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MATERIAL DE TRABAJO PROF. DR.

JORGE EDUARDO NORO

APORTES PARA UNA EPISTEMOLOGIA Y METODOLOGIA DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD1 PROF. DR. JORGE EDUARDO NORO
norojor@cablenet.com.ar

CONCEPTOS BASICOS: CAMPO SEMANTICO DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD La tarea que nos espera es trabajar en cierta visin epistemolgica de la profesin y de los saberes, y de la metodologa de la investigacin en salud, comencemos problematizando los temas mas obvios, aquellos temas que son propios de esta licenciatura y de su campo semntico, es decir de los trminos y las palabras que frecuentemente usamos o dados por sobreentendidos. Cuando uno trabaja con ingenieros o con docentes o con contadores o arquitectos el universo de significado, los mbitos de trabajo, los motivos de la reflexin y de la investigacin son otros, y con cada uno de esos actores, lugares de profesin y de trabajo hay una manera de abordar las tareas, los quehaceres, el mundo. Se supone que a los docentes se los encuentra en las escuelas y tratando con las familias; a los contadores en las empresas o en sus estudios atendiendo a sus clientes; o a los ingenieros en las fbricas y vinculados con sus proyectos. Cuando abordamos la EPISTEMOLOGIA, LA FILOSOFIA DE LA CIENCIA Y LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION en el mbito de la ENFERMERIA o las CIENCIAS DE LA SALUD nos encontramos con un tipo de personas, con sus decisiones vocaciones, profesionales y laborales, con su experiencia (mucha o poca, novatos o expertos), con sus geografas habituales (hospitales, sanatorios, clnicas, centro de salud) y con aquellos a quienes atienden: enfermos, pacientes, gente aquejada por una dolencia, atravesados por el sufrimiento, la edad, el dolor. Se trata, en suma, de asociarnos en el mismo lenguaje que utilizan (campo semntico, cdigo especfico) para que no hablemos desde un lugar neutral, sino desde un lugar claramente situado y comprometido. 1. SALUD El ser humano constituye una unidad bio-psico-espiritual-social y como tal funciona como unidad de tal manera que todo lo que es y hace en cada una de sus dimensiones constitutiva repercute en el resto de su ser. Las condiciones fsicas (cuerpo) representan la parte material pero a travs de su cuerpo, de su configuracin (talla, peso, presencia,
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Este material forma parte de los mdulos de trabajo de la carrera de Licenciatura en Enfermeria. Universidad de Lans. Subsede San Nicols. 2008.

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desarrollo) y de su estado cada sujeto puede ejercer su representacin. Por eso afirmamos que somos cuerpo y que tenemos cuerpo: somos cuerpo porque no podemos ser nosotros, presentarnos hacer, pensar, hablar, relacionarnos sin el cuerpo que tenemos. Y al mismo tiempo, tenemos cuerpo porque podemos establecer distancia interior del cuerpo, sentirlo como algo que por momentos nos ayuda y nos gratifica, y que en otros momentos nos inoportuna, nos pesa, nos molesta. Pero adems somos psique, interioridad, funciones de nuestra personalidad que establecen relaciones con nuestro aparato neurolgico y que nos permite atender, percibir, acumular la informacin, recordar, combinar e imaginar, soar, hablar, pensar, crear nuevas ideas. Y a su vez hay un centro interior de referencia, un principio espiritual, un alma o un yo que nos permite identificarnos y responder de nosotros. A todo esto se le asocia un entorno social al que necesariamente pertenecemos y con el que nos relacionamos. Todo esto es lo que consideramos como entornos sanos o entornos enfermos, porque la disfuncin en alguno de los niveles altera el resto: (1) el cuerpo enfermo con cualquier afeccin , el cuerpo con dolor no slo es un cuerpo que sufre sino una persona que sufre y que siente que le inhiben sus funciones normales; (2) una enfermedad psquica tiene consecuencias somticas y altera el funcionamiento de la personalidad; (3) un espritu desorientado, desesperado, que ha perdido la razn de vivir lo manifiesta de mil maneras; (4) y si el entorno (sociedad) est enfermo o nos enferma puede afectarnos en todos los sentidos (de hecho es lo que sucede en situaciones lmites que vivimos). La salud es ese estado de bienestar en el que todo funciona de manera articulada y tenemos autoconciencia de ser sentirnos bien, de estar bien. (01) La salud no slo es la ausencia de afecciones o enfermedades sino el estado de completo bienestar fsico, mental, espiritual, emocional y social. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. (OMS. 1946) (02) La salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un elevado nivel de salud, al que difcilmente llega todo el mundo. En la parte media de este continuo o equilibrio homeosttico se encontrara la mayora de la poblacin, donde la separacin entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es muy difcil distinguir lo normal de lo patolgico. (03) La salud - como evaluacin objetiva - es la ausencia de enfermedad y el funcionamiento correcto de todos los rganos y funciones, tanto en el aspecto fsico como psquico. Desde el punto de vista subjetivo es la percepcin interior de bienestar, de equilibrio, de homeostasis. Ambas percepciones tienen que ver concepto de calidad de vida. (04) Un concepto holstico e integral de la salud engloba las dimensiones fsicas, mentales, sociales, emocionales y espirituales de manera interdependientes e integradas en el ser humano, el cual funciona como una entidad completa en relacin al mundo que le rodea. En este sentido: considera al ser humano como una unidad entera, se acenta una perspectiva positiva; enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad; cualquier disfuncin afecta a la totalidad del sujeto. (05) Es el completo estado de bienestar fsico, mental, social, espiritual y emocional y no solamente la ausencia de enfermedad o accidente. El concepto de bienestar se refiera a la

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adecuada adaptacin e integracin de las dimensiones fsicas, mental, social, espiritual y emocional a cualquier nivel de salud o enfermedad. (06) Si la salud se identifica con un estado de perfecto bienestar , se transforma ms bien en una aspiracin, totalmente utpica. Este concepto, es inalcanzable como meta y contrario a la realidad. La idea de bienestar perpetuo no puede sostenerse, ante el simple hecho de que un aumento o disminucin transitorios de la temperatura ambiental pondrn a muchos individuos lejos de esa situacin de comodidad y, por otra parte, la injusticia social afecta en forma permanente a muchos sectores de cualquier poblacin. Esa situacin ideal no existe. La salud (casi como la felicidad) es un estado raro, que sin embargo no es patolgico. Es preferible adoptar un criterio de salud relativa, que acompaa mejor las posibilidades del ser humano y los hechos reales. Esto significa que para estar sano es necesario mantener con el medio en que se vive un cierto equilibrio, que es cambiante segn el punto de mira, las aspiraciones, el lugar, e inclusive el momento histrico donde nos situemos. 2. ENFERMEDAD Desde siempre el pensamiento estuvo preocupado por aquellos aspectos que provocaban dolor, enfermedad, disfunciones y eventualmente la muerte. Intentaron encontrarle una respuesta, preguntndose por el mal. De alguna manera si la salud es un bien (positivo), la enfermedad es la privacin de la salud, del bienestar, la ausencia de un bien. Pero el mal no tiene entidad, no tiene existencia real, sino que es consecuencia de lo que antropolgicamente somos, seres imperfectos que tenemos un organismo, una psique, una personalidad, un entorno que son frgiles, finitos, imperfectos. De hecho estamos definidos por nuestra condicin mortal (el hombre es un ser para la muerte, lo nico seguro) y ello es as porque en algn momento el deterioro de nuestro organismo es tal (enfermedad) que no podemos mantener la vida. La enfermedad principalmente en algunos momentos funciona como una situacin lmite, aquellas situaciones que no podemos modificar, que nos sobreviene, que no podemos evitar, especialmente cuando se tratan de enfermedades que caen sobre nuestra existencia sin que nosotros las provoquemos o simplemente respondiendo a una programacin gentica de la que no somos responsables. Las enfermedades nos devuelven el verdadero rostro humano que tenemos, pero que cuando nos sentimos bien solemos ignorar. Con el dolor, el padecimiento, la enfermedad, escuchamos el mensaje que acompaa a los hombres desde el origen: acurdate que slo eres un hombre, una criatura mortal perdida en el espacio y en el tiempo. Hay que aceptar ser finito: estar aqu y en ninguna otra parte, hacer esto y no otra cosa, ahora y no nunca o siempre. Tener nicamente esta vida (Andr Gorz. 2008) 2 (01) La enfermedad es la vida misma en condiciones anormales. Es un modo de vivir, que corresponde a una transicin progresiva desde el bienestar hacia lo malo, deficitario y/o aflictivo, pero tambin a un pasaje regresivo en retorno a la salud, ya que es producto de una alteracin (o lesin) que genera reacciones restauradoras y compensadoras. Es
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Cuando tu estado de salud se agrav dramticamente, fui a ver a ese mdico. Ya no podas acostarte de tanto que te haca sufrir la cabeza. Pasabas la noche de pie en el balcn o sentada en un silln. Haba querido creer que lo compartamos todo, pero t estabas sola en tu desamparo. () Ya no tenas nada que esperar de la medicina. Te negaste a habituarte a la toma de analgsicos y a depender de ellos. Decidiste hacerte cargo por ti misma de tu cuerpo, tu enfermedad y tu salud: apoderarte de tu vida en lugar de dejar que la tecnociencia mdica tomase el poder sobre tu relacin con tu cuerpo y contigo misma. (Carta a D. Historia de un amor. 2008: 95 - 98)

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evolutiva: el individuo se cura (con persistencia o no de deficiencias permanentes) o muere. (02) La enfermedad es un fenmeno dinmico que se manifiesta por alteraciones antomofuncionales ms o menos aparentes que expresan la agresin y las reacciones del organismo ante ella, o la perturbacin de su capacidad de adaptacin, o ambas a la vez, evolucionando en el tiempo hacia la curacin o la muerte. (03 Podemos definir la enfermedad humana como el conjunto de modificaciones que siguen a la accin de una causa agresora, que altera el equilibrio de salud del individuo. No es slo lesin, a sta se suma la reaccin de quien la sufre, con un sentimiento personal aflictivo, el conocimiento de su situacin y los cambios funcionales, morfolgicos y (hablando ms generalmente) vitales que despierta. Tambin es personal, cada uno "hace" su enfermedad, la genera y la caracteriza, la incorpora a su propia vida y le da un significado, al interpretarla y valorarla. El hombre no slo es capaz de sentirla, sino tambin de conocerla en varios aspectos: la ubica en su vida (es biogrfica), puede originarla o modificarla por su actividad squica, y reacciona frente a la enfermedad ajena. (04) La enfermedad segn el Diccionario de la Lengua Espaola es la "alteracin ms o menos grave de la salud". La enfermedad es considerada como cualquier estado donde haya un deterioro de la salud del organismo humano. Todas las enfermedades implican un debilitamiento del sistema natural de defensa del organismo o de aquellos que regulan el medio interno. Incluso cuando la causa se desconoce, casi siempre se puede explicar una enfermedad en trminos de los procesos fisiolgicos o mentales que se alteran (05) El modelo mdico afirma que la falta de salud no es una condicin suficiente para estar enfermo, ni la presunta ausencia de enfermedad significa que el individuo est sano. Por tanto es posible estar al mismo tiempo no sano y no enfermo. Una enfermedad concreta es el modo en que abstraemos conceptualmente una variedad de fenmenos: alteraciones orgnicas, percepcin de sufrimiento o incomodidad, reconocimiento social del carcter patolgico de ese acontecimiento, etc. La enfermedad se define por sus manifestaciones objetivables, pero tambin por su encaje en nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de los organismos. El diagnstico de una enfermedad es el encaje de unas vivencias en alguna de las categoras que la ciencia ha ido construyendo como arquetipos patolgicos. No han sido las mismas a lo largo de la historia, sino que han ido creciendo en precisin, profundidad y amplitud en el tiempo. En toda enfermedad confluyen percepciones subjetivas, etiquetados en categoras tecnolgicas y reconocimiento social del proceso. Cuando falla alguna de stas, puede darse que el individuo no se sienta bien, pero no seamos capaces de incluirlo en ninguno de nuestros modelos de enfermedad. As, la ausencia de enfermedad reconocida o percibida objetiva o subjetivamente no implica forzosamente que el individuo est sano. Es muy importante remarcar que el concepto de enfermedad como el de salud depende del entorno cultural, porque en cada momento histrico y en las diversas culturas ambos conceptos encuentran sus interpretaciones, asociados con el grado de desarrollo de la medicina o del arte de curar. El tema de la enfermedad, el tratamiento de la misma y la intervencin de la medicina ha sido abordado por muchos autores desde el campo del pensamiento y la filosofa (FEYERABEND, ILLICH, FOUCAULT, entre otros, sobre los cuales volveremos para mostrar algunos de sus pensamientos y discursos), pero hay un aporte muy curioso de JOSE PABLO FEINMANN en su novela LA ASTUCIA DE LA RAZON, en la que relata - alternando con el discurso que aborda el tema fundamental del libro (la filosofa de la historia vista desde nuestra realidad) el proceso por el que el protagonista PABLO EPSTEIN descubre y procesa

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su cncer, a travs de la consulta de los diversos mdicos especialistas. He aqu una breve referencia:
As el manoseo continuaba. Un enfermo es alguien que tiene que aceptar pasivamente ser derivado. Porque el ser de los mdicos, aquello que en nuestro tiempo instituye la condicin mdica, es la especializacin. Nunca el paciente es una totalidad, siempre lo parcializan, lo des-estructuran, lo fragmentan. Trasladan al enfermo la propia fragmentacin que arrastra una disciplina que naci al calor de la sabidura y del conocimiento totalizador del alma humana. As las cosas, la especializacin fundamenta el incesante acto de la derivacin. Yo s hasta aqu, mas all saben otros. Es decir: vern otros. No yo. Mi sabidura consiste en derivar bien (2007: 95)

3. MUERTE La muerte es el fin natural e inevitable, que nos espera indefectiblemente al final del camino. La muerte cercana o lejana es la nica certeza con la que nacemos. Sin embargo, el hombre no vive generalmente con la conciencia permanente acerca de la muerte. La muerte es una posibilidad cierta pero estratgicamente eludida. El hombre es un ser dinmico que vive y cree en s mismo, en su propia fuerza y en su propia vida. Sin embargo, el encuentro con la muerte concreta puede hacer tambalear esta actitud del hombre. El peso de la realidad de la muerte puede ser ms fuerte que el de la conciencia acerca de su existencia. Tal vez sea por eso que la muerte aparece oculta, soslayada: sabemos que est, pero es preferible no nombrarla. La visin sorprendente del hombre que hasta hace pocos instantes estaba con vida, respiraba y senta, y que repentinamente deja de respirar, puede sacudir al hombre y estremecerlo con el pensamiento de que "el hombre no vale nada", "que no vale la pena esforzarse", "para qu luchar". Este encuentro con la muerte provoca un sentimiento de desconsuelo, desorientacin, pesimismo, que puede conducir a pensamientos individuales y sociales perjudiciales. En el momento de su muerte, el hombre ve a la vida como una serie de momentos pasajeros, y a la muerte como el fenmeno permanente. Mientras vive, el hombre debe enfrentarse a la relacin entre lo temporal y lo permanente. La muerte enfrenta al hombre con el conflicto entre la temporalidad y la permanencia. En esta relacin radica el secreto de la existencia. La vida del hombre se caracteriza por la bsqueda de algo duradero, algo que permanezca a lo largo de todos los cambios y transiciones. En ello consiste la bsqueda del sentido de la existencia humana, All aparecen los diversos discursos de las religiones y de las creencias que tratan de llenar el vaco que provoca el final de la vida o la presencia del ms all. Sobre estos temas, el pensamiento y la razn slo puede callar: y toma la palabra la fe, confianza depositada en relatos que surgen de la creencia en Dios. Quienes no creen, quienes niegan a Dios, suponen que con la muerte todo finaliza, que la vida termina en la nada de ser. Con la muerte, muere la persona y aunque pueda por razones ontolgicas - sobrevivir el alma, no hay sobre-vida de la persona. Son las religiones las que prometen otra vida: trasmigracin, vida despus de la muerte (porque el cuerpo no tiene valor), resurreccin. (01) Aunque los seres humanos nos podemos morir en cualquier circunstancia, momento o lugar, hay sitios y tiempos en los que la muerte acaece con ms frecuencia. Los hospitales, los sanatorios, las clnicas, las salas de primeros auxilios, las salas de operaciones, las unidades de cuidados intensivos, las camillas, las ambulancias. La muerte est ms asociada con la situacin de enfermedad, y con profesionales que asisten a los enfermos, a los moribundos, a los que mueren. En estos lugares la muerte es un visitante molesto y permanente, que concurre sin invitaciones, ni protocolos. De alguna manera la muerte se

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puede transformar en algo cotidiano, casi normal, que acostumbra y ya no sorprende a los actores que circulan a su alrededor. (02) El concepto de muerte ha sido asociada con el final de las funciones biolgicas, con la inactividad definitiva (no provisoria) del cuerpo. Tcnicamente se ha encontrado en la muerte cerebral el concepto antropolgico y legal de muerte: un ser humano est clnicamente muerto cuando se puede determinar tcnicamente, la muerte de la inactividad cerebral, la prdida completa de la funcin cerebral. El criterio de muerte cerebral estableci que el fin de la vida llega cuando coincide la muerte del tronco y de la corteza del cerebro. En este sentido el concepto de muerte es importante para el paciente y para sus familiares: el criterio de muerte cerebral es una de las primeras respuestas sobre los lmites en la atencin mdica de aquellos pacientes que ya no son capaces de verse beneficiados por ningn tratamiento. Pero no es la nica. Un paso ms all se encuentra el derecho del propio paciente -o de su familia- a rechazar un tratamiento que se considera intil. Pone un marco legal a las determinaciones que pudieren tomarse al respecto. (03) Frente al enfermo (crnico o circunstancial, por un ataque o un accidente o una descompensacin), quienes lo atienden pretenden salvar la vida o prolongar la vida. O tambin morigerar, amortiguar el dolor del que sufre, asegurar un trnsito digno de la vida a la muerte. Las diversas terapias muchas de ellas tecnolgicamente asistidas responden a estos principios. De todos modos puede suceder que los efectos no sean los deseados y all se cruzan las cuestiones mdicas, las legales y las ticas: llevado al extremo, el esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger, porque cuando los mdicos se empecinan en extender la vida an ms all de las posibilidades fisiolgicas y del deseo de sus pacientes aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento teraputico. La agona injustificadamente prolongada, el sufrimiento extremo, la desfiguracin y el aislamiento del paciente; cualquiera de ellas puede ser la consecuencia del encarnizamiento teraputico que conlleva formas de morir que resultan una caricatura de la dignidad personal. Podra decirse que la muerte indigna -aquella que se demora sin ofrecer nada a cambio, ms que sufrimiento y humillacin- es un invento reciente. Nace como resultado del avance que protagoniz en los ltimos cincuenta aos la medicina, avance que permite hoy prolongar la vida a travs de instrumentos que proporcionan a los pacientes un soporte vital que suple funciones biolgicas perdidas o cuando menos suspendidas. 4. VIDA Si la muerte es el final, hay un principio en el que la vida se hace presente. A partir de la concepcin hay un largo proceso previo al nacimiento en el que se puede observar y documentar un desarrollo de un tipo de vida que muchas corrientes de pensamiento califican de vida humana. Las discusiones biogenticas y filosficas giran en torno al momento en que se producen el inicio de la vida humana, basado en diversas interpretaciones. Esta discusin no es slo un debate acadmico, sino la base de definiciones posteriores con respecto a la posibilidad de disponer o no de esa vida. Muchos de los temas relacionados con el aborto desde el punto de vista legal y tico surgen de estas respuestas, legitimando algunas respuestas o negndole todo tipo de respaldo cientfico. De todos modos la vida humana- aunque sea objeto de respeto en su vida intrauterina tiene a partir del nacimiento y el desarrollo la debida configuracin como individuo y como

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persona: como individuo se presenta con caracteres nico e irrepetibles que lo diferencian de cualquier otro ser semejante y le otorgan identidad, y como persona se constituye en un sujeto con interioridad y responsabilidad. Esta vida humana funciona como un derecho inalienable que ha sido conquistado y perfeccionado a lo largo de la historia: el derecho a la vida como nacimiento, el derecho a mantener la vida como adecuado proceso de crecimiento y desarrollo, el cuidado de la vida frente a las agresiones externas (sociedad, otros individuos) e internas (enfermedades), la construccin de una vida digna (calidad de vida), el desenvolvimiento cronolgico a lo largo de las diversas etapas de la existencia y, finalmente, la posibilidad de una muerte digna. De alguna manera, son responsables los padres (al procrear), la sociedad (al proteger), los maestros y las escuelas (al educar), los mdicos y los servicios de salud (al prevenir y curar), el estado (al garantizar la convivencia en la comunidad), uno mismo (al definir un proyecto de vida y encontrar la forma de vivir dignamente). 5. MEDICINA Y ENFERMERIA: PROFESIONALES Y AGENTES DE LA SALUD Real Academia Espaola define la Medicina como Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano. No tiene sentido plantearse la medicina como un dilema entre ciencia y arte, pero puede interpretarse como una tecnologa, usuaria del conocimiento cientfico. Decir que la medicina debe ser cientfica es la calificacin ms correcta y es cientfica aquella disciplina que somete sus postulados al mtodo cientfico, a un proceso de verificacin emprica, es decir, basado en los hechos o pruebas, es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones. Los que defienden que la medicina es una CIENCIA afirman que sigue el mtodo cientfico, es decir, se observa un fenmeno, se realizan una serie de conjeturas o hiptesis acerca del mismo y se demuestra lo que se hipotetiza mediante experimentos y estudios rigurosos que cumplen los principios bsicos de objetividad y reproducibilidad, entre otros. Quienes defienden que es una TECNOLOGIA afirman que se vale de la Ciencia para poder llevar a cabo su cometido, de manera que se apoya en una serie de ciencias, investigaciones y conocimientos que se aplican en la prctica diaria para cumplir su tarea. Si bien en el origen de la MEDICINA est la ciencia, no todos los que ejercen la medicina son cientficos, investigadores, hombres de ciencia, sino tecnlogos que saben aplicar criteriosamente en cada paciencia o enfermo, en cada situacin u organismo los conocimientos que algunos investigan (sin intervenir en la cura de los enfermos). Por eso se hace una distincin entre el mdico que investiga y el que lleva a cabo lo que se ha investigado, aplica los conocimientos cientficos, de modo que la prctica mdica diaria no es Ciencia, sino Tecnologa. La mejor medicina, la mejor prctica mdica consiste en el uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada paciente. El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realizacin de un diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

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La prctica clnica, la presencia del mdico en sus diversos escenarios de intervencin, no representa una interpretacin automtica de prescripciones, recetas o aplicacin de un manual de instrucciones, sino que supone tomar decisiones constantemente a partir de los saberes subjetivado a travs del estudio y de la experiencia -, dar consejos y hacer recomendaciones, con convencimiento, pero raras veces con absoluta certeza; convive a diario y criteriosamente con la incertidumbre. Y qu ocurre con los conocimientos adquiridos durante la formacin universitaria? No slo su vigencia, sino tambin la de la informacin contenida en los libros de texto, son cuestionables al cabo de un tiempo, ya que la cantidad y la calidad de publicaciones y fuentes de informacin tienen un crecimiento permanente; y el tiempo, los conocimientos y medios para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no son suficientes (un mdico debera leer alrededor de veinte textos o artculos diarios todos los das del ao). Para que un mdico sea un profesional de primera lnea se requiere experiencia clnica, y algunas habilidades que permitan realizar bsquedas bibliogrficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, con el objetivo de afrontar el desafo de nuestra actualizacin profesional, y resolver las dudas e interrogantes que se nos plantean. Se trata de adaptar la prctica clnica al estado del arte, aplicando los resultados del conocimiento, obtenidos a travs de una investigacin sistemtica. De qu se ocupa este tipo de profesional? (1) hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica; (2) identificar no solo la enfermedad, sino su causa, su origen; (3) diagnstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnsticas; (4) diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento; (5) pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad; (6) tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad; (7) prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. La Medicina y en general los agentes de salud - tienen la singularidad de tratar pacientes, enfermos, no enfermedades ni problemas de salud; que cuando llega un paciente, cuentan con signos (lo que se pueden objetivar con el instrumental mdico disponible) y los sntomas (lo que el mdico observa y el paciente siente, percibe y trata de explicar al mdico). Una parte objetiva y otra subjetiva. Cada paciente es nico, siente sus dolencias a su manera y sa es parte de la belleza de la profesin: empatizar, comprender, tranquilizar, investigar qu ocurre, desde cundo, cmo le ocurre, a qu se puede deber, cmo se puede curar. Si la medicina trabaja tomando como eje el arte de curar, la enfermera trabaja con el arte de cuidar. No basta curar al enfermo, es necesario cuidarlo pero no solamente con el cuidado se logra la recuperacin de la enfermedad. El cuidado es una condicin necesaria pero no es una condicin suficiente. Por eso, son requeridos tantos los mdicos como los enfermeros en la atencin de los enfermos y de las enfermedades. No se trata de profesiones de diverso rango, sino de especialidades diferentes: no hay subordinacin, sino complementariedad, ms all de la responsabilidad que pueda corresponder en cada caso a unos y a otros en la atencin y recuperacin de los enfermos, que necesiten que curen y que lo cuiden.
El ideal y el valor del cuidado no son simplemente cosas sueltas, sino un punto de inicio del contacto con el paciente, un estadio. Exige una actitud que debe tornarse en un deseo, en una intencin, en un compromiso y en un juicio consciente que se manifiesta en actos concretos. El cuidado humano se transforma as en un ideal moral.

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Cuidar implica conocer a cada paciente, interesarse por l. Interesarse implica, paradjicamente, desinteresarse de uno mismo, algo difcil. Interesarse supone entrar dentro del ser, en este caso dentro del paciente, tener un conocimiento propio de cada uno, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses y motivaciones y adems de sus conocimientos; requiere su manifestacin como persona nica, autntica, capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo. Esto exige entonces un esfuerzo de atencin, una concentracin que a veces agota ms que el esfuerzo fsico. Pero el que lo consigue se recrea en ese juego de gran belleza, que si se sabe percibir, consiste en ir descubriendo, poco a poco, un ser cuya riqueza de matices, nunca se acaba de conocer del todo. Las condiciones necesarias y suficientes para que se d el cuidado incluyen: (1) Conciencia y conocimiento sobre la propia necesidad de cuidado. (2)Una intencin de actuar y acciones basadas en el cono cimiento. (2) Un cambio positivo como resultado del cuidado, juzgado so lamente con base en el bienestar de los dems. Se puede agregar a esto que debe haber un compromiso subyacente de valores y moral para cuidar y un deseo para hacer lo. Dentro de los valores que el profesional de enfermera debe luchar por desarrollar es importante resaltar los siguientes: calidad en la presencia personal y profesional; dedicacin al trabajo, a pesar de todo lo que significa como esfuerzo y entrega; alegra o buen humor porque el cuidado en enfermera debe estar impregnado de optimismo para contagiar de optimismo a los que sufren o se recuperan del dolor. (cfr. Claudia Ariza Olarte: Reto para la enfermera. Colombia)

La enfermera se encuentra con sus compromisos y tareas en el campo de la praxis, por eso generalmente no se habla de ella como una ciencia, sino como una prctica profesional asociada a diversas tcnicas, y esto: por razones histricas (su aparicin en el tiempo es mas reciente) y por razones operativas (el quehacer propio de sus profesionales). Eso no implica que no pueda tener bases cientficas, bases que se irn acrecentando y consolidando en la medida en que sus investigadores sumen sus aportes para que cada una de las prcticas se transforme en un procedimiento debidamente probado. La interaccin con la medicina es directa, y - como un agente de salud privilegiado tiene una serie de saberes y de actividades que son privativos de su preparacin y de su formacin profesional. Aunque en normalmente las determinaciones estn en manos del profesional mdico, la presencia de los enfermeros representa un vnculo directo y permanente con los pacientes, un seguimiento de la evolucin de la salud o de la enfermedad, una referencia para aliviar el dolor o calmar la ansiedad propia de los diversos estados. Los conocimientos y los saberes son complementarios, porque el mdico trabaja con una base cientfica conocida y con una responsabilidad profesional especfica (la toma de decisiones para intervenir en la cura del paciencia), mientras que el enfermero trabaja con los conocimientos propios a partir de la praxis, de la intervencin directa en el medio. Esto condicionar la mirada sobre la ciencia y la investigacin, pero convertir las investigaciones (tanto en medicina, como en enfermera, en las ciencias de la salud) en valiosos insumos para el conocimiento de la realidad sanitaria. 6. DISCURSO Y LENGUAJE DE LA CIENCIA. Un laboratorio o un centro de investigacin en ciencia bsica o el departamento de investigaciones de una universidad o los organismos de investigaciones de un pas, pueden verse, al menos parcialmente, como un centro de produccin de artculos cientficos destinados a su publicacin en revistas de la especialidad. El dinero gastado en estos laboratorios parece emplearse fundamentalmente en elaborar conocimientos que a su vez generan artculos. Estos socilogos de la ciencia describen su contenido como una literatura persuasiva para convencer a los lectores -los miembros de la correspondiente comunidad cientfica- de la validez de los resultados de las investigaciones realizadas, para

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que as puedan pasar a formar parte de la ciencia pblica de su poca. La investigacin cientfica que se realiza en estos laboratorios parece tener como uno de sus fines la produccin de conocimiento bsico susceptible de publicarse, que est destinado a aumentar la comprensin, explicacin y prediccin de eventos y fenmenos. Pero ste es tan slo uno de sus propsitos, ya que hoy en da se persiguen tantas metas con la investigacin cientfica: en efecto, la investigacin que se realiza en los laboratorios cientficos tambin est orientada a la elaboracin de conocimiento prctico encaminado a su aplicacin tecnolgica, incluso cuando este conocimiento procede de la investigacin bsica universitaria, que muchas veces es estratgica o dirigida. La mayora tiene una imagen de que la ciencia implica series acumulativas de "descubrimientos" en los cuales los "hechos" son obtenidos por cientficos individuales que los comunican en un lenguaje que requiere muy poca argumentacin. Sin embargo, los historiadores y los socilogos de la ciencia nos han hecho ms conscientes de dos aspectos que es preciso considerar; por una parte, la actividad cientfica es una actividad de seres humanos y, por otra, la mayora de las nuevas ideas cientficas pasan por un estadio en que tienen un carcter "de prueba", provisional, contencioso, y luego de un proceso ms o menos largo en la comunidad cientfica, ganan una amplia aceptacin y se convierten en parte del "conocimiento pblico" o "descubrimiento". El lenguaje de un cientfico, entonces, en el inicio de su pensamiento es siempre personal, analgico o metafrico, provisional, especulativo, con reservas, aunque esto sea una poderosa estrategia de persuasin. Correspondera, entonces, a una concepcin del lenguaje en tanto sistema interpretativo. En cambio, ms tarde, cuando se establece un cuerpo de conocimientos, las palabras constituyen etiquetas para cosas definidas; el lenguaje sirve como sistema de etiquetaje para describir, dar cuenta e informar; ste parece ser ms directo y literal, definido y preciso. Por eso el lenguaje de las ciencias exige una iniciacin (estudio) en su cdigo que tiene tanta dificultad como el contenido mismo, es decir lo designado. Si no entendemos el lenguaje de la ciencia, si no sabemos qu quieren decir con cada trmino, la posibilidad de comprensin es nula. Si por el contrario dominamos el orden del discurso establecido es posible que nos resulte mas accesible comprender los temas que se abordan. Los cientficos argumentan y son ms rigurosos que otros argumentadores. La ciencia es una empresa notablemente exitosa, pero la argumentacin es central en su xito; de aqu que la ciencia sea retrica. Sin embargo, la gente supone que es muy diferente argumentar en ciencia que argumentar en poltica, religin, crtica literaria o negocios y que sera una blasfemia hablar de una retrica de la ciencia. Ciencia y retrica son dos palabras que han tenido una trayectoria diferente desde el Siglo de las Luces: la ciencia es el estudio de la naturaleza y prctica de construir el conocimiento acerca de la misma naturaleza. La retrica de la ciencia es, pues, el estudio de cmo los cientficos persuaden y disuaden a otros acerca de la naturaleza. No obstante, el desarrollo del anlisis retrico dirigido al discurso cientfico es un fenmeno reciente. Existen dos tipos de obras maestras retricas en ciencia: aquellas con poder suficiente para provocar una revolucin y aquellas de ingenio suficiente para evitarlo. La retrica de la ciencia tiene como objetivo "descubrir los mecanismos de persuasin", es decir, reconstruir los medios por los cuales los cientficos se convencen a s mismos y a otros que sus argumentos son verdades universales. Para la retrica de la ciencia, ningn rasgo de los textos cientficos est exento de una explicacin retrica. Los cientficos observan cosas en el mundo real, las describen y las explican en forma precisa. Acumulan hechos avanzando hacia la verdad final. Los cientficos dibujan una serie de mapas para un terreno accidentado y cambiante en forma peridica, que no est ubicado en el 'mundo

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real' de la experiencia comn, pero est conectado a l de la manera en que los cientficos lo determinen. Este terreno necesita mtodos especializados para observar, describir o explicar. Cada mapa se ajusta a la visin de los que lo confeccionan y a las intenciones de sus usuarios. Ningn mapa cientfico es definitivo o est completo, tal como ningn mapa comn llega a ser alguna vez idntico al terreno. Un mapa cientfico se prueba considerando cun bien ayuda a la gente a encontrar cosas. La historia popular de la ciencia oculta la idea de que la ciencia posee poder, para decir cules son las 'verdades', a quin le corresponde decirlas y decidir qu significan, y quin las aprende y dnde. An ms oculto es el hecho de que la ciencia tiene responsabilidades para considerar e influir en cmo se usarn sus resultados, para hacer mejor o peor la vida, ms segura o ms arriesgada, ms humana o ms inhumana. Es mayor esta responsabilidad cuando el objeto de estudio es el discurso, el principal canal humano para organizar la vida y decidir quin sabe o hace qu cosas sabe: si el conocimiento y el poder sern distribuidos, compartidos o acaparados y celosamente custodiado, si la gente acepta o niega su responsabilidad, si con el discurso se revelan las verdades o cuidadosamente se las oculta con propsito de subordinacin, respeto, dominacin o de engao. En este contexto, el discurso cientfico se caracteriza por: (1) su completa univocidad semntica: tiene un significado o referente nico y preciso; (2) el poco inters por la audiencia, lo que le otorga una marcada neutralidad respecto a ella, no necesita acomodar sus palabras a quienes lo escuchan o lo leen; (3)su utilidad, precisin, funcin prctica y eficacia; (4) su particular desarrollo de argumentar, con estructura textual ms demostrativa que persuasiva; (5) los mnimos recursos que utiliza para significar; y (6) la transmisin de conocimiento especializado.
Prof. Dr. Jorge Eduardo Noro Marzo 2009 norojor@cablenet.com.ar

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