1 SEMIOLOGIAESEMIOTCNICA 2 Sumrio Valores de referncia sinais vitais .............................................. .......................... 5 Curativos....................................................................... ........................................... 5 Tipos de curativos ............................................................. ...................................

. 5 Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida aberta ...................... ........ 6 Material ....................................................................... ...................................... 6 Implementao ...................................................................... ........................... 7 Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida operatria .................... .... 8 Material ....................................................................... ...................................... 8 Implementao ...................................................................... ........................... 8 Procedimento tcnico de troca de curativos em insero de cateter venosocentral ...... ................................................................................ ............................ 9 Material ....................................................................... ...................................... 9 Implementao ...................................................................... ......................... 10 aplicao de medicamentos .......................................................... ........................ 11 Material ....................................................................... ....................................... 11 Implementao ...................................................................... ............................. 11 colostomia...................................................................... ........................................ 1 2 Colocao da bolsa de colostomia ................................................... .................. 13

Material ....................................................................... .................................... 13 Implementao ...................................................................... ......................... 13 Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia .................................. ............. 14 Material ....................................................................... .................................... 14 Implementao ...................................................................... ......................... 14 aspirao .......................................................................... ..................................... 15 Aspirao da cnula endotraqueal .................................................... ................. 15 3Material ...................................................................... ..................................... 15 Implementao ...................................................................... ......................... 16 Aspirao da cnula de traqueostomia ................................................ .............. 17 Material ....................................................................... .................................... 17 Implementao ...................................................................... ......................... 17 auxlio na parada cardiorespiratria (rcp) ......................................... ..................... 18 Material ....................................................................... .................................... 18 Implementao ...................................................................... ......................... 19 sondagens ...................................................................... ....................................... 19 Sondagem nasoenteral ........................................................... ........................... 19 Material ....................................................................... .................................... 2 0 Implementao ...................................................................... .........................

2 0 Sondagem nasogstrica............................................................. ........................ 2 1 Material ....................................................................... .................................... 2 1 Implementao ...................................................................... ......................... 22 Sondagem vesical de alvio na mulher ............................................. .................. 2 3 Numerao das sondas vesicais ...................................................... .............. 2 3 Material ....................................................................... .................................... 2 3 Implementao ...................................................................... ......................... 2 4 Sondagem vesical de alvio no homem .............................................. ................ 2 5 Material ....................................................................... .................................... 2 5 Implementao ...................................................................... ......................... 2 5 Sondagem vesical de demora na mulher ........................................... ................ 2 6 Material ....................................................................... .................................... 2

6 Implementao ...................................................................... ......................... 2 7 4Sondagem vesical de demora no homem ........................................... ............... 2 8 Material ....................................................................... .................................... 2 8 Implementao ...................................................................... ......................... 2 9 exame fsico completo ............................................................ ............................... 30 Entrevista ..................................................................... ...................................... 31 Dados a serem coletados ........................................................ ....................... 31 Exame fsico geral ............................................................... ............................... 31 O que se deve avaliar no exame fsico geral ...................................... ............ 31 Exame neurolgico ................................................................ ............................ 3 2 Avaliao do nvel de conscincia ..................................................... ............. 3 2 Exame da cabea e do pescoo ....................................................... ................. 34 Exame do trax: aparelho cardiocirculatrio ........................................ .............. 35 Exame do sistema cardiovascular ................................................ .................. 35 Exame especfico do trax .......................................................... ................... 36 Exame do trax: aparelho respiratrio .............................................. ................. 37

Exame do abdome: aparelho digestrio ............................................. ................ 38 Exame do abdome: aparelho urinrio ............................................... ................. 40 Exame dos genitais ............................................................. ............................... 40 Exame feminino ................................................................. ............................. 41 Exame masculino ................................................................ ........................... 4 2 Exame do aparelho locomotor .................................................... ....................... 4 2 Avaliao da condio nutricional ..................................................... ................. 44 banho no leito ................................................................. ....................................... 45 Material ....................................................................... ....................................... 45 Implementao ...................................................................... ............................. 46 5 VALORES DE REFERNCIA SINAIS VITAIS Temperatura:1- Normal: 36 a 37 graus 2 - Febril: 37,3 a 37,7 graus3- Hipertermia: 37,8 a 38,9 grausFrequncia respiratria:1 2 a 22 inspiraes/minGlicemia:1- Jejum: 70 a 110 mg/dl 2 - 1h aps refeio: 90 a 160 mg/dl32 h aps refeio: 90 a 1 2 0 mg/dlPresso arterial:1- Sistlica: 90 a 130 mmHg 2 - Diastlica: 60 a 85 mmHgFreqncia cardaca: 60 a 100 bpm CURATIVOSTipos de curativosCurativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo absorvente, e comumenteutilizado em feridas cirrgicas, dren os, feridas exsudativas, absorvendo oexsudato e isolando-o da pele adjacente sau dvel. Clic Here! 6 Curativo oclusivo: no permite a entrada de ar ou fludos, atua como barreiramecnica, impede a perda de

fludos, promove isolamento trmico, veda a ferida,a fim de impedir enfisema, e form ao de crosta. Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangneo, promover aestase e ajudar na aproximao das e xtremidades da leso. Curativos abertos: So realizados em ferimentos que no h necessidade deseremocludos. Feridas cirrgicas li mpas aps 2 4 horas, cortes pequenos, suturas,escoriaes etc. so exemplos deste tipo de curativo . Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida abertaMaterial y Bandeja de curativos estreis (pinas, tesouras, pacotes de gaze) y Soluo fisiolgica y Adesivo hipoalergnico y Carrinho de curativo ou mesa auxiliar y Gaze estril y Seringa de 2 0 ml y Agulha de 40mmx1 2 mm y Cuba rim y Luvas de procedimento y Luvas estreis y Curativos prescritos y Chumao de algodo com gaze y Compressa 7 y Fita crepe y Saco para material infectante y lcool 70% y gua, sabo e papel toalha y Ataduras de crepe y Implementao y Lavar as mos e organizar o equipamento y

Explicar o procedimento ao paciente y Proporcionar privacidade ao paciente y Preparar o material1. Por material sobre a mesa 2 . Colocar lixo com fcil acesso3. Abrir pacote de luvas estreis (caso curativo estri l)4. Abrir pacotes de gaze5. Abrir bandeja e cuba para curativos6. Abrir embalag ens de soluo e despej-las sobre a gaze7. Colocar algodo no campo estril y Calar luvas de procedimento y Retirar curativo anterior. Soltar esparadrapo ou hidropore observandoaspecto da ferida. Caso necessrio umedec-lo com soro para soltar semferir o paciente y Desprezar curativo usado y Calar luvas estreis y Pegar a gaze imersa em soluo salina com pina y Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado) 8 y Aplicar pomada caso prescrito y Colocar curativo escolhido y Descartar materiais utilizados y Lavar as mos y Registrar Procedimento tcnico de troca de curativos em ferida operatriaMaterial y Bandeja y Mesa auxiliar y Saco de lixo branco y Kit de curativo y Soluo fisiolgica y Adesivo hipoalergnico y Pacotes de gaze estril y Luva estril Implementao y Higienize as mos y Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente y Explique o procedimento ao paciente y Promova a privacidade do paciente

y Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatria y Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar 9 y Abra o pacote de gazes estreis e coloque no campo do curativo y Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pina y Calce as luvas estreis y Limpe a pele ao redor da ferida cirrgica com soluo fisiolgica, pina egaze y Seque a ferida e oclua com gazes estreis y Fixe com adesivo hipoalergnico y Deixe o paciente em posio confortvel y Desprezar material utilizado y Higienize as mos y Registrar no pronturio Procedimento tcnico de troca de curativos em insero de cateter venosocentralMateria l y Bandeja y Mesa auxiliar y Saco de lixo branco y Kit de curativo y PVPI alcolico ou clorexidina alcolica y Adesivo hipoalergnico y Luvas de procedimento y Pacote de gazes estril y Soluo fisiolgica 10 Implementao y Higienize as mos y Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente y Explique o procedimento ao paciente y Posicione o paciente em decbito dorsal, com o rosto voltado para o ladooposto ao da insero do cateter y Calce as luvas de procedimento

y Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar y Retire a cobertura do curativo anterior com pina y Faa a limpeza do local de insero do cateter com gaze estril embebidaem soluo fisiolgic utilizando pina e gaze y Seque o local com gaze estril y Passe o PVPI o clorexidina na insero e extenso do cateter y Seque e cubra com gaze dobrada especfica y Fixe o curativo com o adesivo hipoalergnico e fixe o cateter na pele y Anote no adesivo a data de realizao do curativo y Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre TIPO DECOBERTURAINDICAO CONTRA-INDICAO RECOMENDAES Alginato de clcio Feridas exsudativasFeridas abertas (cirrgicase lceras)Feridas co m pouco exsudato Necessria coberturasecundriaCarvo ativado Feridas infectadas oucol onizadasDrenagem de exsudatomoderado ou abundanteFeridas secas e recobertas por escarasLeses com pouco exsudatoNecessria coberturasecundriaNo deve ser cortadoTroca diria 11 Pelcula depoliuretanoFeridas superficiaisminimamente exsudativasFeridas infectada s ou exsudativas Colocar 1 a 2 cm alm damargem da feridaHidrocolide Feridas superficiais compequeno volume deexsu daoFeridas infectadas Dar margem de 2 cm paraaderir pele ntegraHidrogel Feridas com perda tecidualparcial ou profundaFe ridas com tecidonecrtico e pouco exsudatoFeridas exsudativas Trocas em 1 a 3 dias Papana Feridas abertas infectadasou no Amolecimento e remoode tecido desvitalizadoUs ada com cautela em feridascom tecido vivo e que sangramcom facilidadeColagenase 10% semcloranfenicolLeses isqu6emicas enecrticasHidrocolide emgrnulosFeridas profund as commuito exsudato AGE Debridamento prvio APLICAO DE MEDICAMENTOSMaterial y Bandeja y Medicamento prescrito y Luvas de procedimento y Agulha e seringa y Bolas de algodo y lcool 70% Implementao y Explique o procedimento ao paciente y

Lave as mos 1 2

y Colocar paciente na posio adequada y Calas luvas de procedimentos y Fazer antissepsia do local com algodo embebido em lcool commovimentos circulares d o centro para as extremidades y Introduza a agulha y Injete o medicamento y Retire a agulha com um nico movimento rpido e firme y No friccione o local da ppula y Oriente o paciente a no coar ou esfregar o local y Recolher e desprezar material utilizado y Higienizar as mos y Registrar INTRADRMICA INTRAMUSCULAR INTRAVENOSA SUBCUTNEA LOCAIS DE APLICAORegio subescapular AntebraoRegio posterior dobraoGlteo Quadrantesu ior lateral (at 5ml)Vasto lateral teromdio (at 4 ml)Hochester Centrodo V (at 4 ml)De tide 4 cmabaixo do acrmio(at 2 ml) Antebrao veiasceflicas,antebraquial, baslicaMos metacarpiais,baslica, ceflica, ovenoso dorsalPs plexo dorsal,arco dorsal, safenaBraoCoxasGlteo Abdome reas escapular esSERINGA 1 ml infuso at 0,5ml5 ml 10 ml 1 ml AGULHA 2 5 mm X 7 mm13 mm X 4,5mm40 mm X 1 2 mm30 mm X 7 mm40 mm X 1 2 mm 2 5 mm X 7 mm1 2 3 mm X 4,5mmBISEL Para cima Para baixo,lateralizadoPara cima NGULAO 15 graus 90 gra us 30 a 45 graus 90 grausPELE Esticar Pinar Pinar COLOSTOMIA 13 Colocao da bolsa de colostomiaMaterial y Trs pares de luvas de procedimento y Recipiente graduado y Sabo suave ou soro fisiolgico y Compressa y

Bolsa de colostomia escolhida y Tesoura y Caneta ou lpis y Espelho y Pasta, lquido ou p protetor de pele periestomial caso necessrio Implementao y Lavar as mos y Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto realizada y Proporcionar privacidade y Calar luvas y Desprezar contedo da bolsa anterior antes de retir-la cuidadosamente, ouse for men sur-lo desprezar o contedo aps y Trocar de luvas y Avaliar o estoma e a pele periestomial y Realizar cuidados com o estoma1. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaz e ou compressaembebida em gua morna ensaboada ou soro fisiolgico 2 . Secar completa e delicadamente toda a pele 14 y Medir o estoma com guia de medidas y Cortar o crculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mmde distnc ia y Verificar se a bolsa encontra-se fechada y Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes no grudem y Aplicar a pasta de proteo periestomial caso necessrio y Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedec-lo para que semolde melh or pele. Colar o material sobre a pele y Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora y Desprezar material utilizado y Registrar y Lavar as mos Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomiaMaterial y Luvas de procedimento y Comadre ou recipiente graduado y

Compressas y Papel higinico ou toalhas de papel Implementao y Lavar as mos y Explicar o procedimento ao paciente y Explicar cada etapa durante a realizao ao paciente 15 y Proporcionar privacidade y Calar luvas y Se utilizar vaso sanitrio, sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeiradefronte o mesmo. Se utilizar comadre, colocar a bolsa sobre ela y Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitrio ou comadre y Lavar a presilha y Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higinico y Dar descarga no vaso sanitrio, ou se usar a comadre, lentamente, prender novament e a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar acomadre. y Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e mida y Desprezar material usado y Lavar as mos y Registrar ASPIRAOAspirao da cnula endotraquealMaterial y Bandeja y Sonda de aspirao nmero 2 y Luvas de procedimento y Luvas estreis y Soluo fisiolgica y gua destilada 16 y Vacumetro ou aspirador y Mscara cirrgica y culos de proteo y

lcool a 70% e compressa Implementao y Higienize as mos y Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente y Explique o procedimento ao paciente y Coloque o paciente em posio semi-Fowler y Coloque a mscara e os culos de proteo y Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estril y Colocar gua destilada na seringa y Calce as luvas estreis y Pegue a sonda com a mo dominante y Regule a presso de aspirao com a mo no estril y Conecte o tubo do aspirador na sonda y Desconecte o tubo do respirador do paciente y Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar suco) at encontrar resistncia ou to sse y Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) y Reconecte o respirador no paciente (por 30s) y Se necessrio repita o procedimento y Se necessrio aspire as vias areas superiores (nariz e depois boca)utilizando o mes mo equipamento y Desconecte a sonda do aspirador y Lave o aspirador com soluo estril e proteja a ponta do tubo y Despreze a sonda enrolando-a na luva 17 y Recolha o material y Higienize as mos y Faa o registro Aspirao da cnula de traqueostomiaMaterial y Bandeja y Sonda de aspirao nmeros 1 2 , 14 e 16 y

Luvas de procedimento y Luvas estreis y Gaze estril y Vacumetro ou aspirador y Mscara cirrgica y culos de proteo y Avental descartvel Implementao y Higienize as mos y Rena o material na bandeja e leve para o quarto do paciente y Explique o procedimento ao paciente y Coloque o paciente em posio semi-Fowler y Coloque a mscara e os culos de proteo y Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estril y Calce as luvas estreis 18 y Pegue a sonda com a mo dominante y Regule a presso de aspirao com a mo no estril y Conecte o tubo do aspirador na sonda y Pea ao paciente que realize uma inspirao profunda y Desconecte o tubo do respirador do paciente y Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar suco) at encontrar resistncia ou to sse y Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s) y Reconecte o respirador no paciente (por 30s) y Se necessrio repita o procedimento y Se necessrio aspire as vias areas superiores (nariz e depois boca)utilizando o mes mo equipamento y Desconecte a sonda do aspirador y Lave o aspirador com soluo estril e proteja a ponta do tubo y Despreze a sonda enrolando-a na luva y Realize ausculta pulmonar e freqncia respiratria

y Recolha o material y Higienize as mos y Faa o registro AUXLIO NA PARADA CARDIORESPIRATRIA (RCP)Material y culos de proteo y Luvas de procedimento y Mscara y Desfibrilador automtico ou convencional 19 Implementao y Verifique a conscincia do paciente chamando-o com estmulo auditivo ettil y Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido y Coloque culos, mscara e luvas y Abra as vias respiratrias do paciente (hiperextenso da cabea) y Ver, ouvir e sentir o paciente y Execute duas ventilaes y Com o paciente sobre superfcie rgida inicie compresso torcica;posicione as mos entrel aadas sobre o esterno at uma profundidade de 4a 5 cm y 30 compresses X 2 ventilaes y Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min. y Aps incio da RCP, com a chegada do desfibrilador, ligue o equipamento y Coloque os eletrodos na regio infraclavicular direita e no pice docorao y Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo y Aplica o choque y Se no houver pulso reinicie a RCP SONDAGENSSondagem nasoenteral 2 0 Material y Bandeja y Biombo

y Luvas de procedimento y Papel toalha y Sonda enteral nmeros 6 a 10 (peditrico) ou 8 a 1 2 (adulto) acompanhadade fio guia y Lubrificante hidrossolvel y Seringa de 2 0 ml y Estetoscpio y Adesivo hipoalergnico y Lanterna de bolso Implementao y Higienize as mos y Prepare a bandeja com material necessrio y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Calce as luvas de procedimento y Coloque o paciente sentado ou na posio de Fowler alta y Mea sonda Levine da ponta do nariz at o lobo da orelha, desa at oapndice xifide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos at o umbigo)marque a sonda com um esparadrapo y Disponha a toalha sobre o trax y Verifique o uso de prteses dentrias. Retir-las 2 1 y Realizar limpeza das narinas com papel higinico y Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades y Oclua cada narina para verificar qual est mais prvia y Se possvel, pergunte ao paciente preferncia quanto a qual narina y Lubrifique a ponta da sonda com vaselina lquida y Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida at atingir a epiglote y Solicite ao paciente que faa o movimento de deglutio para abrir aepiglote y

Continue deslizando a sonda at o ponto assinalado y Caso seja procedimento da instituio retire o fio guia e injete 10 ml de ar na sond a e ausculte o rudo produzido pelo estetoscpio, para se certificar do posicionamen to da sonda (caso no haja nenhum rudo a sonda est nolocal correto) y Fixe a sonda com esparadrapos y Coloque o paciente deitado em decbito lateral direito durante duas horaspara enca minh-lo ao raio-x y Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre Sondagem nasogstricaMaterial y Bandeja y Biombo y Luvas de procedimento y Papel toalha 22 y Sonda enteral nmeros 6 a 10 (peditrico) ou 8 a 1 2 (adulto) acompanhadade fio guia Sonda Levine y Lubrificante hidrossolvel y Seringa de 2 0 ml y Estetoscpio y Adesivo hipoalergnico y Lanterna de bolso Implementao y Higienize as mos y Prepare a bandeja com material necessrio y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Calce as luvas de procedimento y Coloque o paciente sentado ou na posio de Fowler alta y

Mea sonda Levine da ponta do nariz at o lobo da orelha, desa at oapndice xifide e marq ue a sonda com um esparadrapo y Disponha a toalha sobre o trax y Verifique o uso de prteses dentrias. Retir-las y Realizar limpeza das narinas com papel higinico y Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades y Oclua cada narina para verificar qual est mais prvia y Se possvel, pergunte ao paciente preferncia quanto a qual narina y Lubrifique a ponta da sonda com vaselina lquida y Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida at atingir a epiglote y Solicite ao paciente que faa o movimento de deglutio para abrir aepiglote 2 3 y Continue deslizando a sonda at o ponto assinalado y Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o rudo produzido pelo estetoscpio,para se c ertificar do posicionamento da sonda y Fixe a sonda com esparadrapos y Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre Sondagem vesical de alvio na mulher Numerao das sondas vesicais y Sonda vesical de demora:1- Mulher: 1 2 , 14 ou 16 2 - Homem: 16, 18 ou 2 0 y Sonda vesical de alvio1- Mulher: 1 2 ou 14 2 - Homem: 8 ou 10 Material y Bandeja y Biombo y Material para higiene ntima 2

4 y PVPI y Cuba rim y Cpula y Pina y Gaze estril y Sonda uretral y Luvas estreis y Soluo fisiolgica y Clice graduado Implementao y Higienize as mos y Prepare a bandeja com material necessrio y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Calce as luvas de procedimento y Realize a higiene ntima do paciente y Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento y Higienize as mos novamente y Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,deixan do uma das pontas prximas regio gltea y Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda,gaze, seringa, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula) y Calce as luvas estreis y Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI commovimento para baixo em direo ao perneo y Segure os pequenos lbios expondo a uretra 2 5 y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagemde urina y Ao trmino da drenagem retire delicadamente a sonda y Despreze o material utilizado

y Higienize as mos y Registre Sondagem vesical de alvio no homemMaterial y Bandeja y Biombo y Material para higiene ntima y PVPI y Cuba rim y Cpula y Pina y Gaze estril y Sonda uretral nmero 08 ou 10 y Luvas estreis y Lubrificante anestsico y Soluo fisiolgica Implementao y Higienize as mos y Prepare a bandeja com material necessrio 2 6 y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Posicione o paciente em decbito dorsal y Calce as luvas de procedimento y Realize a higiene ntima do paciente y Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento y Higienize as mos novamente y Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,deixan do uma das pontas prximas regio gltea y Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda,gaze, seringa, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula) y

Coloque lubrificante anestsico sobre a gaze y Calce as luvas estreis y Posicione o pnis do paciente perpendicularmente ao corpo y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral y Colete o volume urinrio do clice y Retire a sonda delicadamente y Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre Sondagem vesical de demora na mulher Material y Bandeja y Biombo 2 7 y Material para higiene ntima y PVPI y Cuba rim y Cpula y Pina y Gaze estril y Sonda uretral Foley nmero 1 2 , 14 ou 16 y Coletor de urina de sistema fechado y Duas agulhas de 40 mm X 1 2 mm y Luvas estreis y Lubrificante anestsico y gua destilada y Adesivo hipoalergnico y Seringa de 10 ml Implementao y Higienize as mos

y Prepare a bandeja com material necessrio y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Posicione o paciente em decbito dorsal y Calce as luvas de procedimento y Realize a higiene ntima do paciente y Retire o material utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento y Higienize as mos novamente y Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,deixan do uma das pontas prximas regio gltea 2 8 y Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda,gaze, seringa e agulha, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula esistema coletor) y Calce as luvas estreis y Teste o balonete utilizando a seringa y Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado y Aspirar gua destilada para colocar no balonete y Colocar campo fenestrado y Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI commovimento para baixo em direo ao perneo y Segure os pequenos lbios expondo a uretra y Lubrifique a sonda com o anestsico y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagemde urina y Quando drenar urina, introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente y Aspire gua destilada na seringa e encha o balonete y Tracione delicadamente a sonda y Prenda a sonda na coxa (prximo virilha) da paciente y Despreze o material utilizado y Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data eho rrio y

Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre Sondagem vesical de demora no homemMaterial 2 9 y Bandeja y Biombo y Material para higiene ntima y PVPI y Cuba rim y Cpula y Pina y Gaze estril y Sonda uretral Foley nmero 16, 18 ou 2 0 y Coletor de urina de sistema fechado y Duas agulhas de 40 mm X 1 2 mm y Luvas estreis y Lubrificante anestsico y gua destilada y Adesivo hipoalergnico y Seringas de 2 0 e 10 ml Implementao y Higienize as mos y Prepare a bandeja com material necessrio y Leve o material para o quarto do paciente y Promova a privacidade y Explique o procedimento ao paciente y Posicione o paciente em decbito dorsal

y Calce as luvas de y Realize a higiene y Retire o material y Higienize as mos

procedimento ntima do paciente utilizado na higiene ntima e as luvas de procedimento novamente

30 y Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,deixan do uma das pontas prximas regio gltea y Abra o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda,gaze, seringa e agulha, vaselina de uso nico, coloque PVPI na cpula esistema coletor) y Calce as luvas estreis y Teste o balonete utilizando a seringa y Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado y Coloque gua destilada na seringa com auxlio de um colega y Coloque lubrificante anestsico na seringa com ajuda de um colega y Faa assepsia do meato urinrio com gaze embebida no PVPI commovimento para baixo em direo base do pnis y Posicione o pnis perpendicularmente ao corpo y Introduza o bico da seringa no meato urinrio e injete o lubrificanteanestsico y Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagemde urina y Quando drenar urina, aspire gua destilada na seringa e encha o balonete y Tracione delicadamente a sonda y Prenda a sonda na regio supra pbica do paciente y Despreze o material utilizado y Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data eho rrio y Despreze o material utilizado y Higienize as mos y Registre EXAME FSICO COMPLETO 31 EntrevistaDados a serem coletados y Motivo da internao e/ou queixa principal y Presena de doenas e tratamentos anteriores

y Antecedentes familiares y Uso de medicamentos y Existncia de outros fatores de risco y Hbitos e costumes Exame fsico geralO que se deve avaliar no exame fsico geral y Estado geral: bom, regular ou mal estado geral y Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. Usar questionamentos(data, dia da semana, nome da instituio, nmero de telefone, contar detrs para frente...) y Tipo morfolgico: brevelneo, normolneo ou longilneo y Dados antropomtricos: peso e altura y Postura e locomoo: ritmo, amplitude, natureza dos movimentos e marcha y Expresso facial: exs: Face imvel, olhar fixo, edema, aumento deproeminncias sseas. y Sinais vitais: pulso, freqncia cardaca, freqncia respiratria,temperatura corporal e pr esso arterial y Pele, mucosas e anexos: observar cor, umidade, temperatura, textura,turgor, pres ena de leses e edemas 3 2

Exame neurolgicoAvaliao do nvel de conscincia y Despertar: capacidade de abrir os olhos, de estar acordado y Contedo de conscincia: Estar ciente e perceber as coisas em relao aomeio externo.O d espertar de conscincia avaliado por meio de respostas de: o Perceptividade = anlise das respostas que envolvem mecanismos deaprendizagem o Reatividade = inespecfica (abre os olhos, acorda, mas no integra) o dor = a reao retirar o membro o Vegetativa = controle das funes fisiolgicas apenas y Estmulos auditivos e tteis:1- Estmulo auditivo 2 - Nvel de orientao: no tempo, espao e em relao a si mesmo3- Funo cognitiva: memria, concentrao, linguagem4- Estmulo ttil. Caso no haja resposta, estmulo doloroso y Avaliao pupilar Avaliao do dimetro, forma e reao luz: midrase, miose, isocricas,a as. 33 y Avaliao da funo motoraFora muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os me mbrossuperiores e aperte a mo do avaliador. No paciente inconsciente aplicadoestmu lo doloroso e avaliada a resposta motora. A fora motora pode ser classificada num

a escala de 0 a 5:0- Nenhuma contrao muscular visvel ou palpvel1- V-se ou palpa-se um a contrao muscular, mas no h movimentoatravs de uma articulao 2 - Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimentoantigravitacional3- Mo vimento ativo contra a gravidade, porm no contra a resistncia4- Movimento ativo con tra a gravidade e vence uma pequena resistncia5- Fora muscular normal y Avaliao da funo sensitiva o Analgesia = ausncia de sensao de dor o Hipoalgesia = diminuio da sensao de dor o Hiperalgesia = aumento da sensao de dor o Anestesia = ausncia de sensibilidade o Hipoestesia = diminuio da sensibilidade o Hiperestesia = aumento da sensibilidade o Parestesia = sensao de formigamento ou adormecimento y Avaliao da funo cerebelar 34O paciente com disfuno cerebelar apresenta: incoordenao motora,instabilidade na ma rcha, incoordenao nos movimentos dos MMSS, da fala ou damovimentao do olhar. y Avaliao dos nervos cranianos Exame da cabea e do pescoo y Crnio: tamanho e caractersticas do cabelo y Face: colorao da pele

35 y OlhosPlpebras (edemas, alteraes no fechamentoGlobos oculares: exoftalmia, enoftalmi a (afundamento)Conjuntiva: conjuntiviteCrneaEsclertica: colorao, presena de pigmentos ou hemorragias Aparelho lacrimal Acuidade visual y Pupilas: devem ser esfricas, negras e isocricas y Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades), exameendonasa l (integridade da mucosa, presena de sangue ou secrees),seios paranasais (verificar hipersensibilidade atravs de palpao) y Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformaes. Observar a quantidadede cerume, p resena de sangue ou pus y Boca: colorao, hlito, edemas, leses, conservao dos dentes y Lngua: tamanho, colorao, presena de leses, amgdalas y Pescoo: glndula tireide, veias jugulares (no so visveis normalmente),artrias cartidas so visveis normalmente), linfonodos e gngliossubmentoneanos. Exame do trax: aparelho cardiocirculatrioExame do sistema cardiovascular y Presso arterial

36 y Freqncia cardaca y Temperatura y Respirao y Tipo morfolgico y Nvel de conscincia y Pele, mucosas e anexos y Estase jugular y Ascite (acmulo de lquidos): principalmente no abdome y Edemas: principalmente em MMII y Membros: perfuso perifrica e colorao de extremidades Exame especfico do trax y Inspeo: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualiz-lo sinal dealterao importante, levantamento sistlico do precrdio e pulsaesepigstricas e supra-esternais muito acent uadas y Palpao: ictus cordis, palpao do precrdio e levantamento sistlico doprecrdio e pulsae gstricas e supra-esternais y Ausculta: Bulhas cardacas e rudos- Focos:- Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com li nha hemiclavicular - Foco tricspide: base do apndice xifide- Foco artico: 2 EID, junto do esterno- Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno

37 Exame do trax: aparelho respiratrio y Inspeo:1- Inspeo esttica: condies da pele, plos e sua distribuio, presena decircul l, abaulamentos e retraes(vide figura 10.10) 2 - Inspeo dinmica: movimentao da caixa torcica e freqnciarespiratria(vide figura 10.1 y Palpao: Avaliao da traquia e parede torcica (crepitaes, tnus muscular, dor,frmitos) y Percusso:Percuta o trax em localizaes simtricas, dos pices em direo s bases.Os sons trados podem ser:1- Claro pulmonar 2 - Hipersonoridade3- Timpnico4- Macio5- Submacio y Ausculta Avalia-se: caractersticas dos rudos respiratrios, presena de rudosadventcios e caractersticas da voz falada e sussurrada. o Sons respiratrios normais (vide figura 10. 22 ) 381- Murmrio vesicular: auscultado sobre toda a extenso do trax. Maisintenso em bas

es pulmonares 2 - Som brnquico: auscultado sobre o manbrio esternal, nas vias areastraqueais3- Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre asgrandes vias areas centrais o Rudos adventcios1- Crepitaes (som de esfregar cabelo nos dedos) 2 - Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas)3- Roncos4- Sibilos (sons musicais e sussurrantes)5- Atrito pleural (rudo semelhante a um estalo)6- Cornag em (respirao ruidosa) o Sons vocais transmitidos1- Broncofonia (aumento da ressonncia quando o paciente p ronuncia 33) 2 - Egofonia (modificao da letra i para a letra a) Exame do abdome: aparelho digestrio y Entrevista:1- Hbito alimentar 2 - Alterao de peso3- Sialorria ou ptialismo: produo excessiva de saliva4- Soluo5- Disfa gia

396- Prose7- Nuseas8- Vmitos9- Eructao: regurgitao de ar 10- Dispepsia: indigesto11- H to intestinal1 2 - Dor y InspeoObservao da superfcie do abdome quanto forma, contorno, simetria,caractersticas da pele e ocorrncia de movimentos visveis na parede. y Ausculta Avaliao dos rudos intestinais y Percusso1- Determinao do tamanho das vsceras slidas 2 - Presena e distribuio de gases, lquidos e massas y Palpao

401- Determinao do tamanho, forma, posio e sensibilidade da maioria dosrgos 2 - Identificao de massas e acmulo de fluidos3- Sinal de descompresso brusca dolorosa y Exame do reto e nus1- Inspeo: edemas, ulceraes, hemorridas, abcessos, fissuras, fstula ,prolapsos 2 - Palpao: Formaes tumorais e hipersensibilidade Exame do abdome: aparelho urinrio Mtodos utilizados na palpao dos rins (vide figuras 1 2 .1 e 1 2 . 2 )Mtodo de devoto: paciente em decbito dorsal. Colocar uma mo contrria ao rima ser ex aminado no ngulo lombocostal, enquanto a outra mo, espalmada sobreo abdome abaixo do rebordo costal.Mtodo de Israel: paciente m decbito lateral, oposto ao lado do r im a ser apalpado. Colocar uma das mos no ngulo lombocostal, fazendo presso de trspa ra frente. Com a outra mo espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordocostal, pinar rim na descida inspiratria.

Exame dos genitais 41 Exame feminino y Exame das mamas1- Localizao: entre 2 e 6 EI 2 - Diviso: quadrantes superior externo e interno, inferior externo e interno3- For ma: globosa, periforme, discide ou plana, pendente4- Mamilos: protusos, semiprotu so, pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido,umbilicado ou invertido, hipertrfico y InspeoPalpao dos gnglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas y Expresso As secrees podem ser:1- Serosa: lquido claro e fluido 2 - Serosanguinolenta: lquido aquoso rosado3- Purulenta: liquido espesso, amarelado 4- Colostro; lquido claro e turvo (normal na gravidez e lactao)5- Secreo lctea: leite (normal na gravidez e lactao) y Exame da genitlia externa 4 2

1- Inspeo: clitris, meato uretral, grandes e pequenos lbios, intrito vaginal,perneo 2 - Exame especular: canal vaginal e colo uterino Exame masculino y Exame do pnisDistribuio de plos, tamanho e forma do pnis, palpao buscandomassas tumora s ou reas de endurecimento, presena de leses ou secrees y Exame do escroto e da virilhaEdemas, zonas de despigmentao, leses ou cistos, massas tumorais,hrnias na virilha, inflamao dos gnglios. Exame do aparelho locomotor y InspeoCapacidade de se mover, de se auto-cuidar, da existncia de desconfortosou mov imentos involuntrios. Assimetria de MMSS e MMII, da coluna e da plvis.

43No sistema muscular, a capacidade de mudar de posio, fora,coordenao motora e tamanh o dos msculos. y Exame da fora muscular Mtodos:1- Aperto de mo 2 - Extenso e flexo do brao3- Palpao do msculo relaxado o Escala de avaliao da fora muscular Grau 5 = normal ou 100%. Movimento articular com pleto. A fora vence agravidade e a resistncia aplicadaGrau 4 = bom ou 75%. Movimen to completo. A fora vence a gravidade a algumaresistncia aplicadaGrau 3 = regular ou 50%. Movimento completo. A fora vence apenas a gravidadeGrau 2 = pobre ou 2 5%. Movimento completo. S produz movimento sem ao dagravidadeGrau 1 = traos ou 10%. No h evidncias de pequenas contraes, contudo noacionado articulaesGrau 0 = Zero ou 0% h contrao muscular y Grau de mobilidade: Movimentao uniteralizada, movimentos involuntrios

44 y Coluna cervical: Cifose, lordose e escoliose y Cotovelo: Flexo/extenso, supinao/pronao y Mo e punho: Flexo/extenso, desvio ulnar e radial, supinao/pronao,flexo/extenso digit bduo/aduo digital, flexo/tenso polegar,oponncia y Quadril e pelve: Abduo/aduo, flexo/extenso, rotao y Joelho: Flexo/extenso, rotao y Tornozelo e p: flexo plantar e movimentao dos dedos, dorsiflexo,inverso/everso y Coluna lombar: flexo/extenso, inclinao/rotao lateral y Marcha: ritmo, equilbrio e suavidade y Articulaes: volume articular, edemas, deformidades, rigidez articular emovimentos articulares Avaliao da condio nutricional y Antropometria 451- Peso 2 - Estatura3- Altura4- Circunferncias corporais5- Pregas ou dobras cutneas6- IMC = peso (KG)/ Estatura (m 2 ) y Avaliao do consumo alimentar y Exame clnico (vide figura 15.4) y Exames bioqumicos BANHO NO LEITOMaterial y Roupa de uso pessoal y Escova de dente ou esptula y Sabonete y Bacias y Comadre y Jarro y gua morna y Biombo y Hamper y Roupa de cama y Luvas de procedimento

y Toalha de banho 46 y Desodorante, pente Implementao y Higienize as mos y Explique o procedimento ao paciente y Prepare o material y Coloque a gua morna no jarro y Teste a temperatura da gua y Aproxime o hamper do leito y Promova a privacidade do paciente y Calce as luvas y Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lenol y Realize a higiene oral y Lave os olhos do canto interno para o externo, utilizando uma partediferente do pano para cada olho y Lave o rosto com gua sem sabo, pescoo e orelhas com sabo e retire osabo logo em segui da secando com a toalha y Lave as mos do paciente mergulhando-as na bacia y Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lenol outoalha e lave a parte exposta com sabo y Retire o sabo e seque com toalha y Repita o procedimento no outro lado y Aproxime a bacia dos ps e lave-os e enxugue-os logo depois y Vire o paciente em decbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas y Lave e enxugue a parte visvel das costas y Retire o lenol sujo (metade), higienize o leito com lcool e coloque lenollimpo y Repita o procedimento do outro lado 47 y Deite o paciente em decbito dorsal e coloque a comadre para lavar aregio genital y Vista e penteie o paciente y Encaminhe o material para o expurgo

y Higienize