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GERENCIA CENTRAL DE SALUD GERENCIA DE SERVICIOS HOSPITALARIOS

GUIA DE PRACTICA CLINICA (01)

HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN

CIE 10 (2) I.60, I61, I62, I63, I67.1 I69, I69.1

SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5): PROCESO (7):

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA

DEFINICION (6): Extravasacin de sangre, por lo general sbita sin causa A. DIAGNOSTICO traumtica, desde el comportamiento vascular al espacio B. MANEJO Y / O TRATAMIENTO subaracnoideo. C. CRITERIOS DE ALTA PROCESO (7): DESCRIPCION DEL PROCESO (8): CLINICO
Sntomas: Cefalea, vmitos, compromiso de conciencia, dficit motor o sensitivo, trastorno del lenguaje. Signos: Menngeos, trastorno del sensorio, ptosis palpebral, hemorragia retinal, afasia, hemiparesia, hemiplejia. EXAMENES DE APOYO: Tomografia Axial Computarizada (TAC) Cerebral: Confirma Hemorragia en alto porcentaje. Ver sangre en cisternas, parenquima o ventrculo. Util para evaluar complicaciones de sangrado, hidrocefalia o infarto cerebral (Anexo 1) Puncin Lumbar, demuestra sangre o hemates en LCR, Crenocitos. Angiografa Cerebral: Demuestra la causa, Aneurisma, Malformacin Vascular Trombosis o Espasmo.

CODIGO PROCED. (9):

A. DIAGNOSTICO

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Angio TAC Helicoidal: Si el estado clnico no permite Angiografia Otros: Lab.: Hb, Hto., Bioqumica, Perfil de Coagulacin, Electrolitos, A.G.A., Grupo Sanguineo Rh. Rx. de trax, Electrocardiograma.

MANEJO Y/O TRATAMIENTO

B.

Medidas Generales : Reposo absoluto, evitar luz intensa o temperaturas extremas, cabeceras a 30 grados. Monitoreo continuo de funciones vitales, Hospitalizacin en UCI.

CONDUCTA MEDICA INICIAL: - Casos graves: Escala de Hunt Hess o de Federacin Mundial de Neurociruga grados IV-V (Anexos 2 y 3) - Va Area: Intubacin y Ventilacin mecnica de ser necesario. Fluidos isotnicos - Terapia Especfica: Bloqueadores H2, diurtico osmtico, calcio antagonista parenteral, sedacin. - Atencin de paciente en coma - Ventriculostoma y Monitoreo de Presin intracraneal (PIC) si esta indicado - Casos de Pacientes Grado III : Optimizar ventilacin: Fludos isotnicos Analgsicos, Terapia especfica: Bloqueadores H2, Calcio antagonista, Anticonvulsivantes (condicional) - Atencin de Paciente en UCI, Monitoreo de F. Vitales. - Angiografa cerebral al mejorar condicin neurolgica. - Casos de Pacientes Grado I II Fludos parenterales, analgsicos Terapia especfica: Calcioantagonista va oral, antiemticos, bloqueadores H2. Solicitar preoperatorio, R.Q., Angiografa cerebral precoz. Prepararlos para Ciruga Temprana ( 48 72 hrs. ) CONDUCTA QUIRURGICA Emergencia: - Hidrocefalia obstructiva aguda, con lesiones hemorrgicas con efecto de masa, evacuarla sin / con clipaje de la lesin vascular.

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Efectiva: a. Paciente con aneurisma Cerebral: - Ciruga temprana si estn en Grado I, II o Grado O por aneurisma no roto. - Ciruga diferida (>72 hrs.) cuando mejoren condiciones en pacientes grados III a V.
b. En pacientes con Malformaciones Arteriovenosas Cerebral: Su ciruga es electiva, excepto casos con descompensacin por hematoma.

C. ALTA REFERENCIA
CONTREREFERENCIA

Terapia Endovascular:
Es tratamiento complementario o alternativo a ciruga de Pacientes para esta terapia sern discutidos en Unidad de Enfermedad Vascular. Pacientes con mejora clnica sin lesin vascular demostrada (requiere control angiogrfico en 6 8 semanas) Pacientes con lesin vascular tratada: - Alta sin fiebre, herida cicatrizada y funciones vitales estables. Transferencias a Rehabilitacin (Karnofski (60-70 Ranking 3). Hay incapacidad moderada en Consulta Externa a PADOMI Si hay incapacidad severa (Karnofski 50 Ranking 4-5) Transferencia Clnica Asociada cuando est neurolgicamente estababilizado.

El paciente diagnosticado y tratado regresa a su centro asistencia (CAS) de origen con prescripcin del hospital de referencia. En caso de no disponer de atencin de la especialidad en CAS de origen debera indicarse claramente la fecha de control en Hospital Almenara. Descanso Mdico: De acuerdo al criterio mdico y las condiciones clnicas del paciente. Mnimo de 30 das.

APROBADO POR (10): CARGO (11):

Realizado por:

FECHA (12):
Junio 2001.

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Dr.
/am.

ANEXO I

ESCALA DE FISHER PARA PRONOSTICO DE

VASOESPASMO CEREBRAL

GRUPO 1:

NO

SANGRE

DETECTADA

EN

ESPACIO

SUBARACNOIDEO.

GRUPO 2: 1MM

HEMORRAGIA DIFUSA O EN CISTERNAS VERTICALES <

GROSOR. GRUPO 3: VERTICAL > O = A 1 MM. GRUPO 4: HSA DIFUSA O SIN ELLA. COAGULO INTRACEREBRAL O INTRAVENTRICULAR, CON COAGULO LOCALIZADO, O ESPESOR EN CISTERNA

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Identificar al grupo 3 como el de alta probabilidad de vasoespasmo cerebral (95.8%)

ANEXO 2

ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DE HUNT & HESS MODIFICADA (*)

GRADO 0: GRADO 1: GRADO 1 a:

Aneurisma no roto Asintomtico o cefalea leve, o mnimos signos menngeos. No presenta reaccin menngea o cerebral aguada pero tiene dficit neurolgico secular.

GRADO 2:

Parlisis de nervios craneales (v, g II, VII) Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca.

GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5:

Leves signos focales letargia, confusin. Estupor, hemiparesia moderada a severa, rigidez de descerebracin inicial. Coma profundo, rigidez de descerebracin moribundo.

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Aadir un grado por enfermedad sistemtica seria (IRC terminal, DM, aterosclerosis severa, insuficiencia cardiaca congestiva etc) o severo vasoespasmo en la arteriografa.

ANEXO 3

ESCALA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA DE LA FEDERACIN MUNDIAL DE SOCIEDADES DE NEUROCIRUGIA

GRADO 0 1 2 3 4 5

Esc Coma Glasgow 15 ausente 13-14 ausente 13-14 ausente 7 12 presente o ausente 3 6 presente o ausente

Dficit focal mayor ()

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GRADO 0 aneurisma intacto () Afasia y/o hemoparesia o hemiplejia

ANEXO 4

ESCALA DE KARNOFSKI

PUNTOS
100 90 NORMAL. 80

CARACTERSTICAS
NORMAL, NO EVIDENCIA DE ENFERMEDAD SINTOMAS MENORES, PUEDE LLEVAR VIDA

ACTIVIDAD NORMAL CON ESFUERZO, ALGUNOS SNTOMAS

70

CAPAZ DE CUIDARSE PERO INCAPAZ DE LLEVAR VIDA COTIDIANA.

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60 50 40

REQUIERE ASISTENCIA OCASIONAL. ASISTENCIA CONSIDERABLE Y CUIDADO FRECUENT INCAPACITADO, REQUIERE ASISTENCIA Y CUIDADO ESPECIAL

30

SEVERAMENTE

ENFERMO,

HOSPITALIZADO,

NO

MUERTE INMINENTE. 20 MUY ENFERMO, REQUIERE SOPORTE

ESPECIALIZADO. 10 MORIBUNDO.