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USO RACIONAL DE LAS DISTINTAS ALTERNATIVAS TRANSFUSIONALES

Dr. Juan Catal Bauset


Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA


SARTD

9-11-2004

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

ESTRATEGIA TRANSFUSIONAL

La gestin y uso de los hemoderivados

es tarea de todos

Comits

Objetivo: Transfundir mejor

de hemovigilancia: Vigilancia y control

Uso racional de las alternativas transfusionales

Indicadores de gestin (csc)


C.E. El Grao, H. Clnic Universitari
rea Hospitalizacin Camas Funcionantes (media del periodo) Estancias Estancia media ndice rotacin anual rea consultas externas Consultas primeras hospital Consultas sucesivas hospital Consultas primeras C. especialidades Visitas especialista (cupos) Total primeras Total Consultas 569 180.405 7,6 41,7 54.988 235.781 109.612 0 163.865 509.258

CE C.E. Aldaia, C.E Juan Llorens,C.E.Torrent, H. General Universitario


567 169.127 7,1 41,8 50.800 221.729 329.420 0 213.514 764.663

rea quirrgica Intervenciones programadas A. General Intervenciones programadas A. Local Intervenciones urgentes A. Local Totl programada(UCSI y tardes) Total urgentes Total intervenciones
rea Urgencias Urgencias ingresadas Presin urgencias Relacin urg. ingres. / urg. atend.

6.953 4.672 1.308 11.625 3.897 15.522

171.733 16.258 68,6% 9,5%

9.238 6.399 1.800 15.637 3.745 19.382

151.210 16.601 70,0% 11,0%

Comparacin de Consumo de hemoderivados


14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2000 2001 2002 2003

U DE CH

CHGUV HCUV PESET


Ao 2000 2001 2002 2003 CH 9541 10001 11419 12103 PFC 1512 1643 1882 2118 PPl 758 642 748 868

Consumo de hemoderivados en CHGUV-2003


2500 2000 1500 1000 500 0
rg en ci as C Ca rd n Th CI CO T Gi ne U C C O RL ro N ec Ge U U
956 878 692 374 244 204 2352

1643

~60%
CH PFC Plaq
128 129 19 5

Pl as t Es to m at

PANORAMA ACTUAL
Donaciones Mayor consumo

Menor disponibilidad hemoderivados

Rechazo de Transfusin

Priones Recurrencia de cancer

Riesgos de Transfusin AHORRO DE HEMODERIVADOS


Goodnough LT. Lancet 2.003;361:162

Costes
Desleucocitacin

Uso racional de las alternativas transfusionales

Valorar la eficacia de las diferentes tcnicas de ahorro de sangre


Saber cual es la estrategia adecuada en cada paciente y/o intervencin Valorar el riesgo transfusional en cada centro

Tcnicas de ahorro de sangre


1.

2.

Disminuir umbral de transfusin Aumentar Hb preoperatoria


1. 2.

Detectar y tratar la anemia Detectar y tratar trastornos de hemostasia

3.
4.

Tcnicas de autotransfusin Tcnicas para reducir hemorragia

Objetivos de la transfusin

MANTENIMIENTO DE LA OXIGENACIN TISULAR


Restablecer

Mantenimiento de la hemostasia

volemia y asegurar tasa de Hb TO2= GC x Ca O2 ; VO2 = GC x (CaO2CvO2)

1. Umbral transfusional
Un umbral transfusional restrictivo reduce la transfusin homloga un 40% y no aumenta la morbi-mortalidad en no cardiopatas
Hill SR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2)

Una estrategia transfusional restrictiva en pacientes crticos es al menos tan efectiva y posiblemente superior a una estrategia liberal. Excepcin: IAM y angor inestable
Hebert PC et al N Engl J Med 1999; 340: 409-17

1. Umbral transfusional

Valor del Trigger: Analtico: 7- 9 g/dl de Hb


Criterios Generales: Rara vez si Hb> 10 g/dl y casi siempre si Hb < 6 g/d

Clnico: Signos y sntomas de la anemia Fisiolgico: SVO2 , VO2 , PvO2

No se recomienda el uso de un solo valor trigger

En valores intermedios (7-10 g/dl), tener en cuenta los riesgos del paciente para una oxigenacin adecuada

2. Aumentar la Hb preoperartoria

La hemoglobina preoperatoria es el principal factor predictivo de transfusin


Si la mejoramos o evitamos en el preoperatorio reduciremos la transfusin homloga Anemia frecuente

Eritropoyetina

CIRUGA PROGRAMADA EN PACIENTES de COT con Hb 10-13 g/dl SIN PATOLOGA CARDIOVASCULAR RIESGO TRANSFUSIN > 25%

Dosificacin: 6 dosis 40.000 U / 3-4 das antes de Q + AT 40.000 U / da -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral i.v.

Eritropoyetina

LA EPO REDUCE LA EXPOSICIN A SANGRE HOMLOGA (OR 0,36; 95% IC 0.24-0.56), y el NDICE TRANSFUSIONAL cae de un 40-60% a

un 10-20%
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

Eritropoyetina

Mxima eficacia con Hb 10-13 g/dl


Mnima dosis eficaz: No determinada No se ha mostrado aumento en complicaciones tromboemblicas No hay metanlisis de suficiente poder estadstico

para detectar efectos adversos infrecuentes

Eritropoyetina

Pacientes con Anemia Hb 10-13 gr/dl, no Ferropnica:


Dosificacin: 6 dosis 40.000 U / 3-4 das antes de Q + AT 40.000 U / da -21, -14, -7, 0, de la Q Control Hb, reticulocitos antes de cada dosis Suplemento de Fe oral i.v.

Asociada a AT Testigos de Jehov Dilisis

programados COT y prdida estimada 800-1.500 cc ciruga programada que no se pueda hacer AT

ERITROPOYETINA Y AT
REDUCE LA EXPOSICIN A SANGRE HOMLOGA

(OR 0,42 95% IC 0,28-0,62), PERO NO EL NMERO


DE TRANSFUSIONES
Laupacis A. and Fergusson D. Transf Med 1998; 8:309 (ISPOT)

En la ciruga que requiere menos de 3 Uds no resulta costo/efectiva

Aumenta el n de Uds extraidas y mantiene la Hb

HIERRO INTRAVENOSO
Indicaciones hierro sucrosa (Venofer):

Ferropenia (ferritina <30g) Anemia inflamatoria crnica y dficit (ferritina <70g) Dficit funcional de hierro Intolerancia Fe oral, prdidas incontroladas, mala absorcin intestinal, incumplimiento, falta tiempo Epo?, DAP?, proceso inflamatorio crnico ?

Pauta : 100/200mg/72h diluido en SF a pasar <30 min

PREANESTESIA:

EVALUACIN y MANEJO DE LA ANEMIA


Hb <10g/dl desconocida Hemoglobina Hb <10g/dl causa conocida Hb 10-13g/dl No anemia alter. hematcas Interconsulta Demora IQ ?

Fe, flico, B12


EPO?

Epoetina, Fe, flic, B12.AT Tratar. AT, Fe, flico, B12

Tcnicas de ahorro de sangre


1.
2.
1. 2.

Disminuir umbral de transfusin Aumentar Hb preoperatoria

3.

Tcnicas de autotransfusin
HAN Autotransfusin Recuperacin intraoperatoria Recuperacin postoperatoria

Detectar y tratar la anemia Detectar y tratar trastornos de hemostasia

1. 2. 3. 4.

4.

Tcnicas para reducir hemorragia

HEMODILUCIN NORMOVOLEMICA
CONTROVERTIDA

La mayora de revisiones muestran influencia de la metodologa en los resultados.


Si protocolo transfusional OR 0,64; IC95% 0,31-1,31

La HDN no muestra ninguna relacin con el


indice de transfusin

DONACIN AUTLOGA PREOPERATORIA


LA DAP REDUCE LA TRANSFUSIN HOMLOGA
(OR 0,17, 95% IC 0,08-0,32), PERO AUMENTA EL

NMERO TOTAL DE TRANSFUSIONES (OR 3,3;


95% IC 1,7-5,39) Forgie MA et al. Arch Intern Med 1998; 158 (ISPOT)

DONACIN AUTLOGA PREOPERATORIA

Cirugia programada y que podamos garantizar la fecha

Hb >11 g/dl, sin criterios de exclusin


Previsin de transfusin mnima del 30%

Recoleccin suficiente / evitar sobrerrecoleccin

RECUPERADORES INTRAOPERATORIOS

Pueden utilizarse en ciruga lmpia y no tumoral, con riesgo de sangrado intraoperatorio superior a 1500cc .

RECUPERADORES POSTOPERATORIOS

controvertida TIL SI VOLUMEN RECUPERADO EQUIVALE A 1 UNIDAD NO AUMENTA LA EFICACIA AT

Recuperacin intra y posotperatoria


CC: CS sin lavado en postoperatorio efecto marginal (OR 0,85; 95% IC 0.79-0.92)
COT: CS (con o sin lavado) reduce la transfusin homloga perioperatoria, pero en postoperatorio solo tiene un efecto marginal

Hut Ch, et al. A meta-analysis of the effectiveness of Cell Salvage to minimize Perioperative Allogenic Blood transfusin in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999, 89: 861-9

Tcnicas de ahorro de sangre utilizadas (3996 P)


Cadera
Tcnica de Ahorro
Ninguna Pre-depsito (AT) Hemodilucin (HNV) Cell Saver (CS) Recuperacin Post-ciruga Mixta
n % % transfusin n%

Rodilla
% transfusin

50.3 21.3 1.3 6.3 3.4 17.4

49.8 14.9 34.5 36.0 37.3 18.2

50.3 13.9 1.3 5.8 11.9 16.9

43.5 14.8 7.1 22.6 25.8 14.9

Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe.Transfusion. 2003; 43: 459

Medidas farmacolgicas para disminuir la transfusin sangunea


Agente CC Aprotinina Dep dosis de CH y Comp. Hemost. Eficaz en reinterven y aas de CH y Comp. Hemost. Solo si riesgo transfusional No incicada Se ha utilizado Sin estudios Sin estudios EACA/AMACHA No beneficio con EACA y escasa para AMCHA. No en aas ni comp hemostaticos Solo eficaz en dosis muy altas de 20 g DDAVP Solo si disfuncion plaq (aas) rFVIIa Eficaz en hemorragia con riesgo vital Estudios en curso en TxH y Cirrosis Sin estudios Sin estudios Sin estudios EPO Hb y necesidades transfusional es Sin estudios Util con AT y en preoperatorio Hb y transfusiones til en algunas cirugas

CH COT Pt Crt Test Jehov

Sin estudios Escasos estudios en C. Col No indicado Casos aislados en combinacion con Aprotinina y EPO Trombopatia urmica hemorragica

Otras

Trombopenia, y trombopatias, ciruga urolgica, tratamiento con anticoagulantes orales

4- REDUCCIN DEL SANGRADO


MEDIDAS QUIRRGICAS Y ANESTSICAS

Cauterizacin cuidadosa, isquemia, pegamento Hipotensin controlada ? Ventilacin hiperxica Colocacin del paciente Mantenimiento de la temperatura
Evitar la hipotermia porque aumenta el sangrado a nivel local y es reversible con el calentamiento

Preparacin del paciente


Conseguir Hb objetivo Adecuar los tratamientos preoperatorios:

Antiplaquetarios Anticoagulantes

Autotransfusin/EPO segn protocolos del CHGUV

Intraoperatorio
Tecnicas de ahorro: CS Frmacos antifibrinolticos HNA Anestesia adecuada, tcnicas diversas Hb umbral Corregir alteraciones de la hemostasia

Postoperatorio
Estimulacin Umbral de Hb Recuperacin postoperatoria Decisin de revisin quirrgica Mantener al paciente con TA adecuada

Qu podemos hacer en Urgencias?


Ajustar anticoagulantes CS Iniciar ferroterapia y EPO? Estabilizar volemia

Situacin actual en el CHGUV

Autotrasfusin

Prescripcin mdica Consentimiento Planificacin:


EPO

Solo si riesgo de transfusin >25-30% Hb>11 No si serologia + Criterios de exclusin

Mdico prescriptor Hematologo Anestesiologo

Hb <13 SC COT Planificacin:


Solo si riesgo de transfusin >25-30% Criterios de exclusin

Mdico prescriptor Hematlogo Anestesilogo

Circuito

Angor inestable EAo severa HTA no controlada Infeccin aguda Anticoagulado ? Otros

Hemorragias o hemlisis HTA no controlada Enfermedad hematoligica o cardiovacular inestable Imposibilidad de tromboprofilaxis Crisis epilpticas
http://www.elactancia.org/asp/consulta_producto.asp

Circuito

Aplicacin Criterios Transfusionales Evolucin Postoperatoria del Hcto. N = 50

50 45 40 35 30 25 20 BASAL

32,9

30,8

26,4

30

30,2

2 Hr A.

24 Hr

48 Hr

72 Hr

96 Hr

Aceptar niveles bajos de Hb, si el paciente lo tolera Administrar O2 de forma continua en Postoperatorio Los mejores resultados se obtienen combinando los Criterios Transfusionales con las tcnicas de Autotransfusin y, si est indicado EPO

CONCLUSIONES

Evaluar la prctica transfusional PROPIA Medidas prevencin preoperatorias e intraoperatorias Mejorar la anemia en el preoperatorio Individualizar la transfusin y aceptar un umbral +bajo Aplicar las tcnicas de ahorro en procesos en que la transfusin es comn para que sean costo-efectivas Una tcnica puede condicionar la aplicacin de otra