CEFALEA ASOCIADA A INFECCION INTRACRANEAL

PUNTOS CLAVE Ningn signo fsico de irritacin menngea puede distinguir precisamente aquellos pacientes con o sin meningitis. La cefalea en el sntoma ms comn de meningitis bacteriana (87%). El ICHD-II (International Classification of Headache Disorders, 2nd edition) requiere al menos una de las siguientes caractersticas para cefalea en el diagnostico de cefalea secundaria a un absceso cerebral: o Bilateral o Dolor constante o Intensidad gradual, desde moderada a severa. o Agravada por el esfuerzo fsico, acompaada de nausea. Cefalea posterior a cuadro de meningitis postbacterial puede ocurrir.

MANIFESTACIONES CLNICAS La cefalea asociada a infeccin intracraneal de acuerdo al ICHD-II se clasifica en 5 subgrupos: Cefalea asociada a meningitis bacteriana. Cefalea asociada a meningitis linfoctica. Cefalea asociada a encefalitis. Cefalea asociada a absceso cerebral. Cefalea asociada a empiema subdural.

MENINGITIS La clsica triada de sntomas en meningitis es: FIEBRE, RIGIDEZ NUCAL Y CAMBIOS DEL ESTADO MENTAL. Encontrndose nicamente en el 44% de acuerdo a los estudios retrospectivos. La FIEBRE es el signo ms sensible de los 3, seguido de rigidez Nucal y cambios del sensorio. Nausea, vomito, fotofobia y letargia son tambin manifestaciones comunes. Muy sugerentes de meningitis bacteriana son: LETARGO, ESTUPOR Y ACTIVIDAD CONVULSIVA. Cambios en el estado mental son menos frecuentes en la meningitis viral que en la meningitis bacteriana La CEFALEA es el sntoma mas comn de meningitis bacteriana (87%), sin embargo no es incluida en la triada clsica. Comnmente es el primer sntoma en aparecer y puede ser la nica complicacin a largo plazo de la enfermedad. Usualmente Holocraneana, aguda, mostrando tendencia a agravarse. Esta invariablemente acompaada de rigidez Nucal severa y foto o fonofobia. Una cefalea de gran intensidad incrementndose en cuestin de minutos puede ser el primer sntoma de meningitis bacteriana aguda. Los nios pequeos usualmente no muestran queja por cefalea, mayormente se presentan con FIEBRE Y ABOMBAMIENTO DE LA FONTANELA. o Adems pueden tener signos y sntomas sutiles o atpicos como: CONVULSIONES, DELIRIO, SOMNOLENCIA, LETARGO Y COMA.

La infeccin intracraneal por aspergillus puede provocar un ANEURISMA MICOTICO CEREBRAL. Los pacientes se presentan con cefalea crnica de meses a aos de duracin, pudiendo desarrollar un incremento repentino de la cefalea secundario a una hemorragia subaracnoidea. La combinacin de dolor de cabeza crnico asociado con la prdida de la agudeza visual en pacientes diabticos justifica una investigacin para descartar una causa infecciosa. El termino MENINGITIS LINFOCITICA es una definicin general que incluye toda situacin caracterizada por la presencia predominante en el LCR de PLEOCITOSIS LINFOCITICA, independientemente de otros factores etiolgicos. En general, la cefalea es un sntoma contante, pero presente en diferentes formas y caractersticas. La MENINGITIS ASEPTICA esta caracterizada por: CEFALEA (SEVERA, BILATERAL Y DE RAPIDA INSTAURACION) FIEBRE (38-40) FARINGITIS MALESTAR GENERAL ANOREXIA NAUSEA VOMITO

FONOFOBIA FOTOFOBIA RIGIDEZ NUCAL SOMNOLENCIA CONCULSIONES ALTERACIONES DEL SENSORIO (RARA VEZ PROGRESA A COMA)

La MENINGITIS DE MOLLARET es un sndrome de episodios recurrentes de meningitis alternando con intervalos asintomticos: CEFALEA NAUSEA MENINGISMOS VOMITO (PERSISTENTE DE 1-3 DIAS) LUMBALGIA FIEBRE (<40C) MIALGIAS ENCEFALITIS Se caracteriza por: CEFALEA CONVULSIONES FIEBRE SIGNOS MENINGEOS PUEDEN ESTAR PRESENTES ALTERACION DEL SENSORIO DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL La CEFALEA EN TRUENO NICA puede ser la manifestacin inicial de encefalitis. Una Cefalea localizada puede estar presente por el efecto de masa, comnmente involucrando la corteza temporal. La presentacin clnica de Encefalitis por Virus de Herpes Simple incluye: CEFALEA HEMICRANEANA (>50%) FIEBRE (>80%) CON >1 O LA CONBINACION DE LOS SIGUIENTES: o ANORMALIDADES DE LA CONDUCTA o ACTIVIDAD CONVULSIVA FOCAL O GENERALIZADA (61%) o DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL (9%) (EJ: DISFASIA, HEMIPARESIA CON UN GRAN INVOLUCRO FACIAL Y DE MIEMBROS SUPERIORES, DEFECTOS DE CUADRANTE SUPERIOR, ETC.) Los sntomas tpicos evolucionan durante varios das, y los pacientes pueden no buscar atencin mdica a lo largo de varias semanas. 2

La ENCEFALOPATIA SUBAGUDA que progresa a lo largo meses, acompaada de CEFALEA, LETARGIA Y POSIBLES SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES, es otra presentacin de encefalitis por virus de Herpes Simple. ABSCESO CEREBRAL Los sntomas caractersticos incluyen: CEFALEA DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL CAMBIOS DEL ESTADO MENTAL FIEBRE Las CONVULSIONES DE NUEVO INICIO pueden ser el sntoma inicial de un absceso cerebral. La triada clsica de FIEBRE, CEFALEA Y DEFICIT NEUROLOGICO FOCAL es nicamente del 17%. Las manifestaciones clnicas dependern de: La LOCALIZACIN Y TAMAO del correspondiente absceso. El ESTADO INMUNE DEL HUSPED. La VIRULENCIA DEL MICROORGANISMO causante. El ICHD-II (International Classification of Headache Disorders, 2nd edition) requiere al menos una de las siguientes caractersticas para cefalea en el diagnostico de cefalea secundaria a un absceso cerebral: Bilateral Dolor constante Intensidad gradual, desde moderada a severa. Agravada por el esfuerzo fsico, acompaada de nausea. La cefalea que se produce por un ABSCESO CEREBELOSO es a menudo suboccipital y se asocia con dolor cervical y rigidez. ETIOLOGIA En adultos la causa ms comn de meningitis bacteriana es adquirida en la comunidad. Los agente mas comunes incluyen: Streptococcus pneumoniae (47%- 51%) Neisseria meningitidis (25% - 37%) Listeria monocytogenes (4% to 8%) La meningitis Neonatal es mayormente causada por: Estreptococo grupo b (Principalmente) Bacilos coliformes (Segundo mas comn) Listeria E. coli Organismos Gram Negativos En infantes y nios pequeos: Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitides H influenzae tipo b En caso de TCE con fractura y fuga de LCR, los organismos mayormente encontrados son: Neumococo (Principalmente). Organismos de la flora drmica.

En caso de meningitis secundaria a puncin lumbar, quimioterapia intratecal o procedimientos neuroquirurgicos invasivos, los agentes sern: Staphylococcus aureus Estafilococo coagulasa negativo Pacientes recibiendo quimioterapia y en estado inmunosuprimido, aquellos con leucemia, linfoma, malnutridos o con VIH, tendrn un mayor riesgo para: L monocytogenes En un estudio reciente se demostr que las causas mas comunes de Abscesos Cerebrales eran: Otorrinogenicas (38.6%) Postquirrgica (3.2%) Traumticas (32.8%) Meningitis (2.8%) Pulmonares (7%) Cardiaca (2.7%) Criptogenicas (4.6%) Otras (8.6%) PATOGENESIS Y FISIOPATOLOGIA La cefalea puede ser causada por un incremento de la presin intracraneal secundario al edema cerebral e hidrocefalia o a travs de las fibras nerviosas sensitivas originadas del nervio trigmino y que inervan las meninges. Adems de su capacidad para mediar el dolor, las fibras nerviosas sensoriales pueden liberar factores vasoactivos, incluyendo el neuropptidos proinflamatorios sustancia P y el pptido relacionado con el gen de la calcitonina. La encefalitis puede ser causada por la infeccin directa de las neuronas y gla, con inflamacin de los vasos corticales. Debido a que el parnquima cerebral no tiene receptores sensoriales, la cefalea en la encefalitis y el absceso cerebral pueden resultar por la inflamacin menngea, el aumento de la presin intracraneal, o una traccin por el efecto de masa sobre las estructuras intracraneales sensibles al dolor. EPIDEMIOLOGIA La incidencia anual de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos es de 3-6:100,000, con mayor prevalencia en hombres que mujeres. La mayor parte sucede en nios y adultos jvenes, con una disminucin posterior a la 3ra dcada. Nios <5 aos usualmente abarcan la mayora de los casos, teniendo el mas alto riesgo durante la infancia. La incidencia de abscesos cerebrales es cerca de 1:100,000 con un pico de incidencia en la infancia y posterior a los 60 aos. PREVENCION El Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin recomienda que estudiantes se vacunen contra la meningitis meningoccica con la vacuna tetravalente y la vacuna antimeningoccica polisacrida. Durante una epidemia de meningitis, la vacunacin en masa con la vacuna antimeningoccica polisacrida puede impedir que dos tercios de los casos a lo mucho, pero es la mejor estrategia disponible, ya que es ms eficaz y menos costoso que la vacunacin de rutina. Durante un brote de enfermedad meningoccica, los adultos y los adolescentes pueden ser tratados con: 600 mg de rifampicina dos veces al da durante 2 das Los nios deben ser tratados con: 10 mg / kg dos veces al da durante 2 das. 4

Alternativamente, los adultos pueden ser tratados con una sola dosis oral de 500 mg de ciprofloxacina o una sola dosis oral de 500 mg de azitromicina. H. influenzae meningitis puede prevenirse mediante la vacunacin de los nios y por el tratamiento profilctico con antibiticos a los contactos de los casos ndices. La vacunacin contra el neumococo se recomienda para 3 poblaciones en riesgo: Los adultos mayores de 65 aos de edad, Adultos con enfermedades crnicas subyacentes (enfermedades cardiopulmonares, enfermedades renales, diabetes mellitus, esplenectoma, y fstula LCR) Pacientes inmunocomprometidos, mayores de 10 aos de edad. o Pacientes con VIH tambin deben ser vacunados contra el neumococo

TRATAMIENTO

MICROORGANIMOS

TERAPIA

Haemophilus influenzae type B Neisseria meningitides Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Escherichia coli
*Cefotaxime or ceftriaxone #Addition of rifampicin may be considered **Addition of aminoglycoside should be considered

Cefalosporina 3ra Generacin* Penicilina G o ampicilina o Cefalosporina 3ra Generacin * Vancomicina plus Cefalosporina 3ra Generacin *# Penicilina G o ampicilina** Penicilina G o ampicilina** Cefalosporina 3ra Generacin *