaesthetists in the Oxford region. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000;9:78-82. x Kirstensen MS, Moller J. Airway management behaviour, experience and knowledge among Danish anaesthesiologists-room to improvement. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2001;45:1181-1185. xi Ezri T, Szmuk P, Warters RD et al. Difficult Airway management practice patterns among anaesthesiologists practicing in the United States: have we made any progress? Journal of Clinical Anesthesia 2002; 15:418-422. xii Rosenstock C, Ostergaard D, Kristensen MS et al. Trainees lack knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2004;48:1014-1018.

Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia.

Pgina 8

ENSEANZA Y ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE LA VIA AREA EN EL CEDIVA DNIA. Francisca Llobell.

2010

xiii

Goldmann K, Ferson DZ. Education and training in airway management.Best practice and Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19(4):717-732. xiv Royal College of Anaesthetists. The CCST in Anaesthesia I General Principles. A Manual for Trainees and Trainers. London: Royal College of Anaesthetists;2003. xv Popat M. The Airway. Anaesthesia 2003;58:1166-1171. xvi Royal College of Anaesthetists. The CCST in anaesthesia II Competency Based Specialist Registrar Years I and 2 Training and Assesment. A Manual for Trainees and Trainers. London: Royal College of Anaesthetists; 2000. xvii Wood PR,Dressner M, Lawler PGP. Training in fibreoptic tracheal intubation in the North of England. British Journal of anaesthesia 1992;69:202-203.

Cediva Dnia, Formacin Continuada en Via Area. Hospital de Dnia.

Pgina 9