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Lo ms difcil de la medicina
Incertidumbre teraputica?
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Paciente A
Hombre de 35 aos con dolor retroesternal por 4 horas Presin subesternal, no pleurtico, posicional o de esfuerzo Sin factores de riesgo cardiacos Signos vitales normales Ruidos respiratorios presentes y normales Riesgo estimado de sndrome coronario agudo ECG de V4-V6 depresiones de 2mm del ST Realizar valoracin
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Paciente B
Mujer de 40 aos con falta de aire, dolor pelurtico izquierdo, sin antecedentes de tromboembolismo venoso, viaj receintemente TA de 120/80, FC 100, FR 20, T: 36.8, oximetra de pulso de 97% a temperatura ambiente examen fsico normal Estimar riesgo de embolia pulmonar Cmo estimara cambio en el dmero d si es de 0.61? Qu pasa si la TAC es normal?
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Embolia Pulmonar
Escriba el comienzo para la prueba de embolia pulmonar Escriba la indicacin de terminar la prueba y comenzar el tratamiento
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Criterios de Wells
Pre-examinacin para Pobabilidad de Embolia Pulmonar
Signss/Sntomas de Trombosis Venosa Profunda3 putnos: Pulso>100 1.5 pts Inmobilizacin/ciruga en las ltimas 4 semanas 1.5 pts Hemoptisis 1 pt. Tombosis Venosa Profunda previa / Embolia Pulmonar 1.5 pt. Malignidad en los ltimos 6 meses 1 pt <2 (3%), 2-6 (14%), >6 (43%)
Paciente C
Mujer de 25 aos con 1 da de disuria ltima IVU fue similar, sexualmente activa, no hay secrecin de fluidos vaginales Afebril Sin datos de accidente cardiovascular Dolor suprapbico positivo sin datos de irritacin peritoneal Glbulos blancos en orina y hematuria negada
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Razonamiento
Todava no se da cueta que lo est haciendo! Esta paciente tiene disuria, tambin IVU, por lo tanto leucocitos positivos en el EGO Sntomas especficos de induccin a la condicin general de la paciente Deduccin general de su condicin para predecir resultados especficos de laboratorio Ms induccin, los resultados de laboratorio apoyan su diagnstico?
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Paciente D
Hombre de 65 con dolor retroesternal por 4 horas Dolor opresivo, no pleurtico, posicional o de esfuerzos Sin factores de riesgo cardiacos Signos vitales normales Ruidos respiratorios claros y presentes Riesgo estimado de sndrome coronario agudo ECG V4-V6 depresiones de 2mm en ST Realizar valoracin
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Probabilidad
Realidad es 0 1 para individuales
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Enfermedad
La biologa crea incertidumbre Prevalencia
comn rara
Espctro
Temprano Tardo Clsico Atpico
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Pruebas
Herramienas para reducir la incertidumbre tiles si realizan su funcin (apropiadas)
Alta sensibilidad Alta especificidad
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En prctica, las poblaciones tienen entre 0 y 1 probabilidad de enfermedad Calcular sensibilidad y especificidad
Estndar de oro para probabilidad de una enfermedad 0 1 Sensibilidad y especificidad generalmente deshechada
Alta sensibilidad / baja especificidad producen falsos positivos y no pueden probar la enfermedad Alta especificidad / baja sensibilidad producen falsos negatiovos y no se puede probar la enfermedad
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Tabla de 2X2
Prevalencia = (A+C) / (A+B+C+D) Sensibilidad = A / (A+C) Especificidad = D / (B+D) Valor predictivo positivo = A / (A+B) Valor predictivo negativo = D / (C+D)
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Enfermedad Presente
Enfermedad Ausente
Prueba Positiva
Verdadero
Falso Positivo
Prueba Negativa
Falso Negativo
Verdadero
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90
10
Confiabilidad 96%
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45
20
5
Confiabilidad 75%
30
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39
0
Confiabilidad 61%
60
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Probabilidad Condicional
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Riesgo Relativo
Probabilidad de que la prueba resulte sea lo esperado en un paciente con una enfermedad, comparado con la posibilidad que ocurra en un paciente sin la enfermedad. RR+ = sensibilidad/(1- especificidad) RR- = (1- sensibilidad)/ especificidad
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Paciente B
Cules son las estadsticas descriptivas para embolia pulmonar? . . . Tras Dmero -D anomral? . . . Tras TAC normal?
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Sntesis
RR para TAC negativa = 0.44
(1-sens)/espec or (1-0.6)/0.9
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Preexaminacin 25%
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MBE
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GRACIAS!!
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