MIOPA TARDA COMO PRIMERA MANIFESTACIN DE UN ESTADO HIPEROSMOLAR DIABTICO

Luis Fernndez De Castro, MD* Giovanni Castao R., MD**

Palabras clave: miopia, emergencia regractiva, diabetes. INTRODUCCIN La prdida visual es una complicacin reconocida en los pacientes con diabetes mellitus, siendo la retinopata y la catarata las causas ms frecuentes. Sin embargo, muchos pacientes diabticos presentan alteraciones visuales secundarias a cambios en su estado refractivo directamente relacionados con los niveles de glicemia, an en ausencia de retinopata o catarata. Las primeras observaciones sobre cambios de refraccin en la diabetes fueron descritas por Mielhe en 1849 y por Bouchardat en 1852. Posteriormente en los trabajos de Horner (1873) y de Hirshberg (1890) se demostr la presencia de estados hipermetrpicos y tambin mipicos en la diabetes. Fue Duke Elder, en 1925, quien logr definir que la hipermetropa se haca evidente al comienzo del tratamiento y se asociaba con la mejora del sujeto diabtico, mientras que la miopa apareca en los momentos de descompensacin metablica. A continuacin se presenta el caso de un paciente previamente emtrope, quien desarroll miopa en un perodo relativamente corto de tiempo, como primera manifestacin de su diabetes mellitus.

CASO CLNICO Paciente de 52 aos, sexo masculino, quien comenz a presentar disminucin significativa de la visin lejana con mejora simultnea de la visin prxima. La frmula de anteojos que utilizaba antes del inicio de los sntomas demostr que no haba defecto refractivo previo para lejos y evidenci la presencia de presbicia, requiriendo una adicin ptica de +2.00 sph para visin cercana. Con el desarrollo del cuadro clnico actual, el paciente se haba visto obligado a prescindir de los anteojos ya que su visin cercana haba mejorado de manera muy importante. Los sntomas persistieron por tres semanas al cabo de las cuales el paciente comenz a presentar polidispsia y poliuria. La evaluacin clnica y paraclnica por parte de medicina interna llev al diagnstico de un estado hiperosmolar secundario a diabetes mellitus. El paciente desconoca hasta ese momento su condicin de diabtico. Por la persistencia de los sntomas oculares fue valorado por oftalmologa encontrando una visin lejana sin correccin de 20/100 en cada ojo, la cual mejoraba a 20/20 al anteponer un lente de 1.25 sph en ambos ojos. La visin cercana sin correccin era completa (J1). El resto del
Residente tercer ao, Unidad de Oftalmologa. Mdico oftalmlogo, oftalmlogo peditrico, especialista en Oncologa Oftalmolgica. Profesor asistente, Dpto. Ciencias Fisiolgicas y Unidad de Oftalmologa. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario de San Ignacio, Bogot, D.C.
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examen era normal y particularmente no haba retinopata diabtica ni opacidad del cristalino. El paciente fue instruido sobre la naturaleza del problema y luego de una semana de tratamiento hipoglicemiante comenz a notar mejora de la visin lejana y disminucin de la cercana para tres semanas despus, retornar subjetivamente al estado previo al desarrollo del cuadro actual. Una vez normalizada la glicemia el examen oftalmolgico mostr una visin lejana de 20/20 en ambos ojos sin correccin y el retorno de la presbicia de base de +2.00 sph.

DISCUSIN Las causas de la modificacin de la refraccin en la diabetes han sido clasificadas en dos grupos: intracristalinianas y extracristalinianas. Diversos autores han tratado de explicar estos cambios refractivos por espasmo en la acomodacin, paresia de la misma, estrs, o cambios en la concentracin de glucosa en los lquidos intraoculares. El contenido de glucosa en la cmara anterior es paralelo al de la sangre, lo que significa que un cambio en la concentracin de glucosa plasmtica producir un cambio inmediato en la concentracin a nivel del humor acuoso, mientras que en el vtreo los cambios del contenido de glucosa se realizan de manera lenta. Estas alteraciones podran explicar un trastorno refractivo fugaz y no son suficientes para justificar cambios ms duraderos como los presentados en este caso. Las teoras que tratan de explicar los trastornos de la refraccin en diabetes desde el punto de vista intracristaliniano fueron introducidas por Elschning (1922), al observar un sujeto con afaquia unilateral que, padeciendo de diabetes, present una alteracin refractiva que slo afectaba al ojo con cristalino. Se han descrito y se han hecho estudios, demostrando que durante los cambios relacionados con la diabetes se producen tambin cambios transitorios por aumento en el espesor del cristalino. La ecografa ocular ha confirmado estos hallazgos, evidenciando que los cristalinos de paciente diabticos tienen usualmente un espesor mayor (0,2 mm promedio) que en los pacientes no diabticos, mientras que otros elementos que tambin influyen en el estado refractivo del ojo como la curvatura corneal, la profundidad de la cmara anterior y la longitud axial no se modifican. Aunque la presencia de un cristalino grueso no necesariamente implica un aumento en el poder del mismo, sta es hoy la explicacin ms aceptada para la miopizacin en los pacientes diabticos. El cambio cristaliniano parece ser secundario a un acmulo de lquido dentro del lente, principalmente en su corteza, lo cual llevara a la aparicin de un poder refractivo mayor y por lo tanto a una miopizacin. Un fenmeno opuesto se puede presentar en pacientes diabticos crnicos no controlados, quienes siendo hipermtropes de base, compensan dicho defecto con la miopizacin secundaria a la hiperglicemia. Estos pacientes suelen tener buena visin lejana por mucho tiempo pero al descubrirse y tratarse la diabetes, la normalizacin de la glicemia permite que el cristalino retome su forma original hacindose entonces evidente la hipermetropa previamente enmascarada. Los sujetos con frecuencia culpan al tratamiento de la reduccin de la visin y es muy importante poder convencerlos de que existe un mayor riesgo visual y sistmico si no se cien a la terapia. Aunque la miopizacin diabtica es un fenmeno claramente reconocido por los oftalmlogos y en general se pospone la formulacin de anteojos en casos de pacientes descompensados hasta que la glicemia no se normaliza, el caso presentado aqu es

excepcional porque la miopizacin fue la primera manifestacin de una diabetes mellitus oculta. Indudablemente ante un motivo de consulta como el mencionado, el paso a seguir debe ser la solicitud de una glicemia preprandial. El paciente en cuestin no consult al oftalmlogo sino que fue atendido por los sntomas sistmicos que aparecieron posteriormente. Resulta determinante para la tranquilidad del paciente y para garantizar su confianza en el mdico, una explicacin racional del problema. Es claro que la normalizacin de la glicemia devuelve el estado refractivo previo en cuestin de dos a tres semanas y por lo tanto la visin inicial retorna. Igualmente debe aclararse que ante una reduccin de la visin en un paciente diabtico se deben descartar en principio la retinopata y la catarata, pero una refraccin con lentes de prueba puede evidenciar que la sintomatologa sea responsabilidad de un estado refractivo alterado sin mayores consecuencias.

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