ASOCIACION NACIONAL DE AUTORES CINEMATOGRAFICOS - ANAC Planilla de Inscripción Señores de la Junta Directiva Asociación Nacional de Autores Cinematográficos (ANAC

) Atención Gerencia general Con el objeto de ingresar a ese organismo como miembro activo en calidad de me es satisfactorio presentarles la actual solicitud de inscripción. De ser aceptada, me comprometo a respetar los Estatutos que rigen la oranización, así como cumplir las normar y cancelar puntualmente las tarifas gremiales.

Firma:

Fecha:

Datos Personales Apellidos: C. I.: Lugar y fecha de nacimiento: Dirección: Teléfonos: Correo electrónico: Nombres: Nacionalidad:

Datos Laborales Empresa: Fecha de ingreso: Cargo: Sueldo promedio:

Datos de Formación Nivel de Instrucción: Institución: Especialidad: Título: Primaria ____ Secundaria ____ Técnico ____ Universitario ____ Otros ____

Datos Familiares (carga familiar: padres, cónyuge, hijos) Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Edad: Edad: Edad: Edad: Parentesco: Parentesco: Parentesco: Parentesco:

Requisitos Estatutarios (miembros activos que respaldan esta solicitud - no pertenecientes a la Junta Directiva)

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

C.I.: C.I.: C.I.:

Recaudos que deben acompañar la presente solicitud Curriculum ___ - 2 Fotos carnet ___ - DVD/VHS con obras ___ - Carta de intención ___ ENTREGAR LA PLANILLA TOTALMENTE LLENA Y LOS RECAUDOS EN LAS OFICINAS DE LA ANAC AV. Principal del Bosque Edif. Hercules piso 5 apto 22 CARACAS Teléfono: 0212 8883586

SÓLO PARA USO DE LA INSTITUCIÓN

SECRETARÍA Firmas comprobadas por: Cancelación de inscripción: Número de carnet asignado: Planilla: Elaborado por: Fecha: Fecha: Fecha:

JUNTA DIRECTIVA Decisión tomada por la Junta Directiva: EN NOMBRE DE LA JUNTA DIRECTIVA DE LA ANAC Presidente: Observaciones: Fecha:

Firma

Sello

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