Solicitud de Tarjeta de Crdito

Datos Personales Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido o de Casada

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Sexo
F M Soltero(a) Casado(a)

Estado Civil
Divorciado(a) Viudo(a) Concubino(a)

Nmero de Hijos

Carga Familiar

Nacionalidad

Lugar de Nacimiento

Fecha de Nacimiento
/ /

Si es Naturalizado, N Cdula Anterior

Tiempo en el Pas

Nmero de Telfono Celular

Correo Electrnico
No Profesional

Grado de Instruccin
Estudiante Tcnico Superior Universitario

Profesin

Actividad u Oficio

Nombres

Apellidos

Datos del Cnyuge Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Nmero de Telfono Celular

Nmero de Telfono Fijo

Trabaja
SI NO

Empresa donde Trabaja

Nmero de Telfono Oficina

Actividad u Oficio

Ingreso Mensual (Bs.)

Urbanizacin

Calle / Carrera / Avenida

Domicilio del Solicitante Edificio / Conjunto / Quinta

N. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Nmero de Telfono Fijo

Tipo de Vivienda
Propia Alquilada De un Familiar Hipotecada Otra __________________

Aos en esta Direccin

Cuota Mensual o Alquiler

Acreedor Hipotecario o Arrendador

Relacin Laboral
Dependiente Independiente Administracin Pblica

Actividad Econmica del Solicitante Empleado

Administracin Privada

Empresa donde Trabaja

Antigedad

Cargo que ocupa

Ingresos Principales

Otros Ingresos

Otra actividad econmica

SI NO Especifique _____________________________________

Empresa Propia Registrada

SI NO SI

Libre Ejercicio
NO

RIF

Urbanizacin

Calle / Carrera / Avenida

Direccin de la Oficina Edificio / Conjunto / Quinta

N. de Piso / Apartamento / Casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona Postal

Nmero de Telfono 1

Nmero de Telfono 2 / Fax

Correo Electrnico

Datos del Empleo Anterior Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso

/ /

Fecha de Egreso

Nmero de Telfono Fijo

Nombres

Datos de Familiares que no Vivan con Usted Apellidos Nmero de Telfono Fijo

Nmero de Telfono Celular

Nombres

Apellidos

Referencias Personales Nmero de Telfono Fijo

Nmero Telfono de Celular

Banco Emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Referencias de otras Tarjetas de Crdito Tipo de Tarjeta Aprobada

Clsica Clsica Clsica Clsica Dorada Dorada Dorada Dorada Platinum Platinum Platinum Platinum Black Black Black Black Signature Signature Signature Signature

Condicin
Titular Titular Titular Titular Adicional Adicional Adicional Adicional

Cantidad de Tarjetas

Banco

Referencias Bancarias Tipo de Cuenta

Nmero de Cuenta

Concepto
Sueldo Libre Ejercicio Alquileres Otros Ingresos Total Ingresos

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales Monto (Bs.) Concepto

Alquiler o Hipoteca Crdito Automotriz Tarjeta de Crdito Otros Egresos Total Egresos

Monto (Bs.)

Balance Personal
Al: / /

Activos
1. Bancos 2. Cuentas por Cobrar 3. Activos Fijo 4. Otros Activos 5. Total Activos (1+2+3+4)

Monto
6. 7. 8. 9.

Pasivo y Patrimonio
Crditos a Corto Plazo (Menor a 5 aos) Tarjetas de Crdito Crditos a Largo Plazo (Mayor a 5 aos) Total Pasivos (6+7+8)

Monto (Bs.)

10. Total Patrimonio (5-9) 11. Total Pasivo y Patrimonio (9+10)

Enviar Estados de Cuenta a

Casa Oficina Correo Electrnico Apartado Postal ____________________________ Casa

Enviar Tarjeta a
Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, ______________________________________________________________________________________ titular de la C.I. _____________________, declaro que los datos que he suministrado y que constan en el presente formulario y sus anexos son verdicos, y autorizo expresa e irrevocablemente a Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A., a consultar y corroborar que los datos aportados son ciertos. De ser aprobada esta solicitud, la misma quedar sujeta a los trminos y condiciones del contrato de afiliacin de tarjeta de crdito y Banco Bicentenario, Banco Universal, C.A. Por ltimo, bajo fe de juramento, declaro que los fondos que se emplearan para satisfacer las obligaciones derivadas del uso de la (s) Tarjeta (s) de Crdito, tienen un origen lcito; por lo tanto, stos no guardan ninguna relacin, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilcitas referidas en la Ley Orgnica de Drogas, la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada, el Cdigo Penal y dems leyes penales vigentes en la Repblica Bolivariana de Venezuela, o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas enunciadas.

Firma del Solicitante Fecha / /

Nombre de Adicional N 1

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es) Nombre de Adicional N 2 Apellidos de Adicional N 1

Apellidos de Adicional N 2

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Parentesco

Sexo
F M

Edad

Firma de Adicional N 1

Firma de Adicional N 2

Autorizacin por Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi Tarjeta de Crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Nmero de Cuenta Ahorro Tipo de Cuenta Corriente Mnimo Saldo a Cargar Total

Captado en
Agencia Evento

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada Nmero de Agencia

Promocin Especial

Nombre de la Agencia / Unidad

Cliente Captado por Nombres Apellidos Nombres

Recomendado por Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

V E

Cargo
V E

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

Decisin
Aprobada Negada

Lmite (Bs.)

Para uso de la Vicepresidencia de Crdito Tipo de tarjeta aprobada

Clsica Dorada Platinum Black Signature Visa

Franquicia
Mastercard

Autorizado por

Cargo

Firma
/

Fecha
/
VPCR-FO-011-2/11-2011