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NEUMOTORAX

Se define al neumotrax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesin en el parnquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parnquima en mayor o menor grado segn sea la cuanta del neumotrax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarn el compromiso respiratorio del paciente. As tenemos que puede presentarse en un paciente con funcin pulmonar normal y con un neumotrax pequeo, lo que determinar que el paciente sea asintomtico o que presente muchos sintomas. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la funcin respiratoria (ej. Pacientes con limitacin cnica al flujo areo avanzada), en los cuales un pequeo neumotrax les puede significar una insuficiencia respiratoria severa.

Clasificacin Los neumotrax pueden ser clasificados segn su causa y forma de presentacin. - Espontneos (primarios o secundarios) Traumticos (Abiertos o cerrados) Iatrognicos.

Los espontneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se reexpande el pulmn, ste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de trax. Los espontneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotrax se debe como complicacin de una enfermedad preexistente a nivel de parnquima pulmonar, (enfisema pulmonar, presencia de bulas, infecciones, etc.). Los traumticos pueden verse en relacin a traumatismo cerrado o abierto y en estos ltimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrognicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalacin de vas venosas centrales o a toracocentesis1 ya sea con fines diagnsticos o teraputicos.

Procedimiento que se realiza para drenar el lquido anormal o aire acumulado en el espacio pleural, mediante una aguja o catter introducidos a travs de la piel en la cavidad torcica hasta el espacio pleural.

NEUMOTORAX ESPONTANEO PRIMARIO Etiologa Se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres). El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por la ruptura de pequeas vesculas subpleurales, situadas generalmente en los vrtices pulmonares, probablemente debido a que en posicin vertical la presin transpulmonar es ms negativa en las partes altas del pulmn. El hecho que se presente especialmente en sujetos longilneos, con un pulmn de mayor altura, apoya esta hiptesis. Existira, adems, una predisposicin constitucional. Consecuencias funcionales Dependen de la magnitud del neumotrax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser indetectables en un sujeto previamente sano con un neumotrax pequeo (menos de 10% del volumen del hemitrax) o muy graves en un paciente con una limitacin crnica del flujo areo con un neumotrax leve o moderado. En un neumotrax a tensin, el trastorno funcional puede ser extremo e incluso fatal. La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmn se retraiga, con instalacin de una atelectasia proporcional a la magnitud de neumotrax. Cuando el neumotrax es de un 25% o ms del volumen del hemitrax, el trastorno de la relacin ventilacin/perfusin del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la diferencia alveolo arterial de oxgeno. La PaCO2 depende del balance entre la cantidad de sangre proveniente de las reas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, cuyo CO2 alveolar es bajo por la hiperventilacin compensatoria. En general, la compensacin en este aspecto suele ser completa. Manifestaciones clnicas El 90% de los pacientes con neumotrax relatan un dolor pleural de instalacin sbita, que se puede originar tanto estando el paciente en reposo en reposo como en ejercicio. Este dolor por lo general disminuye con el transcurso de las horas y slo se puede reproducir si se obliga al paciente a efectuar una inspiracin profunda, seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensin del neumotrax. La magnitud de los hallazgos en el examen fsico pueden ser mnimos en un neumotrax pequeo, pudindose encontrar en otros cuadros de mayor cuanta disminucin del murmullo pulmonar, aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusin del hemitrax afectado, al igual que una leve disminucin de la expansin torcica ipsilateral, todo esto de menor o mayor intensidad dependiendo del compromiso pulmonar. En consecuencia, la radiografa de trax es ineludible si se plantea la sospecha clnica, siendo adems necesaria para cuantificar el neumotrax y evaluar el pulmn subyacente. Si ste es pequeo, es necesario buscar dirigidamente la lnea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmn. A esto se debe agregar que en el neumotrax espontneo secundario, se agregaran todos los sntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base. A medida que el tamao del neumotrax es mayor, es posible ver ms claramente en la periferia la cmara pleural, sin tejido pulmonar, y el pulmn reducido de volumen hacia la lnea media.

En cuanto a la magnitud del colapso pulmonar en los pacientes con neumotrax mnimo y sin antecedentes de patologa pulmonar y que estn estables uno puede ser conservador en su tratamiento, ya que su neumotrax se reabsorver una cantidad equivalente al 1,25% del neumotrax. Otros con igual porcentaje y con Limitacin Crnica al Flujo Areo (LCFA), requerirn de pleurostoma. Los moderados y extensos requerirn siempre de una pleurostoma2. El mayor inconveniente en calcular el porcentaje de neumotrax es lo engorroso que resulta este clculo, ya que a pesar de existir varios frmulas, ninguna de ellas es lo suficiente simple como para facilitar este paso. La especial configuracin de la cmara del neumotrax que rodea al pulmn en casi todo su contorno, determina que si el tamao del neumotrax en relacin al volumen del hemitrax se juzga por la relacin de estas reas en la placa frontal, se ajudique a ste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un mtodo que permite calcular los volmenes a partir del rea radiogrfica, en clnica resulta ms prctico grabarse algunas imgenes tipo que permitan presumir con razonable aproximacin el porcentaje del hemitrax que ocupa el neumotrax.

Imagen esquemtica aproximada de cmaras de neumotrax que ocupan el porcentaje anotado del volumen del hemitrax comprometido. 15% minimo 30% moderado >70% Severo

Abertura de la pleura con un bistur para evacuar lquido anormal acumulado o para explorar la cavidad pleural o bien explorar uno de los pulmones con la ayuda de un endoscopio.

Evaluacin mediante imgenes:

NEUMOTORAX IZQUIERDO 100% Radiografa En esta imagen se observa el gran neumotrax, casi no hay tejido pulmonar visible.

Neumotrax pulmn derecho (demarcacin en azul) Radiografia. Se ve un desplazamiento hacia la lnea media.

Neumotorax pulmn derecho (circulo azul) TAC Se puede apreciar el tamao disminuido del pulmn derecho, adems del desplazamiento hacia la lnea media.

Conducta teraputica Depende de varios factores: a) Intensidad de los sntomas y de las alteraciones funcionales, especialmente hipoxemia. b) Volumen del neumotrax. Este determina la magnitud de las alteraciones arriba mencionadas y el tiempo que demorar la reabsorcin del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitrax, de manera que un neumotrax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 das en desaparecer si no se extrae el aire. c) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontneamente, por lo que cuando el paciente es visto, generalmente ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, ste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores. Sobre la base de lo expuesto puede esquematizarse la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo: 1. Sujeto previamente sano, asintomtico, con un neumotrax menor de 15%, que no aumenta en un control radiogrfico hecho a las 24 horas: Queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorcin espontnea, puede extraerse el aire con un catter plstico fino, introducido a travs de una aguja.

2. Sujeto con neumotrax sobre 15% o que aumenta en los controles radiogrficos: Colocar una sonda fina o mediana en el segundo espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, conectada a una trampa de agua. No se recomienda agregar rutinariamente aspiracin continua, por el peligro de producir un edema pulmonar por reexpansin brusca. Sin embargo, si no se logra una reexpansin satisfactoria se puede agregar succin continua de 20 - 30 H2O (Figura 2), de manera que el pulmn expanda y llegue a ponerse en contacto con la pared, facilitando as el cierre de la fisura. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.

Drenaje pleural aspirativo A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presin, al cual se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B (2 cm). La presin resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del lquido recolectado en A. Cmo funciona la trampa de agua?: Al instalar una pleurostoma, con el fin de impedir que entre aire a la cavidad pleural, se debe conectar el extremo distal a un sistema de vlvula unidireccional, el cual facilita la eliminacin desde el espacio pleural, pero a su vez impide la entrada de aire en l. (El Sello de Agua) Este consiste en un frasco, el cual tiene dos varillas, una que en su extremo distal est sumergida 2 cm. bajo solucin fisiolgica y por su extremo superior se encuentra unida mediante un conector, al tubo de pleurostoma. La funcin de esta varilla es, que por el hecho de estar sumergida, el lquido acta como una vlvula drenando slo en una direccin. Una segunda varilla comunica la cmara del sello de agua con el exterior, lo que facilita la equiparacin de presiones, haciendo ms eficiente el sistema. Este es el sistema ms simple que existe, ya que el sello de agua sirve como vlvula unidireccional y como cmara de recoleccin a la vez. El drenaje es facilitado al poner este sistema por debajo del sitio de insercin de la pleurostoma con lo que se usa tanto a la mecnica respiratoria como a la gravedad para lograr drenar el espacio pleural. Cuando se debe drenar gran cantidad de lquido, el sello de agua es insuficiente, ya que en la medida que aumenta la distancia que se sumerge la varilla, de igual forma se aumenta la resistencia a vencer por el paciente. De igual forma si adems se drena aire, se forma una solucin espumosa que dificulta su medicin. En estos casos se usa un sistema de dos botellas, interponiendo un frasco drenaje entre el paciente y el sello de agua, el que tiene dos varillas, ambas sin sumergir, la primera se conecta al drenaje pleural y la segunda al sello de agua. Esto es lo que denominados Frasco Reservorio Este frasco acumula todo el lquido que proviene del espacio pleural sin aumentar la resistencia en el sistema y adems facilita la identificacin del lquido a drenar y su medicin. Cuando las condiciones clnicas y/o radiolgicas de un paciente indican que no se ha logrado una reexpansin pulmonar adecuada, se debe considerar usar un tercer frasco, que denominamos Frasco de Aspiracin. Este consiste en un frasco con 3 varillas, una sumergida en solucin fisiolgica y que tiene como funcin regular la presin a la cual aspirar el sistema (la presin de aspiracin ser igual a la distancia que esta varilla est bajo el lquido, expresada en cms. de Agua). Tiene adems otras dos varillas, la primera conectada al sello de agua y la segunda a la fuente de aspiracin. Este sistema es muy eficiente y a la vez seguro, ya que si se aspira con una intensidad mayor a la deseada, entrar aire por la varilla sumergida cuyo extremo libre est en contacto con el medio ambiente. Esto producir un burbujeo en este frasco, creando una presin igual a la distancia que dicha varilla se encuentra bajo lquido, la cual se traspasar al frasco sello de agua, la que por tener una resistencia igual a 2 cm. de agua, deber restarse esta ltima a la presin del frasco de aspiracin, para as tener la presin final que es la que se aplica al espacio pleural

Neumotrax persistente:

Si a pesar de las medidas anteriores contina la salida de aire por el drenaje por ms de 4 das, se debe considerar el tratamiento quirrgico con ligadura o extirpacin de la zona daada.

Prevencin de recidivas Con el tratamiento antes mencionado, un 70% de los pacientes cura sin secuelas, mientras que el 30% experimenta un segundo episodio. El pronstico se agrava despus de este segundo episodio, ya que la probabilidad de recidiva aumenta a un 80%. Por esta razn, en estas circunstancias la actitud debe ser ms activa, indicndose ciruga. Esta conducta tambin puede considerarse despus del primer episodio en sujetos que realizan funciones en las cuales el neumotrax revista un especial riesgo, como piloto de avin, andinista, buzo, etctera. Tambin es convenente una actitud ms agresiva en pacientes que presentan un neumotrax a tensin. La ciruga consiste en la extirpacin o ligadura del tejido pulmonar daado y tiene una eficacia cercana al 95%. Adems, se efecta el sellamiento pleural por escarificacin de las pleuras visceral y parietal, con el fin de evitar el riesgo de un neumotrax a tensin en caso de recidiva. La ciruga videotoracoscpica es hoy la principal forma de abordar a estos pacientes, debido a que significa menos dolor, menor estada intrahospitalaria y una cicatriz menos notoria.

NEUMOTORAX ESPONTANEO SECUNDARIO Es similar al primario, pero presenta sntomas y consecuencias funcionales de mayor intensidad, ya que la condicin patolgica preexistente del pulmn limita las posibilidades de compensacin y agrava el pronstico. Exige, por lo tanto, una conducta ms agresiva. Su causa ms frecuente es el enfisema pulmonar, presentndose tambin en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento es quirrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

NEUMOTORAX TRAUMATICO Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial mencin el traumatismo iatrognico, de creciente frecuencia por la incorporacin de procedimientos invasivos como la biopsia transbronquial, puncin transtorcica, colocacin de catter subclavio y ventilacin mecnica. Esta ltima produce el neumotrax por las altas presiones que se generan en la va area que hiperinsuflan reas dbiles del pulmn, provocando su ruptura (barotrauma), con mayor probabilidad de neumotrax a tensin. Por este motivo todo paciente con neumotrax asociado a ventilacin con presin positiva (ventilacin mecnica o anestesia general), debe ser tratado con un drenaje pleural, independientemente de su cuanta. Neumotrax abierto. Se relaciona a un traumatismo violento, en el cual hay solucin de continuidad de la pared torcica, por lo que hay un amplia comunicacin de la cavidad pleural con el exterior, con prdida de la presin negativa intrapleural u colapso pulmonar. Se reconoce por la traumatopnea o sonido que se produce al entrar y salir el aire a la cavidad pleural por la herida de la pared. El tratamiento es el cierre inmediato de la comunicacin junto a la instalacin de un drenaje pleural conectado a sello de agua.

NEUMOTORAX A TENSION Es una complicacin extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposicin de una vlvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presin dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosfrica, con el consiguiente colapso de todo el pulmn de ese lado y la desviacin del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupcin del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relacin a ventilacin mecnica o maniobras de resucitacin. El cuadro clnico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensin que aumentan rpidamente. Los signos fsicos de neumotrax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviacin mediastnica, como cambios de posicin del corazn y desviacin de la trquea de la lnea media. El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografas o en bsqueda de especialistas. Todo mdico debe estar preparado para drenar un neumotrax a tensin mediante una aguja gruesa, con la que se comunica la cavidad pleural con la atmsfera. El neumotrax abierto as producido carece de los efectos hemodinmicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotrax.