Universidad libre de Colombia

2011

FARMACOLOGIA CLINICA MANEJO DE LA TUBERCULOSIS EN EL DEPARTAMENTO DEL ATLANTICO SEXTO SEMESTRE GRUPO 1B

9.9 casos por 100. Analizando la incidencia de casos notificados entre 1993 y 2008. lo cual indica que a pesar de las diversas campañas de prevención y procesos de i vacunación no están surgiendo efecto directo en la población . siendo el principal protagonista para el control de esta enfermedad. generando consigo un problema en el manejo medico de esta enfermedad. EPIDEMIOLOGIA: Casos de tuberculosis en el territorio colombiano En la actualidad Colombia anualmente presenta 11. Sucre 11. para una incidencia de 5. el informe indica que 719 casos (6.08%) ocurrieron en hombres y 4. en cuanto a la TB infantil. Nariño 18.4. Bolivar 12.7 1 .3.000 menores de 15 años.342 casos nuevos. en la actualidad en lo que confiere de este año se han informado cerca de 11.TUBERCULOSIS MANEJO FARMACOLOGICO INTRODUCCION: Actualmente la tuberculosis se ha convertido en un problema de salud pública en la cual informes de la OMS del año 2003 reportaban en el territorio colombiano cerca de 10. tratamiento adecuado y un manejo subsiguiente para evitar procesos de reincidencia con la patología.6 casos por 100. Cartagena 14. debido a que el sistema de salud colombiano no se encuentra con las capacidades suficientes para ofrecerle a los pacientes el debido tratamiento se han aumentado los nuevos casos y la aparición de tuberculosis multi-resistente que en anteriores casos no se venía viendo como ahora. Magdalena 15. El medico por ello deberá efectuar las herramientas más idóneas en el manejo de estos pacientes.6.3. Cordoba 27.815 (60. Antioquia 27.434 casos. teniendo como base la incidencia de este enfermedad.Cundinamarca 14.6.000 habitantes): Atlantico 23.3.9.527 en mujeres (39. Durante el año 2008 se notificaron 11.640 casos confirmados de tuberculos intra y extrapulmonar.000 habitantes): Boyaca 6. Tolima 25.1.1.000 habitantes. Por ello se manifiesta: RIESGO BAJO (incidencia menor de 22.9.47 casos por 100. Caldas 22.3%) ocurrieron en población menor de 15 años. Santa Marta 24. Valle 26. Bogota 11. Es por ello la importancia de un registro controlado de estos pacientes. se ha venido generando diversos nivel de riesgo de padecer esta enfermedad a se hizo una agrupación de las entidades territoriales a nivel departamentales y municipales. Cauca 30.2.640 casos. para una incidencia de 25. RIESGO MEDIO (incidencia de 23 a30. 9 casos por100.3.1. de los cuales 6.1.91%).8. Santander 23. San Andres 27. lo que indica que aún sigue siendo un serio problema de salud pública.1.

Caqueta 38. Vichada 37. hecho por el cual la importancia del fortalecimiento de las herramientas diagnósticas. Casanare 33.5. Sin embargo no para un estable ciento más amplio de la población a trabajar es vital el análisis de las principales poblaciones que actualmente presentan la patología teniendo como criterio ii exclusivo la edad 2 . Barranquilla 34.000 habitantes): Norte Santander 31.9 casos por 100.1.4.9. se establece al departamento del atlántico como uno de los mayores departamentos en presentar riesgo de tuberculosis.RIESGO ALTO (incidencia de 31 a 43.5. Cesar 31.3. Guaviare 42. Huila 31. Risaralda 35.4 Llevando consigo el reporte correspondiente.

entran a jugar un papel claro en dicha enfermedad y es por ello que además de los procedimientos farmacológicos es claro el aislamiento de estos pacientes con el fin de minimizar los procesos de diseminación en la población En el año 2007. de los cuales 7. se comunicaron al Programa Nacional de Control de Tuberculosis 7. El Estudio de Vigilancia de la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los medicamentos. no han habido cambios significativos en los patrones de resistencia global (14. Colombia 2004-2005 realizado por el MPS/ Instituto Nacional de Salud/OPS.resistente En El Territorio Colombiano El ministerio de protección social asegura que en Colombia la incidencia de TBC MDR es muy baja.1% y 11. 3 .Cabe destacar que el comportamiento actual de la enfermedad respecto a la edad con mayor frecuencia en padecerlo se sitúa en edades de 25 a 54 años con mayor prevalencia en hombres. el porcentaje de tratamiento exitoso para el país en este año fue de 76. aunque estos datos no siempre se manifiestan a nivel intrahospitalario debido a la falta de recopilación de la misma. en donde factores ambientales como el lugar de exposición.488 casos nuevos de TB pulmonar con Baciloscopia de esputo para bacilos ácido alcohol resistentes positivo.81% y 2.027 (94%) fueron evaluados por medio de análisis de cohortes.iii sin embargo los porcentajes de abandones del tratamiento y fracaso del mismo oxilan alrededor del 11% en la cual estos pacientes por haber estado expuestos al tratamiento con llevarían a un futuro a generar cepas de carácter resistente a tratamientos convencionales La Tuberculosis Multi. mostró que entre los años 1992 y 2005.7%.78%) y multidrogoresistencia (1. La monorresistencia en el país es baja y para el caso de la Rifampicina y el Etambutol.38%). hecho por el cual no es fidedigno estos datos ofrecidos por el gobierno. infecciones en el ámbito laboral y su diseminación.

Clasificación de los fármacos antituberculosos: Los fármacos antituberculosos guardan entre si muy poca similitud. careciendo de acción contra otros microor- 4 . Isoniazida Actividad antituberculosa y mecanismo de acción La isoniazida es la hidrazida del ácido isonicotínico descubierta tras la observación de que la ni-cotinamida poseía actividad tuberculostática. rifampicina.MANEJO FARMACOLOGICO: Para el manejo de la tuberculosis empleamos una gran línea farmacología con el objetivo de desarrollar un m manejo adecuado de la mico bacteria con el fin de minimizar daños y evitar eventos post infecciosos los cuales son subsecuentes al mal manejo terapéutico por parte del médico: FARMACOS DE PRIMERIA LINEA: Isoniazida Rifampicina Pirazinamida etambutol Fármacos de segunda línea: Estreptomicina Kanamicina Amikacina Capreomicina Fármacos oral: Etionamida Cicloserina Fluroquinolonas ( levofloxacina. isoniazida.etambutol. pirazinamida .por lo que se deben ser empleados en primer lugar. Su actividad es específica frente a las micobacterias tuberculosas. moxifloxacina) Clofazimina Amoxicilina Ácido clavulanico Para poder entender aún más su componente de acción en el manejo de la tuberculosis daremos una breve introducción a cerca de su mecanismo de acción. al menos aparente a nivel estructural o en su mecanismo propio de acción. quizás que su eficacia depende de la administración combinada por ello dividiremos en dos grandes grupos: Fármacos de primera línea: Poseen un alto índice de eficacia/riesgo.

por ello constituye la base de los diversos regímenes de administración.5 µg/ml).Es un antibiótico de amplio espectro ya que inhibe el crecimiento de numerosas micobacterias. donde alcanza concentraciones 5-10 veces mayores que en plasma. en cambio. Esta acción no se lleva a cabo en la ARN-polimerasa del núcleo de células eucariotas y sólo a grandes concentraciones en la polimerasa mitocondrial. particularmente en infecciones por micobacterias atípicas. fortuitum. El mecanismo no está aún bien definido. tuberculosis.025-0. tuberculosis. inhibe su actividad y suprime la iniciación de la formación de las cadenas de ARN. incluida M. incluso en cepas resistentes a ésta. avium-intra-cellulare y M. La primera acción que se observa en presencia de isoniazida es su capacidad para interferir en el bacilo el alargamiento de un ácido graso de 26 carbonos con lo que inhibe la síntesis de ácidos grasos de cadena muy larga. facilidad de administración y aceptación por parte de los pacientes. tanto extracelular como intracelular. y de bacterias grampositivas y gramnegativas. y la pérdida de viabilidad. Otros derivados La rifabutina (ansamicina) es un derivado de la rifampicina S que posee gran actividad contra micobacterias. La desestructuración de la membrana implica la incapacidad del bacilo para crecer y dividirse.. bajo costo.iv Rifampicina Actividad antibacteriana y mecanismo de acción: La rifampicina es un derivado semi sintético de un antibiótico complejo macrocíclico. analizado de manera individual. tuberculosis (CMI: 0. Continúa siendo el mejor compuesto antimicobacteriano. En la actualidad se encuentra en fase clínica de investigación. la mayoría de las cepas de M. En la tuberculosis experimental murina ha mostrado mayor actividad que la rifampicina. la rifampicina B. La resistencia al etambutol se produce lentamente y su incorporación al tratamiento tiene el gran valor de demorar la aparición de resistencias a otros tuberculicidas. 5 . el complejo M. Se comporta como altamente bactericida contra los bacilos en fase de crecimiento rápido.Sin embargo. obtenida de Streptomyces mediterranei. es bacteriostática contra los bacilos en estado de reposo. y por la frecuencia con que pueden aparecer resistencias a la isoniazida. que son los precursores de los ácidos micólicos de la membrana. que son componentes lipídicos específicos e importantes de las membranas de las micobacterias. La dosis es de 150-300 mg en una sola toma al día. tanto típicas como atípicas. por su índice eficacia/riesgo. Se caracteriza por poseer gran afinidad por los tejidos. pero su acción primaria es la de inhibir la síntesis de los ácidos micólicos. La rifampicina se fija de manera específica a la sub-unidad b de la ARN-polimerasa dependiente del ADN de los bacilos y las bacterias. Es altamente eficaz frente a M. tuberculosis. kansasii y algunas atípicas del grupo III (no fotocromógenas). a la concentración de 1 mg/ml parece que inhibe la síntesis de ARN u otro material intracelular. Hasta el momento no se ha apreciado capacidad para inducir enzimas. Etambutol Actividad antituberculosa y mecanismo de acción: El etambutol es un fármaco sintético que actúa exclusivamente sobre las micobacterias en fase de crecimiento: M. Su semivida de eliminación es de unas 16 horas.ganismos. nunca se administra sola salvo en las pautas profilácticas La isoniazida afecta numerosas funciones biológicas del bacilo. incluso sobre cepas resistentes a la isoniazida y la rifampicina. Es bactericida contra formas intracelulares y extracelulares de M. Su acción es bacteriostática. Desaparecen los ribosomas de los bacilos.

anaerobiosis. capreomicina. este paso requiere energía que proviene del transporte de protones (es contragradiente logrando así altas concentraciones del aminoglúsido en el citoplasma). Este gradiente protónico puede disminuir en situaciones de hiperosmolaridad. en asociación con la isoniazida y la rifampicina. Efectos sobre la función ribosomal: Se unen a la subunidad 30S a nivel de las proteínas S12. kanamicina. Es posible que este metabolito sea. Pasan la membrana externa a través de porinas por un proceso pasivo y no dependiente de energía. Luego realizan el pasaje a través de la membrana celular. pero pueden resultar muy eficaces cuando la toxicidad de los anteriores o la resistencia a ellos desarrollada los deja fuera de juego: estreptomicina. el responsable de la actividad de la pirazinamida la concentración de 12. la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico.Pirazinamida Actividad antituberculosa Es un análogo de la nicotinamida que muestra actividad tuberculicida sólo en medio ácido. S5. etionamida. Fármacos de segunda línea: Secundarios o menores. pero su papel ha aumentado al incorporarla a los tratamientos modernos de duración corta. Se desconoce su mecanismo de acción.5 mg/ml. Utilizada como fármaco único. S3. descenso del pH externo (ejemplo: absceso) con la consiguiente disminución del antibiótico en la biofase. se desarrollan resistencias con rapidez. su índice eficacia/riesgo es menor. Bloqueando el inicio de la síntesis proteica al fijar el complejo 30S-50S al codón de inicio 6 . ácido paraaminosalicílico (PAS) y cicloserina. Deben alcanzar el citoplasma bacteriano para poder ejercer su acción a nivel ribosomal. Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima. de ahí que su eficacia sea máxima frente a los bacilos de localización intracelular dentro de los macrófagos. al menos parcialmente. S4. Inicialmente se la consideró un fármaco de segunda línea. Estreptomicina Mecanismo de acción: Bactericida.

el fármaco es bactericida o bacteriostático. en asociación con isoniazida y estreptomicina. sin embargo. la traducción. a concentraciones de 1 mg/ml. Capreomicina Mecanismo de acción: Es un antibiótico polipeptídico producido por Strep-tomyces capreolus. su bajo coste continúa favoreciendo su empleo en países de bajo desarrollo. aunque su tasa de 7 . tuberculosis. Las proteínas anormales se insertan en la membrana alterando la permeabilidad y favoreciendo el ingreso de mas estreptomicina. pero. presenta características similares a la Estreptomicina en cuanto a su modo de acción frente a M. ambas implicadas en la síntesis de la pared bacteriana. La necesidad de que las dosis sean altas y la frecuencia de molestias que origina contribuyeron a su sustitución por el etambutol. un componente importante de la pared bacteriana. El mecanismo de acción es similar al de las sulfamidas y consiste en competir con el ácido para-aminobenzoico en la síntesis de folatos cicloserina Mecanismo de acción: Según las concentraciones de cicloserina en el sitio de infección y la sensibilidad de las bacterias. Al detenerse. La cicloserina tiene un efecto competitivo con dos enzimas bacterianas. Su acción se limita a ser bacteriostática débil. que interviene en la síntesis de los péptidoglicanos que confieren rigidez y estabilidad a la pared bacteriana. Esto puede producir la destrucción de la bacteria por no poder hacer uso de la proteína en cuestión. en este caso. La kanamicina: Mecanismo de acción: La kanamicina afecta a la subunidad 30S de los ribosomas y causa una mutación con cambio previniendo la traducción del ARN. 69-1) que se emplea como sal sódica o cálcica. Su uso queda reservado para cepas resistentes. retrasa la aparición de resistencias. Ácido para aminosalicílico Mecanismo de acción: Es un derivado del ácido salicílico y análogo del ácido para-amino-benzoico (fig. 10 mg/ml). en vez de leer elcodón CUA —como sería el caso en la secuencia CUAG— se lee el codón UAG (códon ámbar de terminación). Administrado solo es de escasa utilidad por su baja actividad. Ello quiere decir que la enzima aminoacil ARNt.del ARN mensajero acumulandosé como complejos de inicio anormales "monosomas de estreptomicina"(impidiendo la elongación) ocasiona la terminación prematura e induce la síntesis de proteínas anormales en la bacteria. La cicloserina tiene actividad frente al Mycobacterium v tuberculosis. Como consecuencia la síntesis de péptidoglicanos es incompleta. La cicloserina es un análogo estructural del aminoácido L-alanina. Las concentraciones máximas plasmáticas son de unos 30 mg/ml. produciéndose una pared imperfecta que conduce a la lisis de las bacterias. la alanina-racemasa y la alanina-sintetasa. tuberculosis. se forma una proteína con una configuración errónea o enteramente diferente. exclusivamente frente al M. Las cepas susceptibles de M. tuberculosis son susceptibles a concentraciones de 1-50 µg/ml (en general.

Los casos nuevos BAAR (+). los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H). y en sentido unidireccional. a todo caso nuevo de TB se le puede garantizar la curación total. es decir la curación es la mejor prevención aplicando estos términos. No se debe administrar junto con la viomicina o la estreptomicina porque sus toxicidades se suman. debido a que se corta el tiempo de exposición de estos pacientes para con pacientes sano. TRATAMIENTO DE CASOS NUEVOS Caso nuevo: Paciente que nunca recibió tratamiento antituberculoso o sólo lo recibió por menos de cuatro semanas. pérdida de audición. es decir. La administración del tratamiento se realiza supervisando estrictamente la toma de medicamentos deberia estar a cargo por parte del medico para evitar errores en la administración de dichos medicamentos.mutación es menor. proteinuria. vi REGIMES A SEGUIR EN EL MANEJO FARMACOLOGICO La estrategia clave para el control de la tuberculosis consiste en proporcionar quimioterapia acortada supervisada a todos los pacientes de tuberculosis con baciloscopia de esputo positiva. Por lo tanto. entre ellos. perdiendo así un monitoreo mas exacto. que los resistentes a Estreptomicina no lo serían a Cm. Estreptomicina (S) y Etambutol (E). su administración correcta por el tiempo establecido curará el 100% de todos los casos de tuberculosis. Rifampicina (R). Se administra por vía parenteral Puede producir acufenos. que asumiendo que los bacilos sean sensibles a los medicamentos. El poder de la quimioterapia es tal. cilindruria y retención de nitrógeno y eosinofilia. Pirazinamida (Z). sólo se utilizará Cm cuando no se pueda emplear Estreptomicina por resistencia adquirida. ya que hoy en día este papel los médicos se lo han dejado a las enfermeras. BAAR (-) con cultivo sembrado y extrapulmonares. pero sí al contrario. En la actualidad se dispone de un variado número de medicamentos. así pues. El tratamiento de los casos con la quimioterapia acortada cura la enfermedad e impide la transmisión de los bacilos tuberculosos. Sólo presenta resistencia cruzada con Estreptomicina. serán tratados de acuerdo al esquema Categoría I determinado por e ministerio de protección social y el instituto nacional de salud el cual se define a continuación: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: 8 .

(b) severidad de la enfermedad. se puede controlar la enfermedad. evitando así el uso de un cuarto medicamento como el Etambutol. lo que significa que con solo 3 fármacos bactericidas: Isoniazida. con riesgo potencial de neuritis óptica y de difícil control en menores. a diferencia del adulto. y (c) en caso de tener un contacto con TB conocer los medicamentos que recibió y la condición de egreso (curado o fracaso). Rifampicina y Pirazinamida. tiene una escasa población bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes. La tuberculosis del niño. De acuerdo a lo anterior el esquema a usar en niños es el siguiente: Esquema de tratamiento CATEGORÍA I Pediátrico: con uso de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada en primera fase: 9 .En caso de disponibilidad de medicamentos en tabletas de dosis fija combinada para ambas fases (primera y segunda) el esquema de tratamiento CATEGORÍA I será el siguiente: Tratamiento de niños Para el tratamiento de niños con TB se debe tener en cuenta: (a) el sitio de la enfermedad.

de peso/ díav en la primera fase de tratamiento. si se dispone de monitoreo estrecho de la función renal es posible adicionar estreptomicina o Etambutol a bajas dosis en la primera fase. Rifampicina (R). diario durante todo el tratamiento. A todos los niños con formas extrapulmonares se les debe suministrar piridoxina (Vitamina B6) durante la fase intensiva (primera fase). 10 . HRZ por mínimo 9 meses. Enfermedad renal La HRZ se elimina por vía biliar.Las formas pulmonares graves y extrapulmonares como miliares y meníngea en niños. TRATAMIENTO EN POBLACIONES DE RIESGO: En la actualidad el tratamiento de tuberculosis debe tener un manejo integral del paciente que incluya mejoramiento del estado nutricional. disponibilidad de medicamentos. En la actualidad se dispone de un número de medicamentos. por tanto. Además. Rifampicina y pirazinamida. se debe agregar estreptomicina a dosis de 12-18 mg / Kg.  Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 4 a 6 meses. tres veces a la semana. Embarazo Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si está embarazada. a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana y se debe remitir al tercer nivel para su valoración y manejo. si se excluye el Etambutol. menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del feto. tratamiento y seguimiento. diario por dos meses. los más potentes y conocidos internacionalmente por sus siglas: Isoniazida (H). si ocurren complicaciones o no hay evolución clínica satisfactoria se debe hacer manejo individualizado en un nivel superior de atención. Para el manejo de estas situaciones. para la adherencia al tratamiento. Pirazinamida (Z). En embarazo se debe administrar piridoxina 50 mg. El diagnóstico de TB en una embarazada no indica la terminación del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recién nacido. La mayoría de los fármacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo. Si se utiliza HRZE el tratamiento tiene una duración de 6 meses. entre ellos. si el origen de la enfermedad comòrbida no ha sido claramente establecido. La ripampicina y la Pirazinamida son seguras durante el embarazo. por lo tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. La estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido y el Etambutol son excretados por vía renal. deben vii tratarse con 4 fármacos desde el inicio. Compromiso del paciente y de la comunidad. compromiso del personal de salud para el diagnostico. Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Si el paciente está sometido a diálisis el tratamiento se debe administrar después de la diálisis y se debe administrar a diario 100 mg de piridoxina para prevenir neuropatía periférica. El esquema más seguro corresponde a:  Primera fase: Isoniazida.

Las fluoroquinolonas pueden provocar disglicemia. estreptomicina y Etambutol por 2 meses  Segunda fase: Isoniazida y Etambutol por 10 meses. Si el paciente tiene hepatitis aguda y las pruebas de función hepática están alteradas se debe remitir a especialista y hacer manejo individualizado. la que se desarrolla en estirpes inicialmente sensibles a lo largo del tratamiento. Por el momento. bajo monitoreo estrecho. tratamientos inadecuados o incompletos. con pruebas hepáticas normales. 11 . La aparición de resistencias en micobacterias se explica plenamente por la aparición de mutantes espontáneos.Enfermedad hepática Si hay antecedentes de hepatitis o incluso de alcoholismo y el paciente está asintomático. así: Primera:  Primera fase: Isoniazida. con la dificultad que esto conlleva de seguimiento por parte de los enfermos. estreptomicina y Etambutol. nunca se ha encontrado ningún plásmido en M. Cuando se habla de resistencia a antibióticos en tuberculosis se distingue entre resistencia primaria. Durante esta fase se debe realizar monitoreo clínico y de función hepática frecuentemente. sin embargo. tuberculosis. No es cierto. por lo que si se administra a pacientes con diabetes y con resistencia a fármacos (categoría IV) deben extremarse los controles de la glicemia. que las micobacterias muten a frecuencias más altas que otras bacterias. aquella en que la infección está causada por un bacilo que ya era resistente al antibiótico. No se debe administrar pirazinamida en el paciente con antecedentes de enfermedad hepática crónica o activa. y luego HR bisemanal por 4 meses. De hecho. Siempre agregar piridoxina (10 mg / kg) o 100 mg diario al tratamiento. Diabetes Se maneja con el esquema categoría I de HRZE por 2 meses. Un abandono prematuro del tratamiento puede dar lugar a una desaparición de los síntomas. diario por dos meses. Adicionalmente. Resistencias a los fármacos Desde el comienzo de la quimioterapia antituberculosa moderna se ha observado la facilidad con que el bacilo tuberculoso desarrolla resistencia a un fármaco a lo largo del tratamiento. mientras que la adquirida resulta de la diseminación de bacilos resistentes. no se han aislado plásmidos asociados con la resistencia. lo que favorece episodios de reactivación producidos por bacilos que han resistido al tratamiento inicial y entre los cuales puede haber un número importante de mutantes resistentes. hay que buscar las causas de esta tendencia en las peculiaridades de la enfermedad y lo tedioso de los tratamientos que se extendían a lo largo de un año completo. y resistencia adquirida. algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. se debe controlar la función renal estrictamente y ajustar la dosis si es necesario. pero sin alcanzar una esterilización completa. Segunda:  Primera fase: Isoniazida. dos veces a la semana. puede seleccionarse un esquema de HRSE con duración de 6 meses.  Segunda fase: Isoniazida y Rifampicina por 6 meses. Rifampicina. La resistencia primaria se debe a monoterapia.

En algunas ocasiones. La resistencia a isoniazida puede ser la más frecuente. Las pruebas de susceptibilidad con M. La frecuencia de aparición de mutantes a un solo fármaco se calcula en una bacteria por cada cien millones. Se trata de medidas de aislamiento de enfermos en fases activas de la enfermedad y medidas higiénicas. intentando asegurar al máximo la esterilización completa de las lesiones y reducir la probabilidad de aparición de mutantes. es decir. producto del gen katG. La resistencia adquirida se debe combatir en primer lugar con medidas que eviten la diseminación de bacilos resistentes a partir de enfermos sin tratar o en el curso del tratamiento. Este número de bacilos ya no es alcanzable en un paciente y la probabilidad de obtener un mutante doble es muy baja. I. Estas cepas pueden identificarse con relativa facilidad gracias a técnicas de epidemiología molecular. en las que será muy fácil encontrar un mutante resistente a un fármaco. se estima que alrededor del 10 % de las cepas son resistentes. las cepas multirresistentes se han diseminado a partir de un solo enfermo y pueden llegar a crear auténticas epidemias con graves implicaciones sanitarias. como ocurrió con el clon W originario de Nueva York y que se diseminó posteriormente a varios países. se acostumbra definir una cepa como multirresistente si es resistente al menos a isoniazida y a ri-fampicina (por ser las resistencias más habituales). Un simple cálculo nos dice que la probabilidad de que una misma bacteria acumule dos mutaciones independientes a dos fármacos diferentes sería el cuadrado de la probabilidad simple. Para impedir la resistencia primaria se recomiendan los tratamientos combinados con varios fármacos. tuberculosis son muy lentas debido a su velocidad de crecimiento y se realizan después de haber aislado los bacilos del enfermo. reduce la posibilidad de que aparezcan mutantes. También es importante la pronta identificación de estirpes resistentes. al sumar los efectos antibacterianos de dos antibióticos al menos. que pueden hacerse más rápidamente que las pruebas de susceptibilidad y alertar sobre la existencia de un determinado clon de bacilos mul-tirresistentes. es importante prevenir en lo posible el problema de la resistencia en M. Esta transformación la lleva a cabo la catalasa-peroxi-dasa micobacteriana. Estas cepas multirresistentes han sido estudiadas y resultan de la acumulación de varias mutaciones que producen resistencia a un antibiótico individual cada una. los propios bacilos tuberculosos la transforman en el compuesto biológicamente activo. Un fenómeno cada vez más usual es el aislamiento de cepas que son resistentes a más de un antibiótico. La forma activa de la iso-niazida actúa inhibiendo una enoilrreductasa (producto del gen inhA) que actúa sobre restos acilos de ácidos grasos largos (> 20 C) unidos a la proteína transportadora de acilo.La incidencia de bacilos resistentes depende del área geográfica y en general se puede decir que no es muy alta. tuberculosis. un mutante doble en 1016 bacterias. Isoniazida:La isoniazida no tiene actividad antibacteriana. Dado que el arsenal de fármacos antituberculosos es limitado. La multiterapia además. Las resistencias a los diferentes tuberculostáticos se producen por los mecanismos que se comentan a continuación. Este número de gérmenes se alcanza fácilmente en las lesiones caseosas pulmonares. Este paso es 12 .

II. los mutantes inhA son simultáneamente resistentes a isoniazida y etionamida. Sin embargo. b) Mutantes en el gen inhA. pero sólo los mu-tantes rpsL 13 . aunque la enzima es normal y. Los nuevos derivados de la rifampicina. c) Mutantes que producen una cantidad muy alta de enoilrreduc-tasa. por lo que los mutantes en rpoB confieren resistencia a todos los antibióticos del grupo.esencial para la síntesis de los ácidos grasos que se hallan en los ácidos micólicos de las cubiertas de las micobacterias. coli. Estos mutantes producen una enoil-rreductasa activada que no es inhibida por la forma activada de la iso-niazida. todas las mutaciones identificadas se localizan en una región muy pequeña del gen. lo que indica que los mecanismos de activación de los dos fármacos son diferentes. Rifampicina: La mayoría de las mutaciones que confieren resistencia a rifampicina se localizan en el gen rpoB que codifica para la subunidad b de la ARN-polimerasa. Los mutantes katG no producen resistencia a etionamida. III. Son mutantes con defecto en la cata-lasa-peroxidasa necesaria para la activación de la isoniazida a su forma activa. El efecto de las mutaciones es una alteración de la estructura ribosómica que impide la unión efectiva de la estreptomicina. comparten el modo de acción. El análisis de los mutantes resistentes a isoniazida revela que existen tres tipos (los dos primeros representan más del 90 % de los casos). no se ha descrito nunca que produzcan resistencia. Aunque no se ha determinado el efecto estructural de estas mutaciones en M. Como sucede con las mutaciones a otros antibióticos. inhibida por isonia zida. la proteína S12 y el ARNr 16S interaccionan en la subunidad pequeña del ri-bosoma y constituyen el sitio de unión de la estreptomicina. Estas dos mutaciones eran ya conocidas en E. a) Mutantes en el gen katG. Estreptomicina: El mecanismo más frecuente de resistencia a la estreptomicina en bacterias es la producción de enzimas inactivantes de aminoglucósidos. La etionamida es un análogo de la isoniazida que actúa de la misma manera que ésta y que también debe ser transformada a una forma activa. Dos loci cromosómicos acumulan el 80% de las mutaciones que producen resistencia a estreptomicina: a) el gen rpsL codifica para la proteína S12 de la subunidad pequeña del ribosoma y b) el gen rrs que codifica el ARN ribosómico 16S. al haber una cantidad alta se permite una síntesis normal de lípi-dos. como la rifabutina y la rifapentina. coli. Aunque enzimas pertenecientes a este grupo están presentes en los genomas de muchas micobacterias. por lo tanto. En esta bacteria. incluso si hay isoniazida. tuberculosis se supone que su efecto es paralelo al que producen en E. lo que posibilita la identificación directa de la mutación por secuenciación directa del ADN como alternativa competitiva a las tediosas pruebas microbiológicas de susceptibilidad.

sin embargo. II. tuberculosis posee sólo una copia de los genes rrs. asumiendo que las pruebas son confiables y además de forma usual hay medicamentos alternos disponibles. El uso simultáneo IV. por ello es posible observar mutantes rrs resistentes a estreptomicina. V. En pacientes con multirresistencia en quienes se encontró resistencia a agentes de primera línea en adición a Isoniacida y Rifampicina. Los pacientes deben recibir de forma hospitalaria o domiciliaria DOT. debido que en la actualidad no hay estudios fidedignos que puedan comprobar una selección más específica de fármacos solo queda generar terapias mezcladas en búsqueda de cepas sensibles Las guías de manejo para pacientes con tuberculosis causada por gérmenes resistentes a medicamentos. aunque in vitro se observe susceptibilidad a Rifabutina. si otros que no se han usado y que probablemente son activos contra el germen. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS CAUSADA POR ORGANISMOS MULTIRRESISTENTES Es de vital importancia que el manejo de tuberculosis multiresistente sea tomado de la manera mas oportuna y por experto. cuando se encuentra una falla en el régimen. La resistencia a Rifampicina se asocia en casi todos los casos a resistencia cruzada con Rifabutina y Rifapentina. no producen resistencia cruzada a otros aminoglucósidos. Estas mutaciones descritas producen solamente resistencia a estreptomicina. por lo que la kanamicina o amikacina podrían ser usadas para tratar tuberculosis resistente a estreptomicina. siempre emplear al menos tres medicamentos no usados previamente y a los cuales halla susceptibilidad in vitro. VII. Como sea la significancia clínica de la baja efectividad del uso de Isoniacida en el marco de una baja resistencia a este fármaco. En E. coli existen 7 copias de los genes rrs. esquemas que emplean cuatro a seis medicamentos se asocian a mejores resultados. No limitar el régimen a solo tres medicamentos. Se debe anotar que el uso de Isoniacida se ha asociado con mayor sobrevida en pacientes con multirresistencia con M. VI. en la actualidad se ha venido viendo que en para el tratamiento de cepas multiresistentes a fármacos de primeria línea. Kanamicina y Capreomicina.son resistentes a estreptomicina. La resistencia cruzada entre Rifampicina y Rifapentina es casi universal. No hay resistencia cruzada entre Estreptomicina y otros agentes inyectables como Amikacina. Como sea la resistencia cruzada entre Amikacina y Kanamicina es universal. Tuberculosis que fue susceptible a altas concentraciones de Isoniacida. aunque la resistencia a todos puede ocurrir de forma individual. Cuando se reinicia o revisa una terapia. los de segunda línea gozan una buena acogida. se encuentran disponibles. Nunca se debe adicionar un nuevo medicamento único. conservan susceptibilidad a Rifabutina. Raros casos de resistencia a Rifampicina. esto se asocia a una mutación poco común en la polimerasa RNA del bacilo. 14 . se basan en los siguientes puntos: I. para que se observe el efecto fenotípico de la mutación se requiere que los 7 genes estén mutados al mismo tiempo. no es clara. M. El uso de medicamentos en los cuales se ha demostrado resistencia in vitro no se debe realizar porque no hay eficacia de los mismos. VIII. excepto quizás para los agentes inyectables después de un período inicial de terapia diaria que oscila entre dos y tres meses. Las implicaciones de la falla en el tratamiento y resistencia adquirida futura son tales que en estos casos se le debe dar alta prioridad al DOT. este agente no debe usarse en casos de resistencia a Rifampicina. Como sea. III. Uno de estos tres debe ser un agente inyectable. La terapia intermitente no se debe usar para tratar tuberculosis causada por gérmenes multirresistentes.

amikacina-capreomicina Grupo 3 segunda línea fluoroquinolonas: ciprofloxacino-ofloxacino-levofloxacino-moxifloxacino grupo 4 segunda línea oral : protionamida. 15 . Como un aminoglucósido o Capreomicina. Etambutol o Pirazinamida). se deben usar agentes adicionales como Amoxacilina o Clavulanato. (Isoniacida. Si el régimen no contiene cinco medicamentos adecuados. porque el M. Uso de una quinolona. controlados Adicionar un agente bacteriostático de segunda línea para completar el régimen de cinco medicamentos. grado de severidad o resistencia y otros factores. Fármaco pirazinamida Presentación Dosis diaria Mg/kg Comprimido Niños:25-30 500mg Adultos 20-30 D. efectos secundarios y precio. La resistencia a Pirazinamida no es común en ausencia de resistencia a otros medicamentos de primera línea. Recomendaciones para diseñar un régimen de tratamiento para TBC multirresistente:      Usar cualquier agente oral de primera línea con sensibilidad comprobada. Rifampicina.max:1.cicloserina-PAS-thioacetazona grupo 5 menos eficaces: clofazimina – claritromicina-azitromicina-linezolid. Se han usado en estudios aleatorizados. Entre estos agentes la Etionamida y Cicloserina se usan generalmente primero por su eficacia.5gr Niños:18mg/kg Adultos:dosis total máxima 1gr.400mg Reacción adversa Gota Hepatitis Estreptomicina Vértigo Hipoacusia Dermatosis Alteraciones de la visión Etambutol Dosificaciones de fármacos de segunda línea usados en el manejo de TB multiresistente.max:1gr/dia Comprimido 400mg Niños:20-30 Adultos:15-25 D. Uso de un agente inyectable sensible. dependiendo del estado clínico.52gr/dia Frasco ampolla Niños :20-30 1gr Adultos:15 D. El ácido aminosalicílico se usa en pacientes con alto grado de resistencia. Niños:50mg/dia Adultos :dosis total máxima 2. Bovis es genotípicamente resistente a Pirazinamida. Tuberculosis. Si se observa monorresistencia a Piraziamida se debe considerar que el agente etiológico es M.200mg Dosis intermitente Niños :50mg/kg Adultos:dosis total máxima 2. Otros agentes. Selección de fármacos Grupo 1 primera línea : isoniacida – rifampicina-pirazinamida – etambutol Grupo 2 segunda línea inyectables : estreptomicina-kanamicina. de dos agentes inyectables no se usa debido a la ausencia de eficacia probada y al potencial aumento de la toxicidad. considerar el uso de esta última. Bovis y no M.IX.amoxicilina/clavulánico Dosificación de fármacos de primera línea usados en el manejo de TB multiresistente.max :1. La determinación de resistencia a Pirazinamida es técnicamente problemática y no se hace en muchos laboratorios. Si se encuentra resistencia a una quinolona de baja generación pero sensibilidad a alta generación.

Antes de iniciar este esquema se requiere valoración especializada y conocer en detalle el antecedente de tratamientos previos Fase inicial (primera ) Medicamentos Duración Inyectable Etionamida 6 meses Fluoroquinolona HREZ(dosis fija ) Fase de continuación ( segunda ) Medicamentos Duración Etionamida Fluoroquinolona 12 a 18 meses HREZ(dosis fija ) Se recomienda: amikacina o kanamicina 16 . 500mg/12h 7. Adultos: 500-1000mg /dia Divididas en 3 o administraciones.Fármaco Amikacina Kanamicina Capreomicina Etionamida Ciprofloxacina Ofloxacina Grupo farmacológico Aminoglucosido Aminoglucosido Aminoglucosido Tiomida Fluoroquinolona Fluoroquinolona Dosificación en adultos 15-20mg/kg/dia dosis max:1gr por 24h .5-15 mg /kg /dia. 15-20mg/kg/dia dosis max:1gr por 24h .5-10 mg/kg/dia. Este esquema se usara cuando no se dispone aún de pruebas de susceptibilidad para definir un manejo individualizado. 20mg/kg/dia Dosis máxima 1gr por 24h. Niños:10-20 mg/kg/dia. Adultos : 150mg/kg/dia cada 6-12h Niños:150-360mg/kg/dia cada 6-8 h Cicloserina 4 Acido paraaminosalicílico El siguiente es un esquema estandarizado propuesto por el ministerio de protección social sugerido para inicio de manejo de casos con sospecha de resistencia a medicamentos o MDR. 400mg/12h 7.

iqb.html vii Trebuqq A. 2010.cfnavarra. R Harrison ediccion: Decimo séptima 2008 ( enfermedades infecciosas por micobacterias) 17 . Int J Tuberc Lung Dis1997.es/salud/anales/textos/vol30/sup2/suple8a.htm vi http://www.1:12-15 ii Bibliografía: I. guias de atención integral de la tuberculosis pulmonar y Extra pulmonar Ministerio de protección social. Patología estructural y funcional autor: Robbins Y Cotran edición: octava 2010 (enfermedades infecciosas) Principios de medicina internad autor: T. reporte de casos de tb año 2007 iv Farmacología Humana Autor : Jesús Flores Edición : 3° v http://www. instituto nacional de salud ( programa nacional de tuberculosis) iii Programa Nacional de Control de Tuberculosis.es/cbasicas/farma/farma04/c124.REFERENCIAS: i Ministerio de protección social. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. II.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful