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Proteccin dentino pulpar, 1 UT operatoria 1

Proteccin dentino-pulpar: sellado biolgico y recubrimientos pulpares Clase Dr. Tapia Temas a tratar: Histologa dentaria Materiales de restauracin PDP protocolos Hoy da hablaremos de proteccin dentino pulpar. Primero hablaremos la parte de histologa, especialmente lo que son los tejidos dentarios: esmalte, dentina y pulpa. El esmalte lo vamos a tratar como a un tejido aparte y la dentina y la pulpa como a un complejo, o sea, dos cosas que al final tienen un mismo origen y que estas muy interrelacionadas, por lo tanto cualquier cosa que le suceda a uno repercute drsticamente en el otro. Luego, un poco de lo que son los materiales con los cuales podemos lograr un buen sellado de la unin del medio interno con el diente y finalmente algunos pequeos protocolos para utilizar estos materiales de forma indicada. Histologa dentaria Esmalte rgano dentino-pulpar Esmalte Es el tejido mas duro del organismo, frgil, derivado del ectodermo Caracteristics: avascular, acelular, aneuronal. Grosor variable 2mm borde incisal 2,5 mm en cspides de PM 2,3 a 3mm en cspides de M El esmalte, tiene varias caractersticas de acuerdo a su composicin, las cuales van a diferir de lo que son las caractersticas del complejo dentino pulpar y principalmente lo que tenemos que tener en consideracin es que no va a haber mejor proteccin del diente, del medio interno, de la vitalidad pulpar es el esmalte ntegro. Hasta el momento no existe ningn material que sea capaz de cumplir en un ciento por ciento las necesidades de proteccin de la cmara pulpar y del nervio. Que caractersticas tiene el esmalte?: Es avascular, aneuronal y acelular. Van a existir cierto tipo de caries, ppalmente las caries incipientes, que dentro de eso podemos distinguir la clsica mancha blanca, que va a ser una desmineralizacin superficial, dependiendo de su nivel. Se considera como caries incipiente cuando no ha llegado al lmite amelo- dentinario (LAD). Si ha llegado al LAD eso no se trata como lesin incipiente, y se necesita una intervencin 1

mecnica, remocin del tejido dentario daado. Este tipo de lesiones se puede tratar, no necesariamente con una terapia mecnica, sino que podemos ayudarnos de diversos tipos de elementos como fluora y algunos tipos de barnices, especialmente clorhexidina, que pueden ayudar a bajar la cantidad de bacterias que estn provocando este problema. Un detalle importante que dice ah, es aneuronal, si hay una caries que tiene una pequea invasin pero una extensin que es un poquito ms grande que si o si hay q intervenir porque ya la mineralizacin no esta provocando el xito deseado. No va a ser necesario la utilizacin de anestesia, y esa es una ventaja en comparacin a caries o lesiones que puedan ser mas grandes , especialmente las que llegan a dentina , porque ah si o si vamos a tener un componente nervioso, es nuestro mtodo de defensa natural en contra de esta invasin bacteriana que esta teniendo el tejido dentario. Es importante que Uds. sean capaces de manejar los grosores del esmalte, porque les va a servir mucho para cuando Uds. necesiten hacer restauraciones directas (composite, amalgama) o indirectas (prtesis fijas, incrustaciones). Si uno tiene claro la medida de los tejidos dentarios no tiene problema para trabajar en los dientes. Unidad estructural inorgnica: Prismas o varillas adamantinos Hidroxiapatita. Por lo tanto el conocimiento les va a dar tranquilidad para todos los conocimientos que van a realizar. Un detalle importante vemos el % en peso de los componentes del esmalte: principal componente inorgnico (96-97%), el comp. orgnico (1 %) y el agua (3%). El componente inorgnico ppalmente va a estar constituido por una especie de varillas, constituidas por cristales de hidroxiapatita, los cuales van a tener una forma de paleta de ping-pong, con una cabeza, cuello y cola, los cuales estancan perfectamente posicionadas uno al lado de otro, debemos recordar que este tejido es acelular, por lo tanto la configuracin que va a tener entre medio de todas estas varillas es casi puro tejido de este tipo, no hay clulas de reparacin , ni clulas defensivas, Esto es importante porque el esmalte al momento de ser daado tiene que ser restaurado, ya que no tiene clulas de reparacin. Componente estructural organico: Enamelinas (10%) Ac.aspartico Ac.glutamico Amelogeninas (90%) Leucina Glutamina Prolina

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El componente orgnico esta dado por cierto tipo de elementos, los cuales van a ir variando a travs de la vida del diente. En una primera parte van a estar las enamelinas, que estn cuando el diente esta recin erupcionado, y a medida que va madurando, va aumentando el porcentaje de amelogeninas, que ppalmente son componentes proteicos que estn dentro de todo lo que es este conjunto de esmalte, que es lo importante, en un ppio. Esto si tiene una pequea cantidad que esta incorporada dentro de todo estos cristales de hidroxiapatita, van disminuyendo a medida que el diente va madurando, por lo tanto los espacios que puedan haber entre medio de estas varillas de prismas se van a ir rellenando ppalmente. con minerales, por lo tanto, este esmalte se va a ir reforzando a medida que va avanzando en su proceso biolgico de vida. Forma: ojo de cerradura o paleta de ping-pong Se extiende longitudinalmente entre LAD y superficie externa Trayecto ondulatorio, pudiendo entrecruzarse

Remineralizacion (lesiones incipientes) Remineralizacion superada (mancha blanca)

Hay una caracterstica que tiene el esmalte y no la dentina es la de remineralizarse y desmineralizarse, en otras palabras, de poder captar cierto tipo de elementos del medio ambiente para poder reforzar su estructura o al mismo tiempo si se produce algn cambio en el medio se afecta esta estructura dentaria y pasamos a un problema de caries incipientes.

El otro detalle importante es que no se tiene que ver como un sistema estructurado de varillas rgidas, vamos a ver mas adelante, que muchas veces dependiendo de donde estn estos prismas, van a tener forma ondulatoria, no totalmente recta en la zona bajo las cspides y a veces vamos a tener comunicaciones entre ellas. Cuando estaba hablando de caries incipientes estoy hablando de una lesin ubicada bajo el esmalte en una pequea circunscripcin, sin llegar al LAD, un detalle importante cuando saber si es chica o grande, el detalle importante es cuando est cavitado el esmalte, porque por mas que nosotros tengamos un esmalte que est cavitado y podamos poner fluor, reforzar con pasta dental, por la estructura y cavidad que tenga este diente, no va a haber un soporte dentario abajo de este esmalte , por lo tanto , se ir quebrando de a poco. Un detalle importante, es que el esmalte es un tejido muy duro, pero al mismo tiempo frgil. La dureza se mide por la capacidad de cierto tipo de instrumento de penetrar superficies, por lo tanto esto, imagnenselo como una especie de vidrio. Si un vidrio esta apoyado sobre una superficie lisa, compacta y sin irregularidades es bastante resistente, sin embargo, basta con que tenga una pequea trizadura para q se quiebre. Esta pequea trizadura que tambin se puede producir en el esmalte puede provocar problemas de hipersensibilidad. Membrana semipermeable: Intercambio de atomos y pequeas molculas Intercambio de iones 2

Como se ve este problema, principalmente comienza por un stress, y este stress esta dado en una gran cantidad de azcar, esto va a ir provocando cierto tipo de cambio ambiental y del pH principalmente de la boca. El rango de pH neutro de la boca es app 6,8 6,5 y cuando se produce este stress y las bacterias pueden empezar a tener materia prima para producir acido, la acidez de la boca cambia y baja app. a 5,5 y se produce los problemas de desmineralizacin. Al bajar este pH se va a producir un cambio en todo lo que es la flora bacteriana principalmente de streptococos (como el sanguis) que no son dainos y que pasan a los streptococos mutans y lactobacilos que son bacterias mas complejas, que son acidognicos principalmente. Eso va a desencadenar que toda esta flora comience a provocar problema de caries, pero si yo detecto el problema muchas veces tenemos que ver que lo que es una caries y tenemos que ver el problema de caries como un patologa in situ en un diente, o el problema de caries en general que se produce en una boca completa. Principalmente se han descrito en los libros ese tipo de patrones de caries cuando se produce penetracin en el esmalte. Cuando se dice que son de puntos y fisuras, se habla de que es una forma triangular, aparte se esparce para el LAD y generalmente en la parte proximal Tb. una forma piramidal pero invertida, pero actualmente se ha comprobado que esto no es tan as y si la lesin tiene mas menos este ancho oralmente la invasin es de esta misma forma, lo que pasa que se describe de esa forma por el tipo de base que puede ser un poco alta en ese sector, pero en si la invasin bacteriana va oralmente en forma tubular . Dentina Tejido conectivo mineralizado de origen mesodrmico

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La dentina va a tener una forma estructural bastante diferente a lo que es el esmalte, por lo tanto, tendremos otro tipo de caractersticas, de partida tiene un origen diferente ya que el esmalte es de origen ectodrmico y la dentina es de origen mesodrmico igual a la pulpa. Podemos ver la diferencia en comparacin al grafico anterior, aqu ya se comienza a encontrar mayor contenido orgnico, inorgnico disminuye un poco y el agua aumenta un poco tambin. Histologa dentinaria Contenido organico Colgeno tipo 1 (90%) Proteoglucanos GAGS Contenido inorgnico Hidroxiapatita Carbonato y magnesio Principalmente el Contenido orgnico estar formado por colgeno tipo uno con sus unidades, la unidad del colgeno es el protocolgeno, el cual va a ser una cadena de aa. la cual se ir entrelazando e ir formando fibras de a poco y estas fibras se entrelazan un poco mas y vamos formando hebras y as se ira formando la estructura del colgeno. En cambio, otro tipo de componente como los proteoglicanos y GAGs. En la estructura inorgnica tenemos hidroxiapatita pero habr una mayor cantidad de carbonato y magnesio, que van a influir en la resistencia en comparacin al esmalte. Por lo tanto cuando una caries est en una fase inicial y tiene mucha mayor resistencia al avance del esmalte, una vez llegada a dentina, el camino es mucho ms fcil de acceder, porque no tenemos la misma barrera de la capa externa. La dentina va a estar estructurado en forma de tbulos, pero no como los tubos de caera, van a tener cierto tipo de configuracin diferente y van a tener cierto tipo de dimetro diferente, de acuerdo a la profundidad que est. Estructura y fisiologa normal: tubular Los tubulos se encuentran en una matriz dentinaria parcialmente mineralizada: dentina intertubular Rodeando los tubulos: dentina peritubular La estructura Gral. van a ser tbulos que van a estar separados por dentina inter tubular y el tbulo va a estar conformado por dentina peri tubular. En el sector pulpar vamos a encontrar el cuerpo de odontoblasto, luego se produce la penetracin por medio de los canales tubulares hacia lo que es la dentina, y entre medio de los canales, estar la dentina intertubular (menos mineralizada que la dentina peri tubular) .La dentina tiene configuracin de cono invertido. 3 Dentina peritubular: Mas mineralizada (> contenido inorgnico, hidroxiapatita, menos colageno) Aumenta con edad e injurias leves (procedimientos restaurativos) 95%minerales La dentina peri tubular, que tiene aproximadamente la medida de menos de una micra de grosor, es un tejido muy mineralizado porque tiene alta cantidad de hidroxiapatita, similar al esmalte, pero con caractersticas muy diferentes, tiene menos colgeno, se producir cierta obliteracin cuando existan problemas de caries u otras injurias no cariosas. Dentina intertubular: Se ubica entre los tubulos Rica en fibra colagena y pobre en hidroxiapatita Mayor cantidad en cercana del LAD que en la proximidad de la pulpa. 30%minerales

La dentina intertubular a diferencia de la dentina peri tubular, es un tejido con mayor cantidad de fibras colgenas y menor cantidad de hidroxiapatita, habr mas dentina intertubular cerca del LAD que en el sector pulpar (como son conos invertidos con una base mayor en el limite pulpo-dentinario aqu al dentina intertubular ser menor y el dimetro del tbulo va a ser mayor). Un detalle importante que tenemos que tener, vimos que el esmalte tiene una conformacin de cristal, que al ser penetrado recin podra haber una va de ingreso de bacterias, que van a provocar problemas en la parte interna, porque el fin de la bacteria es llegar a la cmara pulpar. Si se fijan, una vez que hayan llegado las bacterias, aparte de tener una diferencia en el contenido mineral inorgnico, o sea, tiene mayor cantidad de tejido orgnico, el paso se vera facilitado por el sistema tubular de la dentina. Tubulo dentario: desde la pulpa hasta la unin amelodentinaria (LAD) y cementodentinaria.

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Generalmente, y la estructura principal de todo esto ser el sistema tubular desde el LAD hasta el limite pulpar. Limite amelodentinario Limite dentinopulpar 1 micra 10-25.000 tubulos por mm2 45-90.000 tubulos por mm2 Permeabilidad 1% 22%

2-3 micras

Como dijimos, los tbulos tiene forma de conos invertidos, con un dimetro en el limite cercano a la pulpa es de 2-3 micrones en comparacin de la entrada de los tbulos por la parte del esmalte ser de 1 micrn. La cantidad de tbulos que van a estar ubicados en el LAD va a ser menor siendo que en el limite pulpar van a ser mayor. En el LAD habr una permeabilidad del 1% y en el lmite cercano a la pulpa un 22%. El objetivo principal ser aislar el medio interno y poner algn tipo de restauracin. Si yo estoy trabajando en una cavidad muy profunda cercana a la pulpa, en donde tengo una mayor densidad de tbulos, con hoyitos ms grandes, y se me ocurre poner un material, como por ejemplo un adhesivo, y este al contener componentes irritantes puede difundir a la pulpa y daarla. La profundidad de la cavidad es un punto importante a la HR de elegir un material. Por el sistema tubular tambin circula lquido. Este sistema tubular tendr intercomunicaciones, no es un sistema rgido con tbulos aislados, es un sistema tubular. Complejo dentino pulpar: Morfologa pulpar Zona odontoblastica Zona acelular o de weil (plexo de Rashkow) Zona celular: fibroblastos/mesenquimaticas diferenciadas Zona central: fibras colagenas, vasos sanguneos mas grandes, linfticos y troncos nerviosos.

entre los dos. La zona ms externa es la zona odontoblastica. La zona acelular o de Weil donde esta el Plexo de Raschkow aqu hay un microsistema nervioso, el cual ser la primera avanzada de todo este sistema dentario, por medio del canal tubular suben las primeras fibrillas que van colaborando en la parte nerviosa que suben como una enredadera por medio del canal tubular hacia el esmalte, esto lo estamos viendo desde el exterior hasta el interior. Luego viene una zona mas abajo, la zona celular, compuesta de fibroblastos, su funcin es constituir el colgeno tipo 1, clulas mesenquimaticas indiferenciadas, las cuales reemplazaran en el caso de un proceso agresivo, clulas que se hayan perdido (odontoblastos). Usar una turbina en mal estado o fresas muy antiguas tambin pueden provocar dao en la dentina. Despus esta la zona central, donde hay fibras colgenas, vasos sanguneos, linfticos y troncos nerviosos, cmara pulpar en s. En un corte del esquema la dentina, predentina (dentina poco calcificada), zona odontoblastica, zona acelular y zona celular (principalmente clulas indiferenciadas, macrfagos). Clulas: odontoblasto Caractersticas del odontoblasto: tiene un ncleo gigante basal, con su fibra de thomes bien larga tratando de abarcar todo lo que es el sistema tubular. La ubicacin: en forma de empalizada, clulas una a cada lado de otra unidas por hemidesmosomas. Tiene muy desarrollado el aparato de golgi, ya que es una clula secretora. Principalmente tiene 2 funciones, secretora y funcin de sensibilidad dentinaria. Una de las teoras del dolor es la teora hidrodinmica, la cual habla de que debido a cambios de presin en el tbulo se activan las fibras nervios o fibra de thomes del odontoblasto, la cual manda una seal a la pulpa y genera respuesta al dolor. Dijimos que tenia una funcin nerviosa y de secrecin de dentina. Tipos de dentina: Dentina Primaria: formada en la dentinogenesis antes que el diente entre en contacto oclusivo. Posee islas de pobre mineralizacin o desmineralizadas. La que forma el odontoblasto hasta antes de que en diente entre en erupcin Dentina Secundaria, adventicia o de proteccin: se apone a la dentina primaria durante toda la vida para compensar el desgaste oclusal fisiolgico. Estrecha paulatinamente la cmara pulpar. Su dentina peritubular es menos mineralizada que la primera.

El complejo dentino pulpar, se considera como sistema porque su origen es comn (mesodrmico) y porque sus funciones son ligadas. Se provocara una intensa interaccin 4

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La que se va a ir formando toda la vida, a medida que uno va teniendo desgaste en el esmalte, la produccin de dentina 2daria va a suplir la falta de esmalte. Va a reforzar la dentina primaria. Dentina Terciaria, reparativa o de defensa: dentina que se apone a la 2 en zonas de la cmara pulpar en que se ubican los tubulos dentinarios relacionados con procesos de caries o estimulos no fisiolgicos, deformando y estrechando la cmara pulpar. Se produce a un ritmo de 10 micras por semana, alcanzando 40 micras a la sptima semana. Alta intensidad, amorfa. Dentina de defensa a ataques muy cercanos a pulpa, ya sea caries y especialmente instrumentacin. Tiene una estructura desordenada, no tubular. Tiene una rpida cantidad de formacin y no es tan mineralizada como las otras. La dentina terciaria es una dentina nueva frente a un estimulo. Dentina Esclertica o traslucida: pared interna del tubulo, durante la vida: natural, lenta y progresiva. e.fisiologico: esclerosis fisiolgica e.patologico: esclerosis reactiva baja intensidad, cierre lumen tubulo. Es una dentina que tapona el tbulo frente a una noxa externa, pero el proceso es mas lento y ordenado, y si hay caries se pueden producir los dos procesos (dentina esclertica y dentina terciaria) y por procesos fisiolgicos Tb. se produce. Respuesta pulpar frente a agresiones Teniendo mas claro la parte histolgica podemos observar como reacciona la cmara pulpar con diferentes tipos de agresiones. Estimulo pulpar: factor bacteriano tamao v/s profundidad factor fsico mecnico: abrasin factor fsico mecnico: trauma factor mecnico trmico: instrumental fresas y piedras en mal estado factor qumico: erosion, materiales mal indicados El tipo bacteriano, en la cual debemos retirar todo tejido carioso, aunque llegue a la pulpa. Debemos hacer una buena apertura. Lo mas importante al momento de hacer un procedimiento de PDP es la edad del diente (mas joven menos dentina esclertica y viceversa) y tambin la profundidad de la cavidad es importante. Porque hay una comunicacin entre el medio externo y el sistema dentino pulpar, por medio mecnico, ejemplo: cepillado muy fuerte, lo que provoca problemas de 5

sensibilidad, tambin por medio de traumas. Hay que utilizar turbinas en buen estado (con un buen Sist. De refrigeracin) La que tiene mayor salida de agua, nos asegura un menor dao mecnico en el diente. Otro detalle importante es usar una turbina de doble salida ya que nos asegura que el chorro llegue a la punta de la fresa, Nosotros podemos tener una buena turbina, pero si utilizas fresas o piedras viejas, vas a generar gran cantidad de calor igual, y daas al diente. Otro factor de exposicin del medio interno es por procesos qumicos, el abuso de limn, naranja, vino blanco, coca-cola, que causan erosin del diente. Agresiones de baja intensidad Agresiones de alta intensidad

Estmulos de baja o alta intensidad, la respuesta va a ser ms o menos similar. Dentina: agresin de baja intensidad Noxa Inicio de sntesis y deposicin de cristales de hidroxiapatita Matriz organica densa Aumento de la presionintrapulpar Fluido: protenas, colgeno, GAGS Reduccin de la permeabilidad Obliteracin del tubulo por cristales (patrn centrpeto) Principalmente lo q es la esclerosis dentinaria se da en dientes abiertos es decir caries en una taza en la cual tenemos un lavado de los elementos del medio externo, por lo tanto, el diente alcanza a defenderse de buena forma y en el fondo de la cavidad se ve negro pq se ha producido la dentina esclerotica, q es la defensa natural del odontoblasto frente a los estmulos externos. Debido a este recambio el proceso carioso se hace mas lento o simplemente se detiene. Hay q tener ojo al hacer obturacin de este tipo de tejidos pq si utilizamos resinas compuestas porque basan su adhesin en la traba micromecnica con las fibras de colgeno. La formacin de dentina esclertica es por efecto centrpeto, es decir, de la parte mas externa a la mas interna de la cavidad. En el proceso, se va produciendo la migracin ordenada de los odontoblastos hacia la parte mas interna de la pulpa debido a un estimulo. La dentina esclertica acta como defensa primaria frente a una cavidad grande en su parte mas exterior.

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Dentina terciaria: agresin de alta intensidad Principal mecanismo de defensa y reparacin frente a irritacin, exposicin al medio oral y perdida de dentina. Secretados en focos adyacentes a dentina lesionada. Muerte de los odontoblastos (aspiracin) Estimulacin de clulas mesenquimaticas indiferenciadas a clulas odontoblastoides Inicio de secrecin matriz dentinaria inicialmente amorfa y a veces atubular. La dentina terciaria se produce mas cerca de la cavidad pulpar (en el limite dentina-pulpa) se produce una mineralizacin desordenada (y menos mineralizada en algunos casos) de dentina. Histolgicamente se vern algunas zonas amorfas y atubuladas en comparacin con la dentina esclertica que es mucho mas ordenada. Por tanto hay una doble defensa ya que hay una dentina esclertica y una terciaria. Algunas veces la lesin es tan grave que igual logran entrar bacterias a la pulpa y a este nivel se debe ocupar otro tipo de tratamiento. FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PULPAR

Durante este proceso de eliminacin de caries y preparacin cavitaria se produce la formacin de smear layer y smear plug

Cuando estemos trabajando y queramos llegar al sellado del medio interno tenemos q manejar ciertos elementos. Si trabajamos con resinas compuestas debemos considerar la formacin del smear layer la que va a estar solo sobre la superficie de la cavidad y cuando este metida dentro de los tbulos se llamara smear plug. Barro dentinario=smear layer Deposito de detritus sobre la pared dentinaria, de distinto origen, consecuencia de la preparacin dentaria. Es una estructura amorfa y de espesor variable que puede extenderse hasta los tubulos dentinarios, originando los smear plugs.

Cuando uno trabaja, generalmente en el fondo de la cavidad (dentina) quedaran restos de bacterias, fresas o piedras (piedras constituidas por un vstago pegado a una piedra para desgastar y las fresas por hojas, por lo tanto cortan), colgeno, todo el material que uno puede dejar al eliminar una carie. Es una capa irregular, amorfa y de grosor variable dependiendo de los instrumentos y de la dentina. Caractersticas: Reducen la permeabilidad dentinaria hasta en un 86% Dificultan y pueden hasta impedir la penetracin de un material resinoso en el sustrato dentario adyacente Varia dependiendo de las caractersticas y profundidad de la dentina cortada y los instrumentos usados.

Un diente joven se defiende mejor frente a caries o frente a traumas que uno que tiene ms edad. El tamao de la cmara pulpar tb depende de la edad del diente y la respuesta es mejor en un diente con una cmara amplia q uno q esta casi cerrado. Instrumental en lo posible nuevo. La presin de corte leve, con pinceladas, si trabajamos con alta velocidad debe estar bien refrigerado. Los traumas pueden ser de tratamiento o dolor previo, como as tb de trauma fsico. Respuesta pulpar frente a agresiones: La instrumentacin mecnica dentaria con buena refrigeracion, intermitente, con buenas fresas es considerada una agresin de baja intensidad. 6

Su importancia es que disminuye la permeabilidad que puede tener una sustancia sobre la superficie. En el caso de las resinas que se adhieren por microtraba mecnica, lo que consiste en un grabado acido (con acido inorganico, generalmente ac. Fosforico al 35-37% por un periodo de 15 a 25 segundos dependiendo del tejido que estemos trabajando ya sea esmalte o dentina) que genera la desmineralizacin ppalmente del colgeno afectndose mas la dentina intertubular y en parte la peritubular. El adhesivo debe penetrar entre estas fibras expuestas para que luego de la polimerizacin se produzca el agarre. Si no se hace grabado, no hay este agarre y podemos tener problemas del sellado del medio interno. Hay otro tipo de adhesivo que en vez de eliminarlo, lo incorporan dentro de la misma capa.

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Algunas caractersticas del smear layer: - se produce al realizar una cavidad. - el grosor varia de 0,5 a 5,0 micras, - sella el tbulo y puede atrapar bacterias. - se elimina completamente con el grabado acido. El smear plug es el mismo elemento q se genera en la superficie pero dentro del tbulo. En resumen, se puede provocar diversos daos en el complejo dentino pulpar debido a : Fresas con inadecuada capacidad de corte, se reco ienda descartar las fresas despus de 4 preparaciones cavitarias MOD. Excesiva presin de corte Falta de refrigeracin.

que al aplicar el adhesivo este se salga de la cavidad pq como no esta tratada la parte externa, ser mas fcil sacar los restos. Siempre se busca aumentar la superficie para producir un buen agarre con el adhesivo. El tiempo de grabado no debe pasarse pq sino la estructura colapsa y no se genera buena adhesin. Grabado dentina: 10-15 seg. Grabado esmalte: 15-20 seg. Sellado del medio interno Permeabilidad dentinaria, dos espacios con diferente presin: Medio externo Cmara pulpar (p interna de 30 mm de Hg) Cuando grabamos debemos empezar por el esmalte y luego de unos 5 seg la dentina para mas o menos corresponder los tiempos. Cerca de la cavidad pulpar hay mas humedad pq hay mas tubos y de mayor dimetro por tanto debemos hacer un paso precio para lograr una buena restauracin. Por ejemplo al hacer una amalgama, hago un grabado acido y luego aplico el adhesivo con la intencin de disminuir la interfase diente restauracin pq el tipo de adhesin es distinto que en la resina y adems evito que el material penetre por los tbulos dentinarios al irlo apretando, cosa que ocurre cuando hago una amalgama y no sello previamente. As se disminuye la sensibilidad ya que en la interfase pueden pasar bacterias y otros elementos que penetran por los tbulos y producen sensibilidad. la falta de sellado de una restauracin en contacto con dentina y/o pulpa implica: Sensibilidad post operatoria Potencial cariogenico Si no tenemos sellado se producen principalmente dos cosas: sensibilidad post operatoria a inmediatamente o a los das y la caries secundaria q va a ser por la invasin de la interfase. La ultima puede durar mese o aos dependiendo de la interfase q haya. Biocompatibilidad: habilidad de un material para promover una respuesta biolgica apropiada dentro de su aplicacin especifica Williams definio lo q es la biocompatibilidad en 1987, la q ppalmente apunta a poner un material dentro del diente en una cavidad y que este no provoque dao en l, sino que ayude al tejido daado y provoque un cierre completo del medio interno. El objetivo ppal al usar un material de proteccion dentino pulpar es dejar una interfase cerrada y hermtica.

En resumen se debe usar instrumental en buen estado con una presin leve de corte (pincelada) y con una buena refrigeracin para evitar problemas a nivel pulpar. Dentro de todo el grabado acido no es daino para la cmara pulpar si es usado de buena forma. Si estamos muy cerca de ella tendremos q usar otra tcnica con materiales sobre la dentina para evitar provocar dao en el diente. Grabado cido de dentina Algunos aseguraban que el acido era capaz de atravesar la dentina remanente y necrosar la pulpa. No mas de 50 micras. Mediante estudios se demostr que el acondicionamiento acido de la dentina era aceptable biolgicamente. Grabado acido remueve el barro dentinario, abre el tubulo, aumenta permeabilidad y descalcifica la dentina PT e IT. La profundidad del grabado depende de factores como el ph, concentracin, viscosidad y tiempo de aplicacin. Se obtiene una malla de colgeno.

El grabado depender de la concentracin que tenga y la viscosidad (importante en relacin al manejo del acido pq a mucha fluidez se esparce). Para que quede bien lavado y eliminar el acido se debe lavar unos 30 segundos con presin y agua en spray porque al limpiarlo con una mota mojada no se elimina completamente. Es importante al grabar circunscribirse a esa parte del diente y no salirse pq sino cuesta mucho sacar el acido, en cambio si grabamos solo la cavidad no importara 7

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Objetivo principal de la proteccin dentino pulpar (PDP): Dejar una interfase cerrada y hermetica para que la pulpa pueda cumplir con su cometido fisiolgico y recuperarse del dao sufrido por la lesin y por los procedimientos por restauracin. Clasificacion de los adhesivos Hay adhesivos que eliminan el smear layer y otros que no, osea al aplicar el acido se modifica la capa, la que al final queda incluida y en ese caso se logra un mejor sellado del medio. El adhesivo que se use depender del caso clnico. Los adhesivos con gravado acido previo tienen un mejor agarre al diente y los nuevos adhesivos que traen todo incluido en un paso no tienen el mismo resultado q el otro. Por eso depende del caso clnico por ejemplo en una cavidad clase II (osea un cajn compuesto ocluso-distal) en la parte interna podrimos usar un adhesivo todo en uno pq hay dejamos sellada la parte interna. Donde necesitamos un mayor fuerza de adhesin es en la parte externa y lo logramos con el grabado acido. PDP objetivos: Reparacin biolgica Sellado (prevenir reinfeccion) Eliminar infecciones Evitar factores iatrognicos (que el material haga mas dao) Tendremos ciertos materiales con los que podemos usar tecnicas de acuerdo al caso clinico para ir en ayuda de la recuperacion del nervio y de aislar el mismo material que voy a utilizar ya que en ciertas condiciones podria ser daino. Clasificacin de los PDP Barnices resina en solvente voltil organico. Barniz copal Indicacin: previo a base de cemento fosfato, amalgama u oro. forros cavitarios suspensiones de hidrxido de calcio u oxido de zinc o ambos accin gemicida, desensibilizante o inductoras de reparacin pulpar Bases cavitarias Aislantes trmicos y elctrico Induccin de reparacin pulpar Proteccin de accion nociva de materiales restauradores Aportar rigidez del piso cavitario

Antiguamente se usaban barnices q eran similares a un adhesivo pero no se fotopolimerizaba. El problema es q era muy voltil y que la capa que se formaba entre el material restaurador y el diente, se disolvia, por esto se dejaron de usar. Se definen como forros a los materiales en base a hidrxido de calcio y oxido de zinc eugenol (eugenato). Tiene la caracterstica de ser germicidas, desensibilizante e inducir la reparacin de la pulpa. Las bases tienen otras funciones que son ppalmente aporta rigidez en el piso cavitario, aislar la cmara pulpar o alejarla de la noxa (que en este caso podra ser un material mal utilizado) y tambien pueden llegar a inducir cierta reparacin pulpar. Hidrxido de calcio Forro cavitario Suspensiones salinas con un ph >12 Los compuestos de hidrxido de calcio modificados son menos alcalinos y por lo tanto menos causticos a la pulpa Reconocido xito clnico e histopatologico Aplicacin directa Necrosis superficial por coagulacin (desnaturalizacin proteica por su alcalinidad) Bajo la capa de necrosis por coagulacin, los odontoblastos se diferencian Y producen matriz de dentina El hidrxido de calcio polimerizable o mas conocido como dical esta en discusin pero hoy se sigue utilizando. Cuando tenemos una cavidad muy profunda con exposicin pulpar directa o indirecta (directa es cuando fresamos y aparece la pulpa o no aparece pero la vemos a travs de la dentina), si estamos perforando y tenemos la pulpa expuesta, se deben tomar motas estriles y sueros para irrigar y de a poco ir presionado levemente (mas bien en un movimiento de secar) para ver que reaccin tiene la pulpa. Si secamos y sigue saliendo sangre mas alla del tiempo de sangra normal, quiere decir q la pulpa estaba tan irritada o hiperhemica que si o si aunque dejemos puesto algo, el paciente tendr problemas a los pocos das o en algunos casos solo pasada la anestesia. En esos casos se debe conversar previamente con el paciente sobre el alto riesgo de tener que hacer un tratamiento de endodoncia. Si pusimos la motita y no sangro mas se hace un tratamiento en el cual el material que se va a utilizar en la primera parte es el dical para poder formar un puente dentinario, osea algo duro entre el nervio y el hoyito para despus poner otra capa de algo duro encima o una base y luego otro material sobre esta y despus esperar dejando al paciente en

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observacin. Estudios A los 30 dias se observa en el microscopio una expresiva barrera de tejido duro constituida en su superficie por las zonas granulares y en profundidad por dentina tubular, asociada con la capa de odontoblastos. A los 3 meses se puede observar el puente dentinario en las radiografias. Cemento ionomero vtreo Definicin: partculas de relleno reforzadas con vidrio, rodeadas por matrices polimericas de enlaces ionocis cruzados. Polvo: silicato de Al, Ca, F Liquido: ac. Poliacrilico, itaconico, tartarico, maleico (estabilidad). Reaccin: el liquido acido (ph: 1) desintegra la periferia de las partculas de silicato, liberando el calcio, fluor, silicio. El calcio reacciona por medio de quelacion con los grupos carboxlicos del acido poliacrilico formando un gel (matriz amorfa). Consideraciones clnicas: los mismo carboxlicos pueden producir la misma reaccin de quelacion con el calcio de la hidroxiapatita, generando una adhesin qumica. Valores CIV convencional: 6-12 Mpa, composites 22-35 Mpa Ppalmente va a estar compuesto por un polvo y un liquido ( el polvo por silicato de aluminio, calcio y fluor; y el liquido por cidos orgnicos). Al realizarse la mezcla polvo liquido, se produce un ataque del polvo al liquido con lo cual se generan una serie de reacciones en el material, las que debemos aprovechar al llevarlo al diente para poder producir su adhesin qumica a este. No necesita como intermediario al sistema adhesivo, sino que por si solo va a crear una unin directa y qumica al diente. La unin se produce por la quelacin entre un metal (aluminio del ionomero) y el calcio de la dentina. Si nos demoramos en colocar el ionomero en la cavidad, no se une al calcio de la dentina sino al de la misma mezcla, por tanto del color brillante de un ionomero bien mezclado pasa a un color opaco. Generalmente este material se usa como base por su adhesin que es de aprox 6-12 megapascales (Mpa). Se puede usar solo como base o como base y de restauracin temporal para despus sobre eso hacer una restauracin definitiva y sea de composite, incrustacin, etc. Propiedades y consideraciones clnicas 9

Liberacin de fluor: se obtiene de la reaccin polvoliquido, producindose una rpida liberacin durante los 2-3 primeros das, luego disminuye ostensiblemente ne el tiempo. Este fluor se incorpora a la estructura adyacente y detiene el avance de la cvaries dental. Humectabilidad: buena, sin embargo, si la mezcla es emasdiado lenta, son muy viscosos y disminuyen ostensiblemente su adhesin (mezcla critica)

Otra cosa importante es que libera fluor por tanto en bocas con muchas caries se puede ver y tapar todo con ionomero, y as con esta liberacin va bajando el pH bucal, complementado con buenas tcnicas de cepillado. El ionomero convencional no es fcil de trabajar pero actualmente se encuentra en capsulas para llegar y aplicarlo. Resinas compuestas y PDP Materiales basados en resina En 1940 se introducen los materiales basados en resina sin relleno Fracasaron produciendo evidentes y severos daos pulpares Las pulpas se necrosaron y requirieron tratamiento endodontico o exodoncias. Evaluacin biolgica y clnica nula!

Cercanas a la pulpa son muy dainas. En estudios in Vitro el HEMA que es uno de sus componentes menos txicos, presente en 16 micromol por L produce inhibicin de la sntesis de DNA y protenas en los cultivos de fibroblastos; y la concentracin que se usa promedio en las resinas es de 4000 micromol/L. Los sistemas adhesivos tb penetran por los tbulos dentinarios hasta 500 micras produciendo un dao por los txicos. En estudios que comparan las resinas con otros materiales se demuestra q la respuesta pulpar es menor pq ni siquiera los componentes pueden ser ingeridos por los macrfagos pulpares. Por tanto si hago una restauracin cerca de la pulpa debo poner un material previo a la resina. Cuando tenemos cavidades superficiales a restaurar con una amalgama o composite, lo indicado es usar una capa de adhesivo (capa hibrida) y sobre esto poner el material de restauracin definitiva (lo anterior para una cavidad pequea). Lo importante de usar estos sistemas es q quede una interfase diente-restauracin integra. Gaps: son espacios por los que puede producirse alguna penetracin.

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Foto: penetracin del composite por una falla en la unin del cajn proximal en la parte cervical. Hay que ser cuidadoso al realizar una restauracin clase II porque en ese sitio (por las bandas que impiden ver bien) queda una capa de adhesivo muy gruesa y sin restauracin, la que se puede degradar y volver a generar problemas. En cavidades de mediana profundidad se indica poner una base de ionomero vitreo. Si es un diente con diagnostico dudoso se puede obturar el diente y dejarlo en observacin 1 o 2 meses y si no tiene sintomatologa se puede pasar a la fase de desgaste de la capa superficial y colocar el composite. En una cavidad profunda de exposicin directa o indirecta (menos de 1 mm) coloco un puntito de dical donde esta la restauracin porque es un material frgil y con la presin puedo generar una fractura lo que conllevara a sensibilidad post operatoria. Sobre el dical ponemos ionomero que si esta en un grosor muy delgado las mismas fuerzas masticatorias podran producir un efecto de bomba, haciendo que el piso cavitario se mueva y por tanto el fluido dentinario va a correr por medio de los tbulos generando sensibilidad al masticar. Conclusin: La mejor proteccin del rgano dentino pulpar es la que ejerce el esmlate y el cemento sanos. Sin embargo frente a la patologa caries existen materiales, que bien indicados y utilizados, pueden llegar a reemnplazar a los tejidos dentarios naturales de forma optima y con gran biocompatibilidad. Por lo tanto lo importante de la proteccin dentino-pulpar es lograr un sellado hermtico de la interfase dienterestauracin con materiales adecuadamente utilizados y respetando la fisiologa del diente

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