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ANDRA DE QUEIROZ MARCULINO

AVALIAO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO HEMODILISE

Cricima, 2004

ANDRA DE QUEIROZ MARCULINO

AVALIAO NUTRICIONAL DO PACIENTE SUBMETIDO HEMODILISE

Monografia apresentado Diretoria de PsGraduao da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC, para a obteno do ttulo de especialista em Sade Pblica e Ao Comunitria. Orientador: Dr. Luiz Taddeo Filho

Cricima, 2004

AGRADECIMENTOS

Agradeo aos meus pais Luiz e Delcy, pelo incentivo e por estarem sempre ao meu lado nos momentos que precisei. Agradeo a Clnica de Nefrologia do Hospital Regional de Ararangu/SC por ter concedido o espao para a realizao do meu trabalho, juntamente com seus funcionrios e pacientes. Agradeo ao professor e orientador Dr. Luiz Taddeo Filho por todo o seu apoio e cooperao. Agradeo a todos meus amigos e familiares que de alguma forma estiveram envolvidos na confeco deste trabalho. A quem, mesmo estando por vezes distantes, no esteve longe um s instante... A Deus.

Seja paciente com tudo o que no est solucionado em seu corao E procure amar as prprias perguntas No procure as respostas que no poder viv-las E o que importa viver tudo Viva as perguntas agora.... Talvez gradativamente e sem perceber Chegue a viver algum dia distante as respostas Rainer Maria Rilke

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi realizar avaliao nutricional e estudar a ingesto alimentar de pacientes com insuficincia renal crnica que realizam hemodilise, visando identificar os indivduos desnutridos ou em risco nutricional. O estado nutricional dos nove pacientes j estudado por meio de parmetros antropomtricos, bioqumicos, registro do consumo alimentar e avaliao subjetiva global modificada (ASGm). Os parmetros antropomtricos utilizados foram o ndice de massa corporal (IMC), prega cutnea do bceps (PCT), circunferncia do brao (CB) e circunferncias muscular do brao (CMB). Pela IMC a maioria dos pacientes estavam dentro da faixa de normalidade (66,67%), mostrando que o peso corporal se encontra adequado de acordo com o IMC. Pela PCT, a maioria dos pacientes apresentaram desnutrio leve 44,45%. Pela circunferncia do brao, foi encontrado um percentual foi encontrado para desnutrio leve, desnutrio moderada e excesso de peso; somente 11,11% foi classificado como desnutrio grave. Pela avaliao da circunferncia muscular do brao foi verificada uma prevalncia a normalidade em relao ao estado nutricional, em 66,67% dos pacientes. Os exames coletados foram uria, clcio, potssio, fsforo, creatinina e linfcitos totais; a maioria das mdias dos parmetros bioqumicos encontram-se dentro do esperado para pacientes renais crnicos, sendo que somente 22,22% dos pacientes apresentam linfcitos totais abaixo de 1.200mm3 . O consumo de energia mostrou-se adequado para a produo em estudo. O consumo de protenas estava dentro do recomendado de 1,2g/kg/dia, apesar de ter sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. Pela avaliao subjetiva global modificada 77,78% dos pacientes apresentaram desnutrio moderada. Pelos resultados obtidos nesta pesquisa pde-se verificar que existe prevalncia de desnutrio em nossos pacientes. Portanto, nota-se a necessidade de maiores cuidados nutricionais, para que estes indivduos possam ter uma manuteno substancial do seu estado nutricional. Palavras-chave: Antropometria, Consumo Alimentar, Hemodilise, Insuficincia Renal Crnica, Avaliao Nutricional.

SUMRIO

LISTA DE TABELAS...............................................................................................

LISTA DE GRFICOS............................................................................................ 8 INTRODUO........................................................................................................ 9 1. JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11 2. OBJETIVOS........................................................................................................ 12 2.1. Objetivos Gerais.............................................................................................. 12 2.2. Objetivos Especficos....................................................................................... 12 3. REFERNCIAL TERICO.................................................................................. 13 3.1. Insuficincia Renal Crnica............................................................................. 13 3.2. Hemodilise..................................................................................................... 16 3.3. Fatores de Risco Nutricional............................................................................ 19 4. AVALIAO NUTRICIONAL.............................................................................. 23 4.1. Antropometria.................................................................................................. 24 4.2. Exames Bioqumicos....................................................................................... 25 4.3. Consumo Alimentar......................................................................................... 28 4.4. Avaliao Subjetiva Global modificada (ASGm).............................................. 29 5. RECOMENDAES NUTRICIONAIS................................................................ 33 6. METODOLOGIA................................................................................................. 44 7. RESULTADOS.................................................................................................... 57 8. DISCUO DE DADOS..................................................................................... 64 9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORAR ADERNCIA DIETA...................................................................................................................... 69

CONSIDERAES FINAIS.................................................................................... 78 REFERNCIAS....................................................................................................... 81 ANEXOS................................................................................................................. 82 ANEXO I -Ficha...................................................................................................... 83 ANEXO II - Avaliao Subjetiva Global Modificada................................................ 84

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Teor de potssio em pores usuais de alguns alimentos................... 38 Tabela 2 Alimentos com elevada quantidade de fsforo..................................... 40 Tabela 3 Recomendaes dietticas para pacientes renais crnicos em programa de hemodilise........................................................................................ 43 Tabela 4 Classificao de peso corporal de acordo com o ndice de massa corporal IMC......................................................................................................... 45 Tabela 5 Classificao segundo a prega cutnea tricipital (mm)......................... 46 Tabela 6 Valores simplificados de acordo com Jelliffe......................................... 47 Tabela 7 Interpretao das medidas de circunferncias do brao....................... 47 Tabela 8 Valores modificados para circunferncia muscular do brao................ 48 Tabela 9 Classificao do estado nutricional com base na circunferncia muscular do brao.................................................................................................. 48 Tabela 10 Exames laboratoriais para a qualificao metablica e nutricional do paciente renal.......................................................................................................... 48 Tabela 11 Recomendaes nutricionais dirias na insuficincia renal crnica em hemodilise....................................................................................................... 50 Tabela 12 Classificao do estado nutricional a partir da perda de peso............ 51 Tabela 13 Classificao do estado nutricional a partir da ingesto alimentar..... 51 Tabela 14 Classificao do estado nutricional a partir dos sintomas gastrintestinais......................................................................................................... 51 Tabela 15 Classificao do estado nutricional a partir da incapacidade funcional.................................................................................................................. 52 Tabela 16 Classificao do estado nutricional a partir da co-morbidade............. 52 Tabela 17 Classificao do estado nutricional a partir da massa muscular......... 55 Tabela 18 Classificao do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutnea.............................................................................................................. 56 Tabela 19 Classificao do estado nutricional a partir da perda do edema......... 56 Tabela 20 Parmetros bioqumicos gerais........................................................... 61 Tabela 21 Valores mdios dos inquritos alimentares......................................... 62 Tabela 22 Quantidade de potssio existente nos alimentos e sua poro para ingesto................................................................................................................... 71

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1 Dados demogrficos (Sexo)................................................................. 57 Grfico 2 Caractersticas Gerais (Diagnsticos)................................................. 57 Grfico 3 ndice de massa corporal (IMC)........................................................... 58 Grfico 4 Prega cutnea do trceps ( PCT).......................................................... 59 Grfico 5 Circunferncia braquial (CB)................................................................ 60 Grfico 6 Circunferncia muscular do brao (CMB)............................................ 60 Grfico 7 Anlise subjetiva global modificada (ASGm)....................................... 63

INTRODUO

Todo indivduo portador de Insuficincia Renal Crnica Terminal (IRC-T) vive com restries impostas tanto pela doena quanto pelo tratamento aloptico de que dispe. A perda da funo excretora impede a eliminao dos produtos finais do metabolismo normal, acarretando um quadro de intoxicao endgena crnica, tambm chamada de Sndrome Urmica, que priva a pessoa do seu bem-estar fsico, mental e social. A insuficincia renal crnica terminal uma sndrome incompatvel com a vida, se medidas substitutivas no forem instauradas. As terapias de substituio renal (TRS), excluindo o transplante renal, envolvem providncias que privam o doente de uma vida normal: sesses de hemodilise, uso regular e freqente de muitos medicamentos, restrio de lquidos, dieta especial e proibies em relao ao seu comportamento (estilo de vida) que fazem a doena parecer uma verdadeira punio. A diminuio da ingesta de certos alimentos que iriam aumentar o acmulo de escrias, confere uma sobrevida maior aos pacientes. Porm um grande problema enfrentado pela equipe de sade, especialmente os profissionais de nutrio, a aderncia ao tratamento diettico, sobretudo no paciente bem dialisado que tem seu apetite restabelecido e sofre a restrio de alimentos de seu agrado e sabor. Por outro lado o descontrole da patologia lhe causa diminuio da ingesto (inapetncia, nuseas) e absoro (vmitos, edema do trato digestivo, incapacidade celular de aproveitar os nutrientes), acarretando graves quadros de desnutrio.

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Este trabalho pretende demonstrar a importncia da dietoterapia especial na sobrevida de pacientes portadores de insuficincia renal crnica terminal, realizar avaliao nutricional utilizando parmetros objetivos e subjetivos e sugerir alguns procedimentos nutricionais que melhorem a aderncia dieta. A avaliao do estado nutricional dos pacientes com insuficincia renal crnica proporcionar o desenvolvimento de estratgias dietticas, por meio de um acompanhamento nutricional contnuo, a fim de melhorar principalmente, a ingesto alimentar deficiente e identificar as causas desta deficincia.

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1. JUSTIFICATIVA

Uma avaliao adequada do estado nutricional fundamental antes que o processo de desnutrio se inicie. A desnutrio muito mais freqente entre os pacientes submetidos hemodilise do que se imagina, ocorrendo valores anormais de parmetros nutricionais mesmo com indivduos considerados bem nutridos e as causas incluem: ingesto alimentar deficiente, distrbios hormonais e

gastrintestinais, restrio rigorosa na dieta, uso de medicamentos que interferem na absoro de nutrientes, dilise insuficiente e presena de enfermidades

intercorrentes. A literatura vem mostrando que melhorar o estado nutricional debilitado dos pacientes em programas de hemodilise benfico. Para tanto tentaremos mostrar que o papel da interveno nutricional fundamental e apresenta vantagens no tratamento de problemas nutricionais, na preveno de complicaes e na promoo do bem estar. Pretendemos tambm avaliar a adequadao da ingesto alimentar dos pacientes que se encontram em hemodilise pois a histria alimentar pode revelar hbitos e padres alimentares, desenvolver estratgias dietticas para beneficiar pacientes com ingesto de nutrientes comprometido e identificar se a deficincia est na qualidade ou na quantidade de nutrientes consumidos.

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2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Realizar avaliao nutricional do paciente submetido a hemodilise, atravs de parmetros nutricionais objetivos e subjetivos.

2.2. Objetivos Especficos

Realizar inquritos alimentares demonstrando para os pacientes as medidas caseiras para se obter dados precisos na avaliao da ingesto alimentar;

Avaliar o estado nutricional atravs da avaliao subjetiva global; Avaliar o estado nutricional atravs da antropometria; Classificar os pacientes segundo seu estado nutricional; Demonstrar os benefcios da alimentao correta para portadores de insuficincia renal crnica;

Sugerir procedimentos que melhorem o paladar e o gosto da alimentao.

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3. REFERNCIAL TERICO

3.1. Insuficincia Renal Crnica

A insuficincia renal crnica (IRC) uma sndrome clnica decorrente da perda lenta, progressiva e irreversvel das funes renais. (Cuppari,2002). Ao quadro clnico que se desenvolve com a evoluo da insuficincia renal chamamos de sndrome urmica ou uremia ( sndrome decorrente do excesso de uria e outros produtos nitrogenados no sangue). So vrias as causas de IRC, sendo as mais comuns a glomerulonefrite crnica, hipertenso arterial, diabetes mellitus,

pielonefrite e rins policsticos. A insuficincia renal crnica a incapacidade parcial ou completa dos rins realizarem suas funes. Conforme Busato (2001), a IRC o resultado final de leses renais irreversveis e progressivas provocadas por doenas que tornam o rim incapaz de realizar as suas funes. O ritmo de progresso depende da doena original e de causas agravantes como hipertenso, infeco urinria, nefrite, gota e diabetes mellitus. Muitas vezes a destruio renal progride pelo desconhecimento e descuido dos portadores das doenas renais, pois geralmente os pacientes procuram atendimento mdico somente quando o quadro clnico se encontra na fase mais avanada da doena. O rim regula a homeostase corporal no somente por meio de sua funo excretora e reguladora, mas tambm pela capacidade de sntese e degradao de vrios hormnios. Conforme Cuppari (2002), a capacidade de excreo e regulao da gua corporal, de minerais e de compostos orgnicos so as funes mais importantes do rim. Sem a funo excretora, os pacientes raramente sobrevivem mais que quatro a

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cinco semanas e com freqncia menos que dez dias, sobretudo na presena de hipercatabolismo. Por outro lado, se essa funo substituda empregando-se um procedimento dialtico, os pacientes podem sobreviver por anos mesmo na ausncia das funes endcrinas e metablicas. Cada rim possui aproximadamente um milho de nfrons, que no so idnticos entre si. Dependendo da localizao, os nfrons apresentam pequenas variaes, necessrias para a otimizao de seu funcionamento. Alm disso, o rim possui uma reserva funcional importante, podendo manter a sua capacidade quando at 75% de seu tecido se encontrar destrudo. Busato (2001), refere que o rim perde de 25% a 75% das suas capacidades funcionais, sem causar maiores danos ao paciente, mas quando esta perda atinge mais de 75% comeam a surgir sinais e sintomas devido as alteraes funcionais. Algumas manifestaes clnicas, quando apresentadas na insuficincia renal crnica, vm associadas a outras doenas que se desenvolvem

progressivamente com a diminuio da funo renal. Nas fases iniciais essas manifestaes so mnimas ou ausentes, por isso o conhecimento importante para o diagnstico. As manifestaes da doena podem ser inespecficas como fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, nuseas, insnia e especficas como anemia severa, hipertenso, edema por todo o corpo (aumentando o peso), poliria e nictria. Todas essas manifestaes clnicas aparecem em graus diferentes dependendo da gravidade do caso, durao e causa da insuficincia renal. De acordo com Riella (1996), a IRC passa por quatro estgios que so: 1- Elevao da uria plasmtica, porm dentro da faixa de normalidade; valor considerado normal de 10 a 45 ml/dl;

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2- A uria eleva-se ainda mais (azotemia). O paciente apresente nictria a qual reflete o distrbio na concentrao urinria, e ocorre anemia. A funo renal est em torno de 25% da funo normal; 3- Neste estgio temos azotemia intensa, anemia, acidose metablica, hiperfosfatemia, hipercalcemia e hiponatremia. A funo renal est abaixo de 20%; 4- O quarto estgio a fase terminal, predominando os sintomas e sinais de uremia (sndrome urmica), indicando a necessidade de uma terapia substitutiva na forma de dilise ou transplante. Barros (1999), prefere dividir em trs fases a perda da funo renal. Embora esta definio no faa meno a quantidade da funo renal perdida, costuma-se usar os termos qualitativos imprecisos leve, moderada e grave ou terminal, conforme o grau de diminuio da filtrao glomerular. O objetivo do tratamento conservar a funo renal e conseqentemente manter a homeostasia pelo maior tempo possvel. Todos os fatores que contribuem para o problema e aqueles que so reversveis so identificados e tratados. Conforme Riella & Martins (2001), considera-se insuficincia renal crnica quando a depurao da creatinina encontra-se abaixo de 50ml/ minuto. Na faixa entre 50 e 10 ml/ minuto, emprega-se o tratamento conservador. Insuficincia renal crnica terminal quando a depurao da creatinina menor que 10 ml/ minuto. Nesse ponto, necessria a terapia de substituio da funo renal para a sobrevivncia do paciente, seja por meio de hemodilise, dilise peritonial ou transplante renal. Pelo fato do nosso estudo estar centrado na hemodilise, estaremos enfocando principalmente sobre esta forma de tratamento.

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3.2. Hemodilise

Paolucci (1977) descreve a hemodilise como um processo teraputico destinado a remover os catabolismos do organismo e a corrigir as alteraes do seu meio interno por intermdio da circulao do sangue em um aparelho especialmente construdo para este fim. Para Riella & Martins (2001) hemodilise um processo na qual um rim artificial (hemodialisador) usado para depurar o sangue. Todo o indivduo que perde sua funo renal de forma crnica, ter a indicao para o tratamento de hemodilise. A funo desta ser de substituir o papel dos rins, depurando o plasma sanguneo atravs de um filtro conectado a um rim artificial (mquina de hemodilise). Os pacientes ficam dependentes desta mquina para sobreviver, pois elas realizam a funo do rim danificado filtrando e eliminando as impurezas do sangue como uria, creatinina e excesso de lquidos. Ao entrar no programa de hemodilise, preciso o acesso circulao sangunea do paciente, por meio do qual o sangue removido, sendo mandado para o hemodialisador, depurado e, ento retornando ao paciente. Para se obter o acesso necessrio uma pequena cirurgia, que consiste na realizao de uma anastomose entre uma artria e uma veia. Tambm chamada de Fstula A V. Tal procedimento implicar num grande aumento de fluxo sanguneo, na veia anastomosada, necessrio para a eficincia do processo de trocar que fazem parte da depurao artificial. Para Riella & Martins (2001) Durante a sesso de hemodilise, duas agulhas so inseridas na fstula, sendo uma para enviar o sangue para o hemodialisador (ou filtro), e a outra para retorn-lo para o paciente.

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Conforme os autores a depurao ocorre atravs de uma membrana semipermevel, em forma de fibras que compe o filtro capilar. Este filtro possui dois compartimentos, sendo um para o sangue e outro para a soluo de dilise, tambm chamado de banho ou dialisato. O excesso de lquido e de produtos finais do metabolismo pode passar por meio dessa membrana semipermevel para dentro do dialisato. So utilizadas membranas de diferentes espessuras e reas de superfcie, dependendo da quantidade de lquido e metablitos a ser removida. As molculas grandes, como a albumina e as clulas vermelhas do sangue, no atravessam essa membrana semipermevel. As molculas menores, como a uria, glicose, sdio e potssio atravessam. Para evitar a transferncia de substancias qumicas indesejveis (toxinas bacterianas e impurezas) para o sangue, a gua da rede pblica, passa por um processo de purificao chamado osmose reversa. A dilise funciona nos princpios de osmose, difuso e ultrafiltrao, sendo a osmose o movimento de lquido (solvente) atravs de uma membrana semipermevel, vindos de uma rea de menor para outra de maior concentrao. A osmose livra o plasma do excesso de lquido. A difuso o movimento de partculas atravs de uma membrana semipermevel, de uma soluo de maior para uma rea de menor concentrao. A difuso livra o plasma de substncias como uria, creatinina e acido rico presente em grandes concentraes no plasma. A utilizao um mecanismo que ocorre quando as molculas de gua, impulsionadas pela forma hidrosttica ou osmtica so empurradas atravs de uma membrana semipermevel. O programa da hemodilise pode ser realizado de vrias maneiras. A mais comum realizada em um setor hospitalar, unidade de dilise e

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supervisionado por uma equipe especializada. Em mdia cada sesso de hemodilise tem durao de 4 horas, trs vezes por semana. Conforme Barros (1999), a durao e a freqncia das sesses de hemodilise sero estabelecidas de acordo com a quantidade de dilise necessria para que o paciente obtenha a maior depurao possvel de solutos, para a manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, para o controle da presso arterial e de um estado nutricional adequado com o mnimo de efeitos adversos e inconvenientes. A finalidade da hemodilise promover um equilbrio orgnico mais prximo daquele considerado normal, o que para Paolucci (1977) prolongar a vida, e no apenas adiar a morte. A equipe de sade deve ficar atenta para algumas complicaes que podem ocorrer nos pacientes tais como: sangramento, hipotenso, sndrome do desiquilbrio, febre, calafrios, nuseas, vmitos e hipertenso. Estas alteraes que foram citadas fazem parte de um processo de deteriorao que faz parte da vida de uma pessoa com insuficincia renal crnica. Contudo o processo da doena renal pode ser amenizado, se o paciente mantiver um comportamento que vise sua preservao, chamado de autocuidado. Acredita-se que o paciente que realiza adequadamente seu autocuidado retarda os efeitos causados pela hemodilise, alm de ter uma sobrevida maior. O autocuidado do qual se fala o uso correto da medicao, controle da ingesto hdrica e de sdio, assiduidade nas sesses de hemodilise, cuidados com a fsula arteriovenosa FAV, como lavar bem o local, no dormir sobre o brao, no realizar esforo excessivo com este membro e fazer uso de calor no local da fsula arteriovenosa entre uma sesso e outra.

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3.3. Fatores de Risco Nutricional

Pacientes com insuficincia renal crnica em programas de hemodilise sofrem com freqncia, de anormalidades nutricionais. Cuppari refere que 23% a 76% dos pacientes mantidos em hemodilise e 18% a 50% dos pacientes em CAPD apresentam algum sinal de desnutrio. A desnutrio protico-calrica segundo Riella (1996) comum em pacientes em hemodilise (HD) crnica. Vrios estudos realizados em animais de laboratrios e humanos tm sugerido que a IRC um estado catablico, em que h reduo da gordura corporal e anormalidades no metabolismo protico, gerando perda progressiva de protena muscular (massa magra).

A desnutrio, acompanhada de catabolismo protico intenso, eleva a morbi-mortalidade desses pacientes. Portanto, a avaliao e a manuteno do estado nutricional adequado pode reduzir o risco de infeces, evitar complicaes metablicas e a morte desses pacientes (RIELLA & MARTINS, 2001).

As razes para a desnutrio em pacientes em hemodilise so multifatoriais, incluindo distrbios no metabolismo protico-energtico, alteraes hormonais, e ingesto alimentar deficiente, principalmente devido ao uso de medicamentos, anorexia, nuseas e vmitos relacionados ao estado de toxicidade urmica. O aporte insuficiente de calorias e protenas tem sido relatado como a maior causa de desnutrio nos paciente em hemodilise (Riella & Martins, 2001). Vrios estudos sugerem que a ingesto calrica dos pacientes est abaixo do recomendado, mdia de 24 a 27 Kcal/Kg/dia (Riella, 1996) sendo mais comum e grave do que a ingesto de protenas. Um fator crtico na oferta de calorias que as grandes restries de acabam por comprometer o aporte calrico, pois muitos alimentos que so boas

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fontes energticas, so tambm ricos em protenas e potssio. Por isso, as restries no devem ser severas na dieta dos pacientes renais. Outro motivo da ingesto alimentar deficiente so as disfunes gastrintestinais presente como nuseas, vmitos, gastrite, diarria, e obstipaes, que afetam a ingesto, digesto e absoro de nutrientes. Riella & Martins (2001), referem que as disfunes gastrintestinais so mais comuns no incio do tratamento ou quando os pacientes vos para a sesso de dilise com excesso de lquidos ou quando abusam da alimentao algumas horas antes de iniciarem a hemodilise. Muitos pacientes apresentam baixa condio scio-econmica,

interferindo assim na aquisio dos alimentos. Deficincias fsicas e mentais podem impedir a seleo, compra e preparo dos alimentos, prejudicando sua ingesto. Um exemplo a falta de prteses dentrias ou a dentio em ms condies. A falta de estmulo, depresso, a falta de sistema de apoio (famlia) e a ausncia de uma atividade produtiva, tambm levam esses pacientes a no se alimentarem corretamente. A anorexia parece ser um dos fatores mais significativos de desnutrio dos pacientes em hemodilise (Riella 1996). Ela pode ocorrer devido toxicidade urmica, efeitos debilitantes da doena, restrio a alimentos com limitao da escolha e palatabilidade, hospitalizaes freqentes, fatores psicossociais, onde a hostilidade, a frustrao, o sentimento de impotncia e a falta de controle podem conduzir a anorexia. Tambm restries severas de sdio, potssio e lquidos, tornam a dieta pouco atrativa e de difcil aderncia, fazendo com que o paciente tenha seu apetite diminudo. Riella & Martins (2001), em seus estudos demonstram que as causas da desnutrio em hemodilise so multifatoriais e que a anorexia, nuseas e vmitos esto relacionados ao estado de toxicidade urmica. Segundo os autores o acmulo de toxinas urmicas pode ser induzido por uma dilise

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inadequada. No paciente subdialisado a anorexia, juntamente com a ingesto reduzida de nutrientes, pode resultar em menor formao de uria. Os nveis baixos de uria srica podem dar a falsa impresso de que a dilise est adequada. Portanto, no fcil delinear a causa e o efeito com relao ao controle inadequado da uremia e desnutrio nesses pacientes. De acordo com Riella (1996), a etiologia para os distrbios de aminocidos na uremia, no est claramente entendida. A desnutrio parece ser o fator contribuinte para estes distrbios, ou a desnutrio ocorre devido ao metabolismo alterado de aminocidos no essenciais. Pacientes em dilise tm necessidades proticas elevadas e uma utilizao menor da protena ingerida quando comparada com indivduos normais. Tem sido sugerido que fatores metablicos aumentem o catabolismo protico e impedem a utilizao da protena. Assim sendo, o catabolismo protico aumentado, observado na insuficincia renal crnica em dilise, est atribudo supresso da sntese protica e perda de aminocidos no dialisado. Riella & Martins (2001) referem que as perdas de nutrientes durante o procedimento hemodialtico podem ser um fator importante para a desnutrio desses pacientes. Em cada sesso de hemodilise so perdidos de 5 a 8 g de aminocidos. Perdas de protenas durante a hemodilise so muito pequenas exceto com o uso de dialisadores de alto fluxo. Os autores sugerem que a reutilizao desses dialisadores, aps o reprocessamento com substncias qumicas poderia resultar em aumento significativo das perdas proticas devido ao aumento da permeabilidade das membranas. Quanto a remoo de glicose no procedimento de hemodilise, um estudo, realizado por Riella & Martins (2001), encontrou que so perdidos aproximadamente

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26 ou 30g, quando utilizado um dialisato, sem ou com adio (180g/dl) de glicose. Esses estudos indicam que a adio de glicose no teve efeito poupador de protena. Ocorrem pequenas perdas de vitaminas hidrossolveis durante a hemodilise; alguns fatores so responsveis por essas perdas, como a degradao ou a produo diminuda pelos rins, as perdas atravs da dilise, a interferncia ocorrida de medicamentos na absoro, excreo e metabolismo das vitaminas; as perdas tambm ocorrem devido a ingesto alimentar insuficiente causada pela anorexia presente nestes pacientes e pela restrio de certos nutrientes na alimentao; frutas e verduras so boas fontes de vitaminas, mas tambm so ricas em potssio e fsforo; esses dois minerais devem estar restritos na dieta, portanto a quantidade de vitaminas estar reduzida para satisfazer necessidades nutricionais dos pacientes renais. De acordo com Riella & Martins (2001), as maiores perdas so de vitaminas B1, B2, B6, cido ascrbico e cido flico. Uma perda insignificante foi encontrada de vitamina B12 pelo fato de estar primeiramente ligada protena no plasma. Doenas associadas aumentam a incidncia de complicaes nos pacientes com insuficincia renal crnica, fazendo com que haja um aumento no catabolismo e uma reduo da ingesto alimentar. Condies co-mrbidas especficas facilitam o desenvolvimento da desnutrio em hemodilise, o caso dos pacientes diabticos (Riella 1996). As enfermidades associadas tornam mais complicadas as intervenes dietticas em funo de se realizar o tratamento de vrias patologias em conjunto.

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4. AVALIAO NUTRICIONAL

Conhecer e caracterizar adequadamente o estado nutricional de uma populao em dilise, fundamental, tanto para a preveno da desnutrio quanto para intervir apropriadamente nos pacientes que j se apresentam desnutridos. Segundo Cuppari (2002), no existe um nico mtodo de avaliao nutricional que possa ser usado para avaliar a condio nutricional de pacientes renais, vrios parmetros, cada um representando uma categoria especfica, so aplicados de maneira independente e, depois, comparados para avaliar o estado nutricional. Mtodos objetivos e subjetivos podem ser empregados. Entre os objetivos podemos obter medidas antropomtricas, bioqumicas e de consumo alimentar ente os subjetivos esto a histria mdica e o exame fsico feitos atravs da avaliao global subjetiva (ASG) do estado nutricional. Segundo Riella & Martins (2001), os parmetros de avaliao do estado nutricional e as interpretaes apropriadas permanecem um grande desafio em se tratando de pacientes renais crnicos, devido ao fato de serem influenciados por muitos fatores no-nutricionais.

Todas as medidas de avaliao podem ser afetadas pela doena ou pelo trauma. difcil isolar o efeito da desnutrio da influncia da doena sobre resultados clnicos e no existe uma definio clnica de desnutrio aceita universalmente. Tambm no existe um mtodo sem uma limitao importante para a avaliao do estado nutricional. Vrios estudos mostram que a utilizao de um nico parmetro no capaz de classificar o paciente de maneira fidedigna. At que uma tcnica precisa e completa de avaliao nutricional seja disponvel, deve-se obter o maior nmero possvel de dados objetivos e subjetivos que completem o perfil de avaliao, favoream a interpretao e identifiquem a alterao nutricional (WAITZBERG, 2000).

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4.1. Antropometria

Antropometria, mtodo de investigao cientfica em nutrio que se ocupa da medio das variaes nas dimenses fsicas e na composio global humano em diferentes idades e em distintos graus de nutrio (JELLIFFE, 1968).

A antropometria fornece de maneira rpida e no-invasiva informaes a respeito dos compartimentos corporais, particularmente gordura e msculo. Para Cuppari (2002), esse mtodo em conjunto com os demais parmetros de avaliao essencial para a classificao do estado nutricional do paciente, sendo que as medidas devem ser realizadas aps a sesso de hemodilise quando o paciente estiver o mais prximo do peso seco. Segundo Barros (1999), a avaliao atropomtrica pode ser feita atravs de ndices como: altura, peso, circunferncia do brao (CB), prega cutnea do trceps (PCT), prega cutnea do bceps (PCB), supra-ilaca, entre outras. Esses parmetros sozinhos no fazem diagnstico nutricional, mas so teis

principalmente para manifestar o estado nutricional ao longo do tempo. As medidas antropomtricas servem para avaliar os graus de adiposidade e de massa magra dos indivduos. Elas utilizam as medidas das partes do corpo para determinada adequao da ingesto de nutrientes e as mudanas na composio corporal. So medidas vlidas e clinicamente teis do estado nutricional calricoprotico de pacientes renais crnicos (Riella & Martins, 2001); s que a antropometria no identifica alteraes nutricionais em perodos curtos de tempo, nem a deficincia especfica de um nutriente. Tambm o estado de hidratao pode influenciar significativamente a avaliao atropomtrica. A medida da prega cutnea conforme refere Waitzberg (2002), constitui o meio mais conveniente para estabelecer indiretamente a massa corprea de

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gordura. Apesar de suas limitaes as medidas das pregas cutneas podem ser teis para avaliar a longo prazo as reservas de tecido adiposo subcutneo em pacientes com doenas crnicas. A determinao de mudanas agudas na composio corprea no pode, porm, ser feita com confiana. Esta limitao do mtodo da manifestao das pregas cutneas ocorre por causa da redistribuio corprea de fluidos, causando edemas, como os que ocorrem na insuficincia renal. A medida das pregas cutneas devem ser tomadas sempre no lado contrrio do acesso vascular. Estimativas da composio do peso corpreo so necessrias para determinar e monitorar o estado nutricional. Segundo Waitzberg (2000), o peso corpreo a soma de todos os componentes de cada nvel de composio corprea. O peso uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo e mudanas no peso refletem mudanas no equilbrio de energia e protena. Outro ndice utilizado o ndice de massa corporal (IMC), calculado pela razo entre o peso e o quadrado da estatura, este ndice utilizado para estimar o nvel de adiposidade em indivduos de grupos.

4.2. Exames Bioqumicos

Os marcadores bioqumicos fornecem medidas objetivas das alteraes do estado nutricional, com a vantagem de possibilitar seguimento ao longo do tempo e de intervenes nutricionais Waitzberg, (2000). Conforme o autor os exames laboratoriais provm em grande parte de dados objetivos sendo de grande valia na identificao de alteraes nutricionais. Porm, vrios fatores podem interferir e limitar a interpretao dos dados obtidos, como testes nicos e isolados, sem considerar outros parmetros de avaliao nutricional e tambm a idade, sexo,

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estado fisiolgico, condies ambientais e fatores no nutricionais como drogas, estresse e injria.
Os mtodos bioqumicos so mais sensveis do que os antropomtricos, e embora sejam muito importantes para auxiliar na identificao precoce de alteraes nutricionais, eles no devem de modo algum, serem utilizados isoladamente para estabelecer diagnstico nutricional (CUPPARI, 2002).

De acordo com Barros (1999), os parmetros laboratoriais que melhor se correlacionam com o estado nutricional so albumina, transferrina e pr-albumina. Quanto menor a meia-vida dessas substncias, maior sua sensibilidade para detectar anormalidades nutricionais. A albumina srica tem sido a mais utilizada entre os vrios ndices nutricionais. Conforme Riella & Martins (2001), estudos demonstram que a albumina srica um fator preditor independente e forte de mortalidade no pacientes em hemodilise. Quanto mais baixa sua concentrao, maior o risco de morte. Alguns autores observaram em estudo realizado com 12000 pacientes submetidos a hemodilise, que aqueles que apresentavam nveis de albumina srica entre 3, 0 e 3,5 g/dl possuam risco relativo de morte quatro vezes maior do que aqueles com 4,0 e 4,5 g/dl. Os que apresentavam concentraes sricas de albumina entre 2,5 e 3,0 g/dl, apresentavam riscos de morte doze vezes maior e aqueles com nveis menores que 2,5 g/dl tiveram uma mortalidade quarenta vezes maior que aqueles com nveis sricos normais. Embora a albumina tenha uma alta especificidade, a sua sensibilidade no diagnstico da desnutrio baixa, pois seus nveis podem ser influenciados por outros problemas existentes como o estado de hidratao, pelas perdas externas e pela reduo da sntese. Suas concentraes podem reduzir rapidamente em resposta ao estresse ou inflamao. Portanto, a albumina srica no pode refletir o estado nutricional de pacientes com enfermidades agudas.

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A transferrina srica uma protena transportadora, sua funo ligar-se ao ferro e transport-lo para a medula ssea. A concentrao de transferrina afetada pela ingesto protica, possuindo vida mdia de oito a nove dias, e pode apresentar vantagens como um indicador mais precoce das reservas proticas viscerais. Com a deficincia de ferro ocorre o aumento dos nveis de transferrina, sendo necessrio se conhecer os nveis de ferro para interpretar os nveis de transferrina. Na insuficincia renal crnica (IRC), a transferrina utilizada para a avaliao das reservas de ferro. Em pacientes renais ocorre reduo dos nveis de transferrina, devido as flutuaes das reservas de ferro. Condies de infeco, inflamao e alteraes hdricas tambm podem limitar o uso da transferrina como indicador nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).

Outro marcador a uria srica que pode ser til na monitorao da ingesto protica atual do paciente. Pacientes desnutridos freqentemente demonstram uma reduo gradual dos nveis de uria. Riella & Martins (2001), referem que os nveis baixos pr-dilise esto correlacionados com o aumento da mortalidade. importante salientar que caso a ingesto protica no seja considerada frente a uma reduo dos nveis de uria, isso poder determinar uma reduo da prescrio de dilise, o que pode resultar em agravamento do estado nutricional devido uremia. A creatinina srica tambm considerada um marcador nutricional importante, nveis abaixo do esperado (<10 mg/dl) refletem diminuio da massa muscular e foram associados com maior taxa de mortalidade nos pacientes em hemodilise. Riella & Martins (2001). As vantagens do uso da uria e da creatinina que elas so facilmente disponveis e de baixo custo, alm de refletirem a ingesto alimentar recente da maioria dos pacientes. Segundo Cuppari (2002), a contagem de linfcitos (CTL) mede de maneira grosseira as reservas imunolgicas, indicando as condies do mecanismo de defesa celular do organismo. Pode ser calculada atravs do leucograma, utilizandose o percentual de linfcitos e a contagem total de linfcitos. Porm, a condio de deficincia do sistema imunolgico de pacientes com insuficincia renal crnica pode comprometer a interpretao desse exame laboratorial como parmetro nutricional.

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4.3. Consumo Alimentar

Vrios mtodos podem ser utilizados para avaliar o consumo alimentar dos indivduos. O Recordatrio de 24 horas um mtodo que prope ao indivduo recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridas no perodo prvio de 24 horas. Para Waitzberg (2000), o indicador diettico um valioso instrumento para identificar pacientes com risco nutricional. Alm de fornecer dados quanto ingesto calrico-protica, de vitaminas e minerais do paciente, tambm permite ao profissional avaliador identificar inadequaes alimentares e o risco nutricional decorrente deste achado. Conforme Krause (1998) explica, o registro de 24h pede pessoa que relacione alimentos especficos consumidos nas ltimas 24h para uso da pessoa ou profissional que est avaliando as informaes. Os problemas encontrados com este mtodo incluem a incapacidade de recordar precisamente os tipos e quantidades de alimentos consumidos, ingesto atpica no dia que est sendo recordado ou uma tendncia de sobre-relatar baixas ingestes e sub-relatar altas ingestes. No entanto a confiabilidade e a validade destes mtodos de registro diettico so preocupaes importantes. A validade o grau no qual o mtodo realmente avalia a ingesto usual. Todas as vezes que a ateno est dirigida para a dieta de um indivduo, a pessoa pode consciente ou inconscientemente alterar sua ingesto para simplificar os registros ou impressionar se entrevistador,

conseqentemente diminuindo a validade de informaes. J para Riella & Martins (2001), o recordatrio de 24 horas um instrumento interativo, atravs do qual o nutricionista auxilia o paciente a recordar a ingesto qualitativa e quantitativa de alimentos. Para maior preciso, indicado

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repetir o recordatrio alimentar trs ou quatro dias num perodo de duas semanas. Uma vantagem do mtodo recordatrio que o entrevistador no tem oportunidade de modificar deliberadamente o seu padro alimentar. Conforme Krause (1998), as pessoas tendem a esquecer o que elas consumiram realmente. A confiabilidade se aplica consistncia dos dados obtidos. Para ter significado os dados de ingesto de dieta deveriam refletir os padres alimentares tpicos do indivduo. Os lapsos de memria, conhecimento impreciso dos tamanhos de pores e quantidades super ou subestimados de quantidades consumidas comprometem a confiabilidade de qualquer mtodo de ingesto de alimentos.

4.4. Avaliao Subjetiva Global Modificada (ASGm)

A avaliao subjetiva global modificada - ASGm uma ferramenta atravs da qual o estado nutricional classificado de uma maneira sistemtica, com base na histria clnica e no exame fsico. Embora tenha sido utilizado originalmente para classificar pacientes cirrgicos, esse sistema de avaliao do estado nutricional, tem se mostrado um instrumento confivel, til e vlido para os pacientes renais (RIELLA & MARTINS, 2001).

A avaliao subjetiva global um mtodo barato, que pode ser aplicado rapidamente e requer um perodo curto de treinamento. Ela depende essencialmente de recursos humanos para a sua utilizao. A avaliao subjetiva global baseia-se na histria clnica e no exame fsico do paciente. A histria clnica consiste em abordar aspectos como a reduo de peso nos ltimos seis meses, alterao na ingesto diettica, presena de sintomas gastrintestinais (nuseas, vmitos, diarria e anorexia) e capacidade funcional relacionada ao estado nutricional. O exame fsico inclui aspectos como a perda de gordura subcutnea (na regio abaixo dos olhos, trceps e bceps), a perda muscular (na regio das tmporas, ombros, clavcula, escpula, costelas, msculos

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intersseos do dorso da mo, joelho, panturrilha e quadrceps), a presena de edema resultante de desnutrio e oscite que sero definidos como normal, leve, moderado ou severo. De acordo com Riella & Martins (2001), na histria clnica, uma das questes sobre a perda de peso, na qual o paciente classificado baseado na porcentagem de mudana de peso nos ltimos seis meses. No caso de haver acmulo de lquido, isso no considerado como mudana real de peso. Sobre a ingesto alimentar, o paciente classificado de acordo com a mudana na ingesto alimentar, se existiu ou no, e qual a gravidade de durao da mudana. No caso de relato da ingesto de dieta slida convencional, e sem mudanas recentes na quantidade ou qualidade das refeies, o paciente classificado como 1 (normal). No caso de dieta slida abaixo do usual, a classificao 2. Com dieta lquida completa ou apresentando reduo moderada na ingesto usual, o paciente classificado como 3. A classificao fica em 4 para o caso de dieta lquida hipocalrica e 5 para jejum. Em relao aos sintomas gastrintestinais, se o paciente apresentar sintomas persistentes por mais de uma semana, classificado em nenhum 1 (normal); nuseas 2, vmito 3, diarria 4 e anorexia 5. Nesta classificao geralmente incomum o paciente apresentar sintomas persistentes por tanto tempo, geralmente pode ocorrer em incio de tratamento. Na incapacidade funcional avaliado o grau de capacidade para realizar atividades de rotina. Por exemplo, a dificuldade que um paciente tem em se levantar de uma posio sentada. definida como a perda de funo devido reduo significativa da massa muscular, podendo indicar a desnutrio grave ou moderada. O paciente classificado quando s mudanas nas atividades funcionais, considerando que estas alteraes tenham ocorrido nas duas ltimas semanas.

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importante avaliar este item, pois a insuficincia renal crnica, debilita a maioria dos pacientes, eles sentem-se cansados na realizao de atividades simples como caminhar e realizar trabalhos domsticos. Na questo sobre a co-morbidade, determinado presena de enfermidades associadas insuficincia renal que aumentam a mortalidade desses pacientes, como: a diabetes mellitus, insuficincia cardaca e neoplasias dentre outras. Neste item tambm so incorporados o tempo de dilise e a idade avanada. No exame fsico, o primeiro sinal fsico examinado a perda de massa gordurosa subcutnea. So observadas quatro regies: face (olhos e bochechas), trceps, bceps e trax. Juntamente investigado olhos encovados ou pele flcida ao redor dos olhos e bochechas. Em pacientes desnutridos pode ser detectada depresso, ou s vezes, uma rea escura abaixo dos olhos. Tambm so examinadas as reservas de gordura do brao e classificado subjetivamente o grau de perda. Na avaliao da perda muscular so examinadas quatro regies, face (tmporas) ombros, clavcula, costas (escpula e costelas). O msculo da regio das tmporas visualizado fazendo com que o paciente vire a cabea para o lado. Os msculos dos ombros so observados quando o paciente posiciona os braos para baixo, ao lado do corpo, e possvel pinar o tecido muscular da juno do ombro. No msculo da clavcula observada a extenso da linha da clavcula. Quanto menor a massa muscular, mais saliente o osso. No msculo da escpula so observados se haviam depresses ao redor da escpula. Nos msculos das costelas inferiores so observadas as depresses entre as costelas, com o paciente pressionando a mo contra um objeto slido. Aps o trmino do exame fsico e do preenchimento dos demais itens da histria do paciente feita a classificao final, sendo a avaliao subjetiva global

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modificada um sistema numrico de classificao, os nmeros dos resultados 1 a 5 sero somados para chegar a classificao. As respostas so examinadas para se ter um percentual global do estado nutricional do paciente. O paciente obeso entra na categoria de desnutrio moderada ou grave, baseando-se numa histria clnica e sinais de perda muscular. O paciente com aparncia normal colocado na categoria de desnutrio leve ou moderada a uma histria clnica ruim.

A desnutrio leve/moderada a mais ambgua de todas. Em geral quando a classificao de desnutrio grave e gravssima ou normal no claramente indicada o resultado ser desnutrio leve/moderada (RIELLA & MARTINS, 2001).

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5. RECOMENDAES NUTRICIONAIS

A importncia da terapia nutricional no tratamento de pacientes com insuficincia renal crnica reconhecida, h vrias dcadas, Cuppari (2002). Entretanto, s mais recentemente o papel do acompanhamento nutricional para esses pacientes adquiriu uma conotao mais ampla. A interveno diettica e o tratamento dialtico podem controlar ou prevenir a maioria dos distrbios metablicos e clnicos.

A terapia nutricional do paciente urmico tem por objetivo reduzir a produo de catablicos nitrogenados txicos, retardar a velocidade de progresso da leso renal, assegurar o equilbrio nutricional adequado durante o perodo pr-dialtico e atuar em doenas associadas como hiperparatireoidismo secundrio (WAITZBERG, 2000),

Alteraes metablicas, intolerncia glicose e dislipidemias tambm so corrigidas atravs da interveno diettica. Cuppari (2002) refere que os procedimentos dialticos determinam condies que exigem orientaes dietticas especficas para manter ou melhorar a condio nutricional dos pacientes. Willians (1997), em seus estudos relata que os princpios da nutrio teraputica para casos de insuficincia renal crnica incluem ajustes nutricionais, conforme a necessidade de cada indivduo. Portanto, o tratamento precisa ser individualizado, ajustado conforme a progresso da doena, o tipo de tratamento que est sendo usado e a reao do paciente, pois no podemos esquecer que a aderncia dieta um grande desafio para o paciente e suas famlias e a medida que os nutrientes vo se tornando restritos fica mais difcil a seleo de alimentos, fazendo com que o paciente limite a ingesto de alimentos favoritos e passe a comer outros menos desejveis. O paciente renal requer um cuidado especial na elaborao da dieta, j que ele

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suscetvel a aumentar as reservas de certos nutrientes, podendo prejudicar a recuperao de seu estado nutricional.
Estudos de balanos metablicos demonstram que pacientes em dilise estveis, com atividade fsica leve e com ingesto protica adequada em torno de 1,2g/Kg dia alcanam balano nitrogenado neutro quando ingerem cerca de 35cal/kg/dia. Para pacientes com mais de 60 anos uma ingesto de calorias de 30cal/Kg/dia parece ser suficiente (CUPPARI, 2002).

Riella & Martins (2001), recomendam um aporte calrico mais baixo para aqueles que sero beneficiados com a perda de peso e por outro lado, fazem uma recomendao calrica mais alta para pacientes com atividade fsica regular e vigorosa. Mannarino (1993), refere dificuldades em ofertar calorias aos pacientes renais crnicos, pois muitos alimentos que so boas fontes energticas o so tambm de protenas e potssio. Por isso, lipdios e carboidratos so os nutrientes a serem ofertados em maior proporo, sendo que os carboidratos so mais eficientes do que os lipdios no sentido de diminuir o catabolismo protico, devendo constituir cerca de 2/3 das fontes no proticas. Os pacientes so estimulados a consumir estes dois nutrientes, porque os produtos finais de seu metabolismo, no impem uma carga sobre a insuficincia renal progressiva. Algumas estratgias podem ser realizadas para aumentar calorias, sem aumentar as quotas proticas, como a adio de molhos, creme de leite, maionese, manteiga, acar, doces de frutas pobres em potssio, gelia dessas frutas e preparao hipercalricas como as frituras. Mas antes de ofertar acar importante verificar se o paciente apresenta ou no resistncia a insulina com intolerncia glicose. O consumo de protena tem sido reportado como baixo em pacientes hemodialisados. Inmeros estudos tm descrito uma mdia de 0,94 a 1,0g protena /Kg/ dia; entretanto, tem sido encontrada ingesto inferior a esses valores. De acordo com Cuppari (2002), poucos trabalhos avaliaram diretamente a necessidade

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protica de pacientes em hemodilise e estimou-se que cerca de 1,2g protena /Kg/dia necessrio e adequado para promover balano nitrogenado neutro ou positivo na maioria dos pacientes clinicamente estveis. A qualidade da protena tambm importante, e recomenda-se 50 a 80% de protenas de alto valor biolgico (AVB), para o fornecimento de todos os aminocidos essenciais nas quantidades adequadas. Riella (1996) refere que as necessidades proticas podem ser mais altas dependendo do nvel de estresse e necessidades metablicas aumentadas. Uma ingesto adequada de carboidratos e lipdios importante para suprir a necessidade calrica total e para evitar que as protenas da dieta sejam utilizadas para produo de energia. As recomendaes de carboidratos, conforme Waitzberg (2002) variam de 50 a 60% do valor calrico total (VCT) e como descrito por Riella & Martins (2001), tanto a adio ou perda de glicose, no so significativas para mudar as recomendaes de carboidratos, pelo fato de a hemodilise ocorrer somente trs vezes por semana. Segundo Mannarino (1993), os lipdios so utilizados para completar o aporte calrico e a recomendao de cerca de 25 a 35% do valor calrico total. As fontes lipdicas utilizadas devem ser preferencialmente as insaturadas (leos vegetais). Apesar dos lipdios serem importantes fontes energticas, deve ser observada a possvel existncia de dislipidemias (alterao do metabolismo lipdico) que no so raras na insuficincia renal crnica. Entretanto Riella & Martins (2001), em seus trabalhos demonstram que a evidncia do papel da dieta na melhora dos nveis lipidmicos em hemodilise ainda no est clara; contudo deve ser observada a qualidade dos lipdios ofertados, ou seja, deve haver uma maior porcentagem de mono e poliinsaturados, com reduo dos saturados. Na insuficincia renal crnica, o corpo retm sdio, gua, potssio e

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fsforo, diminui a absoro de clcio e desenvolve deficincias de algumas vitaminas. A recomendao de sdio varia conforme o paciente, se o mesmo apresentar presso alta, reteno hdrica com alterao no peso e inchao no corpo (edema). Normalmente a necessidade alimentar de sdio varia de 1 a 3 g/dia. Riella & Martins (2001), em estudos demonstram que se o paciente tiver um ganho de peso interdialtico acima do desejvel, a necessidade da remoo do excesso de sdio durante a hemodilise pode causar reduo rpida do volume sangneo e provocar hipotenso, angina, arritmias e cimbras musculares. Ocorre que alguns pacientes podem ter o consumo de sal de uma forma mais liberal, o caso daqueles com alguma funo renal residual e sem sobrecarga hdrica; episdios de hipotenso e pouco ou nenhum ganho de peso interdialtico podem indicar que a ingesto de sal est muito baixa, por isso recomenda-se uma dieta normal em sal, principalmente na ltima refeio, antes da sesso de hemodilise, 7 a 9 horas antes.

De maneira geral, os pacientes so orientados a utilizar pouco sal no preparo dos alimentos, bem como no consumir alimentos processados como embutidos, enlatados e condimentos industrializados. O sal diettico composto de cloreto de potssio e no deve ser utilizado, pois pode causar hiperpotassemia (CUPPARI, 2002).

O sal pode ser substitudo por alguns temperos e ervas naturais para melhorar o paladar, dando mais sabor aos alimentos. Para pacientes em hemodilise a restrio de sdio indicada no s para o controle da presso arterial, como tambm para o controle da ingesto de lquidos e tambm do ganho de peso interdialtico (GPID) que no deve ultrapassar de 3 a 5% do peso seco; isto significa dizer que tem sido recomendado um GPID de 0,5 a 2,5 Kg por hemodilise trs vezes por semana ou 200 a 500 g/dia.

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A recomendao de lquidos diria fica em torno de 500 ml que corresponde a 2 copos mais o volume de urina de 24 horas. Em caso de clima quente, febre e diarria recomenda-se aumentar a ingesto de lquidos para 750ml ou 3 copos por dia de gua mais o volume urinrio de 24 horas. A gua dos alimentos contribui com aproximadamente 500 a 800 ml de lquido por dia, e no est includa nas recomendaes hdricas dirias. Frutas e hortalias possuem uma mdia de 90% de gua, enquanto carnes tm em torno de 50%; mas o que considerado lquido e que deve ser levado em conta, so os alimentos que so lquidos temperatura ambiente como, por exemplo, gua de coco, caf, ch, gelatina, gelo, leite, refrigerante, sopa, sorvete e sucos (MARTINS, 1999).

Na insuficincia renal crnica, os rins reduzem a capacidade de excreo do potssio. Na presena de volume urinrio igual ou superior a 1.000 ml/dia, geralmente no h necessidade de restrio de potssio na dieta. Entretanto, aqueles pacientes com pouca ou nenhuma funo renal, principalmente os anricos esto propensos a desenvolver hipercalemia que, pode provocar arritmias fatais. Pacientes que tem volume urinrio inferior a 1.000 ml/dia, a recomendao diria de potssio segundo Riella & Martins (2001), deve ser individualizada e pode variar de 1 a 3 g. A restrio do potssio da dieta exige uma ateno cuidadosa do paciente sobre as fontes e quantidades de alimentos a serem diminudos ou evitados, alm dos riscos e conseqncias da hipercalemia. Hortalias, frutas, leguminosas e oleaginosas apresentam elevado teor de potssio. Frutas secas, sucos de frutas e a calda de compota de frutas tambm so ricas em potssio. O potssio o nico mineral que quando um alimento fica de molho em gua, sai (um pouco) do alimento para a gua. De acordo com Martins (1999), este mtodo mais utilizado para batata, batata-doce, aipim, beterraba, cenoura e abbora, mas pode ser utilizado para qualquer hortalia e tambm para frutos. Os alimentos devem ser descascados, cortados e enxaguados; so colocados em uma panela com gua e deixados de molho, por 2 horas e logo aps so escorridos, enxaguados e escorridos novamente; os alimentos so colocados na panela de novo para serem cozinhados; depois de cozidos a gua de cozimento jogada fora; comeste mtodo 60% do

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potssio reduzido. No necessrio que o paciente seja orientado a comer somente alimentos cozidos. Frutas e verduras com quantidades menores de potssio podem ser consumidas com moderao. A necessidade de controlar o potssio nas refeies essencial para melhor bem estar e para evitar manifestaes clnicas como coceira, nuseas e vmitos. Portanto a quantidade e a freqncia com que estes alimentos so consumidos que so importantes.

Tabela 1- Teor de potssio em pores usuais de alguns alimentos

Alimentos com pequena e mdia quantidade e potssio (<5,0 Eq/poro) Frutas 1 laranja-lima mdia 1 banana-ma mdia 1 ma mdia 1 caqui mdio 2 pires (ch) de jabuticaba 1fatia mdia de abacaxi 10 morangos 1 fatia mdia de melancia manga mdia 1 pra mdia 1 pssego mdio 1 ameixa fresca mdia copo de suco de limo copo de suco de uva
Fonte: Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto / Coordenao Llian Cuppari. Barueri, SP: Manole, 2002.

Hortalias 5 folhas de alface 2 piras (ch) de agrio pepino pequeno 1 pires (ch) de repolho 3 rabanetes mdios 1 pimento mdio 1 tomate pequeno cenoura mdia 1 pires (ch) de escarola crua

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Alimentos com elevada quantidade de potssio (>5,1 mEq/poro)

Frutas 1 banana-nanica ou prata mdia 1 fatia mdia de melo 1 laranja mdia 1 kiwi mdio abacate mdio 1 mexerica mdia copo de gua de coco 1fatia mdia de mamo Hortalias e Leguminosas 1 pires (ch) de acelga crua 1 pires (ch) de couve crua 3 colheres (sopa) de beterraba crua 1pires (ch) de batata frita 2 colheres (sopa) de massa de tomate 1 concha pequena de feijo 1 concha pequena de lentilha

Pacientes renais crnicos apresentam uma diminuio na filtrao glomerular e na capacidade de eliminao do fsforo, podendo ocorrer hiperfosfatemia (fsforo srico acima de 5,5 a 6,0 mg/dl). Portanto o fsforo deve ser restringido na dieta dos pacientes em hemodilise; essa diminuio ocorre pelo fato de a hiperfosfatemia contribuir para o hiperparatireoidismo secundrio e doena ssea metablica, como a osteomalcia ou osteodistrofia e aumenta o produto clcio x fsforo no plasma (MANMARINO, 1993),

A recomendao de fsforo na dieta de 800 a l.200 mg /dia. A suplementao da vitamina D, alm de facilitara absoro intestinal de clcio, aumenta a entrada do fsforo do intestino para o sangue. Por outro lado, a excreo deficiente. A remoo do fsforo pela hemodilise mnima conforme Riella & Martins (2001). Todos esses fatores contribuem para a hiperfosfatemia. Para conservar os nveis normais de fsforo no sangue necessrio tomar quelantes de fsforo nas quantidades e horrios indicados e evitar fontes alimentares em fsforo; deve-se orientar o paciente a restringir ou evitar quantidades de alimentos ricos em fsforo, atravs de listas de alimentos. As doses de quelantes prescritos devem ser de acordo com a quantidade de fsforo presente na refeio e para que o quelante possa agir, necessrio que seja ingerido com alimentos ricos em fsforo. Os quelantes se ligam ao fsforo da dieta a nvel intestinal e so eliminados atravs das fezes.

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Alimentos que devem ser evitados: amndoas, amendoim, aveia, bacalhau, cacau em p, castanha de caju, farinha de soja, feijo, gema de ovo, grmen de trigo, leite desidratado, chocolate, peixes, sardinhas em conserva, alguns tipos de queijo, alimentos desidratados ou salgados em geral.

Tabela 2 - Alimentos com elevada quantidade de fsforo Alimento Leite Queijo Iogurte Carne bovina/Frango Fgado de boi Peixe Sardinha Ovo Feijo Soja Amendoim Castanha de caju Po francs Bolacha tipo gua e sal Refrigerantes base de cola Cerveja
Manole, 2002.

Quantidade 200 30 250 85 85 85 68 50 60 60 100 100 50 42 200 200

Medida Caseira 1 copo mdio 1 fatia mdia 1 pote 1 bife mdio 1 bife mdio 1 fil mdio 2 unidades 1 unidade 1 concha pequena 1 concha pequena 2 pacotes pequenos 2 pacotes pequenos 1 unidade 6 unidades 1 copo 1 copo

Fsforo 186 154 237 150 404 244 340 90 89 130 506 490 43 38 34 60

Fonte: Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto / Coordenao Llian Cuppari. Barueri, SP:

Segundo Riella (1996), a recomendao de clcio de 1.000 a 1.200 mg/dia. Clcio geralmente requer suplementao devido a absoro intestinal diminuda e devido a restrio de produtos de laticnios como o leite e queijo, tambm ricos em fsforo. O clcio, no precisa ser limitado na dieta; entretanto na insuficincia renal ocorre um desequilbrio de clcio e de fsforo, provocando

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doena ssea. Isto ocorre porque o rim o produtor de um hormnio, a vitamina D, que promove a absoro do clcio no intestino. Sem a vitamina D, a taxa de clcio no sangue sempre inferior ao normal, causando hipocalcemia. Havendo hipocalcemia, o organismo tenta normalizar a taxa de clcio atravs da retirada de clcio do osso, surgindo a osteodistrofia renal. Assim o osso desmineralizado apresenta-se dolorido, fratura fcil e o andar pode ser difcil. Com a queda do clcio, o fsforo aumenta e produz coceiras por todo o corpo, acompanhadas de leses dermatolgicas. O tratamento da hipocalcemia feito com uma ingesto abundante de clcio, junto com a vitamina D, que, alm de melhorar o clcio, tambm regulariza o fsforo. Clcio e fsforo so encontrados em muitos dos mesmos alimentos. Por esta razo, pacientes em hemodilise devero tomar suplementos de clcio na forma de comprimidos ou lquido para manter os ossos saudveis. O carbonato de clcio costuma ser usado como suplemento e deve ser tomado em horrios distantes das refeies para que no ocorra interferncia na absoro do clcio. De acordo com Riella & Martins (2001), os nveis sanguneos de vrias vitaminas hidrossolveis esto diminudas nos pacientes em dilise, principalmente vitaminas do complexo B (B12, B6 e cido flico) e vitamina C. Porm, as perdas em hemodilise so comparadas quelas que ocorrem normalmente atravs da urina e podem facilmente ser respostas pela alimentao; entretanto, os nveis sricos reduzidos ocorrem devido ingesto alimentar deficiente, provocada principalmente pela restrio diettica de fsforo, potssio e protena, metabolismo alterado e uso de medicamentos bem como, o prprio procedimento hemodialtico, que promove perdas significativas (Waitzberg 2000), sendo na maior parte das vezes, portanto, necessria a suplementao destas vitaminas. Vitaminas lipossolveis no requerem suplementao, exceto a vtima D, com indicao individualizada, de

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acordo com os nveis sanguneos de clcio e fsforo. A forma inativa da vitamina D vem do fgado e convertida em sua forma ativa (Calcitriol) nos rins. Na insuficincia renal crnica o calcitriol no produzido de forma suficiente; ocorre ento, que sem a quantidade certa de calcitriol. Clcio e fsforo perdem o equilbrio, produzindo coceira, dor nas juntas e doena dos ossos. A vitamina D tem um papel importante no metabolismo sseo e na absoro intestinal de clcio. Os suplementos de vitamina D ativa so indicados para aumentar a observao intestinal de clcio, prevenir e tratar o hiperparatireoidismo e melhorar o metabolismo sseo. Conforme Riella & Martins (2001, pg 43), a avaliao precisa das necessidades das vitaminas difcil na rotina. Os testes bioqumicos para avaliao das reservas corporais no esto usualmente disponveis, so onerosos e imprecisos. Conseqentemente, as recomendaes do que e quanto suplementar ou restringir ainda no esto bem estabelecidas, permanecendo controversas para a maioria de ls. To importante quanto o risco de deficincia das vitaminas e minerais a compreenso dos riscos de sua suplementao inadequada ou excessiva, que pode resultar em toxicidade. Esta pode exacerbar os distrbios clnicos. A anemia est presente na maioria dos pacientes renais crnicos. A causa mais comum a produo deficiente do hormnio eritropoetina (EPO), que tem como funo principal estimular a medula ssea a produzir sangue. De acordo com Riella & Martins (2001), supe-se que as toxinas urmicas tambm inibam a eritropoiese e reduzam o tempo de vida dos eritrcitos. Alm disso, a anemia pode ser agravada pela tendncia ao sangramento que ocorre na anemia, pelas perdas sanguneas durante a dilise e atravs do trato gastrintestinal. A infeco e a inflamao parecem tambm inibir a resposta eritropoetina, sabe-se que o tratamento com a EPO tende a diminuir as reservas corporais de ferro,

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necessitando suplemento do mesmo. Pequenas quantidades de sangue so perdidas durante cada sesso de hemodilise, diminuindo a quantidade de sangue e ferro do organismo a avaliao de ferro srico deve ser feita para verificar deficincias. A dose recomendada de suplementos de ferro e de 250 a 500mg, trs vezes ao dia, meia hora aps as refeies.

Tabela 3 - Recomendaes dietticas para pacientes renais crnicos em programas de hemodilise

Energia Protenas Carboidratos (% calorias) Lipdios Fibras Minerais Sdio Potssio Clcio Fsforo Ferro 35 Kcal/dia 1,0 a 1,2g/Kg/dia (> 50% AVB) 55% a 60% 30% a 35% 20 a 25g 1 a 1,5g/dia (individualizado) 40 a 70m Eg/dia 1 a 1,5g/dia 8 a 17mg/Kg/dia 10mg homens 15mg mulheres que no mestruam 18mg mulheres que mestruam Zinco Lquidos Vitaminas (suplementao) Tiamina Riboflavina Niacina cido Pantotnico Piridoxina Vitamina B-12 cido flico Vitamina C Vitaminas A, E e K Vitamina D
Fonte: Waitzberg (2000).

15mg/dia 500 ml + volume urinrio residual 1,5 a 2mg/dia 1,8mg/dia 20mg/dia 5mg/dia 10mg/dia 3mg/dia 1mg/dia 60mg/dia No Suplementar Individualizado

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6. METODOLOGIA

Foram estudados 9 pacientes em programa de hemodilise, na clnica de Nefrologia LTDA, da unidade do Hospital Regional de Ararangu-SC. Foram includos no estudo pacientes maiores de 18 anos de idade, de ambos os sexos, em programa de hemodilise h 4 - 5 anos (mdia estabelecida a partir das datas fornecidas) e que no apresentavam intercorrncias clnicas. A avaliao nutricional foi realizada por meio de mtodos objetivos e subjetivos, com o propsito de intervir adequadamente na recuperao e ou manuteno do estado de sade do paciente. Na avaliao antropomtrica foi utilizada a mensurao de peso e altura, o clculo do ndice de massa corporal. (IMC-ndice de Quetelet), a aferio da prega cutnea do trceps (PCT), circunferncia do brao (CB) e circunferncia muscular do brao (CMB). A altura foi verificada utilizando-se o antropmetro, com o indivduo em p, posio ereta, descalo com calcanhares juntos, costas retas e os braos soltos ao longo do corpo. A altura freqentemente utilizada no clculo do peso ideal, das necessidades energticas e em alguns mtodos de determinao da composio corporal. A altura deve ser verificada periodicamente em pacientes renais crnicos, pois decrscimos podem refletir doenas sseas. Esta medio deve ser realizada anualmente. O peso foi tomado aps a dilise, ou seja, depois da sesso de hemodilise quando o paciente se apresenta prximo de seu peso seco. O indivduo foi pesado com o mnimo de roupa possvel; o peso foi mensurado em quilos com uma variao mnima de 100g. A balana utilizada foi de marca filizola situada em piso plano, sem desnveis e calibrado em zero; com o paciente posicionado em p,

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no centro da base da balana. O peso seco observado sem que o paciente apresente edema perifrico detectvel, com presso arterial normal e sem apresentar hipotenso. A reavaliao peridica deste peso importante, principalmente quando o paciente instrudo a aumentar ou diminuir a ingesto alimentar, ou quando o prprio paciente ou seu familiar relatar aumento ou diminuio da ingesto calrica total. O clculo do ndice de massa corporal (ICM), foi realizado atravs da seguinte frmula: peso atual (kg) / estatura (m2). As classificaes adotadas foram baseadas na proposta da OMS. Organizao Mundial de Sade (1966).

Tabela 4 Classificao de peso corporal de acordo com o ndice de massa corporal - IMC Estado Nutricional Categoria Parmetros 2 24,1-30 Adequado Desnutrio Leve 3 22-24 Desnutrio Moderado 4 19-21,9 Desnutrio Grave 5 <19

Fonte: Riella e Martins, 2001.

A prega cutnea triciptal (PCT) avalia a espessura do tecido adiposo subcutneo nos membros superiores. A avaliao foi realizada aps a sesso de hemodilise utilizando adipmetro e fita mtrica. Foi medido no brao no dominante, exceto nos que a possuam FAV (Fstula artrio venosa).

Tcnicas de medio da PCT Solicitar ao paciente dobrar o brao em ngulo de 90, com a palma da mo virada para cima; Usando uma fita mtrica flexvel, medir o ponto entre o acrmio e o olecrano, fazendo uma marca com a caneta na superfcie posterior (atrs) do brao;

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Solicitar ao paciente que deixe o brao relaxado, solto ao lado do corpo; Posicionando-se por trs do paciente, pinar firmemente a prega entre o dedo indicador e polegar da mo esquerda, 1 cm acima do ponto mdio, paralelamente ao comprimento do brao;

Assegurar-se de que somente a parte gordurosa do brao esteja sendo pinada. Em caso de dvida solicitar ao paciente que contraia e relaxe os msculos;

Colocar o adipmetro pinando a prega no ponto mdio, e em profundidade igual a ela;

Manter a prega pinada pelos dedos at que a medio seja completada; Aplicar as pinas do adipmetro em linha horizontal prega; Medir cada prega trs vezes, calculando a mdia dos valores obtidos; Comparar a mdia com medidas prvias, para detectar possveis mudanas. Os resultados obtidos sero analisados atravs do Programa

Computadorizado de Apoio a Nutrio da Escola Paulista de Medicina. Para uma classificao do estado nutricional desses pacientes segundo a prega cutnea tricipital (mm) ser utilizada a classificao de Jelliffe, conforme mostra na Tabela 5:

Tabela 5 - Classificao segundo a prega cutnea Tricipital (mm) Classificao do Estado Nutricional Eutrofia Desnutrio Leve Desnutrio Moderada Desnutrio Severa
Fonte: Adaptado de Jelliffe DB. OMS 1966.

Sexo Masculino 12,5 10,0 10,0 8,8 8,8 7,5 < 7,5

Sexo Feminino 16,5 13,2 13,2 11,6 11,6 9,9 < 9,9

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A mensurao da circunferncia do brao, efetuada aps a dilise, (CB) foi utilizada para estimar a massa muscular. Inicialmente foi escolhido o brao nodominante ou sem acesso vascular. No caso de acesso vascular em ambos os braos foi escolhido o brao direito. O paciente manteve o brao solto ao lado do corpo, sendo medido o ponto mdio entre acrmio e olecrano, com uma fita mtrica ao redor do brao, na altura do ponto mdio, evitando compresso de tecidos moles. Posteriormente foi anotado o resultado e interpretado atravs das medidas de circunferncia, segundo Jelliffe (tabela 7). Para circunferncia do brao existem valores padres que classificam o paciente quanto ao grau de desnutrio ou obesidade.

Tabela 6- Valores simplificados de acordo com Jelliffe. SEXO Masculino Feminino CMB 25,3 23,2 CB (cm) 29,3 28,5

Tabela 7- Interpretao das medidas de circunferncia do brao Obesidade Excesso de peso >120% 120-110% 110-90% Adequado Desnutrio Desnutrio Desnutrio Leve 90-80% Moderada 80-70% Grave <70%

Fonte: Riella e Martins, 2001.

A circunferncia muscular do brao CMB determinada a partir da circunferncia do brao (CB) e prega cutnea do trceps, pela seguinte frmula: CMB(cm)=CB(cm)-(0,314 x PCT) Para a CMB existem valores padres que classificam o paciente quanto ao grau de desnutrio ou obesidade. (Tabela 9).

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Tabela 8 - Valores simplificados par a CMB, segundo Jellife

Sexo Masculino Feminino CMB (cm) 25,3 23,2

Tabela 9 - Classificao do estado nutricional com base na circunferncia muscular do brao (CMB)
Excesso de Peso >110% 110-90%
Fonte: Riella & Martins, 2001.

Adequado

Desnutrio Leve 90-80%

Desnutrio Moderada 80-70%

Desnutrio Grave <70%

A avaliao bioqumica foi realizada atravs da dosagem de Uria, potssio, creatinina, clcio, fsforo e linfcitos totais. Estes exames laboratoriais foram usados na determinao do estado nutricional dos pacientes portadores de insuficincia renal crnica. Todos estes exames so vlidos para um diagnstico, mas apenas a albumina, transferrina e linfcitos totais que no do uma classificao do estado nutricional do paciente. Os exames laboratoriais devem ser coletados mensalmente para que se tenha um resultado de como est o estado nutricional do paciente por este mtodo de avaliao.

Tabela 10 - Exames laboratoriais para a qualificao metablica e nutricional do paciente renal.

Exames Creatinina Uria Potssio Clcio Fsforo Linfcitos totais Valores aceitveis p/ paciente renal 7-12mgldl 130-200mg / dl 3,5-5.5 mgldl 9,0-11mgldl 4,5-6,0mgldl 1.500 5.000mm3

Fonte: Adaptado de Martins, C, S.P. Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Manual de Rotina Tcnica, 2000.

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O registro alimentar de trs dias foi a tcnica empregada para avaliar a ingesto mdia de calorias, protenas, lipdios, carboidratos, clcio, fsforo, potssio, ferro e sdio. Os trs dias compreendiam um dia em que o paciente se submete a hemodilise e os outros dois dias sem o procedimento, incluindo um dia atpico (sbado ou domingo). Alm disso, foi analisada a freqncia de consumo dos seguintes grupos alimentares: carnes, laticnios e ovos, cereais, leguminosas, frutas e hortalias. Os pacientes foram entrevistados por nutricionista que anotou o consumo alimentar durante os dias estipulados na ficha de inqurito alimentar (Anexo I). Na entrevista foram questionados o tipo de alimentos consumidos, tipo de preparaes, as quantidades de alimentos em gramas e as preparaes em medidas caseiras. O objetivo era ter uma noo aproximada da ingesto alimentar do paciente em termos de qualidade e quantidade de alimentos. Aps a entrevista, os dados dos inquritos alimentares foram transferidos para o Programa Computadorizado de Apoio a Nutrio da Escola Paulista de Medicina, onde foi realizada a anlise dos macros e micronutrientes. Os dados obtidos foram comparados com os valores da tabela de Recomendaes Nutricionais dirias na insuficincia renal crnica em hemodilise da National Research Council Recommended Dietary Allouwances Revised 1989.

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Tabela 11 - Recomendaes nutricionais dirias na insuficincia renal crnica em hemodilise (HD) Nutrientes Calorias Carboidratos Protenas Lipdios Sdio Clcio Potssio Fsforo Ferro Quantidade 35-40 Kcal / kg / dia 55% do VET 1,2 g / kg / dia (> 50% AVB) 30-40% do VET 1-2g / dia 1-2g 1-3g 0,8-1,2g 15mg

Fonte: National Council Recommended Dietory Allowances, Revised 1989.

A Avaliao Subjetiva Global um mtodo que avalia as informaes da histria mdica e exame fsico, os sintomas relacionados desnutrio e o grau de atividade fsica, formando um escore que permite classificar o estado nutricional do paciente em categorias. A Avaliao Nutricional Subjetiva Global, foi realizada pela entrevista entre paciente e entrevistador nutricionista com o auxlio de uma ficha contendo cinco questes sobre a histria mdica, social e nutricional e trs questes sobre o exame fsico, onde foram avaliadas as reservas diminudas de gordura, sinais de perda de massa muscular e presena de edema/ascite nos pacientes. Aps o trmino do exame fsico e do preenchimento de todos os itens da histria do paciente, os mesmos foram classificados atravs da soma dos resultados de cada item que vai de 1 (normal) a 5 (desnutrio muito grave), (Anexo II).

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Tabela 12 - Classificao do estado nutricional a partir da perda de peso

Estado Nutricional Categoria Parmetros perda peso 1 Nenhuma de Adequado Desnutrio Leve 2 Perda <5% Perda> 10% nos ltimos seis meses, porm com ganho durante o ltimo ms. 10% Declnio de peso rpido e > 10%, porm com recuperao evidente. Desnutrio Moderada 3 Perda de 5 a Desnutrio Grave 4 Perda de 10 a 15% Declnio de peso rpido e >15% porm com recuperao no ltimo ms. Perda >15% Declnio grande. Rpido e contnuo principalmente no ms anterior e sem sinais de recuperao. Desnutrio Gravssima 5

Tabela 13 - Classificao do estado nutricional a partir da ingesto alimentar

Estado Nutricional Categoria Parmetros 1 Ingesto alimentar boa Adequado Desnutrio Leve 2 Melhorando a ingesto Desnutrio Moderada 3 Reduo moderada ingesto, melhora aparente. Consumo dieta lquida. de na sem severa ingesto declnio Consumo dieta exclusiva hipocalrica de lquida e Desnutrio Grave 4 Grande reduo na em grande ingesto declnio. Jejum de ou lquidos ingesto pequena hipocalricos. e Desnutrio Gravssima 5 Reduo muito na em

Tabela 14 - Classificao do estado nutricional a partir dos sintomas gastrintestinais.

Estado Nutricional Categoria Parmetros 1 Sem sintomas Adequado Desnutrio Leve 2 Nuseas sintomas semanas) intermitentes. Fonte: Riello e Martins, 2001. Desnutrio Moderada 3 e Vmitos de sintomas ou gravidade. outros persistentes graves. Desnutrio Grave 4 e Diarria ou sintomas e persistentes muito graves. e Desnutrio Gravssima 5 ou Anorexia grave outros

curto prazo (<2 moderados na sintomas

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Tabela 15 - Classificao do estado nutricional a partir da incapacidade funcional

Estado Nutricional Categoria Parmetros Adequado 1 Sem Limitao Desnutrio Grave 2 3 4 Dificuldades de Dificuldade Grande deambulao. com atividades deteriorao Melhora nas normais devido das atividades atividades fadiga e funcionais. funcionais. fraqueza. Realizao de atividades leves Desnutrio Leve Desnutrio Moderada Desnutrio Gravssima 5 Pouca atividade acamado/ cadeira rodas. ou de

Tabela 16 - Classificao do estado nutricional a partir da co-morbidade

Estado Nutricional Categoria Parmetros 1 Tempo em dilise menor que 1 ano, sem a presena de co-morbidade aparente. Tempo Adequado Desnutrio Leve 2 em dilise entre 1 e 2 anos, ou co-morbidade leve. Desnutrio Moderada 3 Tempo de dilise entre 2 e 4 anos ou co-morbidade grave. Desnutrio Grave 4 Tempo de Comorbidades graves mltiplas dilise maior que 4 anos ou grave comorbidade Desnutrio Gravssima 5

Os cinco elementos importantes que devem ser avaliados so: perda de peso nos ltimos 6 meses, onde o peso habitual (PH) ou peso mximo do paciente, h seis meses atrs e seu peso atual (PA), se houve alterao deve ser anotado tanto em quilos como em percentual em relao ao peso habitual. O resultado

negativo representa perda de peso, enquanto o resultado positivo representa ganho de peso em relao ao peso habitual. A padronizao do percentual de alterao de peso para sua avaliao : at 5%, perda de peso pequena; de 5% a 10%, perda de peso potencialmente significativa e, acima de 10%, perda de peso definitivamente significativa. No caso de perdas significativas, deve ser confirmada atravs de informaes sobre mudana na numerao das roupas ou percepo dos familiares.

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Deve ser questionada a maneira como esta perda ocorreu: se de forma contnua, no perodo de seis meses, ou com perodos de recuperao. J para Riella & Martins (2001), se houver acmulo ou perda de lquido, isso no deve ser considerado como mudana real no peso corporal. A ingesto alimentar em relao ao padro inicial do paciente, este ir definir se houver ou no alterao no seu padro de ingesto alimentar, desde que ocorrida de forma no intencional (dieta para emagrecimento). Em caso afirmativo, ser avaliada tanto a durao como o tipo de modificao. A modificao pode ser com quantidades menores que a habitual da dieta slida padro, ou no tipo de dieta, passando a ingerir dieta lquida completa, dieta lquida hipocalrica ou jejum. Para melhores informaes, pode-se solicitar exemplos destas refeies, verificando se est havendo restries de alguns alimentos, ou ntida modificao na quantidade (Waitzberg, 2000). Para Riella & Martins, (2001), quanto mais grave a reduo, ou quanto mais longa a durao do declnio da ingesto, mais prximo da desnutrio grave o paciente deve ser classificado. A presena de sintomas gastrintestinais como nusea, vmitos, diarria e anorexia persistindo por mais de duas semanas podem estar presentes em grande parte dos pacientes hospitalizados. Riella & Martins (2001), apontam que na avaliao da capacidade funcional do paciente definida como a perda de funo devido reduo significativa da massa muscular, podendo indicar desnutrio grave ou moderada. Para Waitzberg (2000), de extrema importncia, pois avalia modificaes funcionais que possam ocorrer juntamente com as alteraes antropomtricas e dietticas, a presena ou no de alteraes funcionais modifica o risco nutricional, ou seja, a perda de peso sem modificao funcional representa um melhor

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prognstico nutricional. O paciente ir definir se houve ou no modificao nas suas atividades dirias. Em caso afirmativo, a alterao da capacidade funcional ser avaliada pelo tempo em que vem ocorrendo e pelo grau de diminuio da atividade fsica. A alterao leve, com manuteno das atividades cotidianas, porm com maior grau de cansao ou dificuldade para exerc-las; moderada, quando ocorre interrupo das atividades cotidianas, com movimentao apenas dentro de casa, ficando sentado boa parte do dia, ou grave, com um grau extremo de inatividade, onde o paciente permanece a maior parte do tempo acamado.
Outro item a ser verificado a co-morbidade, onde se refere presena de enfermidades associadas insuficincia renal que aumentam a mortalidade desses pacientes. Neste item so tambm incorporados o tempo em dilise e a idade avanada. A presena de doenas associadas, o tempo em dilise e a idade avanada aumentam significativamente o risco nutricional (RIELLA & MARTINS, 2001).

O exame fsico deve ser realizado utilizando-se da palpao e a inspeo e este ser direcionado para avaliar a perda de gordura, massa muscular e presena de lquido no espao extravascular. A perda de gordura subcutnea avaliada pelo trceps, apalpao da prega cutnea da regio do trceps e bceps pode fornecer dados sobre a intensidade da perda de gordura subcutnea. Outro sinal a identificao da derme entre os dedos na palpao desta regio. Segundo Riella & Martins (2001), em pacientes desnutridos pode ser detectada depresso, s vezes, uma rea escura abaixo dos olhos. Isso freqentemente chamado de olhos fundos. A perda de massa muscular mais bem avaliada atravs da palpao da musculatura do deltide e do quadrceps. A presena de lquido no espao extravascular avaliada pela presena de edema na regio do tornozelo e na regio sacral, naqueles pacientes que permanecem a maior parte do tempo sentados ou acamados. A gravidade do edema ser a profundidade da depresso aps presso

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digital da regio sacral ou do tornozelo contra superfcie ssea (Waitzberg, 2000). Conforme Riella & Martins (2001), em dilise, a avaliao da presena e magnitude do edema essencial na determinao do estado nutricional do paciente. Vrios problemas comuns desses pacientes podem contribuir para o edema, como a reteno hdrica ocasionada pela hiperhidratao ou ineficincia dialtica. A presena de ascite tambm pode ser um sinal de desnutrio. recomendado que a ascite seja avaliada no paciente em hemodilise, j que, na dilise peritonial, a presena de lquido na cavidade abdominal dificulta essa identificao. Para Waitzberg (2000), os resultados encontrados pela Avaliao Subjetiva Global podem diferir daqueles encontrados por outros mtodos objetivos. O propsito da realizao da avaliao nutricional no seria apenas o diagnstico da desnutrio, mas tambm uma maneira de identificar pacientes que apresentam maior risco de sofrer complicaes associadas ao estado nutricional durante sua internao.

Tabela 17 - Classificao do estado nutricional a partir da perda da massa muscular

Estado Nutricional Categoria Msculos em geral Adequado 1 Sem evidncia de perda Msculo aparente atravs da tmpora. Regio reta e plana. Ombros redondos, especialmente na juno entre o pescoo e o ombro. Homens: a clavcula em geral no visvel. Mulheres: a clavcula pode ser visvel Desnutrio Leve 2 Sinal de perda pequena Depresso leve prximo s tmporas. Ombros redondos, mas com pequena alterao na juno entre o pescoo e o ombro. Difcil de distinguir Desnutrio Moderada 3 Sinais de perda em algumas regies, porm no em outras Depresso moderada prximo s tmporas. Embora os ombros no estejam quadrados, a protuberncia do acrmio pode estar evidente. Difcil de distinguir Desnutrio Grave 4 Sinal de grande perda em todas as regies ou na maioria delas Depresso grande e profunda nas tmporas. Ombros quadrados. A protuberncia do acrmio evidente. Clavcula proeminente Desnutrio Gravssima 5 Sinal de perda muito grande em todas as regies ou na maioria delas Depresso muito grande e profunda prximas s tmporas. Ombros quadrados. A protuberncia do acrmio bastante evidente. Clavcula bastante proeminente

Tmporas

Ombros

Clavcula

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Escpula no proeminente. No existem depresses ao redor do osso Escpula

Escpula um pouco proeminente. Pequenas depresses ao redor do osso

Os msculos parecem definhados. Pode haver depresses em todas as regies ao redor do osso As costelas esto aparentes e as depresses esto um pouco pronunciadas A depresso pequena

Escpula visvel. Perda evidente de tecido nas depresses acima da escpula

As costelas no aparecem. Costelas Intersseos (mos, entre dedos indicador e polegar) Quadrceps Joelhos Panturrilha Mulher: msculo normalmente plano. Homem msculo proeminente. Aparncia normal Aparncia normal ao redor dos joelhos Aparncia normal

As costelas podem estar aparentes, mas as depresses no se mostram muito pronunciadas Difcil de identificar

As costelas esto bem aparentes

Escpula muito visvel. Grande perda de tecido nas depresses acima da escpula, entre esta e a articulao do ombro e entre esta e a espinha dorsal As costelas esto muito aparentes

Depresso profunda

Depresso muito profunda entre os dedos do polegar e indicador. Reduo muito grave Ossos muito salientes no joelho Reduo muito grande do msculo

Difcil de identificar Perda pequena ao redor dos joelhos Difcil de detectar

Pouca reduo Perda moderada ao redor dos joelhos Difcil de detectar

Reduo significativa Ossos salientes no joelho. Reduo acentuada desse tecido

Fonte: Riella & Martins, Nutrio e o Rim, 2001.

Tabela 18 - Classificao do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutnea

Estado Nutricional Categoria Parmetros 1 Nenhuma perda de gordura subcutnea Adequado Desnutrio Leve 2 Pequena perda e em aparente recuperao Desnutrio Moderada 3 algumas regies, Desnutrio Grave 4 gordura na Desnutrio Gravssima 5 grande de gordura

Sinais de perda em Grande perda de Perda muito mas no em outras regio

Fonte: Riella & Martins - Nutrio e o Rim, 2001.

Tabela 19 - Classificao do estado nutricional a partir da perda do edema

Estado Nutricional Categoria Parmetros 1 Nenhum edema aparente Adequado Desnutrio Leve 2 Edema leve em Desnutrio Moderada 3 Edema moderado em outras regies do corpo grave Desnutrio Grave 4 Edema grave Desnutrio Gravssima 5 Edema muito

membros inferiores membros inferiores e

Fonte: Riella & Martins - Nutrio e o Rim, 2001.

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7. RESULTADOS

Foram avaliados nove pacientes, sendo que quatro (44,44%) eram do sexo feminino e cinco (55,56%) do sexo masculino, com idade variando de 28 a 62 anos e sendo a hipertenso arterial a principal etiologia da insuficincia renal crnica. Os dados demogrficos e as caractersticas clnicas dos nove pacientes so encontrados nos grficos 1 e 2.

Grfico 1 Dados demogrficos (Sexo)

Sexo Masculino Feminino 5 4

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Grfico 2 Caractersticas clnicas (Diagnsticos)

Diagnsticos Glomerulonefrite Hipertenso Arterial Diabetes Mellitus 2 6 1

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Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Atravs da avaliao pelo ndice de massa corporal, foram encontrados os seguintes resultados: seis (66,67%) dos pacientes foram classificados em eutrofia (normais), dois (22,22%) classificados em obesidade grau I e um (11,11%), classificado em obesidade grau II, como nos mostra o grfico 3.

Grfico 3 ndice Massa Corporal IMC Eutrofia Obesidade Grau I Obesidade Grau II 6 2 1

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Em relao aos parmetros antropomtricos, os pacientes foram avaliados atravs da mensurao da Prega Cutnea do Trceps (PCT), Circunferncia do Brao (CB) e Circunferncia Muscular do Brao (CMB).

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Pelos dados da prega cutnea do triceps, quatro (44,44%) dos pacientes foram classificados como desnutrio leve, dois (22,22%), classificados como Eutrofia, dois (22,22%) classificados como sobrepeso e um (11,11%) classificado como desnutrio severa como mostra o grfico 4.

Grfico 4 Prega Cutnea do Trceps

PCT Desnutrio Leve Eutrofia Excesso de Peso Desnutrio Grave 4 2 2 1

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela Circunferncia Braquial, dois (22,22%) dos pacientes foram classificados em Eutrofia, dois (22,22%) foram classificados em Desnutrio Leve, dois (22,22%) foram classificados em Desnutrio Moderada, dois (22,22%) classificados como Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrio Grave, como mostra o grfico 5.

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Grfico 5 Circunferncia Braquial

CB Eutrofia Desnutrio Leve Desnutrio Moderada Excesso de Peso Desnutrio Grave 2 2 2 2 1

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela anlise da Circunferncia Muscular do Brao, seis (66,67%) dos pacientes foram classificados como Eutrofia, dois (22,22%) classificados como Excesso de Peso e um (11,11%) classificado como Desnutrio Grave, como mostra o grfico 6. Grfico 6 Circunferncia Muscular do Brao
CMB Eutrofia Excesso de Peso Desnutrio Grave 6 2 1

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

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Como podemos observar na tabela 20, a maioria das mdias dos parmetros bioqumicos gerais encontra-se dentro do esperado para pacientes em hemodilise crnica.

Tabela 20 Parmetros bioqumicos gerais Exames (valor referncia) Creatinina Uria Potssio Clcio Fsforo Linfcitos Totais 7 - 12 mg/dl 130 - 200 mg/dl 3,5 - 5,5 mg/dl 9,0 - 11 mg/dl 4,5 - 6 mg/dl 1500 - 5000mm Mdia de valores entre pacientes Creatinina Uria Potssio Clcio Fsforo Linfcitos Totais 8,9 mg/dl

139,3 mg/dl 4,8 10 4,5 mg/dl mg/dl mg/dl

1911 mm

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004

Pelo consumo de energia foi verificado uma mdia de 1969,16 calorias ao dia equivalente a 91,82% do desejado (1900 - 2200 cal/dia), configurando, portanto, uma adequada ingesto calrica. Em relao aos carboidratos os pacientes obtiveram uma mdia de 258,38 g, correspondendo a 64, 59% do desejado (300 400 g). Os lipdios ficaram na mdia de 62,95 g, equivalente a 69,94% do desejado (75 - 90g). A ingesto de protenas, ultrapassou as necessidades dirias recomendadas (50-60 g), ficando em 94,96 g atingindo um percentual de 158% do desejado.

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Em relao aos micronutrientes o clcio ultrapassou a recomendao diria (800 mg), ficando em 1158,4 g atingindo um percentual de 144% do desejado. O fsforo foi encontrado em valores acima do recomendado para pacientes em hemodilise, a quota recomendada (800mg), ficou em 1472,69 mg ao dia, atingindo um percentual de 184,08% do desejado. O ferro ficou em 13,59 mg ao dia sendo que o recomendado a ingesto de 10 a 15 mg, atingindo um percentual de 90,6 % do valor ideal. A ingesto de potssio, ficou em torno de 2863,62 mg ao dia, sendo que o recomendado de 2000 mg, atingindo um percentual de 143,18 % do desejado. Sdio est 412% acima do desejado, podendo contribuir para a elevao de nveis tensionais, o valor dirio recomendado de 500 mg. A anlise dos resultados atravs dos inquritos alimentares de 24h, encontra-se na tabela 21.

Tabela 21 Valores mdios dos inquritos alimentares Valores mdios dos inquritos alimentares Nutriente Energia Carboidratos Lipdios Protenas Clcio Fsforo Ferro Potssio Sdio Recomendado 1900 - 2200 cal/dia 300 - 400 g 75 - 90 g 50 - 60 g 800 mg 800 mg 10 - 15 mg 2000 mg 500 mg Consumo Adequado ( % ) 1969,16 258,38 62,95 94,96 1158,49 1472,69 13,59 2863,62 2060 91,82 64,59 69,94 158 144 184,08 90,6 143,18 412

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

Pela anlise subjetiva global modificada, foram obtidos os seguintes resultados: dos nove pacientes estudados, sete (77,78%) apresentam desnutrio

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leve e dois (22,22%) foram classificados como desnutrio moderada. Os valores esto apresentados no grfico 7.

Grfico 7 Analise Subjetiva Global modificada

ASGm Desnutrio leve Desnutrio moderada 7 2

ASGm

22,22%

Desnutrio leve Desnutrio moderada

77,78%

Fonte: Construdo pela autora a partir dos dados da pesquisa/2004.

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8. DISCUSSO DE DADOS

Este trabalho teve como objetivo caracterizar o estado nutricional de pacientes em programa de hemodilise, na Clnica de Nefrologia Ltda, da unidade do Hospital Regional de Ararangu - Santa Catarina. Vrios trabalhos na literatura demonstram uma ampla variao na prevalncia de desnutrio em pacientes hemodialisados. Na maioria desses relatos, a prevalncia varia de 10 a 70% (Cuppari, 2002). Nossos resultados confirmam que existe prevalncia de desnutrio em nossos pacientes, de acordo com os parmetros de avaliao nutricional utilizados. Dos nove pacientes estudados, 44,45% apresentaram desnutrio leve identificada por prega cutnea triciptal e/ou circunferncia muscular do brao menor ou igual ao percentil 5 do padro de referncia. Alguns autores consideram que medidas antropomtricas abaixo do percentil 5 indicam alto risco de presena de desnutrio energtico-protica grave. Em nossos pacientes, as mdias de adequao do peso e ndice de massa corporal estavam dentro da faixa de normalidade, em 66,67% dos pacientes a mdia do ndice de massa corporal ficou em 23,7kg/m2 no diferindo da mdia para indivduos saudveis. Segundo Riella & Martins (2001) os parmetros de normalidade esto correlacionados com longevidade (menor taxa de mortalidade). A falta de repercusso da desnutrio sobre o peso corporal e o ndice de massa corporal poderia ser parcialmente explicada pelo estado de hidratao desses pacientes que pode influenciar significativamente a avaliao

antropomtrica. Em nossos estudos, pela circunferncia muscular do brao foi verificado uma prevalncia a normalidade em relao ao estado nutricional, ficando em

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66,67% e a adequao da circunferncia muscular do brao em mdia esteve em 90 a 110%. Foi constatado um percentual no significativo em relao ao excesso de peso e desnutrio grave. Neste estudo observamos que somente um paciente foi avaliado como desnutrio grave, para as medidas de prega cutnea do trceps, circunferncia braquial e circunferncia muscular do brao, sendo que o mesmo apresenta deformidade torcica, espondilopatia deformante (com cifose torcica severa e lordose compensatria lombar), por esse motivo as medidas

antropomtricas deram resultados variados. A maioria das mdias dos parmetros bioqumicos gerais encontraram-se dentro do esperado para pacientes renais crnicos. A contagem total de linfcitos tambm pode ser utilizada como um indicador do estado nutricional e valores abaixo de 1.200mm3 podem ser significativos na insuficincia renal crnica. Em nosso estudo somente dois pacientes (22,22%) apresentaram contagem de linfcitos abaixo de 1.200mm3. No presente estudo a contagem de linfcitos no se comportou como um marcador de desnutrio. Riella & Martins (2001), descreveram que os baixos nveis de uria e creatinina tiveram correlao direta com a taxa de mortalidade nos pacientes em hemodilise. Neste estudo estes dois marcadores nutricionais apresentaram valores considerados adequados para esta populao. Observamos que as concentraes de clcio, fsforo e potssio tambm encontraram-se em media dentro do esperado para pacientes em hemodilise. Alm dos fatores catablicos inerente a insuficincia renal crnica e aos mtodos dialticos, a presena de desnutrio energtico-proteca em pacientes dialisados est comumente associada ao baixo consumo alimentar, principalmente de energia (Riella & Martins, 2001). A ingesto protica est dentro do recomendado para manuteno do balano nitrogenado; o consumo de energia dos pacientes aqui estudados esteve em mdia de 1969,16 calorias ao dia, sendo que a mdia era de

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1900 a 2.200 cal/dia, constatamos, portanto, que no houve mudanas significativas em relao ao aporte energtico dirio dos pacientes, sendo encontrado 91,82% do ideal para a populao em estudo. Nos pacientes estudados, os consumos mdios proticos avaliado pelo registro alimentar foi de 94,96g. Isso sugere que o fato de estar em dilise no alterou o hbito alimentar em relao a quantidade de protenas ingeridas por essa populao. Carne, leite e derivados foram consumidos em pelo menos um dos trs dias avaliados pela maioria dos pacientes. O consumo de protenas tem sido reportados como baixo em pacientes hemodialisados (Cuppari 2002). Em nosso estudo a ingesto protica mostrou-se satisfatria atingindo um percentual superior ao recomendado, 158%. Neste estudo observamos que os lipdios e carboidratos ficaram abaixo do percentual desejado em 69,94% e 64,59% respectivamente. A principal fonte de carboidratos consumida pelos pacientes foi o arroz, macarro e o po em pequenas quantidades de acordo com a analise dos inquritos alimentares. Uma ingesto equilibrada de carboidratos e lipdios importante para suprir a necessidade calrica total. Caso contrrio, as protenas sero utilizadas como fonte energtica. Verificou-se, em mdia, um adequado consumo de clcio, com 77,78%dos pacientes consumindo mais do que 800mg/dia. Somente dois pacientes, ou seja, 22,22% da populao estudada apresentou ingesto de clcio abaixo dos valores recomendados. Conforme j comentado carne, leite e derivados so consumidos pela maioria dos pacientes e estes alimentos alm de serem boas fontes de protenas, tambm so timas fontes de clcio e fsforo. O consumo mdio de fsforo esteve acima dos limites recomendados para pacientes renais crnicos, atingindo um percentual de 184,08% do ideal. O fsforo um mineral abundante nos alimentos e a hemodilise no um mtodo eficiente

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para remover a carga ingerida de fsforo alimentar (Riella & Martins 2001). O controle do fsforo importante para os pacientes portadores de insuficincia renal crnica, portanto alimentos ricos em fsforos devem ser diminudos da dieta. Os pacientes fazem uso do carbonato de clcio, para controlar os nveis de fsforo no organismo. Em nosso estudo observamos que o ferro esteve em mdia 96,6% do ideal para esta populao. Vale aqui ressaltar, que os pacientes recebem suplemento de ferro para evitar anemia e a cada trs meses so realizados exames para controle do ferro srico. A ingesto de potssio esteve em mdia de 2863,62mg/dia, atingindo um percentual de 143% do desejado. Os nveis sricos de potssio devem ser monitorados rotineiramente para a avaliao da necessidade de restrio. Nos pacientes estudados, o consumo de sdio avaliado pelo registro alimentar foi de 2060mg/dia, valor este considerado alto para pacientes hemodialisados. Inmeros estudos tm descrito uma media de 500mg/dia de sdio. O sdio retm a gua do corpo, ocasionando edema nos ps, pernas e abdome, podendo aumentar o peso do paciente e elevar a presso arterial, por isso alimentos ricos em sdio devem ser consumidos com moderao ou devem ser evitados. essencial estar continuamente revisando os pontos importantes sobre uma dieta hipossdica com o pacientes, pois a aderncia pode diminuir significativamente com o tempo. Na avaliao subjetiva global modificada, os pacientes que participaram do estudo obtiveram os seguintes resultados: 77,78% apresentaram desnutrio leve e 22,22% apresentaram desnutrio moderada. Entretanto, deve-se considerar que a avaliao subjetiva global modificada apresenta limitaes por ser um mtodo que possui uma grande dependncia de critrios subjetivos para determinar o grau

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de categorias. Alm do que um mtodo que no avalia o tipo de desnutrio envolvida. Portanto, sugerimos que o seu uso para avaliao do estado nutricional seja associado a outros mtodos. A avaliao subjetiva global baseia-se em um somatrio de pontos dos itens investigados e quanto maior a pontuao, maior o grau de desnutrio; alguns pacientes pelo exame fsico classificaram-se em estado nutricional adequado, mas pelo item da co-morbidade que considera o tempo que o paciente realiza hemodilise e como a maioria dos pacientes esto a mais de quantro anos em tratamento hemodialtico, ocorreu aumento da pontuao final, resultando em dados no fidedignos.

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9. PROCEDIMENTOS SUGERIDOS PARA MELHORARA ADERNCIA DIETA

O sdio e o Sal O sdio retm gua do corpo, ocasionando inchao (edema) nos ps, pernas e abdmen podendo aumentar o peso do paciente e ainda piorar a presso arterial. Alimentos ricos em sdio, devem ser consumidos com moderao ou evitados: Embutidos como presunto, bacon, mortadela, lingia, salsicha, salame, queijos; Temperos prontos (Arisco), caldo de galinha, molho de tomate, maionese, margarina com sal, o prprio sal, catchup, mostarda; Enlatados: ervilha, milho, azeitona; Peixes j prontos: sardinha, atum, bacalhau; Bolacha gua e sal, salgadinhos (chips) e salgadinhos de lanchonete (coxinha, pastel, esfirra).

*Troque o sal por: Suco de limo, vinagre ou vinho para realar o tempero dos alimentos; Alho, alecrim, canela, cebolinha, hortel, manjerico (alfavaca), manjerona, organo, pimento, salsinha, slvia.

* Sem sal, com gosto! Explore novos sabores Como necessrio voc tirar o sal de sua alimentao, voc pode achar que os alimentos ficam sem paladar. Para obter sabor, aroma e aparncia dos alimentos, algumas especiarias e ervas podem ser usadas vontade. Como por exemplo:

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Arroz - Cominho, alho, cebola, salsinha, pimento, aafro, slvia. Feijo - Manjerico, alho, cebola, salsinha, semente de papoula, pimentas, alecrim, slvia, folhas de louro. Sopas - Cebola, alho, manjerona, manjerico, folhas de louro, colorau, organo, pprica, salsinha, pimentas, estrago, tomilho. Molhos - Manjerico, louro, cominho, alho, cebola, organo, pprica, colorau, semente de papoula, salsinha, cebolinha, pimentas, alecrim, slvia, tominho, manjerona, cravo-da-ndia. Carne bovina - Pprica, salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimenta, alecrim, tominho, slvia, estrago, vinho, vinagre, suco de limo, cominho, manjerico, manjerona, mostarda seca, noz moscada, organo, louro. Aves - Folhas de louro, gengibre, manjerona, vinagre, suco de limo, pprica, salsinha, cebolinha, alho, cebola, pimentas, alecrim, aafro, slvia, tominho; Peixes - Alecrim, aafro, slvia, gengibre, manjerico, louro, cravo-da-ndia, cominho, alho, manjerona, noz moscada, organo, pprica, salsinha, cebolinha, pimentas, vinagre, suco de limo, estrago. Porco - Cravo-da-ndia, alho, suco de limo, vinagre, cebola, alecrim, slvia, tominho, ma desidratada. Ovos - Manjerico, tominho, colorau, cebola, pimento, pprica, salsinha, cebolinha, pimentas. Hortalias cozidas - Slvia, tominho, estrago, louro, cravo-da-ndia, cominho, gengibre, alho, cebola, manjerona, noz moscada, organo, pprica, salsinha, cebolinha, pimentas, pimento, colorau, alecrim. Saladas - Manjerico, suco de limo, vinagre, alho, cebola, pprica, salsinha, cebolinha, pimentas, tominho, estrago, pimento. Massas - Manjerico, alho, organo, pprica.

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Pes, tortas - Cravo-da-ndia, gengibre, noz moscada, organo, semente de papoula, gergelim, extrato de amndoas, extrato de baunilha, canela, aniz. Potssio O excesso de potssio traz complicaes na atividade muscular como fraqueza ou cibras e para o corao que tem suas contrataes enfraquecidas pode at paralisar (parada cardaca). *Alimentos ricos em potssio: Banana, mamo, pssego; Tomate, abbora, beterraba, chuchu e rabanete quando consumidas cru; Carne, leite, batata, feijo, chocolate, caldo de galinha, lentilha, rapadura, caf solvel, massa e molho de tomate e chimarro. Tabela 22 - Quantidade de potssio existente nos alimentos e sua poro para ingesto
HORTALIAS 0 a 100mg de potssio Pimento Brcolis Repolho cru 101 a 200mg de potssio Alface Cebola Cenoura cru Couve-flor Milho Pepino Repolho cozido 201 a 350mg de potssio Abbora Beterraba Chuchu Tomate xcara de ch 5 colheres de sopa 1 mdio 1 mdio 1 xcara de ch 2 pequenas 1 pequena 3 colheres de sopa 2 colheres de sopa 1 mdio 2 colheres de sopa 1 mdio 2 colheres de sopa 1 pires

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FRUTAS 0 a 100mg de potssio Limo Lima Melancia Suco de uva 101 a 200mg de potssio Abacaxi Abacate Caqui Figo Goiabada Laranja Ma Manga Morango Pssego fresco Tangerina Uva 201 a 350mg de potssio Banana Mamo unidade mdia 1 fatia mdia 1 rodela mdia 2 colheres de sopa 1 pequeno 1 mdio 1 pequena 1 mdia 1 pequena 1 mdia 7 mdios 1 mdio 1 pequena 15 a 17 unidades 3 unidades 1 mdia 1 fatia fina 1 copo mdio

*As compotas de frutas so riqussimas em potssio.

Dicas para reduzir o potssio dos alimentos A batata doce, mandioca, beterraba, cenoura, abbora e feijo deixados de molho em gua, sai (um pouco) de potssio do alimento para a gua.

Instrues: Descasque os vegetais, corte em fatias finas e enxge-os; Coloque-os numa panela cheia de gua e deixe de molho por 2 horas; Escorra, enxge e escorra novamente; Coloque gua na panela de novo e deixe cozinhar; Depois de cozidos, escorra os vegetais e jogue a gua fora.

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Lquidos O acmulo de lquidos causa ganho de peso entre as dilises, inchao e aumento da presso sangnea. A sobrecarga pode levar morte. A quantidade recomendada de lquidos de 500 a 800 ml (2 a 30 copos); O ganho normal de peso entre as dilises de 1,5 kg, mas se estiver tomando lquido em excesso pode chagar a 2,5 kg; Todos os alimentos possuem gua, as frutas e verduras possuem 90% de gua; O que considerado lquido e que dever levar em conta, so os alimentos temperatura ambiente; gua, gua de coco, bebida alcolica, caf, ch, limo, chimarro, gelatina, gelo, leite, refrigerante, sopa, sorvete, suco. Sugestes para controlar os lquidos e a sede: Beber somente quando estiver com sede, evitar alimentos salgados para ter menos sede; Usar copos e xcaras pequenos para os lquidos; Respirar pelo nariz e menos pela boca; Preferir gelados para satisfazer a sede pois melhor que morna ou quente; Colocar uma pedra de gelo na boca, vai matar a sede e o liquido vai ser pequeno; Suco de limo pode ser colocado na forminha para congelar e ento chupar quando sentir sede; Quando sentir a boca seca colocar um pedao de limo na boca para estimular a saliva;

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Tomar os remdios como a carbonato de clcio na hora das refeies, junto com os alimentos ou lquidos;

Tentar manter-se ocupado para pensar um pouco menos no problema.

Fsforo O excesso de fsforo acumula-se no sangue e poder sentir coceira em todo corpo. O fsforo puxa o clcio dos ossos para si deixando seus ossos fracos, podendo sentir dor e quebr-los com facilidade. *Alimentos ricos em fsforo: Todos os alimentos contm fsforo, eis alguns exemplos: leite, queijo, iogurte, requeijo, sorvete, pudim; fgado, peixes, ovos; feijo, lentilha, brcolis, gros integrais; cerveja, alguns refrigerantes, chocolate, coco. O fsforo pouco retirado na dilise, ento se precisa diminuir os alimentos que so ricos neste nutriente. Clcio Ferro A falta de ferro pode levar a anemia; O ferro necessrio para a formao do sangue; As melhores fontes de ferro so: as carnes e os ovos (gemas), peixes e aves e alguns vegetais; importante manter um nvel normal de clcio no sangue; Clcio e fsforo so encontrados em muitos dos mesmos alimentos; O suplemento de clcio deve ser tomado longe das refeies.

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Os suplementos de ferro tomados via oral devem ser tomados entre as refeies, pois podem atrapalhar a entrada de ferro para o sangue. Tambm recomendado que no se tome com leite, pois ele atrapalhar a absoro do ferro. Fibras Com a diminuio de lquidos e a falta de exerccio fsico, os suplementos de clcio e ferro pode resultar em intestino preso. Os alimentos ricos em fibras so tambm ricos em potssio e fsforo e precisa-se limitar o uso. Alguns alimentos e a quantidade que deve ser ingerido: Alface Cebola Ervas cozidas Cenoura crua Milho Pepino Repolho cru Abacaxi Ma com casca Tangerina Uvas frescas Pipoca Arroz integral cozido 1 xcara xcara xcara xcara 1 espiga ou xcara xcara xcara xcara 1 pequena 1 pequena 15 mdias 1 e xcara xcara

O exerccio pode ajudar bastante no funcionamento do intestino.

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Protenas A funo das protenas construir, reparar e manter todos os tecidos do corpo. Pequenos fragmentos de protena perdem-se durante a dilise e se ingerir pouca protena, menos que precisa pode levar a desnutrio, vai enfraquecer e contrair infeces. * Alimentos que contem grande quantidade de protena: De origem animal: aves, peixes, carnes e clara de ovo so as de melhor qualidade de protena que dever ser consumido; De origem vegetal: frutas, verduras, pes, arroz e massas, so de baixa qualidade, pois no so bem aproveitados pelo organismo. Reduo de peso A obesidade no bom para quem est em hemodilise, pois pode agravar problemas como presso alta e doena cardaca. Dicas para reduo de peso: Aprender os alimentos ricos em gordura: manteiga, margarina, leo, carnes gordurosas, frituras, pele de frango, tentar diminuir estes alimentos; Diminuir acares e doces como: gelia, mel, refrigerantes que so ricos em calorias. Usar adoante artificial; Comer bem devagar e mastigar bem os alimentos. Corte a comida em pedaos pequenos; No pule refeies; Coma s em 1 lugar da casa; Comer em menos quantidade e mais vezes ao dia; Exerccio pode ajudar a perder peso, controlar a presso e reduzir doenas do corao, alm de fazer sentir-se bem.

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Cuidado para quem Diabtico: Quem diabtico tem as mesmas recomendaes que os outros pacientes em hemodilise. No devem incluir os seguintes alimentos: Acar (refinado ou mascavo), chocolate, balas, mel, melado, gelia, leite condensado, refrigerantes comuns, bebidas alcolicas; Incluir fibras para ajudar no controle dos diabetes.

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CONSIDERAES FINAIS

Nos resultados desta pesquisa que avalia o estado nutricional atravs da historia diettica e clnica, do exame fsico, das medies antropomtricas e laboratoriais pde ser observado alguns casos de eutrofia, de excesso de peso e algumas situaes em que os pacientes apresentaram desnutrio em categorias variadas. Encontramos diversos resultados de acordo com os parmetros nutricionais utilizados. Diversos fatores conforme j comentados, podem ser responsveis pela desnutrio nesses pacientes, entre eles a anorexia com conseqente reduo de consumo alimentar tem sido apontada como uma das principais causas (Riella 1996). Alm disso, outras condies como distrbios gastrintestinais, acidose metablica, fatores associados ao procedimento dialtico, distrbios hormonais, doenas associadas ou intercorrentes (diabetes mellitus, insuficincia cardaca e infeces) podem tambm contribuir na fisiopatognese da desnutrio. Por esse motivo uma avaliao adequada do estado nutricional fundamental antes que o processo de desnutrio se inicie. Entretanto, no se tem estabelecido quais mtodos seriam mais adequados para avaliar o estado nutricional dos pacientes com doena renal crnica. Os resultado mostraram que no existe um nico mtodo padro ouro de avaliao nutricional a ser utilizado. So indicados vrios mtodos, cada um representando uma categoria especfica, e que so usados de maneira conjunta e depois comparados para poderem julgar o estado nutricional do paciente renal. Todos os mtodos apresentam limitaes, sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes ao estado nutricional. (Waitzberg, 2000).

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Sabemos que o sucesso da terapia dialtica dependente de uma nutrio adequada. Os requerimentos nutricionais de pacientes em hemodilise so especiais e necessitam de uma avaliao individualizada considerando a bioqumica atual e os sintomas clnicos e fsicos. Importante destacar que este estudo desenvolvido na Clnica de Nefrologia do Hospital Regional de Ararangu pioneiro e por isso torna-se fundamental conhecer a realidade nutricional destes pacientes. A nutrio importante e fundamental para a melhora do estado nutricional na sobrevida em dilise. A educao nutricional tem o papel de ajudar nas selees alimentares mais adequadas. A interveno, atravs da educao nutricional, trata problemas nutricionais, previne complicaes e promove o bemestar geral. (Riella & Martins, 2001). O que se pretende com a avaliao e a educao nutricional a aderncia a um regime nutricional especfico, que v de encontro com a condio fsica e clinica do paciente. Havendo aderncia ao regime alimentar, poderemos obter resultados mais satisfatrios em relao a ingesto alimentar. O conhecimento sobre a dieta importante e o paciente deve entender que as limitaes so impostas pela doena renal e no por uma atitude arbitrria da equipe. necessrio montar estratgias de aconselhamento nutricional com aes educativas, com uma interveno a longo prazo e continuidade do tratamento diettico. Portanto necessrio a implantao de um servio de nutrio em clnica de hemodilise, sendo que o mesmo tem como objetivo estabelecer padres para o manejo nutricional dos pacientes renais; realizar uma avaliao constante da eficcia do tratamento e comunicar as informaes obtidas aos outros integrantes da equipe de nefrologia.

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Cabe ao profissional Nutricionista escolher os mtodos de aplicao dos inquritos alimentares, avaliar o estado nutricional de pacientes renais, identificar as necessidades nutricionais, orientar o paciente, famlia e/ou outro relacionado, sobre as recomendaes nutricionais e desenvolver, implementar e avaliar planos de cuidado nutricional.

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REFERNCIAS

AUGUSTO A. L. P.. et al. Terapia Nutricional. So Paulo: Livraria Atheneu, 1993. BARROS, Elvino; MANFRO, Roberto C.; THOM, Fernando S. ,... [etel]. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999. BUSATO, Otto. http:/www.abcdasaude.com.br/artigo.php. Insuficincia renal e crnica. 01 de novembro de 2001. BRUNNER, Llian Sholtis et al. Tratado de Enfermagem Mdico cirrgica. 8 ed. V. 3. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. COSTA, Roberto Fernandes. Avaliao fsica. Artcolor. 1996. CUPARRI, Llian. Guia de nutrio: nutrio clnica no adulto. Barueri, SP: Manoel, 2002. LEVINE. Nefrologia: cuidados do paciente com doenas renais. So Paulo: Rocca, 1989. MAITO, Daniela. Exames laboratoriais e Antropometria como parmetros na avaliao nutricional dos pacientes submetidos a hemodilise na Unidade Regional de Itaja SC. Resumo artigo. Universidade Federal do Paran. MARTINS, Cristina. Nutrio para pacientes em hemodilise. 3. ed. UFPR, 1999. PAOLUCCI, Alberto A. Et al. Nefrologa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1977. PINHEIRO, Ana Beatriz; LACERDA, Elisa Maria de Aquino et al. Tabela para avaliao de consumo alimentar em medidas caseiras. So Paulo: Atheneu, 2002. RIELLA, Carlos Miguel. Princpios de Nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. RIELLA, Carlos Miguel. MARTINS, Cristina. Nutrio e o Rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. WAITZBERG, Dan Linetzky. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica clnica. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 2000.

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ANEXOS

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ANEXO I - Ficha

REFEIO Caf da manh

PREPARAO

MEDIDA CASEIRA

Lanche

Almoo

Lanche

Jantar

Ceia

Nome:.......................................................................................................................... Dia da semana: .......................................................................................................... Data:........................................................................................................................... Observaes:.............................................................................................................

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ANEXO II - Avaliao Subjetiva Global Modificada Nome: A. HISTRIA 1)Perda de peso (ltimos 6 m): ________kg; peso usual:_______ kg; peso atual:________.kg Resultado:
Nenhuma 1 > 5% 2 5-10% 3 10-15% 4 < 15% 5

Data:

2) Mudana na ingesto alimentar Resultado:

Nenhuma 1 Dieta slida insuficiente 2 Dieta liquida ou moderada 3 Dieta liquida hipocalrica 4 5 Jejum

3) Sintomas gastrintestinais (presentes por mais de 2 semanas) Resultado: Nenhum nuseas Vmitos/sintomas moderados 1 2 3 diarria 4 Anorexia grave 5

4) Incapacidade funcional (relacionada ao estado nutricional) Resultado:

Nenhuma (ou melhora) Dificuldade de deambulao Dificuldade com atividades normais Atividade leve Pouca atividade ou acamado /cadeira de rodas

5) Co-morbidade Resultados:
Tempo anlise < Tempo dilise 11 co-morbidade 1 2a.; ou comorbidade 2 Tempo dilise 24 ; ou comorbidade 3
a

Tempo dilise>4a; ou co-morbidade grave 4

Co-morbidades graves e mltiplas 5