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Acta Odontolgica Venezolana

ISSN 0001-6365 versin impresa

Acta odontol. venez v.40 n.2 Caracas jun. 2002

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LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS: UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PREVENTIVO O TERAPUTICO Od. Ma. de los ngeles Gil Padrn Prof. Asistente Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Od. Mabel Senz Guzmn Instructor de la Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Od. Dayana Hernndez Docente Temporal de la Ctedra de Odontologa Operatoria. U.C.V. Br. Erika Gonzlez Est. Odontologa U.C.V. RESUMEN Hoy en da ha ocurrido un resurgimiento en la investigacin sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras. Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no slo en prevenir la caries antes de que se inicie, sino tambin deteniendo el progreso de la lesin de caries en sus fases ms tempranas. Simonsen en 1991 concluy que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontlogo podra acercarse a un 100% de proteccin del diente contra la caries. Actualmente hay dos tipos de sellantes comercialmente disponibles, los curados qumicamente y los fotocurados. No obstante el efecto del flor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de los sellantes contra la caries de fosas y fisuras, teniendo el potencial de erradicar la caries en nios, adolescentes y adultos, los mismos siguen siendo subutilizados. Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podran ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podran luego progresar sin ser detectada debajo de los sellantes y poner en peligro la pulpa. La reduccin de caries, un ao despus de la aplicacin de sellante, es en torno de 80% y de 70% despus de dos aos. Una aplicacin de sellante debe permanecer intacta por un largo perodo de tiempo. Cuando los sellantes son utilizados como alternativa teraputica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservacin de la estructura dental y no su remocin innecesaria. Esta restauraciones con instrumentacin mnima poseen una finalidad teraputica y una preventiva, simultneamente.

ABSTRACT Today in day it has happened a resurgence in the investigation on the effectiveness of the sealants of pits and fissures. The sealants of pits and fissures have not only demonstrated to be effective in preventing decay before it begins, but also stopping the progress of the cavity lesion in their earlier phases. Simonsen in 1991 concluded that when the sealants of pits and fissures were applied, the dentist could come closer to 100% of protection of the tooth against the cavity. At the moment there are two types of commercially available s, the cured ones chemically and the fotocured sealants. The effect of the fluorine on cavity of surfaces flat combined with the routine and aggressive use of the sealants against the cavity of pits and fissures, have the potential of eradicating decay in children, adolescents and adults, nevertheless the same ones continue being underemployed. One of the objections to the sealants is the possibility that they could be placed inadvertently on incipient lesion, those which then could progress without being detected under the sealant and to put in danger the pulp. The cavity reduction, one year after sealant application, it is in lathe of 80% and of 70% after two years. A sealant application should remain intact for a long period of time. When the sealants is used as therapeutic alternative they are carried out procedures restoring microconservative which foment the preservation of the dental structure and not their unnecessary removal. This restorations with minimum instrumentation possess a therapeutic purpose and a preventive one, simultaneously. Key words: sealants, decay, prevention, treatment. Recibido para arbitraje:29/01/02 Aceptado para publicacin: 04/03/02 INTRODUCCIN Hay un entendimiento de la caries dental como un proceso de enfermedad que se inicia desde la aparicin de microporosidades, como un resultado de la desmineralizacin, hasta la ocurrencia de la cavitacin, por lo tanto, se ha incrementado la preocupacin sobre el rol de la prevencin primaria y secundaria para detener la caries.6,20 Para la poca de G. V. Black, no haba mtodos efectivos para la prevencin de las lesiones cariosas tempranas.1,2,16,17 La prevencin era, en naturaleza, mecnica; donde se incluan fosas y fisuras cariadas y sanas llevndolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa, porque se crea que en esas zonas era menos factible la acumulacin bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de estructura dental sana; hoy en da, la prevencin y el tratamiento de la caries dental debe estar basado en la deteccin apropiada de la caries en sus etapas ms tempranas, es decir, no slo detectar cavidades sino tambin signos tempranos de desmineralizacin y actividad de la enfermedad.2,6,20 Desde la dcada de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotoma profilctica) consistentes bsicamente en la obturacin de los surcos y fisuras, con una modificacin leve de la anatoma dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos mtodos tambin eliminaban tejido sano.2,17 Se

utilizaron diversos agentes qumicos como selladores, como por ejemplo: solucin de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata.2,16 En 1955 se introdujo la tcnica de grabado cido, Buonocore predijo que la tcnica se usara para sellar los puntos y fisuras para prevencin de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de unirse a la estructura dental.2,4,18c El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucion del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontologa preventiva.14,17 Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 1977.2,14 Es una extensin natural de la filosofa preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofa de restauracin de la caries mnima (restauracin mnimamente invasiva).14,18c Con el advenimiento de las tcnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirrestauraciones se difundieron rpidamente y hoy se utilizan en todas partes del mundo.2,18c Cuando los sellantes son utilizados como alternativa teraputica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservacin de la estructura dental y no su remocin innecesaria, como es la utilizacin de la remineralizacin empleando diversos materiales y mtodos como son: barnices fluorados, aplicaciones tpicas de fluoruro de sodio, de aminotetrafluoruro (ATF), enjuagues de clorexidina, etc.2,6,20 La tcnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flor, puede presentar un gran efecto en la reduccin del ndice de caries oclusal.1,2,4,17Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) especficamente para prevenir la caries en la regin de fosas y fisuras y se ha demostrado que son muy eficaces.1,4 Con el perfeccionamiento de los instrumentos cortantes y rotatorios (fresas de menor dimetro), con el surgimiento de la tcnica de grabado cido del esmalte, de nuevos materiales restauradores (resinas compuestas y vidrio ionomrico) y con la constatacin que las restauraciones realizadas a travs de procedimientos clsicos fallan y necesitan sustitucin en pocos aos, varios autores pasaron a defender la necesidad de procedimientos ms conservadores y biolgicos para el tratamiento de las lesiones de fosas y fisuras, los cuales evitarn que el diente entre al ciclo restaurador.1,2,16,17 Las RPR constituye una evolucin moderna de procedimientos preventivos tradicionales que comenzaron a aplicarse en la dcada de 1930.2Simonsen se bas para realizarlas y clasificarlas en que la aparicin de la caries es ms frecuente en oclusal de dientes posteriores debido a su anatoma particular, que las fosas y fisuras son un nicho ecolgico favorable a la acumulacin de microorganismos y alimentos y tambin a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente realizadas en esta rea.2,14 Este es uno de los mtodos ms adecuados para restaurar una lesin incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados bsicos de la medicina "primo non nocere" o sea, para curar, en primer lugar no se debe producir otro dao.2 El primer objetivo de la Odontologa Restauradora debe ser procurar el enfoque

ms conservador posible en un procedimiento restaurador.1,17 Si el enfoque falla, siempre es posible utilizar una tcnica ms radical.14 El reto ha sido el desarrollo de mtodos donde lesiones de caries mnimas puedan restaurarse sin la remocin de una cantidad significativa de estructura dentaria, mientras la caries es prevenida simultneamente del ataque de otros puntos y fisuras, en la misma superficie.1,2,1416,17 El costo beneficio del uso de los sellantes sobre otras modalidades de tratamiento ha sido bien establecido.18e,18f,18g,19 Sin embargo, en los Estados Unidos, seala Annusavice, slo del 11 al 15% de los nios norteamericanos han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento3 En otro estudio realizado por Seif (1996) en nios de 12 aos de edad pertenecientes a diversos estratos socioeconmicos de Caracas, Venezuela; las cifras son parecidas, registrndose el uso de sellantes nicamente en el estrato socioeconmico alto.3 Leverett y col (1983), han estudiado el costo y rentabilidad del tratamiento con las sellantes incluyendo la reposicin del sellante perdido frente al tratamiento con amalgama y llegaron a la conclusin de que los sellantes no se justifican en pacientes con caries inactivas pero que son muy rentables en pacientes con caries activas.8,16 Aunque se ha escrito mucho sobre la eficacia, seguridad y costo beneficio de los sellantes, slo en los ltimos aos han ganado popularidad como procedimiento de prevencin de la caries, siempre y cuando se apliquen con diligencia y en el caso adecuado.3,22 Los sellantes deben colocarse en aquellos pacientes que se encuentran con alto riesgo a la caries dental, sin importar la edad.3,20 La seleccin del caso depende de un diagnstico preciso; la anatoma de la fisura determina la facilidad con que los microorganismos y sus cidos pueden quedar atrapados en ella y por tanto aumentar la potencial de cariarse.1,3,17 Los sellantes son beneficiosos porque actan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales estn fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; tambin son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostoma, motivado a que una boca seca es mucho ms susceptible a la caries porque no tiene la accin amortiguadora de la saliva7. Es importante sealar que los sellantes de fosas y fisuras no son slo para los nios, sino para pacientes de cualquier edad (jvenes y adultos) as como para personas que sufren prdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado ms prolongado y difcil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no estn limpindose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable.7,18a,18b,18d,18e,18f,19 Hoy en da, ha ocurrido un resurgimiento en la investigacin sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras.7,22 Esto puede ser atribuido a que el pblico en general se ha interesado a cerca de la prevencin potencial de la caries por parte de los sellantes de fosas y fisuras.7,22 Con el conocimiento derivado de las

investigaciones sobre los adhesivos de unin a la dentina y las resinas compuestas, los estudios de los sellantes de fosas y fisuras y de unin al esmalte estn recibiendo el beneficio de tcnicas de evaluacin de materiales mejorados lo cual es otra razn para esta renovada actividad.7,9 SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y teraputico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retencin del sellador2. Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecnicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los cidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hbitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante mtodos fsicos como el cepillado dental y la masticacin.2 El principal factor a tener en cuenta para la aplicacin de un sellador es el diagnstico del estado de salud de las fosas y fisuras que se pretenden cerrar.1,2,16,17 Esto es bastante difcil de realizar clnicamente, porque el dimetro promedio de las fisuras en su parte profunda es de 25 mm a 50 mm, por lo que queda fuera del alcance de la exploracin del diente con un explorador, cuyo dimetro en la punta, en el mejor de los casos, es de 75 m a 100 m.2,17 Adems, existen varios tipos de surcos: en forma de U o de V, de Y y de T invertida.2,16 En algunos casos, la aplicacin de colorantes que detectan la presencia de tejido cariado puede ayudar a establecer el diagnstico correcto.2 La tcnica es simple y econmica.2,8,15 La retencin del sellador es variable y depende de varios factores: profundidad de los surcos, tcnica utilizada, tipo de material, atricin, etc.2,14,17 Se la puede estimar en un promedio de 4 a 6 aos.2 No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se produce caries en estos elementos dentarios.2,10,18d En relacin a la tcnica de colocacin de sellantes, la condicin ms importante para lograr la adhesin es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio.1,2,3,16,17 En caso de detectar fisuras con anatomas muy estrechas, se puede realizar una pequea ameloplastia con fresa redonda para aumentar la superficie de grabado cido.1,2,3,16,17 Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flor, vidrios ionomricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberacin de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas hbridas o fluidas (son una opcin adecuada cuando la preparacin ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador convencional).1,2,3,9,16,17 Siempre se prefiere el uso de materiales fotocurados por favorecer la velocidad del procedimiento.1,2,9,16,17 Sin embargo, debido a las variaciones que existen entre los materiales, es muy importante seguir las instrucciones del fabricante de acuerdo al sellante que se vaya a

utilizar.3,13,16,17,23 A veces la lesin amerita que se realice un procedimiento de ameloplastia consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, teraputicos o mixtos.2 La tcnica es la siguiente: leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra de diamante de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con una fresa multihoja de 12 hojas (forma de llama) a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente est liso y firme, no rugoso.1,2,3,9,16,17 Esta restauraciones con instrumentacin mnima poseen una finalidad teraputica y una preventiva, simultneamente2,20. La minilesin se limpia y/o excava con el instrumental ms pequeo posible y luego se obtura con un composite por medio de tcnica adhesiva.1,2,3,9,14,16,17 Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador.2,14,17,20 El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa9. Para ello es obviamente necesario un lquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar4,9,17. Una vez que el lquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un slido ya que debe quedar (lo ideal sera en forma permanente) en l y en contacto con el medio bucal.9,17 Segn Simonsen, Dennison y Cueto, las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fcil manipulacin, tiempo de fraguado que permita un manejo cmodo, capacidad de retencin sin manipulacin irreversible del esmalte, buena penetracin en el surco, estabilidad dimensional y deseable accin cariosttica.4,5,9,14,17 Actualmente existen dos formas de presentacin o tipos de selladores de fosas y fisuras comercialmente disponibles, los curados qumicamente y los fotocurados.1,2,3,7,9,16,17 Los clnicos prefieren el sellante fotocurado visible porque ste requiere menor tiempo de curado, el tiempo de curado puede ser controlado por el clnico y el procedimiento puede ser integrado con el comportamiento del paciente.1,2,3,7,9,16,17 No se necesita ninguna mezcla, el riesgo de incorporar burbujas de aire es disminuido.7 Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los sellantes fotocurados visibles no parecen estar impresos y algunos registros han mostrado falta de confianza clnica con respecto a la retencin a largo plazo de los sellantes.7,10 Unos pueden ser polimerizados slo con los componentes que se incluyen en su composicin: son los autopolimerizables, autocurables o de activacin qumica9. Otros necesitan de un dispositivo generador de luz para poder ser polimerizados: son los fotopolimerizables, fotocurables o de activacin lumnica (con luz).9 El polmero o copolmero resultante de la reaccin es transparente o translcido2,9,17. Si bien puede ser til para visualizar los tejidos dentarios vecinos al sellador, torna difcil al profesional la deteccin de la presencia del sellador y su eventual prdida o deterioro.1,2,9,17 Por eso es frecuente encontrar selladores que incluyen en la composicin pigmentos (en general xidos que refractan la luz o parte de ella) que otorgan al material un color (por ejemplo: blanco o amarillo).2,9 En algunos casos la sustancia incorporada busca adems producir un cierto mejoramiento mecnico (refuerzo).9 Adems, algunos productos comercializados incluyen compuestos de

flor.9,16 Estos, en contacto con el medio bucal, liberan in fluoruro con el que se trata de complementar la accin de sellado con la que produce ese in sobre los procesos microbianos desmineralizantes involucrados en el proceso caries.9,16 Para que el sellador sea exitoso, el lquido debe penetrar en la fisura y quedar en ella una vez que llega a estado slido.9,17 Para que la penetracin se produzca, la fisura (el espacio capilar) debe tambin reunir una serie de condiciones.1,2,9,17 Debe generarse adems algn mecanismo que posibilite la adhesin entre el sellador y el diente (el esmalte en este caso)1,2,9,17 Ello no slo para que el material no se desprenda sino tambin para que no quede ninguna solucin de continuidad (brecha) entre l y el diente que posibilite el ingreso de microorganismos (filtracin marginal).2,9,16 Se deben tomar, entonces, los recaudos necesarios para lograr este objetivo y permitir as que el sellado de la fisura sea exitoso.9 El lquido orgnico que entra en la formulacin de un sellador est constituido por molculas9. Las uniones entre stas son de tipo secundario y relativamente dbiles9. Por esto la tensin superficial se reduce y el lquido puede ser atrado por una superficie, puede "mojarla" al alcanzar ngulos de contacto (o de humectancia) cercanos a cero grado.1,2,9,17 Puede, por ello, esperarse que entre en contacto intimo con el esmalte de la fisura y as lograr adhesin.2,9,16,17 La tcnica debe apuntar a la preparacin de las superficies de la fisura (superficie de esmalte) para favorecer y posibilitar el contacto al que se puede aspirar, lograr llenarla con el material y obtener adhesin.9,18d El conocimiento de la estructura del esmalte dentario brinda los indicios necesarios para el anlisis de la forma de lograr estos ltimos objetivos.1,2,3,9,16,17 La fluoracin de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevencin de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares.2,10,16,17 Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo ms efectivo que se le puede proporcionar al paciente.10 No obstante el efecto del flor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de sellantes contra la caries de fosas y fisuras, que tienen el potencial de erradicar la caries en nios, adolescentes y adultos, los sellantes siguen siendo subutilizados y diversos estudios en nios y adolescentes muestran una presencia mnima o una falta completa de sellantes en los dientes posteriores.2,10,16 El uso de los sellantes es an ms limitado en adultos.10 Esta subutilizacin de los sellantes es difcil de explicar.10 Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podran ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podran luego progresar sin ser detectada debajo del sellante y poner en peligro la pulpa.10,22 Segn Mertz-Fairhurst (1992) en una Conferencia del National Institute of Health/National Institute for Dental Research sobre los sellantes, se evidenci que el "peligro" de sellar caries indetectable puede actualmente tener un efecto benfico

sobre la deteccin del proceso carioso.10 Miller, hace aproximadamente un siglo y Keyes varias dcadas atrs, describieron que la etiologa de la caries consista de tres grupos de factores interactuando (aunque hoy en da se sabe que son ms factores los que interactan): Husped susceptible, Microflora cariognica y el Sustrato disponible dentro de la cavidad oral.1,2,3,10,11,16 Este sustrato est influenciado por la dieta del husped.1,2,3,10,11,16,17 Los sellantes forman una barrera fsica entre el husped y la microflora cariognica y los nutrientes (hidratos de carbono) en el ambiente oral.1,2,3,10,11,16 La microflora cariognica no sobrevive y as la lesin sellada no progresar.10,11 Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no slo en prevenir la caries antes de que empiece, sino tambin deteniendo el progreso de caries en sus fases ms tempranas.3,15,16,18a,18c Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los aos sesenta, muchos odontlogos opinaban que estos sellaran caries dentro de las fisuras, lo que permitira el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigacin realizada por Micik, en 1972, demostr que la progresin de la caries dentro de la estructura del diente se inhiba si se utilizaba un sellante.3,15,16,18a,18c En ese mismo ao Handelman corrobor esta investigacin, l utiliz un nmero pequeo de dientes con cavidades, unos los sell y otros los dej abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes despus y se evaluaron, encontrndose que los dientes con sellantes tenan menos bacterias viables que los no sellados.15,18a,18c Mientras en este estudio se daba una mirada sobre la efectividad a corto plazo de los sellantes, empez a surgir la verdadera prueba de durabilidad en estudios a largo plazo realizados en los aos 70.7,12 En esta poca los investigadores examinaron los dientes haciendo un contaje de bacterias, utilizando dientes con sellantes y abrindolos al 1ero, 2do, 4to, 6to y 12avo meses.7 Estas muestras demostraron una reduccin viable de los microorganismos dentro de las primeras dos semanas siguientes a la colocacin del sellante y una reduccin gradual en el contaje bacteriano durante los siguientes dos aos.7,12 Este estudio tranquiliz las preocupaciones relativas a que los sellantes de fosas y fisuras sellaran debajo de ellos la caries y que permitiran el crecimiento desenfrenado de la misma.7,18c Simonsen (1988) concluy que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontlogo podra acercarse a un 100% de proteccin del diente contra la caries.3,14 Otro estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil, corrobor la ausencia de caries en el 100% de los casos que colocaron sellantes, an cuando algunos se desprendieron.12,18c Es conveniente destacar que todos los pacientes utilizaban adems pastas dentales con flor.12,18c Asimismo, Ripa (1986), dedujo que una sola aplicacin del sellador consegua reducir la caries en un 80% al cabo de 1 ao y un 70% a los 2 aos12. Tambin en estudios clnicos actuales se ha demostrado que la aplicacin de los sellantes de fosas y fisuras son un mtodo efectivo para el mantenimiento de la integridad marginal de las restauraciones de amalgama y para la prevencin de la caries recurrente.10,12,14,16,18c Charbeneau y Dennison comprobaron en pacientes de cinco a ocho aos de edad un 72% de retencin al cabo de 5 aos y un 36,5% al cabo de 10 aos.2 Ripa (1986) en uno de sus estudios encontr que la retencin era de 80% al cabo de 1 ao, 60% a

los 2 aos y 42% a los 5 aos.12 Le Bell y Forsten abren las fisuras con una piedra de diamante fina de 0,8 mm para mejorar la retencin del sellador en nios.2 Otro autores usan distintas tcnicas de apertura de los surcos para realizar su diagnstico y favorecer la penetracin del sellador.1,2,3,5,16,17,18c Los materiales ms utilizados para el sellado de fosas y fisuras son las resinas aplicadas mediante tcnica adhesiva.2,9 Algunos tipos de cementos de vidrio ionomrico tambin han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesin al diente sin necesidad de realizar grabado cido y la liberacin constante de fluoruros, aunque tienen una menor retencin por su menor profundidad de penetracin, debido a su viscosidad y sufren mayor atricin o desgaste durante la masticacin.2,9 Una aplicacin del sellante debe permanecer intacta por un largo perodo de tiempo.7,21 Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, an en un rea pequea, el potencial para que el sellante acte como un agente anticariognico est en peligro.7,22 La continua filtracin incrementa el potencial para la caries.7 Se ha demostrado frecuentemente que el factor ms importante en el xito de la retencin de un sellante es el grabado del esmalte sin contaminacin con la humedad.1,2,3,7,9,16,17,22 Una superficie de grabado limpia permite la micropenetracin de los sellantes resultando en una adhesin suficiente para soportar la contraccin por polimerizacin junto con la contraccin trmica y el stress de expansin.1,2,3,7,9,16,17,22 Un agente de secado (UltraSeal XT, Ultradent Products, Inc., South Jordan, UT) ha sido recientemente diseado en orden de minimizar o erradicar, cualquier humedad en las fosas y fisuras de los dientes previo a la aplicacin del sellante7,21. Este utiliza una aplicacin de alcohol basada en un agente de secado (PrimaDry, Ultradent Products, Inc., Salt Lake City, UT) que elimina cualquier humedad de la superficie del esmalte.7,21 Otro producto (Quickseal, Chameleon Dental Products, Kansas City, KS) est en el mercado como un sellante sin enjuague.7,21 Este sistema de sellante utiliza 2.5% de cido ntrico con Nfenilglicina como un agente de grabado sin el paso de enlace del agua.7,21 Berry y colaboradores han demostrado que el primer acidificado exhibe una fuerza de unin similar a la del cido fosfrico.7 Estudios de corto plazo de los cementos de vidrio ionomrico convencionales utilizados como sellantes han demostrado a menudo altas perdidas del material de las fosas y fisuras oclusales pero usualmente sin un incremento concomitante en la caries, posiblemente porque el esmalte ingiere flor a partir de este cemento.15 Las esperadas mejoras en la adhesin clnica en los cementos de vidrio ionomrico modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecnicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticacin.9,15 Tambin se ha especulado que "los pobres porcentajes de retencin reportados en los sellantes de vidrio ionmero pueden ser una funcin de la interfase permeable del material de vidrio ionomrico y el esmalte".15 Muchos de los estudios que estn en un rango de 6 meses hasta un seguimiento de 5 aos han reportado caries menores, caries similares o ms caries con los cementos de vidrio ionomrico que con las resinas cuando los utilizaron como sellantes de

fosas y fisuras.7,15,21 Siguiente a la perdida temprana de la retencin de los cementos, est el potencial para un mayor porcentaje de caries en un perodo de largo plazo.15 CONCLUSIN A pesar del tiempo que ha transcurrido desde su invencin, los sellantes son todava muy poco usados debido, probablemente, a: 1.- Los datos obtenidos a travs de experiencias no demuestran totalmente su eficacia. 2.- Se cree que los sellantes se desgastan con facilidad. 3.- Por la dificultad de convencer a los padres de los nios a aceptar la tcnica y justificar su precio. 4.- Por el recelo de estar sellando caries. 5.- Porque piensan poder ejecutar restauraciones de amalgama por el mismo precio, en el mismo tiempo, con resultados mejores y ms duraderos.1 La reduccin de caries, un ao despus de una aplicacin de sellante, es en torno de 80% y de 70% despus de dos aos.1,16 En relacin a la perdida del sellante, los estudios disponibles revelan que eso ocurre de forma progresiva, a lo largo de los aos, siendo que el ndice tpico de permanencia es de 80% despus de un ao.2,3,7,18c,21 Prcticamente todos los autores son unnimes que en todas las regiones que permanecen totalmente selladas, hay 99% de reduccin de caries, o sea, donde hay sellante retenido no habr caries.1,2,3,7,9,16,17,18c,21 En relacin con el temor de sellar lesiones cariosas incipientes, existen estudios que demuestran que esas lesiones, cuando son selladas convenientemente, no progresan y el nmero de microorganismos que permanecen parece ser inofensivo para los tejidos.1,2,7,15,16,18b,18c,18e En el caso de sellante de puntos y fisuras, tal como indica Elderton dice que ello es debido a que el diagnstico clnico en estas zonas del diente es poco confiable, como ya mencionamos, de que la aplicacin de sellantes de fosas y fisuras sobre lesiones iniciales, reduce drsticamente las bacterias viables y su actividad metablica; por lo cual, disminuye la actividad cariognica hasta el punto de la no progresin de la lesin.2,3,15 Una tarea que desarrolla el odontlogo con el empleo de materiales es el tratamiento de piezas dentarias, que si bien no estn enfermas, en trminos de infeccin (caries), tienen un alto riesgo de estarlo.1,2,3,9,16,17 Son las piezas dentales que poseen surcos, fosas o fisuras de cierta profundidad y aqu el sellante constituye un tratamiento preventivo.9 Pero cuando estas piezas no estn afectadas por procesos de caries, puede ocurrir que su morfologa impida la higiene correcta y la eliminacin de microorganismos a travs del cepillado dental.1,2,3,9,16,17 De esta manera se genera una situacin casi irremediable del desarrollo bacteriano e iniciacin del proceso de caries en esos

nichos ecolgicos representados por los surcos profundos.1,2,9,16,17 El tratamiento (puede considerrselo preventivo) consiste bsicamente en llenar o rellenar (lo usual es sellar) el espacio con un material.1,2,3,9,16,17 As se impide el acceso y la colonizacin de bacterias y la enfermedad.2,3,9,16 Mltiples autores han sealado que la aplicacin de un sellante de puntos y fisuras en lesiones incipientes de caries tiene un efecto dramtico en la reduccin de la flora bacteriana y actividad metablica de la lesin cariosa, a niveles que es imposible que la caries progrese, siempre y cuando el sellado permanezca intacto; y aqu los sellantes como lo seala Elderton pueden ser considerados un tratamiento teraputico en una fisura de esmalte, en caries incipientes de dentina o en le manejo de caries de fisuras cuestionables.1,2,3,15,16,18c Es interesante sealar que este concepto ha sido objetado por Brannstrom, por sugerencias de sobrevivencia de ciertos microorganismos al obtener nutrientes de la pulpa dentaria a travs de los canalculos dentinarios.3 Simonsen calcul el costo de mantener nios con sellante en relacin a los costos de hacerse restauraciones en un grupo similar; y verific que el costo del primero es dos o tres veces menor.1,14,22 Sin embargo, tanto en los Estados Unidos como en Venezuela, son pocos los que han recibido el beneficio de este tipo de tratamiento, generalmente, el uso de sellantes se da nicamente en el estrato socioeconmico alto.3 Aparte, no se justifica el uso abusivo en pacientes con caries inactivas pero pueden ser muy rentables en pacientes con caries activas, sobretodo si se compara con el costo del tratamiento con amalgama8,16 Muchos autores tienen opiniones diferentes o heterogneas, aunque por el contrario, en forma general podra decirse que stas son bastantes similares, en cuanto a la utilizacin de los sellantes, ya sea de forma preventiva o teraputica, as tenemos que, por ejemplo: 1.- Sturdevant (1996)16 indica que los sellantes: a) Previenen caries de dientes recin erupcionados. b) Detienen la caries incipiente. c) Impiden el crecimiento de bacterias odontopatgenas en las fisuras selladas. d) Previenen las infecciones en otros puntos. 2.- Para Mertz (1992)10 los pacientes se beneficiaran por: a) La reduccin en la prdida iatrognica de estructura dental sana. b) La prevencin simultnea de caries en la fosas y fisuras no involucradas. c) Con una mejor difusin de la informacin sobre sellantes ser mayor el porcentaje de odontlogos que ofrecern dicho tratamiento al pblico.

3.- Uribe (1990)17 nos indica que los sellantes: a) Deben colocarse segn las necesidades particulares de cada paciente. b) Evitar su uso indiscriminado e instaurar programas preventivos. c) El mejor momento para colocarlos es en nios y adolescentes. d) A largo plazo su costo es menos que una restauracin convencional. e) Se debe realizar una evaluacin de riesgo para evitar sobretratamiento. 4.- Segn Smales (1996):15 existe la necesidad de promover un nuevo modelo mental entre los educadores dentales y los odontlogos para el manejo tanto preventivo como teraputico de la caries dental.

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