Está en la página 1de 13

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 128 – Junio 2003 Pág.

11-18

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Y LA PUNCION LUMBAR EN EL SIGLO XXI
Dr. Carlos F. Cabrera Jefe de Trabajos Prácticos Cátedra de Neurología y Neurocirugía de la Facultad de Medicina UNNE. Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital Escuela “José Francisco de San Martín” - Corrientes. NEUROCARE - Cardiocentro Rivadavia 1741 - 3400 Corrientes

"Hoy en día poseemos instrumentos de precisión en número cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayoría estas son simplemente suplementarias y de ningún modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares." HARVEY CUSHING (1869 - 1939) OBJETIVOS Este trabajo está dirigido a los médicos generalistas, médicos residentes de todas las especialidades y al estudiante de medicina con el objeto de llamar la atención por un hábito equivocado, el examen del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) es considerado como un procedimiento de laboratorio exclusivamente, pero no debe incurrirse en ese error: el análisis del LCR es parte del examen físico. El médico asistente hace por si mismo las primeras y más importantes observaciones. Se hará una breve descripción de su formación, circulación, reabsorción, barrera hematoencefálica, función, composición y características normales, técnica de la punción lumbar (PL) con sus principales indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. INTRODUCCION Mucho tiempo ha pasado desde que en 1891 el médico alemán Quincke realizara la primera punción lumbar y junto a su contemporáneo Queckenstedt estudiaron la presión del LCR y sus variaciones. Pero no solamente paso el tiempo sino que la evolución de su conocimiento, aplicaciones y utilidades fue diferente y además se desarrollaron otros exámenes y descubrimientos complementarios como queda explicado como sigue: Ya en el antiguo Egipto se sabía que el LCR envolvía al cerebro. En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692 Válsala y un siglo después Cotugno describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. Recién en 1827 François Magendie hace la primera descripción completa del LCR incluyendo su producción y reabsorción. 1891 Primera punción lumbar . . . 1912 Mestrezat; Sicard y Guillain describen la composición química del LCR y Widal; Sicard y Ravaut describen la citología del líquido. En 1918 el Neurocirujano Dandy realiza la primera ventriculografía y en 1920 Ayer realizó la primera punción cisternal.

Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml.30 ml. Plexual (se refiere a los plexos coroideos: circunvolución de vasos de microcirculación cubiertos por epéndimo especializado) 60 . Baja presión de perfusión cerebral y la Presión intracraneana (PIC) elevada en menor cuantía. Cambios de osmolaridad del líquido. Extraplexual (tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo. Adulto: 140 + . tercero y cuarto. El líquido intersticial se forma en el plexo coroideo por ultrafiltración de los capilares sanguíneos. Se produce 520 microlitro/minuto. Los pares III . epéndimo ventricular. Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml. Acetazolamida y otros diuréticos. se produce el total del volumen de líquido lo que implica algo más de 3 veces por día. Baja temperatura corporal.VOLUMEN Y DISTRIBUCION Formación y Distribución Se realiza en dos grandes sectores Plexual y Extrapexual. El volumen de LCR varía de acuerdo a la edad: · · · · Recién Nacido: 40 a 60 ml. el epéndimo representa a la barrera. aunque en menor medida. Las células ependimarias usan este líquido como materia prima a partir de la cual secretan el LCR. vasos sanguíneos del espacio subaracnoideo. en los espacios leptomeningeos. es decir cada 7 hs. Ventrículos III y IV: 10 ml. al menos en parte por: Esteroides. Niño: 60 a 100 ml. Ventrículos laterales: 30 ml. El LCR se distribuye en los ventrículos laterales. Se cumple en dos etapas: A) Ultrafiltrado a través de los capilares de los plexos coroideos. A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera hematoencefálica. aquí.SECRECION . en el saco dural y subaracnoideo hasta el ganglio de la raíz posterior.VI no lo poseen. Luego es absorbido por células del epitelio coroideo donde es transformado y B) Excretado dentro de los ventrículos para formar el LCR.IV . Adolescente: 80 a 120 ml. Fue descripto en 1914 por Cushing.80 % del volumen total. A nivel de los pares craneanos el espacio subaracnoideo se prolonga de forma variable: con el nervio óptico llega hasta el globo ocular. Con el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal. liquido intersticial) 20-40 %. La formación de LCR puede ser inhibida.FORMACION . .

La BHE también llamada Barrera sanguínea . c) Sangre . La corriente principal se realiza en sentido caudal mientras que el reflujo cefálico es producido por turbulencia. La permeabilidad de la BHE se parece más a la permeabilidad de las membranas de las células que a la de las paredes de los capilares en otros tejidos. BARRERA HEMATOENCEFALICA (BHE) El medio interno cerebral es muy estable comparado al del resto del organismo y esto es gracias a la BHE. La reabsorción se cumple a través de: a) Mecanismo valvular a nivel de las vellosidades aracnoideas de las granulaciones de Paccioni dentro de los senos durales.CIRCULACION Conocer la circulación del LCR es de suma importancia a la hora de comprender las contraindicaciones y complicaciones de la punción lumbar. c) Sistema linfático epidural. . Este control es esencial para el normal funcionamiento cerebral.5 ml/minuto). Así como del área venosa completa de la circulación aracnoidea. La expresión Barrera Hematoencefálica describe una serie de mecanismos que controlan el medio interno del cerebro.Líquido Intersticial del SNC. como veremos más adelante. desde este por el acueducto de Silvio ingresa al IV ventrículo y a través de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el obex al conducto ependimario medular. b) Mecanismo vacuolar por medio de vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales.LCR. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su producción. c) latido arterial. El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al III ventrículo por los agujeros de Monro. d) gradiente de presión entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso (senos).Espacios Intersticiales del cerebro y médula. b) LCR .Sistema Nervioso Central (SNC) consta de 3 fases: a) Sangre . Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1. Y de las venas medulares segmentarias. b) movimiento respiratorio. El flujo del LCR se realiza por: a) movimiento ciliar ependimario. En el canal espinal existe un flujo verdadero en dos sentidos: caudal en la superficie dorsal y cefálica en la superficie ventral. d) Espacio subaracnoideo cerebral. Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos. REABSORCION La reabsorción del LCR es directamente proporcional a la presión del líquido. El flujo del LCR es alternante: primero en dirección caudal y luego en dirección cefálica.

aminoácidos.El grado de disociación iónica. ciertas sustancias penetran totalmente al tejido cerebral y no están limitadas más que por el flujo sanguíneo cerebral. Que la permeabilidad del tejido nervioso no es la misma para todas las sustancias.Tamaño molecular. Cisterna Magna = 0 . Tomando como base descriptiva a la punción lumbar damos como ejemplo: Posición sentada: recién nacido = 1. .El endotelio de los capilares del SNC poseen mitocondrias y enzimas (ATP asa Na-K dependiente) para transporte activo. TENSION (Presión)4 Teniendo en cuenta el principio de Pascal en que PRESION = FUERZA/SUPERFICIE decimos que la presión del LCR es la fuerza ejercida sobre el tejido cerebral que es el factor fisiopatológico de verdadera importancia y no la del LCR en sí mismo.5 . < de 6 anos = 4 .Tamaño Molecular.5 a 8 cm de agua.25 cm de agua. .pH.12 cm de agua incluso negativa. .Afinidad tisular local. Debemos decir entonces que.Metabolismo propio de la sustancia considerada.8 cm de agua. Ventrículos = . Propiedades pasivas: . glucosa.8 cm de agua. 3 . . FUERZA = PRESION x SUPERFICIE Varía de acuerdo donde se coloque el sistema de medición (anatomía).Solubilidad lipídica.Liposolubilidad. CARACTERISTICAS FISICO . hormonas. Tiene mayor concentración de sodio y cloruros que la sangre y menor concentración de calcio y potasio.Transporte facilitado / activo.En la etapa de desarrollo embrionario presenta Neuroependimo que posee uniones fibrosas y ranuras.Uniones apretadas de los plexos coroideos. El líquido cefalorraquídeo es iso osmolar con la sangre. proteínas).18 cm de agua. 7 . .Carga iónica . vitaminas. Y que los factores condicionantes del pasaje hacia el tejido nervioso son: 1 . 5 . Secreción de LCR por el "Sink effect" (efecto pileta) que es el mecanismo por el cual el LCR mantiene moléculas insolubles en lípidos y que penetran solamente muy lentamente de la sangre al cerebro o LCR a un muy bajo nivel (por decantación/sedimentación). La estabilidad de la BHE está determinada por los siguientes factores: Morfológicos: . a la posición del paciente al momento del registro y a la edad.Uniones apretadas de las células del endotelio cerebral. adulto = 18 . Decúbito lateral: adulto = 6 . 4 .Ranuras del epéndimo. . Mecanismo de Transporte Facilitado/ Activo (para electrolitos.La concentración a uno y otro lado de la BHE. 6 . 2 .QUIMICAS Y COMPOSICION.

Esta formalmente contraindicada en casos de hipertensión endocraneana o si se la sospecha. se mide la presión inicial. hiperventilación) disminuye la presión del LCR. Varía desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen en cuestión. Si no se modifica o lo hace muy poco la interpretación es de bloqueo completo. ASPECTO Es de suma importancia el informe que realiza el operador (quien realiza la extracción del LCR). Alteraciones: TURBIO (opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en células. Toda disminución de la presión arterial cerebral (sincope. Maniobra de Queckenstedt . no más de 20 seg.Stookey. se liberan las compresiones y 10 segundos después. Si se produce un ascenso pero sin regresar a menos del 20 % de la cifra alcanzada decimos que hay un bloqueo parcial. Se debe señalar que la maniobra de Queckenstedt . Como así también la perdida abundante de líquidos como el shock hipovolémico.Los elementos de medición más utilizados son el manómetro de Claude (aire) y el sistema de Ayer (agua). pueda agravar una compresión medular en su comienzo. vómitos y diarreas intensas. al producir una marcada diferencia de presiones. se consigna la cifra de tensión alcanzada. . a pre dominio de POLIMORFONUCLEARES. un ayudante comprime manualmente ambas venas yugulares en el cuello y el abdomen durante 10 segundos. Una vez conectado el sistema de medición. Todo aumento de la tensión arterial. hoy en día. por la posibilidad de que la misma. se registra la presión alcanzada. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana. el LCR fluye gota a gota. En la actualidad las han sustituido técnicas de imágenes más precisas y menos peligrosas. La presión del LCR se la debe medir siempre previa a toda extracción del líquido. Todo aumento de la presión venosa intracraneana o intrarraquídea aumenta la presión del LCR. Si dentro de estos plazos la presión ascendió y disminuyo a cifra cercana a la inicial se interpreta como canal libre. El aspecto normal es LIMPIDO e INCOLORO (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. hipercapnia aumenta la presión del LCR. hipoxia.Stookey se ha ido dejando de lado. pero siguen siendo de utilidad en circunstancias apropiadas. Si la tensión es normal. Se la utiliza para comprobar bloqueos parcial o total de la circulación del LCR.

meningitis viral.Traumático: cuando la punción rompió un vaso sanguíneo en su paso al espacio subdural se la confirma de varias maneras por ejemplo con el "signo de la escarapela": Se explora utilizando una gasa seca sobre la que se deja caer 2 . por procesos vecinos como sinusitis. mastoiditis. La otra manera de confirmarla es la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente.3 gotas. se envía la muestra a el laboratorio donde se realiza la centrifugación del mismo a baja frecuencia (para no lisar las células). si el liquido sobrenadante es incoloro el color rojo se debe a un accidente de la punción (traumática). encefalitis. en todos los tubos. simplemente mojada. Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre. Se la confirma por medio de la centrifugación que mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallaran glóbulos rojos crenados (glóbulos rojos con membrana celular en deformación y lisis). monocitos: 0. la más periférica. otitis. POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda neurocirugía se vuelca sangre en el espacio subaracnoideo o en alguna cavidad ventricular. Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se observa en los meningismos (meningitis serosas. poliomielitis anterior aguda). · HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) que no siempre da un color rojo. moderada o intensa: · Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa. Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la concentración proteica) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la circulación del líquido a nivel espinal. sin constituir el cuadro meningítico clásico o completo). · · · . También se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR independientemente de su etiología. se presenta en estados inmunológico reaccional alérgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges. puede ser leve. No así cuando el sobrenadante es amarillento o rojizo. Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares (meningitis bacteriana aguda). · · b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas. Pleocitosis a predominio de eosinófilos. observaremos que se forma un centro rojo homogéneo rodeado de otra área más clara o amarillenta y finalmente.COLOR: a) ROJO (hemorrágico) con todos sus matices de acuerdo a la etiología e intensidad. El líquido homogéneamente rojizo. numerados. CITOLOGIA DE RUTINA Normal: menor o igual a 5 células/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %. sífilis. se debe a una hemorragia previa. HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se produce un accidente vascular encefálico hemorrágico en el que se vuelca sangre en algún ventrículo o en todos. meningitis micótica. PLEOCITOSIS es el término con que se denomina al aumento del contenido en células (superior a lo normal). polimorfonucleares: 1-3 %. entonces debemos asumir que se debe a hemorragia previa. Puede ser de origen: . el color rojo presente solo en el primero o aclarándose progresivamente delata un accidente técnico.5-1 %).

uremia. mayor de 60 anos: 40 . se creía que era un importante marcador de meningitis tuberculosa. GLUCOSA Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. 17 . epiduritis. Proteinorraquia: 80 % albúmina y 20 % globulinas. se ha demostrado que solo refleja el descenso del nivel sérico de cloro y no tiene significado diagnostico. En el pasado. Vale repetir aquí que el aspecto turbio / purulento el LCR depende de la pleocitosis a predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos. de moderada agresividad (encefalitis benignas). neumonía. encefalitis.45 mg / 100 ml.25 mg / 100 ml. neurosífilis. virosis (meningitis. ventricular: 10 . Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana. . en procesos inflamatorios de órganos vecinos como sinusitis intensa. compresión medular. Tifus exantemático. Síndrome de Guillain-Barre. poliomielitis). Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parénquima. se da en procesos inflamatorios crónicos del sistema nervioso o de sus cubiertas. el descenso de niveles de cloruros. Hiperglucorraquia: se observa en diabetes. por ello la meningitis tuberculosa que es una patología de instalación crónica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es límpido ("cristal de roca"). poliomielitis. otras fracciones proteicas y bandas oligoclonales.45 mg / 100 ml y es variable de acuerdo al sitio de extracción de la muestra para la determinación y a la edad: · · · · 6 meses a 13 anos: 7 . Disociación cito-proteica: se denomina así cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las proteínas o un aumento muy discreto. encefalitis. EXAMEN QUIMICO DE RUTINA PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 . Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micóticas. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultáneamente a la extracción del LCR.65 mg / 100 ml. HSA. Se presenta en procesos polirradiculoneurítico. CLORUROS = Clorurorraquia El dosado es el cloruro de sodio. Disociación albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 .· Pleocitosis a predominio de células plasmáticas. Guillain-Barre.50 anos: 20 . Hiperproteinorraquia es el aumento de proteínas en el LCR y se la observa en meningitis. En LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para determinación de gamma globulinas. en procesos infecciosos sistémicos (meningismos).28 mg / 100 ml. bloqueo de la circulación de LCR.118 mEq/l).

todos los médicos deben saber hacerla. piamadre y aracnoides son avasculares. Es el vehículo de protección inmunológica (celular y humoral) para el SNC. el "enclavamiento". Vehículo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulación de funciones vitales: quimiorreceptores. · · · OBTENCION DEL LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO PARA SU ESTUDIO 1 .HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) NO TRAUMATICA Teniendo en cuenta que el sangrado aneurismático es una de las causas más frecuente de la HSA. CONTRAINDICACIONES DE LA PL: 1 . al practicar la PL nos exponemos ciertamente al resangrado ya que al producirse la rotura del aneurisma y la consiguiente hemorragia. esta es contenida por el coagulo y fundamentalmente por la presión tansmural que iguala o supera a la tensión arterial. Rol nutricional. Indicaciones. FUNCIONES DEL LÍQUIDO CEFALORAQUIDEO · · Protección mecánica del Sistema Nervioso Central (SNC). con sumo cuidado y lentamente. Las meninges y el tejido nervioso no poseen vasos o canales linfáticos. Mantener estable el medio interno. Se describe sus Contraindicaciones. Toda acidosis del LCR perturba rápidamente las funciones neurovegetativas (pH = 7 = Coma). 3 . El LCR representa a la linfa. La aguja se introduce en el punto de intersección de las líneas que unen la protuberancia occipital externa con las apófisis espinosas cervicales y la que unen ambos vértices mastoideos. Son de rutina la VDRL y / o FTA-Abs (sífilis) si bien no es una determinación de certeza ya que existen falsos (+) y reacciones cruzadas. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario. Eliminación de desperdicios. 2 . favoreciendo así la aparición de alguno de los tipos de hernia (subfalcial. Está indicada en casos de bloqueos del canal espinal y en presencia de procesos infecciosos en el área lumbosacra. hormonas de la neurohipófisis e hipotalámicas. Por acción directa del LCR sobre los receptores situados a nivel del IV ventrículo.PUNCION SUBOCCIPITAL También debe ser realizada por el especialista.SEROLOGIA Se pueden realizar todas las que se practican en sangre. transtentorial o amigdalina) con su letal consecuencia. Se efectúa a nivel de la cisterna magna. Por la presión existente a este nivel (a veces negativa) se debe aspirar el LCR. . Se la realiza con mayor seguridad si se la efectúa bajo control radioscópico.PUNCION LUMBAR (PL) Si bien es una maniobra neuroquirúrgica. 2 . Técnica y Complicaciones.VENTRICULOSTOMIA Es una maniobra neuroquirúrgica que debe ser realizada por el especialista y en el quirófano.SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (SHE) En presencia de SHE el mecanismo de compensación a través del LCR ya está vencido y si extraemos LCR por punción lumbar creamos un gradiente de presión cefalocaudal.

Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. analgésicos. Es negativa cuando no se producen cambios o los que aparecen no son satisfactorios. · Realizar · Neumoencefalografía (ya no se utiliza). Terapéuticas: Debe ser practicada por el Neurocirujano. 3 . · Centellografía isotópica. Esta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente. transitorio o Prueba terapéutica de Hidrocefalia Comunicante (normotensiva). b) Favorecer una hernia y enclavamiento también por descompresión brusca y c) lesionar alguna raíz nerviosa de la cola de caballo. . Este factor de complicación toma mayor fuerza por el hecho de que si la HSA no inunda suficientemente el espacio subaracnoideo que a su vez debe estar permeable. INDICACIONES DE LA PL Las indicaciones se las puede agrupar básicamente en diagnosticas y terapéuticas. · como esteroides.La presión transmural es la fuerza ejercida por el parénquima encefálico y el LCR que rodea al aneurisma Con la extracción de LCR disminuimos dicha presión transmural creando un gradiente de presión a favor de la tensión arterial y favoreciendo el resangrado. etc. · Practicar diferentes determinaciones específicas en LCR. Es positiva si el paciente mejora y vuelve a empeorar una vez que se interrumpe la serie de punciones. Tratamiento paliativo. Se realiza uno o más por día. Se la practica una vez por día durante 3 o 5 días consecutivos y se observa la respuesta clínica. En todos los casos la cantidad de LCR a extraer es variable y se interrumpe su evacuación cuando deja de salir espontáneamente o cuando el paciente refiere dolor frontal/retro ocular bilateral o un dolor que no tenía antes de iniciar la evacuación. Esta prueba nos permite además decidir por el sistema de derivación de LCR a instalar. Evacuadora: Tratamiento o Prevención de fístula de LCR de cualquier nivel. citostáticos. localización ni magnitud. Diagnósticas: · Ante la presencia de síndrome meningeo de causa infecciosa: MENINGITIS. · Inyección intratecal de diferentes sustancias antibióticos. Si aspiramos corremos el riesgo de a) Causar hemorragia subdural por descompresión brusca. el LCR va a tener aspecto y color normal no descartándose con ello la HSA y si la confirma no brinda información respecto a sus características. antiinflamatorios. · Demostrar la existencia de bloqueo del canal espinal (solo si no se cuenta con otros métodos de exámenes complementarios como la TC y/o RM). · Mielografía/Radiculografía (uso muy limitado).INFECCION LOCAL No existe contraindicación absoluta para la extracción de LCR cuando se estime necesario su análisis y siempre que se realice con técnica y vía adecuada.

En un espacio inferior al L2 -L3 ya que el cono medular. con el ayudante de frente al paciente al que brinda apoyo físico. en la mayoría de los casos.). Una vez lograda la posición. transparentes e incoloros. La recomendamos por su calibre que sin ser grueso tiene la suficiente resistencia para poder dirigir la aguja en el espacio lumbar incluso por el inexperto. La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral. Toda dificultad que tengamos se traduce en dolor para el paciente y PL traumática. · · · · · · · · . Jeringa de 10 cc con agujas de calibre y longitud variable de acuerdo al paciente. PL en posición Decúbito Lateral ¿Qué lateral elegimos? El operador (el que realiza la PL) diestro utiliza el decúbito lateral izquierdo y el zurdo."doble la espalda". se le hace cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyando se sobre el ayudante (.L5 que por lo general se encuentra a nivel de la intersección de las líneas que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas ilíacas. está a su vez en una perfecta posición horizontal asegurándonos así que la espina no experimente ninguna rotación que pueda dificultar la PL.. PL en posición Sentado El paciente sentado con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama / camilla de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama / camilla. que sirva incluso para desechar el LCR que no será utilizado por el laboratorio.. Frascos estériles. lo más cerca posible junto al abdomen..."hunda la panza". Siempre la muestra para bacteriología debe ir aparte. cortante y posee un mandril. con ello prevenimos su lesión por punción accidental. termina entre la mitad o el borde inferior del cuerpo vertebral de L2. excepto las agujas que irán a los contenedores específicos. Tantos como muestras sean necesarios según las determinaciones que vayamos a pedir.. Guantes quirúrgicos estériles. El paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama. Elementos para la PL · Una aguja de PL 21 G x 3 1/2" es una aguja terminada en bisel. con flexión de muslos sobre abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y simétricas. El espacio elegido por su accesibilidad ya que nos permite mayor apertura entre las apófisis espinosas es el espacio L4 . Anestésico de uso local: Lidocaína al 1 % sin epinefrina. Lebrillo donde depositar los elementos utilizados. el decúbito lateral derecho de modo que este cómodo al manejar la aguja de PL con su mano más hábil. Sistema para medir la presión del LCR. La cama/camilla debe estar en perfecta horizontal.TECNICA DE LA PL Se la practica con todas las medidas de asepsia y antisepsia de todo procedimiento quirúrgico. asistido por el ayudante que aquí también se ubica frente al paciente. si es necesario. Antiséptico.. Set de compresas (campos quirúrgicos) y gasas estériles.

por simple presión) donde realizaremos la PL. Esta es la sensación que se percibe cuando se atraviesa la duramadre.Siempre a todo paciente despierto.Se colecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y evaluamos el aspecto del LCR. si necesitamos hacerlo.Se toma la aguja de PL con la mano más hábil como si asimos una jeringa de modo que el pabellón de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. si se observa hemorragia cutánea se aplica un apósito adecuado. procedemos a armar la mesa. colocación de los campos y anestesia (2 a 10 cc de Lidocaína.El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que vayamos a pedir y en consecuencia a las necesidades del laboratorio a donde enviaremos las muestras para su análisis. Con la otra mano se da dirección a la aguja (perpendicular al plano lumbar) 3. no importa su edad debemos explicarle lo que vamos a hacer y lo que esperamos de él. Retiramos 1 a 3 mm la aguja. 6.Se retira la aguja haciendo una curación plana del área donde se trabajo.Con todos estos elementos y una vez que el paciente este en la posición adecuada se marca el lugar (con la una del dedo pulgar. permitiéndosele retirarse del consultorio (del centro asistencial) solo si no tiene síntomas y signos nuevos (diferentes o agravados de los que ya presentaba antes de la PL). 1.Lo antes dicho pone de relieve que siempre que vayamos a hacer un examen complementario. dependiendo del espesor del tejido celular subcutáneo del paciente ya que este es el único plano que se infiltra). 7. 4. hasta contactar con superficie dura (ósea). y si es cruento como lo es la PL con más razón. . si no con simple compresión durante 1 minuto sobre el lugar de ingreso de la aguja es suficiente. 2. inclinamos el pabellón hacia el extremo caudal unos 15 a 30 grados y volvemos a introducirla siempre con ligera fuerza ejercida por el dedo pulgar hasta percibir que atravesamos una superficie semidura cual si perforamos con la misma aguja un papel sostenido firmemente como pantalla en el aire. 5. 8.Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando vemos asomar el líquido a nivel del pabellón) se conecta el sistema para medir la presión (manometría).Con ligera presión ejercida por el pulgar avanzamos lentamente de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja. se debe consensuar con el laboratorio que realizara su estudio. antisepsia. 9- Se coloca al paciente en posición cómoda y si la PL no fue hecha como tratamiento de fístula de LCR se deja al paciente en posición horizontal durante 1/2 hora y se lo incorpora lentamente.

al momento de efectuarla y extraer el LCR. Si la rotura local de un vaso es de cierta magnitud también puede provocarse un HSD espinal. Si el paciente es poco colaborador.A. Si obtenemos un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que debemos repetir el procedimiento en otra sesión. Es más frecuente en personas de edad. la anestesia puede obviarse ya que el filo que poseen las agujas de hoy hacen que el dolor sea mínimo y más aun si se lo comparamos al dolor producido por la infiltración (despegamiento de tejidos) COMPLICACIONES Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones por lo que no es redundante mencionar que al decidir realizar la PL debemos tener muy presente las Contraindicaciones. a lo motor y mixto. Es decir que de una simple PL puede terminarse en el quirófano.La PL nunca debe ser traumática. Es causado por la salida persistente de LCR a través del orificio que dejo la aguja de PL. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriológico.SINDROME POST PL Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decúbito horizontal. . Generalmente se acompaña de nauseas y vómitos y aparece algunas horas después de realizada la PL y por lo común dura 48 hs. 3 – HEMORRAGIA · · H. que pretendemos obtener y lo que vamos a hacer. alcohólicos y en general en toda condición que curse con atrofia encefálica. Nunca debe extraerse LCR por aspiración lumbar. Estas dos últimas complicaciones requieren tratamiento quirúrgico.DOLOR RADICULAR Es causado por la punción accidental de la raíz. 2 . Indicaciones y finalmente la técnica. mientras se lo posiciona y preparan los elementos se puede aplicar 5 a 10 mg de Diazapam diluido intravenoso lento con lo que obtenemos suficiente sedación.S. en este caso el dolor dura más tiempo y además pueden provocarse lesiones definitivas (secuelas) según sea la raíz comprometida varia de lo sensitivo. La PL traumática es la que además de causar dolor se presenta con LCR hemorrágico como producto de nuestra maniobra. aunque puede hacerlo 2 semanas. es de duración fugaz. Según la experiencia del operador. Hematoma Subdural (HSD) la descompresión brusca que provoca la extracción de LCR produce la rotura de venas puentes entre el parénquima y los senos durales. También puede aparecer cuando al aspirar el LCR se lesiona por succión alguna raíz de la cola de caballo. Es decir tener bien claro. 1 .

Morete de Pardal ML. Lipicott. Saunders 2nd. Principios de Neurología Sexta edición en castellano.Interamerican. 5 – MENINGITIS Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia/antisepsia ya descriptas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar de ingreso de la aguja. Devenlopmentof the Bood.N. Bone I. 1987: 305-318 5. 1982: 497-513 4.Hill. Edition Blackwell Scientific Publications. Texto Programado. En Neurosurgery. Segunda Edición EUDEBA Ediciones Previas 1976:109-115 6. J.4 – NEUMOENCEFALO Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo/ventricular. Tercera Edición. 1992: 22-37 3. Editorial Médica Panamericana S. 1993: 467-496 7. Osembach RK. Breviario Semiologico del Sistema Nervioso. Semiología del Sistema Nervioso. Romper AH.r. Diagnosis and Management.Raven Publishers. Fustinoni O(h).. Técnica del Examen Neurológico. Gotta H.A. Callander R. Decimoprimera Edición. R. 1999 . Lindsay KW. 1999:11-16 2. De Myer W. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirúrgica. Victor M. Of. BIBLIOGRAFIA 1. Librería “El Ateneo” Editorial.T. Infections in Neurogical Surgery.. The Scientific Basic of Clinical Practice . Versión Española Angeles Peiro. Neurología y Neurocirugía Ilustrada. Zeidman SM. Si bien en el pasado esta era parte de la técnica para realizar la neumoencefalografía. Mc Graw.Braian Barrier and Ppropierts of CSF in the Developing Brain. Fustinoni O. Adams RD. Crockard AH.