CAPITULO 8 FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

BASES MORFOLOGICAS
La ventilacin resulta de los cambios activos de volumen del trax que se transmiten al pulmn a travs de un estrecho, pero sin adherencia, entre pulmn y caja torcica que permite que stos puedan deslizarse entre s, mantenindose siempre en contacto. Este movimiento e s facilitado por una delgada capa de lquido de 7-20 micrones de espesor sistema de acoplamiento por vaco. Esto asegura un adosamiento contenida entre las pleuras que, como todas las serosas, est formada por una hoja parietal y otra visceral. La primera tapiza la superficie interna de cada hemitrax en sus reas costal, diafragmtica y mediastnica. A nivel del hilio pulmonar la pleura forma una vaina amplia a los bronquios y vasos del hilio (ligamento pulmonar) pasando a tapizar, sin que se interrumpa s u continuidad, la cara mediastnica y el resto de la superficie del pulmn. Cada pleura puede compararse a un globo de goma desinflado, con un poco de lquido en su interior, que se interpone entre cada pulmn y las paredes del hemitrax correspondiente. La membrana pleural es de origen mesodrmico y consta de: Una capa superficial de clulas mesoteliales planas de 1 a 4 de espesor y de 16 a 40 de dimetro. Son extremadamente reactivas y, por su origen mesenquimtico, son capaces de dar origen a mltiples tipos de clulas que, con alguna frecuencia, pueden adoptar un aspecto falsamente neoplsico. Con frecuencia, se desprenden y pueden encontrarse en el lquido pleural La membrana basal correspondiente Una capa fibro-elstica en la cual se encuentran capilares y lagunas linfticas. Las clulas mesenquimticas de esta capa sirven de reserva, a partir de las cuales se regenera el mesotelio pleural

. . La pleura en el hombre, al igual que en el perro, cerdo y oveja, es gruesa siendo el tejido sub-mesotelial de la pleura visceral 5 veces ms grueso que el de la parietal, lo que significa una barrera importante entre el espacio pleural y los capilares de la pleura visceral.

CIRCULACIN DE LA PLEURA
La pleura parietal recibe su irrigacin de las arterias de la pared torcica, por lo que tiene el rgimen de presiones propio del circuito sistmico. La irrigacin de la pleura visceral en el hombre y animales de pleura gruesa tambin proviene de la circulacin mayor a travs de las arterias bronquiales, pero la presin al nivel de su microvasculatura es un poco menor, porque sus capilares se vacan hacia las venas pulmonares que tienen baja presin. El drenaje linftico del lquido pleural se hace a travs de aberturas o estomas de la pleura parietal que comunican con lagunas linfticas subyacentes. Los linfticos de la hoja visceral drenan slo la pleura en s misma y no el espacio pleural, vacindose a la red linftica intersticial del pulmn. Los linfticos son muy abundantes al nivel de la pleura diafragmtica y se comunican a travs de este msculo con los del peritoneo parietal. Esto explica, en parte, por qu en la ascitis el lquido peritoneal puede pasar hacia la cavidad pleural atrado por la presin negativa de este espacio, y que partculas de carbn inyectadas en el peritoneo aparecen a los 5 minutos en los linfticos bajo la pleura diafragmtica.

INERVACION DE LA PLEURA
La pleura visceral slo recibe inervacin del sistema autnomo, por lo que carece de sensibilidad. La pleura costal, inervada por ramas de los nervios intercostales es, en cambio, muy sensible y da origen a un dolor caracterstico llamado pleural o puntada de costado. La pleura diafragmtica es inervada por el frnico, lo que explica que su irritacin se pueda manifestar por un dolor referido al hombro.

PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL

Como se vio en el captulo 2, la presin intratorcica y, por lo tanto, la del espacio pleural, es negativa debido a la traccin en sentido contrario que ejercen el pulmn y el trax. Al final de espiracin en reposo, la presin media es de -5cm H2O. Esta negatividad no es uniforme en toda la cavidad pleural debido a que el peso del pulmn gravita ms sobre las partes inferiores: por cada centmetro de diferencia en altura hay una diferencia de presin de aproximadamente 0,25 cm H2O. Esto significa que en posicin vertical, para un pulmn de 30 cm de altura, la presin en el vrtice es 7,5 cm H2O menor que en la base. A pesar que la presin del espacio pleural e s negativa y que la pleura es permeable a los gases, estos no se acumulan en esta cavidad debido a que la presin gaseosa total de la sangre venosa e s alrededor de 70 cm H2O menor que la atmosfrica, por efecto del consumo

de oxigeno en los tejidos, lo que condiciona un gradiente de alrededor de 65 cm H2O en favor del paso de gases desde la pleura a la sangre. Este gradiente explica la reabsorcin gradual espontnea del aire acumulado en la pleura (neumotrax) por rotura del pulmn o heridas parietales.

FORMACION Y CIRCULACIN DEL LIQUIDO PLEURAL

Por razones obvias, no ha sido posible estudiar este aspecto en seres humanos en condiciones fisiolgicas, de manera que el modelo actualmente aceptado se basa en extrapolaciones de la experimentacin animal y en observaciones realizadas en patologa humana. El uso de informacin obtenida en conejos y otros animales de pleura visceral delgada, diferente a la gruesa del hombre, explica los conceptos contradictorios que an pueden encontrarse en algunos textos. El lquido normalmente presente en la cavidad pleural proviene, por ultrafiltracin, de los capilares sistmicos de la pleura parietal y su movimiento se rige por la ecuacin de Starling que describe el movimiento de agua entre compartimentos vasculares y extravasculares. Los factores determinantes son la permeabilidad del endotelio capilar (K) y las diferencias de presin hidrosttica (P) y presin onctica (C) entre el capilar (c) y en el intersticio pericapilar (i). La constante es un coeficiente de refleccin de solutos, en esta caso protenas, que se relaciona con s u posibilidad de paso a travs del endotelio.

Mov.lquido= K((Pc-Pi) - (Cc-Ci))

En condiciones fisiolgicas el lquido ultrafiltrado al nivel de los capilares de la pleura visceral se drenara por entero hacia los linfticos del intersticio pulmonar, ya que por el grosor de esta hoja, el liquido difundira escasamente al espacio pleural . El modelo expuesto se esquematiza en la figura 8-1.

Figura 8-1. Representacin esquemtica de la produccin y circulacin del lquido pleural en el hombre La formacin de lquido pleural por ultrafiltracin depende del balance entre las presiones que mueven el lquido desde los capilares parietales hacia el espacio pleural (presin intracapilar, presin negativa intratorcica, presin onctica del lquido pleural) y aquellas que tienden a impedir su salida (presin onctica intracapilar). La reabsorcin de lquido y protenas tiene lugar a travs de los estomas linfticos de la pleura parietal. Por el grosor de la pleura visceral, en condiciones normales el intercambio de lquido entre su microvasculatura y el espacio pleural es escaso o nulo, de manera que el lquido ultrafiltrado se acumula en el intersticio pulmonar desde donde es drenado por los linfticos del pulmn. Las presiones usadas en el esquema son las correspondientes a las bases pulmonares.

Las presiones estn expresadas en cm H2O y corresponden a las de la base pulmonar en posicin vertical. El ultrafiltrado resultante tiene, al momento de salir, una baja concentracin de protenas (0,3 g/dl). Luego, por reabsorcin de agua - probablemente al nivel de las vnulas que tienen baja

presin- la concentracin de protenas sube a 1,5 g/dl, que es el nivel encontrado en el lquido pleural de individuos normales. Estas protenas son reabsorbidas por los linfticos parietales. De acuerdo a estudios con albmina marcada, el recambio de lquido en reposo sera lento (15 m l diarios) y aumentara con la actividad de los msculos intercostales y el diafragma, que exprimen los linfticos que los atraviesan. El equilibrio entre produccin y reabsorcin mantiene una pequea cantidad de lquido pleural que, en el hombre, se calcula entre 7 y 14 ml. , que facilita el deslizamiento entre ambas hojas pleurales.