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ORIGINALES

Epidemiologa de la diabetes mellitus en la provincia de Len


J. Franch Nadal*, J.C. lvarez Torices*, F. lvarez Guisasola*, F. Diego Domnguez*, R. Hernndez Meja** y A. Cueto Espinar**
*Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Len. **Ctedra de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Oviedo.
diabetes mellitus

F UNDAMENTO: La diabetes mellitus constituye un importantsimo problema sanitario por su elevada morbilidad y mortalidad. El presente trabajo est encaminado a conocer la prevalencia de la enfermedad diabtica en la poblacin adulta de la provincia de Len y su posible asociacin con los factores y marcadores de riesgo ms comunes. MTODOS: Se ha diseado un estudio descriptivo transversal mediante un muestreo estratificado polietpico (572 sujetos). Se les ha aplicado un cuestionario que recoga diferentes variables sociodemogrficas, una encuesta alimentaria, mediciones del peso y la talla, una glucemia basal capilar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g. R ESULTADOS: La prevalencia obtenida de diabetes mellitus es del 5,6 % y de intolerancia a la glucosa del 10,3 %. La relacin diabetes mellitus conocida/ ignorada es de 2,2/1. La prevalencia de diabetes mellitus tratada es del 1,9%. Las principales variables asociadas con la diabetes mellitus han sido la edad, la historia familiar diabtica y la obesidad. Se observ una mayor prevalencia de diabetes mellitus en el sexo femenino, el medio urbano y las clases sociales altas. C ONCLUSIONES: La enfermedad diabtica haba sido infravalorada en la provincia de Len. Los valores de prevalencia obtenidos son parecidos a los registrados en otros estudios metodolgicamente similares. Adems, se ha comprobado la asociacin de la diabetes mellitus con algunos marcadores de riesgo no modificables (edad, sexo o historia familiar) y que, por el contrario, existe un factor de riesgo de gran importancia sobre el que s se puede actuar (obesidad).

Epidemiology of diabetes mellitus in the Len province


B ACKGROUND: Diabetes mellitus (DM) is a very important health problem because of its high morbidity and mortality. The aim of the present study was to investigase the prevalence of diabetes in the adult population of the Len province and its possible association with the most common risk factors and markers. METHODS : A cross-sectional descriptive study was designed with a multistage stratified sampling (572 individuals). A questionnaire about several sociodemographic variables, an alimentary survey, measurements of height and weight, capillary baseline glycemia, and oral glucose tolerance test with 75 g glucose were carried out. R ESULTS: The observed prevalence of diabetes mellitus was 5,6 % and that of glucose intolerance 10,3 %. The known/unknown DM ratio was 2,2/1. The prevalence of treated DM was 1,9 %. The leading variables associated with DM were age, a positive family history of diabetes and obesity. A higher incidence of DM was found in females, in urban media, and in high social classes. B ACKGROUND: Diabetes had been previously underrated in the Len province. The observed prevalence values are close to those from other methodologically similar studies. In addition, an association was found between DM and some non-modifiable risk factors (age, sex or family history); by contrast, there is a very important risk factor (obesity) which may be modified by intervention.
Med Clin (Barc) 1992; 98: 607-611
Correspondencia: Dr. J. Franch Nadal. Coln 65. 1. 1.. 08911 Badalona. Barcelona. Manuscrito recibido el 9-6-1991 Trabajo subvencionado por el FIS de la SS (exp. 90/1008)

El impacto social de la enfermedad diabtica es enorme, tanto por su elevada prevalencia (aproximadamente el 6 % de la poblacin adulta1), como por su alta mortalidad2 y los importantes gastos econmicos que genera3. Las estimaciones ms recientes sobre la prevalencia de la diabetes mellitus en Espaa la sitan alrededor del 5 %, aunque existen variaciones geogrficas ostensibles 4. Segn los datos del Instituto Nacional de Estadstica, en 1985, la diabetes mellitus pas a ser la cuarta causa de defuncin, con una tasa especfica del 22,05 por cien mil habitantes5. Por otro lado, uno de los aspectos ms interesantes de la enfermedad es el estudio de su epidemiologa 6. Lilienfeld deca que la diabetes es una enfermedad hecha para la epidemiologa7. La importancia del problema de la diabetes y la utilidad de su abordaje epidemiolgico hacen que sean prcticamente imprescindibles la realizacin de este tipo de estudios si queremos conocer la situacin real de la diabetes mellitus en cada medio. En la provincia de Len no exista ningn estudio epidemiolgico previo, por lo que se plante este trabajo. El objetivo fue conocer la prevalencia real de la enfermedad diabtica entre la poblacin adulta de la provincia y su posible asociacin con los factores y marcadores de riesgo que habitualmente se describen para la enfermedad. Sujetos y mtodos
La provincia de Len posee una amplia extensin geogrfica (15.648 km2 ) y segn los datos del Padrn Municipal de Habitantes de 1986 su poblacin es ligeramente superior al medio milln de habitantes (530.983 hab). Su densidad poblacional media es muy baja (34 hab/km2 ). Demogrficamente se aprecia un proceso de envejecimiento, con una muesca en la pirmide poblacional entre los 35-50 aos, atribuible a una fuerte emigracin. La principal caracterstica econmica de la provincia es el mayor tanto por ciento de empleos generado por el Sector Primario con respecto al resto del Estado, fundamentalmente a expensas de la ganadera y la agricultura8. La falta de estudios previos indujo a realizar primeramente el estudio en una pequea muestra piloto de 20 individuos. Adems de la validacin del cuestionario, ello permiti estimar el grado de participacin (80 %) y la posible prevalencia de la diabetes mellitus (el 6 %, que no difera significativamente del 5 % estatal).

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MEDICINA CLNICA VOL. 98 NM. 16. 1.992

Posteriormente se dise un estudio descriptivo transversal entre la poblacin adulta de la provincia (> 18 aos). Se practic un muestreo aleatorio estratificado polietpico9,10. Se predetermin un tamao mnimo de 563 sujetos (p = 0,05; z = 1,96; e = 0,018). La primera etapa del muestreo fue la divisin entre medio rural (poblaciones con menos de 10.000 habitantes) y urbano (un total de 6 municipios). Posteriormente se estratific al medio rural en los 6 Partidos Judiciales existentes y en cada partido se eligieron aleatoriamente 2 municipios. La ltima fase fue realizar un muestreo aleatorio simple y proporcional en cada uno de los 18 municipios seleccionados. El tamao de cada submuestra se increment en el 20 % en previsin de las posibles negativas. La muestra final estudiada fue de 572 sujetos, a los que se les realiz una entrevista individual. Se estudiaron distintas variables sociodemogrficas como la edad, sexo, estado civil, hbitat, nivel de estudios, profesin, estrato social (para lo cual se utiliz la clasificacin de la Fundacin FOESSA11), antecedentes familiares de diabetes mellitus y la paridad. Tambin se estudi la actividad fsica, tanto laboral como la dedicada a los depodes y al paseo. Se convirti en consumo energtico en kcal/semana mediante el uso de tablas convencionales12. Se indag sobre el consumo de tabaco, alcohol y frmacos potencialmente diabetgenos. Los hbitos dietticos se estudiaron mediante el mtodo de recuerdo de 24 horas, de contrastada eficacia en estudios epidemiolgicos13,14. Se estudiaron tres das no consecutivos y se registraron la cantidad y tipo de alimento que el individuo haba ingerido el da anterior. Tambin se valor la forma de preparacin. Posteriormente se convirti en kilocaloras y gramos de principios inmediatos mediante las tablas de composicin de los alimentos. La obesidad se estudi a partir del ndice de masa corporal (BMI) y del ndice de obesidad (I0). El BMI se calcul a partir de la frmula: BMI = peso (kg)/ talla(m)2 . El I0 se calcul de acuerdo con: I0 = 100 x (peso real-peso ideal) / peso ideal. Por ltimo, se utiliz un reflectmetro capilar modelo Glucometer II M y tiras reactivas GlucostixTM para la cuantificacin de la glucemia basal capilar (GB) la glucemia a las dos horas (G2) de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) con 75 g de glucosa, que se realiz de acuerdo con las recomendaciones y criterios de la OMS15. Se consider como afecto de diabetes mellitus a los que presentaban un valor de G2 > 200 mg/dl o a los que presentaban en dos ocasiones una GB > 120 mg/dl; se clasificaron como afectos de intolerancia a la glucosa (IG) a los que presentaban valores de G2 entre 140 y 199 mg/dl, y se consideraron como normales a los que tenan una G2 < 140 mg/dl. El problema de los casos perdidos se analiz por el mtodo de Hansen, que consiste en el estudio de una submuestra (n = 30) de los casos inicialmente perdidos16. El estudio de estos sujetos no pudo demostrar que constituyeran una fuente de sesgos ni que los casos perdidos pudieran interferir en la representatividad de la muestra. Los datos obtenidos del estudio se trataron informticamente y se analizaron mediante paquetes estadsticos convencionales. La metodologa estadstica empleada fue la siguiente17,18: a) estadstica descriptiva de las variables (tantos por ciento, media, desviacin estndar, intervalos de confianza, etc.), y b) estadstica analtica: entre las principales pruebas utilizadas cabe destacar la prueba de ji al cuadrado (2), la prueba de comparacin de tantos por ciento (Z), distintos modelos de regresin simple con el coeficiente de correlacin de Pearson (R) y el anlisis de la variancia (F). As mismo, se estratific por grupos de edad, puesto que esta variable demostr ser de una influencia decisiva en la presencia de la enfermedad diabtica.

Fig. 1. Clasificacin de los sujetos de la muestra segn presentaran o no alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, segn criterios de la Organizacin Mundial de la Salud. DM = diabetes mellitus; IG = intolerancia a la glucosa ; PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa.

distribuirse en dos grandes apartados: uno es el que hace referencia a los valores de la prevalencia de las distintas formas de la enfermedad y el otro, a la asociacin de la diabetes mellitus con las variables emogrficas y posibles factores y marcadores de riesgo.

A) Prevalencia de la diabetes mellitus. Utilizando los criterios de la OMS, los individuos integrantes de la muestra se reparten en distintos subgrupos (fig. 1). La prevalencia global de diabetes mellitus es del 5,6 % (intervalo de confianza) 3,7 - 7,5).

De estos 32 diabticos, veintids conocan la presencia de la enfermedad, lo cual significa que la prevalencia de la diabetes mellitus conocida era del 3,9 % (IC: 2,3 5,5) y que por tanto, la prevalencia de la diabetes mellitus ignorada era del 1,7 % (IC: 0,7 - 2,9). La relacin diabetes mellitus conocida/ignorada es de 2,2/1, cifra que se incremento con la edad (para > 64 aos es de 2,5/1). Slo 11 diabticos tomaban medicacin hipoglucemiante, por lo que la prevalencia de diabetes mellitus tratada es del 1, 9 % (1 C: 0,8 - 3,1).

TABLA 1 Distribucin de los pacientes con enferm edad diabtica segn diversas variables dem ogrficas
Normal (%) IG (%) DM (%) Significacin estadstica

Resultados En conjunto, el grado de participacin fue muy bueno, con slo el 19 % de negativas. Los resultados del estudio podran 608

Edad (aos) 18-19 20-34 35-49 50-64 > 64 Sexo Varones Mujeres Estado civil Soltero Casado Viudo Hbitat Rural Urbano Nivel cultural Bajo Medio Alto Profesin Ama de casa Estudiante Agroganadero Minera Construccin Industria Servicios Clase social Baja Media Alta

21 151 99 131 76

(100) (96) (91) (74) (73)

0 6 (4) 10 (9) 22 (12) 21 (20) 28 (11) 81 (10) 11 (9) 37 (9) 0 31 (10) 28 (10) 40 (13) 11 (8) 8 (7) 15 (12) 0 10 (11) 0 6 (30) 2 (4) 16 (6) 1 52 (14) 7 (4) 0

0 0 0 25 (14) 7 (7) 10 (4) 22 (7) 3 (2) 24 (6) 5 (29) 13 (4) 19 (7) 25 (8) 0 7 (6) 10 (8) 0 4 (4) 0 0 1 (2) 27 (11) 19 (5) 9 (6) 4 (8)

F = 18,8 (p < 0,001)

221 (85) 257 (83) 110 (88) 331 (84) 12 (71) 258 (85) 220 (82) 238 (79) 130 (92) 106 (88) 97 (80) 34 (100) 78 (85) 2 (100) 14 (70) 42 (93) 211 (83) 288 (80) 142 (90) 48 (92)

= 2,82 (NS)
2

=22,1 (p < 0,01)


2

= 2,15 (NS)
2 2 = 18,8 (p < 0,001)

= 22,7 (p < 0,05)


2

= 18,8 (p < 0,001)


2

IG = intolerancia a la glucosa; DM = diabetes mellitus; NS = no significativo. Resultados expresados en n. de casos (tanto por ciento ).

J. FRANCH NADAL ET AL.- EPIDEMIOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS EN LA PROVINCIA DE LEN

Hay que sealar que los 32 casos de DM se corresponden a diabetes mellitus no insulinodependiente (DMNID). No se registr ningn caso de diabetes mellitus insulinodependiente (DMID), diabetes mellitus secundaria ni de diabetes mellitus relacionada con la malnutricin. Cuatro de las mujeres de la muestra estudiada referan haber padecido diabetes mellitus gestacional (DMG) (aunque actualmente eran consideradas como normales por la reclasificacin posparto recomendada por la OMS)15. La intolerancia a la glucosa (IG) se detect en 59 sujetos de la muestra y por tanto, la prevalencia de dicha entidad fue del 10,4 % (IC: 7,9 - 12,9).

B) Distribucin de la enfermedad diabtica segn las variaciones demogrficas (tabla 1) Edad. La relacin entre la edad y la presencia de enfermedad diabtica es la asociacin estadstica ms consistente (F = 19; p < 0,001). En la tabla 2 se puede apreciar que no existe ningn caso de diabetes mellitus entre los menores de 50 aos. El intervalo de edad en que la diabetes mellitus es ms frecuente es el comprendido entre los 50 y 64 aos (el 14 % de los sujetos de este grupo tienen diabetes mellitus y el 12 %, IG). A partir de los 65 aos decrece la prevalencia de diabetes mellitus (7 %) y aumenta la de IG (20 %). Sexo. El 4 % de los varones y el 7 % de las mujeres de la muestra padecen diabetes mellitus, diferencia que tiende a ser estadsticamente significativa (Z = 1,7; p = 0,09). La razn de feminizacin de la diabetes mellitus es de 1,8, cifra que se incremento tambin con la edad (entre los mayores de 64 aos es de 2,7). Hbitat. No se han encontrado diferencias estadsticamente significativas respecto al hbitat, aunque la prevalencia de la diabetes mellitus parece ser algo menor en el medio rural (4 %) que en el urbano (7 %) (Z = 1, 5; p = 0, 14). Estrato social. La diabetes mellitus result ser ms frecuente entre los integrantes de la clase social alta (prevalencia del 8 %) que entre las clases media y baja. Otras variables como el estado civil, la profesin o el nivel de estudios han mostrado una menor asociacin con la enfermedad diabtica. C) Distribucin de la enfermedad diabtica segn la presencia de algunos factores y marcadores de resgo (tabla 2) Hstoria familiar. La diabetes mellitus es ms frecuente entre aquellos individuos que tienen antecedentes familiares de la enfermedad que entre los que no los tienen (9 % frente al 4 %); igual sucede con respecto a la IG (14 % frente al 8 %). Factores dietticos. El estudio de los resultados de la encuesta alimentaria no ha demostrado que los diabticos de la mues-

tra tengan una mayor ingesta calrica o de hidratos de carbono que los individuos normales. En realidad, los datos parecen sugerir lo contrario. Obesidad. El estudio del grado de obesidad a travs del BMI ha demostrado tener una clara relacin con la presencia o ausencia de enfermedad diabtica. As, los individuos normales tienen un valor promedio del BMI de 26,36 kg/m2 mientras que en los diabticos asciende a 29, 55 kg/m2 (F = 7,68; p < 0,001). Si se estudia la prevalencia de la diabetes mellitus para distintos valores del BMI, se observa que sta es del 6,7 % para los sujetos con BMI > 25 kg/m2, del 9,8 % para los que tienen BMI > 27 kg/m2 y del 11,7 % para los que presentan un BMI > 30 kg/m2 con lo que tambin aqu se demuestra el paralelismo entre ambas variables. Una situacin parecida ocurre con el ndice de obesidad, que cifra el exceso medio de sobrepaso en los individuos normales de la muestra en el 18 %, mientras que para los diabticos es del 32 % (F = 8; p < 0,001). Tambin se comprueba que a partir de un sobrepaso del 25 % existe un progresivo aumento en la prevalencia de

la IG y la diabetes mellitus (14 % y 19 %, respectivamente). Existen otros factores de riesgo cuya influencia parece menor. Tal es el caso de la paridad, la actividad fsica y el consumo de tabaco, alcohol y frmacos potencialmente diabetgenos. Discusin Cualquier tipo de estudio epidemiolgico conlleva de por s unas limitaciones. Los estudios descriptivos transversales (crosssectional) pueden resultar muy tiles para definir una poblacin de riesgo o para generar hiptesis sobre la posible asociacin de una enfermedad con varias caractersticas poblacionales, pero nunca permitirn establecer un juicio de causalidad19. Es decir, a partir del presente estudio no se puede afirmar que en Len tal o cual factor sea la causa de la diabetes, aunque s se puede poner de manifiesto la estrecha relacin que existe entre ambos. Por tanto, este trabajo debe considerarse como una aproximacin a la epidemiologa de la diabetes mellitus en la poblacin adulta de

TABLA 2 Distribucin de los pacientes con enfermedad diabtica segn la presencia de algunos factores y marcadores de riesgo
Normal (%) IG (%) DM (%) Significacin estadstica
2 = 10,4 (p < 0,01) 2 = 2,99 (NS)

Antecedentes familiares Ausentes Presentes Paridad (n. de hijos) 0 1-4 >4 Actividad fsica (kcal/sem) Tabaco No fumador Fumador Ex fumador Alcohol (g/da) No bebedor 1-80 > 80 Frmacos diabetgenos No S Factores dietticos kcal/da Protenas (g) Hidratos de carbono (g) Grasas (g)

315 (88) 148 (77) 73 (86) 157 (81) 27 (87) 8.298 kc/se 248 (80) 148 (93) 82 (82) 251 (82) 201 (87) 27 (82) 422 (85) 56 (78) 2,734,1 93.89 289.09 128.49

30 (8) 27 (14) 9 (11) 20 (10) 2 (6) 6.758 kc/se 36 (12) 9 (6) 14 (14) 36 (12) 19 (8) 4 (12) 51 (10) 8 (11) 2,394,1 81.93 231.55 116.45

15 (4) 17 (9) 3 (4) 17 (9) 2 (6) 5.878 kc/se 26 (9) 2 (1) 4 (4) 19 (6) 11 (5) 2 (6) 24 (5) 8 (11) 2,621,1 87.88 261.25 124.04

F = 9,59 (p < 0,001) 2 = 17,4 (p < 0,01)


2 = 2,52 (NS)

2 = 4,84 (NS) F=5,91 (p<O,001) F=4,70 (P<O,O1) F=4,72 (P<O,O1) F=4,03 (P<O,O1)
2 = 12,7 (p < 0,05)

ndice de masa corporal (kg/m2) 20-24,9 25-29,9 30-39,9 40 ndice de obesidad (tanto por ciento) < 15 15-25 25-50 > 50

179 (87) 188 (85) 97 (76) 2 (100)

19 (9) 24 (11) 16 (13) 0

8 (4) 9 (4) 15 (12) 0

223 103 130 25

(88) (88) (79) (68)

23 (9) 11 (9) 20 (12) 5 (14)

8 3 14 7

(3) (3) (9) (19)

2 = 12,7 (p < 0,001)

IG = intolerancia a la glucosa; DM = diabetes mellitus; NS = no significativo. Salvo indicacin especfica, los resultados se expresan como n. de casos (tanto por ciento).

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Len y no como un estudio analtico de sus causas. Igualmente, ningn trabajo epidemiolgico se halla exento de la posible existencia de sesgos. Se ha intentado conseguir la representatividad de la muestra y el control de posibles factores de confusin (como en el caso de la edad), pero siempre es posible la presencia de un sesgo de informacin (puesto que no es un estudio a doble ciego) o un sesgo derivado de la aplicacin del mtodo estadstico (grado de significacin, poder estadstico). Sin embargo, no creemos que ninguno de estos posibles sesgos sea lo suficientemente importante como para invalidar globalmente el trabajo.

Prevalencia de la diabetes mellitus en Len. Hasta la actualidad, en la provincia de Len slo se haban realizado estudios basados en mtodos indirectos (encuesta a los mdicos, consumo de frmacos antidiabticos) para estimar la prevalencia de la DM. Las prevalencias as obtenidas variaban entre el 0,65 %20 y el 1,17 %21. El presente estudio, basado en la determinacin de la glucemia basal y la prctica de una PTOG, estima la prevalencia de la diabetes mellitus en el 5,6 % de la poblacin adulta (IC: 3,7 - 7,5), cifra que es claramente superior a las de los anteriores trabajos. Destaca la similitud con los resultados obtenidos por el Grupo de Estudio de Valladolid de Useros et al que en 1983 y con una metodologa muy similar, cifran la prevalencia de diabetes mellitus en la vecina provincia en el 5,3 % (valor que no difiere del nuestro ni clnica ni estadsticamente )22. La prevalencia de diabetes mellitus conocida encontrada por este estudio (3,9 %) est prxima a la obtenida por estudios como el NAHNES II en EE.UU. (3,4 %)23 o el anteriormente citado de Valladolid (3,1 %)22. Tambin se ha podido comprobar que dicha prevalencia se incrementa con la edad, como sealan algunos autores20. A primera vista puede parecer conflictivo el hecho de que todos los diabticos de la muestra sean tipo DMNID. Esto podra sugerir que la DMID o las diabetes mellltus (DM) secundarias no existen en la provincia de Len, aunque evidentemente se sabe que no es as. Las caractersticas tcnicas del muestreo hacen que la cifra de prevalencia se mueva dentro de un intervalo de confianza relativamente amplio. As, por ejemplo, prevalencias reales inferiores al 0,7 % poseen un intervalo de confianza que abarca el 0 %, es decir, que la prevalencia real de la DMID entre la poblacin adulta de Len es inferior al 0,7 %. Ello resulta mucho ms lgico, en primer lugar, porque estamos hablando de poblacin adulta (donde la DMID es mucho menos frecuente) y en segundo lugar, porque, segn nuestros datos, la prevalencia ms alta de DMID registrada hasta
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la actualidad corresponde al Reino Unido, con el 0,34 % de la poblacin entre 0 y 26 aos15. La intolerancia a la glucosa ha sido tradicionalmente menos estudiada que la diabetes mellitus. El presente trabajo cifra su prevalencia en el 10,3 % (IC: 7,9 - 12,9), valor que aunque prximo al establecido por el NAHNES II (11,2 %)23, es claramente superior al obtenido en Valladolid (5,3 %)22. En conjunto, las prevalencias obtenidas en el presente estudio indican que la presencia de la enfermedad diabtica en Len es parecida a la que se registra actualmente en otros lugares de Espaa y a las cifras que la OMS estima como prevalencias vlidas. Cabe aadir la infravaloracin que hasta la actualidad haba tenido la DM en la provincia.

Factores y marcadores de riesgo. La edad constituye, sin duda alguna, una variable intensamente asociada con la presencia de la enfermedad diabtica. Destacan dos aspectos. Por un lado, no se ha encontrado ningn caso de DM por debajo de los 50 aos y por otro, la edad en que ha sido ms frecuente es entre los 50 y 64 aos (14 %) y no entre la poblacin de mayor edad (7 %). La OMS, ya haba sealado que este fenmeno suele presentarse en las poblaciones de individuos muy corpulentos 15 (en el total de la muestra, el exceso medio de sobrepaso fue del 19 %). Tambin parece existir una mayor prevalencia de DM entre las mujeres (7 %), los habitantes del medio urbano (7 %) y los estratos altos de la sociedad (8 %). Respecto a esta ltima variable, los estudios no parecen ponerse de acuerdo6,25. Mientras algunos autores abogan por una mayor presencia de DM en los estratos sociales altos (probablemente a travs de la obesidad )26, otros opinan lo contrario (por la malnutricin inherente a algunas clases sociales bajas? )27. No se ha encontrado que exista una relacin evidente con el estado civil o el nivel cultural. Respecto a la profesin, si bien parece evidente la mayor prevalencia de DM entre los trabajadores del sector de Servicios, creemos que este ltimo puede resultar excesivamente heterogneo para constituir una unidad funcional epidemiolgicamente vlida. Posiblemente se hubiera tenido que desglosar este sector y por ello, se recomienda cautela en la interpretacin de este resultado. No parecen existir demasiadas dudas en cuanto a la importancia que puede tener la presencia de un familiar diabtico (prevalencia de DM del 9 %) o el hecho de ser obeso. Respecto a este ltimo punto destaca que se ha encontrado un marcado paralelismo entre el grado de obesidad y la prevalencia de la DM. Es decir, a mayor obesidad, ms posibilidades existen de padecer una DM.

Por ltimo, cabe sealar que en el presente trabajo no se ha podido demostrar que la DM se relacione con la paridad, la actividad fsica, el consumo de tabaco, alcohol o frmacos potencialmente diabetgenos, ni tan siquiera con factores dietticos. La dieta de la provincia de Len es ligeramente hiperproteica y moderadamente baja en hidratos de carbono, pero no se ha podido asociar esta eventualidad con los valores de la prevalencia de la DM, entre otros motivos, posiblemente, por el sesgo que puede conllevar la informacin emitida por los sujetos que se saben diabticos (y que por tanto, deberan realizar dieta). Se puede concluir que existen unos marcadores de riesgo para la DM que no se pueden modificar (como la edad, el sexo o la historia familiar) pero, por el contrario, existe un factor de gran importancia sobre el que s se puede actuar. Nos estamos refiriendo, evidentemente, a la obesidad, piedra angular en la patogenia de la diabetes mellitus del adulto.

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