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JORGE EDUARDO NORO

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APORTES PARA UNA EPISTEMOLOGIA Y METODOLOGIA DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD1 PROF. DR. JORGE EDUARDO NORO
norojor@cablenet.com.ar

CONCEPTOS BASICOS: CAMPO SEMANTICO DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD La tarea que nos espera es trabajar en cierta visión epistemológica de la profesión y de los saberes, y de la metodología de la investigación en salud, comencemos problematizando los temas mas obvios, aquellos temas que son propios de esta licenciatura y de su campo semántico, es decir de los términos y las palabras que frecuentemente usamos o dados por sobreentendidos. Cuando uno trabaja con ingenieros o con docentes o con contadores o arquitectos el universo de significado, los ámbitos de trabajo, los motivos de la reflexión y de la investigación son otros, y con cada uno de esos actores, lugares de profesión y de trabajo hay una manera de abordar las tareas, los quehaceres, el mundo. Se supone que a los docentes se los encuentra en las escuelas y tratando con las familias; a los contadores en las empresas o en sus estudios atendiendo a sus clientes; o a los ingenieros en las fábricas y vinculados con sus proyectos. Cuando abordamos la EPISTEMOLOGIA, LA FILOSOFIA DE LA CIENCIA Y LA METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION en el ámbito de la ENFERMERIA o las CIENCIAS DE LA SALUD nos encontramos con un tipo de personas, con sus decisiones vocaciones, profesionales y laborales, con su experiencia (mucha o poca, novatos o expertos), con sus geografías habituales (hospitales, sanatorios, clínicas, centro de salud) y con aquellos a quienes atienden: enfermos, pacientes, gente aquejada por una dolencia, atravesados por el sufrimiento, la edad, el dolor. Se trata, en suma, de asociarnos en el mismo lenguaje que utilizan (campo semántico, código específico) para que no hablemos desde un lugar neutral, sino desde un lugar claramente situado y comprometido. 1. SALUD El ser humano constituye una unidad bio-psico-espiritual-social y como tal funciona como unidad de tal manera que todo lo que es y hace en cada una de sus dimensiones constitutiva repercute en el resto de su ser. Las condiciones físicas (cuerpo) representan la parte material pero a través de su cuerpo, de su configuración (talla, peso, presencia,
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Este material forma parte de los módulos de trabajo de la carrera de Licenciatura en Enfermeria. Universidad de Lanús. Subsede San Nicolás. 2008.

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desarrollo) y de su estado cada sujeto puede ejercer su representación. Por eso afirmamos que somos cuerpo y que tenemos cuerpo: somos cuerpo porque no podemos ser nosotros, presentarnos hacer, pensar, hablar, relacionarnos sin el cuerpo que tenemos. Y al mismo tiempo, tenemos cuerpo porque podemos establecer distancia interior del cuerpo, sentirlo como algo que por momentos nos ayuda y nos gratifica, y que en otros momentos nos inoportuna, nos pesa, nos molesta. Pero además somos psique, interioridad, funciones de nuestra personalidad que establecen relaciones con nuestro aparato neurológico y que nos permite atender, percibir, acumular la información, recordar, combinar e imaginar, soñar, hablar, pensar, crear nuevas ideas. Y a su vez hay un centro interior de referencia, un principio espiritual, un alma o un yo que nos permite identificarnos y responder de nosotros. A todo esto se le asocia un entorno social al que necesariamente pertenecemos y con el que nos relacionamos. Todo esto es lo que consideramos como entornos sanos o entornos enfermos, porque la disfunción en alguno de los niveles altera el resto: (1) el cuerpo enfermo – con cualquier afección –, el cuerpo con dolor no sólo es un cuerpo que sufre sino una persona que sufre y que siente que le inhiben sus funciones normales; (2) una enfermedad psíquica tiene consecuencias somáticas y altera el funcionamiento de la personalidad; (3) un espíritu desorientado, desesperado, que ha perdido la razón de vivir lo manifiesta de mil maneras; (4) y si el entorno (sociedad) está enfermo o nos enferma puede afectarnos en todos los sentidos (de hecho es lo que sucede en situaciones límites que vivimos). La salud es ese estado de bienestar en el que todo funciona de manera articulada y tenemos autoconciencia de ser sentirnos bien, de estar bien. (01) La salud no sólo es la ausencia de afecciones o enfermedades sino el estado de completo bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. (OMS. 1946) (02) La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. La salud y la enfermedad forman un proceso continuo, donde en un extremo se encuentra la muerte prematura, muchas veces prevenible, y en el otro extremo se encuentra un elevado nivel de salud, al que difícilmente llega todo el mundo. En la parte media de este continuo o equilibrio homeostático se encontraría la mayoría de la población, donde la separación entre salud y enfermedad no es absoluta, ya que es muy difícil distinguir lo normal de lo patológico. (03) La salud - como evaluación objetiva - es la ausencia de enfermedad y el funcionamiento correcto de todos los órganos y funciones, tanto en el aspecto físico como psíquico. Desde el punto de vista subjetivo es la percepción interior de bienestar, de equilibrio, de homeostasis. Ambas percepciones tienen que ver concepto de calidad de vida. (04) Un concepto holístico e integral de la salud engloba las dimensiones físicas, mentales, sociales, emocionales y espirituales de manera interdependientes e integradas en el ser humano, el cual funciona como una entidad completa en relación al mundo que le rodea. En este sentido: considera al ser humano como una unidad entera, se acentúa una perspectiva positiva; enfatiza el bienestar en vez de la enfermedad; cualquier disfunción afecta a la totalidad del sujeto. (05) Es el completo estado de bienestar físico, mental, social, espiritual y emocional y no solamente la ausencia de enfermedad o accidente. El concepto de bienestar se refiera a la

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adecuada adaptación e integración de las dimensiones físicas, mental, social, espiritual y emocional a cualquier nivel de salud o enfermedad. (06) Si la salud se identifica con un estado de perfecto bienestar , se transforma más bien en una aspiración, totalmente utópica. Este concepto, es inalcanzable como meta y contrario a la realidad. La idea de bienestar perpetuo no puede sostenerse, ante el simple hecho de que un aumento o disminución transitorios de la temperatura ambiental pondrán a muchos individuos lejos de esa situación de comodidad y, por otra parte, la injusticia social afecta en forma permanente a muchos sectores de cualquier población. Esa situación ideal no existe. La salud (casi como la felicidad) es un estado raro, que sin embargo no es patológico. Es preferible adoptar un criterio de salud relativa, que acompaña mejor las posibilidades del ser humano y los hechos reales. Esto significa que para estar sano es necesario mantener con el medio en que se vive un cierto equilibrio, que es cambiante según el punto de mira, las aspiraciones, el lugar, e inclusive el momento histórico donde nos situemos. 2. ENFERMEDAD Desde siempre el pensamiento estuvo preocupado por aquellos aspectos que provocaban dolor, enfermedad, disfunciones y – eventualmente – la muerte. Intentaron encontrarle una respuesta, preguntándose por el mal. De alguna manera si la salud es un bien (positivo), la enfermedad es la privación de la salud, del bienestar, la ausencia de un bien. Pero el mal no tiene entidad, no tiene existencia real, sino que es consecuencia de lo que antropológicamente somos, seres imperfectos que tenemos un organismo, una psique, una personalidad, un entorno que son frágiles, finitos, imperfectos. De hecho estamos definidos por nuestra condición mortal (el hombre es un ser para la muerte, lo único seguro) y ello es así porque en algún momento el deterioro de nuestro organismo es tal (enfermedad) que no podemos mantener la vida. La enfermedad – principalmente en algunos momentos – funciona como una situación límite, aquellas situaciones que no podemos modificar, que nos sobreviene, que no podemos evitar, especialmente cuando se tratan de enfermedades que caen sobre nuestra existencia sin que nosotros las provoquemos o simplemente respondiendo a una programación genética de la que no somos responsables. Las enfermedades nos devuelven el verdadero rostro humano que tenemos, pero que – cuando nos sentimos bien – solemos ignorar. Con el dolor, el padecimiento, la enfermedad, escuchamos el mensaje que acompaña a los hombres desde el origen: acuérdate que sólo eres un hombre, una criatura mortal perdida en el espacio y en el tiempo. “Hay que aceptar ser finito: estar aquí y en ninguna otra parte, hacer esto y no otra cosa, ahora y no nunca o siempre. Tener únicamente esta vida” (André Gorz. 2008) 2 (01) La enfermedad es la vida misma en condiciones anormales. Es un modo de vivir, que corresponde a una transición progresiva desde el bienestar hacia lo malo, deficitario y/o aflictivo, pero también a un pasaje regresivo en retorno a la salud, ya que es producto de una alteración (o lesión) que genera reacciones restauradoras y compensadoras. Es
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“Cuando tu estado de salud se agravó dramáticamente, fui a ver a ese médico. Ya no podías acostarte de tanto que te hacía sufrir la cabeza. Pasabas la noche de pie en el balcón o sentada en un sillón. Había querido creer que lo compartíamos todo, pero tú estabas sola en tu desamparo. (…) Ya no tenías nada que esperar de la medicina. Te negaste a habituarte a la toma de analgésicos y a depender de ellos. Decidiste hacerte cargo por ti misma de tu cuerpo, tu enfermedad y tu salud: apoderarte de tu vida en lugar de dejar que la tecnociencia médica tomase el poder sobre tu relación con tu cuerpo y contigo misma”. (Carta a D. Historia de un amor. 2008: 95 - 98)

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evolutiva: el individuo se cura (con persistencia o no de deficiencias permanentes) o muere. (02) La enfermedad es un fenómeno dinámico que se manifiesta por alteraciones anátomofuncionales más o menos aparentes que expresan la agresión y las reacciones del organismo ante ella, o la perturbación de su capacidad de adaptación, o ambas a la vez, evolucionando en el tiempo hacia la curación o la muerte. (03 Podemos definir la enfermedad humana como el conjunto de modificaciones que siguen a la acción de una causa agresora, que altera el equilibrio de salud del individuo. No es sólo lesión, a ésta se suma la reacción de quien la sufre, con un sentimiento personal aflictivo, el conocimiento de su situación y los cambios funcionales, morfológicos y (hablando más generalmente) vitales que despierta. También es personal, cada uno "hace" su enfermedad, la genera y la caracteriza, la incorpora a su propia vida y le da un significado, al interpretarla y valorarla. El hombre no sólo es capaz de sentirla, sino también de conocerla en varios aspectos: la ubica en su vida (es biográfica), puede originarla o modificarla por su actividad síquica, y reacciona frente a la enfermedad ajena. (04) La enfermedad – según el Diccionario de la Lengua Española – es la "alteración más o menos grave de la salud". La enfermedad es considerada como cualquier estado donde haya un deterioro de la salud del organismo humano. Todas las enfermedades implican un debilitamiento del sistema natural de defensa del organismo o de aquellos que regulan el medio interno. Incluso cuando la causa se desconoce, casi siempre se puede explicar una enfermedad en términos de los procesos fisiológicos o mentales que se alteran (05) El modelo médico afirma que la falta de salud no es una condición suficiente para estar enfermo, ni la presunta ausencia de enfermedad significa que el individuo esté sano. Por tanto es posible estar al mismo tiempo no sano y no enfermo. Una enfermedad concreta es el modo en que abstraemos conceptualmente una variedad de fenómenos: alteraciones orgánicas, percepción de sufrimiento o incomodidad, reconocimiento social del carácter patológico de ese acontecimiento, etc. La enfermedad se define por sus manifestaciones objetivables, pero también por su encaje en nuestros conocimientos sobre el funcionamiento de los organismos. El diagnóstico de una enfermedad es el encaje de unas vivencias en alguna de las categorías que la ciencia ha ido construyendo como arquetipos patológicos. No han sido las mismas a lo largo de la historia, sino que han ido creciendo en precisión, profundidad y amplitud en el tiempo. En toda enfermedad confluyen percepciones subjetivas, etiquetados en categorías tecnológicas y reconocimiento social del proceso. Cuando falla alguna de éstas, puede darse que el individuo no se sienta bien, pero no seamos capaces de incluirlo en ninguno de nuestros modelos de enfermedad. Así, la ausencia de enfermedad reconocida o percibida objetiva o subjetivamente no implica forzosamente que el individuo esté sano. Es muy importante remarcar que el concepto de enfermedad como el de salud depende del entorno cultural, porque en cada momento histórico y en las diversas culturas ambos conceptos encuentran sus interpretaciones, asociados con el grado de desarrollo de la medicina o del arte de curar. El tema de la enfermedad, el tratamiento de la misma y la intervención de la medicina ha sido abordado por muchos autores desde el campo del pensamiento y la filosofía (FEYERABEND, ILLICH, FOUCAULT, entre otros, sobre los cuales volveremos para mostrar algunos de sus pensamientos y discursos), pero hay un aporte muy curioso de JOSE PABLO FEINMANN en su novela LA ASTUCIA DE LA RAZON, en la que relata - alternando con el discurso que aborda el tema fundamental del libro (la filosofía de la historia vista desde nuestra realidad)– el proceso por el que el protagonista PABLO EPSTEIN descubre y procesa

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su cáncer, a través de la consulta de los diversos médicos especialistas. He aquí una breve referencia:
“Así el manoseo continuaba. Un enfermo es alguien que tiene que aceptar pasivamente ser derivado. Porque el ser de los médicos, aquello que en nuestro tiempo instituye la condición médica, es la especialización. Nunca el paciente es una totalidad, siempre lo parcializan, lo des-estructuran, lo fragmentan. Trasladan al enfermo la propia fragmentación que arrastra una disciplina que nació al calor de la sabiduría y del conocimiento totalizador del alma humana. Así las cosas, la especialización fundamenta el incesante acto de la derivación. “Yo sé hasta aquí, mas allá saben otros”. Es decir: verán otros. No yo. Mi sabiduría consiste en derivar bien” (2007: 95)

3. MUERTE La muerte es el fin natural e inevitable, que nos espera indefectiblemente al final del camino. La muerte – cercana o lejana – es la única certeza con la que nacemos. Sin embargo, el hombre no vive generalmente con la conciencia permanente acerca de la muerte. La muerte es una posibilidad cierta pero estratégicamente eludida. El hombre es un ser dinámico que vive y cree en sí mismo, en su propia fuerza y en su propia vida. Sin embargo, el encuentro con la muerte concreta puede hacer tambalear esta actitud del hombre. El peso de la realidad de la muerte puede ser más fuerte que el de la conciencia acerca de su existencia. Tal vez sea por eso que la muerte aparece oculta, soslayada: sabemos que está, pero es preferible no nombrarla. La visión sorprendente del hombre que hasta hace pocos instantes estaba con vida, respiraba y sentía, y que repentinamente deja de respirar, puede sacudir al hombre y estremecerlo con el pensamiento de que "el hombre no vale nada", "que no vale la pena esforzarse", "para qué luchar". Este encuentro con la muerte provoca un sentimiento de desconsuelo, desorientación, pesimismo, que puede conducir a pensamientos individuales y sociales perjudiciales. En el momento de su muerte, el hombre ve a la vida como una serie de momentos pasajeros, y a la muerte como el fenómeno permanente. Mientras vive, el hombre debe enfrentarse a la relación entre lo temporal y lo permanente. La muerte enfrenta al hombre con el conflicto entre la temporalidad y la permanencia. En esta relación radica el secreto de la existencia. La vida del hombre se caracteriza por la búsqueda de algo duradero, algo que permanezca a lo largo de todos los cambios y transiciones. En ello consiste la búsqueda del sentido de la existencia humana, Allí aparecen los diversos discursos de las religiones y de las creencias que tratan de llenar el vacío que provoca el final de la vida o la presencia del más allá. Sobre estos temas, el pensamiento y la razón sólo puede callar: y toma la palabra la fe, confianza depositada en relatos que surgen de la creencia en Dios. Quienes no creen, quienes niegan a Dios, suponen que con la muerte todo finaliza, que la vida termina en la nada de ser. Con la muerte, muere la persona y aunque pueda – por razones ontológicas - sobrevivir el alma, no hay sobre-vida de la persona. Son las religiones las que prometen otra vida: trasmigración, vida después de la muerte (porque el cuerpo no tiene valor), resurrección. (01) Aunque los seres humanos nos podemos morir en cualquier circunstancia, momento o lugar, hay sitios y tiempos en los que la muerte acaece con más frecuencia. Los hospitales, los sanatorios, las clínicas, las salas de primeros auxilios, las salas de operaciones, las unidades de cuidados intensivos, las camillas, las ambulancias. La muerte está más asociada con la situación de enfermedad, y con profesionales que asisten a los enfermos, a los moribundos, a los que mueren. En estos lugares la muerte es un visitante molesto y permanente, que concurre sin invitaciones, ni protocolos. De alguna manera la muerte se

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puede transformar en algo cotidiano, casi normal, que acostumbra y ya no sorprende a los actores que circulan a su alrededor. (02) El concepto de muerte ha sido asociada con el final de las funciones biológicas, con la inactividad definitiva (no provisoria) del cuerpo. Técnicamente se ha encontrado en la muerte cerebral el concepto antropológico y legal de muerte: un ser humano está clínicamente muerto cuando se puede determinar técnicamente, la muerte de la inactividad cerebral, la pérdida completa de la función cerebral. El criterio de muerte cerebral estableció que el fin de la vida llega cuando coincide la muerte del tronco y de la corteza del cerebro. En este sentido el concepto de muerte es importante para el paciente y para sus familiares: el criterio de muerte cerebral es una de las primeras respuestas sobre los límites en la atención médica de aquellos pacientes que ya no son capaces de verse beneficiados por ningún tratamiento. Pero no es la única. Un paso más allá se encuentra el derecho del propio paciente -o de su familia- a rechazar un tratamiento que se considera inútil. Pone un marco legal a las determinaciones que pudieren tomarse al respecto. (03) Frente al enfermo (crónico o circunstancial, por un ataque o un accidente o una descompensación), quienes lo atienden pretenden salvar la vida o prolongar la vida. O también morigerar, amortiguar el dolor del que sufre, asegurar un tránsito digno de la vida a la muerte. Las diversas terapias – muchas de ellas tecnológicamente asistidas – responden a estos principios. De todos modos puede suceder que los efectos no sean los deseados y allí se cruzan las cuestiones médicas, las legales y las éticas: llevado al extremo, el esfuerzo de la medicina por preservar y cuidar la salud de las personas ha demostrado que es capaz de volverse en contra de aquellos a quienes pretende proteger, porque cuando los médicos se empecinan en extender la vida aún más allá de las posibilidades fisiológicas y del deseo de sus pacientes aparece lo que se ha dado en llamar el encarnizamiento terapéutico. La agonía injustificadamente prolongada, el sufrimiento extremo, la desfiguración y el aislamiento del paciente; cualquiera de ellas puede ser la consecuencia del encarnizamiento terapéutico que conlleva formas de morir que resultan una caricatura de la dignidad personal. Podría decirse que la muerte indigna -aquella que se demora sin ofrecer nada a cambio, más que sufrimiento y humillación- es un invento reciente. Nace como resultado del avance que protagonizó en los últimos cincuenta años la medicina, avance que permite hoy prolongar la vida a través de instrumentos que proporcionan a los pacientes un soporte vital que suple funciones biológicas perdidas o cuando menos suspendidas. 4. VIDA Si la muerte es el final, hay un principio en el que la vida se hace presente. A partir de la concepción hay un largo proceso previo al nacimiento en el que se puede observar y documentar un desarrollo de un tipo de vida que muchas corrientes de pensamiento califican de vida humana. Las discusiones biogenéticas y filosóficas giran en torno al momento en que se producen el inicio de la vida humana, basado en diversas interpretaciones. Esta discusión no es sólo un debate académico, sino la base de definiciones posteriores con respecto a la posibilidad de disponer o no de esa vida. Muchos de los temas relacionados con el aborto – desde el punto de vista legal y ético – surgen de estas respuestas, legitimando algunas respuestas o negándole todo tipo de respaldo científico. De todos modos la vida humana- aunque sea objeto de respeto en su vida intrauterina tiene a partir del nacimiento y el desarrollo la debida configuración como individuo y como

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persona: como individuo se presenta con caracteres único e irrepetibles que lo diferencian de cualquier otro ser semejante y le otorgan identidad, y como persona se constituye en un sujeto con interioridad y responsabilidad. Esta vida humana funciona como un derecho inalienable que ha sido conquistado y perfeccionado a lo largo de la historia: el derecho a la vida como nacimiento, el derecho a mantener la vida como adecuado proceso de crecimiento y desarrollo, el cuidado de la vida frente a las agresiones externas (sociedad, otros individuos) e internas (enfermedades), la construcción de una vida digna (calidad de vida), el desenvolvimiento cronológico a lo largo de las diversas etapas de la existencia y, finalmente, la posibilidad de una muerte digna. De alguna manera, son responsables los padres (al procrear), la sociedad (al proteger), los maestros y las escuelas (al educar), los médicos y los servicios de salud (al prevenir y curar), el estado (al garantizar la convivencia en la comunidad), uno mismo (al definir un proyecto de vida y encontrar la forma de vivir dignamente). 5. MEDICINA Y ENFERMERIA: PROFESIONALES Y AGENTES DE LA SALUD Real Academia Española define la Medicina como “Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano”. No tiene sentido plantearse la medicina como un dilema entre ciencia y arte, pero puede interpretarse como una tecnología, usuaria del conocimiento científico. Decir que la medicina debe ser científica es la calificación más correcta y es científica aquella disciplina que somete sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica, es decir, basado en los hechos o pruebas, es reproducible, aunque independiente del uso que se pueda hacer posteriormente de sus conclusiones. Los que defienden que la medicina es una CIENCIA afirman que sigue el método científico, es decir, se observa un fenómeno, se realizan una serie de conjeturas o hipótesis acerca del mismo y se demuestra lo que se hipotetiza mediante experimentos y estudios rigurosos que cumplen los principios básicos de objetividad y reproducibilidad, entre otros. Quienes defienden que es una TECNOLOGIA afirman que se vale de la Ciencia para poder llevar a cabo su cometido, de manera que se apoya en una serie de ciencias, investigaciones y conocimientos que se aplican en la práctica diaria para cumplir su tarea. Si bien en el origen de la MEDICINA está la ciencia, no todos los que ejercen la medicina son científicos, investigadores, hombres de ciencia, sino tecnólogos que saben aplicar criteriosamente – en cada paciencia o enfermo, en cada situación u organismo – los conocimientos que algunos investigan (sin intervenir en la cura de los enfermos). Por eso se hace una distinción entre el médico que investiga y el que lleva a cabo lo que se ha investigado, aplica los conocimientos científicos, de modo que la práctica médica diaria no es Ciencia, sino Tecnología. La mejor medicina, la mejor práctica médica consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente. El foco es el paciente, no sólo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realización de un diagnóstico efectivo y eficiente, hasta la elección de la mejor opción terapéutica, es preciso identificar y considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

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La práctica clínica, la presencia del médico en sus diversos escenarios de intervención, no representa una interpretación automática de prescripciones, recetas o aplicación de un manual de instrucciones, sino que supone tomar decisiones constantemente – a partir de los saberes subjetivado a través del estudio y de la experiencia -, dar consejos y hacer recomendaciones, con convencimiento, pero raras veces con absoluta certeza; convive a diario y criteriosamente con la incertidumbre. Y ¿qué ocurre con los conocimientos adquiridos durante la formación universitaria? No sólo su vigencia, sino también la de la información contenida en los libros de texto, son cuestionables al cabo de un tiempo, ya que la cantidad y la calidad de publicaciones y fuentes de información tienen un crecimiento permanente; y el tiempo, los conocimientos y medios para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no son suficientes (un médico debería leer alrededor de veinte textos o artículos diarios todos los días del año). Para que un médico sea un profesional de primera línea se requiere experiencia clínica, y algunas habilidades que permitan realizar búsquedas bibliográficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, con el objetivo de afrontar el desafío de nuestra actualización profesional, y resolver las dudas e interrogantes que se nos plantean. Se trata de adaptar la práctica clínica al estado del arte, aplicando los resultados del conocimiento, obtenidos a través de una investigación sistemática. ¿De qué se ocupa este tipo de profesional? (1) hallazgos clínicos: cómo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clínica y exploración física; (2) identificar no solo la enfermedad, sino su causa, su origen; (3) diagnóstico: resolver dilemas a la hora de pedir e interpretar pruebas diagnósticas; (4) diagnóstico diferencial: cómo clasificar las posibles causas de una enfermedad en función de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento; (5) pronóstico: cómo calcular la probable evolución clínica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad; (6) tratamiento: cómo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad; (7) prevención: cómo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. La Medicina – y en general los agentes de salud - tienen la singularidad de tratar pacientes, enfermos, no enfermedades ni problemas de salud; que cuando llega un paciente, cuentan con signos (lo que se pueden objetivar con el instrumental médico disponible) y los síntomas (lo que el médico observa y el paciente siente, percibe y trata de explicar al médico). Una parte objetiva y otra subjetiva. Cada paciente es único, siente sus dolencias a su manera y ésa es parte de la belleza de la profesión: empatizar, comprender, tranquilizar, investigar qué ocurre, desde cuándo, cómo le ocurre, a qué se puede deber, cómo se puede curar. Si la medicina trabaja tomando como eje el arte de curar, la enfermería trabaja con el arte de cuidar. No basta curar al enfermo, es necesario “cuidarlo”… pero no solamente con el “cuidado” se logra la recuperación de la enfermedad. El cuidado es una condición necesaria pero no es una condición suficiente. Por eso, son requeridos tantos los médicos como los enfermeros en la atención de los enfermos y de las enfermedades. No se trata de profesiones de diverso rango, sino de especialidades diferentes: no hay subordinación, sino complementariedad, más allá de la responsabilidad que pueda corresponder – en cada caso – a unos y a otros en la atención y recuperación de los enfermos, que necesiten que curen y que lo cuiden.
El ideal y el valor del cuidado no son simplemente cosas sueltas, sino un punto de inicio del contacto con el paciente, un estadio. Exige una actitud que debe tornarse en un deseo, en una intención, en un compromiso y en un juicio consciente que se manifiesta en actos concretos. El cuidado humano se transforma así en un ideal moral.

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Cuidar implica conocer a cada paciente, interesarse por él. Interesarse implica, paradójicamente, desinteresarse de uno mismo, algo difícil. Interesarse supone entrar dentro del ser, en este caso dentro del paciente, tener un conocimiento propio de cada uno, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses y motivaciones y además de sus conocimientos; requiere su manifestación como persona única, auténtica, capaz de generar confianza, serenidad, seguridad y apoyo efectivo. Esto exige entonces un esfuerzo de atención, una concentración que a veces agota más que el esfuerzo físico. Pero el que lo consigue se recrea en ese juego de gran belleza, que si se sabe percibir, consiste en ir descubriendo, poco a poco, un ser cuya riqueza de matices, nunca se acaba de conocer del todo. Las condiciones necesarias y suficientes para que se dé el cuidado incluyen: (1) Conciencia y conocimiento sobre la propia necesidad de cuidado. (2)Una intención de actuar y acciones basadas en el cono cimiento. (2) Un cambio positivo como resultado del cuidado, juzgado so lamente con base en el bienestar de los demás. Se puede agregar a esto que debe haber un compromiso subyacente de valores y moral para cuidar y un deseo para hacer lo. Dentro de los valores que el profesional de enfermería debe luchar por desarrollar es importante resaltar los siguientes: calidad en la presencia personal y profesional; dedicación al trabajo, a pesar de todo lo que significa como esfuerzo y entrega; alegría o buen humor porque el cuidado en enfermería debe estar impregnado de optimismo para contagiar de optimismo a los que sufren o se recuperan del dolor. (cfr. Claudia Ariza Olarte: Reto para la enfermería. Colombia)

La enfermería se encuentra con sus compromisos y tareas en el campo de la praxis, por eso generalmente no se habla de ella como una ciencia, sino como una práctica profesional asociada a diversas técnicas, y esto: por razones históricas (su aparición en el tiempo es mas reciente) y por razones operativas (el quehacer propio de sus profesionales). Eso no implica que no pueda tener bases científicas, bases que se irán acrecentando y consolidando en la medida en que sus investigadores sumen sus aportes para que cada una de las prácticas se transforme en un procedimiento debidamente probado. La interacción con la medicina es directa, y - como un agente de salud privilegiado – tiene una serie de saberes y de actividades que son privativos de su preparación y de su formación profesional. Aunque en normalmente las determinaciones están en manos del profesional médico, la presencia de los enfermeros representa un vínculo directo y permanente con los pacientes, un seguimiento de la evolución de la salud o de la enfermedad, una referencia para aliviar el dolor o calmar la ansiedad propia de los diversos estados. Los conocimientos y los saberes son complementarios, porque el médico trabaja con una base científica conocida y con una responsabilidad profesional específica (la toma de decisiones para intervenir en la cura del paciencia), mientras que el enfermero trabaja con los conocimientos propios a partir de la praxis, de la intervención directa en el medio. Esto condicionará la mirada sobre la ciencia y la investigación, pero convertirá las investigaciones (tanto en medicina, como en enfermería, en las ciencias de la salud) en valiosos insumos para el conocimiento de la realidad sanitaria. 6. DISCURSO Y LENGUAJE DE LA CIENCIA. Un laboratorio o un centro de investigación en ciencia básica o el departamento de investigaciones de una universidad o los organismos de investigaciones de un país, pueden verse, al menos parcialmente, como un centro de producción de artículos científicos destinados a su publicación en revistas de la especialidad. El dinero gastado en estos laboratorios parece emplearse fundamentalmente en elaborar conocimientos que a su vez generan artículos. Estos sociólogos de la ciencia describen su contenido como una literatura persuasiva para convencer a los lectores -los miembros de la correspondiente comunidad científica- de la validez de los resultados de las investigaciones realizadas, para

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que así puedan pasar a formar parte de la ciencia pública de su época. La investigación científica que se realiza en estos laboratorios parece tener como uno de sus fines la producción de conocimiento básico susceptible de publicarse, que está destinado a aumentar la comprensión, explicación y predicción de eventos y fenómenos. Pero éste es tan sólo uno de sus propósitos, ya que hoy en día se persiguen tantas metas con la investigación científica: en efecto, la investigación que se realiza en los laboratorios científicos también está orientada a la elaboración de conocimiento práctico encaminado a su aplicación tecnológica, incluso cuando este conocimiento procede de la investigación básica universitaria, que muchas veces es estratégica o dirigida. La mayoría tiene una imagen de que la ciencia implica series acumulativas de "descubrimientos" en los cuales los "hechos" son obtenidos por científicos individuales que los comunican en un lenguaje que requiere muy poca argumentación. Sin embargo, los historiadores y los sociólogos de la ciencia nos han hecho más conscientes de dos aspectos que es preciso considerar; por una parte, la actividad científica es una actividad de seres humanos y, por otra, la mayoría de las nuevas ideas científicas pasan por un estadio en que tienen un carácter "de prueba", provisional, contencioso, y luego de un proceso más o menos largo en la comunidad científica, ganan una amplia aceptación y se convierten en parte del "conocimiento público" o "descubrimiento". El lenguaje de un científico, entonces, en el inicio de su pensamiento es siempre personal, analógico o metafórico, provisional, especulativo, con reservas, aunque esto sea una poderosa estrategia de persuasión. Correspondería, entonces, a una concepción del lenguaje en tanto sistema interpretativo. En cambio, más tarde, cuando se establece un cuerpo de conocimientos, las palabras constituyen etiquetas para cosas definidas; el lenguaje sirve como sistema de etiquetaje para describir, dar cuenta e informar; éste parece ser más directo y literal, definido y preciso. Por eso el lenguaje de las ciencias exige una iniciación (estudio) en su código que tiene tanta dificultad como el contenido mismo, es decir lo designado. Si no entendemos el lenguaje de la ciencia, si no sabemos qué quieren decir con cada término, la posibilidad de comprensión es nula. Si por el contrario dominamos el “orden del discurso establecido” es posible que nos resulte mas accesible comprender los temas que se abordan. Los científicos argumentan y son más rigurosos que otros argumentadores. La ciencia es una empresa notablemente exitosa, pero la argumentación es central en su éxito; de aquí que la ciencia sea retórica. Sin embargo, la gente supone que es muy diferente argumentar en ciencia que argumentar en política, religión, crítica literaria o negocios y que sería una blasfemia hablar de una retórica de la ciencia. Ciencia y retórica son dos palabras que han tenido una trayectoria diferente desde el Siglo de las Luces: la ciencia es el estudio de la naturaleza y práctica de construir el conocimiento acerca de la misma naturaleza. La retórica de la ciencia es, pues, el estudio de cómo los científicos persuaden y disuaden a otros acerca de la naturaleza. No obstante, el desarrollo del análisis retórico dirigido al discurso científico es un fenómeno reciente. Existen dos tipos de obras maestras retóricas en ciencia: aquellas con poder suficiente para provocar una revolución y aquellas de ingenio suficiente para evitarlo. La retórica de la ciencia tiene como objetivo "descubrir los mecanismos de persuasión", es decir, reconstruir los medios por los cuales los científicos se convencen a sí mismos y a otros que sus argumentos son verdades universales. Para la retórica de la ciencia, ningún rasgo de los textos científicos está exento de una explicación retórica. Los científicos observan cosas en el mundo real, las describen y las explican en forma precisa. Acumulan hechos avanzando hacia la verdad final. Los científicos dibujan una serie de mapas para un terreno accidentado y cambiante en forma periódica, que no está ubicado en el 'mundo

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real' de la experiencia común, pero está conectado a él de la manera en que los científicos lo determinen. Este terreno necesita métodos especializados para observar, describir o explicar. Cada mapa se ajusta a la visión de los que lo confeccionan y a las intenciones de sus usuarios. Ningún mapa científico es definitivo o está completo, tal como ningún mapa común llega a ser alguna vez idéntico al terreno. Un mapa científico se prueba considerando cuán bien ayuda a la gente a encontrar cosas. La historia popular de la ciencia oculta la idea de que la ciencia posee poder, para decir cuáles son las 'verdades', a quién le corresponde decirlas y decidir qué significan, y quién las aprende y dónde. Aún más oculto es el hecho de que la ciencia tiene responsabilidades para considerar e influir en cómo se usarán sus resultados, para hacer mejor o peor la vida, más segura o más arriesgada, más humana o más inhumana. Es mayor esta responsabilidad cuando el objeto de estudio es el discurso, el principal canal humano para organizar la vida y decidir quién sabe o hace qué cosas sabe: si el conocimiento y el poder serán distribuidos, compartidos o acaparados y celosamente custodiado, si la gente acepta o niega su responsabilidad, si con el discurso se revelan las verdades o cuidadosamente se las oculta con propósito de subordinación, respeto, dominación o de engaño. En este contexto, el discurso científico se caracteriza por: (1) su completa univocidad semántica: tiene un significado o referente único y preciso; (2) el poco interés por la audiencia, lo que le otorga una marcada neutralidad respecto a ella, no necesita acomodar sus palabras a quienes lo escuchan o lo leen; (3)su utilidad, precisión, función práctica y eficacia; (4) su particular desarrollo de argumentar, con estructura textual más demostrativa que persuasiva; (5) los mínimos recursos que utiliza para significar; y (6) la transmisión de conocimiento especializado.
Prof. Dr. Jorge Eduardo Noro Marzo 2009 norojor@cablenet.com.ar

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