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ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO N 1 - IGRU24606B PLAN GRAN REGIONAL ULTRA 24 B 7090 FECHA SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN VIGENTE DESDE EL 1 DE MAYO 2011 AL 30 DE ABRIL 2012. LIBRE ELECCION Beneficios asociados a determinados prestadores PRESTACIONES PARTO NORMAL %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Conv Derecho de pabelln 6 90 163.401 (*) Honorarios Mdicos 90 443.294 Honorarios Matrona 90 122.434 Atencin Inmediata recin nacido 90 33.228 Visita Neonatologo 90 29.319 PARTO POR CESAREA Derecho de Pabelln 7 90 227.901 (*) H Honorarios Mdicos 90 571.287 Honorarios Matrona 90 122.434 O Atencin Inmediata recin nacido 90 33.228 Visita Neonatologo 90 29.319 S APENDICECTOMIA Derecho de Pabelln 7 90 227.901 (*) P Honorarios Mdicos 90 466.444 COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA I Derecho de Pabelln 10 90 534.278 (*) Honorarios Mdicos 90 935.914 T HISTERECTOMIA TOTAL Derecho de Pabelln 8 90 327.878 (*) A Honorarios Mdicos 90 1.017.536 AMIGDALECTOMIA L Derecho de Pabelln 5 90 113.950 (*) Honorarios Mdicos 90 341.900 A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR Derecho de Pabelln 14 90 1.100.808 (*) R Honorarios Mdicos 90 3.726.203 EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL I Derecho de Pabelln 12 90 814.856 (*) Honorarios Mdicos 90 1.472.334 A DIAS CAMA Medicina 90 146.592 (*) S Sala Cuna 90 71.830 (*) UTI Adulto 90 430.980 (*) UTI Pediatria 90 344.491 (*) UTI Neonatal 90 344.491 (*) MEDICAMENTOS Y MAT. CLNICOS: Para los siguientes eventos : (B) Apendicectomia 90 398.730 Hospitalizacin por Neumonia 90 398.730 CONSULTAS %Bonif Tope$ %Bonif Tope $ Copago N Conv Consulta Mdica electiva 70 15.203 Consulta Mdica de Urgencia 70 22.804 A Consulta Psiquiatrica (A) 70 13.682 EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS M Hemograma 70 4.348 Estudio de Lpidos Sanguineos 70 9.031 B Perfil Bioqumico 70 18.730 Urocultivo 70 5.352 U Orina Completa 70 3.011 Densitometria Osea 70 44.087 L Citodiagnstico Corriente 70 8.027 Estudio Histopatologico corriente 70 21.071 A Exploracin Vitreorretinal 70 6.841 Electrocardiograma de reposo 70 7.222 T Ecocardiograma Doppler 70 72.971 Gastroduodenoscopa 70 69.701 O Hemodialisis con insumos incluidos 70 57.769 Rodillera, bota corta de yeso, bota larga yeso 70 19.383 R IMAGENOLOGIA Radiografa de Trax 70 23.412 I Mamografa Bilateral 70 27.091 Radiografa de brazo,codo,mueca o sim. 70 11.706 A TAC de cerebro 70 80.268 Ecotomografa Abdominal 70 31.773 S Ecotomografa Ginecolgica 70 16.723 MEDICINA FISICA Ejercicios Respiratorios (A) 70 2.281 Reeducacin Motriz (A) 70 1.521 Nota(A) : Prestaciones con tope anual - Psiquiatria Ambulatoria UF 3,15 - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz UF 4,38 Nota (B) :Tope de Medicamentos Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalizacin Nota (C) : Reajustabilidad Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo de 2011 por lo que podrn experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta segn valor de la UF del ltimo da del mes anterior a las prestaciones. NOTA (D) : Cobertura Restringida : NOTA (E) : Especificaciones del convenio: (*) En hospitalizaciones, la cobertura de : Da Cama, Pabelln, Exmenes de Laboratorio, Radiolgicos y Procedimientos ser de un 90% Valor Factura si el valor del Da Cama Pieza Individual con Bao Privado ms simple de la institucin en convenio elegida, sea igual o menor a :6,75 UF, y cuyo valor de referencia sea el pactado en tre la Isapre y la Institucin, independientemente de que la hospitalizacin se efecte en una habitacin de menor valor. El precio de referencia ser el pactado entre la Isapre y el prestador, (Slo a travs de Ordenes de Atencin o bono). Esta cobertura preferente no es aplicable en hospitalizaciones: fuera del territorio nacional, Psiquiatra, Clnicas de Recuperacin, o en habitaciones de mayor hotelera (Suite o Dpto). _____________________________________________________________________ Firma y Timbre Isapre ___________________________________________________ Firma afiliado