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TRATAMIENTO. El tratamiento mas efectivo sigue siendo la ciruga por va laparotomica.

En lesiones tempranas seleccionadas se puede intentar reseccin endoscpica. El tratamiento mdico est indicado en las contraindicaciones de la ciruga y como adyuvante, luego de la reseccin quirrgica. TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se decide la va segn el estadio de la enfermedad. Figura N x.

carcinoma gastrico

M0

M1

T4b T1 T2/T3/T4a

N0

N1 o mas

T1a (mucosa)

T1b (submucosa)

Gastrectoma convencional D2

direrenciado , menor a 2 cm. , no ulcerado.

diferenciado menor a 1,5cm. quimioterapia, radioterapia, cuidados paliativos.


Ciruga ampliada (reseccion combinada)

SI : Resseccion endoscipiva

NO : gastrectomia D1

SI: gastrectomia D1

NO: gastrectomia D1 o mas

Los tipos de tratamiento quirrgicos son: a) Reseccin endoscpica de la mucosa (mucosectoma endoscpica): reseca la mucosa del estomago, incluyendo la zona con evidencia de lesin maligna, para posterior evaluacin anatomopatologica, a travs de una endoscopia digestiva alta. La lesin, junto con la mucosa

circundante, se levanta por inyeccin submucosa de suero salino (normo o hipertnicos) y se quitan con un lazo de acero de alta frecuencia. Es una tcnica que se desarrolla principalmente en Japn por la alta prevalencia de cncer gstrico temprano. Indicaciones: tumor con pocas posibilidades de metstasis en ganglios linfticos, Tiene muy baja probabilidad de metstasis ganglionares (0.36%) (231 galindo). puede ser retirado en bloque de acuerdo a su ubicacin y tamao: cncer macroscpico de la mucosa (cm) de tipo diferenciado menos de 2 cm de dimetro, lesin nica, sin evidencia de adenopatas (descartado por ecografa endoscpica), no mayor de 2 cm si es elevada y de 1 cm si es deprimida, en ausencia de ulceracin o cicatriz. La mucosectoma endoscpica se dise en Japn y se realiza desde hace 15 aos exitosamente. En argentina se cuenta con esta tecnologa de manera limitada, lo que es un procedimiento poco usual; ya que requiere de un alto entrenamiento y equipo endoscpico especializado.

Referencias: ESD: endoscopic submucosal dissection.

b) Ciruga no curativa: Ciruga paliativa: en pacientes con cncer gstrico avanzado irresecable y metstasis, que presentan sintomatologa urgente como sangrado, estenosis, malnutricin, obstruccin, es necesaria para paliar dichos sntomas (gastroyeyunostoma). Ciruga de reduccin: gastrectoma que se realiza en pacientes con enfermedad avanzada (metstasis a distancia) pero en ausencia de sntomas tales como dolor, obstruccin, estenosis o sangrado. Tiene como objetivo prolongar la vida del paciente y demorar la aparicin de sntomas por la reduccin del volumen del tumor tras la ciruga. c) Gastrectomas: la extensin de la reseccin gstrica y / o linfadenectoma se modifica de acuerdo a las caractersticas del tumor. Resecciones gstricas: se clasifican segn la magnitud de la reseccin tumoral y el tipo de operacin. a) Segn la magnitud: R0 o curativa: es cuando no queda lesin tumoral alguna, tiene alta probabilidad de curacin, y rene las siguientes caractersticas: reseccin total del tumor, lifadenectoma en un nivel superior a ganglios positivos ( ej: T1 o T2 N0 debe ser tratado con una diseccin D1, cuando es N1 con diseccin D2); mrgenes negativos tanto en la parte proximal como distal ( 5cm en lesin infiltrante y 3 cm. en lesiones localizadas); debe ser M0 ( sin metstasis a distancia), H0 ( sin metstasis heptica), P0 ( sin diseminacin peritoneal). No curativa: o R1: no hay tumor residual macroscpico pero tampoco rene caracterstica de R0. o R2: queda enfermedad neoplsica remanente. b) Segn el tipo de operacin: las ms frecuentes son la gastrectoma subtotal distal y la gastrectoma total. Se evita la gastrectoma proximal por su mayor morbilidad y mortalidad. La gastrectoma total tiene mayor morbimortalidad que la subtotal; siendo la supervivencia global igual al 65,3 % en la subtotal y 62,2 % en la total (Bozzetti) 16 del galindo. Determinacin y Seleccin del tipo de gastrectoma: La gastrectoma subtotal distal se realiza en carcinomas ubicados en el antro o tercio distal del estmago. Cuando los tumores invaden el pncreas o tienen ganglios patolgicos en el hilio y trayecto de los vasos esplnicos se impone una esplenopancreatectoma izquierda y la gastrectoma ser total. En estadios T2- T4a/ N+ son tratados con gastrectomas totales. En estadio T1/N0 es tratado con ciruga modificadas segn la localizacin del tumor:

gastrectoma con conservacin del ploro: (PPG: Pylorus-preserving gastrectomy) en tumores que se encuentran en el tercio medio del estmago con borde distal del tumor por lo menos a 4 cm. del ploro. - Los tumores del tercio superior del estomago requerirn un a gastrectoma total ya que no es conveniente una proximal o polar superior porque tienen mayor morbimortalidad y la frecuencia de reflujo y estenosis postquirrgica alejada. - Los adenocarcinomas de la unin esofagogstrica son divididos en tres tipos. Los tipo I se encuentran entre 1 a 5 cm por encima de la lnea de separacin gastroesofgica y se tratan con esafaguectoma va transtorcica. Los tipo II son verdaderamente cardiales y van de 1cm hacia arriba y 2 cm hacia debajo de la lnea, y los tipo III entre 2 a 5 cm de la parte distal donde se realiza una gastrectoma total y esofaguectoma distal por va transhiatal (descripta por Pinotti).

Clasificacin del carcinoma de la unin gastroesofgica.

Lifadenectoma. 1) Diseccin D0: la diseccin ganglionar del nivel que corresponde es parcial. 2) Diseccin D1: diseccin de ganglios prximos al tumor N1. Segn la nueva clasificacin del TNM 2009 define N1 a la afeccin de los 2 Ganglios perigstricos (grupos 1 y 2). Indicacin: es suficiente para el estadio I, ya que la incidencia de N1 en cncer gstrico temprano es baja. 3) Diseccin D2: comprende ganglios del grupo 3 a 6 (anteriormente considerada tambin N1) vasos gstricos. Indicaciones: tumor T2 a T4 con intencin de curacin, y tambin en T1/N+. Permite una mejor evaluacin ganglionar con mejor clasificacin TNM, mejora la supervivencia en estadio II, menos en el Estadio III y no se encontr beneficio alguno en el estadio IV.

4) Diseccin D3: grupos ganglionares N3 > a 7 ganglios invadidos. Se subdivide en N3a: 7 a 15; y N3b mas de 16 ganglios. ( grupos de la Coronaria estomquica o gstrica izquierda (grupo 7), arteria heptica (grupo 8), tronco celaco (grupo 9), arteria esplnica (tercio superior gstrico, grupo 10 y 11), hepatoduodenal, retropancretico, mesentricos y paraarticos. (Grupos 12 a 16). Estos ltimos se consideran metstasis a distancia.

La extensin de la lifadenectoma es definida segn el tipo de gastrectoma indicada (escuela japonesa).

Se ha eliminado el concepto de diseccin D3 como resultado de ensayos que demostraba no mejorar la supervivencia respecto a la diseccin D2. En los casos que la diseccin incluya los grupos 13, 14 y/o 16 se considera una diseccin D2+. En la clasificacin japonesa los grupos ganglionares se definan como perigstricos (primer nivel), localizados a lo largo de las ramas del tronco celaco (segundo nivel) o a distancia (tercer nivel), como se muestra en la tabla. El grado de afectacin ganglionar se clasificaba como: no evidencia de invasin ganglionar (N0), metstasis solo en los ganglios del nivel 1 (N1), metstasis en los ganglios de nivel 2 pero no en el nivel 3 (N2) y metstasis en el nivel 3 (N3). Existe suficiente evidencia cientfica, basada en la acumulacin de datos suministrados por los registros japoneses, que demuestra la fiabilidad de este criterio pronstico. (TNM 7.a
edicion 2009 (UICC/AJCC) y Clasificacin Japonesa 2010 en Cncer Gstrico. Hacia la simplicidad y estandarizacin en el manejo del cncer gstrico. Joaqun M. Rodrguez Santiago, Mitsuru Sasako y Javier Osorio. 2010 AEC. Publicado por Elsevier, Espaa.)

RAZONES PARA UNA LINFOADENECTOMA NIVEL N2 (D2)

1) Permite una mejor evaluacin ganglionar y una ms correcta clasificacin TNM. 2) Mejora de la supervivencia. Las mayores ventajas se obtienen con D2 en el Estadio II, menos en el Estadio III, y el Estadio IV no se beneficia en los resultados. Una D2 en un Estadio I es til por la frecuente subclasificacin (25%). 3) Disminucin de las recurrencias locales. La supervivencia a los 5 aos con D2 cuando hay ganglios N2 positivos en Instituciones Japonesas esta en el rango de 25 a 30%90-106 y en trabajos europeos entre 14 a 20% (168-88-10 galindo).

La recurrencia locoregional es menor en los tratados con linfoadenectoma. En un seguimiento de 939 pacientes con ciruga potencialmente curativa D2 la recurrencia hematgena fue del 54%, peritoneal 43 % y la locoregional del 22% (Maechara 124). Estos hallazgos contrastan con el 40% de compromiso locoregional en pacientes no tratados con linfoadenectoma extendida (Shchepotin 187).

Ganglios perigastricos.

Grupos ganglionares retrogstricos.

Ganglios retroperitoneales y paraarticos.

Grupos ganglionares en relacin con el carcinoma gstrico.

Conservacin del nervio vago: Se ha informado de que la preservacin de la rama heptica vago anterior y / o la rama celaca del vago posterior contribuye a mejorar la calidad de vida postoperatoria a travs de la reduccin de la formacin de clculos biliares post-gastrectoma, diarrea y / o prdida de peso. En la gastrectoma con conservacin de Ploro, la rama heptica debe ser preservada para mantener la funcin pilrica. Omentectomia: en T3 invade el peritoneo y los omentos mayor y menor donde deben ser resacados. Estos pueden ser invadidos sin perforar la capa epitelial del peritoneo aqu se considera T2, pueden ser preservados. Bursectoma Para los tumores que penetran la serosa de la pared gstrica posterior, la remocin de la superficie interna de la bolsa omental se puede realizar con el fin de eliminar los depsitos microscpicos del tumor en el saco menor. No hay evidencia de que bursectoma reduzca la recurrencia peritoneal o local, y se debe evitar en tumores T1/T2 para evitar lesiones en el pncreas y / o los vasos sanguneos adyacentes. Ciruga extendida: se puede realizar una reseccin en block cuando el tumor invade rganos vecinos como pncreas, hgado, colon, bazo, y lograr as una R0. Carbonni y col. Analizaron 65 casos donde mostr una mortalidad del 12.2 % y en el 61,5% de los casos la reseccin se considero R0 y la supervivencia registrada a los 5 aos fue del 21.8%. (22-126 del Galindo). CONDUCTA EN METASTASIS ALEJADAS. TUMOR DE KRUKENBERG: Cuando no existe compromiso peritoneal, la lesin primitiva es resecable y nicamente hay metstasis ovricas, es recomendable la reseccin de estas ltimas. Cheong (26) analizando 34 casos de resecciones de tumores de Krukenberg bilaterales seala que en 14 la reseccin fue completa y en 14 incompletas. La supervivencia media de todos los casos fue 11 meses pero en el grupo de reseccin completa fue el doble (18 meses vs. 9 meses). RESECCIONES PALIATIVAS: 1. Reseccin gstrica sin criterio curativo para mejorar la calidad de vida o prolongarla: Eliminar la obstruccin. Eliminar hemorragias. 2. Gastroenteroanastomosis para salvar una obstruccin La finalidad es mejorar la calidad de vida y aliviar los sntomas debido a una neoplasia avanzada. Cuando es posible realizar una reseccin paliativa la evolucin es mejor. Hartgrink y colab 66) compara los pacientes con reseccin y aquellos en que no se le hizo nada, la supervivencia es 8,1 m y 5,4 meses respectivamente. Miner y colab.132 distinguen dos grupos los que son operados para paliar una obstruccin, hemorragia, perforacin, etc., de aquellos en que se hizo una operacin con intento curativo que resulta paliativa o son operados despus de neoadyuvancia y sin el fin inmediato de paliar algn sntoma. La supervivencia en el primer grupo fue 8,3 meses contra 13,5 meses del segundo grupo. En general hay un aumento de la morbilidad y mortalidad.

Miner y colab.132 (Memorial Sloan-Ketterin Cancer Center, New York) seala 7% en resecciones paliativas (10/147) y en no curativas ni paliativas 4% (7/160).

TRATAMIENTO MEDICO: El tratamiento mdico se reserva para pacientes que tienen contraindicada la ciruga y cuando la enfermedad se considera irresecable localmente o recurrencia de la enfermedad. Quimioterapia neoadyuvante Quimioterapia adyuvante. Quimioterapia y radioterapia concurrentes. Quimioterapia Y/O RADIOTERAPIA paliativas. QUIMIOTERAPIA (QT): El objetivo actual de la quimioterapia es retrasar la aparicin de sntomas relacionados con la enfermedad y / o para prolongar la supervivencia. La mediana de supervivencia obtenida en los ensayos clnicos en esta etapa fue aproximadamente entre 613 meses. Quimioterapia neoadyuvante: An no hay evidencia definitiva de la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante en el cncer gstrico resecable, en trminos de mejoras en la supervivencia de los pacientes, en los estudios que revisamos. La quimioterapia neoadyuvante no debe ser utilizada rutinariamente hasta que no haya nuevos resultados de ensayos clnicos aleatorios disponibles. Un pequeo ensayo randomizado holands compar QT con FAMTX (5-fluorouracilo, doxorrubicina y metotrexato) en el pre-operatorio versus solo ciruga, para evaluar el efecto de la quimioterapia preoperatoria en la resecabilidad y supervivencia. 59 pacientes con adenocarcinoma del estmago probado fueron aleatorizados para recibir cuatro ciclos de quimioterapia con (FAMTX) antes de la ciruga y otros para someterse a la ciruga sola. Las tasas de resecabilidad fueron igual para ambos grupos. Una Respuesta completa o parcial se registr en el 32% del grupo tratado con FAMTX preoperatorio. Con una mediana de seguimiento de 83 meses, la mediana de supervivencia fue de 18 meses en el grupo FAMTX frente a 30 meses en el grupo de ciruga sola (p = 0,17). (Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Songun I, Tesselaar ME, Kranenbarg EK, de Vries JE, Wils JA, van der Bijl J, van Krieken JH; Cooperating Investigators of The Dutch Gastric Cancer Group.Neoadjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: long term results of the Dutch randomised FAMTX trial. Eur J Surg Oncol. 2004 Aug;30(6):6439.) Los siguientes casos podra ser objeto de estudios prospectivos (segn JGCA 2010) - La reseccin R0 es posible, pero es el riesgo de recurrencia relativamente alto: Estadio: IIIAIIIC (T4, N+, M0: sin metstasis peritoneal y hepticas).

- Una reseccin R0/R1 se considera posible, pero es el pronstico pobre: la enfermedad ganglionar extensa, tumores grandes.

Quimioterapia perioperatoria: cuando la enfermedad, esta localmente avanzada, la QT neoadyuvante sola o en combinacin con RX concurrente podra reducir la masa tumoral y aumentar la resecabilidad, y destruir as micrometstasis sistmicas. Se recomienda en casos seleccionados en pacientes con buen estado general. El estndar actual es el esquema que lleva 3 ciclos preoperatorios y 3 postcirugia de infusin continua intravenosa de 5- fluouracilo durante 21 das, y nica dosis de epirrubicina (50 mg/m2) y ciplastino. (60mg/ m2). (1. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van de Velde CJ, Nicolson M, Scarffe JH, Lofts FJ, Falk SJ, Iveson TJ, Smith DB, Langley RE, Verma M,) Weeden S, Chua YJ, MAGIC Trial Participants. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.N Engl J Med. 2006 Jul 6;355(1):1120.) QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:

Los pacientes resecados con enfermedad residual R1 o R2 seguirn tratamiento adyuvante. Se administra con la intencin de reducir la recurrencia mediante el control de las clulas tumorales residuales despus de una reseccin curativa (R0). Aqu en occidente Consiste en quimioterapia y/o radioterapia (RT mas QT concurrentes, la QT se utiliza como radiosensibilizante) siendo el 5- fluouracilo mas leucovorina el esquema ms conocido. Mac Donald en un tratamiento combinado de radio mas 5- FU + leucovorina compar pacientes control operados sin tratamiento adyuvante con pacientes operados y con tratamiento, se observ una supervivencia libre de enfermedad de 30 meses vs. 19 en el control. (Galindo 121122) Varios regmenes han sido probado en numerosos ensayos clnicos en Japn, sin aportar pruebas slidas en apoyo de la quimioterapia adyuvante hasta que un estudio (19. Sakuramoto S, Sasako M,
Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:181020.] demostr la eficacia de S-1 en 2006. S-1 es una fluoropirimidina oral.

En Japn estara indicado la adyuvancia con quimioterapia en pacientes con estadios II, III A y III B, excluyendo T1; con gastrectomia Ro y linfadenectomia D2. Quimioterapia paliativa: los pacientes en etapa IV, en presencia de metstasis peritoneales o hepticas deben recibir QT paliativa, ya que este tratamiento mejora la calidad de vida. Hay que considerar el estado funcional del paciente como va para decidir monodrogas o poliquimioterapia. Las opciones que se sugieren son: fluoropirimidinas, derivados del paltin, taxanos, antraciclinas.

RADIOTERAPIA:

Radioterapia neo-adyuvante: Sola no tiene ninguna indicacin. En combinacin a la QT concurrente no constituye tratamiento estndar, contina an, en evaluacin en el marco de ensayos clnicos.

Radioterapia adyuvante: Recomendada en combinacin a QT concurrentes, ya que incrementa la supervivencia media, la supervivencia sin recada y la supervivencia general. Indicada en pacientes operados con: pTNM: T2, T3, T4 o N+ Bordes de seccin quirrgica positivos (microscpicamente). Enfermedad residual. Radioterapia paliativa: Para casos inoperables inicialmente o en recidivas inoperables, est indicada y es til como tratamiento paliativo, al mejorar los sntomas (sangrado, obstruccin o dolor) en cerca del 50 % de los pacientes, paliacin que dura entre 4 y 18 meses.