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NEUROLISTERIOSIS ORIGINAL

ANLISIS DE LOS PACIENTES NO PRESENTADOS A LA CONSULTA DE NEUROLOGA DE LA MARINA ALTA Resumen. Objetivos. Analizar la frecuencia, motivos y caractersticas de los pacientes que no se presentaron (NP) a su cita en la consulta de Neurologa (CEN). Comparar las caractersticas de los NP con relacin a los presentados. Proponer intervenciones para minimizar los NP por motivos evitables. Pacientes y mtodos. Durante el perodo comprendido entre el 1/10/1999 y el 30/4/2000 se registraron prospectivamente los casos de NP y se compararon con una muestra de los pacientes que s acudieron a la CEN en ese mismo perodo. Analizamos los datos correspondientes a edad y sexo, distancia domicilio/CEN, diagnstico, tipo de visita, fecha de la ltima visita. A los NP se les entrevist telefnicamente y, tras solicitarles el motivo de su ausencia, se clasificaron en evitables y no evitables. Resultados. De las 1.842 visitas previstas el 19% se clasific como NP. Al comparar NP y presentados se encontraron diferencias estadsticamente significativas (DES) en lo referente a la distancia domiclio/CEN. Segn diagnstico, los NP tenan ms sntomas/signos y otros MIA; los presentados, ms neuropatas y pendientes de diagnstico. Los motivos ms frecuentes de NP se clasificaron as: evitables (55,8%): olvido, error administrativo y fallos de comunicacin; no evitables (44,%): incapacidad fsica, otras prioridades y mejora. Conclusiones. Existe una importante proporcin de NP en la CEN del rea de Marina Alta. La distancia domicilio/CEN (superior a 25 km) es el principal factor que influye en la tasa de NP. El 56% de los NP lo fueron por motivos evitables, por lo que se podran disear intervenciones para disminuir su nmero. Dentro de este grupo los principales motivos son los olvidos, los errores administrativos y los fallos en la comunicacin. [REV NEUROL 2002; 34: 701-5] Palabras clave. Accesibilidad al centro. Asistencia ambulatoria. Calidad asistencial. Incumplidos. Mejora de la calidad asistencial. Neurologa. No presentados.

ANLISE DOS DOENTES NO COMPARECENTES CONSULTA DE NEUROLOGIA DA MARINA ALTA Resumo. Objectivos. Analisar a frequncia, motivos e caractersticas dos doentes no comparecentes (NC) marcao da consulta de neurologia (CEN). Comparar as caractersticas dos NC aos comparecentes. Propor intervenes para minimizar os NC por motivos evitveis. Doentes e mtodos. Durante o perodo de 1-10-1999 a 304-2000 registaram-se prospectivamente os casos de NC, comparando-os com uma amostra de doentes que recorreram CEN nesse mesmo perodo. Analismos os dados correspondentes idade e sexo, distncia domicilio/CEN, diagnstico, tipo de consulta e data da ltima consulta. Os NC foram entrevistados telefonicamente, solicitando-se o motivo da no comparncia, classificando-o em evitvel e inevitvel. Resultados. Das 1.842 consultas previstas, 19% foram NC. Comparando NC com comparecentes, encontraram-se diferenas estatisticamente significativas na distncia domiclio/CEN. Segundo o diagnstico, os NC tinham mais sintomas/sinais e outros MIA, e os comparecentes, mais neuropatias e diagnsticos pendentes. Os motivos evitveis (55,8%) mais frequentes dos NC foram esquecimento, erro administrativo e falhas de comunicao, e os inevitveis (44,2%), incapacidade fsica, outras prioridades e melhoria. Concluses. Existe uma importante proporo de NC na CEN da rea de Marina Alta. A distncia domiclio/CEN (superior a 25 Km) o principal factor que influi na taxa de NC. 56% dos NC foi por motivos evitveis, pelo que poder-se-iam desenhar intervenes para reduzir essa percentagem. Dentro deste grupo, os principais motivos so o esquecimento, os erros administrativos e as falhas de comunicao. [REV NEUROL 2002; 34: 701-5] Palavras chave. Acessibilidade ao centro. Assistncia ambulatria. Qualidade assistencial. Omisso. Melhora da qualidade assistencial. Neurologia. No comparecentes.

Estudio clinicoepidemiolgico de la neurolisteriosis en la provincia de Segovia


J.L. M. Gurpegui a, F. Rodrguez a, A. Mendoza a, C. Sanz-Arnguez, P. Carrero b, J. Duarte a, L.E. Clavera a
CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF NEUROLISTERIOSIS IN THE PROVINCE OF SEGOVIA Summary. Introduction. Listeria monocytogenes is a microorganism with marked tropism towards the central nervous system. One of the commonest forms of presentation is as a meningeal infection. The objective of this study is to describe the epidemiological, clinical and laboratory characteristics and therapeutic implications. Patients and methods. We made a retrospective analysis of four patients, admitted to hospital with the diagnosis of meningeal infection and positive culture for L. monocytogenes in the cerebrospinal fluid (CSF), who were admitted to our centre between 1 January 1996 and 31 December 2000. The overall rate of meningitis due to L. monocytogenes in the province of Segovia is similar to that reported from the USA and Europe (six cases per million inhabitants per year). All the patients were male, aged between 19 and 79 years. The commonest form of presentation was a meningeal syndrome. Analysis of the CSF showed pleocytosis with high protein and low glucose levels. Gram staining was negative in all cases. Initial empirical treatment proved to be correct in two of the four patients. The only predisposing factors observed were alcoholism and diabetes mellitus. All four cases recovered. Conclusion. We emphasize the difficulty in diagnosing meningitis due to L. monocytogenes, since the presenting symptoms are relatively non-specific, CSF analysis gives variable results and Gram staining is of little use. Clinical suspicion is important so that specific antibiotic treatment may be given to improve the prognosis. [REV NEUROL 2002; 34: 705-8] Key words. Listeria monocytogenes. Meningitis. Neurolisteriosis.

Recibido: 22.11.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 25.04.02.


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Seccin de Neurologa. b Seccin de Bacteriologa. Hospital General de Segovia. Segovia, Espaa.

Correspondencia: Dr. J.L. M. Gurpegui. Seccin de Neurologa. Hospital General de Segovia. Ctra. de vila, s/n. E-4002 Segovia. E-mail: duartejacinto@ hotmail.com 2002, REVISTA DE NEUROLOGA

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INTRODUCCIN Listeria monocytogenes es un bacilo grampositivo, aerobio y anaerobio facultativo, no capsulado, que presenta una movilidad caracterstica por poseer flagelos pertricos [1]. La primera descripcin del germen y su denominacin la realiz Murray en 1926, al observar un cuadro sptico con monocitosis en animales de experimentacin [2]. Este bacilo fue reconocido como patgeno humano cuando Neyfeld, en 1929, lo aisl en pacientes que presentaban un cuadro de sepsis y meningoencefalitis [3]. La mayora de los casos descritos son espordicos, y se desconocen el origen de la infeccin y su mecanismo de transmisin [4]. Se han encontrado algunos casos que se presentaban como brotes epidmicos, y que se han relacionado principalmente con la ingestin de alimentos contaminados, como pollo o salchichas poco cocinados, queso o repostera [5]. En el tracto gastrointestinal, este patgeno intracelular es capaz de diseminarse clula a clula y burlar as el sistema inmune humoral, por lo que la respuesta celular (T) es fundamental en la defensa frente al bacilo [6]. Esto explica que la enfermedad se produzca principalmente en pacientes inmunodeprimidos. En las mujeres embarazadas, el aumento de riesgo puede deberse a alteraciones sistmicas y locales de la gestacin. La forma ms frecuente de afectacin por L. monocytogenes es la sepsis y la infeccin del sistema nervioso central (SNC) [1,4]. Dentro de las infecciones del SNC, el sndrome menngeo es el cuadro clnico ms comn. Se presenta de forma aguda con fiebre (91%), alteracin del nivel de conciencia (74%) y cefalea (47%) [7]. La rigidez de nuca puede no aparecer, especialmente si se trata de pacientes inmunodeprimidos [1]. Se han descrito otras complicaciones neurolgicas, como ataxia cerebelosa, temblores y fasciculaciones, que pueden orientar al diagnstico de infeccin por L. monocytogenes [8]. Tambin se ha descrito la rombencefalitis como una manifestacin tpica de la infeccin del SNC por L. monocytogenes, que puede presentarse en ausencia de afectacin menngea [9]. Otra forma de presentacin poco frecuente es la formacin de abscesos cerebrales [10]. En el curso de la enfermedad, pueden producirse complicaciones neurolgicas, como crisis convulsivas o alteraciones focales, con una frecuencia similar a la descrita en los procesos menngeos causados por otras bacterias [7] . Adems de la sepsis y de la afectacin del SNC mencionadas, la infeccin por este germen puede manifestarse de forma menos frecuente como endocarditis [11], endoftalmitis [12] o peritonitis [13]. El diagnstico definitivo de esta enfermedad se establece cuando se demuestra la existencia del patgeno en sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR), o cuando se detecta el cambio del ttulo de anticuerpos en suero [6]. El pronstico depende en gran medida de la situacin basal del paciente. La mortalidad global es aproximadamente del 25% de los casos, y vara desde un 13 a un 60% en funcin de la situacin clnica previa de los pacientes [14]. El objetivo de este trabajo es conocer la epidemiologa y las formas de presentacin clnicas delL.monocytogenes en nuestro entorno.
PACIENTES Y MTODOS Nuestro estudio se ha centrado en la provincia de Segovia, con un censo poblacional (datos de 1999) de 145.326 habitantes. Consta de una poblacin urbana de 54.754 habitantes, y el resto de la poblacin se disemina en un rea rural. El 98% de la poblacin la cubre el Insalud. La atencin primaria es asistida en 11 centros de salud distribuidos por toda la provincia. El Hospital General de Segovia est ubicado en la capital y ofrece la atencin de especialistas para las enfermedades infecciosas y neurolgicas.

Tabla I. Datos epidemiolgicos. Caso 1 2 3 Edad/Sexo 19/Varn 73/Varn 79/Varn Factores predisponentes Ninguno Alcoholismo Bronquitis crnica Hipertensin Brucelosis Gastrectoma por ulcus Alcoholismo Hepatopata crnica Esplenomegalia Anemia y trombopenia Diabetes mellitus II Presentacin Extrahospitalaria Extrahospitalaria Extrahospitalaria

70/Varn

Extrahospitalaria

Hemos realizado un estudio retrospectivo en nuestro centro, que comprende desde el 1 de enero de 1996 hasta el 31 de diciembre de 2000. Utilizamos como criterio de inclusin la positividad en el cultivo de LCR para L. monocytogenes. Los cuatro pacientes incluidos en el estudio eran varones y tenan una edad comprendida entre 19 y 79 aos. Los principales datos epidemiolgicos se recogen en la tabla I. Valoramosde forma detallada la existencia de factores de riesgo predisponentes (malignidad, trasplantes, frmacos inmunosupresores, diabetes o enfermedades autoinmunes). Se consider enfermedad de inicio agudo cuando el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el diagnstico de meningitis no fue superior a 48 horas, y subagudo cuando se super este plazo. El diagnstico se llev a cabo mediante puncin lumbar, y se realiz TAC craneal, previamente, a todos los pacientes. Se diagnostic de infeccin extrahospitalaria cuando los sntomas y signos de la misma se presentaban en la valoracin inicial de los pacientes y pudo aislarse L. monocytogenes en el LCR, en las primeras 48 horas desde el ingreso. El tratamiento inicial se paut de acuerdo con la sospecha clnica y el anlisis del LCR, y se inici con la asociacin de ampicilina y gentamicina tras la positividad del cultivo. Se consider que el tratamiento emprico fue correcto cuando inclua el antibitico ampicilina. Se consider mortalidad por L. monocytogenes cuando el fallecimiento se produca hasta dos semanas despus de la remisin completa de los sntomas. RESULTADOS Durante el perodo de estudio hemos diagnosticado a cuatro pacientes de meningoencefalitis por L. monocytogenes. La aparicin de los casos fue a razn de uno por ao, salvo en 1998, ao en el que no se registr ninguno. No se produjo coincidencia temporal de los pacientes en nuestro centro. Todas las infecciones fueron extrahospitalarias. El alcoholismo fue el factor predisponente ms frecuentemente encontrado. El inicio de la enfermedad fue agudo en un paciente y subagudo en los tres restantes (Tabla II). La presentacin aguda ocurri en un paciente inmunodeprimido, que acudi al hospital con alteracin del nivel de conciencia y sin signos de irritacin menngea. En el transcurso de la enfermedad present crisis epilpticas generalizadas. Los pacientes con un inicio subagudo presentaban claros sntomas y signos menngeos a su llegada al hospital. Los hallazgos del LCR, como se observa en la tabla III, mostraron pleocitosis, que fluctu entre 50 y 600 clulas. En dos de nuestros pacientes predominaron las formas polimorfonucleares, y, en otros dos, las formas mononucleares. Todos los LCR mostraban hipoglucorraquia, y el cociente entre el nivel de glucosa en LCR y sangre fue aproximadamente de 0,3 en tres casos y de 0,16 en uno. En todos los casos hubo hiperproteinorraquia, con una media de 258,4 mg/dL. La presin de abertura del LCR superaba los 20 cm de H 2O en todos los pacientes, con una media de 30,5 cm de H 2O. La tincin de Gram en todos los LCR fue negativa. El tratamiento emprico incluy ampicilina, adems de cefotaxima, en dos pacientes. Cefotaxima y aciclovir fue la eleccin en el caso 1 y cefotaxima sola, tras un ciclo de ocho das de amoxicilina-clavulnico, en el caso 3, pautado de forma ambulatoria por fiebre y molestias farngeas.

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relacionado clsicamente a la listeriosis, son escasos los estudios que citan una incidenDas de Cefalea, vmitos Rigidez Nivel de cia aumentada de diabetes mellitus en la enCaso Complicaciones evolucin y fiebre de nuca conciencia fermedad que nos ocupa [17]. Todos nuestros pacientes eran varones. 1 4 S S Normal No Aunque hay estudios que han descrito una 2 6 S S Normal No mayor incidencia en mujeres [18], en revisiones ms amplias de la bibliografa se 3 12 S S Normal No registra un predominio del sexo masculino 4 1 S No Disminuido Crisis generalizadas en un intervalo de 2:1 [4,7,8]. Las infecciones por L. monocytogenes se adquieren normalmente en la comuniTabla III. Anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR). dad, y es menos frecuente la enfermedad Caso Presin de Celularidad Proteinorraquia Glucorraquia/ Tincin nosocomial, que representa nicamente un abertura (cm H 2O) (mg/dL) Glucemia (mg/dL) de Gram 12% de los casos [11]. De acuerdo con este 1 30 400, 80% MN 111 16/100 Negativo predominio recogido en la bibliografa, todas las infecciones de nuestra serie se 2 27 500, 80% PMN 318 60/190 Negativo produjeron de forma extrahospitalaria. 3 37 50, 70% MN 250 50/150 Negativo La forma de presentacin habitual es aguda, al contrario de nuestra serie, en la 4 28 600, 75% PMN 354 112/338 Negativo que tres pacientes llegaron al hospital cuaMN: formas mononucleares; PMN: formas polimorfonucleares. tro o ms das despus del comienzo de los sntomas. Como en otras causas de meningitis Una vez identificado el agente etiolgico, lo que ocurri siempre antes de bacteriana, la fiebre es el sntoma mas frecuente de presentacin dos das desde la obtencin del lquido, se modific el tratamiento y se asoci [19], como sucedi en todos nuestros pacientes. La cefalea tamampicilina ms gentamicina durante una semana; se sigui con ampicilina en bin fue un sntoma presente en todos los casos. Se ha descrito una monoterapia durante dos semanas ms. incidencia ms baja de rigidez de nuca en comparacin con la La evolucin fue favorable en todos los casos, desapareciendo la sintomameningitis producida por otros patgenos [19], especialmente en tologa a lo largo de la primera semana de ingreso. El caso 4 falleci un mes despus del alta hospitalaria, por un hematoma subdural gigante. El resto de inmunodeprimidos [11]. Esto implica que, cuando los pacientes los pacientes se mantienen asintomticos en la actualidad. sufren bacteriemias y los hemocultivos son positivos para L. monocytogenes, debe practicarse una puncin lumbar para excluir una infeccin menngea asociada [20]. El nico de nuestros paDISCUSIN cientes que no present rigidez de nuca fue el ms inmunocomLa incidencia de meningitis por L. monocytogenes en EE.UU. y prometido; por otra parte, tambin fue el nico cuyo nivel de Europa es aproximadamente de seis casos por milln de habitan- conciencia disminuy, como ocurre en aproximadamente dos tes/ao [7], y representa un 5-10% del total de meningitis produ- tercios de los pacientes [11]. En el curso de la enfermedad sufri cidas por bacterias [15]. La tasa global que correspondera a nues- convulsiones. La disminucin ms importante del umbral epileptra poblacin en los cinco aos estudiados sera de 4,5. Aunque tgeno en las infecciones por L.monocytogenes respecto a otros hemos encontrado cuatro casos, consideramos que es una inci- patgenos es un tema controvertido en la bibliografa. dencia relativamente alta, dada la inexistencia de factores predisEn el estudio del LCR destaca una gran variabilidad, con una ponentes graves, con excepcin del alcoholismo y la enfermedad pleocitosis que vara entre 50 y 600 clulas, de predominio poliheptica. Adems, en nuestro medio, representa una frecuencia morfonuclear en unos casos y mononuclear en otros, pero siemrelativamente aumentada respecto a los otros tipos de meningitis pre con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Es importante bacterianas (16%). El incremento de esta enfermedad en los lti- resaltar que en ninguno de los lquidos examinados la tincin de mos aos se ha relacionado con la infeccin por VIH y con el Gram fue positiva. Este procedimiento ofrece un bajo rendimienaumento del nmero de trasplantes de mdula sea [7], factores to diagnstico, dado que en general la tincin es negativa, o bien no encontrados en nuestros pacientes. porque L. monocytogenes puede confundirse con difteroides conEsta enfermedad se presenta fundamentalmente en las edades taminantes, H. influenzae, estreptococos betahemolticos o enteextremas de la vida. No es frecuente la afectacin de sujetos robacterias [21]. sanos, con edades comprendidas entre 3 y 65 aos, como ocurre El tratamiento inicial no incluy ampicilina en dos de los en el caso 2 de nuestra serie, aunque hay series que describen cuatro casos, debido al bajo ndice de sospecha en el paciente hasta un mximo de un 30% de pacientes en este intervalo de edad joven y a la interpretacin del cuadro como una meningitis aguda frente al total de los estudiados [7]. A pesar de esto, se ha obser- bacteriana decapitada en el paciente tratado previamente con vado un ligero aumento de la incidencia de la enfermedad en este antibioterapia oral. No obstante, tras la positividad del cultivo, se grupo de pacientes en los ltimos aos, y se ha sugerido una instaur tratamiento especfico y todos siguieron una buena evoposible relacin con el descenso del nmero de meningitis produ- lucin. El fallecimiento del paciente con hepatopata crnica un cidas por Haemophilus influenzae [16]. mes despus, por un hematoma subdural gigante, se relacion Como se ha mencionado, el alcoholismo y el dao heptico con las alteraciones de la coagulacin que produca su enfermesecundario y la diabetes mellitus son los nicos factores predispo- dad de base. La mortalidad en la meningitis por L. monocytogenes nentes hallados en nuestros pacientes. Si bien el primer factor se ha tiene una estrecha relacin con los factores predisponentes, y
Tabla II. Manifestaciones clnicas.

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vara entre un 60% en pacientes cancerosos y un 13% en pacientes sanos [8,22]. La baja mortalidad de nuestra serie se explica por la ausencia de inmunosupresin u otros predisponentes graves. CONCLUSIONES La meningitis por L. monocytogenes es una entidad poco frecuente, que afecta principalmente a pacientes alcohlicos o inmunodeprimidos. Entre las dificultades para el diagnstico destacan la

baja especificidad de los sntomas de presentacin, la variabilidad en los resultados del anlisis del LCR y el bajo rendimiento de la tincin de Gram. Las cefalosporinas de tercera generacin, tratamiento emprico de eleccin en las meningitis bacterianas, no ofrecen una actividad satisfactoria frente a L. monocytogenes [22]. Por este motivo, debera incluirse ampicilina en el tratamiento emprico de toda infeccin menngea que se sospeche bacteriana, y en la que la tincin de Gram no demuestre la presencia de los patgenos habituales.

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ESTUDIO CLINICOEPIDEMIOLGICO DE LA NEUROLISTERIOSIS EN LA PROVINCIA DE SEGOVIA Resumen. Introduccin. Listeria monocytogenes es un microorganismo con especial tropismo por el sistema nervioso central. Una de sus manifestaciones clnicas ms frecuentes es la infeccin menngea. El objetivo de este estudio es describir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas, analticas e implicaciones teraputicas. Pacientes y mtodos. Anlisis retrospectivo de cuatro pacientes ingresados con el diagnstico de infeccin menngea con positividad en el cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) para L. monocytogenes, atendidos en nuestro centro entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Resultados. La tasa global de meningitis por L. monocytogenes en la provincia de Segovia es similar a la publicada en EE.UU. y Europa (seis casos por milln de habitantes/ao). Todos los pacientes eran varones, con edades comprendidas entre 19 y 79 aos. La forma de presentacin ms frecuente fue un sndrome menngeo. El anlisis del LCR mostr pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. La tincin de Gram fue negativa en todos los casos. El tratamiento emprico inicial fue correcto en dos de los cuatro pacientes. El alcoholismo y la diabetes mellitus fueron los nicos factores predisponentes encontrados. La evolucin fue favorable en los cuatro casos. Conclusiones. Queremos resaltar la dificultad del diagnstico de meningitis por L. monocytogenes, probablemente sobre la base de la baja especificidad de los sntomas de presentacin, la variabilidad de los resultados del anlisis del LCR y el bajo rendimiento de la tincin de Gram. La importancia de la sospecha clnica radica en la necesidad de instaurar un tratamiento antibitico especfico para mejorar su pronstico. [REV NEUROL 2002; 34: 705-8] Palabras clave. Listeria monocytogenes. Meningitis. Neurolisteriosis.

ESTUDO CLNICO-EPIDEMIOLGICO DA NEURLISTERIOSE NA PROVNCIA DE SEGVIA Resumo. Introduo. A Listeria monocytogenes um microrganismo com especial tropismo para o sistema nervoso central. Uma das suas manifestaes clnicas mais frequentes a infeco menngea. O objectivo deste estudo descrever as caractersticas epidemiolgicas, clnicas, analticas e implicaes teraputicas. Doentes e mtodos. Anlise retrospectiva de quatro doentes que deram entrada com o diagnstico de infeco menngea, com cultura de lquido cefalorraquidiano positiva (LCR) para L. monocytogenes, seguidos no nosso centro entre 1 de Janeiro de 1996 e 31 de Dezembro de 2000. Resultados. O ndice global de meningite por L. monocytogenes na provncia de Segvia similar publicada nos Estados Unidos e na Europa (seis casos por milho de habitantes/ano). Todos os doentes eram homens, com idades compreendidas entre 19 e 79 anos. A forma de apresentao mais frequente foi sndroma menngea. A anlise do LCR evidenciou pleocitose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. A colorao de Gram foi negativa em todos os casos. O tratamento emprico inicial foi correcto em dois dos quatro doentes. O alcoolismo e a diabetes mellitus constituram os nicos factores predisponentes encontrados. A evoluo foi favorvel nos quatro casos. Concluses. Destaca-se a dificuldade de diagnstico de meningite por L. monocytogenes, provavelmente com base na baixa especificidade dos sintomas de apresentao, a variabilidade dos resultados da anlise do LCR e o baixo rendimento da colorao de Gram. A importncia da suspeita clnica fundada na necessidade de instituir um tratamento antibitico especfico para melhorar o seu prognsticom staining is of little use. [REV NEUROL 2002; 34: 705-8] Palavras chave. Listeria monocytogenes. Meningite. Neurlisteriose.

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