Programa de Oxigenacin con Membrana Extracorprea (ECMO)

Unidad de Neonatologa Departamento de Pediatra Facultad de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Miriam Faunes Prez

Historia

Historia
1932: John Gibbon Inicia los primeros estudios experimentales con el oxigenador de membrana. 1952: John Lewis Primer paciente operado de CIA con hipotermia. 1953: John Gibbon Primer paciente operado de ciruga cardiaca con oxigenador de membrana. 1965-1971: Intentos sin xito de soporte con bomba y membrana de oxigenacin (Rashkind 1965, Dorson 1970, White 1971)

Historia
1972: Donald Hill Primer tratamiento con xito con ECMO en paciente de 24 aos afecto de SDR del adulto. 1975: RH Bartlett Primer RN con hipertensin pulmonar neonatal mantenido con ECMO (fue una nia que se llamo Esperanza). 1982: RH Bartlett 45 casos de RN asistidos con ECMO con 23 pacientes vivos (56% supervivencia), 80% estaban normales.

Bramson Oxygenator Treated by J. Donald Hill

1er Sobreviviente ECMO 1972

Historia
1985: Pediatrics 1985; 76:479-487 (Bartlett), Michigan. Estudio randomizado ECMO v/s tratamiento convencional en falla respiratoria neonatal, por primera vez se demuestra supervivencia superior con ECMO. 1989: Formacin registro de la ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).

Primer RN tratado en ECMO 1976

Porqu

se justifica un programa de ECMO en Chile ?

36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
8 19

Mortalidad Infantil y Neonatal Chile, 1980 - 2002

Mort. Infantil Mort. Neonatal

tasa por 1000 nacidos vivos

7,8 5,0
0 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 9 19 4 9 19 6 9 19 8 0 20 0 0 20 2

Adaptado de Ministerio de Salud: http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais

Causas de Muerte Neonatal en Chile

Prematurez y retardo de crecimiento Cardiopatas congnitas Dificultad respiratoria del recin nacido Sepsis bacteriana Hipoxia y asfixia del nacimiento Sndrome aspirativo meconial Hernia diafragmtica congnita y otras malformaciones pulmonares n 399 228 86 80 74 28 25 % 26 15 6 5 5 2 2

Adaptado de Estadsticas de Natalidad y Mortalidad 1999. http://deis.minsal.cl/deis/codigo/textos/estadisticas99.pdf

Que es ECMO?

Oxigenacin con membrana extracorprea

El procedimiento ECMO usa un bypass cardiopulmonar modificado para dar soporte pulmonar y/o cardaco por un tiempo prolongado ECMO da tiempo para el descanso pulmonar y/o cardaco, y as da oportunidad a la recuperacin.

Oxigenacin con membrana extracorprea

ECMO es casi siempre un bypass parcial en oposicin
con el bypass total requerido para ciruga cardaca Dado que ECMO es invasivo, trae riesgos potenciales, por lo que se han diseado criterios para seleccionar pacientes con una prediccin de mortalidad igual o mayor al 60 % 1 de cada 4.000 a 5.000 RN vivos se beneficiaran con ECMO

Esquema ECMO

Esquema del Manual de ECMO Childrens National Medical Center, George Washington University, Washington DC

1.Arterial

6.Venosa

4.Oxigenador de membrana 2.Reservorio

5.Intercambiador de calor

3.Bomba de rodillo

Modalidades de ECMO
Soporte Canulacin ECMO VA cardaco y pulmonar jugular interna, AD o v. femoral + cartida, aorta o a. femoral 80-100 cc/k/min disminuye precarga, aumenta poscarga ECMO VV pulmonar doble lumen jugular interna, jugular-femoral 100-120 cc/k/min mejora oxigenac. coronaria

Flujo sangre Efecto cardaco

ECMO VA

ECMO VV

Catteres Arteriales

Catteres Venosos

Catter doble lumn

Equipo ECMO

Reservorio o vegija
Reservorios de silicona desechables . Volumn de cebado de 35 cc

La bomba es de tipo peristltico de rodillos que funcionan mediante la oclusin de secciones de la tubuladura .A medida que el cabezal de la bomba gira, los rodillos impulsan volmenes de fludo a travs de la tubuladura . El flujo dado por la bomba est basado en un clculo de la RPM ,y el dimetro interior de la tubera

Bomba Stockert Roller pump

Bomba centrfuga
No oclusivo Menor hemlisis Menor riesgo de embola Menor Cavitacin Depende de la pre y post carga Necesita flujmetro No produce sobretensin en las lneas Menor traumatismo de la sangre Alcanza presiones positivas:700 a 900 mmHG Presiones negativas mximas de 500 mmHg

Membrana de oxigenacin
El Avecor Medtronic , consiste en una membrana de caucho reforzada en silicona , envuelta en plstico con una separacin interior. En su exterior tubos de caucho y silicona plegados que transportan hacia el interior el flujo de gas que circula de arriba hacia abajo. Se enrolla en forma de carrete sobre s misma, posee una entrada y salida del flujo sanguneo que circula de abajo hacia arriba .

Membrana de Oxigenacin
Flujo Sanguneo SILICONA FLUJO DE GAS Pv CO2 48 mmHg CO2 PCO2 0 mmHg Pv O2 30 mmHg O2 PO2 760 mmHg

ECMO Heater Cincinatti Sub Zero

Intercambiador de calor

Es un cilindro de policarbonato con tubos de acero inoxidables en su interior para el paso de la sangre .En el cilindro circula agua caliente que transfiere Agua Ingresa calor a los tubos de acero .

Agua sale

Intercambiador de calor

Sangre ingresa El objetivo es que la sangre retorne alcanzando la temperatura del cuerpo Tambin funciona como un captador de burbujas

Sangre sale

Mdulo de gases Sechrist

Equipo monitoreo continuo SVO2 Detector de flujo y burbujas

Hemocrn 401
El hemocrn es un instrumento que detecta el cogulo ;el mecanismo de deteccin consiste en un magneto de precisin alineado dentro de un TUBO TEST y un detector magntico localizado dentro de TEST WELL.

Batera

Criterios de seleccin para ECMO

Criterios de seleccin para ingreso de pacientes a ECMO

Edad gestacional 34 semanas Peso de Nacimiento 2 kg Falla al manejo mdico mximo (VAFO, ONi) Condicin cardiopulmonar reversible Ventilacin mecnica 10 - 14 das Alta mortalidad pulmonar - IO > 35 - 40 en 2 o ms gases - PaO2 < 50 por 4 hrs (100% O2) - IO 25 luego de 72 hrs con VAFO-ONi Acidosis metablica intratable (ph < 7.15 por 2 hrs) Gasto cardaco disminuido con etiologa reversible Imposibilidad de salir de bypass cardiopulmonar Como puente para transplante cardaco Ausencia de hemorragia intracraneana mayor Ausencia de hemorragia incontrolable Sin evidencia de dao cerebral masivo Sin malformaciones o sndromes con pronstico letal

INDICACIONES DE ECMO
RESPIRATORIAS

Toda patologa con pobre intercambio de gas,an con ptima terapia ventilatoria y farmacolgica.

Neumona viral o bacteriana. Estatus asmtico. Falla respiratoria aguda. Post trauma. Sndromes aspirativos : Cuerpos extraos , inhalacin de humo, asfixia por inmersin. Miocarditis / Cardiomiopatas Post operatorio /Sindrome de hipodbito Falla en reanimacin cardiopulmonar Puente para transplante ( controversial tiempo

CARDIACAS

prolongado) Falla en la salida de CEC (controversial mal pronstico)

Complicaciones en ECMO

Complicaciones en ECMO

Complicaciones ECMO Respiratorio

Hemlisis (Hb>50) Hipertensin Infarto SNC Convulsiones Hiperbilirrubinemia Sepsis (cultivo ) Neumotrax Miocardio congelado Sangramiento sitio quirrgico 13% HIC 12% Dilisis 9% 9% 6% 6% 6% 6% 5% 4% 4%

11% Arritmia

Hemorragia pulm. 4% Insuf. Renal (Cr>3) 2% Hemorragia GI CID Muerte cerebral 2% 1% 1%

Registro ELSO, 2004

Complicaciones - HIC
La primera causa de muerte en ECMO neonatal es la HIC Incidencia 12-14% Aumenta a menor edad gestacional & sepsis

Sobrevida segn ELSO

Sobrevida de recin nacidos en ECMO

ELSO 1985 - 2005 n = 22.633
Sobrev ECMO 58 38 62 40 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Respiratorios Cardiacos RCP-E Total 85 77 Sobrev al alta 83 75

Etapas del programa de ECMO U.C.

Equipo ECMO multidisciplinario

Enfermeras Aux.Enfermera Perfusionistas Cirujanos infantiles Psicloga Tcnolgos Neonatlogos intensivistas Cirujanos cardacos Terapistas respiratorios Cardilogos Pediatras intensivistas

Etapas del Programa ECMO-UC

2000 Abril 2001 Septiembre
Formacin de dos enfermeras y tres mdicos UCI-Neo en EE.UU. Formacin de dos enfermeras y dos mdicos UCI-Neo en EE.UU.

2002 Abril - Agosto

Compra de equipos e importacin de donaciones EE.UU. Formacin de dos enfermeras y un mdico UCI-Ped en EE.UU. 2003 Abril Curso prctico en corderos para inicio Programa ECMO. Puesta en marcha oficial del Programa ECMO-UC.

Etapas del Programa ECMO-UC

2003 13 Mayo Primer paciente conectado a ECMO 2004 Septiembre Entrenamiento de un mdico de Neonatologa en EE.UU. 2004 Noviembre Grupo ECMO UC integra ELSO 2004 15 Diciembre Primera reunin de pacientes graduados 2005 Marzo Entrenamiento de 5 enfermeras Neonatologa 2005 Septiembre Entrenamiento de 3 enfermeras de Neonatologa en E.E.U.U.

The W. H. Tooley ICN University of California San Francisco

2000 - Childrens Hospital, University of Alabama, Birmingham

2001 - Childrens National Medical Center, George Washington University, Washington DC

Centros ELSO
USA Australia Austria Canada Chile Denmark Georgia Germany Japan Netherlands New Zealand Norway Scotland Spain Sweden Switzerland Taiwan United Kingdom

Primeros 24 meses programa ECMO-UC

Primeros 24 meses programa ECMO-UC

n = 12
17% ECMO cardiaco ECMO respiratorio

83% ECMO VV ECMO VA 50% 50%

Primeros 24 meses programa ECMO-UC

17%

n = 12
83%

Sobrevida ECMO Mortalidad

10%

n = 10
90%

Sobrevida ECMO Respiratorio Mortalidad

8%

n = 26
92%

Sobrevida IR grave (ON-VAFO-ECMO) Mortalidad

Primeros 24 meses programa ECMO-UC

36 candidatos a ECMO por insuficiencia respiratoria grave
26 traslados (38%) 10 tratados con ECMO 9 vivos 1fallece 10 fallecidos previo traslado (62%) 16 tratados con VAFO y/o ON 15 vivos 1 fallece pre canulacin

Pacientes con Hernia Diafragmtica Congnita (HDC) Programa ECMO-UC 16 candidatos a ECMO con HDC

9 traslados 3 tratados con ECMO 3 vivos

7 fallecidos previo traslado 6 tratados con VAFO, ON 5 vivos 1 fallece con Sd. Fryns

Programa ECMO-UC
Caso 1
1 da 4.140 Hipertensin pulmonar persistente (HPP) Respiratoria Venovenoso 7 Atelectasias S 13 das Vivo Hiperreactividad bronquial leve

Caso 2

Caso 3
Masculino 3 meses 3.590 BRN por VRS Sepsis Haemophilus i. Respiratoria Venovenoso 9 No S 37 das Vivo No

Sexo

Edad al ingreso Peso (g) Diagnstico Indicacin

Masculino

Femenino 1 mes 10 das 3.265 DVAPT operado Falla salida CEC Cardiaca Venoarterial 5 Hemotrax Colapso pulmonar No 49 das Vivo O2 dependencia por 6 meses

Modalidad ECMO Das en ECMO Complicaciones Hemofiltracin

Hospitalizacin total Secuelas

Condicin al alta

Programa ECMO-UC
Caso 4
Sexo Edad al ingreso Peso (g) Diagnstico Indicacin Femenino 28 das 3.250 CIV operada Falla salida CEC Cardaca Venoarterial 14 Falla VI, VD S 15 das Fallecido -

Caso 5
Masculino 8 das 2650 HDC izquierda operada Respiratoria Venovenoso 8 Lesin uretral, Hematuria, CID No 75 das Vivo HPP

Caso 6
Masculino 1 da 3.600

Caso 7
Femenino 1 da 3.840

Sd aspirativo Sepsis E. coli, meconial, HPP, SAM, HPP isquemia miocar. Respiratoria Venovenoso 7 No No 26 das Vivo No Resp-Cardaca VV- VA 12 Hem. subdural, Ins renal S Actualmente hospitalizada -

Modalidad ECMO Das en ECMO Complicaciones Hemofiltracin

Hospitalizacin total Secuelas

Condicin al alta

Programa ECMO-UC
Caso 8
Sexo Masculino 8das 3.030 HDC operada Edad al ingreso Peso (g) Diagnstico Indicacin

Caso 9
Masculino 3das 3200 SAM

Caso 10
Femenino 24 das 3030 Bordetella Pertussis Respiratoria Venoarterial 4 Ausencia de flujo cerebral SI 4 Fallece

Caso 11
Femenino 1da 2650 HDC derecha Ciruga en ECMO Respiratoria Venoarterial 14 IRA SI Vivo -

Modalidad ECMO Das en ECMO Complicaciones Hemofiltracin

Respiratoria Venoarterial 7

Respiratoria Venoarterial 9 NO

Hospitalizacin total Condicin al alta Secuelas

NO 86 Vivo Oxgeno dependencia

NO 13 Vivo NO

Programa ECMO-UC
Sexo

Caso 12
Masculino 1 da 3200 Sepsis Respiratorio Venovenoso 4 Trombosis seno venoso transverso derecho NO 15 Vivo

Caso 13
Masculino 2 das 3105 HDC Izquierda Operada en ECMO Respiratorio Venorterial 10

Edad al ingreso Peso (g) Diagnstico Indicacin

Modalidad ECMO Das en ECMO

Complicaciones

Hemofiltracin

Hospitalizacin total Condicin al alta Secuelas

SI Hospitalizado

Enfermera en ECMO

vAlteraciones del intercambio de gas secundario a: -Sindrome de distress respiratorio

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

-Sindrome de aspiracin de meconio -Hipertensin pulmonar persistente -Hernia diafragmtica congnita

-Sepsis ,neumona que requieren terapia de ECMO

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vDao potencial secundario a: -Decanulacin accidental -Tromboembolismo -Embolismo areo

-Heparinizacin sistmica y sangramiento -Falla del equipo y circuito

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vAlteracin en la nutricin, fludo y balance hidroelctrico secundario :

-Incremento del volumn de sangre circulante en el circuito de ECMO -Falla renal -Necrosis tubular aguda, requiriendo hemofiltracin va circuito de ECMO

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vRiesgo potencial de infeccin ,sepsis secundario -Procedimientos invasivos

-Una gran superficie expuesta del circuito de ECMO

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vAlteracin del vnculo padre-hijo Secundario a : -Hospitalizacin -Severidad de la enfermedad

-Ansiedad por ECMO como medida de soporte extremo de vida

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vPotencial alteracin de la integridad de la piel secundario a : -Permeabilidad capilar -Edema

-Inmovilidad durante la terapia de ECMO

Diagnsticos de enfermera en pacientes en ECMO

vAlteraciones de la funcin msculoesqueltica secundario a la inmobilidad

Seguimiento ECMO-UC

Primer graduado - Caso #1

1

Primer graduado ECMO cardiaco - Caso # 2

2

Seguimiento Programa ECMO-UC

Evaluacin Neurolgica
RNM / TAC normal al alta Potencialea auditivos normales al alta Evaluacin deglucin normal Ex. neurolgico normal 6 meses

n = 10 80% 90% 80% 63% (n=8)

Test de Bayley normal a 12-18 meses (PDI, MDI)

83 % (n=6) *

* Pendiente T. Bayley en HDC

Seguimiento Programa ECMO-UC

Evaluacin Respiratoria
Evaluacin clnica normal 4 - 6 meses Radiografa de trax normal 4 - 6 meses 02 domiciliario nocturno a los 6 meses

n = 10 70% 40% 60%

Rehospitalizaciones por causa respiratoria 1er ao

20% *
* 2 casos HDC

Conclusiones
El inicio de un programa ECMO, asociado a la

disponibilidad de un equipo de traslado, ON, VAFO, permiti rescatar a la mayora de los pacientes trasladados por falla respiratoria grave. En 9 de 10 pacientes en que se utiliz ECMO por causa respiratoria ste fue exitoso. Varios pacientes fallecieron previo a su traslado al centro ECMO, lo que pudo evitarse con un traslado ms precoz y la solucin oportuna de los problemas administrativos y econmicos.

Equipo ECMO-UC

Alvaro Gonzlez, Alberto Estay, Jos I. Rodrguez, Jorge Fabres, Pedro Becker, Alejandro Zavala, Andrs Castillo, Roberto Canessa, Miriam Faunes, Mnica Avaca, Claudia Martnez, Mara Eugenia Prez, Vernica Torres, Christian Fajardo, Csar Godoy,, Juan Eduardo Romero, Bernardita Reyes, Marta Alcaide, Elizabeth Urrutia, Anglica Vives, Mariela Quezada, Mara Isabel Saldas, Javier Kattan.