ANEXOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha

Hermosillo, Sonora a ______________________ de __________________________________ de 2011

Por medio de la presente autorizo que mi participe en el protocolo de investigacin titulado: Disfuncin familiar asociado a Embarazo en Adolescentes

Registrado ante el Comit Local de Investigacin o SIRELCIS con el nmero:

El objetivo del estudio es

Determinar si existe asociacin entre Embarazo en Adolescentes y Disfuncin Familiar Completar un cuestionario

Se me ha explicado que mi participacin consistir en

Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participacin en el estudio que son los siguientes:

El Investigador Responsable se ha comprometido a darme informacin oportuna sobre cualquier procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, as como a responder cualquier pregunta y aclarar cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarn a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigacin o con mi tratamiento. Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento, en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica que recibo en el Instituto. El Investigador Responsable me ha dado seguridades de que no se me identificar en las presentaciones o publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad sern manejados en forma confidencial Tambin se ha comprometido a proporcionarme la informacin actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia de mi representado (a) en el mismo.

Nombre y firma de uno o ambos padres o tutores o del representante legal

Testigos:

Datos de identificacin de las Unidades y del colaborador de la investigacin:

UMF No. 37, IMSS, Hermosillo, Son. Pedro Moreno y Manuel Z. Cubillas, Col. Centro.

Xiomara Gpe. Espinoza Guerrero Residente de medicina familiar UMF37 IMSS Matricula 11458542 Nombre y firma del colaborador de la Investigacin.

Nombre, nmero y ubicacin de la Unidad