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ICTERICIA NEONATAL l. IMPORTANCIA.

Alrededor de un 40 a 60% de los recién nacidos a término (RNT) presenta ictericia (*) en los primeros días de vida. En el recién nacido aparece ictericia cuando la bilirrubina sérica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl. Se trata del signo clínico más frecuente en la vida del hombre. En el período neonatal precoz, la mayor parte de las veces, es un hecho fisiológico, pero en cualquier otra edad es siempre un signo patológico y así será percibido por los padres si no reciben una explicación. En el recién nacido, el problema ha sido motivo de preocupación dado que cifras altas de bilirrubinemia se han asociado a daño grave del sistema nervioso central. En la gran mayoría de estos casos hay una causa patológica de hiperbilirrubinemia. La principal causa es la hemólisis y la primera conocida fue la Enfermedad Hemolítica por isoinmunización Rh que décadas atrás fue una de las principales causas de mortalidad y de daño cerebral en el recién nacido. También se ha descrito, aunque como un hecho muy raro, daño neurológico en RNT aparentemente normales que llegaron a niveles séricos de bilirrubinemia excepcionalmente alto. Los objetivos de este Capítulo serán: 1. explicar por qué se produce ictericia en forma fisiológica en el período neonatal; 2. definir cuando sospechar que una ictericia puede tener una causa patológica que requerirá de una intervención apropiada y oportuna; 3. definir como manejar la hiperbilirrubinemia de RNT aparentemente normales.

II. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA E ICTERICIA FISIOLOGICA. Durante la etapa fetal, la mayor parte de la bilirrubina atraviesa la placenta y es metabolizada por el hígado materno. En el momento del nacimiento este proceso se corta bruscamente y al igual que lo que ocurre con otros procesos fisiológicos, debe ser asumida por los órganos y sistemas del recién nacido los cuales deben adaptarse y madurar para asumir el proceso en forma eficiente. La Figura 7.1 muestra las distintas etapas del metabolismo de la bilirrubina. Ellas nos permitirán comprender las causas que llevan a la elevación de la bilirrubina sérica en los primeros días de vida. Producción de la bilirrubina: En el período neonatal, la producción de bilirrubina está aumentada debido a la alta masa eritrocitaria del neonato (hematocritos de 61% ± 7,4) y a que la vida media del glóbulo rojo es más corta, alrededor de 90 días comparada con 120 días en el adulto.

La actividad de la glucuronil transferasa es mas baja en los primeros días de vida El principal estímulo para aumentar su actividad son los niveles séricos de bilirrubina. Puede aparecer BNC libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. menor movilidad especialmente si hay ayuno. . Luego es transportada como un componente de la bilis al intestino.Transporte de la bilirrubina: La bilirrubina no conjugada (BNC) circula en el plasma unida a la albúmina. hipoalbuminemia o presencia de substancias y factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. por la acción de las bacterias y en parte reabsorbida pasando nuevamente a la circulación. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina. También puede ser estimulada con fenobarbital. previa transformación en urobilinógeno y similares. la cual puede ser reabsorbida. En el recién nacido hay varios factores que favorecen la reabsorción intestinal de la bilirrubina. En resumen los principales factores que explican la ictericia fisiológica del recién nacido son:    Aumento de la producción de la bilirrubina Limitaciones en la captación y conjugación de la bilirrubina Aumento de la reabsorción intestinal de la BNC III. Circulación enterohepática de la bilirrubina: La BC que llega al duodeno es en parte eliminada por las deposiciones. especialmente en los primeros días de vida:    ausencia de bacterias. conjugación y excreción hepáticas: La bilirrubina es captada por receptores específicos del polo sinusoidal del hepatocito y luego transportada por proteínas específicas al retículo endoplasma. enzima que hidroliza la BC en BNC. Normalmente en estas condiciones no atraviesa la barrera hematoencefálica. Aquí es conjugada con ácido glucurónico por acción de la enzima glucuronil transferasa. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada (BC) que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las membranas celulares. luego de haber sido desconjugada del ácido glucurónico en el intestino por acción de la enzima betaglucuronidasa. La presencia de BNC libre es siempre anormal y resulta en paso de esta al SNC y eventual daño del cerebro Captación. La excreción de la BC es un proceso de transporte activo a través de la membrana del hepatocito hacia los canalículos biliares. niveles altos de betaglucuronidasa. TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA.

El cuadro anátomo patológico fue denominado Kernicterus por Shmorl en 1905. Los estudios de autopsia demuestran que la bilirrubina impregna especialmente los ganglios basales. Esto ocurre en dos situaciones:   Cuando aparece BNC libre en el plasma. Este fue una importante causa de mortalidad y daño cerebral permanente. Los primeros trabajos que mostraron una correlación entre niveles altos de bilirrubina y encefalopatía bilirrubínica fueron hechos en recién nacidos con enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh también denominada Eritroblastosis. La cifra de 20 mg quedó así acuñada como la cifra peligrosa sobre la cual había riesgo de daño neurológico. . asfixia e hipercapnia. Esto puede ocurrir por efectos de administración de soluciones hipertónicas. Por razones éticas no se pueden hacer estudios controlados prospectivos para precisar mejor los niveles peligrosos de bilirrubina para el recién nacido. infecciones. lo que llevó a tratamientos agresivos e innecesarios con fototerapia en recién nacidos aparentemente normales que llegaban a cifras de bilirrubina sobre 12mg/dl. la cifra de 20mg sigue vigente como indicación de exanguineotransfusión para los niños con enfermedad hemolítica u hemólisis por otras causas patológicas.La bilirrubina normalmente no pasa al sistema nervioso central. hipocampo. no unida a la albúmina. y algunos núcleos en el tronco cerebral. LECHE MATERNA. alteración de la relación madre-hijo y de la lactancia materna. BAJA DE PESO E ICTERICIA. IV. El tratamiento con exanguíneo transfusión (recambio de la sangre del RN con sangre compatible) permitía remover la bilirrubina y los anticuerpos evitando que esta ascendiera a cifras cercanas a 20 mg. Y a realizar una exanguineotransfusión si la bilirrubina llegaba a 20mg/dl. Estos trabajos tuvieron problemas de diseño pero fueron de gran importancia en la prevención del Kernicterus en los recién nacidos con Eritroblastosis fetal. Cuando hay aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica permitiendo el paso del complejo BNC-albúmina. especialmente en el caso de la Bilirrubina libre. Éstos mostraron que si la bilirrubina se mantenía bajo 20 mg/dl no había daño neurológico o era muy bajo. Este era causa de gran ansiedad en los padres. Por eso. Este fue el inicio para que se recomendarán nuevas pautas en el manejo de la hiperbilirrubinemia del RNT normal. produce degeneración celular y necrosis. Su mecanismo de acción no es aún bien comprendido. Lamentablemente este concepto se extrapoló sin fundamento hacia los RNT normales. El cuadro clínico correspondiente se ha llamado Encefalopatía bilirrubínica. El paso de BNC al cerebro. En la práctica se habla de Kernicterus también para referirse al cuadro clínico. Una extensa revisión de la literatura realizada por Newman y Maisels y un grupo de estudio de la Academia Americana de Pediatría demostró que en RNT aparentemente normales no hay ninguna evidencia de que cifras bajo 25 mg produzcan daño neurológico permanente.

a lo que se agrega un cierto grado de deshidratación. La explicación de esto no está totalmente dilucidada. El mecanismo probable es un aumento del círculo enterohepático por disminución de la motilidad intestinal. que con frecuencia es expresión de una hipogalactia materna. Esto y la composición lipídica de la leche humana sería la explicación para este hecho. . No es posible tener una información prospectiva controlada a este respecto. Esto no ocurre con la leche humana que además tiene alta actividad de B-glucuronidasa.Se trata de dos situaciones clínicas que se han asociado con niveles altos de bilirrubina y que el médico debe enfrentar con mucha frecuencia. En los RN alimentados al pecho se ha observado menor bilirrubina excretada en las deposiciones. Existe una experiencia clínica concordante por parte de quienes se han dedicado a este tema. de que una baja mayor del 10% del peso de nacimiento y lentitud para recuperar el peso de nacimiento. Numerosos trabajos muestran que epidemiológicamente. los niños alimentados al pecho. tienen cifras promedio más altas de bilirrubinemia y más prolongadas que los recién nacidos alimentados con fórmula. dado que éticamente no es posible diseñar un trabajo de este tipo. Inicialmente se identificó un metabolito de la progesterona que inhibe la conjugación de la bilirrubina en el hígado. El inicio precoz de la lactancia y las mamadas frecuente en los primeros días (mas de 8 en 24 hrs) han demostrado que disminuyen los niveles altos de bilirrubina y deben ser considerados en las prácticas habituales de lactancia. Sin embargo este hallazgo no ha sido confirmado en estudios posteriores. La leche de vaca de las fórmulas lácteas pediátricas tiene un efecto inhibitorio para la reabsorción de la BNC en la circulación enterohepática. Un descenso de peso de más del 10% en el período neonatal se ha asociado con niveles más de bilirrubinemia. se asocia con cifras altas de bilirrubina.