BOLETN #1: Hematologa: Relacin eritrocitos (RBC)/ hemoglobina (HGB)/ hematocrito (HCT)

Por lo general en los laboratorios se utiliza la regla de 3 para definir si existe una correlacin entre el nmero de eritrocitos, la hemoglobina y el hematocrito. Lo que se conoce como la regla de 3 es en realidad un juego de reglas que se utiliza para verificar la exactitud de los resultados de eritrocitos, hemoglobina y hematocrito generados por un analizador o generadas manualmente. Estas reglas se aplican slo a eritrocitos que son normales en tamao y contenido de hemoglobina, caractersticas verificadas morfolgicamente a travs del frotis. A continuacin se presenta un breve resumen de estas reglas y las posibles causas por las cuales no se cumplen:

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Regla #1: HGB= HCT +/- 3

Basada en un MCHC (Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media) de 30% a 36%. Cuando el lmite se excede se debe investigar el por qu de la discrepancia. Algunas de las causas pueden ser hemates anormales, como esferocitos. Si los eritrocitos son normocticos y normocrmicos considere: contaminacin de la muestra por soluciones intravenosas administradas al paciente. Revise que no haya presencia de ictericia o hemlisis, un error del azar, mal funcionamiento del analizador o la necesidad de recalibrar.

Regla #2: RBC X 3.3= HGB +/- 1.5

Basada en el rango de referencia para el MCH (Hemoglobina Corpuscular Media) de 27-33 pg. Si el lmite se ha excedido revisar el frotis. Si los hemates son normales considere las preguntas: Muestra contaminada, hemolizada, lipmica o ictrica? Problema del instrumento? Hemates anormales- Clulas hipocrmicas? Hemates macrocticos? Hemates microcticos? Basada en el rango de referencia del MCV (Volumen Corpuscular Medio) de 8298 fl. Cuando el lmite es excedido, examinar el frotis. Hemates normales- Error del espcimen? Error aleatorio? Fallo del instrumento? Hemates anormales- Macrocitos? Aglutinacin de los eritrocitos?

Regla #3: RBC x 9= HCT +/- 3

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RBC AGGLUTINATION (AGLUTINACIN DE HEMATES)

RBC Agglutination? aparece cuando los siguientes criterios se presentan en varias combinaciones: La MCHC es mayor que 40g/dL. La MCH es mayor que 40 pg. El nmero de RBC es menor que 3.5 x 106. La curva descendente del histograma de RBC corta al discriminador superior por encima del 4%. En presencia de este aviso un asterisco (*) aparece junto a los resultados de RBC, HCT, MCV, MCH y MCHC. Este indica que estos resultados no son confiables si se encuentra en la muestra cualquier anormalidad significativa clnicamente.

Acciones sugeridas:

1. Revise el frotis de la muestra y busque por posible aglutinacin de los hemates (el tubo de la muestra tambin debe revisarse para observar aglutinacin). 2. Si los hemates estn aglutinados caliente la muestra a 37 oC de 5 a 15 minutos, al cabo de los cuales, mezcle la muestra nuevamente y crrala inmediatamente despus por el analizador. Cuando la aglutinacin es muy severa y no se elimina ni con el calentamiento, podra ser necesario la substitucin del plasma por Cellpack precalentado.

RBC FLAGS- TURBIDITY/ HGB INTERFERENCE (TURBIDEZ/ INTERFERENCIA EN HGB)

El aviso Turbidity/ HGB Interference? aparece cuando el valor de MCHC se encuentra arriba de 36.5g/dL. Este aviso indica que la turbidez en la muestra de HGB diluda y hemolizada puede interferir en el paso de la luz y producir un falso aumento en el valor de la hemoglobina. Aparece un asterisco (*) junto a los resultados de HGB, MCH, MCHC cuando este aviso est presente. El asterisco indica que estos resultados pudieran no ser confiables cuando se detecta cualquier anormalidad clnicamente significativa en la revisin de la muestra.

Acciones sugeridas:

NOTA: Un valor de MCHC hasta de 37 g/dL (como rango alto) puede presentarse en una muestra normal. En tal caso, no se requiere accin alguna. Determine si el valor de la HGB est falsamente elevado o si el valor del HCT est falsamente reducido. Siga los siguientes pasos: 1. HEMATOCRITO: compare el hematocrito del instrumento con el hematocrito manual. Examine el plasma para determinar si existe lipemia, hemlisis o ictericia. Si la muestra es ictrica o lipmica, sustituya el plasma para obtener una medida correcta de la hemoglobina. Recalcule la MCH y MCHC con los datos de hemates que da el equipo y la hemoglobina y el hematocrito correcto.

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Si la muestra se ha hemolizado in vitro los eritrocitos y el hematocrito sern probablemente inexactos y hemoglobina ser confiable. Si ha ocurrido hemlisis in vitro, la hemoglobina ser el resultado de la hemoglobina libre y la celular. La MCH y la MCHC estarn falsamente elevadas. Estas hemoglobinas deben medirse por separado. La plasmtica (libre) puede procesarse en el analizador. La celular puede calcularse usando la siguiente frmula: HGB celular= HGB total - (1-HCT)/ 100 x HGB plasmtica)

2. Si el conteo de leucocitos es mayor que 99.9 x 106:

Haga una dilucin de la muestra a 1:5 y procsela en modo capilar. Reporte de esta dilucin la hemoglobina y los leucocitos.

3. Si existen en la muestra hemates resistentes a la hemlisis, haga una dilucin de la muestra a 1:5 y procsela en modo capilar por el instrumento. 4. Otras causas por las cuales el valor de la hemoglobina puede estar elevado falsamente y/o el del hematocrito falsamente disminuidos son las siguientes: Protenas anormales presentes en el plasma: haga un reemplazo del mismo. Hiponatremia severa (aumento de Na+): haga una dilucin de la muestra de 1:5, espere de 5 a 10 minutos y analcela. Si encuentra Rouleux o aglutinas fras reemplace el plasma con una solucin isotnica como el Cellpack.. Corra la muestra nuevamente por el analizador.

NOTAS:
Las causas como hemlisis, lipemia e ictericia son muy frecuentes. A continuacin se presenta un pequeo resumen: La esferocitosis hereditaria clsica es uno de los desordenes hemolticos ms frecuentes. Se caracteriza por la presencia de esferocitos en la sangre perifrica. Esta anemia es predominante en caucsicos. Morfologa: anisocitosis (RDW-SD elevado), basoflia difusa y cmputo de reticulocitos generalmente de 8%. El 50% al 60% de los pacientes presentan hiperbilirrubinemia. Uno de las pruebas ms efectivas para su diagnstico es la fragilidad osmtica. En este caso es normal que el paciente presente un MCHC elevado y que los resultados de HGB y HCT no respeten la regla de 3. Los hemates no son normales. HEMLOSIS: otras membranopatas que pueden causar una discrepancia entre eritrocitos, hemoglobina y hematocrito son: o Hemoglobina CC, hemoglobina inestables (caracterizadas por la presencia de cuerpos de Heinz), Talasemias, desordenes inmunolgicos, daos fsicos o qumicos (dao trmico, venenos de insectos, de serpientes o de toxinas bacterianas, acciones lipolticas, etc.), infecciones, microangiopatas (causadas por fibrina, cancer, etc.) Cabe mencionar aqu la anemia depranoctica la cual es un trastorno hereditario que no tiene cura. Esta anemia se presenta en la raza negra pero es prevalente en las regiones donde el paludismo es endmico ya que los eritrocitos depranocticos son resistentes al paludismo falciparum. En estos casos los eritrocitos pueden ser resistentes a la lisis y causar una hemoglobina falsamente elevada.

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La hemoglobina C es la hemoglobinopatia ms frecuente existente en el mundo. Su prevaleca es en el centro occidental de frica. Al igual que la hemoglobina S, la C tiene una solubilidad disminuida dentro del eritrocito por lo cual tiende a cristalizarse. Las molculas de hemoglobina C se encuentran en un estado precristalizado y no rotan libremente en el eritrocito al encontrarse densamente empacadas. Generalmente presentan un MCHC elevado. TALASEMIAS: las talasemias son defectos genticos de la sntesis de la hemoglobina que se caracterizan por la produccin disminuida de una cadena de globina. Las caractersticas comunes son hemlisis, microcitosis (MCV disminuido), hipocromia (MCHC bajo) y eritropoysis ineficaz con alta produccin de eritrocitos. La regin geogrfica donde aparecen es desde el mediterrneo hasta el medio este asitico y desde la India hasta el sudeste asitico. Las anemias hemolticas inmunes pueden ser causadas por: o Anticuerpos calientes las cuales pueden ser idiopticas, secundarias producidas por una leucemia linfoctica o crnica as como por linfomas, osteosarcomas, etc. o Los sndromes de aglutininas fras pueden ser idiopticas, secundarias asociadas con leucemias linfoctica crnicas o asociadas con micoplasma pneumonia, el virus de Epstein bar, el citomegalovirus, la hepatitis, las paperas, etc. o Hemoglobinuria paraxistica al fro. o Anemias hemolticas inmunes por drogas: inducidas por aldomet, penicilina, cefalosporinas, etc. o Anemias hemolticas inmunes inducidas por aloanticuerpos: enfermedad hemoltica del recin nacido, reacciones hemolticas post-transfusin. o En las anemias hemolticas el nico parmetro vlido es la hemoglobina. Se debe mencionar su presencia en el reporte. Una interferencia comn en pacientes es la icteria. Se denomina as a la acumulacin de bilirrubina en la sangre en cantidades que exceden 17 nmoles/l suficiente para impartir un tinte amarillo a la piel y a las conjuntivas. La ictericia se clasifica de acuerdo a su lugar de origen: prehepticas, hepticas y post hepticas. Algunas causas de la bilirrubina elevada son estados hemolticos, hematoma extensivo, sndrome de Gilbert, algunas toxinas, sndrome de Crigler Najar, ictericia neonatal, algunas drogas como la novobiccina, cloropromazina, esteroides anablicos, hepatitis viral, cirrosis, carcinoma de pncreas, etc. El color de la bilirrubina no permite una correcta determinacin de la hemoglobina ya que esta es medida por absorbancia. El hematocrito y la hemoglobina en este caso no van a concordar.

A quien Corresponda. Buenas Tardes. La que suscribe, Q.F.B. Ana Isabel Portillo Herrera, propietaria del Laboratorio de Anlisis Clnicos pHLab ubicado en la Ciudad de Playa Vicente, Veracruz, realiza una solicitud de contratacin de una Lnea de Negocios llamada Paquete Telmex, el Laboratorio se encuentra ubicado en la Calle Mariano Arista s/n, Col Centro, frente a la

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Iglesia Principal Sagrado Corazn de Jess, C.P. 95600. Cuento con los siguientes datos:

Nombre del titular: Ana Isabel Portillo Herrera Giro de la empresa: Laboratorio de Anlisis Clnicos Direccin: Calle Mariano Arista s/n, Colonia Centro, CP 95600 RFC: POHA820622RY0 Telfono Casa: (01283) 87 1 09 18 Telfono Celular (044) 283 10 7 51 02 Anexo Archivo adjunto Credencial de Elector IFE

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