Neurologies 114

REVUE PLURIDISCIPLINAIRE EN NEUROLOGIE
CAHIER 1
PROFESSION
Du n Adeli au n RPPS
Lobjectif du nouveau Rpertoire Partag des Professionnels de Sant
De la description par George Huntington aux essais de greffe de tissu embryonnaire.
COMPRENDRE
La neurobiologie de la SEP
De nouvelles donnes
RDUCATION
Les thrapies cognitivocomportementales

Quels outils ? Quelle place dans le handicap moteur ?
HISTOIRE DE LA NEUROLOGIE
Edouard Brissaud, grande figure du 19e sicle

Neurologue, artiste, intellectuel, politique
DOSSIER FMC
LA MALADIE DE HUNTINGTON
Dossier Chores - 1re partie
Coordonn par Luc Defebvre
Les aspects cliniques : troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques

Clmence Simonin et Pierre Krystkowiak
Prise en charge globale, traitements symptomatiques et perspectives

Pierre Krystkowiak et Anne-Catherine Bachoud-Lvy
Annonce du diagnostic : la transmission de l'information au sein des familles

Marie Delliaux et Kathy Dujardin Janvier 2009 Volume 12 n 114 8
R E V U E P L U R I D I S C I P L I N A I R E E N N E U R O LO G I E S
Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier Chef du Service Rdaction : Odile Mathieu Rdactrice : Violaine Colmet Dage Secrtaire de Rdaction: Annag Bvan Chef de Fabrication et de Production : Gracia Bejjani Assistante de Production : Ccile Jeannin Chef de Studio : Laurent Flin Chef de publicit : Emmanuelle Annasse Service Abonnements : Claire Lesaint Impression : Imprimerie de Compigne 60205 Compigne RDACTEUR EN CHEF Pr Franck Semah (Lille). COMIT DE RDACTION Dr Alain Ameri (Meaux), Dr Caroline Arquizan (Montpellier), Pr Jean-Philippe Azulay (Marseille), Dr Catherine Chiron (Paris), Pr Philippe Damier (Nantes), Dr Romain Deschamps (Paris), Pr Franck Durif (Clermont Ferrand), Dr Gilles Fnelon (Paris), Pr Olivier Gout (Paris), Dr Gilles Huberfeld (Paris), Dr David Laplaud (Nantes), Dr Dominique Mazevet (Paris), Dr Christelle Monaca (Lille), Dr Caroline Papeix (Paris), Dr Pascale Pradat-Diehl (Paris), Dr Bruno Stankoff (Paris), Pr Mathieu Zuber (Paris). COMIT DE LECTURE Pr David Adams (Le Kremlin-Bictre), Dr Nadia Bahi-Buisson (Paris), Pr Franck Bayl (Paris), DrCatherineBelin(Bobigny),DrFlorentBorgel(Grenoble), Pr Emmanuel Broussolle (Lyon), Pr Christophe Cognard (Toulouse), Dr Bernard Croisile (Lyon), Pr Philippe Decq (Crteil), Dr Olivier Delalande (Paris),Pr Philippe Derambure (Lille), Dr Bndicte Dfontaines (Paris), Dr Michel Dib (Paris), Dr Valrie Domigo (Paris), Dr Thierry Dubard (Reims), Dr Marie Girot (Lille), Dr Hassan Hosseini (Crteil), Dr Lucette Lacomblez (Paris), Dr Michel Lantri-Minet (Nice), Dr Christine Lebrun-Frnay (Nice), Dr Christian Lucas (Lille), Dr Laurent Maurs (Tahiti), Pr JeanPhilippe Neau (Poitiers), Pr Jean Pelletier (Marseille),PrYannPron(Nantes),PrDidierSmadja (Fort-de-France),PrMarcVerny(Paris),PrHervVespignani (Nancy), Dr Tatiana Witjas (Marseille). COMIT SCIENTIFIQUE Dr Claude Adam (Paris), Dr Annick Alperovitch (Paris), Dr Nadine Attal (Boulogne), Pr Alain Autret (Tours), Dr Denis Ayache (Paris), Pr Philippe Azouvi (Garches), Pr Jean-Louis Baulieu (Tours), Dr Grard Besson (Grenoble), Dr Arnaud Biraben (Rennes), Pr Manuel Bouvard (Bordeaux), Dr Galle Bruneteau (Paris), Pr William Camu (Montpellier), Pr Jean-Pierre Carrire (Toulouse), Pr Jean-Pierre Castel (Bordeaux), Pr Mathieu Ceccaldi (Marseille), Pr Patrick Chauvel (Marseille), Pr Franois Chollet (Toulouse), Pr Michel Clanet (Toulouse), Dr Hubert Dchy (Versailles), Dr Jean-Franois Demonet (Toulouse), Pr Didier Dormont (Paris), Pr Gilles Edan (Rennes), Dr Marie-Odile Habert (Paris), Pr Jean-Jacques Hauw (Paris), Dr Lucie Hertz-Panier (Paris), Dr Pierre Hinault (Rennes), Dr Laurent Laloum (Paris), Dr Gilles Lavernhe (Gap), Dr Denis le Bihan (Orsay), Pr Olivier LyonCaen (Paris), Pr Claude Manelfe (Toulouse), Pr Jean-Louis Mas (Paris), Pr Vincent Meininger (Paris), Dr Patrick Metais (Metz), Pr Thibault Moreau (Dijon), Pr Jacques Moret (Paris), Pr Jean-Pierre Oli (Paris), Pr Muriel Rainfray (Bordeaux), Dr Danile Ranoux (Limoges), Pr Jean Rgis (Marseille), Dr Pascal Rmy (Corbeil-Essonne), Pr Philippe Ryvlin (Lyon), Pr Yves Samson (Paris), Dr Isabelle Serre (Reims), Pr Pierre Thomas (Nice), Pr Pierre Vera (Rouen), Dr France Woimant (Paris)
Neurologies est une publication Expressions Sant SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tl. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : neurologies@expressions-sante.fr RCS Paris B 394 829 543 N de Commission paritaire : 0112 T 78155 ISSN : 1287-9118 Mensuel : 10 numros par an Site : www.neurologies.net
SOMMAIRE
Janvier 2009 Vol. 12 N 114 Cahier 1
ACTUALITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 2 PROFESSION
Du numro Adeli, au numro RPPS Quel est l'objectif du nouveau Rpertoire Partag des Professionnels de Sant ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 4
RDUCATION
Les thrapies cognitivo-comportementales : quels outils utiliser ? Quelle place chez le patient handicap moteur ? . . . . . . . . . . . . . . . . P. 6
Emmanuel Branthomme (Saint-Germain de Prinay)
COMPRENDRE
La neurobiologie de la sclrose en plaques : de nouvelles donnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 11
Irne Coman (Bobigny)
DOSSIER (dtachable)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 15
LA MALADIE DE HUNTINGTON Dossier Chores - 1re partie

Coordonn par Luc Defebvre
La maladie de Huntington : voque devant toute chore . . . . . . . . . . . p. 16

Luc Defebvre (Lille)
1 Les aspects cliniques de la maladie de Huntington : troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 17

Clmence Simonin (Lille) et Pierre Krystkowiak (Amiens)
2 Traitement de la maladie de Huntington : prise en charge globale, traitements symptomatiques et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 24

Pierre Krystkowiak (Amiens) et Anne-Catherine Bachoud-Levi (Crteil)
3 Annonce du diagnostic de maladie de Huntington : la transmission de l'information au sein des familles . . . . . . . . . . . . p. 31

Marie Delliaux et Kathy Dujardin (Lille)
Edouard Brissaud, grande figure du 19e sicle : neurologue, mais aussi artiste, intellectuel, politique . . . . . . . . . . P. 35
Jacques Poirier (Paris)
PRIX ET BOURSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 10 BULLETIN DABONNEMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 23 RENDEZ-VOUS DE LINDUSTRIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 47 AGENDA - QUAND SOUMETTRE VOS ABSTRACTS ? . . . . . . . . . . P. 48 PETITES ANNONCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 49
Cette publication comporte 2 cahiers : Cahier 1 (52 p) et Cahier 2 (20 p) Assembl cette publication : Bulletin d'abonnement (4 pages)
ACTUALITS
EN BREF
MOBILISATION POUR LA MALADIE DE PARKINSON
A loccasion de la Journe mondiale du Parkinson, le 8 avril 2009, la Maison de la chimie Paris, lassociation France Parkinson appelle la mobilisation, et lance les Premiers Etats Gnraux des personnes touches par la maladie. Pour en savoir plus : Inscription, informations et dons : http://www.franceparkinson.fr
CHIFFRES
Epilepsie partielle pharmacorsistante: plus de 5 200 interventions en 50 ans
MDICAMENTS ET APTITUDE LA CONDUITE

Trois nouveaux pictogrammes font leur apparition sur les botes des mdicaments susceptibles de modifier laptitude conduire. Classs selon trois niveaux de risque - 1, Soyez prudent (13 % des spcialits) ; 2, Soyez trs prudent (22 %) ; et 3, Attention, danger : ne pas conduire (2 %) -, ils devraient attirer lattention des patients qui avaient tendance banaliser lancien triangle rouge prsent sur prs du tiers des mdicaments.
a dernire dition de Neurochirurgie, revue commune de la Socit de Neurochirurgie de Langue Franaise et de la Socit Franaise de Neurochirurgie, publie son troisime rapport sur la neurochirurgie fonctionnelle de lpilepsie pharmacorsistante. Y sont examins les volutions de la chirurgie de lpilepsie depuis 20 ans, les questions non rsolues et dfis qui restent relever, lactivit et la qualit de la prise en charge. Le dernier chapitre expose les rsultats dune enqute ralise auprs des 17 centres franais pratiquant la neurochirurgie actuellement. Lactivit de ces centres est tudie partir des donnes remontant sur une priode de de 4 16 ans : la chirurgie de lpilepsie implique, outre le service de neurochirurgie, ceux de neurologie, neurophysiologie, neuroradiologie, ranimation et anatomie-pathologie, ainsi que des collaborations avec des psy-
chiatres, neurologues et pdiatres. Dans presque tous les centres, la prise en charge mdicale et le bilan prchirurgical sont effectus dans le service de neurologie ou le service dexplorations fonctionnelles neurologiques. Seule lhospitalisation pour les tapes chirurgicales se fait en neurochirurgie. En France, entre 1957 et 2007, 5 240 patients ont t oprs pour une pilepsie pharmacorsistante et 3 083 explorations invasives intracrniennes ont t effectues. Cela correspond, pour les cinq dernires annes, une moyenne annuelle de 400 patients environ, ce qui ne suffit pas pour couvrir les besoins. Selon Marie-Christine Picot, du CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier, la chirurgie devient cot-efficace en 7 8 ans. Pour en savoir plus : Rapport 2008 : Traitements chirurgicaux de lpilepsie. Neurochirurgie 2008 ; 54 : 117-502.
FIN DE VIE ET REFUS DE SOINS
Lapplication de la loi Leonetti dans la SLA

a loi Leonetti permet au patient de faire connatre au mdecin son refus de soins draisonnables, et le mdecin doit respecter ce choix. Elle permet aussi au patient de rdiger des directives anticipes pour le cas o il devient inconscient. Son application a t value dans la SLA : possibilit dvoquer avec le patient sa fin de vie et lopportunit dune trachotomie. Une quipe lilloise a dcrit lapplication de la loi chez 35 patients (ge moyen 62 ans). 32 sont dcds et 3 ont t trachotomiss ; 29 avaient demand tre informs de leur tat respiratoire,18 avaient accept une dis-
cussion anticipe sur la trachotomie,17 avaient refus. 16 des 20 patients ayant donn des directives anticipes ont eu une dcompensation respiratoire ; 11 nont pas chang davis, en particulier aucun des 7 malades qui les avaient donnes par crit. Ce type dtude montre la ncessit de prvoir des entretiens spcifiques dans le suivi des patients. Pour en savoir plus : Danel-Brunaud V et al. Issues of France's Leonetti Act: involvement of amyotrophic lateral sclerosis patients in prior discussions concerning respiratory support and endof-life care. Rev Neurol (Paris) 2008, on line.
LIRE
EXAMEN LECTROMYOGRAPHIQUE : SMIOLOGIE LECTROPHYSIOLOGIQUE DES NERFS ET DES MUSCLES
Emmanuel Fournier EMI, Editions Lavoisier - 2008, 858 pages.
Dix ans aprs la premire parution, cette deuxime dition, entirement rnove, est augmente de 850 pages. 2 000 images issues dexamens de patients ont t introduites pour mieux rpondre aux questions poses par la pratique, et des chapitres nouveaux ont t ajouts pour suivre lvolution des techniques et de la physiopathologie.
Neurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
PROFESSION
Du numro Adeli, au numro RPPS

Quel est lobjectif du nouveau Rpertoire Partag des Professionnels de Sant ?
Destin participer lamlioration du systme de sant et fond sur la volont dun partage dinformations harmonises et actualises entre tous les professionnels de sant (pharmaciens, mdecins installs et remplaants, sages-femmes et chirurgiens-dentistes), le RPPS (Rpertoire Partag des Professionnels de Sant) est une base de donnes unique et un systme dchanges entre tous les acteurs du domaine de la sant
UN RPERTOIRE INTELLIGENT
La mise en place du RPPS, outil prcieux pour le suivi dmographique des professionnels de sant, est laboutissement du travail commun accompli depuis 2003 par les diffrents partenaires lorigine de ce projet transversal (Tab. 1). A chaque professionnel est attribu vie un numro RPPS, compos de 11 chiffres et faisant office didentifiant. Vritable carte didentit mdicale, RPPS
Tableau 1 - Un travail en commun : les partenaires lorigine du RPPS.

Le ministre de la Sant Les Ordres professionnels Le Service de Sant des Armes LAssurance maladie Le GIP-CPS (groupement dintrt publiccarte professionnelle de sant)
Vritable carte didentit mdicale, le RPPS - compos de 11 chiffres - attribue un n vie chaque professionnel de sant.
recense, pour chaque professionnel de sant, un certain nombre de donnes certifies dintrt commun (Tab. 2) par lINSEE, les Ordres, le SSA ou lEtat et bases sur une nomenclature partage. Lattribution de ce numro unique et prenne devrait directement simplifier les dmarches administratives et la mobilit des professionnels de sant. Le calendrier de la mise en place des numros RPPS est dfini en plusieurs phases (Tab. 3). Tant que le professionnel na pas bnfici de lattribution du numro RPPS, le numro Adeli reste valable. Par ailleurs, linscription du numro RPPS sur les cartes CPS se fera automatiquement pour les nouGlossaire : FSE : Feuilles de Soins Electroniques GIP-CPS : Groupement dIntrt Public Carte de Professionnelle de Sant INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques RPPS : Rpertoire Partag des Professionnels de Sant SSA : Service de Sant des Armes
veaux professionnels et au fil des renouvellements, en remplacement du numro Adeli, pour les autres.
RPPS : QUEL IMPACT POUR LE MDECIN ?

DEUX NUMROS EN UN
Le numro RPPS, unique et prenne, remplace la fois le numro dOrdre et le numro Adeli.
UN GUICHET UNIQUE
Pour lensemble des professionnels exerant une activit de soin, les dmarches administratives sont facilites. Quil sagisse dune inscription ou dune modification (consultation et correction de donnes personnelles), le professionnel na plus besoin de se prsenter la DASS : lOrdre devient le principal interlocuteur pour lenregistrement de toutes les informations concernant le professionnel. En ce qui concerne les dmarches auprs de la CPAM, les mdecins nauront plus fournir les pices administratives valides et transmises par lOrdre.
LES MENTIONS FAIRE FIGURER SUR LES ORDONNANCES ET FEUILLES DE SOINS

Sur chaque feuille de soin et ordonnance, le professionNeurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
DU NUMRO ADELI AU NUMRO RPPS
Tableau 2 - Les donnes dintrt commun du RPPS.

Etat civil : identifiant, nom, prnom, date de naissance lieu de naissance. Diplme(s) : titre, type, date dobtention, lieu dobtention. Profession. Qualifications/comptences : comptences professionnelles, code, intitul, date de reconnaissance. Carte CPS : date de validit. Activits : date de dbut dexercice, date de fin dexercice, fonction, mode dexercice, lieu dexercice.
LE NUMRO RPPS : UNE UTOPIE ?

Entretien avec le Dr Pierre Jouan, membre du Conseil National de lOrdre des Mdecins. La CNAMTS, qui exploite aujourdhui le numro Adeli, a lensemble de son systme informatique fond sur le numro 9 chiffres.Or,le numro RPPS comporte 11 chiffres et il nest pas dactualit pour la CNAMTS de rebtir son systme informatique.Dans le meilleur des cas,le croisement des fichiers CNAMTS et RPPS se fera en 2011 Lintrt du numro RPPS,cest didentifier les prescripteurs venant de lhpital (amendement Bur). En clair,nos confrres ont reu un numro RPPS quils doivent ranger bien prcieusement dans un coin,en sachant que,mme sils lont perdu,ils nont qu tlphoner au Conseil de lOrdre dpartemental en mesure de leur redonner.Cest tout ce quils en font dans limmdiat.Cest un numro ranger . Le dialogue officiel parle dun grand progrs dans lauthentification et la simplification administrative.Il ne faut pas avancer cette simplification administrative comme quelque chose de fondamental dans la vie du mdecin:pour un mdecin gnraliste, comme moi,la rforme ne change strictement rien ; pour les nouveaux installs,rien ne change non plus,puisque le guichet DASS nest toujours pas ferm. Quand le guichet DASS sera ferm,cela changera quelque chose de fondamental dans leur existence :ils nauront plus passer en DASS. Lunique raison qui a pouss lOrdre simpliquer fortement dans cette dmarche, cest que nous ne pouvions pas nous en dsintresser, car cela aurait voulu dire que nous nous dsintressions du tableau. Or, nous avons une mission de service public qui consiste dresser un tableau, rpertorier qui est qui qui fait quoiet cette aventure de croisement de , , fichiers quest le RPPS nous dmontre que nous sommes,non pas les meilleurs,mais les moins mauvais,dans cette affaire.Il tait intressant pour la profession, car lOrdre reprsente la profession, quelle ne se dsengage pas de cette aventure, mme si au dpart,elle ne me parat pas trs bien mene.
Tableau 3 - Les diffrentes tapes de la mise en place du numro RPPS.

Phase 1 Elaboration du systme RPPS pour les 4 premires professions de sant lordre, y compris certains tudiants effectuant des remplaements : - pharmaciens (juin 2008), - mdecins (juillet 2008), - sages-femmes (septembre 2008), - chirurgiens dentistes. Phase 2 Extension toutes les professions de sant (professions rglementes avec enregistrement de diplme). Phase 3 Dmarrage de la connexion des employeurs (tablissements sanitaires et sociaux). Phase 4 Dmarrage de la connexion des tablissements de formation.
nel de sant en exercice libral doit faire figurer, en plus de son numro dAssurance maladie, son identifiant RPPS, partir de dbut 2009. Le professionnel de sant, salari dun tablissement, doit y faire figurer le numro RPPS ainsi que le numro de sa structure.
LA DEMANDE DE CARTE CPS EST SIMPLIFIE

Devenu linterlocuteur principal pour les dmarches des professionnels de sant, lOrdre gre maintenant les demandes de cartes CPS. Effectivement, sans transiter par la DASS ni par la CPAM, la demande se fait directement auprs le lOrdre et sera transmise au GIP-CPS (et ltablissement de sant dans le cas des salaris).
inchang (il sagit de celui de lAssurance maladie). Il ny a galement aucun impact sur les modalits de tltransmission de FSE. Le plus souvent mineures, les mises jour sont effectuer par le professionnel de sant, qui doit sassurer de prise en compte du numro RPPS par son logiciel de gestion. Pour rsoudre les questions techniques, le GIP-CPS met des diteurs disposition des personnes et des structures sur son site Internet.
Stphane Desmichelle
COMPATIBILIT DES LOGICIELS DE CABINET ET LECTEURS

Les logiciels de facturation de FSE et les lecteurs ne seront pas affects car le numro quils utilisent reste
POUR EN SAVOIR PLUS

Pour de plus amples informations sur le systme RPPS et pour toute question technique (informatique),vous pouvez consulter le site du GIP-CPS (charg de la mise en place du systme RPPS) : www.gip-cps.fr.
RDUCATION
Les thrapies cognitivo-comportementales

Quels outils utiliser ? Quelle place chez le patient handicap moteur ?
Le vcu des personnes handicapes motrices est important prendre en compte afin de conserver le plus possible leur autonomie, mais aussi leur qualit de vie Les techniques de thrapie cognitivo-comportementale (TCC) sont riches et diverses, permettant de renouveler le rapport mdecin-malade Nous proposons de mettre en vidence quelques-unes des possibilits qui devraient amener le mdecin se servir de ces outils performants Emmanuel Branthomme*
DANS LE TRAVAIL DES TCC, LE MALADE DEVIENT ACTEUR

Dans la relation thrapeutique classique, le malade expose son problme, le mdecin essaie de le rsoudre avec ses outils thrapeutiques. Dans le travail des TCC, le malade devient acteur vers sa gurison, il se sert des connaissances dun ou plusieurs thrapeutes pour pouvoir gagner sur sa difficult. Il y a donc une vritable collaboration entre le mdecin et son patient en vue dun objectif commun, lamlioration de son tat ou lvitement de complications. Laction est donc dans la prvention primaire, secondaire et tertiaire, et dans le soin.
tique, puis de se servir des entretiens motivationnels pour amener le malade changer. La pratique de lanalyse fonctionnelle et des questionnaires valids aideront au diagnostic. De plus, dans les prises
vie dtermin, mais de lintgrer lhistoire sanitaire dune personne, dun couple ou dune famille. Les techniques TCC permettent une meilleure alliance thrapeutique en dveloppant
Bien interroger le malade est une des choses les plus utiles dont on a besoin dans le traitement des maladies, aprs la connaissance parfaite de lart mdical. - Al Rz (864-902)
en charge thrapeutiques, lexploration des rticences et des rsistances grce la restructuration cognitive (modification du mode de pense de la personne) et par les techniques de rsolution de problme est importante. Enfin, les techniques de rhabilitation progressive permettront au patient de retrouver, aprs un problme de sant, sa confiance en soi et sa capacit de travail. lcoute active ; la relation devient plus empathique, plus authentique et chaleureuse. On apprend se servir de la technique des 4 R : Re-contextualiser, Reformuler, Rsumer, Renforcer.
LES TECHNIQUES DE TCC

Pour arriver ce rsultat, nous utilisons un certain nombre de techniques qui ont fait leurs preuves en psychothrapie. Il sagit, dans un premier temps, de dvelopper lalliance thrapeu*Saint-Germain de Prinay
LANALYSE FONCTIONNELLE
A cette coute, va sajouter la dimension professionnelle qui est notre comptence. Cette comptence va tre mise en valeur par lanalyse fonctionnelle (3). Il sagit dune technique
LALLIANCE THRAPEUTIQUE (1)

Elle est indispensable une relation de soin et de suivi. Il ne sagit pas seulement de soccuper dun problme un moment de
LES THRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
danamnse qui va au-del de la simple historique du problme. Cette analyse est centre sur la problmatique voque et son ressenti physique, motionnel ou sentimental (Fig. 1). La reprsentation psychique du problme est mise au jour. Elle dpend en partie de souvenirs et dvnements de vie, mais aussi du travail cognitif de la personne (Fig. 2). De plus, il est intressant de rechercher le comportement rsultant et de savoir quelle valuation de celui-ci est dtermine par la personne. Enfin, limpact projet de ce problme est travaill sur la vie future de la personne. Un exemple permettra de faire comprendre cette importance : une jeune femme vient pour des dysesthsies des membres infrieurs. On va dterminer que ces dysesthsies ont commenc depuis deux jours par intermittence avec lourdeur des jambes. Une nuit, elle sest rveille et a ressenti la gne. Elle a eu ensuite une chaleur, des sueurs, une insomnie, des palpitations. Elle a pris un anxiolytique et elle a pu sendormir. Le lendemain, elle vient consulter. Lors de lanalyse fonctionnelle (Fig. 3 et 4), on saperoit quelle a dabord commenc par avoir cette gne, puis quelle sest souvenue quun de ses collgues a fait une sclrose en plaques, et quil lui avait dit que la maladie avait commenc par des fourmillements dans les jambes. Immdiatement, elle a fait une crise dangoisse en se disant quelle allait faire comme lui et quelle allait devenir paralysee. Les consquences seraient pouvantables car elle ne pourrait pas avoir denfant et elle nirait plus travailler. La comprhension du mcaNeurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
Emotions
Peur Colre Tristesse Honte
Corps
Maux de ventre Rougir Diarrhe Tremblement Respiration haletante
Comportements Cognitions Ides, penses

Inquitudes excessives ruminations penses dvalorisantes Figure 1 - Lvaluation du problme. Posture rigide Pleurs Ronger les ongles Gne au mouvement
vit emen ts
SITUATIONS DCLENCHANTES
PENSES AUTOMATIQUES Cognitions, penses automatiques : ce qui me passe par la tete, ce que je pense
MOTION Ce que je ressens CONSQUENCES POUR L'ENFANT CONSQUENCES POUR LES PARENTS
COMPORTEMENT Ce que je fais ou ce que j'ai tendance faire
Figure 2 - Ici chez lenfant, le modle des cercles denfermement de Cungy.
Situation : dysesthsies
Se pose des questions Y pense sans cesse Voit l'image de son collgue
Pas d'autres intrts Pense : je vais devenir comme lui Se dit qu'elle va paralyser
Panique et focalise son attention
Figure 3 - Lanalyse fonctionnelle, dans notre exemple : une jeune femme atteinte de dysesthsies des membres infrieurs.
RDUCATION
nisme psychologique qui est derrire le motif de la consultation va tre donc trs important prendre en compte par le mdecin. En effet, il rpondra la demande de la personne avec laide des examens cliniques. Labsence dorganicit est plus rapidement dtermine. Il ne sgarera pas dans des examens complmentaires coteux. Le plus souvent, ceux-ci ne font quaggraver la certitude qua cette personne : Sil me fait faire cet examen, cest quil pense que cest grave .
Mmoire ngative Stress augment Echec Mauvais jugement sur soi
Dmotivation
Figure 4 - Travail de lentretien motivationnel : le processus de mauvaise apprciation.
Indtermination
UN TAT DES LIEUX

Lanalyse fonctionnelle va dboucher sur un "tat des lieux", qui sera une base de travail pour le mdecin et apportera un regard nouveau sur son problme par le malade. Un schma explicatif va alors tre propos au patient pour tre discut avec celui-ci jusqu' obtention de son accord. Ds lors, un rapport collaboratif troit peut se mettre en place, le malade va participer son traitement. En outre, vont se poser deux problmes principaux : la rsistance aux changements et la motivation changer. La rsistance au changement se rencontre surtout lorsque la dimension comportementale est importante : dans les problmes de dpendance au tabac, lalcool, aux drogues ; lorsque les habitudes de vie sont en cause dans les facteurs de risque ou les problmes nutritionnels ; lorsque les relations mettent en jeux parents-enfants, couple ou relations socio-professionnelles.
Intention Progrs
Prparation Rechute
ments mdicamenteux. La comprhension du mcanisme qui dtermine cette rsistance (Fig. 7), va permettre une restructuration cognitive (3). Ainsi, on fera voluer le patient ou modifier son approche pour permettre lacceptation des examens ou traitements ncessaires. Il sagit dune tape importante pour une meilleure observance.
Action
Consolidation
Figure 5 - Les cinq phases de lentretien motivationnel.
ici tre trs utile. Cette approche permet de donner la personne un rle central dans le processus de changement, en travaillant la rsolution de son ambivalence naturelle et en laidant trouver les raisons de changer (Fig. 5 et 6). Le thrapeute devient un conseiller en renforant les capacits de changement de la personne. La rsistance peut se rencontrer aussi dans la proposition dexamens complmentaires comme lIRM, dans certains gestes thrapeutiques comme la chirurgie ou des infiltrations, ou encore dans la proposition de traite-
D'AUTRES OUTILS INTRESSANTS

Dautres outils apports par les TCC sont intressants, tels le travail avec des questionnaires valiNeurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
L'ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
Lutilisation de la technique des entretiens motivationnels (2) peut 8
LES THRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
ds, les agendas, les techniques de rsolution de problme et les techniques de rhabilitation progressive.
Estime de soi
DES QUESTIONNAIRES VALIDS (3)

Les questionnaires sur la qualit de vie, sur la motivation, sur la dpendance, sont maintenant bien connus. On rencontre galement, dans de plus en plus de spcialits, des questionnaires faciles et rapides faire passer et qui sont valids. Ils permettent de se faire une ide de limportance du handicap ou de la gne. Ils sont intressants connatre, de sy rfrer et faire passer. Ils permettent au patient de prendre conscience de la difficult et de lvolution, si on les fait refaire rgulirement. Ils permettent aussi au mdecin de ne pas passer ct de certains aspects du problme et apportent une prcision dans la dmarche.
Efficacit et fiert
Motivation
Persvrance dans lactivit
Figure 6 - La motivation.
Je ne suis pas capable
Echec
Dmotivation
Ne persvre pas
Stress avant lpreuve
Figure 7 - Ladaptation ne pourra se faire.
LES AGENDAS
Les agendas sont aussi des techniques trs pertinentes. Ils sont des aides aux diagnostics ou des aides dans la comprhension des problmes. Enfin, ils valuent la difficult et les possibilits damlioration. On voit que ceux-ci sont importants dans le travail sur le vcu du patient handicap. Ils ont dj leur place dans la migraine et dans le travail sur la douleur. Ils peuvent sadapter de nombreuses situations dans la vie du patient. ciale, professionnelle ou familiale est un motif de la consultation. Il en est de mme dans les incidents thrapeutiques ou lorsquun effet secondaire apparat. sionnelles qui seront prsentes, on essaye de trouver ensemble des tapes abordables et de crer ainsi une dynamique de pr-apprentissage ou dapprentissage permettant darriver lobjectif. Pour chaque tape, est tabli un programme de rencontre entre le thrapeute et son patient, ainsi quun programme daide galement. Exemple : mesurer du regard une distance et voir si cette distance peut tre parcourue chez une personne ayant un trouble crbelleux.
LES TECHNIQUES DE RHABILITATION PROGRESSIVE (3)

Les techniques de rhabilitation progressive permettent de trouver des tapes pour arriver lobjectif dfini en commun. Il sagit de dfinir ensemble un objectif auquel le patient va adhrer. Il peut sagir dune rhabilitation physique aprs un accident ou une intervention chirurgicale, d'une aide fonctionnelle aprs une maladie, d'une reprise de travail ou d'une reprise sportive. On part donc de cet objectif, on recherche les difficults physiques, psychiques, sociales ou profes-
LES TECHNIQUES DE RSOLUTION DE PROBLME (3)

Elles comprennent la dfinition de celui-ci, la segmentation en plus petits problmes, la recherche de toutes les solutions possibles, la hirarchisation de celles-ci, la mise en uvre des solutions retenues et leurs valuations. Elles sont intressantes ds quune difficult soNeurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
POUR CONCLURE
Nous avons manifestement un manque de connaissance des diffrents outils qui ont t montrs ici. Les enseignants capables de donner les notions ncessaires sont trop peu nombreux. Les praticiens habilits par leur exp9
RDUCATION
rience ou par leur formation de TCC dexpliquer ces techniques sont aussi en nombre trop faible. Enfin, il est ncessaire que des travaux avec valuation puissent tayer le travail engag. Cependant, des tudes ont montr quil est possible dapporter de laide aux patients dans une consultation de quinze minutes. Trois lments clefs ont t retrouvs (4) : une relation positive base sur
une coute active, une empathie authentique et un mdecin concern par la problmatique ; le dveloppement dune comprhension partage de la problmatique ; la promotion dun changement physique, comportemental, affectif ou motionnel. Nous retrouvons ces trois lments dans la prise en charge du patient dans la relation en TCC. On comprend donc limportance de
connatre ces techniques pour aider son patient ayant un handicap plus ou moins important, mais retentissant dans sa vie quotidienne et entranant une diminution de la qualit de son vcu.
Mots-cls :
Thrapies cognitivo-comportementales, Psychothrapie,Handicap, Papport mdecin-malade
BIBLIOGRAPHIE
1. Cungi C. Lalliance thrapeutique. Retz, 2006. 2. Miller W, Rollnick S. Lentretien motivationnel. InterEditions, 2006. 3. Cottraux J.Les thrapies comportementales et cognitives.Paris :Masson, 1993. 4. Cape J, Barker C, Buszewic M, Pisstrang N. General practitioner psychological management of common emotional problems.II:A research agenda for the development of evidence-based practice. Br J Gen Pract 2000 ; 50 : 396-400.
PRIX ET BOURSES REMISE DE PRIX

Rseaux : Prix URML Ile-de-France
Le Prix Rseau de sant a t attribu au Rseau SLA Ile-de-France pour la prise en charge de la sclrose latrale amyotrophique (Dr Michel Dib, Paris). Le rseau regroupe 407 professionnels de sant et 45 structures. Son valuation ralise pour le Fonds dAide la Qualit des Soins de Ville (FAQSV) a mis en vidence une baisse des hospitalisations, la satisfaction des patients et un faible cot de prise en charge (infrieur 8 euros par jour et par patient). Le Prix GlaxoSmithKline a t attribu au Rseau Alos (environ 300 professionnels de sant, dont 17 neurologues) pour son action dans la mise en place dun diagnostic prcoce de la maladie dAlzheimer (Dr Bndicte Defontaines, Paris). Le projet a consist faire intervenir des neuropsychologues de ville afin de raccourcir les dlais de ralisation du bilan neuropsychologique et de dsengorger ainsi les structures hospitalires.
Sclrose en plaques : Prix Malakoff Mdric

Le 1er dcembre dernier, le groupe Malakoff Mdric a remis une subvention de 20 000 euros au Dr Danielle Seilhean (Inserm UMR-S-546, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, Paris) pour ses travaux dans le domaine de la gntique de la sclrose en plaques : Gntique des canaux sodiques dans la prdisposition la SEP et tude de leur expression axonale en relation avec la svrit de la maladie.
Douleur : Prix de la Fondation APICIL

La Fondation APICIL a rcompens ces trois projets : Dr Philippe Roussel (responsable du Centre de la douleur de la Timone, Marseille) et Lionel Dany (psychologue, matre de confrences en Psychologie sociale lUniversit de Provence), pour leur projet dtude sur lvaluation bio-psychosociale de la douleur et le dispositif de prise en charge ; Dr Nadine Attal (Centre dEvaluation et du Traitement de la Douleur, Hpital Ambroise Par, Inserm U792, Paris) pour son travail sur lefficacit de la stimulation magntique transcrnienne rptitive dans le traitement de la douleur chronique idiopathique ; Dr Serge Bouznah (mdecin de sant publique, responsable de la consultation douleur interculturelle, Association IPAOS Culture et Sant), pour son travail sur le dveloppement de lunit mobile de consultation interculturelle de la douleur, spcialise dans la prise en charge de patients migrants.
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COMPRENDRE
La neurobiologie de la sclrose en plaques

De nouvelles donnes
Un tude post-mortem discute l'htrognit inter-patients tablie par la classification de Lucchinetti Les atteintes de la substance blanche et de la substance grise se prcisent Le puzzle des facteurs impliqus dans la dfaillance de la remylinisation dans la SEP continue tre assembl, avec de nouvelles tudes Irne Coman*
LA SCLROSE EN PLAQUE, : UNE SEULE MALADIE ?

La sclrose en plaques est une maladie dmylinisante, inflammatoire, dont la physiopathologie nest toujours pas lucide. Lucchinetti avait prsent, en 2000, son tude ralise sur des prlvements biopsiques, mais aussi autopsiques, comprenant des lsions de dmylinisation active (1), et a propos une classification des lsions de SEP en soulignant lh, trognit inter-patients : I. associes aux lymphocytes T et macrophages ; II. associes la mdiation cellulaire + anticorps et complment ; III. oligodendropathie distale ; IV. dgnrescence oligodendrocytaire. En 2008, E. Breij (2, 3) nous a apport des rsultats nouveaux issus dune tude sur des prlvements provenant de patients prsentant une SEP tablie. Dans toutes les lsions de SEP
analyses (63 prlvements postmortem, provenant de 27 patients), elle met en vidence des dpts danticorps et de facteurs du complment activs, associs des lsions de dmylinisation active. La perte prfrentielle des protines de la myline, les lsions extensives hypoxia-like et lapoptose oligodendrocytaire ont t absentes ou trs rarement observes. E. Breij en fait une interprtation conciliante : garder pour la phase initiale de la formation des lsions dmylinisantes de SEP la classification de Lucchinetti, propose en 2000 ; cette htrognit initiale des lsions finirait par disparatre avec le temps ; et on retrouve, dans la SEP tablie, un mcanisme unique de dmylinisation chez tous les patients : la phagocytose de la myline, mdie par les anticorps et le complment.
rylation des neurofilaments, rduction du diamtre axonal. Les canaux sodium sont redistribus le long de laxolme, entranant une demande nergtique excessive et lentre excessive du sodium dans laxoplasme, dclenchant ultrieurement les changeurs Ca-Na, ce qui provoque une entre massive de Ca dans laxoplasme, avec un effet dltre (4, 5).
ANOMALIES AXONALES DANS LA SUBSTANCE BLANCHE EN APPARENCE NORMALE

Mais, de plus, ont t mises en vidence des anomalies axonales dans la substance blanche en apparence normale : des anomalies du transport axonal, des transsections axonales, une perte axonale. Plusieurs mcanismes semblent impliqus : la cytotoxicit des CD8+, directement associe la dgnrescence axonale ; des anticorps clonaux retrouvs dans le LCR de patients SEP, dirigs contre laxone (6) ; des anticorps anti-Neurofascin (dirigs contre la Neurofascin 186, 11
LA SEP, MALADIE DE LA MYLINE ET DE LAXONE

La perte de myline entrane une souffrance axonale : dphospho-
* Service de Neurologies,Hpital Avicenne,Bobigny
COMPRENDRE
situe sur le versant axonal au niveau du nud de Ranvier, et contre la Neurofascin 155 sur le versant oligodendroglial, au niveau du paranud) prsents chez des patients SEP ; ces anticorps inhibent la conduction in vitro, en une manire complmentdpendante ; in vivo, dans un modle dEAE, ils sont responsables des lsions axonales (associs aux dpts de complment) et de lexacerbation clinique (7) ; des anomalies mitochondriales dans certains types de lsions de SEP prsentant des lsions tissu, laires hypoxia-like (8) ; le dysfonctionnement mitochondrial et la diminution du transport ionique, via la Na-K-ATPase, entranent une surcharge en Na et une dpolarisation ; par consquent, de multiples transporteurs ioniques et molculaires coupls au Na sont obligs de fonctionner en mode inverse, provocant des accumulations dltres, la surcharge en Ca++ (par exemple lchangeur Na+-Ca++). Un exemple en est reprsent par les rcepteurs ionotropiques du glutamate : NMDA, AMPA/kanate. La dysrgulation du glutamate est une donne trs importante dans la SEP et lEAE. Des rcepteurs au glutamate axonaux et oligodendrocytaires (au niveau des prolongements, et lintrieur et lexterieur des boucles de myline mature) ont t identifis. Laccumulation du Na+ et la dpolarisation vont obliger les transporteurs du glutamate et de la glycine, coupls au Na+, fonctionner en mode defflux metteur ; la libration excessive du glutamate et de la glycine conduit ensuite la suractivation des rcepteurs NMDA (qui ncessitent le glutamate et la glycine comme co-agonistes obligatoires), qui, 12
leur tour, entranent lentre du Ca++. En mdiant latteinte Ca++dpendante des oligodendrocytes et de la gaine de myline, les rcepteurs NMDA jouent un rle important dans la gense des lsions oligodendrocytaires et myliniques. Par contre, les rcepteurs NMDA ne jouent pas un rle important dans la lsion des cylindres axonaux en soi. Les antagonistes du rcepteur NMDA protgent la myline, pas laxone. Des nanocomplexes internodaux, contenant des rcepteurs AMPA/ kanate, canaux Ca++ et nNOS (neuronal nitric acid synthase) ont t mis en vidence. Lorsque ces complexes sont stimuls, ils conduisent lactivation des rcepteurs ryanodine et la libration du Ca++ des stocks axonaux. Les nanocomplexes axonaux pourraient ainsi contribuer la formation de sphrodes et la transection axonale (9, 10).
axonale augmentant avec limportance de linfiltration macrophagique et par des lymphocytes T CD8+ (12). Ainsi, la simple souffrance secondaire la dmylinisation, ne semble plus une explication suffisante pour latteinte axonale (13).
LES EFFETS NFASTES DE LA RPONSE IMMUNE/ INFLAMMATOIRE

Les effets nfastes de la rponse immune/inflammatoire sur les neurones et axones ont t mis en vidence sur des lsions de SEP (immuno-histochimie, biologie molculaire). Sont impliqus : les lymphocytes CD4 et leurs cytokines proinflammatoires et immunomodulatrices, les lymphocytes T CD8 cytotoxiques (attaque directe, non spcifique), la microglie active et les macrophages (avec leurs diffrentes enzymes), les mtalloprotases matricielles, la calpane intervenant dans latteinte de la spectrine, la cyclo-oxygnase 2 (Cox 2), le NO (rle de liNOS), les proxynitrites et radicaux libres (engendrant, par exemple, la nitrothyrosine). Le NO est particulirement toxique pour les axones dmyliniss, le glutamate, les chmokines astrocytaires (CXCL2), les lymphocytes B avec leurs anticorps anti-neuronaux, le complment, la up-regulation de la synucline dans les lsions de SEP . Il faut noter que linflammation existe aussi dans la substance blanche dapparence normale, o ces facteurs interviennent aussi probablement. Il a t montr une expression diffuse des molcules dadhsion vasculaire (VCAM1), dans la plupart des vaisseaux de la substance blanche dapparence normale (mme en labsence de
UNE ATTEINTE PRCOCE DE LA SUBSTANCE GRISE

La substance grise est aussi atteinte prcocement dans la SEP, avec dmylinisation et atteinte axonale. Il a t observ une diminution et une perte des cellules neuronales, mais aussi une diminution des dendrites et synapses dans lEAE aigu et dans le cortex de patients SE. Dans le modle EAE chez le rat, il a t observ une apoptose neuronale, mdie par le deathligand TRAIL (TNF-related apoptosis-induced ligand) (11). Dans certaines lsions de SEP, il existe dailleurs une dissociation entre latteinte axonale et oligodendrogliale. Des lsions axonales aigus (APP+) ont t observes en absence de toute dmylinisation, mme dans des lsions remylinises, lintensit de latteinte
LA NEUROBIOLOGIE DE LA SCLROSE EN PLAQUES
rupture apparente de la BHE) : activation microgliale, infiltration lymphocytaire et macrophagique privasculaires, prsence de cellules dendritiques matures. Une immunoractivit pour lIgG a t retrouve assez souvent sur les axones dystrophiques. Lexistence de linflammation de la substance blanche en apparence normale a t mise en vidence aussi in vivo, par USPIOIRM (14).
Les smaphorines 3A et 3F (dont les rcepteurs sont Neuropilin 1 pour Sma 3A et Neuropilin 2 pour Sma 3F) sont des protines transmembranaires et scrtes. Elles sont des molcules-signal de guidage axonal et interviennent aussi dans la migration des oligodendrocytes, pendant le dveloppement (Sma 3A est rpulsive, Sma 3F est attractive). Dans les lsions de SEP (tude post-mortem), lexpression des RNAm des Sma 3A et 3F est augmente dans et autour des lsions actives dmylinises de la substance blanche, et pas dans les lsions chroniques, ni dans la substance blanche dapparence normale, ni dans les shadow-plaques. Ce sont essentiellement les astrocytes et la microglie qui expriment Sma 3A et 3F. Les lsions les plus inflammatoires expriment surtout Sma 3 F, et les lsions moins inflammatoires, Sma 3A. Ainsi, linflammation pourrait jouer un rle bnfique, en favorisant probablement le recrutement des OPC. Les smaphorines 3A et 3F sont aussi exprimes par les neurones, au niveau de la substance grise corticale. Elles sont surexprimes dans la substance grise corticale chez les patients SEP (indpendamment de la distance par rapport aux plaques), par rapport la population contrle. Sur le modle animal de dmylinisation toxique par LPC, du faisceau cortico-spinal chez le rat, ce pattern de surexpression des smaphorines est retrouv aussi dans et autour des lsions inflammatoires, et dans les corps cellulaires des neurones corticaux dont proviennent les axones allant aux lsions dmylinises. Ainsi, la surexpression des sma-
phorines 3A et 3F aprs la dmylinisation pourrait favoriser le recrutement des OPC.
INSUFFISANCE DE LA DIFFRENCIATION ET DE LA MATURATION OLIGODENDROCYTAIRE

Une piste originale est celle de la modification de la destine des progniteurs neurals (NPC), redox-dpendante. Un environnement lgrement oxydant supprime la prolifration des NPC et oriente leur diffrenciation vers la ligne astrogliale, au dtriment de la ligne neuronale, par lintermdiaire de Sirt 1, une histone-dsacthylase NADdpendante. Une oxydation modre, in vivo et in vitro, entrane une up-regulation de Sirt 1 au niveau des NPC, se lie au facteur de transcription Hes1, et, ainsi, inhibe Mash 1 proneuronal. Une autre hypothse intressante est celle dune interaction axo-gliale, empchant la diffrenciation des progniteurs doligodendrocytes prsents dans certaines plaques dmylinises. Le rcepteur Notch est pluripotent, ligand-dpendant, jouant des rles diffrents des tapes diffrentes de loligodendrogense et de la mylinisation. Durant la premire tape du dveloppement, lors de la gense des neurones et des oligodendrocytes, Notch1 intervient dans le devenir des cellules souches neurales, en favorisant la voie gliale et en rprimant la voie neuronale. Pendant la mylinisation, lexpression de Jagged 1 la surface axonale inhibe, par lintermdiaire de linteraction avec Notch 1 situ au niveau de la membrane des prcurseurs des oligos, la maturation de ces derniers (18). Tout de mme, lexpression de Notch-jagged 1 dans les 13
RLE DE LA MICROGLIE ET DU GLUTAMATE

Au niveau de la substance grise, la microglie et le glutamate sont impliqus dans la dgnrescence des corps cellulaires neuronaux et des neurites. Le dysfonctionnement de la barrire hmato-encphalique, secondairement linfiltration inflammatoire, permet larrive des neurotoxines systmiques au niveau du parenchyme crbral. Ainsi, les consquences de linflammation pourraient gnrer des anomalies axonales, indpendamment de la dmylinisation (5, 15).
LES FACTEURS IMPLIQUS DANS LA DFAILLANCE DE LA REMYLINISATION

Le puzzle des facteurs impliqus dans la dfaillance de la remylinisation dans la SEP continue tre assembl, avec de nouvelles donnes.
LES SMAFORINES
Lquipe de C. Lubetzki (16) a mis en vidence limplication des smaforines dans le dfaut de recrutement des progniteurs doligos (OPC) (17).
COMPRENDRE
lsions dmylinises nempche pas la remylinisation (19). La contactine, dont lexpression la surface axonale est dpendante de lactivit lectrique neuronale, a t identifie rcemment comme ligand positif pour le rcepteur Notch 1, induisant la diffrenciation et la mylinisation (20, 21). Lquipe de Norihiro Suzuki (22) a identifi le TIP 30 comme un facteur inhibant le transport nuclocytoplasmique de la molcule de signalisation de cette voie. Ce travail a dmontr que, dans les lsions dmylinises de SEP (prlvements post-mortem), la
contactine est prsente au niveau des membranes des axones dmyliniss, que des prcurseurs doligos Notch1 positifs saccumulent dans les lsions contactine-positives, la signalisation axonale est initie, le fragment intracellulaire de Notch (NICD) tant cliv, mais la translocation nuclaire de ce dernier est trs diminue dans ces prcurseurs doligos. Le transport de NICD est li limportine bta, un transporteur nuclaire. TIP 30, un inhibiteur direct de limportine bta, colocalise avec le complexe NICD-importine bta dans le cytoplasme, dans ces prcurseurs doligos.
De plus, in vitro, la surexpression de TIP 30, dans les prcurseurs doligos, arrte la diffrenciation des prcurseurs dclenche par la stimulation par la contactine. Ainsi, le blocage de la translocation nuclaire de NICD par TIP 30 arrterait la diffrenciation des prcurseurs doligos dclenche par leur interaction avec les axones dmyliniss exprimant la contactine.
Mots-cls :
Sclrose en plaques, Myline,Oligodendrocytes, Remylinisation,Dgnrescence axonale
BIBLIOGRAPHIE
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14
DOSSIER
Les chores - 1re partie
Dossier coordonn par Luc Defebvre
George Huntington
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 16
Luc Defebvre (Lille)
LES ASPECTS CLINIQUES DE LA MALADIE DE HUNTINGTON Troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 17

Clmence Simonin (Lille) et Pierre Krystkowiak (Amiens)
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HUNTINGTON Prise en charge globale, traitements symptomatiques et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. 24

Pierre Krystkowiak (Amiens) et Anne-Catherine Bachoud-Levi (Crteil)
ANNONCE DU DIAGNOSTIC DE MALADIE DE HUNTINGTON La transmission de l'information au sein des familles . . . . . . . . . . P. 31

Marie Delliaux et Kathy Dujardin (Lille)
LES CHORES - 1re PARTIE
DOSSIER
INTRODUCTION
Luc Defebvre*
La maladie de Huntington : voque devant toute chore

ualifie dimprvisible, danarchique, avec un caractre brusque et arythmique, la chore constitue un mouvement involontaire sans finalit, de topographie variable (segmentaire ou axiale) voluant sur un fond dhypotonie. Devant toute chore la maladie de Huntington sera systmatiquement voque, sauf si les symptmes sont apparus brutalement avec un caractre focal, notamment dans le cadre des hmichores dorigine vasculaire. Les lecteurs ne seront pas tonns que ce dossier soit tout dabord consacr cette pathologie. Le premier article (Clmence Simonin et Pierre Krystkowiak) aborde les principaux aspects cliniques de la maladie de Huntington associant troubles moteurs, cognitifs et comportementaux. Le deuxime article (Pierre Krystkowiak, Anne-Catherine Bachoud-Levi) concerne la prise en charge thrapeutique (traitements pharmacologiques du handicap moteur, du dclin cognitif et des troubles psychiatriques) et le dveloppement des thrapeutiques mergentes, notamment la thrapie cellulaire. Le troisime article (Marie Delliaux et Kathy Dujardin) propose une rflexion sur le rle respectif des professionnels et des familles sur la transmission de linformation dans la maladie de Huntington. Les autres chores seront dtailles dans un prochain numro de Neurologies (David Devos et Luc Defebvre). Un premier article sera ddi plus spcifiquement aux autres chores hrditaires, mme si celles-ci sont plus souvent voques en seconde intention. Enfin, les principales chores acquises qui couvrent un large champ tiologique (vasculaire, inflammatoire, mdicamenteuse et toxique, mais aussi lsionnelle), seront explicites. Nous esprons que ce dossier permettra aux lecteurs de la revue Neurologies de mieux apprhender la prise en charge diagnostique et thrapeutique de ce mouvement involontaire.
* Service de Neurologie,Hpital Roger Salengro,CHRU de Lille
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Troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques

La maladie de Huntington est une maladie neurodngrative dorigine gntique Elle se caractrise par trois types de symptmes : moteurs, cognitifs et psychiatriques Elle dbute en moyenne vers 35 ans et saggrave progressivement, avec une issue fatale en 10 20 ans La prsentation clinique peut tre trs variable dun patient lautre en fonction de la combinaison des symptmes et du mode volutif, mais cette maladie entrane toujours un handicap sevre dont la prise en charge est complexe, chez des sujets relativement jeunes Une bonne connaissance des diffrents symptmes de la maladie permet damliorer cette prise en charge Clmence Simonin* et Pierre Krystkowiak**
La maladie de Huntington (MH) est une maladie gntique de transmission autosomique dominante, pntrance complte, avec un phnomne danticipation en cas de transmission paternelle (augmentation du nombre de triplets chez les descendants). La mutation en cause est lamplification dune rptition de triplets CAG dans le gne IT15 (chromosome 4) codant pour la huntingtine, protine dont la fonction reste inconnue (1). La rptition de triplets est pathologique lorsquelle est suprieure 36. Anatomiquement, on dcrit une atrophie striatale qui se majore progressivement. Aux stades tardifs, latrophie touche tout lencphale, le striatum restant la structure la plus atteinte. Le mcanisme
exact de la mort neuronale est un puzzle difficile reconstituer, mme si les diffrentes pices en sont connues : dysfonction mitochondriale, formation daggrgats protiques, excitotoxicit, apoptose, dommages oxydatifs, drgulation de la transcription. Les principaux signes cliniques sont de trois types : 1. moteurs : chore, dystonie, troubles de la coordination gestuelle et akinsie, troubles oculomoteurs, impersistance motrice, troubles de la marche et de lquilibre ; 2. cognitifs : dmence sous-cortico-frontale ; 3. psychiatriques : quasiment tous les troubles psychiatriques peuvent tre rencontrs. Laggravation motrice et cognitive est corrle lvolution de la maladie, ce qui nest pas le cas des troubles psychiatriques (2). Dautres symptmes peuvent tre rencontrs : troubles mtaboliques, troubles sphinctriens,
troubles du sommeil... Lissue est toujours fatale au dcours dune dtrioration progressive entranant une grabatisation et une dmence en 15 20 ans. La MH est une maladie rare, sa prvalence est de 5 7 pour 100 000 dans la population caucasienne (2), avec prs de 6 000 patients en France. Mme si la MH a t dcrite tous les ges, elle dbute classiquement entre 30 et 40 ans, chez des patients actifs et souvent parents. La dpendance commence aprs quelques annes, ce qui est dautant plus difficile pour lentourage quun des symptmes frappants est une anosognosie parfois marque. Ce caractre dramatique de la MH est encore renforc par laspect familial et le risque de transmission aux enfants. Le diagnostic se fait par tude gntique, selon 3 modalits en fonction de la situation : diagnostic chez un sujet symptomatique, 17
* Service de Neurologie et Pathologie du Mouvement,EA 2683, Hpital Salengro,CHRU de Lille ** Service de Neurologie,UMR CNRS 8160,Hpital Nord, CHU dAmiens
DOSSIER
Les aspects cliniques de la maladie de Huntington
diagnostic pr-symptomatique (chez un sujet asymptomatique mais risque du fait de la prsence de la MH dans la famille), diagnostic prnatal. Cet aspect est dvelopp dans larticle de M. Delliaux et K. Dujardin dans ce numro. Il existe une corrlation statistique entre lge de dbut et le nombre de rptitions de triplets CAG, mais cette corrlation ne se retrouve pas au plan individuel, notamment chez les sujets dune mme famille. Lassociation dune chore des troubles cognitifs et/ou psychiatriques, avec une volution progressive et un contexte familial doit faire tester en premire intention le gne IT15, avant toute autre exploration. La MH est en effet responsable de plus de 90 % des chores dorigine gntique (3). Ainsi, selon ladage de Ira Shoulson du Huntington Study Group, si vous navez que 10 minutes pour faire le diagnostic dune possible MH, passez 9 minutes essayer de reconstituer lhistoire familiale . En dehors de la gntique, aucun examen nest ncessaire au diagnostic, mais si une imagerie est ralise (scanner ou IRM crbrale), elle montre une atrophie striatale plus ou moins marque (toutefois, elle peut tre normale en dbut dvolution).
LES TROUBLES MOTEURS

Chez ladulte, la chore est le principal symptme (on parle encore souvent de chore de Huntington). La World Federation of Neurology la dfinit comme la succession de mouvements spontans excessifs, abrupts, imprvisibles et irrguliers . Au dbut, la chore peut tre trs discrte, et prendre la forme de haussements de sourcils, de clignements, de pianotage des doigts, de gestes strotyps ou de mouvements intgrs des gestes dallure volontaire. Les patients nen sont pas conscients le plus souvent (4), et ces mouvements choriques sont alors interprts comme de la nervosit, des tics, de la maladresse. La chore est majore par la fatigue, le stress (calcul mental) ou lmotion et peut tre transitoirement interrompue par le patient. A un stade plus avanc, elle peut concerner tout le corps, y compris les muscles respiratoires ou laryngs, provoquant alors dyspne, dysarthrie ou troubles de dglutition. Au dbut de la maladie, une hypotonie est le plus souvent associe la chore. La chore saggrave progressivement, avec des mouvements de plus en plus amples, incontrlables, frquents. Puis elle se stabilise et parfois rgresse, laissant la place une hypertonie extrapyramidale au stade tardif (forme akinto-rigide de Westphal). Dautres anomalies motrices peuvent tre constates. Les plus prcoces sont les troubles oculomoteurs, prsents ds le dbut de la maladie. Il sagit surtout dun ralentissement et dune difficult dinitiation des saccades, et de mouvements de poursuite
oculaire saccads, surtout dans la verticalit (5). Une bradykinsie apparat aussi prcocement lors de mouvements rpts, par exemple douverture et fermeture de la main. Un peu plus tardivement, sont constats des mouvements dystoniques des membres, du tronc et de la face, particulirement au cours de la marche, notamment la marche en tandem. La dystonie est plus marque chez les patients les plus jeunes. Elle volue paralllement la bradykinsie et aux troubles oculomoteurs (6). Il apparat galement assez tt dans la maladie une dysarthrie, avec une parole saccade, de dbit irrgulier, dyspnique, perturbe par des mouvements involontaires respiratoires et pharyngs, qui, si lon ny prend pas garde, finit par devenir compltement incomprhensible. Limpersistance motrice se traduit par lincapacit maintenir une position fixe : protraction linguale, fermeture des yeux, signe de la traite lors du serrement de main. Dautres symptmes moteurs peuvent tre observs : tremblements, myoclonies, syndrome crbelleux, troubles posturaux, hyperrflexie osto-tendineuse. Des crises dpilepsie se rencontrent rarement. Laggravation progressive des signes moteurs (notamment dordre praxique), majors par les troubles cognitifs, provoque une difficult croissante pour la ralisation des gestes complexes, puis des gestes de la vie quotidienne. La marche devient trs difficile et le patient chute frquemment. La perte dautonomie qui en rsulte se conoit aisment.
DOSSIER
LA PRSENTATION CLINIQUE CLASSIQUE

Aprs une phase pauci-symptomatique pouvant passer inaperue, ou tre remarque par la famille sans tre interprte comme franchement pathologique (surtout si le diagnostic nest pas fait dans la famille), apparaissent les signes vocateurs de la maladie, au premier rang desquels la chore. 18
Le pronostic est galement largement dtermin par les troubles de dglutition, qui saggravent progressivement, et ont des rpercussions nutritionnelles et infectieuses (pneumopathies). Ces troubles de dglutition sont dorigine mixte, dus la chore, une apraxie bucco-linguo-faciale, ainsi qu des troubles cognitivocomportementaux (prcipitation, gloutonnerie, inattention). Enfin, des troubles dysautonomiques ne sont pas rares : troubles sphinctriens (fuites, mictions imprieuses), hypersudation, troubles sexuels, ainsi que des anomalies mtaboliques, notamment un hypercatabolisme qui provoque une perte de poids quasi constante (7).
LES TROUBLES COGNITIFS

Les troubles cognitifs dbutent discrtement, pas toujours en mme temps que les troubles moteurs, et saggravent progressivement pour aboutir une dmence de type sous-cortical : ralentissement de la pense, troubles mnsiques, attentionnels, et surtout des fonctions excutives (dans la ralisation des tches complexes)(8). Ces troubles peuvent tre majors par des troubles comportementaux. Au dbut, les troubles dattention, de planification et de la mmoire des faits rcents prdominent. Les fonctions instrumentales sont atteintes dans les stades les plus tardifs (9). Les tests utiles pour lexploration de la cognition sont rcapituls dans le tableau 1. Les troubles dattention et de concentration sont initialement au premier plan, gnant les patients, car sources derreurs dans lactivit professionnelle ou doublis dans la vie quotidienne.
Le syndrome dysexcutif comporte des difficults de planification, de flexibilit cognitive, de slection, manipulation et intgration de linformation. Ces troubles sont dtects prcocement par certains tests (Tab. 1). Ils entranent dans la vie quotidienne des difficults dorganisation, de rsolution des problmes, dadaptation des situations imprvues, dexcution de tches simultanes, dapprentissage procdural. Les troubles de flexibilit cognitive saccompagnent de phnomnes de persvration dorigine frontale assez spcifiques de la MH. Les troubles dysexcutifs affectent le comportement du patient dans des situations de moins en moins complexes au cours de lvolution, ce qui a un retentissement global dans la vie quotidienne (10). Les troubles mnsiques concernent slectivement les mmoires antrograde, procdurale et de travail. Les troubles de la mmoire ant-
rograde se traduisent par un oubli de faits rcents, de rendez-vous ou de tches effectuer, dont se plaint le patient. La mmoire rtrograde est atteinte moins svrement et plus tardivement. Lencodage est en gnral initialement prserv, et lindiage amliore le rappel. Les troubles de mmoire antrograde sont donc dus, comme dans dautres syndromes sous-cortico-frontaux, des difficults dlaboration dune stratgie pour retrouver llment mmoris (syndrome dysexcutif). Les troubles de la mmoire procdurale sont tudis lors de lapprentissage de tches motrices, qui montrent une difficult de mmorisation de la squence de gestes, indpendante des troubles moteurs (11). Des troubles de la mmoire de travail ont aussi t mis en vidence, notamment dans les tches visuelles (12). Des troubles visuo-spatiaux apparaissent aussi prcocement,
Tableau 1 - Examens neuropsychologiques utiles lvaluation du patient atteint de la maladie de Huntington (20).
Test Echelle de Mattis Stroop Trail making test Tests de barrage Batterie de tests dvaluation de lattention de Zimmerman et Fimm Fluences verbales Tour de Londres Go-no go Wisconsin Card Sorting Test Subtest du code de la WAIS-R Empans endroit et envers Figure de Rey Empans visuels Grober et Buschke Fonction explore Efficience cognitive globale Attention, fonctions excutives Attention, fonctions excutives Attention Attention
Fonctions excutives Fonctions excutives Fonctions excutives Fonctions excutives Fonctions excutives, ralentissement psychomoteur Mmoire de travail, attention Mmoire visuo-spatiale, fonctions excutives Mmoire visuelle Mmoire pisodique
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DOSSIER
correspondant des difficults dorganisation des informations spatiales (difficults de perception et de jugement des relations spatiales, de dtection de diffrences entre deux images, dorientation ou de copie de schmas). Les fonctions instrumentales atteintes sont essentiellement les praxies, notamment idomotrices, aggravant les troubles moteurs. Une anosognosie, parfois majeure, se rencontre souvent, les patients affirmant navoir aucun problme et aucun signe de la maladie, ce qui est contredit par lexamen clinique et linterrogatoire de laccompagnant. Lanosognosie complique la prise en charge, car le patient ne voit pas pourquoi il devrait prendre tel traitement ou aller chez le kinsithrapeute. Les troubles phasiques sont absents ou discrets en dbut dvolution, latteinte des fluences verbales est plutt en relation avec les troubles dysexcutifs. Aux stades avancs, toutes les fonctions cognitives sont atteintes dans un tableau de dmence svre.
peut survenir nimporte quel moment de la maladie, y compris chez des sujets asymptomatiques ; il nest pas forcment annonc par un tat dpressif svre, mais parfois li une impulsivit caractristique de la maladie. Des tats maniaques et hypomanes ont t plus rarement dcrits. Lirritabilit touche environ la moiti des patients (16). Elle est remarque par le conjoint, souvent avant les signes moteurs. Elle est probablement lie la perte de flexibilit mentale et aux difficults dadaptation entrant dans le cadre du syndrome dysexcutif. Il en rsulte une agressivit dirige frquemment contre la famille ou contre le patient luimme, rendant parfois le maintien au domicile prilleux. Ces symptmes, souvent minimiss ou nis par les patients, peuvent tre efficacement traits. Ils doivent toujours tre recherches linterrogatoire en expliquant que cest une consquence de la maladie, afin dessayer de ddramatiser la situation. Lapathie se caractrise par une perte dintrt pour les activits habituelles, un manque dinitiative, une indiffrence soi et aux autres. Elle se diffrencie de la dpression par labsence de tristesse, de dvalorisation, de pessimisme, de perte de llan vital. Elle touche plus de 50 % des patients (16), est prsente aux stades prcoces, et saggrave progressivement. Elle est souvent mal vcue par la famille qui a du mal accepter quil sagisse dun symptme de la maladie. Dautres troubles sont rencontrs, avec une frquence moindre mais nettement suprieure celle de la population gnrale : troubles
obsessionnels compulsifs, psychoses, hallucinations, addiction (alcool, tabac, excitants, drogues), troubles des conduites alimentaires (boulimie, refus alimentaire), troubles des conduites sexuelles (25 30 %, souvent augmentation, parfois diminution de la libido), comportements antisociaux (vol, vagabondage, actes criminels).
DOSSIER
DES PRSENTATIONS CLINIQUES PLUS RARES

LA FORME JUVNILE
Cest une forme clinique dbutant avant lge de 21 ans, rsultant en gnral dune transmission paternelle avec anticipation et un nombre lev de triplets (> 50). Elle est volontiers rvle par des troubles cognitivo-comportementaux, entranant des difficults scolaires, ou faisant suspecter des pathologies psychiatriques, par exemple une schizophrnie. Lpilepsie est frquente, gnralement de type gnralise (crises tonico-cloniques ou absences). Les symptmes moteurs regroupent, de diverses manires, syndrome akinto-rigide de type parkinsonien (forme de Westphal), dystonie, myoclonies, troubles oculomoteurs, syndrome crbelleux, tics et strotypies, dysarthrie, troubles de dglutition. Il ny a gnralement pas de chore. Lvolution est plus rapide que dans la forme classique de ladulte, notamment la dtrioration cognitive.
LES TROUBLES COMPORTEMENTAUX

Les troubles comportementaux fluctuent au cours de lvolution de la MH. Les plus frquents et les plus prcoces sont la dpression, lirritabilit et lapathie, qui prcdent parfois les symptmes moteurs (13), et peuvent provoquer des difficults professionnelles et familiales majeures. La dpression touche environ 40 % des patients (14, 15). Parfois difficile diffrencier de lapathie, elle ne justifie pas des mmes traitements. Les ides suicidaires sont frquentes, le taux de suicide est 5 10 fois plus lev que dans la population gnrale. Le suicide 20
LA FORME TARDIVE
Les formes tardives dbutent par dfinition aprs lge de 50 ans. Elles sont plutt transmises par la mre, avec un faible nombre de triplets CAG.
Leur volution est plus lente. Chez les patients les plus gs, le diagnostic est difficile du fait de labsence dantcdents connus, et de la prsentation volontiers monosymptomatique de la MH, qui fait voquer dautres diagnostics cet ge. En effet, il est possible de voir des patients chez qui latteinte est purement motrice (chore, troubles de la marche, dysarthrie), ou purement cognitive, plus rarement psychiatrique.
LE CAS PARTICULIER DES SUJETS PRSYMPTOMATIQUES

Les sujets prsymptomatiques sont des personnes asymptomatiques, risque de par leur appar-
tenance une famille dans laquelle la MH est connue, et chez qui la mutation gntique a t mise en vidence (dpistage prsymptomatique). Les premiers signes sont insidieux, mais la dtermination prcise du dbut de la MH aura une grande importance lorsque nous disposerons de traitements permettant de ralentir lvolution. Ces sujets ont ainsi t trs tudis et de larges cohortes ont montr que diverses anomalies cliniques, motrices, cognitives ou psychiatriques, peuvent tre dtectes plusieurs annes, voire dcennies, avant le diagnostic, en utilisant des tests appropris (17). Cependant, ces anomalies sont
Ces sujets prsymptomatiques vivent pour la plupart dans langoisse permanente de dvelopper la MH, et ont tendance imaginer un lien entre nimporte quel symptme, y compris non neurologique, et la maladie. Il convient donc de les rassurer et de naffirmer le dbut de la maladie que lorsque les symptmes sont assez francs. Le moment de lannonce diagnostique se dcide au cas par cas.
LVALUATION
Lensemble des symptmes prsents chez un patient peut tre trs variable, chaque patient justifie donc dune valuation pousse afin de juger de lvolution de la maladie et de proposer une prise en charge complte et adapte. Comme pour la plupart des pathologies neurologiques, il existe des chelles permettant dvaluer la svrit de la maladie. La principale est lUHDRS (united Huntingtons disease rating scale), cre initialement par le Huntington Study Group (18) pour permettre des suivis de cohorte. Cette chelle est brivement prsente dans le tableau 2. Elle est essentiellement utilise dans le cadre dtudes sur lhistoire naturelle de la maladie, la recherche de facteurs prdictifs, ou pour des essais thrapeutiques, notamment au sein du Rseau Huntington de Langue Franaise (RHLF: http://www.hdnetwork.org/) ou du rseau europen EHDN (http://www.euro-hd.net/html/network). Toutefois, le clinicien peut sen inspirer pour organiser le suivi de ses patients en routine. 21
Tableau 2 - United Huntingtons Disease Rating Scale :les points principaux.

I.Motricit I. - Oculomotricit (poursuite oculaire, dbut de saccade, vitesse de saccade) I. - Dysarthrie I. - Impersistance motrice (protrusion de la langue) I. - Bradykinsie (opposition pouce-index,prono-supination,bradykinsie globale) I. - Luria I. - Rigidit des bras I. - Dystonie I. - Chore I. - Marche (marche en tandem, rtropulsion) II. Evaluation cognitive II. - Test de fluence verbale littrale II. - Symboles II. - Test dinterfrence de Stroop III. Evaluation comportementale III. - Etat dpressif III. - Dvalorisation/culpabilit III. - Anxit III. - Penses suicidaires III. - Agressivit, irritabilit III. - Obsessions, persvrations idiques III. - Comportement compulsif III. - Ides dlirantes III. - Hallucinations III. - Apathie IV,V et VI. Echelles fonctionnelles et de dpendance
DOSSIER
discrtes et trs peu spcifiques au niveau individuel, pouvant tre trouves chez des sujets nayant pas la mutation.
Les tableaux 1 et 3 proposent, en outre, une liste dlments anamnestiques rechercher pour une prise en charge complte de ces patients, et certains examens neuropsychologiques ayant un intrt particulier pour valuer les patients atteints par la MH. Lvaluation du retentissement fonctionnel de la maladie peut se faire par les chelles de lUHDRS ou en suivant les 5 stades daprs Shoulson et Fahn (19) (Tab. 4).
Tableau 3 - Elments rechercher linterrogatoire dun patient atteint de la maladie de Huntington.

Chutes Troubles de dglutition Perte de poids Troubles sphinctriens Troubles du comportement : irritabilit, dpression, agressivit, apathie (interroger laccompagnant) Situation familiale Situation professionnelle Niveau de dpendance dans la vie quotidienne Gestion de largent, protection juridique Conduite automobile
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CONCLUSION
La MH est une maladie grave, qui volue inluctablement vers une dpendance totale, mais dont les symptmes peuvent tre trs handicapants, bien avant les stades tardifs. La variabilit des situations rencontres simpose beaucoup plus que dans dautres pathologies. Chaque patient est un cas particulier de par lassociation de ses symptmes et les rpercussions
de sa maladie aux niveaux familial, social et professionnel. Il importe, pour optimiser la prise en charge, dtre attentif dans la recherche des signes cliniques ou des difficults quotidiennes non signals par le patient, quil en soit inconscient, quil les nglige ou quil les omette dessein. Linterrogatoire de laccompagnant est dans ce sens souvent instructif, et permet de nignorer aucun paramtre.
Mots-cls :
Maladie de Huntington, Chore,Dystonie, Troubles de la coordination, Akinsie,Troubles oculomoteurs, Troubles moteurs, Troubles de la marche et de lquilibre, Troubles de la dglutition Troubles dysautonomiques, Dmence sous-cortico-frontale, Troubles psychiatriques, Dpression, Irritabilit
Tableau 4 - Stades fonctionnels de Shoulson et Fahn dans la maladie de Huntington.

Stade Activit professionnelle Normale Difficile Presque impossible Impossible Impossible Gestion et administration des biens Entire Possible avec aide Beaucoup daide Impossible Impossible Prises en charge des responsabilits domestiques Entire Entire Difficile Impossible Impossible Excution des activits quotidiennes Entire Un peu daide Aide modre Beaucoup daide Impossible Soins dispenss Domicile Domicile Domicile Domicile ou hpital Domicile ou hpital
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BIBLIOGRAPHIE
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22
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Traitement de la maladie de Huntington

Prise en charge globale, traitements symptomatiques et perspectives
Aujourdhui, bien qu'aucune thrapie ne soit valide dans cette maladie, la prise en charge et les traitements symptomatiques amliorent considrablement l'tat des patients Par ailleurs, la recherche de nouvelles thrapies - dterministes (bases sur les mcanismes physiopathologiques de la maladie) ou pragmatiques (cellulaire substitutive, destine au remplacement fonctionnel et anatomique des neurones perdus, ou neuroprotectrice, destine protger les neurones encore prsents par des facteurs trophiques) - ouvre de nouvelles perspectives qui permettent dapprhender la maladie de faon moins pjorative que par le pass Cest ce que nous nous proposons de vous exposer dans cette mise au point# Pierre Krystkowiak* et Anne-Catherine Bachoud-Levi**
DOSSIER
a maladie de Huntington (MH) est une maladie neurodngrative dtiologie gntique qui se caractrise par des troubles moteurs, psychiatriques et cognitifs. La dgnrescence touche en premier lieu le striatum (noyau caud et putamen), qui subit une atrophie majeure. Les dsordres moteurs associent chore, dystonie, bradykinsie et troubles de la marche et de lquilibre, selon une squence quil est difficile de prvoir, mais qui volue inexorablement vers la grabatisation. La dtrioration intellectuelle touche de nombreuses fonctions cognitives parmi lesquelles, notamment, les fonctions excutives, lattention et la mmoire tandis que le langage reste relativement prserv. Les troubles psychiatriques sont frquents et souvent svres (dpression, irritabilit et pisodes dlirants). Lintrication des symptmes
*CHU dAmiens,CNRS UMR 8160,Amiens **CHU Henri-Mondor,INSERM U421,Crteil
moteurs, psychiatriques et neuropsychologiques rend le suivi clinique complexe et impose une prise en charge multidisciplinaire. Lissue de la maladie est fatale en 10 20 ans, le malade steignant souvent par cachexie - dans un tableau akinto-rigide et dmentiel.
IMPLIQUER PATIENT ET FAMILLE

Lefficacit de cette prise en charge repose sur lexplication claire des symptmes et du projet thrapeutique, et sur la participation active des patients ce projet. La maladie et la prise en charge vont durer longtemps : il faut donc aider les patients structurer lorganisation de leur quotidien, de manire ce quils puissent trouver autour deux les aides dont ils risquent davoir besoin le cas chant. Les patients ont tendance lisolement social ou familial, ils doivent en tre informs afin de leur donner les moyens de ragir. Ainsi, le maintien des activits professionnelles (dans la mesure du possible), les loisirs planifis et seffectuant au mieux en dehors du cadre familial, les activits extrieures (associations, rducation fonctionnelle) permettent de prserver ou restaurer un tissu
LES PRINCIPES GNRAUX DE LA PRISE EN CHARGE

Les patients expriment difficilement leurs angoisses si on ne les y incite pas. Ils doivent savoir quune amlioration est possible par une prise en charge globale (de tous les symptmes), structure et multidisciplinaire. Des centres de comptence sont dsormais labelliss, sous lgide du centre de rfrence du CHU Henri-Mondor Crteil (Pr A.C. Bachoud-Levi).
# Larticle mentionnera principalement les traitements mdicamenteux commercialiss en France).
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LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU HANDICAP MOTEUR

Les mouvements choriques sont en gnral amliors par les bloqueurs des rcepteurs dopaminergiques, tels que les neuroleptiques (trs utiliss en France), ou les dplteurs dopaminergiques, tels que la ttrabnazine (vieux mdicament, mais le seul avoir obtenu rcemment lAMM dans la maladie de Huntington).
BIEN IDENTIFIER LES SYMPTMES

Les neurologues non spcialistes, et a fortiori les mdecins gnralistes, mconnaissent en gnral les diffrents aspects de la maladie, et nen anticipent pas les difficults, ce qui conduit le plus souvent un retard au diagnostic et une mauvaise prise en charge alliant le dfaitisme du patient celui des professionnels de sant. Ainsi, tout symptme observ chez un patient MH est souvent rapport, tort, sa maladie, alors quon sait que beaucoup dentre eux souffrent de maladies associes non diagnostiques qui pourraient, pour certaines dentre elles, tre facilement traites et ainsi amliorer de manire notable ltat du patient.
LES ANTI-DOPAMINERGIQUES EN PRATIQUE

Sur un plan pratique, la clozapine, bloqueur dopaminergique ne rentrant pas stricto-sensu dans la classe des neuroleptiques, est efficace doses leves mais ncessite un contrle hmatologique contraignant compte tenu dun risque dagranulocytose potentiellement fatal. Lolanzapine pourrait ainsi tre un meilleur choix : anti-chorique, stabilisateur de lhumeur et permettant la prise de poids, ce qui nest pas une mince affaire chez ces patients. Par ailleurs, en terme de mdecine base sur la preuve, lolanzapine a peut-tre plus darguments en sa faveur que les autres neuroleptiques atypiques, en terme defficacit, que ce soit sur la chore mais galement sur les troubles de la marche (et les troubles psychiatriques en prime). Lintrt de la rispridone et de laripiprazole (de profil pharmacologique complexe) est ainsi beaucoup moins document. La ttrabnazine, dplteur dopaminergique, a fait la preuve de son efficacit anti-chorique au cours dtudes contrles (cest le cas de ltude TETRA-HD du Huntington Study Group, 2006). Son avantage rside galement dans le fait que, contrairement aux 25
LES NEUROLEPTIQUES
Bien que les neuroleptiques typiques aient t utiliss pendant de nombreuses annes, le faible niveau de preuve concernant leur efficacit et leurs nombreux effets indsirables fait que le choix actuel se porte dsormais plutt sur les neuroleptiques atypiques (clozapine, olanzapine, notamment), bien quaucune tude comparative prouvant un meilleur rapport efficacit/tolrance de ces derniers nait t mene jusqu prsent. Ainsi, leur prescription reste avant tout une affaire dhabitude. Cependant, les neuroleptiques tendent trs progressivement tre abandonns dans une indication anti-chorique (mais gardent tout leur intrt vise anti-psychotique) : en effet, les neuroleptiques ne diminuent les mouvements involontaires quau prix dune rigidit et dune bradypsychie importante, sans oublier le risque de majoration dune hypersialorrhe, de troubles de dglutition, de linstabilit posturale et du risque de chute. Ils sont, de fait, pas toujours bien tolrs par les patients, dautant que ceux-ci,
LES AIDES DISPONIBLES

La MH bnficie dune prise en charge 100 % au titre des ALD 30, et un certain nombre dallocations peuvent tre demandes afin dassurer une partie du cot des soins ou des centres dhbergement, ou faire face la perte dun emploi (Maisons Dpartementales de la Personne Handicape). Des mesures de protection face aux difficults de gestion financire et quotidienne doivent tre proposes (sauvegarde de justice, tutelles). Les patients bnficiant de revenus trop levs pour obtenir des allocations peuvent bnficier dune rduction fiscale dune demi-part dimpts, mais cela doit tre examin
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social, en essayant de conserver une indpendance par rapport la famille et au conjoint. Les traitements symptomatiques sont dun apport considrable et peuvent permettre de prserver pendant de nombreuses annes lautonomie du patient.
avec une assistante sociale pour en vrifier les conditions dapplication.
souvent anosognosiques, sont souvent beaucoup moins gns par leur chore que lentourage Cest donc contraint et forc quil convient de proposer un traitement anti-dopaminergique (neuroleptique ou autre) vise anti-chorique, en loccurrence lorsque le patient est svrement gn par ses mouvements involontaires.
neuroleptiques, elle semble ne pas induire de syndrome tardif. Cependant, son utilisation nest pas anodine compte tenu de la majoration du risque de dpression, dides suicidaires et de sdation sans oublier lapparition ou la majoration dun syndrome parkinsonien akinto-rigide (NB : la forme akinto-rigide de Westphal est habituellement lapanage des formes trs volues de la maladie).
mais avec un niveau de preuve faible. A signaler que de faibles doses dagonistes dopaminergiques (bromocriptine, apomorphine) peuvent galement tre utilises vise anti-chorique, de par leur activit anti-dopaminergique en agissant sur les rcepteurs prsynaptiques.
mais un degr moindre que dans la maladie dAlzheimer et la maladie de Parkinson, ceci expliquant peut-tre cela.
DOSSIER
LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

Les thrapies cognitivo-comportementales peuvent tre proposes afin de traiter lirritabilit et lagressivit. Cependant, la plupart du temps, les patients prsentant des troubles psychiatriques ncessiteront des traitements mdicamenteux. Le niveau de preuve de lefficacit de ces derniers est souvent faible, en raison de la raret des essais contrls. Cependant, les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS) sont prconiss dans la dpression (en association avec une prise en charge psychiatrique), de mme que les stabilisateurs de lhumeur (carbamazpine, lamotrigine, valproate de sodium) qui permettent par ailleurs daugmenter lefficacit des antidpresseurs et des antipsychotiques. Llectroconvulsivothrapie a t propose dans des cas de dpressions rebelles tout traitement. Plus qu vise antichorique, cest vise antipsychotique que les neuroleptiques (rispridone, olanzapine) trouveront leur meilleure indication (fluoxtine et IRS en gnral, IMAO). Les neuroleptiques (olanzapine) - ou les antidpresseurs - peuvent galement tre proposes dans lirritabilit et/ou lagressivit. La sertraline, la buspirone et le lithium ont galement t proposs dans lagressivit.
LE TRAITEMENT DE LA DYSTONIE
La dystonie, mouvement anormal involontaire le plus frquent aprs la chore, de par le handicap et la douleur occasionne, peut justifier de la prescription de ttrabnazine, de myorelaxants, voire dinjections de toxine botulinique (comme pour le bruxisme), mais il convient de signaler que la dystonie na fait lobjet daucun essai thrapeutique spcifique.
EFFETS SYMPTOMATIQUES DES NEUROPROTECTEURS

Rcemment, certains mdicaments tests dans des essais de neuroprotection (cf section thrapeutiques mergentes et exprimentales ) ont parfois dmontr un intrt vise symptomatique. Cest le cas du rmacemide (non disponible en France), du riluzole, de la lamotrigine et de lamantadine. Cependant, le rmacemide nest plus dvelopp (et navait de toute faon dmontr quune amlioration non significative), lefficacit anti-chorique de lamantadine reste controverse, la lamotrigine navait induit quune amlioration non significative, et un essai thrapeutique rcent rpondant aux critres les plus stricts de lEvidence Based Medicine a dmontr labsence defficacit du riluzole tant sur le plan neuroprotecteur que symptomatique (6).
LES AUTRES MOLCULES VALUES

Dautres traitements plus anecdotiques ont parfois dmontr une efficacit anti-chorique, avec des niveaux de preuve souvent trs faibles : cest le cas du clonazpam, du baclofne, de la fluoxtine, du lvtiractam, etc.
LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU DCLIN COGNITIF

Clairement, ni la rivastigmine, ni le donpzil (seuls traitements avoir t tests) nont dmontr le moindre bnfice sur les troubles cognitifs. Cependant, le faible niveau de preuve de ces tudes ne permet pas de tirer des conclusions dfinitives quant leur absence totale defficacit. Il faut toutefois noter que latteinte cholinergique est prsente dans la maladie de Huntington,
LES ANTI-PARKINSONIENS
Chez les patients prsentant un syndrome parkinsonien akintorigide (inaugurant les maladies de Huntington juvniles - formes de Westphal - ou maillant les formes trs volues de ladulte), lutilisation des agonistes dopaminergiques (pramipexole et cabergoline), de la levodopa ou de lamantadine a t propose, 26
Les sdatifs et les anxiolytiques sont galement souvent proposs. Il est noter quaucun traitement na fait la preuve de son efficacit dans lapathie qui contribue pourtant de faon significative au dclin fonctionnel. On veillera cependant administrer la posologie minimum efficace de psychotropes (notamment sdatifs et neuroleptiques) afin de ne pas majorer lapathie.
La kinsithrapie, lorthophonie, lergothrapie sont essentiels, mme sils nont pas fait lobjet dtudes contrles. La kinsithrapie, le Ta Chi Chuan, la relaxation, la marche une heure par jour, la musicothrapie amliorent ltat des patients. Laspect de rducation des troubles posturaux et le contrle moteur imposs par le Ta Chi Chuan peuvent expliquer son effet bnfique sur les chutes. La relaxation peut sans doute rduire la chore en rduisant la fatigue et le stress. La rducation orthophonique amliore notablement la dysarthrie et les troubles du langage en gnral. Seule, elle permet par la rducation de la coordination pneumo-phonique de juguler les fausses routes et ce, pendant quelques annes. Elle permet aussi de maintenir un minimum de communication chez les patients dont la fluence se rduit progressivement jusquau mutisme. Elle peut parfois amliorer leurs stratgies de mmorisation et de planification, en les aidant par exemple dans lorganisation de leur quotidien. Les orthophonistes pourront galement attirer lattention sur la ncessit de commencer envisager la mise en place dune sonde de gastrostomie percutane.
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DES AUTRES SYMPTMES

Les anticholinergiques, mais galement la carbamazpine, sont indiqus en cas de mictions imprrieuses. En ce qui concerne lamaigrissement, les causes doivent en tre identifies et traites de manire adapte. Des aliments hyperprotidiques et un supplment vitaminique peuvent fournir un appoint intressant. Lolanzapine peut galement tre propose. Les hypnotiques (zopiclone) sont facilement prescrits, compte tenu de lextrme frquence des troubles du sommeil. Les malaises par hypotension orthostatique peuvent bnficier des traitements habituels (bas varices, dihydroergotamine) et surtout dune diminution des ventuels traitements associs pouvant contribuer au symptme.
LE CAS PARTICULIER DES FORMES AVANCES

A un stade avanc de la maladie, les patients requirent une assistance pour toutes les activits de la vie quotidienne et associent trouble de la communication,
La recherche de lieux daccueils et/ou la mise en place de structures de soins domicile et lamnagement du temps des patients doivent tre une priorit. Mais comme toujours, les solutions dpendent des rgions, des bonnes volonts et des moyens des intervenants. Classiquement, les patients peuvent tre intgrs dans des moyens sjours et des services de rducation fonctionnelle, mais galement parfois dans des Hpitaux de Jour (HDJ) psychiatriques ou pour pileptiques (aucun ntant dvolu spcifiquement aux maladies dgnratives neurologiques), ou dans des Maisons dAccueil Spcialises dans lesquelles de nombreuses activits leurs sont proposes. Malheureusement le dlai daccueil dans les centres peut atteindre 1 2 ans. 27
DOSSIER
Les symptmes obssessionnelscompulsifs peuvent justifier un traitement par IRS (fluoxtine, sertraline).
LES TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES
voire mutisme, et grabatisation en fin de vie. Le dcs survient par suite de complications des troubles de la dglutition (pneumopathies, cachexie) et de la grabatisation. A ce stade, les patients nont le plus souvent pas accs aux structures de long sjour qui, en fonction des dpartements, leur sont fermes par manque de place, par manque de structures adaptes, par manque de moyens financiers des familles ou encore de difficults obtenir une drogation du fait de leur ge, le plus souvent infrieur 60 ans, ou plus simplement encore par dsinsertion des patients du systme de soins. Ils ne bnficient malheureusement pas non plus des structures dhospitalisation domicile (HAD) qui sont plutt orientes sur des maladies dvolution plus rapide. Actuellement, ces problmes sont rgls, quand ils le sont, seulement au cas par cas dans les consultations spcialises.
Les ventuelles demandes de placement doivent donc tre anticipes, mme si les familles semblent dtermines maintenir le patient au domicile. Des garde-malades domicile et des sjours rguliers de rpit permettent dviter ou de reculer les institutionnalisations. Le maintien domicile repose sur la multiplication des passages et des intervenants, et sur la mise en place dactivits structures en dehors de la famille (mairie, rducation, associations sportives). La diversification permet de rduire les conflits qui naissent de la situation de dpendance et des troubles psychiatriques des patients.
Cette recherche sappuie donc sur le dchiffrage des cascades dvnements intracellulaires qui peuvent contribuer la mort neuronale, avec deux axes principaux prsent convergents visant : dune part, dterminer les mcanismes impliqus dans la mort neuronale en gnral ; et, dautre part, plus rcemment, depuis lidentification du gne mut responsable de la maladie en 1993, insrer la mutation de la protine huntingtine dans une ou plusieurs chanes dvnements molculaires susceptibles de conduire cette mort, plus particulirement dans le striatum. Mme sil est clair que la recherche thrapeutique cible sur les mcanismes de la MH est en pleine effervescence, les rsultats des essais thrapeutiques de neuroprotection ont t, jusqu prsent, dcevants. De nombreuses molcules ont ainsi t testes (rmacemide, coenzyme Q10, riluzole, OPC-14117, D-tocophrol, lamotrigine, etc.), mais aucun des essais thrapeutiques mens jusquici chez lhomme sur lune des voies de mort neuronale potentielles na dmontr deffet bnfique, malgr des rsultats parfois trs encourageants obtenus un stade prclinique dans des modles animaux. On attend donc beaucoup de ltude planifie par le NIH amricain qui teste lactivit neuroprotectrice dun millier de mdicaments dans les modles gnotypiques les plus divers, des cellules aux souris. Ces rsultats ne seront sans doute pas connus avant plusieurs annes. Cependant, une des approches les plus originales et les plus prometteuses pourrait tre de mimer
la rduction, voire la mise au silence, de lactivit du gne pathologique, en dgradant, laide dARN double brins, les produits de la transcription du gne : cest ce que lon appelle linterfrence ARN. Le principal problme de cette approche de thrapie gnique, dont les premiers essais prcliniques sont trs prometteurs, est de parvenir administrer le traitement, focal (striatum), laide de vecteurs viraux.
DOSSIER
LE COURANT PRAGMATIQUE
Le second grand courant de recherche, que lon pourrait caractriser de pragmatique, cherche valuer, dans la maladie de Huntington, leffet de traitements potentiels labors indpendamment de connaissances prcises de leurs cibles physiopathologiques. Il prend en compte deux constats trs gnraux : 1. la maladie de Huntington entrane une dgnrescence des neurones GABAergiques moyens pineux du striatum ; 2. cette dgnrescence, trs progressive, nintervient le plus souvent quaprs plusieurs dizaines dannes dexistence normale de ces neurones. Le premier constat suggre que le simple remplacement des neurones perdus (par greffe neuronale, par exemple) aurait un effet thrapeutique. Le second indique quil existe des systmes de dfense neuronaux suffisamment puissants pour tre longtemps efficaces, que lon pourrait envisager de soutenir ou de stimuler pour gagner quelques annes supplmentaires de survie cellulaire, sans avoir besoin pour cela de connatre prcisment les voies de mort sur lesquelles ces systmes exercent leur activit bnfique.
THRAPEUTIQUES MERGENTES ET EXPRIMENTALES

Lactualit scientifique apporte aujourdhui une touche positive, car les progrs sont rapides et les premiers grands essais thrapeutiques ont dbut. Il existe aujourdhui, autour de cette maladie, une mobilisation scientifique et mdicale trs importante dont les rsultats sont dj perceptibles dans de nombreux champs de recherche, physiopathologiques, mais aussi directement thrapeutiques. On peut partager les travaux de recherche vise thrapeutique pour la MH en deux grands courants dont les concepts et les mthodes, bien que complmentaires, diffrent.
LE COURANT DTERMINISTE
Le premier courant de recherche, que lon pourrait qualifier de dterministe, tente dlaborer des traitements susceptibles dinterfrer avec les processus qui conduisent les neurones la mort, en se fondant sur lidentification des mcanismes molculaires mortifres (voir ref. 7, pour revue). 28
Cette approche est principalement fonde sur la transplantation dans le striatum de cellules prleves partir de tissu nerveux humain ftal dans la maladie de Huntington (Fig. 1). Le droulement des essais thrapeutiques na pas toujours permis de tirer des conclusions fermes quant aux rsultats cliniques obtenus. En effet, des problmes logistiques ou mthodologiques, parfois thiques, ont quelquefois empch daboutir des rsultats cohrents. Nanmoins, certaines tudes suggrent que, pour des patients un stade peu avanc, la procdure de greffe peut tre efficace long terme
Ainsi, il faut considrer la greffe intracrbrale comme un moyen de rmission/stabilisation dans le cours de lvolution de la maladie. Limplantation de neurones ftaux vise, en effet, substituer
Dautres approches de thrapie cellulaire ont t proposes : xnogreffes, greffes de cellules souches de diverses origines. La plupart dentre elles sont encore un stade prclinique.
LA STIMULATION CRBRALE PROFONDE

En marge de la thrapie cellulaire, la stimulation crbrale profonde repose sur lide selon laquelle la perte neuronale striatale entrane des modifications de lactivit neuronale en aval de la circuiterie du systme des ganglions de la base, sur un plan qualitatif (phasique) et quantitatif (tonique), notamment au niveau du pallidum. Des quipes franaises ont ainsi choisi la stimulation du pallidum externe (Amiens et Lille) ou du pallidum interne (Montpellier), avec des rsultats prometteurs tant sur le plan moteur que peuttre galement cognitif.
FACTEURS NEUROTROPHIQUES ET NEUROPROTECTION

La seconde approche est fonde sur la ncessit dassurer la protection des neurones de lhte contre les phnomnes de dgnrescence par lintroduction dans le cerveau de facteurs neurotrophiques effet neuroprotecteur, comme le Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF). Le CNTF ayant une demi-vie courte et induisant de nombreux effets indsirables sil est administr par voie gnrale, certaines quipes ont 29
Figure 1 - IRM en coupe axiale (squence T1) montrant une allogreffe intra-striatale bilatrale de tissu embryonnaire ftal (flche blanche montrant les hyposignaux putaminaux correspondant aux greffons). Neurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
DOSSIER
NEURORPARATION : LA THRAPIE CELLULAIRE (10, 11)
et relativement sre lorsquelle est ralise par des quipes entranes. Aprs 6 ans de suivi, il apparat que les effets de la greffe durent environ 4-5 ans sur le plan moteur et audel de 6 ans sur le plan cognitif. Ceci semble li la poursuite du processus volutif de la MH en dehors des zones greffes. Actuellement, le Rseau Huntington de Langue Franaise (RHLF) mne un essai multicentrique contrl avec valuation long terme chez 60 patients.
un temps t des cellules fonctionnelles aux neurones dfaillants, mais elle na pas deffet protecteur au long cours sur les neurones de lhte qui, du coup, continuent dtre affects par la MH. Le dveloppement parallle de traitements neuroprotecteurs est donc une absolue ncessit.
mis au point une technique dencapsulation de cellules gntiquement modifies pour fabriquer du CNTF, avec un succs pour le moment mitig.
AU TOTAL
Bien que lon oppose tort ces diffrents types de stratgie thrapeutique, il faut sans doute envisager dans lavenir lassociation de traitements neuroprotecteurs destins ralentir lvolution de la maladie et de greffe intracrbrale, seule apte restaurer des fonctions perdues. Les indications de la greffe intra-crbrale demande nanmoins tre prcises, mme si lon sait dores et dj quelles ne sont pas adaptes au cadre des patients prsymptomatiques, ni aux formes avances de la maladie.
CONCLUSION
La priode que nous vivons est riche en recherches exprimen-
tales et en essais cliniques qui donnent un certain optimisme quant la possibilit doffrir, demain ou aprs-demain, un traitement efficace aux patients atteints de MH. Ces dernires annes ont permis de mieux comprendre lvolution naturelle de la maladie, en associant tudes cliniques et biologiques, par notamment la recherche de biomarqueurs prdictifs de lge de dbut et la progression de la MH. Les progrs de la recherche et lamlioration des traitements et de la prise en charge seffectuent par la rencontre des mondes du laboratoire et de lhpital. Ce lien est un pr-requis absolu pour, simplement, pouvoir suivre les volutions rapides des connaissances, a fortiori pour laborer et mettre en uvre, lorsque le moment est venu, les transferts les plus efficaces de la paillasse au lit du malade.
En attendant, il convient de ne pas baisser les bras, tant une prise en charge globale, multidisciplinaire et concerte, utilisant des stratgies thrapeutiques mdicamenteuses et non mdicamenteuses pour le moment symptomatiques, permet damliorer grandement le quotidien des malades et de leurs familles.
DOSSIER
Mots-cls :
Maladie de Huntington,Thrapeutique, Handicap moteur,Dclin cognitif, Troubles psychiatriques,Neuroleptiques, Bloqueurs dopaminergiques,Agonistes dopaminergiques,Kinsithrapie, Orthophonie,Neuroprotection,Thrapie gnique,Greffe de tissu nerveux ftal, Facteurs neurotrophiques, Stimulation crbrale
BIBLIOGRAPHIE
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La transmission de linformation au sein des familles

La localisation du gne responsable de la maladie de Huntington (MH) sur le chromosome 4 en 1983 (1), puis son identification 10 ans plus tard (2) ont permis de poser le diagnostic de faon certaine Il est ainsi possible, partir dune simple prise de sang, de savoir si un sujet est porteur ou non du gne Trois cadres distincts doivent cependant tre prciss : le diagnostic symptomatique, le diagnostic prdictif et le diagnostic antnatal Marie Delliaux et Kathy Dujardin*
COMMUNIQUER LINFORMATION AU SEIN DES FAMILLES

Pour quune personne risque puisse envisager la ralisation dun DPS (et a fortiori, pour quun couple se pose la question du diagnostic antnatal), elle doit connatre lexistence de la maladie dans sa famille et avoir pris conscience de son propre risque. On peut ici citer les cinq grands principes dfinis en 1994 pour encadrer les bonnes pratiques du DPS de la MH (3) : bnfice, autonomie, choix clair, confidentialit et galit. Le choix clair se dfinit comme la ncessit que la personne possde une information aussi complte que possible sur la maladie, ses caractristiques gntiques et les choix possibles en matire de test (4). A partir du moment o une personne risque ignore son statut, aucun choix clair nest possible. Or, la communication de cette information au sein des familles touches par la MH est loin dtre systmatique
*Service de neurologie et pathologie du mouvement, EA 2683 IFR 114,Hpital Roger Salengro,Lille
et reste finalement assez mal connue.
CONNAISSANCE DE LA MH AU SEIN DES FAMILLES

Il existe plusieurs faons de connatre ou dcouvrir lexistence de la MH dans la famille. Quatre types de situations sont gnraleLes diffrents cadres du diagnostic.
ment rpertoris : grandir en se sachant risque ; apprendre lexistence de la MH lorsque quun apparent est diagnostiqu ; savoir que quelque chose existe dans la famille depuis longtemps, mais sans savoir quoi ; connatre lexistence de la MH
d Le diagnostic symptomatique La prsence de la mutation va venir confirmer limpression clinique du neurologue chez un patient prsentant des symptmes vocateurs de la MH. d Le diagnostic prdictif ou prsymptomatique (DPS) Il concerne des sujets ne prsentant aucun signe de la maladie, mais risque, en raison dantcdents familiaux.Il permet ainsi daffirmer une personne quelle aura avec certitude la maladie.Cependant, il est aujourdhui impossible de prdire lge dapparition des premiers symptmes.La possibilit de raliser un DPS a soulev un certain nombre de problmes thiques et, depuis 1994, des recommandations prcises, labores suite une rflexion internationale, encadrent les bonnes pratiques du DPS dans la MH (3). d Le diagnostic antnatal Il peut tre propos aux couples prsentant un risque de transmission de la MH et qui souhaitent avoir un enfant sans lui transmettre la maladie.Deux types de diagnostic sont alors distinguer : le diagnostic prnatal (DPN), ralis lors dune grossesse en cours et suivi dune interruption de grossesse en cas datteinte du ftus, et le diagnostic primplantatoire (DPI), qui utilise la technique de la fcondation in vitro, avec rimplantation dembryons indemnes de la MH.
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DOSSIER
Annonce du diagnostic de maladie de Huntington
mais sans avoir conscience dtre soi-mme risque. Mais, lorsque les patients sont questionns sur la faon dont ils ont appris lexistence de la MH dans leur famille, ils fournissent rarement deux fois la mme rponse. Il semble exister presque autant de situations que de familles. On peut nanmoins sinterroger sur les lments influenant la faon dont on va parler de la MH dans une famille et annoncer (ou pas) le risque de transmission la descendance. Peu dtudes ont tent de rpondre directement cette question. En revanche, des recherches ont t menes sur les facteurs influenant la dcision des sujets risque de raliser un DPS.
le test apparat variable, mais semble conditionner cette dmarche. En effet, les personnes risque qui abandonnent le protocole du DPS ont en moyenne une connaissance plus rcente du risque que celles qui vont jusquau bout (4). Lorsque le diagnostic de MH est pos chez un patient, le choix que ce dernier fera concernant la communication de ce diagnostic aux autres membres de sa famille (enfants, frres et surs) aura donc des consquences importantes pour eux. Une tude rcente sest intresse prcisment la rvlation du risque hrditaire au sein des familles touches par la MH (7). Des entretiens individuels ont t raliss avec 21 personnes concernes par cette problmatique. Les rsultats illustrent bien la complexit de la question, qui ne se limite pas rvler ou pas, mais engendre toute une srie dinterrogations plus prcises. Les auteurs ont ainsi identifi les facteurs influenant la dcision de rvler ou pas lexistence de la maladie : le destinataire (conjoint, enfants, frres et surs, parents, famille largie) ; le contenu (la suspicion de symptmes, la confirmation diagnostique, les rsultats du DPS) ; la manire (de faon planifie ou pas) ; le motif (le dire pour recevoir un soutien des proches, pour que les autres puissent faire leurs propres choix/le taire car cest confidentiel, pour viter la stigmatisation, pour respecter le droit de lautre de ne pas savoir, cause de conflits prexistants) ; le moment (ni trop tt, ni trop tard). Enfin, cette tude souligne galement que les professionnels de
sant abordent trop rarement cette question de la rvlation de la maladie aux apparents, particulirement en ce qui concerne la famille largie. La plupart des personnes interroges se sont senties seules face cette question, et auraient souhait pouvoir laborder davantage avec des professionnels de sant.
DOSSIER
LEXPRIENCE DU CENTRE LILLOIS

Au cours dune tude rtrospective, les donnes de 105 patients conscutifs ont t analyses (8). Nous souhaitions principalement rpondre deux questions : Comment les patients ont-ils appris lexistence de la MH dans leur famille ? Quelle information ont-ils lintention de transmettre leurs enfants ? Pour rpondre la premire question, nous avons class les patients selon la faon dont ils ont appris lexistence de la MH dans leur famille : 1. la maladie tait connue dans la famille ; 2. la MH tait mal connue ; 3. aucun antcdent ntait retrouv ; 4. la MH tait volontairement cache. Les rsultats sont illustrs dans la figure 1. Ainsi, la majorit des patients (52 %) ne connaissaient pas le nom de la MH avant que ce diagnostic ne soit pos chez eux, parfois en raison de labsence dantcdent, mais le plus souvent parce que la maladie tait mal connue dans la famille (ces patients ont connu un parent atteint, sans savoir quil souffrait de la MH).
LES FACTEURS INFLUENANT LA DCISION DE RALISER UN DPS

Un premier constat a t le faible pourcentage de personnes risque ayant recours au DPS, estim entre 5 et 20 % (5). Une tude franaise rvle que seuls 20 % des personnes risque entament la dmarche et qu peine la moiti dentre elles vont jusquau bout (4). Parmi les facteurs amenant les individus raliser ou non un DPS, on retrouve des facteurs individuels, tels que la personnalit et la motivation (volont de prparer lavenir, besoin de savoir) ; toutefois, des tudes soulignent galement limportance de prendre en compte le contexte et de sintresser la famille (6). La reprsentation de laffection se rfre toujours lexprience et au vcu familial de la maladie. Ainsi, le dlai entre le moment o une personne apprend quelle est risque et le moment o elle dcide de faire 32
Comment les patients ont-ils appris lexistence de la MH dans leur famille ?

1% 16 % 3% 45 %
maladie connue maladie "mal connue" aucun antcdent maladie cache
35 %
information non disponible
Figure 1 - Rpartition (%) de la population selon le type dinformation sur la MH reue par les patients dans leur famille.
En ce qui concerne les intentions des patients quant la communication de linformation sur la maladie leur descendance, nos rsultats montrent que le choix des patients est influenc par la faon dont ils ont eux-mmes appris lexistence de la maladie dans leur famille. Les patients rencontrant le plus de difficults pour communiquer linformation sur la MH sont ceux de la deuxime catgorie (maladie mal connue), seule catgorie o certains patients font clairement le choix de cacher lexistence de la MH leurs enfants.
Dautres recherches ont montr que la proximit gographique et/ou motionnelle des apparents peut influencer le dsir de partager les informations gntiques (10). Des auteurs se sont interrogs sur les facteurs pouvant faciliter ou empcher la communication sur le risque gntique au sein des familles, en particulier dans le cas de deux maladies gntiques rvlation tardive, dont la MH (11). Ils ont ralis des entretiens semidirectifs avec des personnes risque pour ces maladies. Celles ayant fait le choix de ne pas parler du risque gntique le justifiaient principalement par ces deux raisons : le souhait de protger les proches ; et les difficults dpasser des conflits prexistants dans la famille. Le concept de responsabilit gnrationnelle, utilis dans cette tude, semble galement intressant. Il correspond la volont des parents dagir de la meilleure faon possible pour leurs enfants, bien souvent en les protgeant le plus longtemps possible, mais aussi en leur communiquant les informations qui leur permettront de faire leurs propres choix de vie.
IDENTIFIER LES OBSTACLES LA COMMUNICATION

Pour mieux comprendre les choix des patients quant la rvlation du risque hrditaire, des auteurs se sont intresss la communication au sein des familles. On peut ainsi distinguer deux styles de communication en lien avec la maladie chronique : laccommodation, caractrise par des discussions ouvertes sur la maladie et les motions associes ; et le dni actif, qui limite les sujets de conversation propos de la maladie (9).
Un autre auteur (12) sest intress spcifiquement deux familles touches par la MH et a tudi, dune part, les choix des parents concernant la communication sur la MH, dautre part, le vcu des enfants et leur choix concernant le DPS. Les choix concernant la rvlation de lexistence de la maladie aux enfants opposaient ces deux familles. Les filles de la famille 1 ont donc appris trs tt lexistence de la MH dans leur famille et ont grandi en se sachant risque. Lane, en ge de raliser un DPS, se disait parfaitement dcide connatre son statut gntique. Dans la famille 2, les deux enfants ont grandi sans savoir que la MH faisait partie de leur histoire familiale et queux-mmes taient par consquent risque. Les symptmes sont apparus chez le pre quand les enfants taient adolescents, et cest seulement ce moment-l que linformation sur la MH leur a t rvle. Bien quils aient compris le choix de leurs parents, les enfants de la famille 2 ont estim quil aurait t prfrable pour eux dtre informs plus tt sur la MH. La fille ane ne se sentait, par ailleurs, pas prte raliser un DPS. Dans ces deux familles, le choix des enfants concernant le DPS apparat directement influenc par la faon dont linformation sur la MH a t transmise dans la famille. Nanmoins, alors que les choix des parents concernant la rvlation de la MH taient opposs, les enfants pensent aujourdhui quil est prfrable dapprendre prcocement lhistoire familiale de la MH et le risque de transmission. Une tude rcente sintressant au vcu des enfants grandissant dans une famille touche par la 33
DOSSIER
MH (13), va aussi dans ce sens. Elle montre que les personnes risque ayant appris prcocement lexistence de la MH y font plus facilement face que celles layant appris tardivement ( ladolescence ou lge adulte) et que celles qui on la dlibrment cache.
CONCLUSION
Linformation des apparents sur le risque hrditaire est une question complexe, qui ncessite de prendre en compte de nombreux
facteurs, la fois familiaux et individuels. Sil est clair que le secret mdical doit toujours tre respect, il est cependant essentiel dinformer largement les patients sur la maladie et ses modalits de transmission. Le dfi relever reste daccompagner au mieux les patients confronts la question de la communication du risque gntique, en respectant le plus possible leurs propres choix et libert, ainsi que ceux de leurs enfants. La psychothrapie (et les thrapies familiales en particulier) peut tre
une aide prcieuse dans la comprhension et le soutien des personnes atteintes de maladie gntique et de leur famille (14, 15). Lefficacit de programmes spcifiques dducation pourrait galement tre tudie.
DOSSIER
Mots-cls :
Maladie de Huntington,Gntique, Diagnostic prdictif,Diagnostic antnatal
BIBLIOGRAPHIE
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Edouard Brissaud, e grande figure du 19 sicle

Neurologue, mais aussi artiste, intellectuel, politique...
Comme le dit avec pertinence Achille Souques (1860-1944) dans lloge funbre de son matre Edouard Brissaud (1852-1909) (1) : Pour comprendre ses aptitudes merveilleuses et sa personnalit il faut regarder du ct de son origine et de son milieu L est en puissance toute sa destine Cest ce que nous allons tenter de faire dans le but de dcrypter, dexpliquer, de comprendre Edouard Brissaud, lhomme et son uvre, sans que nous soyons capables de distinguer ce qui revient la gntique et lenvironnement, ou au fructueux mlange des deux, et sans gommer la part de son gnie propre Jacques Poirier*
UN PARCOURS MDICAL SANS ASPRITS

BRISSAUD EST AVANT TOUT NEUROLOGUE
Rappelons dabord, dans ses grandes lignes, le parcours mdical dEdouard Brissaud. N Besanon le 15 avril 1852 et mort Paris le 19 dcembre 1909, sa carrire mdicale, hospitalire et universitaire, se droule sans asprit. Il est successivement externe (1872), interne des hpitaux de Paris (1875), chef de clinique (1882), mdecin du Bureau central (1884), agrg (1886), chef de service lHpital Saint-Antoine (1889), puis lHtel-Dieu (1900), professeur dhistoire de la mdecine (1899) puis de pathologie mdicale (1900), membre de lAcadmie de mdecine (1909), chevalier de la Lgion dhonneur (1894). Elve de Paul Broca (18241880), de Charles Lasgue (18161883) et surtout de Jean-Martin
*Professeur Honoraire lUniversit Paris-6,Ancien Chef de service lHpital de la Salptrire,Paris
Charcot (1825-1893), Brissaud est avant tout neurologue et ses lves les plus proches le sont aussi : Achille Souques (18601944), futur mdecin des hpitaux, Henry Meige (1866-1940), futur professeur danatomie artistique lEcole des Beaux-Arts, Jean-Athanase Sicard (1872-1929), futur mdecin des hpitaux, professeur la facult de mdecine. Avec Pierre Marie (1853-1840). Brissaud fonde la Revue Neurologique (1893) et participe la cration de la Socit de neurologie de Paris (1899). A la mort de Charcot, il assure lintrim de la Chaire de clinique des maladies du systme nerveux de la Salptrire (1893-1894). Ses travaux sont innombrables et, pour beaucoup dentre eux, mmorables (2). Rappelons seulement sesLeons sur les maladies nerveuses (3), Lhygine des asthmatiques (4), Lanatomie du cerveau de lhomme accompagne dun magnifique atlas (5).
Figure 1 - Portrait de Brissaud jeune (d lamabilit du Dr Bernard Roussel).
MAIS AUSSI ANATOMOPATHOLOGISTE, PATHOLOGISTE GNRAL, HISTORIEN DE LA MDECINE

Mais Brissaud nest pas seulement neurologue, il est aussi anatomopathologiste, pathologiste gnral, historien de la mdecine (6), expert prs les tribunaux spcialiste des accidents du travail. Il cre le concept de sinistrose (7). Il dirige ou participe de nombreux ouvrages mdicaux : le Trait de 35
mdecine en six volumes (8), La Pratique Mdico-Chirurgicale (9). Il est lun des directeurs de la Revue de mdecine, membre du Comit de rdaction de la Gazette hebdomadaire de mdecine et de chirurgie et collaborateur rgulier du Progrs mdical. Il meurt le 19 dcembre 1909 dune affection crbrale (tumeur ou abcs ?) rapidement volutive, malgr lintervention neurochirurgicale pratique par le clbre chirurgien britannique Sir Victor Horsley (1857-1916). Il est enterr dans le cimetire de Saint-Pierrels-Nemours (Fig. 2).
Figure 2 - Buste de Brissaud (d lamabilit de Pierre-Yves Berveiller).
ENTOUR DARTISTES ET DINTELLECTUELS

Ds son plus jeune ge, Edouard Brissaud baigne dans un milieu familial privilgi, fourmillant dartistes, de comdiens, dacteurs lyriques, de peintres, de musiciens, dintellectuels, et Souques le voit comme un artiste : De lartiste, il avait peut-tre le dehors, certainement le dedans, je veux dire lamour du beau,le got sr,limagination riche,tout enfin,mme le brin de fantaisie.Sil et suivi la carrire des arts ou des lettres, il y eut brill aux premiers rangs.Il eut t un artiste renomm au seizime sicle,un encyclopdiste fameux au dix-huitime. (1) Effectivement, Edouard Brissaud, aurait aussi bien pu tre comdien (comme nombre de ses anctres), normalien agrg, professeur de lyce (comme son pre et son beaupre), dessinateur ou peintre (comme trois de ses cousins et deux de ses fils), crivain (comme beaucoup de membres de sa famille), mais aussi homme politique, militaire ou tout bonnement mdecin (comme son oncle), mais ntait-il pas, en dfinitive, un peu tout cela, mettant profit toutes 36
ces cordes qui sattachaient son arc, pour tre plus quun banal mdecin des hpitaux-professeur la facult, mais une personnalit exceptionnelle, malheureusement trop tt disparue.
Figure 3 - Caricature de Brissaud, tirant subrepticement son mouchoir de la poche de son ami Reclus (due lamabilit de Mme Caroline Roussel).
DOUARD BRISSAUD, COMDIEN ?

Edouard aurait pu, comme des dizaines de membres de sa famille, devenir comdien. Il en avait toutes les capacits. Factieux, farceur, mystificateur, il est laise dans les plaisanteries dites de salle de garde (Fig. 3). On laurait trs bien vu sur les planches. Les tudiants adorent ses cours qui regorgent de bons mots et de formules thtrales. Son ami Lon Daudet se souvient : On racontait de lui des farces fameuses. Ennemi du directeur de lhpital, alors quil tait interne la Salptrire, il sinjuriait lui-mme sur les murs : Brissaud est une brute et un ivrogne, puis courait se plaindre chez ce haut fonctionnaire, laccusait de favoriser ces outrages. Quand les vieilles gteuses allaient le matin laver leurs pots la fontaine, et les disposaient en rangs doignons pour les scher, il dmo-
lissait de sa fentre, coups de revolver,ces fcheux rcipients. Les visiteurs trangers, guids par lui, apprenaient dextraordinaires dtails sur une nouvelle maladie,apparue depuis peu, terriblement contagieuse et dont il leur dcrivait minutieusement les sinistres symptmes, de faon leur donner la chair de poule. Un soir dhiver rigoureux,o les mdecins sudois, russes et allemands, runis chez Charcot,prparaient je ne sais quel congrs de neurologie, Brissaud nous persuada de cacher les snow-boots quils avaient laisss dans lantichambre. Ce fut, la sortie, une longue recherche sans rsultat - car nous nosions plus avouer notre forfait - pendant laquelle Brissaud proposait ces doctes personnages, navrs et furetant,les explications les plus saugrenues (). (10). Ses grands-parents maternels sont Auguste Second dit Frol (1795-1870), acteur, tnor lOpra Comique et peintre, et sa
EDOUARD BRISSAUD, UNE GRANDE FIGURE DU 19e SICLE
femme Eugnie Boutet de Monvel (1800-1832), fille ane de NolBarthlmy Boutet de Monvel et de Ccile Anselme. Claire Brissaud a crit ses souvenirs (11), qui donnent de multiples informations sur sa famille (Fig. 4) et donc sur celle de son fils Edouard. La famille de sa belle-mre, Louise Nourrit (1826-1883), baigne dans lart lyrique. Louis (1780-1832), son grand-pre, est premier tnor de lOpra de Paris. Son fils Adolphe Nourrit (18021839) (12), le pre de Louise, succde son pre comme premier tnor de lOpra ; il pouse la fille du rgisseur de lOpra-Comique. Allant de triomphe en triomphe, Adolphe cre de nombreux grands rles, crit des livrets et devient professeur de dclamation lyrique au Conservatoire. Il est clbre et admir dans lEurope entire. Lengagement par lOpra de son rival le conduit dmissionner et sinstaller Naples, mais les succs alternent avec les dconvenues, et, dprim, il se dfenestre. Il est enterr au Cimetire Montparnasse. Auguste Nourrit (1808-1853), le frre cadet dAdolphe, est lui aussi tnor ; aprs avoir dbut lOpraComique, il prend la direction du Thtre franais de La Haye, puis du Thtre dAnvers et, enfin, du Thtre de la Monnaie Bruxelles. N dun pre comdien protg par le roi de Pologne, Stanislas Leszczynski, son trisaeul, Jacques-Marie Boutet de Monvel (1745-1812) (Fig. 5) - qui est aussi le bisaeul de sa femme - entreprend une carrire dacteur et devient socitaire de la ComdieFranaise (13). Il crit des pices de thtre, qui ont du succs. Mais, quels que soient ses talents de comdien et dauteur, JacquesNeurologies Janvier 2009 vol. 12 numro 114
Figure 4 - Arbre gnalogique simplifi de Brissaud.
Marie mne une vie tumultueuse. Il a trois femmes et des enfants des trois, qui il donne son nom, que les mres soient ou non des pouses lgitimes. Expatri en Sude pour des raisons obscures, il devient lecteur auprs du roi Gustave III (1746-1792) et directeur du Thtre franais de Stockholm. En 1786, il pouse Catherine Victoire Le Riche de Clricourt, actrice connue sous le nom de Madame Monvel. Deux ans plus tard, il revient Paris avec sa nouvelle femme et leurs deux enfants ns en Sude, Thodore et Josphine (14). Jacques-Marie continue sa carrire dacteur et devient un des premiers professeurs du Conservatoire dArt Dramatique de Paris. Il adhre aux idaux rvolutionnaires : en 1791, il fonde avec Talma Le thtre de la Rpublique ; il fait lloge de la Raison en 1793. En 1795, il devient membre de lInstitut dans la section des Beaux-Arts. Il meurt Paris le 13 fvrier 1812. Lunville, sa ville natale, a donn son nom une rue et un lyce. Deux arrire-grand-tantes dEdouard Brissaud sont des actrices illustres du XIXe sicle. Mademoiselle Mars (1779-1847),
Figure 5 - Buste de Jacques-Marie Boutet de Monvel (d lamabilit de Pierre-Yves Berveiller).
fille des comdiens Jacques-Marie Boutet de Monvel et Marguerite Salvetat, dite Madame Mars, est une des plus clbres actrices de la premire moiti du XIXe sicle (15). Entre la Comdie Franaise vingt ans, elle y reste quarante ans. En 1830, elle cre le rle de Doa Sol dans Hernani de Victor Hugo (1802-1885). Son htel particulier est situ rue de la Tour des dames au cur de la Nouvelle Athnes. Trs belle, spirituelle, enjoue, aimable, elle est apprcie de Napolon Ier. Marie Dorval (1798-1849) est une petite-cousine 37
du ct des Anselme-Baptiste, tous comdiens. Elle pouse un matre de ballets, Allan Dorval, puis, aprs son veuvage, le directeur du thtre de la Porte Saint-Martin. Elle est trs amie avec Alexandre Dumas (1802-1870) et George Sand (1804-1876), ce qui, compte tenu des penchants saphiques de cette dernire, ne manque pas de faire jaser. Pendant six ans, de 1832 1848, elle entretient avec Alfred de Vigny (1797-1863) une liaison passionne et tumultueuse. Elle entre la Comdie-Franaise et son talent lui vaut de trs grands succs dans de nombreuses pices du thtre romantique. Sa cration du rle de Kitty Bell dans Chatterton (1834) fait date. Dprime aprs la mort dun de ses petits-fils, elle meurt dans la misre (16).
Figure 6 - Croquis de Charcot en salle dautopsie, par Brissaud (Bibliothque Charcot). Figure 7 - Une planche de lAtlas du cerveau de Brissaud, dessin tout entier de sa main .
DOUARD BRISSAUD, ARTISTE PEINTRE, DESSINATEUR ?

Edouard aurait pu, comme son beau-frre,son neveu,ses fils,devenir artiste peintre ou dessinateur. Il possdait en effet un rel talent de dessinateur, dont nous connaissons deux ralisations : le croquis de Charcot en salle dautopsie (Fig. 6) et lAtlas du cerveau (5) (Fig. 7). Cet atlas est dessin tout entier de sa main avec un art parfait, uvre monumentale qui reprsente un labeur prodigieux, et dont jai ou dire Charcot quil tait fier de lavoir inspire (1). Maurice Boutet de Monvel (18501912), le plus jeune frre de la femme dEdouard, est surtout rput comme illustrateur de livres pour enfants. Ses ouvrages les plus connus sont les albums, Chansons de France pour les petits franais, Vieilles chansons et rondes pour les petits enfants, La civilit pu38
rile et honnte et Les fables de la Fontaine, rdits, tant en France quaux Etats-Unis. Il illustre galement deux livres dAnatole France (1844-1924), Filles et garons et Nos enfants, scnes de la vie et des champs. Son Jeanne dArc, livre novateur publi en 1896, est considr comme laboutissement de son uvre. Sa toile Apothose ou le triomphe de la canaille, accroche au Muse des Beaux-Arts dOrlans, tmoigne de son horreur de la Commune (17, 18). Bernard Boutet de Monvel (18811949) (19), fils de Maurice Boutet de Monvel, est peintre, dessinateur, illustrateur, aquafortiste, sculpteur, dcorateur. Il est surtout connu, en France comme aux Etats-Unis, aprs ses expositions de 1926 et 1932 New-York, pour ses portraits mondains. Il travaille aussi pour des magazines de mode et de haute couture, comme Vogue, La Gazette du Bon Ton ou le magazine amricain Harpers Bazaar. Il participe ainsi, dans les Annes folles, avec son ami archi-
tecte Louis Se (1875-1968), la fondation du style Art Dco. Aprs la guerre de 1914-1918, au cours de laquelle il est aviateur, observateur bombardier dans larme dOrient, il sinstalle au Maroc. De nombreuses toiles datent de cette priode marocaine. En 1921, Bernard Boutet de Monvel pouse Delfina Edwards Bello (1896-1974), guitariste mrite, jeune et belle hritire chilienne. Il mne une vie de rve : cest un dandy, royaliste, mondain, lgant, aimant la compagnie des jolies femmes, riche, amateur dtui cigarettes en or et dillets rouges sur ses habits de soire, New-York o il a un duplex, il dpense sans compter et invite avec prodigalit dans les meilleurs restaurants. Il meurt le 28 octobre 1949 dans le crash des Aores, accident davion dans lequel prissent galement la clbre violoniste Ginette Neveu (19191949) et le champion de boxe Marcel Cerdan (1916-1949).
Charles Boutet de Monvel (18551913), fils de Paul Boutet de Monvel (frre dEugnie et de Benjamin Boutet de Monvel) est peintre, graveur et surtout joaillier concepteur de bijoux ingnieux,originaux de lignes et de souplesse (20). Jacques Brissaud (1880-1960), lan des fils dEdouard, est peintre, aquarelliste et graveur ; Pierre Brissaud (1885-1964) (21), le dernier fils dEdouard (Fig. 8), est peintre, illustrateur, graveur. Il sadonne particulirement au pochoir, laquarelle, aux eauxfortes. Il collabore rgulirement la Gazette du Bon Ton ainsi qu divers journaux de mode, comme Vogue. Il ralise des publicits, en particulier pharmaceutiques, et surtout illustre de trs nombreux livres. Il est membre du Club des Mortigny qui regroupe de nombreux artistes et habitus de la vie parisienne, dont le clbre couturier Paul Poiret (1879-1944).
Figure 8 - Deux de ses fils, Jacques et Pierre, tous deux peintres (d lamabilit du Dr Bernard Roussel).
DOUARD BRISSAUD, MUSICIEN ?

Comme tous les Boutet de Monvel et les Frol, comme son cousin le clbre compositeur et organiste Csar Franck (22), Brissaud aurait pu devenir musicien. Il joue du piano comme tout le monde dans la famille. Les enfants dEdouard font, en famille, de la musique de chambre. Les liens avec Csar Franck sont troits. En 1848, Csar Franck (1822-1890) pouse lactrice Flicit Desmousseaux (18261918), petite-cousine de Claire Brissaud, la mre dEdouard. Les parents de Flicit, ses grands-parents, toute la ligne des AnselmeBaptiste sont acteurs la Comdie Franaise. La mre dEdouard Brissaud, a appris le piano avec Csar Franck. Thrse Franck
(1882-1971), petite-fille de Csar Franck, professeur de piano, pouse Jean Chopy (1877-1963), fils an du docteur Henri Chopy, beau-frre dEdouard. En 1890, un an aprs la mort du pre dEdouard, Csar Franck, victime dun accident de fiacre, est soign par le docteur Flix Frol, puis par Edouard, et passe sa convalescence Nemours (23) chez Claire Brissaud, sur du docteur. Franck lui ddiera deux mlodies, Le Sylphe et Robin Gray.
DOUARD BRISSAUD, PROFESSEUR DHISTOIRE ?

Edouard aurait pu, comme son pre Dsir Brissaud (24), devenir professeur dhistoire. Tout ly destinait : La tournure de son esprit, son rudition, les tudes historiques auxquelles il avait t prpar ds lenfance (25). Dsir Brissaud (1822-1889), normalien, professeur agrg dhistoire et de gographie, en poste successivement dans le collge de Reims et dOrlans, puis dans les lyces de
Besanon (ville dans laquelle ses trois enfants sont ns), de Bordeaux, de Paris (lyce SaintLouis, puis Charlemagne), est un enseignant remarquable. Il enseigne galement au cours priv de la rue de Jouy dont son collgue Benjamin Boutet de Monvel, devenu son ami, est le directeur. Il est membre, puis prsident, de la Commission dexamens dadmission Saint-Cyr. En 1882, il devient matre de confrences de gographie lcole normale de Svres. Il publie plusieurs livres pdagogiques dhistoire. Dans son Histoire contemporaine 17891881 (26), on peroit que lauteur, sil est rpublicain, est loin dtre sympathisant de La Commune. Outre son pre, la famille dEdouard Brissaud compte de nombreux enseignants. Son beau-pre, Benjamin Boutet de Monvel (1820-1898) est le frre dEugnie (1800-1832), grandmre maternelle dEdouard. Benjamin est normalien, professeur agrg de physique et de chimie au lyce Charlemagne. Il publie de nombreux ouvrages 39
scolaires de chimie et de physique. Sa femme, Louise Nourrit (1826-1883), dirige Paris rue de Jouy, avec son mari et ses deux surs Juliette et Ccile, un cours complmentaire priv dinstruction pour les jeunes filles. Elle crit une Petite histoire ancienne pour les enfants (27). Charles Lebaigue (1820-1903), le pre de lpouse de son beau-frre Maurice, est agrg de grammaire et professeur de Lettres classiques au lyce Charlemagne Paris.
BRISSAUD, PROFESSEUR DHISTOIRE DE LA MDECINE

Edouard Brissaud ne devient pas professeur dhistoire dans un lyce, mais professeur dhistoire de la mdecine la Facult de mdecine de Paris. Sa leon inaugurale est un morceau danthologie (28). Dans le champ de lhistoire de la mdecine, il publie plusieurs vignettes, sur Paul Scarron (16101660) (29), sur les crouelles (30), sur la mort de Charles de Guyenne 1446-1472) (31), sur Thophile de Bordeu (1722-1776) (32), et surtout sa passionnante Histoire des expressions populaires en mdecine (6), ouvrage trs apprci par Anatole France (33). Bien quil sen dfende avec une grande modestie, Brissaud fait preuve, dans cet ouvrage, dune vaste culture et dune rudition pousse, base sur de trs nombreuses lectures, mais aussi dun solide bon sens (notamment dans la dnonciation formelle des charlatans), dune grande finesse desprit et dune bonne dose dhumour, avec une permanente dlicatesse et jamais aucune grossiret ou vulgarit. Louvrage se clt par un trs utile vocabulaire des mots ou expressions populaires classs par ordre alphabtique. On peut percevoir, de-ci del, un rien danticlricalisme 42
bon-enfant, plusieurs piques ironiques sur les mdecins et la mdecine, et quelques propos dsabuss et prmonitoires : Mais la sant la plus florissante ne prsage pas la plus longue vie. On a beau viter les fautes dhygine, se garder des imprudences,et surtout des vices qui htent la vieillesse,cependant la maladie survient en dpit de tout. Un de nos matres hypochondriaque, il est vrai - nat-il pas dfini la sant un tat prcaire, transitoire et qui ne prsage rien de bon ? Par une sorte dironie de la nature,les mieux portants sont quelquefois les plus durement frapps et les plus vite abattus. (6)
vain et publie notamment une vie de Lord Byron (35), un SaintFranois dAssise (36), un Cervants (37). Louise a un frre, Robert Nourrit, docteur en droit, qui pouse Marie Plon (18401930). La Librairie Plon et Nourrit, maison ddition prospre, procde de cette union.
DOUARD BRISSAUD, MILITAIRE ?

Comme la plupart des jeunes mdecins de sa gnration, Edouard Brissaud a fait son volontariat dun an, dans le 19e de ligne, en 1873, mais rien ne laisse penser quil ait pris got la vie militaire, malgr les glorieux tats de service de plusieurs membres de sa famille : le colonel Anselme (baron dEmpire), son fils le gnral Lon Anselme (38) et Paul, le fils de ce dernier, jeune officier mort des suites dun coup de pied de cheval lcole de Saumur (11). Louis Frol (1795-1870), officier devenu un clbre chanteur dopra-comique, pouse Eugnie (18001832), la fille aine de NolBarthlmy. Ils ont un fils Flix et une fille Claire (la mre dEdouard). Deux des fils dEtienne Brissaud, Jean (1917-1945) et Henri (19191945), meurent pour la France durant la Seconde Guerre mondiale (39).
DOUARD BRISSAUD, CRIVAIN, POTE ?

Edouard Brissaud aurait pu, comme ses aeux Jacques-Marie Boutet de Monvel (voir plus haut) et Nol-Barthlmy, ou comme son neveu Roger, ou encore comme son jeune ami et protg Henry Franck (1888-1912) ou sa patiente et amie la comtesse Anna de Noailles (1876-1933) (voir plus loin) devenir un auteur littraire, un pote. Brissaud, qui crivait des vers dans sa jeunesse, est en effet un fin lettr qui crivait une langue limpide et savoureuse. Friand dtymologies, philologue ses heures (1). Nol-Barthlmy Boutet de Monvel (1767 ou 1768-1847), fils de Jacques-Marie, pouse Ccile Anselme (1780-1858). Secrtaire au ministre de la Justice, il devient le secrtaire de Jean-Jacques Rgis de Cambacrs (1753-1824). Chevalier de lEmpire par lettres patentes du 11 septembre 1813, il bnficie dun blason (34). Il est lauteur dune tragdie et de nombreuses posies et odes. Roger Boutet de Monvel, dandy comme son frre Bernard, devient cri-
DOUARD BRISSAUD, MDECIN !

Finalement, plutt que comdien, artiste peintre, musicien, professeur dhistoire, crivain ou militaire, Edouard Brissaud est devenu mdecin. Sa famille compte de nombreux mdecins. Le docteur Flix Frol (18251883), frre de sa mre et cousin germain de sa femme, est lorigine de sa vocation mdicale.
Edouard apprcie beaucoup son oncle Frol, ancien interne des hpitaux de Paris, mdecin de lHpital de la Charit Paris, membre de lAcadmie de mdecine, et lui rend publiquement hommage dans sa leon inaugurale en 1899 (40). Sa sur Louise (1851-1945) pouse le docteur Henri Chopy (1850-1932), qui accueille artistes, musiciens et potes dans sa maison de Nemours, ville qui donnera son nom une rue. Le docteur Robert Halmagrand (1851-1924), mdecin Meung sur Loire, beau-frre dEdouard, est tmoin son mariage avec Hlne Boutet de Monvel, en 1879, Paris (39). En 1929, le conseil municipal dOrlans dcide de donner son nom au quartier des Champs-Elyses. Son fils an Jacques pouse Denise Galliard (1887-1955), la fille du docteur Lucien Galliard (18521936), mdecin des hpitaux de Paris, chef de service Lariboisire. Henri Galliard (1891-1979) (41, 42), le frre de Denise, est professeur de parasitologie et dHistoire naturelle mdicale la Facult de mdecine de Paris en 1949 (43), ancien directeur de la Facult de mdecine de Hano, membre de lAcadmie de mdecine. Rene Galliard, sur de Denise et dHenri, pouse en 1907 Emile Brumpt (1877-1951), lpoque agrg de parasitologie, futur professeur titulaire de la chaire de parasitologie et histoire naturelle mdicale de la Facult de mdecine de Paris (44). Leur fils Lucien Brumpt (1910-1999) (45) devient galement professeur de parasitologie en 1962, puis de pathologie exotique en 1966 (46). Cest ainsi que les Galliard-Brumpt, qui comptent trois professeurs successifs de parasitologie la Facult de mdecine de Paris, entrent dans
la famille Brissaud. Etienne Brissaud (1882-1951), le deuxime fils dEdouard, ancien interne des hpitaux de Paris, soutient sa thse en 1911 sur La coagulation du sang mesure dans le plasma sal. Il participe, avec Pierre Abrami (1879-1945) et Fernand Widal (1862-1929), la clbre exprience ralise en 1914 lHpital Cochin, dmontrant lexistence de lallergie respiratoire (39). Etienne pouse Suzanne Franck (1890-1950) (sans rapport avec la famille du compositeur Csar Franck) dont il a quatre enfants (47). Henri-Edouard (1913-1981), le dernier fils dEtienne Brissaud, ancien interne des hpitaux de Paris, est pdiatre, mdecin des hpitaux en 1951, chef de service la Salptrire. Il na pas denfants. Comme de nombreux mdecins de son poque, et notamment Joseph Babinski (48), Brissaud est proccup par les phnomnes paranormaux, de tlpathie, de mdiumnit. Il participe en 1901 la mise en place dun groupe dtude des phnomnes psychiques dans le cadre de lInstitut Gnral Psychologique, aux cts dautres sommits scientifiques, notamment de Arsne dArsonval (1851-1940), Gilbert Ballet (1853-1916), Henri Bergson (1859-1941), Edouard Branly (1844-1940), Jules Courtier (1860-1938), Pierre (1859-1906) et Marie (1867-1934) Curie, Emile Duclaux (1840-1904), Charles Richet (1850-1935) (49). La dmarche qui sous-tend cette initiative est la suivante : Quelle est la part de ralit objective et quelle est la part dinterprtation subjective dans les faits dcrits sous les noms de suggestion mentale, tlpathie, mdiumnit, lvitation, etc. (50).
DOUARD BRISSAUD, HOMME POLITIQUE ?

Sous la IIIe Rpublique, Brissaud a tout pour devenir un homme politique de premier plan : sa position sociale (les mdecins sont nombreux parmi les lus aussi bien au niveau de la commune, que du canton ou du dpartement), son charisme et son talent de tribun, la qualit de son implantation locale, tant Paris qu Nemours et dans le Barn, ses convictions fermement rpublicaines, notoirement libre-penseuses, et le courage de son engagement dtermin pour la cause dreyfusarde (51, 52) : Bien quil restt tranger aux luttes politiques et religieuses de notre pays, il ne craignit pas de manifester tout haut les rvoltes dune conscience inaccessible la peur, dans des circonstances mouvantes, quand le droit et la justice lui parurent viols. Candidat la Facult et lAcadmie de mdecine, il ne sinquitait gure si son attitude serait de nature compromettre ses intrts. (53). Il a aussi lexemple de plusieurs de ses matres, collgues et amis devenus snateurs, comme Paul Broca, ou dputs, comme Dsir Bourneville (1840-1909) ou son ami de cur Paul Reclus. Edouard Brissaud cde aux pressions de son voisinage et accepte de devenir conseiller gnral du canton de Sauverterre en Barn, mais ensuite il ne sollicite pas le renouvellement de son mandat (53). Dcidment, Brissaud na pas envie dtre un homme politique. Mais ses engagements nen sont pas moins forts pour autant. Il fait partie du Conseil dadministration de lEcole alsacienne (54, 55), cole libre et laque, ouverte aux enfants de tous les cultes. Il demande que ses obsques ne 43
soient pas religieuses, mais son souhait na pas t exauc, car lensemble de la famille tait catholique. Brissaud est le mdecin de Dreyfus, son retour de lle du diable. Alfred Dreyfus a ddicac son livre Cinq annes de ma vie (1901) : A monsieur le Docteur Brissaud, en tmoignage de ma grande reconnaissance et de ma vive affection, A Dreyfus (56). Brissaud est aussi le mdecin dEmile Duclaux (1840-1904), directeur de lInstitut Pasteur, ardent dreyfusard. A la fois comme mdecin et comme intellectuel militant, il est en contact troit avec une constellation damis, crivains, potes, artistes, mdecins, tous engags dans le combat pour innocenter Alfred Dreyfus. La place quils occupent dans la vie de Brissaud mrite quelques dveloppements.
UNE CONSTELLATION DAMIS, CRIVAINS, POTES, ARTISTES, MDECINS

Marcel Proust (1872-1922) est le malade et lami de Brissaud qui a t le modle (ou plutt un des modles) du docteur du Boulbon et peut-tre aussi du Professeur E... que lon voit au chevet de la grand-mre de Proust dans Du ct de Guermantes (57, 58). Proust, ayant bien repr que Brissaud nest pas que mdecin, le qualifie de notre cher Mdecin malgr lui celui quil faut presque battre pour le faire parler mdecine (59). La comtesse Anna de Noailles (1876-1933) (60) est galement la malade et lamie de Brissaud. Cest lui qui lui prsente son jeune ami et protg, Henri Franck (1888-1912), ancien lve de lEcole normale suprieure, pote, auteur de La Danse devant lArche (61). Anna de Noailles et Henri Franck deviennent trs lis, 44
mais la tuberculose aura raison de lui la fleur de lge. Les Franck sont une famille juive alsacienne, non religieuse, dont le pre est un ami ancien de Dsir Brissaud ; les trois fils dEdouard, Jacques, Etienne et Pierre frquentent les trois petits Franck, Henri, Suzanne et Lisette, et le cousin Emmanuel Berl (1892-1976). Suzanne pouse Etienne. Lisette (1896-1982) pouse Claude Ullmann (1889-1936) puis Fernand de Brinon (1885-1947) (47). La famille Reclus occupe dans la vie de Brissaud une position privilgie. Jacques Reclus (17961882) est pasteur de lEglise protestante Evanglique libre dOrthez. Plusieurs de ses enfants sont illustres. Son fils Elie (18271904), brillant ethnologue (et son fils Paul (1858-1941), militant anarchiste ( ne pas confondre avec son oncle le docteur Paul Reclus), Elise (1830-1905), lillustre gographe contraint de sexiler, Onsime (1837-1916), gographe lorigine du concept de francophonie, et Paul (18471914). Ce dernier est pour Edouard Brissaud, lami fidle, entre tous, et le confident de ses penses. (53). Il est interne lHpital de la Piti durant la Commune de Paris en 1871. Il participe aux combats et essaie de rorganiser lenseignement la facult de Paris. Chirurgien des hpitaux de Paris, professeur la Facult de mdecine, franc-maon, communard, dreyfusard, pionnier de lanesthsie locale, inventeur de la fameuse pommade de Reclus, pommade antiseptique, il est le dcouvreur de la maladie kystique du sein qui porte son nom. Les Reclus possdent le chteau dOrion, proprit de la femme de Paul Reclus. Les vacances dans le domaine de
Cazalot, que Brissaud avait acquis en 1895, linstigation de Paul Reclus, prs de Salies-de-Barn et dOrion, Olliure, dans les Basses-Pyrnes (que lon nomme maintenant PyrnesAtlantiques), sont loccasion de retrouvailles familiales et amicales, entre les Brissaud, les Reclus, les Franck, parents et enfants. Tout ce petit monde cumnique, mlant catholiques, protestants et juifs, sentend merveille. Brissaud se plat dans ces paysages reposants. Curieusement, Lon Daudet, bien que farouchement antismite et antidreyfusard, est ami de Proust, de Brissaud et de Reclus (10).
DOUARD BRISSAUD, UNE PERSONNALIT RICHE ET COMPLEXE

Tous ceux qui ont crit sur Brissaud saccordent reconnatre ses qualits humaines de gnrosit, de bont, de cordialit, de bienfaisance, de bienveillance, dindulgence, dhonntet, de droiture, de modestie, de noblesse, de courage, de bravoure, de justice, de simplicit (1, 10, 33, 62), et son caractre ferme, un des caractres les plus admirables quil nous ait t donn de rencontrer (63). Son intelligence retient particulirement lattention : une intelligence hors de pair (63), une haute intelligence (64), une intelligence merveilleuse (10), une intelligence suprieure (65), une des plus belles intelligences qui fut (63). Son charisme, le charme et la sduction quil dgage, impressionnent. Il manait de toute sa personne ce je ne sais quoi qui attire, qui charme et qui retient. (1). Comme le dit Proust, Brissaud,
plus beau et plus charmant que jamais (59). Brissaud est insensible aux exigences de la mode. Contrairement ses collgues professeurs la facult, il remplace le haut de forme par le chapeau mou, et comme costume de ville il abandonne la redingote et la jaquette au profit du veston (65). Brissaud ne ddaigne pas les plaisirs de la bouche : il savait aussi toutes les ressources culinaires de Paris, et causait en dilettante des mets locaux de nos provinces (63). Il sait galement apprcier les voyages. Les lettres quil adresse sa mre et ses fils, alors quil sjourne en Espagne et au Portugal en tmoignent (voir plus loin). Il ne semble pas non plus insensible aux charmes du corps de ballet de lOpra. Lon Daudet le dpeint au foyer de la danse de lOpra : Je rencontrais l des mdecins, le bon Brissaud notamment, qui se reposait du faisceau pyramidal en lorgnant les gracieux petits mollets et les petits ripatons cambrs de ces demoiselles, avec ce sourire bienveillant et jovial coll, sur sa mlancolie naturelle, comme un masque ().Les petites danseuses lentouraient et lassaillaient, pour lui arracher des consultations () (66). Malheureusement, derrire cette faade de gaiet, de joie de vivre et dhumour primesautier, se dissimule en ralit une profonde angoisse et une tendance dpressive que nont repres que ses plus intimes amis : comme la rappel un de ses meilleurs amis, Paul Reclus, celui quon prenait pour un railleur et pour un indomptablement gai, tait souvent,
au fond, un proccup et un triste, tenaill par la terreur des prcipices que le destin aveugle peut semer sous les pas de ceux quil aimait. Que de fois, lHtel-Dieu, aprs une de ces causeries dune intarissable verve o il apparaissait heureux, insouciant, ne lavons-nous pas entendu, en gravissant le long escalier qui menait nos salles, nous dire ses craintes sur sa sant qui, pourtant, ntait pas mauvaise,et ses apprhensions du lendemain qui lobsdaient plus que de raison. Il nous semble aujourdhui quil ait eu la prescience de sa fin prmature. (63).
Figure 9 - Lettre de Brissaud sa mre, 1895 (due lamabilit de Mme Olivier Chauveau).
DOUARD BRISSAUD : MOI, JE SUIS LE JARDINIER !

Brissaud affectionne la nature, ses jardins de Nemours et surtout de Cazalot, dans le Barn (Fig. 9) : () mes plantations de la Toussaint sont trs brillantes. Sur une trentaine de plantes que mavait donnes Maxime, il y en a au moins vingt qui sont dj couvertes de feuilles. Les autres priclitent, toujours cause de la scheresse.Mais je ne sais pas trop si ce climat leur conviendrait. Javais fait la chose avec soin ;nous aurons,en tout cas, une rcompense. () Je me suis livr hier soir et ce matin des arrosages dont le besoin se faisait sentir.Nous avons beaucoup de fleurs, des graniums, des girofles, des soucis profusion, des roses en quantit sur les deux grands rosiers de la porte du salon, des glycines mme en belles grappes, sur le petit bout de glycine rapport de Nemours et qui court comme un fil sous ta fentre () (67). Son ami
Anatole France relate que : () un jour, pendant quil cultivait des violettes pour Madame Brissaud dans la cour de lhpital dont il tait le mdecin en chef, une dputation de mdecins anglais lui demandrent o ils trouveraient le docteur Brissaud pour lui prsenter leurs hommages. Je ne sais pas, leur dit-il ; moi, je suis le jar dinier. (33).
Remerciements
Jadresse tous mes remerciements aux membres de la famille dEdouard Brissaud pour laccueil chaleureux quils mont rserv et pour les informations et documents quils ont eu lamabilit de me communiquer : sa petite-fille Madame Olivier Chauveau ne Marika Brissaud,ses arrirepetits-enfants Laure et Isabelle Brissaud,Renaud dHerbais, Pierre-Yves et Jos Berveiller, Catherine Chauveau, Marc Chauveau, le docteur Pierre Chauveau, Genevive Roussel, le docteur Bernard Roussel et sa belle-fille Caroline, ses petits-cousins Franois Boutet de Monvel, Louis Boutet de Monvel,Professeur lUniversit Paris-6,le docteur Guillaume des Mazery, mdecin des Armes, le docteur Nicolas Halmagrand, Nicole dHerbais de Thun, ainsi qu Madame Marguerite Labb, veuve dun petit-fils de Paul Reclus. Je tiens galement remercier pour son aide Vronique Leroux-Hugon, conservateur de la Bibliothque de Neurosciences Jean-Martin Charcot, Universit Pierre et Marie Curie-Paris 6.
Mots-cls :
Histoire de la neurologie, Histoire de la mdecine, Edouard Brissaud
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RENDEZ-VOUS DE LINDUSTRIE
SCLROSE EN PLAQUES
NEUROVASCULAIRE
Rsultats cinq ans du traitement prcoce par Betaferon

une dure de deux ans, ltude BENEFIT (BEtaferon in Newly Emerging multiple sclerosis For Initial Treatment), mene chez 468 patients, avait permis de montrer quun traitement par 250 g de Betaferon (interfron -1b, Bayer Schering Pharma), administr un jour sur deux par voie sous-cutane, permettait de retarder le passage au stade de SEP cliniquement avre lorsquil tait instaur prcocement (moins de 60 jours aprs un premier pisode vocateur de SEP associ au moins deux lsions IRM caractristiques cliniquement silencieuses). Les patients encore dans ltude 2 ans ont ensuite particip une phase de suivi pour trois annes supplmentaires pendant lesquelles ils ont tous reu Betaferon. 358 sont alls jusquau bout de ce suivi 5 ans. La dure mdiane dexposition tait denviron 5 ans pour le groupe randomis initialement par Betaferon et de 2 ans et 9 mois pour le groupe placebo. Ce suivi a permis de montrer qu cinq ans, le risque de conversion est toujours significativement rduit : - 37 % (p = 0,003) chez les patients traits demble par Betaferon. 14, 7 % des patients traitement diffr avaient un score EDSS 3 versus 11,1 % des patients traits demble par Betaferon. Leur risque de handicap diminue de 24 % (NS) et le taux annualis de pousses est plus faible (0,21 versus 0,27 ; p = 0,014), de mme que le nombre de lsions actives (p = 0,0062). La cognition, value par le PASAT (Paced Auditory Serail Addition Test) est galement amliore, cet effet se poursuivant tout au long des 5 ans. Aucun signe de toxicit nouvelle na t rapport.
Multaq : diminution du risque dAVC ischmique aprs FA

es laboratoires sanofi-aventis ont prsent lors du congrs de la Socit europenne de cardiologie Munich (15-19 septembre 2008), les rsultats d'une nouvelle analyse de l'tude ATHENA. Cette analyse post-hoc, portant sur un critre secondaire, montre que Multaq (drondarone, antiarythmique) rduit le risque d'accident vasculaire crbral ischmique ou hmorragique de 34 % vs placebo (46 vnements vs 70 ; p = 0,027) chez des patients de plus de 70 ans prsentant une fibrillation auriculaire ou un flutter auriculaire et faisant l'objet d'un traitement adapt par antithrombotique (anticoagulant oral et/ou antiagrgant plaquettaire).
MIGRAINE
2e dition des Ateliers de la Migraine
n partenariat avec les laboratoires Menarini, lAssociation du Rseau Cphale en Ile-de-France (RECIF) organise la deuxime dition des Ateliers de la migraine. Chaque atelier sarticulera autour de la rencontre de deux spcialistes dhorizons diffrents. Le premier, mardi 10 fvrier 2009, concerne la migraine catamniale ; le second, mardi 24 mars, la migraine et la psychiatrie ; et le dernier, mardi 28 avril, la migraine et les cphales post-traumatiques. Pour en savoir plus : contact-medical@menarini.fr
INITIATIVE : MERCK SERONO SENGAGE AUPRS DES PATIENTS

La bataille des Tiregs : une BD pour expliquer la SEP aux enfants
Spcialiste de la sclrose en plaques, le Dr David Laplaud, neurologue au CHU de Nantes, a rflchi au moyen de rpondre aux questions que se posent les enfants des patients touchs par la maladie : Ma mre est bizarre... Elle est tout le temps fatigue, elle ne joue plus avec moi... Pourquoi elle est malade... . En collaboration avec la division Neurologie de Merck Serono, et aid par une quipe de scnaristes, dessinateur, coloriste, David Laplaud a eu lide dune bande dessine dans laquelle les enfants et adolescents peuvent suivre les aventures dEliot, un jeune garon dont la mre est atteinte de sclrose en plaques. Invit par son grand-pre jouer un jeu vido, La bataille des Tiregs, Eliot apprend - et les lecteurs avec lui - mieux connatre et accepter la maladie pour sadapter aux difficults de sa maman. Cest loccasion pour son grand-pre de lui expliquer que, commme dans La batataille des Tiregs, il y a une grande bataille lintrieur du corps de sa maman... Papy et Eliot se retrouvent plongs dans le monde de Khorpolis o se joue une bataille froce dans le Centre de commande, pour une mission importante... Pour plus dinformation, contactez le laboratoire Merck Serono. Tl. : 04 72 78 25 25 - E-mail : contact@merck.fr
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NEUROAGENDA
18e CONGRES DE LARSEP-CONFRENCE FRANOIS LHERMITTE, ET 18e JOURNE PATIENTS-JOURNE MAURICE DOUBLET Congrs scientifique, en collaboration avec la Socit allemande de Sclrose en plaques : 6 mars, Paris Journe patients : 28 mars 2009, Paris
Association pour la Recherche sur la Sclrose en Plaques
Renseignements et inscription ARSEP 14 rue Jules Vanzuppe, 94200 Ivry-sur-Seine Tl. : 01 43 90 39 39 - Fax : 01 43 90 14 51 E-mail congrs : g.pouchin@arsep.org E-mail patients : v.boschat@arsep.org Site : www.arsep.org
Quand soumettre vos abstracts ?

5th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, 13-17 juin 2009, Istanbul Date limite de soumission tendue : 28 fvrier 2009 Site : www.isprm2009.org Pain in Europe VI Congress, 9-12 septembre 2009, Lisbonne Date limite de soumission : 3 mars 2009 Site : www.kenes.com/efic 13th Congress of the European Federation of Neurological Societies - EFNS 2009, 12-15 septembre 2009, Florence Date limite de soumission : 15 mars 2009 Site : http://efns2009.efns.org/ 3rd World Congress on Controversies in Neurology (CONy), 8-11 octobre 2009, Prague Date limite de soumission : 15 juin 2009 Site : http://comtecmed.com/cony/2009
CONGRS
61st ANNUAL MEETING OF THE AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY 25 avril- 2 mai 2009, Seattle
Renseignements et inscription AAN Registration/CMR 33 New Montgomery, Suite 1420 San Francisco, CA 94105, USA Tl. : (415) 979-2283 - Fax : (415) 979-2260 E-mail : aan2009reg@cmrus.com Site : http://am.aan.com
2nd INTERNATIONAL EPILEPSY COLLOQUIUM 3-6 mai 2009, Lyon
XVIIIth EUROPEAN STROKE CONFERENCE 26-29 mai 2009, Stockholm

Renseignements et inscription ESC 2009, Administrative Secretariat c/o AKM Congress Service Freie Strasse 90, PO Box 4002 Ble, Suisse Tl. : 41 616 867 711 Fax : 41 616 867 788 E-mail : esc@akm.ch Site : http://www.eurostroke.org
Organis par : Institute for children and adolescents with epilepsy (IDEE), Lyon - Cleveland University Hospitals Epilepsy Center, USA Marburg Epilepsy Center, Germany
Thme Chirurgie pdiatrique de lpilepsie Renseignements et inscription Alliance Mdicale et Scientifique 11 Bd Henri IV, 34000 Montpellier Tl. : 04 67 61 94 14 - Fax : 04 67 63 43 95 E-mail : mail@ams.fr Site : www.lfce-epilepsies.fr
13th INTERNATIONAL CONGRESS OF PARKINSON'S DISEASE AND MOVEMENT DISORDERS 7-11 juin 2009, Paris
Renseignements et inscription Pandani Viaggi S.R.L. Via G.Fara, 13 20124 Milano (MI) Italy Tl. : 0039 02 6693007 Fax : 0039 02 66716063 E-mail : info.congressi@pandani.it Site : www.movementdisorders.org
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CONFRENCES FRDRIC JOLIOT 2009, LILLE 9 et 10 mars 2009

La maladie d'Alzheimer en 2009 : de nouveaux concepts
Quelle place pour l'imagerie parmi les biomarqueurs de la maladie d'Alzheimer

Sous l'gide de la Socit Franaise de Mdecine Nuclaire et d'Imagerie Molculaire, et du Collge National des Enseignants de Biophysique et de Mdecine Nuclaire
Renseignements Tl. : 03 20 44 67 45 E-mail : zohra.boucherim@univ-lille.fr Site : www.neuroimage.fr
Programme - Maladie d'Alzheimer et biomarqueurs - Pour un nouveau concept de la MA - Guidelines rcentes pour l'utilisation de l'imagerie - Volume de l'hippocampe en IRM - La TEP-FDG - Cortical EEG rhythms in Alzheimer's disease - Etat de l'art et perspectives en imagerie hybride PET et SPECT - Biologie du sang et du LCR - La perfusion crbrale, un marqueur prcoce de la MA ? - Pourquoi et comment explorer le systme dopaminergique ? - Les autres traceurs cholinergiques TEP et TEMP - PIB PET amyloid imaging - Autres pistes pour tudier les plaques amylodes et les DNF - Susceptibilit gntique de la MA et biomarqueurs - Nouveaux concepts pour le traitement de la MA - Rle des biomarqueurs dans le dveloppement des mdicaments
PETITES ANNONCES
Pour son tablissement de sant de 53 lits et 10 places dans la Rgion Havraise,
spcialis en Radaptation et Rducation Fonctionnelle, orientation Appareil locomoteur et Neurologie
NOUS RECRUTONS
un(e) deuxime Mdecin (H/F) spcialis en MPR, un mdecin du sport ou un mdecin gnraliste qui sengagera dans la formation MPR. Trs bel outil de rducation dans des locaux neufs. Vous avez lexprience dun travail en tablissement de sant. Votre rmunration annuelle brute sera calcule selon lanciennet. Merci dadresser votre lettre, vos prtentions salariales et votre CV : Madame F. HAMEURY, Centre de Rducation de La Hve 234 rue Stendhal, 76620 LE HAVRE Tl. : 02 35 54 77 00 ou fhameury@heve.fr
Le Centre Hospitalier Universitaire de Pointe--Pitre (Guadeloupe)

RECRUTE
un 5e NEUROLOGUE PH temps plein pour son service de neurologie Poste pourvoir de suite
25 lits d'hospitalisation, H. de jour, consultation mmoire, consultation de mouvements anormaux, toxine, explorations fonctionnelles neurologiques (EEG, EMG) Cration d'une unit de soins intensifs neuro-vasculaire et d'un 6e poste de PH temps plein en 2009/2010 Ouverture dun Centre Mmoire courant 2009 Plateau mdical actuel : 4 PH neurologues (2 temps pleins, 2 mi-temps), 1 assistant spcialiste, 2 internes, 1 AFS Poste de PH ou PHC, astreintes domicile (7 participants), rmunration attractive, abattement fiscal de 20 %, congs bonifis (1 mois/3 ans pour les praticiens titulaires) Voyage pris en charge Possibilit de logement et vhicule provisoires
Contacter Dr Lannuzel Annie : annie.lannuzel@chu-guadeloupe.fr Tl. : 05 90 89 14 30 - 06 90 57 97 71 et/ou Mr Kevin Lullien, Directeur des Affaires Mdicales : kevin.lullien@chu-guadeloupe.fr - Tl. : 05 90 89 46 11
PETITES ANNONCES
Vous pouvez nous communiquer vos annonces (offres demploi, recherches demploi, remplacements, cessions de cabinet, runions mdicales nationales et rgionales, vente de matriel)
Ecrivez-nous ou faxez-nous votre annonce :
Neurologies
Expressions Sant SAS 2, rue de la Roquette - 75011 Paris Tl. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 neurologies@expressions-sante.fr

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La maladie de Huntington : voque devant toute chore . . . . . . . . . . . p. 16

1 Les aspects cliniques de la maladie de Huntington : troubles moteurs, cognitifs et psychiatriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 17

2 Traitement de la maladie de Huntington : prise en charge globale, traitements symptomatiques et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 24

3 Annonce du diagnostic de maladie de Huntington : la transmission de l'information au sein des familles . . . . . . . . . . . . p. 31

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