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OTROS CAPTULO XVI

Anestesia cardiovascular
Jos D. Rincn Rivera, MD; Juan C. Giraldo Bustamante, MD; Hernn A. Charris Sarez, MD

Trauma cardaco
Sergio Franco Sierra, MD; Juan S. Jaramillo Isaza, MD

Terapia celular
Juan M. Senior Snchez, MD

Costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa


Daro Londoo Trujillo, MD; Sonia Merlano Gaitn, MD; Alex A. Rivera Toquica, MD

El proceso disciplinario tico mdico


Fernando Guzmn Mora, MD

El consentimiento informado
Fernando Guzmn Mora, MD

La ley 100 de 1993


Fernando Guzmn Mora, MD

Anestesia cardiovascular

JOS D. RINCN RIVERA, MD JUAN C. GIRALDO BUSTAMANTE, MD HERNN A. CHARRIS SUREZ, MD

Anestesia en ciruga cardaca

os avances rpidos obtenidos en los ltimos aos tanto en los resultados como en la calidad del cuidado del paciente cardiovascular sometido a procedimientos quirrgicos, vienen de la mano con el progreso de las tcnicas anestsicas, con la subespecializacin de los anestesilogos y con los avances tecnolgicos que permiten un monitoreo continuo del paciente durante el acto quirrgico. De esta forma, encontraremos en este captulo los temas relevantes en dichos avances.

Los exmenes paraclnicos mnimos son: hemoclasificacin, hematocrito, hemoglobina, recuento de leucocitos, pruebas de coagulacin con recuento de plaquetas, creatinina, glicemia, y parcial de orina. Otros exmenes sern solicitados segn la condicin clnica del paciente y las patologas asociadas. Deben incluirse en el registro preoperatorio aquellos exmenes paraclnicos que aclaren la patologa cardaca del paciente como el cateterismo cardaco, el ecocardiograma, estudios de medicina nuclear, etc. En cuanto a los medicamentos que el paciente est recibiendo en el preoperatorio, en general, se deben continuar, teniendo en cuenta lo siguiente para realizar las modificaciones: 1. Los diurticos, especialmente los de asa, deben suspenderse con 24 horas de anticipacin, con evaluacin de electrolitos en el preoperatorio inmediato. 2. Los inhibidores de la enzima convertidora o los antagonistas de receptores de angiotensina, deben ser suspendidos, segn la duracin de su accin, entre 24-48 horas antes del procedimiento, si son prescritos para hipertensin arterial. 3. Los anticoagulantes orales deben ser suspendidos con mnimo 72 horas de anterioridad y pasarse a heparina. 4. Los antiagregantes plaquetarios como ticlopidina y clopidogrel deben ser suspendidos entre 8 a 10 das antes del procedimiento. La aspirina, en algunos grupos, es dejada hasta 4 das antes del procedimiento, pues se ha encontrado que con su suspensin puede aumentar la presencia de eventos cardiovasculares o cerebrales. 5. Los antiarrtmicos tipos propafenona, que claramente deprimen la funcin ventricular en pacientes que son sometidos a circulacin extracorprea, deben ser suspendidos.

Evaluacin preoperatoria del paciente que va a ser sometido a ciruga cardaca


En general, cuando un paciente se va a someter a ciruga cardaca programada es evaluado en la consulta preanestsica con el fin de evaluar el riesgo quirrgico anestsico, definir una estrategia perioperatoria e informar al paciente sobre el plan anestsico, la necesidad de transfusin de productos sanguneos y las posibles complicaciones asociadas al procedimiento. El interrogatorio destaca, especialmente, los factores de riesgo cardiovasculares, la historia quirrgica anestsica, los sntomas de descompensacin aguda de la enfermedad cardiovascular, y los medicamentos que recibe. El examen cardiovascular debe ser lo ms completo posible, incluyendo la presencia de soplos, edemas, arritmias y alteraciones en la perfusin perifrica. Es indispensable la evaluacin funcional del paciente con una de las escalas conocidas, siendo la ms notable la clasificacin de la asociacin de corazn de Nueva York.

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Por el contrario, no se deben suspender los betabloqueadores, pues el hacerlo aumenta la incidencia de fibrilacin auricular posoperatoria y, claramente, ha demostrado que disminuye la presencia de infarto perioperatorio.

son: timpnica (refleja con mayor exactitud la temperatura dentro del SNC), nasofarngea, esofgica, rectal y vesical.

Monitoreo invasivo en ciruga cardaca4

Monitoreo en ciruga cardaca


El monitoreo en anestesia incluye el uso de mltiples dispositivos orientados a disminuir el riesgo del paciente durante la anestesia, registrando continuamente variables en tiempo real que involucran la evaluacin constante del estado hemodinmico, respiratorio, neurolgico, gasimtrico, temperatura, gasto urinario, gasometra arterial y profundidad anestsica1,2. La monitora bsica durante la anestesia convencional incluye el uso continuo de la electrocardiografa mediante un registro visual de, por lo menos, una derivacin, asociado a un dispositivo manual o automtico de medicin de presin arterial no invasiva, oximetra de pulso y determinacin de la presin espirada de CO2. Algunos equipos de monitoreo anestsico tienen involucrados sensores que por medio de espectrofotometra de masas permiten evaluar constantemente la presin espirada del anestsico administrado, facilitando as la dosificacin de dicho agente. Las mquinas de anestesia modernas como requisitos mnimos incluyen sensores en las ramas inspiratorias y espiratorias del circuito anestsico que permiten evaluar la presin dentro de la va area durante el ciclo respiratorio, la concentracin de oxgeno inspirado y alarmas de desconexin de circuitos respiratorios. En el paciente sometido a ciruga cardaca, estos monitores son obligatorios asociados, adems, por el tipo de ciruga de otras tcnicas de monitoreo que permiten el registro latido a latido del estado hemodinmico.

Presin arterial
La evaluacin continua de la presin arterial es fundamental en ciruga cardaca debido a los cambios rpidos del estado hemodinmico a los que se ve sometido el paciente. Es obligatorio, entonces, el uso de la presin arterial invasiva que consiste en la colocacin de un catter intraarterial, el cual est conectado a un sistema de traduccin, amplificacin y visualizacin de la onda mecnica generada por la eyeccin del corazn latido a latido. Para la obtencin de este registro se prefieren arterias distales siendo la ms utilizada la arteria radial, la cual luego de ser evaluada por medio de la palpacin del pulso y de descartarse compromisos en la circulacin cubital de la mano mediante el test de Allen (con la mano cerrada se comprimen las arterias radial y cubital, se pide al paciente que abra la mano y se libera la presin sobre la arteria cubital observando el llenado sanguneo de la mano) se canaliza, usualmente, en los pacientes adultos con un catter plstico intravascular de 20 g de dimetro con tcnica asptica. Cuando, por alguna circunstancia, se contraindica el uso de la arteria radial, las arterias pedia, tibia posterior y cubital son una buena alternativa para la canalizacin.

Presin venosa central


La canalizacin de una vena central es tambin requisito fundamental en la anestesia de pacientes sometidos a ciruga cardaca. Esta permite simultneamente un acceso rpido a la circulacin central de drogas vaso activas o altamente irritantes y, a la vez, permite una medicin continua de las ondas de presin auricular derecha que reflejarn en buena medida la presin de llenado del ventrculo derecho, permitiendo as sacar conclusiones sobre el estado de volumen en el paciente (precarga). La sensibilidad de la medicin de la presin venosa central como ndice de presin de fin de distole en el ventrculo izquierdo es discutida; factores como enfermedades valvulares, alteraciones importantes de la contractilidad, y enfermedades en el mbito pulmonar limitarn el uso de la PVC como ndice de precarga. La canalizacin venosa central se realiza mediante tcnica asptica y la va ms utilizada por los anestesilogos es la yugular interna debido a su baja incidencia de complicaciones, dentro de las cuales se incluyen neumotrax y puncin arterial.

Electrocardiografa
La electrocardiografa continua, usada como parte del monitoreo de rutina para los pacientes bajo anestesia, sufre ciertas modificaciones en el paciente sometido a ciruga cardaca bajo circulacin extracorprea. El registro electrocardiogrfico estar dirigido, entonces, a la deteccin temprana de cambios en los segmentos ST del electrocardiograma como indicadores de isquemia transoperatoria y a la deteccin y definicin de arritmias presentadas durante el perioperatorio. Es as como se han diseado analizadores computarizados continuos del segmento ST que permiten en tiempo real, y sin que est involucrado el error de interpretacin por parte del observador, la deteccin de estos cambios isqumicos considerando su duracin y magnitud. El monitoreo electrocardiogrfico en ciruga cardaca debe incluir el registro simultaneo de, por lo menos, dos derivaciones. Algunos estudios han demostrado una mayor sensibilidad para la derivacin V5 en cuanto a deteccin de isquemia transoperatoria hacindola de uso obligatorio; cuando esta derivacin se asocia a DII la deteccin de isquemia puede llegar a una sensibilidad de hasta un 82%. De esta forma, estas dos derivaciones usadas de forma simultnea se han convertido en las ms usadas en pacientes sometidos a ciruga cardaca3.

Catter de arteria pulmonar


El uso rutinario de catteres de arteria pulmonar en los pacientes sometidos a ciruga cardaca es motivo de gran controversia. Aunque algunos centros continan considerando su uso de forma indiscriminada, en nuestro concepto la prctica ms prudente es individualizar y seleccionar los pacientes que se beneficiarn de su utilizacin, a saber: reoperaciones cardacas, enfermedades coexistentes, infarto de miocardio reciente, angina inestable, alteraciones de la contractilidad con fracciones de eyeccin debajo de 40%, elevadas presiones de fin de distole en el cateterismo cardaco previo, hipertensin pulmonar y ciruga combinada de revascularizacin miocrdica y cambios valvulares. El uso del catter de arteria pulmonar requiere de un perfecto entendimiento de la fisiologa cardaca e interpretaciones juiciosas que permitan conducir terapias responsablemente. Una explicacin a fondo de las variables hemodinmicas y de gasometra venosa mixta escapa a los

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Otros

Temperatura
El monitoreo de la temperatura es de uso rutinario en los pacientes sometidos a ciruga cardaca. El empleo de circulacin extracorprea con hipotermia obliga a su monitoreo continuo. Los sitios de registro ms utilizados

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Anestesia cardiovascular

objetivos del presente captulo y solo nombraremos los datos que se pueden obtener de una medicin juiciosa con el catter de arteria pulmonar: Presin venosa central, presiones arteriales pulmonares, presin en cua en la arteria pulmonar. Gasto cardaco. Toma de muestras para gasometra venosa mixta. De estos datos se podran calcular: ndice cardaco, ndice de trabajo VI, ndice de trabajo VD, ndice de resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, presin capilar, etc., y todos los datos de aporte, entrega, extraccin y consumo de oxgeno.

Farmacologa de los anestsicos en ciruga cardaca


La anestesia requiere de la administracin de drogas de manera tal que se produzcan los efectos esperados mientras se minimizan los efectos indeseables o la toxicidad de las drogas utilizadas. Adems de ofrecer analgesia, amnesia, hipnosis y relajacin muscular, el control farmacolgico de las funciones fisiolgicas y fisiopatolgicas de los principales sistemas orgnicos es tambin un componente importante de la anestesia. En cada instante el objetivo teraputico es mantener una concentracin adecuada en el sitio de accin deseado para producir un efecto especfico. La ciruga cardaca, especialmente aquella que se realiza con circulacin extracorprea, ofrece ingredientes adicionales a la farmacocintica y la farmacodinamia de las diferentes drogas utilizadas durante la anestesia. Los pacientes crticamente enfermos que requieren anestesia para ciruga cardaca presentan cambios fisiopatolgicos que alteran el flujo sanguneo tisular, los niveles de protenas plasmticas y las funciones excretorias, lo cual produce alteraciones en la concentracin de droga libre, que es la responsable finalmente de la accin farmacolgica de las drogas en los rganos blanco9. Las nuevas tendencias en la ciruga cardaca han llevado a que a los objetivos tradicionales de la anestesia, como la estabilidad hemodinmica, la perfusin coronaria y una adecuada profundidad anestsica, se adicionen unos nuevos como son la pronta recuperacin de las actividades mentales y el control espontneo de la ventilacin de parte del paciente10. Durante la circulacin extracorprea se presentan alteraciones en la distribucin y eliminacin de las drogas, aumento del volumen de distribucin, incremento en la vida media y prolongacin del tiempo de aclaramiento3. Adicionalmente, la hemodilucin, la hipotermia, las superficies extraas (tubera, reservorio, oxigenador) producen alteraciones en la disposicin de las drogas3.

Ecocardiografa transesofgica
Es cada vez ms valiosa la informacin recopilada del uso del ecocardiograma transesofgico en pacientes sometidos a ciruga cardaca. Su utilizacin se ha difundido de tal forma que es frecuente ver cmo es considerado por muchos como monitor de rutina en pacientes sometidos a ciruga de corazn y grandes vasos. De este se obtienen datos hemodinmicos que incluyen el estado volumtrico, contrctil y anatmico del corazn, permitiendo as concluir con rapidez y exactitud el estado hemodinmico en general y anatmico despus de un reparo sobre el corazn5. Permite al cirujano planear en forma adecuada el procedimiento quirrgico y minimizar el riesgo relacionado con el procedimiento, siendo mayor en la medida en que se desarrollan tcnicas quirrgicas menos invasivas, pero que obligan la utilizacin de dispositivos percutneos. La gran ventaja es dar toda esta informacin sin invadir el campo operatorio. A pesar de lo evidente de la utilidad de la ecografa transesofgica, existen obvias limitaciones, especialmente, para la observacin de ciertas zonas del corazn, como son la punta del corazn y un segmento de la aorta ascendente. Razn por la cual se dispone adems de la ecografa epicrdica y epiartica, con el fin de complementar la informacin de la ecografa transesofgica. Posee como desventaja la necesidad de invadir el rea operatoria para obtener imgenes68. El avance tecnolgico es acelerado y, en la actualidad, se puede disponer de imgenes tridimensionales y de imgenes miocrdicas por doppler que complementan la informacin funcional de los pacientes

Opioides
Durante varias dcadas, los opioides permanecieron como los agentes anestsicos de eleccin para la ciruga cardaca. El entusiasmo por las tcnicas anestsicas con altas dosis de opioides ha cado en desuso por diferentes razones, entre las que se encuentran: la falta de evidencia cientfica sobre la superioridad de estas tcnicas anestsicas sobre otros agentes anestsicos disponibles actualmente y un incremento de la necesidad de asistencia ventilatoria posoperatoria cuando se usan grandes dosis de narcticos11. En la actualidad, los opioides son combinados o balanceados con otros agentes anestsicos.

Monitora neurolgica
Muchas son las modalidades que se han desarrollado para la monitora neurolgica actual. El electroencefalograma intraoperatorio permite evaluar los efectos de los medicamentos en el perodo perioperatorio, la calidad de la perfusin cerebral durante una perfusin no pulstil, y la profundidad de la anestesia. Una modalidad relativamente nueva, el BIS (bispectral index) que es un electroencefalograma procesado, que registra la actividad elctrica de alta frecuencia6, permite una evaluacin mucho ms simple que los dispositivos de gran cantidad de electrodos. Otra de las posibilidades es la utilizacin del Doppler transcraneal, el cual es capaz de evaluar el flujo sanguneo cerebral y determinar la presencia de fenmenos emblicos, principalmente detectados en la arteria cerebral media7. Por ltimo, otra alternativa es la nueva tecnologa conocida como espectroscopia transcraneal infrarroja, que es un dispositivo no invasivo que provee informacin similar a la saturacin venosa del bulbo yugular8.

Principios farmacolgicos del uso de los opioides


Otros

Mecanismo de accin: agonistas de receptores especficos en sitos pre y possinpticos del SNC y tejidos perifricos. Receptores 1. Mu1: analgesia supraespinal y espinal, euforia, miosis, bradicardia, hipotermia, retencin urinaria. Agonistas: endorfinas, morfina, opioides sintticos. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene. 2. Mu2: analgesia espinal, depresin de la ventilacin, dependencia fsica, constipacin. Agonistas: endorfinas, morfina, opioides sintticos. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.

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3. Kappa: analgesia supraespinal y espina, disforia, sedacin, miosis, diuresis. Agonistas: dinorfinas. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene. 4. Delta: analgesia supraespinal y espinal, depresin de la ventilacin, dependencia fsica, constipacin, retencin urinaria. Agonistas: encefalinas. Antagonistas: naloxona, naltrexone, nalmafene.

Interaccin farmacolgica: fenotiacinas, IMAO, anfetaminas y antidepresivos tricclicos exageran la depresin respiratoria.Dosis: IV-IM: 10 mg para personas de 70 kg. VO: 10 - 60 mg. Meperidina Farmacocintica: diez veces menos potente que la morfina. Distribucin en 30-45 min. Duracin de accin: 2-4 h. Alta unin a protenas, fraccin libre: 36%. Metabolismo: heptico, mediante demetilacin pasa a normeperidina y luego por hidrlisis a a. meperidnico. Excrecin urinaria. La normeperidina tiene vida media de eliminacin de 15 h, pero puede ser detectada en la orina hasta 3 das despus, su actividad equivale al 50% de la meperidina y pueden presentarse mioclonias y convulsiones por toxicidad. Eliminacin: vida media de eliminacin: 3-5 h. Efectos en SNC: analgesia, depresin respiratoria, sedacin y euforia. Analgesia corneal. Nusea y vmito. Efectos s. respiratorio: disminucin de la FR como la morfina. Efectos s. cardiovascular: disminucin de la resistencia vascular; disminucin de la PA. Puede aumentar FC. Efectos SGI y SGU: la meperidina produce menos espasmo de la va biliar y menos constipacin y retencin urinaria que la morfina. Placenta: cruza rpidamente la placenta y las dosis en el feto pueden ser mayores que en la madre. Dosis: 75-100 mg IM cada 3 h. Fentanyl Farmacocintica: 75-125 veces ms potente que la morfina. Equilibrio entre efecto en sangre y cerebro: 6,4 min. Alta liposolubilidad que le permite fcil paso por BHE. Rpida redistribucin a tejidos como grasa y msculo se asocian con el rpido descenso de la concentracin en plasma. Metabolismo: N-demetilacin a norfentanyl y es excretado por la orina. Usos clnicos: analgesia a dosis de 1-2 mcgr/kg. Adyuvante de anestsicos inhalados: 2-20 mcgr/kg. Anestsico: 50-150 mcgr/kg. Dolor POP: 1 mg transmucoso. Transdrmico libera 75-10 mcgr/h.

Agonistas
Morfina Farmacocintica: va IM: inicio de accin 15 - 30 min, pico mx 45
- 90 min, duracin de accin 4 h. Menos del 0,1% llega al SNC debido a baja liposolubilidad, alto grado de ionizacin, alta unin a protenas, rpida conjugacin por a. glucornico.

Metabolismo: conjugacin por a. glucurnico en hgado y rin. Metabolitos: 75 - 80% se transforma en morfina 3 glucurnido y 5 - 10% en morfina 6 glucurnido. Excrecin principalmente por orina y 7 a 10% biliar. Morfina 3 glucurnido inactiva farmacolgicamente y morfina 6 glucurnido producen analgesia y depresin respiratoria por activacin receptores Mu. En pacientes con falla renal se produce depresin respiratoria por acumulacin de los glucurnidos.

Efectos en s. cardiovascular: disminucin tono simptico en venas; disminucin del retorno venoso; disminucin GC y PA. Bradicardia por aumento en la actividad vagal, y depresin en nodo SA. Liberacin de histamina; disminucin en PA. Efectos en s. respiratorio: depresin respiratoria dosis dependiente.
Aumento PaCO2. Interfiere en centros ventilatorios pnticos y medulares que regulan la frecuencia respiratoria. Disminucin de la sensibilidad CO2. Depresin de la actividad ciliar y broncoconstriccin por liberacin de histamina.

Efectos en SNC: disminucin del flujo sanguneo cerebral y de la PIC. Rigidez muscular especialmente en trax y abdomen. Miosis por excitacin ncleo Edinger-Westphal. Produce aturdimiento mental, mareo, letrgica, incapacidad para concentrarse y sueo. Efectos en tracto biliar: espasmo del msculo liso. Efectos en TGI: espasmo del msculo liso: constipacin, clico biliar
y aumento en el tiempo de vaciamiento gstrico. Disminuye peristaltismo y aumento del tono de esfnteres. Incremento de la absorcin de agua en colon que conlleva a constipacin.
Otros

Efectos s. respiratorio: depresin de la ventilacin. Efectos s. cardiovascular: bradicardia. Depresin reflejo barorreceptor
carotdeo en neonatos.

Interacciones farmacolgicas: potenciado por midazolam, disminuye


requerimientos con propofol.

Nusea y vmito: estmulo directo del quimiorreceptor. Efectos en SGU: aumento del tono y peristaltismo del urter. Aumento
del tono del detrusor y esfnter vesical.

Sufentanil Farmacocintica: 5 a 10 veces ms potente que fentanyl. Tiempo de equilibrio 6,2 min. Alta liposolubilidad. Primer paso pulmonar que captura 60% de la dosis administrada. Unin a protenas en un 92,5%. Metabolismo: N-dealquilacin y O-demetilacin. Menos del 1% excretado por orina sin cambios. Excrecin por orina y heces. Usos clnicos: analgesia: 0,1 0,4 mcgr/kg. Induccin: hasta 18,9 mcgr/kg.

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Cambios cutneos: dilatacin de vasos cutneos: enrojecimiento y aumento de la temperatura en piel de trax, cuello y cara. Urticaria y eritema por liberacin de histamina. Placenta: no se comporta como una barrera y la administracin de morfina produce depresin del neonato.

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Anestesia cardiovascular

Efectos secundarios: disminuye flujo sanguneo cerebral y requerimientos de O2. Depresin ventilatoria. Bradicardia. Remifentanil Farmacocintica: opioide selectivo Mu. Inicio de accin equivalente a
alfentanil.

se administren benzodiacepinas se recomienda el uso de oxgeno suplementario. Otros efectos son las alteraciones en la funcin psicomotriz (pacientes ambulatorios a quienes se les administra lorazepam), percepciones inusuales (fantasas y alucinaciones) y agitacin manifestada por inquietud y delirio.

Metabolismo: metabolitos inactivos. No se altera en enfermedad heptica


o renal. Distribucin: 0,9 min. Eliminacin: 6,3 min. Vida media: 4 min.

Propofol
El propofol se introdujo en la prctica clnica a partir de los aos ochenta y se ha constituido en uno de los agentes ms utilizados en anestesia ambulatoria, cardiovascular, neuroanestesia y, actualmente, peditrica. Dentro de sus efectos teraputicos se encuentran: sedacin, ansiolisis y amnesia; no tiene efecto analgsico, por lo que siempre se debe incluir un manejo analgsico adicional cuando se utilice este medicamento.

Usos clnicos: induccin: 1 mcgr/kg. En anestesia general: 0,05-2 mcgr/ kg/min. Sedacin con midazolam: 0,050,1 mcgr/kg/min. Efectos secundarios: rigidez muscular a altas dosis. Nusea, vmito, depresin ventilatoria, disminucin de PA y FC. Disminucin flujo sanguneo cerebral y requerimientos de O2.

Farmacocintica
El metabolismo del propofol es diez veces ms rpido que el del tiopental, incluso es ms rpido que el flujo sanguneo heptico, por lo que se cree que existe metabolismo extraheptico. Despus de la administracin de una dosis en bolo hay una acelerada disminucin de las concentraciones plasmticas, determinada por la redistribucin del frmaco a tejidos de menor perfusin. La dosis de propofol para induccin anestsica es de 1 a 2 mg/kg y la concentracin plasmtica es de 2,3 mcg/ml. Inicialmente, la rata de disminucin de las concentraciones plasmticas de propofol es similar a la del pentotal, pero, posteriormente, el propofol contina con una rpida disminucin. Su aclaramiento es de 3 a 4 l/kg/min. La vida media de eliminacin t (tiempo de vida media beta) es larga, debido a la alta lipofilicidad del medicamento; sin embargo, la vida media de contexto sensible, es decir, el tiempo que tarda un medicamento en disminuir sus concentraciones en el compartimiento central en un 50%, despus de la suspensin de la administracin de la infusin, es de menos de 25 min para el propofol, despus de administrarse por ms de tres horas. La edad y algunas condiciones mdicas especficas modifican las dosis de propofol utilizadas. As es como en pacientes peditricos las dosis para induccin y mantenimiento son mayores; en cambio, en pacientes debilitados estas deben disminuirse. Las dosis no parecen requerir mayores modificaciones en pacientes con insuficiencia renal o heptica de leve a moderada. Puede existir una amplia variabilidad de las dosis requeridas entre pacientes sanos, por lo tanto, una estricta titulacin es la mejor manera de evitar que se produzcan efectos secundarios como hipotensin arterial. La mejor forma de administrar este frmaco es mediante infusin controlada guiada por computador (diprafusor). Con este sistema se busca administrar la dosis por kilo-minuto necesaria para mantener concentraciones plasmticas constantes y adecuadas del medicamento.

Agonistas-antagonistas
Nalbuphine Vida media de eliminacin: 3 - 6 h. Efectos secundarios: depresin ventilatoria, sedacin, disforia. No produce aumento de FC ni PA.

Antagonistas
Naloxona Usos: tratamiento de depresin respiratoria inducida por opioides; tratamiento de depresin respiratoria en neonatos de madres que recibieron opioides; tratamiento de sobredosis para detectar sospecha de dependencia.

Dosis: 1-4 mcgr/kg. Metabolismo por conjugacin. Duracin de accin: 30-45 min. Vida media de eliminacin 60-90 min. Efectos secundarios: reversin analgesia. Nusea y vmito. Aumento
de la actividad del sistema simptico que lleva a taquicardia, hipertensin, edema pulmonar, arritmias.

Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas constituyen el grupo de frmacos ms utilizado en la medicacin preoperatoria por sus efectos de ansiolisis, amnesia, sedacin y casi ausencia de efectos colaterales (depresin ventilatoria y cardiovascular) con las dosis utilizadas para este fin; adems, presentan un ndice teraputico amplio y baja incidencia de efectos txicos. Las benzodiacepinas actan sobre receptores gaba facilitando o intensificando la neurotransmisin inhibitoria mediada por esta sustancia. El efecto ansioltico se deriva de la inhibicin de las vas neuronales mediada por glicina en el tallo enceflico y el cerebro. El sitio sobre el cual ejercen su efecto para producir amnesia es an desconocido. Los efectos colaterales son depresin prolongada del SNC (mayor con el uso de lorazepam); efectos mnimos sobre la ventilacin, pero cuando se asocia a otros depresores (opioides) o en pacientes con enfermedades pulmonares aumenta la depresin ventilatoria con desaturacin de oxgeno, y disminucin de la respuesta ventilatoria a la hipercapnia. Siempre que

El propofol preserva la autorregulacin normal, reduce el metabolismo y el consumo cerebral de oxgeno, produce vasoconstriccin cerebral y disminuye la presin intracraneana. Se ha documentado un efecto protector cerebral del propofol, y en 1993 se acept su uso en procedimientos neuroquirrgicos. Cuando es administrado en dosis bajas, aumenta la actividad de ondas beta; sin embargo, en concentraciones crecientes,

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Efectos sistmicos con el uso del propofol en el SNC

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reduce progresivamente las ondas electroencefalogrficas y genera un patrn de ondas delta.

con los ojos abiertos y con analgesia profunda lo que se denomin anestesia disociativa.

Efectos cardiovasculares
En el miocardio el propofol tiene un efecto depresor directo y en los vasos sanguneos arteriales y venosos produce dilatacin, lo que lleva al paciente con buena funcin ventricular a una hipotensin arterial entre un 23% y 27%. Este efecto se puede ver aumentado con el uso de otros frmacos, como los opioides y benzodiacepinas, durante la induccin anestsica; sin embargo, cuando se evalu la incidencia de cambios elctricos o marcadores bioqumicos que sugieran isquemia miocrdica, no se encontraron diferencias con la tcnica de tiopental/isorane.

Propiedades qumicas
El peso molecular de la ketamina es 238, y su Pka de 7,5. Es una sal blanca y soluble en agua. Su pH usual de la solucin farmacutica oscila entre 3,55,5. Comercialmente se obtiene la mezcla racmica de sus dos isomeros activos S (+) y R (-) ketamina.

Farmacocintica
La dosis de ketamina para induccin anestsica es de 0,5 a 1,5 mg/kg por va IV o 4 a 6 mg/kg por va intramuscular (IM). Las dosis disminuyen si se administra concomitantemente con benzodiacepinas o barbitricos. Para sedacin o analgesia se recomiendan dosis de 0,2 a 0,8 mg/kg IV o de 2 a 4 mg/kg IM. Tiene una unin a protenas plasmticas entre el 12% y el 47%, dependiendo de valores de pH. Posee una alta solubilidad lipdica, lo que la faculta para distribuirse extensamente en todo el cuerpo. El volumen de distribucin inicial es de 20 a 100 litros. Tiene un volumen de distribucin aparente de 100 a 400 litros, y el aclaramiento es de 1.000 a 1.600 ml/min. La vida media beta (tiempo de eliminacin del organismo) es de 2,5 a 3,1 horas. La biodisponibilidad de la ketamina cuando se administra por va IM es del 93%, y se obtienen concentraciones plasmticas a los cinco minutos de su administracin. Cuando se administra por va oral, nicamente se dispone de un 17% por el efecto del primer paso. Despus de la administracin IV de 2 mg/kg de peso, se logra inconsciencia luego de veinte o sesenta segundos. La emergencia ocurre a los quince minutos, despus de una dosis nica. Las concentraciones analgsicas de la ketamina son cercanas a 0,2 mcg/ml y el nivel hipntico mnimo de ketamina sola es de 1,5 a 2,5 mcg/ml.

Efectos pulmonares
En los pacientes que reciben propofol se produce broncodilatacin. El mecanismo no est claramente dilucidado y se cree que este medicamento tiene un efecto directo sobre el msculo liso bronquial, o bien que su efecto sedante disminuye la respuesta del paciente al tubo endotraqueal, lo que mejora las presiones pico en la va area y las caractersticas de la curva de flujo-volumen. En pacientes asmticos la administracin de propofol ha demostrado ventajas sobre los barbitricos.

Otros efectos
El propofol tiene un efecto inhibidor de la esteroidogenia en la corteza adrenal, que es evidente en pacientes que reciben infusiones continuas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Adems, se ha visto que el efecto no es clnicamente significativo cuando se utiliza como inductor en anestesia. Cuando se emplea en infusiones continuas por ms de tres das, se desencadena hipertrigliceridemia, que es una variable que se debe controlar cuando se utiliza en las UCI. El propofol disminuye la presin intraocular. En algunos estudios se ha documentado efecto antioxidante y de barredor de radicales libres de oxgeno y se ha sugerido su uso en pacientes con falla multiorgnica y SDRA. La utilizacin de propofol no modifica el Apgar del recin nacido cuando se compara con tiopental sdico para induccin de anestesia general para cesrea; sin embargo, si se administran infusiones de propofol por tiempo prolongado a la mujer embarazada, se ha documentado una reduccin en el puntaje de Apgar. En mltiples estudios se ha documentado, as mismo, un efecto antiemtico del propofol. Tal efecto aparentemente est mediado por antagonismo de los receptores D2. Se ha administrado propofol a bajas dosis en pacientes con nusea y vmito posoperatorio en la sala de recuperacin y se ha observado una mejora de los sntomas hasta en un 80%; sin embargo, la corta vida media lo hace una droga no elegible para el manejo de la PONV. Tambin se estudi el propofol como agente inductor en pacientes con susceptibilidad a hipertermia maligna y se demostr que es un agente seguro en este grupo.

Metabolismo
La ketamina se metaboliza por el sistema microsomal heptico. El primer metabolito importante que se produce como resultado de este metabolismo es la norketamina (N-demetil ketamina), que tiene una potencia 1/3 a 1/10 de la molcula inicial. Posteriormente, se producen metabolitos III y IV, generados por hidroxilacin en dos diferentes posiciones. La excrecin renal de la ketamina intacta es del 4%, y en diferentes formas del 16%. La coadministracin de benzodiacepinas con ketamina prolonga la vida media de eliminacin, esto debido a que son inhibidores competitivos de la N-demetilketamina.

Otros

Otros efectos
Durante la anestesia con ketamina, y sobre todo en la emergencia, se han descrito la presencia de sueos placenteros y no placenteros; se ha visto, adems, que controlar la iluminacin y el ruido de la sala de ciruga disminuye la incidencia de este tipo de efectos. La ketamina incrementa la intensidad de las contracciones uterinas sin aumentar el tono basal del tero. Puede ser utilizada en casos de sangrado asociado al trabajo de parto o en cesrea. Las concentraciones analgsicas

CAPTULO XVI

Ketamina
La ketamina pertenece a la familia de las fenilciclidinas. Fue sintetizada por Stephens, en 1963. Induce un estado similar a la catalepsia, usualmente

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Anestesia cardiovascular

de la ketamina son cercanas a 0,2 mcg/ml y el nivel hipntico mnimo de la ketamina sola es de 1,5 a 2,5 mcg/ml.

Farmacodinamia Sistema nervioso central


Se consigue hipnosis con dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (que es la dosis que se utiliza para la induccin endovenosa) con una duracin de 5 a 15 minutos. Por lo tanto, tiene un comienzo rpido, pero una corta duracin de accin.

Usos clnicos
La ketamina es el agente que se utiliza en los casos de traumatismos en general, donde queremos mantener estabilidad hemodinmica durante la induccin. En la induccin de pacientes asmticos y peditricos tambin tiene una amplia utilizacin.

TABLA 151.1
Efecto Anestesia Sedacin Despertar

Farmacodinamia Concentracin en ng/ml 300-500 150-300 150-250

Etomidato
Es el medicamento de eleccin cuando se pretende realizar una induccin anestsica endovenosa rpida con cambios mnimos en el estado hemodinmico y con poca depresin respiratoria. 1. Fue sintetizado en 1964.

No produce analgesia. 2. En el ao de 1972 se introdujo en la prctica clnica de la anestesia y se encontr que era ms seguro que el tiopental. 3. Al principio de los ochenta se encuentra que el etomidato inhibe la sntesis de esteroides. Disminuye la presin intracraneana. Disminuye el flujo sanguneo cerebral. Disminuye el consumo cerebral de oxgeno. Como la presin arterial media permanece sin cambios importantes, la presin de perfusin cerebral se aumenta. La presin intraocular disminuye durante 5 minutos. Se asocia a movimientos mioclnicos.

Qumica
El etomidato (amidato) es un imidazol sustituido, especficamente un etil ster de un imidazol carboxilado. El enantiomero D es la forma hipnticamente activa y es el nico agente anestsico que solamente se comercializa en esta forma activa. Es un agente inestable e insoluble en agua, por lo que se prepara como una solucin de 2 mg/ml en 35% de propilenglicol. Su pH es de 6,9 y la osmolaridad de 4,640 mOsm/L.

Aparato cardiovascular
Por la estabilidad cardiovascular que produce, se utiliza principalmente para la induccin anestsica de pacientes con riesgo de hipotensin. La dosis de induccin produce una pequea elevacin de la frecuencia cardaca sin reduccin de la presin arterial ni del gasto cardaco. Reduce el consumo miocrdico de oxgeno sin afectar la presin de perfusin coronaria, por lo que es el agente ms apropiado para mantener la estabilidad cardiovascular en pacientes con enfermedades coronarias, cardiomiopata, enfermedad cerebrovascular e hipovolemia.

Metabolismo
El metabolismo ocurre a nivel heptico, en donde se hidroliza a compuestos inactivos, de los cuales el principal es el cido carboxlico de etomidato. Posteriormente, sus metabolitos tienen eliminacin renal (85%) y biliar (15%).

Farmacocintica
1. Unin a protenas plasmticas: 75%. 2. t1/2 distribucin: 3 minutos. 3. t1/2 redistribucin: 30 minutos. 4. t1/2 eliminacin: 4 horas. 5. Aclaramiento por medio del hgado: 20 ml/kg/min. 6. Vdss: 3 - 4 lt/kg. 7. En pacientes con cirrosis heptica el aclaramiento es normal, el t1/2 eliminacin y el Vdss se doblan. 8. En adultos mayores el aclaramiento y el Vdss son inferiores a los normales.

Aparato respiratorio
El grado de depresin respiratoria es inferior al producido por el tiopental.

Otros efectos adversos


Incremento considerable de nusea y vomito. Inhibe enzimas suprarrenales requeridas para la sntesis de cortisol y otros esteroides. Se ha visto una disminucin escasa y momentnea de cortisol despus de la induccin anestsica, pero ninguna diferencia a corto plazo, razn por la cual el uso de etomidato en la induccin anestsica es seguro, mas no se recomienda para administracin a largo plazo. Se acompaa de una alta incidencia de dolor en el sitio de inyeccin, el cual es reducido mediante el uso de lidocana.
Otros

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CAPTULO XVI

Rincn y Cols.

Induccin de la anestesia
La induccin anestsica es uno de los perodos ms crticos del perioperatorio para los pacientes que van a ciruga cardaca12. Es el momento en que se pasa del uso de conciencia, acompaado de reflejos protectores y de funcionamiento del organismo, especialmente el sistema cardiorrespiratorio comandado por el sistema nervioso autnomo, al control externo influenciado por los medicamentos anestsicos y vasoactivos. Los pacientes van a ser sometidos a diferentes tipos de cirugas y tienen problemas inherentes a sus patologas, tales como una pobre funcin ventricular, isquemia miocrdica, arritmias, defectos estructurales, disfunciones valvulares, taponamiento cardaco, disfunciones protsicas y complicaciones de PTCA fallidas. Existe tambin disfuncin cardaca anterior, enfermedad vascular, enfermedad cerebrovascular, disfuncin heptica, enfermedad pulmonar, hipovolemia, hipoxia, alteraciones endocrinas, hipercapnia y acidosis que complican el manejo anestsico. En los casos en los que se piense en elevado riesgo de sangrado perioperatorio como son las reintervenciones, en pacientes con endocarditis infecciosa, o sometidos a tiempos prolongados de CEC o a hipotermia profunda y arresto circulatorio, est indicado el uso de la aprotinina, la cual ha demostrado su efecto benfico en la disminucin de sangrado perioperatorio y en la reduccin de la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por la agresin quirrgica y por la CEC13,14. Es importante tener en cuenta los efectos secundarios de los agentes anestsicos, las respuestas reflejas a los diferentes estmulos y las dificultades que se puedan presentar en la manipulacin de la va area15. Los agentes anestsicos producen depresin del sistema nervioso central (SNC) con la prdida del conocimiento y se asocian a efectos depresores sobre el sistema cardiovascular2,16,17. Por esta razn, se escogen los medicamentos de acuerdo con la fisiopatologa especfica y el estado hemodinmico de cada paciente, para as obtener un estado de inconsciencia, analgesia y amnesia con la mayor estabilidad hemodinmica.

presin arterial pulmonar, lo cual acrecienta el cortocircuito o lo invierte en pacientes con enfermedad congnita y produce un empeoramiento en la disfuncin del ventrculo derecho1. La prdida de conciencia predispone a la obstruccin de la va area superior, apnea, acidosis e hipoxemia; y la prdida de los reflejos protectores de la va area que facilitan la posibilidad de broncoaspiracin1 - 4, 18, 19. Los medicamentos que ms se ajustan a nuestro sistema de salud son las benzodiacepinas y preferimos administrarlos por va oral, posteriormente, durante el tiempo de monitoreo se dan dosis extras de midazolam, generalmente buscando una mejor ansiolisis ( TABLA 151.2).

TABLA 151.2
Medicamento Midazolam

Medicamentos utilizados en la premedicacin20 Dosis 0,5-2 mg/dosis 0,05-0,1 mg/kg 0,5-1,0 mg/kg 2-20 mg 0,1-0,2 mg/kg 5-20 microg/kg 1-3 mg/kg 0,1-0,25 mg/kg 1-2 mg 0,25-1 mg Va IV IM VO VO IM o IV IM o IV VO o IV VO, IM o IV VO VO Indicacin Sedacin-amnesia Sedacin-amnesia Sedacin-amnesia Sedacin-amnesia Analgesia-sedacin Vagoltico Antisialogogo Bloqueo H2 Profilaxis broncoaspiracin Sedacin-amnesia Sedacin-amnesia

Diazepam Morfina Atropina Ranitidina Metoclopramida Lorazepam Alprazolam

Agentes inductores, relajantes musculares


Tanto la farmacologa como la farmacocintica y la farmacodinamia de los diferentes agentes usados en la induccin anestsica se describieron en una seccin anterior. Por tal razn, es importante conocer los efectos secundarios, ventajas y desventajas de las diferentes drogas, con el fin de utilizar los medicamentos indicados para cada paciente.

Los riesgos de la monitora invasiva se deben sopesar con los beneficios que podemos obtener de ella21. La presencia de catter en la arteria pulmonar previo a la induccin es til para determinar las presiones de llenado del ventrculo izquierdo, el gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica y pulmonar y, en general, tiene poco riesgo y la informacin es valiosa1, 6. Si las mediciones no son ptimas se deben corregir o mejorar antes de la induccin anestsica, lograr un adecuado volumen de llenado. En general, unas presiones bajas son aceptables si el gasto cardaco es adecuado, pero hay que tener en cuenta los efectos vasculares de los anestsicos inductores6. La bradicardia contribuye a un bajo gasto y debe ser tratada con agentes vagolticos o simpaticomimticos o un marcapaso ventricular transitorio. La taquicardia tambin debe ser tratada con la administracin de un ansioltico, opioide o betabloqueador (v.g. esmolol). Tambin las arritmias deben ser tratadas farmacolgica o elctricamente. Si es necesario se debe iniciar soporte inotrpico. Si el gasto cardaco es bajo y la resistencia vascular sistmica marcadamente alta es necesario el uso de vasodilatadores y mantener el ritmo cardaco, se puede usar nitroglicerina, nitroprusiato de sodio o iniciar una infusin de milrinona (agente inodilatador)1, 6.

Perodo preinduccin
Otros

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La premedicacin con agentes que disminuyan la ansiedad en el preoperatorio debe ser individualizada y se debe medir el riesgo-beneficio de la necesidad de sedacin de acuerdo a las condiciones psicolgicas y fsicas del enfermo. Entre algunos de los beneficios de la sedacin se tiene una disminucin en los niveles de catecolaminas que pueden aminorar la taquicardia, la hipertensin, la isquemia y el consumo total de oxgeno, adems de tener al paciente calmado cooperando con los procedimientos. Tambin hay que tener en cuenta que la sedacin puede reducir la respuesta respiratoria al CO2, con aumento de la PaCO2 que causa un incremento en la

CAPTULO XVI

Manejo anestsico de los perodos previos, durante y posterior a la circulacin extracorprea (CEC)
Perodo previo a la circulacin extracorprea
El manejo anestsico durante este perodo est principalmente encaminado a optimizar la relacin aporte-demanda de oxgeno. En este perodo se

Anestesia cardiovascular

pueden presentar hasta la mitad de todos los eventos isqumicos que ocurren en el intraoperatorio22. Tambin optimizar la relacin presin-volumen ventricular en pacientes con disfuncin valvular manipulando la precarga y poscarga. Se debe mantener la contractilidad ventricular y el gasto cardaco (GC) en aquellos con disfuncin ventricular y optimizar las resistencias vasculares pulmonar y sistmicas en pacientes con enfermedad congnita y evitar la inversin del cortocircuito. El mantenimiento del ritmo cardaco es otro pilar importante durante este perodo8, 23. En este perodo hay momentos de alto nivel de estmulo (incisin, esternotoma, diseccin nerviosa simptica, separacin del esternn) y de bajo nivel de estmulo (preincisin, diseccin de arteria mamaria interna, canulacin)8, 9, 24, 25. El tiempo antes de la incisin quirrgica dura aproximadamente entre 5 a 20 minutos, perodo durante el cual se debe confirmar los ruidos respiratorios una vez el paciente ha tomado la posicin definitiva para la ciruga; chequear los sitios de presin para evitar lesiones del plexo braquial, el nervio cubital o radial, lesiones de los dedos, alopecia occipital e isquemia y necrosis de la piel de los pies 8. Se administra oxgeno al 100% para optimizar la tensin de oxgeno o se utiliza xido nitroso (N2O), cuyo uso es controvertido, o aire en la mezcla en pequeas cantidades (70% O2 y 30% aire). Se revisan la lnea venosa y arterial, el trazado del EKG, el estado hemodinmico y anlisis de gases arteriales y qumica sangunea. Es necesario monitorizar la temperatura y mantenerla o ir disminuyendo lentamente en preparacin al BCP durante la hipotermia leve (36-34C) hay disminucin en el consumo de oxgeno y en la produccin de CO2, un aumento en las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas, aumento de la viscosidad sangunea, disminucin de la funcin del SNC, de los requerimientos anestsicos, disminucin en el gasto urinario, en el flujo sanguneo heptico y liberacin mnima de catecolaminas. Cuando se realiza la incisin quirrgica la profundidad anestsica debe ser suficiente para evitar taquicardia e hipertensin como respuesta al estmulo; si estas se presentan se debe profundizar el plano anestsico antes de la esternotoma. En ocasiones, en aquellos pacientes con un plano anestsico superficial, se presenta bradicardia como una descarga vagal. Para lograr el objetivo trazado es til adicionar pequeas dosis de betabloqueador (esmolol, metoprolol) o bloqueadores de canales del calcio (nicardipina). Este es el perodo con mayor incidencia de conciencia y recuerdo; se pueden adicionar drogas, como suplementos amnsicos (escopolamina, benzodiacepinas) teniendo en cuenta los efectos secundarios de cada una de ellas8, 26.

lemia, arritmias, diseccin artica y sangrado. Es recomendable mantener presiones arteriales sistlicas alrededor de 100 mmHg durante la canulacin arterial. Las complicaciones de la canulacin venosa son hipotensin, sangrado y arritmias.

Manejo anestsico durante circulacin extracorprea


Durante la CEC monitorizamos la oxigenacin arterial y venosa, la anticoagulacin, el estado acidobase, los gases sanguneos, profundidad anestsica, relajacin muscular, EKG, gasto urinario y temperatura. En ocasiones se presentan complicaciones, para lo cual se debe tener conocimiento de los problemas potenciales que pueden acaecer. Dentro de estos se destacan la malposicin de la cnula arterial, obstruccin al retorno venoso, embolismo masivo de gas, falla en la suplencia de oxgeno y falla en la bomba o en el oxigenador8, 9, 27. El manejo de la presin arterial durante la CEC es un tema muy controvertido, pero desde el punto de vista prctico, en aquellos pacientes sin alteracin del flujo de autorregulacin, generalmente, la perfusin es mantenida con una presin arterial media (PAM) entre 30-40 mm de Hg; usualmente en el paciente peditrico se pueden manejar PAM menores sin evidencia de isquemia en ningn rgano. Sin embargo, si hay evidencia de alteracin en la autorregulacin del flujo, la PAM se mantiene entre 70-90 mmHg. Luego de retirar la pinza de la aorta ocurre una hipotensin transitoria que, generalmente, no requiere tratamiento, pero en pacientes con estenosis coronaria significativa la PAM, durante esta fase, se debe mantener en un rango de 70-90 mmHg8 - 10, 13. El uso de drogas durante la CEC se hace mediante el oxigenador. Los anestsicos inhalados se administran utilizando un vaporizador localizado en una lnea de entrada al oxigenador. La concentracin plasmtica de numerosas drogas se ve afectada en la CEC por la dilucin, alteraciones en la eliminacin, absorcin en las superficies de los circuitos y el oxigenador, secuestro en los tejidos y el aislamiento pulmonar8, 12. Luego se presenta un perodo de separacin de la CEC durante el cual es importante optimizar las variables cardiovasculares que incluyen precarga, poscarga, FC, conduccin, contractilidad, y relacin aporte-demanda de O228. Es fundamental, antes de la terminacin de la CEC, mantener una temperatura nasal de 37-37,5 C, que nos indica la temperatura de los rganos ricamente prefundidos con un gradiente menor de 2 grados centgrados con respecto a los rganos pobremente prefundidos (temperatura rectal); la FC entre 70-100 x min (en adultos); en lo posible un ritmo sinusal normal; evaluar niveles de electrolitos como sodio, potasio y de Ca++ ionizado; y concentraciones de hemoglobina preferiblemente mayores de 7 gr/dl. Se reexpanden los pulmones con una PIP 30-40 cmH2O con visin de expansin bilateral; FiO2 1,0; se reinicia el monitoreo suspendido durante este perodo se reinicia la ventilacin mecnica. En cuanto a los agentes inhalados administrados en el circuito de la CEC se recomienda suspenderlos de 15 a 30 minutos antes de finalizar la CEC. Visualizacin del corazn y uso de agentes inotrpicos o vasodilatadores si es necesario, as como tener a disposicin un marcapaso externo con la opcin de usarlo uni o bicameral.

Preparacin para la circulacin extracorprea


Heparinizacin: dosis 300-400 U/kg, se administra por una va central o directamente en la aurcula derecha; monitorizacin con tiempo de coagulacin activado (TCA) cuyo valor mayor de 400 segundos previene la presencia de monmeros de fibrina durante la CEC. Canulacin: arterial y venosa, esta ltima puede ser nica o doble. Las principales complicaciones de la canulacin arterial son el fenmeno emblico de aire o placa aterosclertica, hipotensin usualmente por hipovo-

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Otros

Rincn y Cols.

Luego de la separacin de la CEC es el momento en el cual el corazn retoma la responsabilidad de la circulacin sin recibir ayuda del rodillo impulsor de la mquina de CEC, de tal manera que la optimizacin de todas las variables que influyen en el ritmo cardaco, en el gasto cardaco, en la oxigenacin, en la ventilacin y en el estado cido base es necesario tenerla lo ms cerca a lo normal para cada patologa. Los agentes inotrpicos, dilatadores e inodilatadores que se hayan planeado utilizar hay que tenerlos listos con suficiente antelacin, teniendo la seguridad de que funcionarn en el momento en que se necesiten.

entre las que podemos mencionar la tcnica del port access y la tcnica Midcab (mini-invasive direct coronary artery bypass), en las cuales los aspectos tcnicos se salen del objetivo de esta revisin. Desde el punto de vista anestsico implica modificaciones en la tcnica como la intubacin selectiva y la utilizacin de ecografa transesofgica para ayudar al cirujano en la ubicacin de los dispositivos de asistencia cardiovascular y tambin ha permitido la introduccin de procedimientos que permiten la rpida recuperacin de los pacientes. Una de las tcnicas ms difundidas, actualmente, es la realizacin de la revascularizacin miocrdica sin circulacin extracorprea (OFF PUMP). Dentro de la tcnica quirrgica se realiza la inmovilizacin del corazn mediante un estabilizador y se verticaliza el corazn para llevar a cabo la revascularizacin de la arteria circunfleja y de la coronaria derecha. Esto implica la utilizacin de unos menores niveles de anticoagulacin con una dosis de heparina de alrededor de 200 UI y mantener la estabilidad hemodinmica, a pesar de la variacin importante de la posicin del corazn. Son varios los mecanismos asociados a dichas alteraciones hemodinmicas, entre los que podemos mencionar la alteracin de la precarga del ventrculo izquierdo y el aumento del tamao auricular, la presencia de insuficiencia valvular por la distorsin del anillo tricspide y mitral, y la restriccin del volumen ventricular por la restriccin producida por el estabilizador; sin embargo, no es infrecuente que se requiera la utilizacin de medicamentos vasoactivos e inotrpicos para mantener el gasto cardaco. No solamente la hipotensin es frecuente en este tipo de procedimientos, sino tambin las arritmias y la hipotermia, complicaciones que deben ser controladas tempranamente. Hay que estar atento en caso de que dichas circunstancias no sean manejables y se requiera una conversin a circulacin extracorprea. Las principales ventajas de este tipo de procedimientos estn asociadas a la disminucin del sangrado posoperatorio, as como el requerimiento de transfusin y la menor presencia de fibrilacin auricular. Tambin se logra un menor perodo de ventilacin mecnica, una menor estancia en cuidado intensivo y un menor tiempo de hospitalizacin. Otros aspectos que, en la teora, podran ser ventajosos an no se encuentran suficientemente fundamentados en los estudios ms grandes. Adems de los procedimientos tradicionales de revascularizacin, es cada vez ms frecuente la realizacin de procedimientos sobre pacientes que tienen patologas cardacas asociadas o como parte de complicaciones, como es el caso de ruptura miocrdica, comunicaciones interventriculares o insuficiencia mitral, procedimientos de reduccin ventricular, etc. Todos estos procedimientos de alta complejidad implican un manejo anestsico pulcro, un conocimiento profundo de la fisiopatologa, una interpretacin de la monitora adecuada y un manejo ptimo, tanto farmacolgico como de los sistemas de asistencia ventricular como es el caso del baln de contra pulsacin artica. Todas estas situaciones implican una alta mortalidad que solamente con habilidad y experiencia se han logrado disminuir.

Manejo anestsico del perodo poscirculacin extracorprea


Es un perodo caracterizado por la recuperacin a las injurias fisiolgicas de la CEC y los cambios estructurales que imprime la ciruga: cambio de isquemia local por isquemia global, desaparicin de una insuficiencia valvular con la aparicin de gradiente transvalvular, desobstruccin de una vlvula o conducto; efecto residual de medicamentos cardiodepresores o cardioestimulantes, agentes vasoactivos, efectos secundarios de la hipotermia y el sangrado. De tal manera que estaremos propendiendo por: 1. Mantener normovolemia, con hematocritos por arriba de 22%29 y ms alto si el paciente es anciano o con otras comorbilidades. 2. Evitar la prdida de temperatura utilizando mantas trmicas y calentadores de lquidos. 3. Reversin de la heparina y administracin de productos sanguneos si es necesario. 4. Mantener profundidad anestsica, relajacin muscular y amnesia. 5. Vigilancia de gasometra arterial, electrolitos, hematocrito, estado cido base, glucemia, tiempos de coagulacin y diuresis. 6. Monitoreo de equipos de marcapasos y/o de asistencia mecnica como el baln de contrapulsacin intraartico. 7. Vigilancia de las infusiones de medicamentos vasoactivos. 8. Preparar al paciente para el traslado a unidad de cuidado posquirrgico. 9. Trasladar al paciente a dicha unidad manteniendo controladas las variables enumeradas anteriormente. En conclusin, el enfermo sometido a ciruga cardaca es un enfermo especial que requiere personal mdico y paramdico altamente calificado con un completo conocimiento y experiencia de todos los cambios fisiolgicos que se suceden en todo el perodo perioperatorio.

Otros
CAPTULO XVI

Manejo perioperatorio del paciente que va a ser sometido a revascularizacin miocrdica


Muchas son la tcnicas que se disponen, en la actualidad, para la realizacin de una revascularizacin coronaria, a lado de la revascularizacin con circulacin extracorprea clsica, sobre todo aquellas a corazn batiente,

Consideraciones anestsicas para ciruga valvular


El manejo anestsico de los pacientes sometidos a cirugas de las vlvulas cardacas debe ser individualizado teniendo en cuenta todos los aspectos

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Anestesia cardiovascular

de la historia clnica que puedan ser relevantes para cada fase de la anestesia: factores como edad, comorbilidades, tipo de patologa valvular y su repercusin cardaca sistmica son fundamentales en el momento de tomar decisiones con respecto a los agentes anestsicos a utilizar y el manejo fisiopatolgico que debe drsele al paciente. Medicaciones que carezcan de efectos de depresin cardiovascular, taquicardia o bradicardia o que alteren el tono vasomotor son usualmente los preferidos para la induccin y el mantenimiento de la anestesia en pacientes con patologas valvulares.

extracorprea. De tal manera que el paciente debe recibir manejo adecuado desde el perodo previo a la ciruga, y todas las maniobras necesarias para tener la mejor reserva de energa que le permita tolerar un perodo de isquemia prolongado30. Para poder llevar a cabo un procedimiento intracardaco es necesario que el corazn se encuentre inmvil, desocupado y con el mnimo requerimiento energtico que le permita tolerar el perodo de isquemia. Con el desarrollo de la ciruga se ha ido progresando en las tcnicas de proteccin, inicialmente se utiliz la simple oclusin de cavas y clampeo artico, luego la hipotermia moderada que permita aproximadamente diez minutos de tiempo efectivo quirrgico, y, posteriormente, el uso de la circulacin extracorprea acompaado de hipotermia profunda con clampeo de aorta, con perodos de seguridad de alrededor de sesenta minutos. Hacia 1960 se inici el uso del paro cardaco electivo, con soluciones ricas en potasio, pero en poco tiempo cayeron en desuso debido a los malos resultados probablemente por el uso de concentraciones muy altas de potasio, sin embargo, poco a poco se fueron desarrollando diferentes mezclas de acuerdo a la institucin y a las preferencias de cada uno de los grupos, siempre apoyados en hipotermia y en concentraciones elevadas de potasio, obteniendo cada vez mejores resultados31. Otras tcnicas utilizadas son fibrilacin ventricular programada y clampeo artico intermitente32, las cuales son menos frecuentes; sin embargo, algunos grupos las utilizan. El miocardio tiene la capacidad de generar enlaces de alta energa a partir de diferentes sustratos como son: glucosa, lactato, cidos grasos, cuerpos cetnicos, aminos cidos y oxgeno. En ausencia de oxgeno la nica forma que persiste es la gliclisis anaerbica. El miocardio es el clsico msculo rojo que mantiene una alta actividad de las enzimas oxidativas y es muy eficiente en presencia de oxgeno, alrededor del 35% del volumen total del corazn est compuesto por mitocondria; bajo condiciones de hipoxia la eficiencia es muy poca debido a la baja actividad de las enzimas glicolticas y la pobre cantidad de energa producida en esta situacin. El manejo de la preservacin miocrdica se inicia desde el momento en que evaluamos al paciente y se puede dividir para efectos prcticos en perodos previo a la circulacin extracorprea, durante esta y en el perodo posterior a ella.

1. Estenosis artica: la induccin anestsica es el perodo ms crtico del paciente con estenosis artica. Se recomienda el uso de drogas libres de efectos depresores sobre el miocardio o con efectos sobre la resistencia vascular sistmica o frecuencia cardaca, ya que estas pueden bajar el gasto cardaco de manera dramtica afectando predominantemente la presin de perfusin coronaria con consecuencias deletreas sobre el miocardio hipertrfico comn en estos pacientes. Es recomendable tener siempre disponible un agente alfa agonista para contrarrestar los efectos de los frmacos anestsicos sobre la resistencia vascular sistmica. 2. Insuciencia artica: las metas anestsicas de esta patologa estn orientadas a mantener una precarga adecuada y a abolir la bradicardia e hipertensin. Es deseable algn grado de vasodilatacin, pero sin precipitar hipotensin que comprometa la perfusin coronaria y pueda precipitar isquemia miocrdica. 3. Estenosis mitral: durante la induccin y el mantenimiento de la anestesia es importante mantener la precarga y reducir la frecuencia cardaca, adems se debe prevenir un incremento en la resistencia vascular pulmonar. El mantenimiento de una precarga asegurar un llenado adecuado del ventrculo izquierdo a travs de la vlvula estentica; sin embargo, debe ponerse un especial cuidado a evitar una sobrecarga de volumen que derive en edema pulmonar. El objetivo de una frecuencia cardaca baja es el de prolongar el perodo de llenado diastlico. Cualquier factor que incremente la resistencia vascular pulmonar debe evitarse y es aconsejable usar vasodilatadores pulmonares para evitar la disfuncin ventricular derecha que se presenta con frecuencia en perodos posbypass en esta patologa.

4. Insuciencia mitral: en esta patologa es importante utilizar todas


las medidas necesarias tendientes a reducir la resistencia vascular pulmonar, adems adecuadas presiones de llenado asociadas a una presin arterial normal o relativamente baja ayudarn a disminuir la fraccin regurgitante.

5. Enfermedad tricuspdea: en pacientes con patologa valvular tricuspdea el mantenimiento de una PVC es esencial para garantizar un flujo antergrado adecuado, as mismo, es deseable mantener un adecuado ritmo cardaco que, combinados con el uso de drogas en la induccin y en el mantenimiento que ofrezcan estabilidad hemodinmica, podr asegurar un adecuado gasto cardaco derecho.

Perodo previo a la circulacin extracorprea


Durante este tiempo buscamos optimizar los depsitos de energa miocrdica y disminuir al mximo el consumo. 1. Dar suplemento de oxgeno desde el momento de la premedicacin. 2. Premedicacin adecuada, pero no excesiva.
Otros

Proteccin miocrdica durante ciruga cardaca


Es importante enfatizar que la funcin miocrdica ptima durante la ciruga cardaca depende del manejo de mltiples variables que se presentan durante el perodo preoperatorio, el perodo previo, durante y poscirculacin

3. Administracin de vasodilatadores y betabloqueadores en los casos indicados. 4. Evitar movimiento y ejercicio del paciente. 5. Monitoreo y observacin durante la colocacin de lneas vasculares, tomando actitudes teraputicas prontamente ante algn cambio.

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CAPTULO XVI

Rincn y Cols.

Durante la circulacin extracorprea


Previo al pinzamiento artico
1. Evitar valores extremos de hemodilucin. 2. Mximo cuidado para prevenir embolismo de placas o de aire. 3. Prevenir la distensin miocrdica, por cualesquiera de los mecanismos disponibles. 4. La hipotermia y la fibrilacin ventricular deterioran el flujo subendocrdico. 5. Prevenir la taquicardia. 6. Mantener adecuadas presiones de perfusin. 7. En casos de obstrucciones coronarias severas e hipertrofia ventricular izquierda extremar la medidas, ya que los corazones son los ms vulnerables al deterioro. 8. Suspender el uso de agentes inotrpicos que aumentan el consumo de oxgeno. 9. En casos de insuficiencia artica importante se deben tomar las medidas necesarias para evitar la distensin del ventrculo izquierdo. Toda esta lista de recomendaciones se debe tener en cuenta en el perodo previo al pinzamiento o durante todo el tiempo de la revascularizacin que se hace con corazn latiendo sin paro cardaco.

administracin, fcil preparacin y suplementacin con otros elementos, e igualmente puede ser oxigenada de manera sencilla34. Con el fin de optimizar la proteccin del miocardio y dar una buena administracin a las diferentes reas del corazn, se sugiere que la ptima administracin se realice por va antergrada y retrgrada. Cada una de ellas ofrece ventajas y desventajas:

Antergrada: se ha utilizado, tradicionalmente, administrada en la raz


de la aorta por debajo de la pinza. Como ventajas tiene: se administra por la va natural en la direccin fisiolgica del flujo; se obtiene el paro cardaco rpidamente; tiene un bajo riesgo de lesiones por sobre presin; la colocacin de la cnula no es complicada y fcilmente se puede confirmar su adecuada colocacin. Las desventajas son: en presencia de enfermedad coronaria la distribucin no es uniforme; en insuficiencia artica puede producirse distensin ventricular por paso de la solucin a travs de la vlvula; es incomoda la administracin con flujo continuo35.

Retrgrada: con el fin de obtener una buena distribucin en las reas


distales a la obstruccin arterial y que se pueda administrar continuamente, se dise la cardioplejia retrgrada va del seno coronario. Esta ofrece como ventajas: distribucin distal a las obstrucciones coronarias; distribucin preferencial al subendocardio; evita la canulacin de los ostiums coronarios en casos de aortotoma; las embolias coronarias son lavadas retrgradamente; puede administrarse continuamente. Entre tanto, como desventajas encontramos que puede producirse lesin del seno coronario; genera inestabilidad y arritmias durante la colocacin de la cnula; la proteccin del ventrculo derecho depende de que no queden obstruidas las venas que recogen el retorno venoso de este6.

Durante el pinzamiento artico


En este perodo aparecen las controversias entre los diferentes grupos acerca de si se utiliza cardioplegia sangunea o cristaloide, si se realiza por va antergrada (en la raz de la aorta, directamente sobre los ostium coronarios) o retrgrada (por el seno coronario) o por ambas vas. Si se administra fra o a normotermia, o en forma continua o intermitente. Todos estos sistemas tienen reportes que sustentan los beneficios de cada uno de ellos y, probablemente, el mejor sistema sea el que cada grupo escoja para el tipo de casos, experiencia que tenga y las condiciones en que trabaje. La administracin de soluciones hipercalmicas en las arterias coronarias produce una rpida cesacin de la actividad electromecnica del corazn, causando paro en distole por despolarizacin de la membrana celular e inhibicin de la repolarizacin. Las soluciones cardiopljicas modernas estn basadas en cloruro de potasio con concentraciones entre 15 y 30 mEq por litro. Igualmente, se ha aadido una cantidad de sustancias dependiendo del grupo quirrgico: corticoides, anestsicos locales, magnesio, betabloqueadores, calcio, antiarrtmicos, bicarbonato de sodio, manitol, nitroglicerina, glutamato, aspartato y otros.
Otros

Al retirar la pinza artica


No solo durante el tiempo de isquemia se produce dao tisular, esta lesin puede venir durante la reperfusin pudiendo llegar a ser, incluso, ms severa que el dao isqumico. La reperfusin puede generar lesin funcional y ultraestructural que aparece durante el restablecimiento del flujo coronario antergrado. Los tipos de lesin por reperfusin son36: 1. Necrosis de miocitos lesionados irreversiblemente. 2. Incremento marcado de edema celular. 3. Restablecimiento inadecuado del flujo en la microcirculacin, a pesar de estar restablecido en la macrocirculacin. Genera un crculo vicioso con ms edema y ms lesin. 4. Dao de las membranas celulares por radicales libres de oxgeno, el nico mecanismo utilizado para atenuar este dao es el manitol. 5. Paradoja del calcio: al usar soluciones cardiopljicas sin calcio y reperfundir con este elemento se puede causar una elevada concentracin intracelular que dae la membrana celular, cause edema celular y contractura7. Las recomendaciones para una reperfusin controlada son: realizarla durante arresto electromecnico, temperatura de 37 grados centgrados, presiones iniciales bajas, concentraciones bajas de calcio y enriquecida con substratos como glutamato o aspartato.

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La controversia con respecto al uso de cardioplejia fra o caliente se desva hacia el grupo que la est utilizando, pero, en general, en este momento se est reevaluando las ventajas que pueda agregar la hipotermia al simple arresto farmacolgico. Las ventajas comprobadas de la cardioplejia sangunea son: mejor capacidad amortiguadora, tiene posibilidad rastreadora de radicales libres, presin onctica natural, mejor perfil de distribucin, dudosa posibilidad de entrega de oxgeno y su principal beneficio est aceptado ms en el perodo de reperfusin que durante el tiempo de isquemia33. A favor de la cardioplejia cristaloide estn: sencillos sistemas de

CAPTULO XVI

Anestesia cardiovascular

Perodo posterior a la circulacin extracorprea


Se mantienen parmetros muy semejantes al perodo previo en el cual se evitan situaciones que aumenten el consumo de oxgeno, se trata de dar el mejor aporte de energa a ese miocardio que est pasando por un perodo de reperfusin, se evita alteraciones hemodinmicas que desven el balance aporte-consumo1. En conclusin, la proteccin miocrdica ideal se consigue con una mezcla de acciones desde el momento en que conocemos al paciente hasta que es dado de alta del hospital; ningn mecanismo por s solo es efectivo y muchos progresos vendrn en las tcnicas de proteccin miocrdica durante la ciruga cardaca.

revascularizacin miocrdica (RVM); los defectos cognoscitivos, lesin tipo II, ocurren entre el 30 y el 80% de los pacientes entre el quinto y el dcimo da posoperatorio1, 40. La disparidad entre los resultados reportados en los diferentes estudios depende de las diferencias metodolgicas, de las formas de diagnosticar este tipo de lesiones, de la experiencia del examinador y de la forma de realizacin del estudio. As mismo, los pacientes peditricos continan en un elevado riesgo de lesin neurolgica, sugiriendo que los progresos en las tcnicas de proteccin neurolgica no han ido paralelos a la proteccin miocrdica y a las tcnicas quirrgicas 4; sin embargo, la reintroduccin del pH stat para el manejo de los gases arteriales durante la CEC, nos da una posibilidad de tener mejores resultados hacia el futuro. La evidencia sugiere que la mayor parte de las complicaciones neurolgicas en la ciruga cardaca dependen de mbolos cerebrales. Son materiales a embolizar los residuos ateromatosos de la aorta, trombos, aire, residuos valvulares y mbolos del circuito de CEC; las lesiones globales son resultado de un deficiente aporte de oxgeno durante el arresto circulatorio o durante una severa inestabilidad hemodinmica2. En la ciruga RVM las placas mviles de ateroma en la aorta ascendente o en el arco artico son el factor ms importante en la morbilidad neurolgica perioperatoria; mbolos originados en el corazn, aorta y circulacin cerebral proximal han sido observados especialmente cuando las pinzas de aorta son abiertas. La palpacin de la aorta ascendente buscando placas ateromatosas las subestima entre un 50 a 80% al comparar con el ecocardiograma epiartico41. El realizar revascularizacin sin circulacin extracorprea tampoco ha mejorado los resultados desde el punto de vista neurolgico. La cascada de eventos que lleva a este tipo de lesiones debe ser interrumpida en varios puntos:

Nuevas tendencias en proteccin miocrdica


Adems de las acciones previamente discutidas, recientemente se ha demostrado que los anestsicos voltiles tienen importantsimos efectos cardioprotectores, incrementando de manera sorprendente la recuperacin funcional del miocardio aturdido y reduciendo la extensin del infarto despus de una oclusin y posterior reperfusin de una arteria coronaria. Evidencias experimentales indican que los agentes anestsicos inhalados podran ejercer efectos cardioprotectores que no han sido explicados simplemente por alteraciones en el flujo sanguneo coronario o en el balance de oxgeno miocrdico; se ha demostrado que los agentes anestsicos inhalados pueden tener propiedades cardioprotectoras directas. El efecto farmacolgico de los anestsicos inhalados se denomina preacondicionamiento inducido por anestsicos y es mediado por la activacin ATP dependiente de los canales de potasio en los miocitos, con un mecanismo muy similar al observado durante el preacondicionamiento isqumico. Adems, los anestsicos inhalados disminuyen el dao causado por la repercusin, probablemente reduciendo la agregacin de los leucocitos. Finalmente, la accin cardioprotectora de los anestsicos se deriva de su efecto depresor sobre el corazn que reduce la demanda de oxgeno por el miocardio.

Identicacin preoperatoria de los factores de riesgo (TABLA 151.3)


Teniendo identificados los factores de riesgo podemos pensar en la viabilidad de no llevar a ciruga a aquel paciente que tiene una elevada posibilidad de desarrollar lesin; sin embargo, esta estrategia privara a algunos enfermos de prolongar y mejorar la calidad de vida. De todas maneras, debe sopesarse muy bien el riesgo-beneficio de someterlo a ciruga e igualmente tener en cuenta que la prediccin de los indicadores clnicos es muy baja y que pacientes con pocos predictores pueden tambin desarrollar lesin neurolgica2.
TABLA 151.3
Relacionados con el paciente Edad mayor de 70 aos Factores de riesgo lesin neurolgica1, 42-44 Relacionados con el procedimiento Cirugas de corazn abierto y mayor si se asocia con revascularizacin miocrdica o reintervencin CEC mayor de 90 minutos Relacionados con el equipo Oxigenador de burbuja

Proteccin neurolgica en ciruga cardaca


A pesar de los grandes avances en la tecnologa de la circulacin extracorprea (CEC), en las tcnicas quirrgicas, en el manejo anestsico y en la mejora en los ndices de mortalidad, la incidencia de disfuncin neurolgica no ha disminuido causando una alta proporcin de muertes y lesiones persistentes en los pacientes sometidos a este tipo de procedimientos37, 38 . La morbilidad neurolgica es ms exagerada en pacientes sometidos a hipotermia profunda con arresto circulatorio39. Estas complicaciones consumen gran cantidad de recursos tanto durante como despus de la hospitalizacin y, adems, tienen un profundo impacto sobre la vida de pacientes y familiares. La disfuncin del sistema nervioso central, lesin tipo I (SNC) despus de la CEC tiene una incidencia entre el 2 y el 5%, luego de ciruga de

Ateromatosis de la aorta

No uso de filtros arteriales. Uso de xido nitroso.

Enfermedad vascular y/o Inestabilidad hemiodinmica pulmonar crnica Diabetes mellitus Historia de lesin neurolgica previa. Instrumentaciones de la aorta

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CAPTULO XVI

Otros

Rincn y Cols.

Cambio de las tcnicas quirrgicas para disminuir al mximo la embolizacin


Algunas modificaciones en las tcnicas son tiles, como por ejemplo: Clampeo artico nico: el progreso en las tcnicas de proteccin miocrdica permite realizar esta forma de manejo que disminuye la manipulacin artica con baja incidencia de complicaciones neurolgicas y cardiovasculares45, 46. Uso de la ecografa epiartica para dirigir la localizacin de la cnula artica y de la parte proximal de las anastomosis1, 47. Reemplazo de la aorta ascendente o modificado por tcnicas menos invasivas para evitar las reas ateromatosas48. Uso solamente de puentes arteriales, evitando la manipulacin de la aorta proximal. Desafortunadamente, todos los estudios que relacionan las tcnicas anteriores no tienen un poder metodolgico importante, pero s pueden ser adyuvantes en lograr mejores resultados.

Manejo de la glucosa: los datos tericos sugieren que valores de glucosa por arriba de 250 mg/dl deben ser tratados, especialmente, en pacientes con riesgo elevado de disfuncin neurolgica1. Perfusin cerebral retrgrada: el reparo quirrgico de aneurismas o disecciones articos requiere la interrupcin temporal del flujo antergrado a travs de los vasos cerebrales, la primera tcnica que se us para proteger el cerebro durante este perodo fue la hipotermia, luego se utiliz el flujo antergrado selectivo con buenos resultados de proteccin51. Recientemente la perfusin cerebral retograda (PCR) combinada con hipotermia profunda se ha utilizado con el fin de dar aporte de oxgeno al tejido; las experiencias clnicas iniciales han demostrado menor incidencia de dao neurolgico y estudios ms recientes con potenciales evocados han comprobado el efecto fisiolgico del aporte de oxgeno52.

Terapia farmacolgica
Muchos agentes han sido utilizados para disminuir la lesin asociada a la isquemia focal, resultado de la embolizacin durante la ciruga cardaca. Teniendo en cuenta que el cerebro es el sitio primario de accin de la mayora de los agentes anestsicos pueden tener un efecto significativo sobre el metabolismo cerebral y la actividad cerebro-vascular.

Recomendaciones para la circulacin extracorprea


El uso de filtro arterial y el oxigenador de membrana disminuyen el nmero de mbolos. El manejo cido bsico durante la CEC es un tema altamente debatido, tericamente -stat genera autorregulacin normal con buena actividad enzimtica permitiendo un adecuado aporte de oxgeno y minimizando el riesgo de embolizacin1. Contrariamente, en el paciente peditrico sometido a hipotermia profunda con o sin arresto circulatorio, la literatura actual muestra un mejor resultado neurolgico con el uso de pH-stat. El uso de la hipotermia se consideraba como factor importante de proteccin, no obstante, este factor de proteccin ha perdido popularidad y gran parte de las cirugas se realizan en normotermia o hipotermia leve. En general, los estudios coinciden en que calentar activamente durante la CEC para mantener la temperatura en 37 grados centgrados expone a un riesgo adicional de lesin, comparado si se deja bajar la temperatura por debajo de 35 grados, y luego se recalienta lenta y progresivamente, disminuye el riesgo, por lo tanto, se recomienda evitar temperaturas por arriba de los 37 grados centgrados49, 50. Con respecto a la presin arterial durante la CEC: los estudios iniciales se referan al efecto de la hipotensin intraoperatoria y la disfuncin neurolgica posterior; sin embargo, los estudios recientes han refutado estas teoras1,2. Datos recientes, de una investigacin realizada por Hartman y Gold, revelaron que en pacientes con bajo riesgo de lesin neurolgica no tiene efecto el manejo con presiones arteriales por arriba de 80 mmHg, diferente a los pacientes con elevado riesgo de lesin, en los cuales las presiones elevadas demuestran menor incidencia de lesin; esto soporta que la embolizacin es la primera causa de morbilidad neurolgica, pero que la perfusin colateral desempea un papel importante en reas potencialmente embolizadas1.

Barbitricos: son el modelo clsico y se encuentran estudios contradictorios en los cuales unos muestran beneficio y otros no en ciruga de corazn abierto. Los mecanismos de accin postulados son: efecto antioxidante, reduccin en la actividad elctrica a nivel central, reduccin en el flujo sanguneo cerebral, reduccin en el metabolismo y requerimientos de oxgeno, otros efectos desconocidos2.

Propofol: con efectos tericos semejantes al tiopental, este medicamento est siendo fruto de varios estudios con este fin. Peruorocarbonos: pueden tener la capacidad de disminuir la embolia gaseosa por su alta afinidad a los elementos gaseosos, podra aumentar el flujo en reas de perfusin disminuida 2. Medicamentos que modulan la cascada despus de isquemia cerebral: las neuronas isqumicas liberan una cantidad importante de
neurotransmisores excitatorios y de glutamato generando un aumento del calcio intracelular, acumulacin que lleva a degradacin de membranas, ms liberacin de neurotransmisores que causan activacin de receptores, segundos mensajeros (xido ntrico sintetasa, calpain, fosfolipasas, kinasas y endonucleasas) y formacin de radicales libres de oxgeno2, 53. En el momento en que se restaura el flujo sanguneo se acumulan leucocitos que reestimulan el proceso inflamatorio. Los medicamentos que pueden modular esta cadena son: bloqueadores de los canales, antagonistas de los receptores N-methyl-D-aspartato, antagonistas de AMPA, bloqueadores de canales del calcio, rastreadores de radicales libres, potenciadores de neurotransmisores inhibitorios y otros mltiples medicamentos que estn en fase de investigacin.

CAPTULO XVI

Otros

Aprotinina: los grandes estudios utilizando dosis altas de aprotinina con el fin de disminuir el sangrado han encontrado una disminucin en la incidencia de lesin neurolgica tipo I, sin embargo, el verdadero mecanismo por el cual se genera este efecto no se conoce y es fruto de mltiples estudios.

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Anestesia cardiovascular

En conclusin, la disfuncin neurolgica contina siendo una complicacin importante en el posoperatorio de la ciruga cardiovascular; existen mltiples mecanismos que pueden disminuir esta patologa, pero sigue siendo un factor que genera estancias prolongadas y aumento de costos hospitalarios.

cardaca es entonces evidente, las implicaciones de un inadecuado control de este pueden ser crticas producindose generacin intraoperatoria de trombina y sangrados posoperatorios importantes debido al consumo de factores de la coagulacin durante la circulacin extracorprea54. Una buena comprensin de las variables asociadas a la hemostasia en ciruga cardaca, al uso de la heparina, su neutralizacin con protamina y la naturaleza individual de estas reacciones es extremadamente importante para el equipo mdico involucrado en el manejo perioperatorio del paciente sometido a ciruga cardaca.

Anticoagulacin y hemostasia en ciruga cardaca


La circulacin sangunea debe permanecer perfectamente fluida, cuando la sangre se pone en contacto con superficies extraas se inicia rpidamente la cascada de la coagulacin con el fin de prevenir prdidas sanguneas; simultneamente son desencadenados delicados mecanismos que inhibirn esta respuesta con el objetivo de localizarla en el sitio de disrupcin o de contacto y as evitar la generalizacin del proceso de coagulacin. Un gran nmero de protenas estn envueltas en la iniciacin, propagacin de la respuesta hemosttica y, finalmente, en la formacin del cogulo. De igual forma, un nmero similar de protenas estn involucradas en el proceso de inhibicin de esta respuesta. A pesar de la complejidad del proceso este involucra una repeticin seriada del mismo mecanismo en donde una proteasa se une a una protena reguladora, este complejo proteasa/cofactor activa un precursor inactivo llamado zymogeno para generar una nueva enzima, la cual constituir un nuevo complejo con otro cofactor y as el proceso se repetir secuencialmente generando una cascada de reacciones. La cascada de la coagulacin est diseada para generar trombina, una vez esta es formada degradar el fibringeno a fibrina, adems de activar una serie de respuestas celulares incluyendo la activacin plaquetaria. Clsicamente la generacin de trombina es considerada como el resultado de la activacin de los factores proteicos a travs de dos vas, la extrnseca y la intrnseca; recientemente se ha sugerido que la va extrnseca es el principal mecanismo responsable de la iniciacin de la hemostasia normal. Para controlar la generacin de trombina las vas de coagulacin son reguladas en todos lo niveles: iniciacin, propagacin e inhibicin directa de la trombina, determinando un delicado balance entre los mecanismos antitrombticos y protrombticos. Una ptima anticoagulacin y hemostasia en ciruga cardaca durante el perodo perioperatorio y durante la circulacin extracorprea son fundamentales para un buen resultado clnico. En las ltimas dos dcadas la prctica de la ciruga cardaca con circulacin extracorprea se ha perfeccionado. Se realizan cada ao cientos de miles de procedimientos con circulacin extracorprea segura y eficazmente. Sin embargo, el reto de manejar la anticoagulacin de una forma ptima en este tipo de cirugas an persiste. Una vez las protenas de la coagulacin son expuestas a las superficies extraas de la circulacin extracorprea se dispara una serie de eventos en donde el factor XII desempea un papel fundamental en la iniciacin del proceso de coagulacin. La anticoagulacin sistmica para el paciente bajo circulacin extracorprea es obligatoria y la heparina es el agente actualmente usado para este propsito, ya que inhibe la trombina previniendo as la generacin de fibrina. La complejidad del control del sistema hemosttico durante la ciruga

Heparina
La heparina estndar no fraccionada es un glicosaminoglicano altamente sulfatado. Para su comercializacin es obtenida y purificada de la mucosa intestinal porcina o del pulmn bovino y tiene un peso molecular de 3.000 a 30.000 Daltons55. La heparina acta, principalmente, al unirse a la antitrombina III, enzima responsable de la inhibicin de los factores de la coagulacin IIa, Xa, IXa, XIa y XIIa. Una vez la heparina se une a la antitrombina III promueve en esta un cambio estructural que acelera su actividad de 100 a 1.000 veces56. El efecto anticoagulante de la heparina durante la ciruga cardaca es monitorizado, principalmente, con el uso del tiempo de coagulacin activado (TCA)57. El TCA mide el tiempo necesario para la coagulacin cuando la sangre es colocada en tubos y sometida a un activador que usualmente es la tierra diatomcea. Este proceso es realizado en un dispositivo automtico que calienta la sangre a 37 grados C. En ausencia de heparina la coagulacin usualmente ocurre entre 80 y 130 segundos. Es considerado necesario y, a la vez, seguro un tiempo de coagulacin activado de, por lo menos, 480 segundos luego de la administracin de heparina para iniciar la circulacin extracorprea58.

Protamina
La protamina es una protena fuertemente bsica que rpidamente puede revertir los efectos de la heparina por unin y neutralizacin acidobsica con ella. In vitro un miligramo de protamina antagoniza 100 mg de heparina. La administracin de protamina puede asociarse a efectos adversos importantes que incluyen anafilaxis sbita y severa, hipotensin arterial sistmica, hipertensin pulmonar y bradicardia. La exposicin previa a la protamina, en pacientes diabticos que reciben insulina NPH, podra provocar en estos una mayor frecuencia de reacciones alrgicas a la protamina59.

Sangrado luego de circulacin extracorprea69


CAPTULO XVI

La ciruga cardaca, por ser una ciruga mayor, est asociada con numerosas complicaciones posoperatorias. Entre ellas se destaca el sangrado mediastinal, el cual, si llega a ser lo suficientemente importante, suele requerir una reintervencin quirrgica en el posoperatorio para identificar su causa y llevar a cabo la correccin, en caso de que llegue a estar originada en alguna lesin anatmica susceptible de llevar a cabo esta accin. Es evidente que reexplorar el mediastino en estas circunstancias puede ser muy complejo, pues el paciente suele encontrarse en malas condiciones, producto de los efectos de la ciruga, del aturdimiento miocrdico, de

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Otros

Rincn y Cols.

la hipovolemia y de la anemia60. Adems, la ciruga cardaca que hace uso de tcnicas de circulacin extracorprea plantea un problema an mayor, debido a los profundos efectos que tiene sobre la coagulacin sangunea, especficamente, al ser responsable de consumo de factores de coagulacin, disfuncin plaquetaria y activacin de las cascadas de la coagulacin y la fibrinolisis61. Al cuadro anteriormente descrito se debe agregar que hasta en el 50% de los pacientes sometidos a reexploracin mediastinal, por sangrado en el posoperatorio de ciruga cardaca, no se le encuentra una lesin anatmica susceptible de reparacin quirrgica62. En numerosos casos el tratamiento que se instaura para la hipovolemia secundaria al sangrado favorece el empeoramiento del cuadro, por cuanto al restablecerse el volumen intravascular perdido con cristaloides, albmina o glbulos rojos empaquetados, progresivamente disminuye la concentracin de plaquetas y factores de coagulacin, y as la etiologa del sangrado se hace, rpidamente, multifactorial63. Por otro lado, si la restauracin del espacio intravascular se retarda, se afectar el gasto cardaco y la perfusin sistmica, lo que generar una coagulopata de consumo secundaria al choque64. Numerosos estudios han intentado encontrar factores de riesgo de reexploracin: un tiempo de circulacin extracorprea prolongado, procedimientos combinados, edad avanzada, sexo femenino, uso preoperatorio de aspirina65. Hardy not que eran los procedimientos combinados y las reoperaciones lo ms asociado, mientras otros haban encontrado la asociacin con una superficie corporal pequea. La edad de los pacientes haba sido correlacionada y su explicacin inclua el incremento de comorbilidades a medida que aumentaba la edad. La urgencia de la ciruga ya haba sido determinada como un predictor de reexploracin. Muchos estudios excluan las cirugas de urgencia y emergencia. La necesidad de hipotermia profunda como parte de la tcnica de paro circulatorio puede significar una mayor afectacin de los mecanismos hemostticos de los pacientes y supondra una mayor incidencia de reexploraciones. Infortunadamente, en estos estudios no se menciona el uso preoperatorio de medicaciones antiplaquetarias, aunque vale la pena destacar que no hay consenso entre los autores. La reexploracin por hemorragia genera mortalidad intrahospitalaria y prolongacin de la estancia. Este aspecto es evidente en numerosos estudios, entre los que se destaca la recoleccin hecha por el Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. En esta la mortalidad intrahospitalaria fue el triple (9,5% frente a 3,3% para aquellos que no requirieron reexploracin, p <0,01) y el tiempo de estancia desde la ciruga hasta la salida fue mayor (14,5 das frente a 8,6 das, p <0,01). Las tasas de reexploracin fueron mayores en pacientes con circulacin extracorprea prolongada (>150 minutos) y en los que requirieron la colocacin de baln de contrapulsacin intraartico intraoperatorio. La activacin por contacto con las superficies plsticas de la circulacin extracorprea de los factores de coagulacin puede derivar en una respuesta inflamatoria sistmica con activacin del complemento, formacin de radicales libres, liberacin de kalicreina y en algunos pacientes desarrollo de coagulopatas caracterizadas por un incremento de la fibrinolisis endgena y dficit en el nmero y actividad plaquetaria66. Se han utilizado una serie de agentes farmacolgicos dirigidos a minimizar el sangrado luego de la circulacin extracorprea. El cido epsilon-amino-

caproico, el cido tranexmico y la aprotinina han demostrado efectividad en la reduccin de prdidas sanguneas en el posoperatorio de pacientes sometidos a circulacin extracorprea. Sin embargo, no existe una consistente reduccin en las transfusiones de sangre y derivados en aquellos pacientes que reciben los anlogos de la lisina (a. epsilon-amino-caproico y a. tranexmico) a diferencia de los pacientes que reciben aprotinina en quienes se reporta una disminucin significativa en los requerimientos de sangre y derivados despus de la circulacin extracorprea67.

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CAPTULO XVI

Otros

Trauma cardaco

SERGIO FRANCO SIERRA, MD JUAN S. JARAMILLO ISAZA, MD

Introduccin

as lesiones cardiotorcicas ocupan en el mundo un lugar muy significativo como causa de mortalidad por trauma. En los pases desarrollados se constituye en una de las principales causas de muerte en accidentes automovilsticos y en los pases en vas de desarrollo el trauma cardiovascular de tipo penetrante ocupa el tercer lugar entre las causas generales de morbimortalidad por trauma. Las lesiones del trax que involucran el corazn y los grandes vasos generan ndices de morbimortalidad que oscilan entre el 30 y el 35%; la alta mortalidad depende de factores, tales como la asociacin de varios tipos de trauma, el mecanismo directo de la lesin y el tiempo de atencin postrauma. De la misma forma en que han aumentado las lesiones y la gravedad de las mismas, tambin hay progreso en los mecanismos de transporte de los pacientes a los servicios de trauma, los cuales, en la actualidad, son rpidos y oportunos. Hay mejora significativa en los mtodos diagnsticos no invasivos, y atencin prioritaria a este grupo de pacientes, medidas que, en conjunto, permiten agilizar el tratamiento quirrgico y mejorar los resultados operatorios. La combinacin del transporte efectivo, los mtodos diagnsticos de alta calidad y rapidez y la eleccin en la tcnica de un abordaje quirrgico adecuado han permitido disminuir de manera significativa la mortalidad general por trauma. En el presente captulo se exponen los tipos de trauma cardaco, los mtodos diagnsticos y la recomendacin en la toma de decisiones teraputicas1, 2. Para efectos didcticos dividiremos el trauma cardaco en penetrante y en no penetrante o cerrado, pero se debe tener en cuenta que un mismo paciente puede presentar asociacin de varios tipos de trauma y, generalmente, compromiso orgnico mltiple. Es fundamental hacer nfasis en la importancia que tiene la evaluacin integral del paciente, con el fin de evitar pasar desapercibidas heridas o traumas asociados; de igual forma, recalcar que el manejo del paciente traumatizado debe hacerse de manera integral

por un equipo mdico multidisciplinario que incluya urgentlogos, cirujanos generales, cirujanos cardiovasculares y de trax, intensivistas y mdicos encargados de ayudas diagnsticas, a fin de conjugar tanto conocimientos como mtodos diagnsticos que permitan alterar el curso negativo del paciente con trauma cardaco.

Trauma cardaco penetrante


El trauma cardaco penetrante es causado por objetos cortopunzantes o por proyectiles de arma de fuego, que ingresan al trax, penetrando el pericardio y lacerando el corazn o los grandes vasos. La frecuencia con la que las cmaras cardacas se ven comprometidas depende de su localizacin anatmica en el trax. El ventrculo derecho se compromete en el 35-40% de los casos, el izquierdo en el 25-30%, las aurculas derecha e izquierda en un menor porcentaje, 15,4% y 5,8%, respectivamente (FIGURA 152.1). Aproximadamente, en el 30% de los casos hay un compromiso de ms de una cmara cardaca2-5. El compromiso de los grandes vasos intrapericrdicos, aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior, ocupa un 3-4% de los casos; las lesiones de los vasos coronarios son muy poco frecuentes, alrededor del 1%, al igual que el compromiso de vlvulas cardacas o del septum interventricular1-3. Es igualmente importante tener en cuenta que las lesiones penetrantes cardacas estn frecuentemente asociadas a lesiones en el espacio pleural, vasos torcicos internos, pulmn y rganos abdominales2. Las lesiones penetrantes por armas cortopunzantes, usualmente, ocasionan heridas ntidas, nicas y bien definidas, que, por lo general, dan un tiempo de espera suficiente para que el paciente sea intervenido quirrgicamente. A diferencia de estas, las lesiones generadas por proyectiles de arma de fuego se asocian con gran destruccin del tejido miocrdico, que, generalmente, comprometen ms de una cmara cardaca y se asocian a una alta mortalidad2.

Trauma cardaco

5%

14%

34%

La reanimacin agresiva de un paciente en esta condicin logra vencer y compensar las presiones, llevndolo a un estado de taponamiento cardaco compensado. Esto, finalmente, no logra ser suficiente y se alcanzan los lmites mximos de distensibilidad pericrdica produciendo una disminucin marcada de la contractilidad ventricular. El llenado ventricular izquierdo y el volumen efectivo se ven muy comprometidos debido al desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda y a la compresin del ventrculo derecho, llevando as a una disminucin del gasto cardaco y a una hipotensin sistmica profunda y sostenida 2. Igualmente, pueden surgir signos de isquemia miocrdica, la cual se empeora por el efecto de compresin pericrdica y su repercusin sobre el flujo coronario al pasar de un taponamiento compensado a uno descompensado2. El pericardio, estructura que recubre el corazn y la salida de los grandes vasos, tiene un efecto protector inicial, sin embargo, cuando el volumen de lquido aumenta de manera significativa, se altera la distensibilidad ventricular derecha, se limita la capacidad de llenado y se presentan las manifestaciones clnicas del taponamiento cardaco (FIGURA 152.2).
Pericardio 1. Fibroso y seroso parietal. 2. Seroso visceral (epicrdico). 3. Saco pencrdico.

47%

FIGURA 152.1 Porcentaje aproximado de compromiso de cmaras cardacas en el paciente con trauma cardaco penetrante.

La presentacin clnica de las heridas cardacas es variable y los sntomas van desde un paciente completamente asintomtico, con una herida cardaca oculta, hasta aquel que se presenta con hipotensin severa y colapso cardiocirculatorio por sangrado masivo a la cavidad pleural o pericrdica, con taponamiento cardaco y muerte. El grado de taponamiento cardaco es determinado por el tamao de la lesin en el pericardio, la tasa de sangrado de la herida cardaca y la cmara cardaca comprometida 2. Debido a su estructura muscular y trabeculada, las heridas ocasionadas a los ventrculos tienden a sangrar menos al pericardio y, por lo general, permiten que el paciente acuda al servicio de urgencias con algunos signos de taponamiento cardaco, pero en condiciones hemodinmicas adecuadas. A diferencia de las anteriores, las heridas en las aurculas (aproximadamente el 20% del total) sangran de manera profusa, pues el tejido es ms friable y difcilmente compresible, generan gran inestabilidad hemodinmica y estn asociadas con mayor morbimortalidad pre e intraoperatoria. Aproximadamente entre el 80-90% de los pacientes con heridas cardacas penetrantes se presentan clnicamente con signos y sntomas de taponamiento cardaco, los cuales suelen manifestarse de manera aguda con tan solo 60-100 ml de sangre, o por la presencia de cogulos en el pericardio. En contraste con las heridas por objetos cortopunzantes, las ocasionadas por proyectil de arma de fuego pueden encontrarse en una localizacin extraprecordial, son generalmente mayores y si el saco pericrdico est abierto, el cuadro clnico cursa con un sangrado masivo, hipovolemia y choque. En estos casos, el taponamiento estara ausente y el cuadro clnico preponderante sera el de un choque hipovolmico con palidez e inestabilidad hemodinmica extrema4.

3 2 1

FIGURA 152.2 Relacin del pericardio con el epicardio. Obsrvese la distancia virtual normal que permite solo una cantidad limitada de lquido pericrdico (60 ml en promedio). El acmulo de sangre o lquido en cantidades anormales ocasiona el taponamiento cardaco.

Presentacin clnica
El trauma cardaco penetrante se debe sospechar en todo paciente que presente heridas en el trax en el rea precordial, rea anatmica definida como la zona que existe entre las clavculas y la horquilla esternal como lmites superiores, la lnea paraesternal derecha y en el lado izquierdo una lnea imaginaria vertical medio clavicular hasta el borde inferior de las costillas (FIGURA 152.3).

Fisiopatologa
Los mecanismos compensatorios iniciales del trauma cardaco penetrante son la taquicardia, el aumento de las presiones de llenado ventricular y un aumento de la contractilidad miocrdica que proviene de la secrecin endgena de catecolaminas, a consecuencia de ello, hay un aumento de la presin de llenado del ventrculo derecho y de la presin diastlica ventricular derecha con disminucin en la presin sistlica durante la inspiracin (pulso paradjico).

FIGURA 152.3 Figura que demarca el rea precordial.

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Franco

Suer y Mordax describen una zona de peligro que incluye la regin precordial, epigastrio y mediastino superior. Esta zona se debe tener en cuenta, especialmente, cuando existen heridas por proyectil de arma de fuego. Esta zona anatmica, asociada a hipotensin o signos de taponamiento, sugiere la presencia de una lesin cardaca1. En pacientes que lleguen al servicio de urgencia con inestabilidad hemodinmica y heridas en trax por proyectil de arma de fuego, siempre se debe sospechar herida de corazn, pulmn y/o grandes vasos torxicos, independientemente de cul sea el sitio de ingreso del proyectil a la cavidad. Tradicionalmente se ha hecho nfasis en la presencia de unos signos clnicos conocidos como trada de Beck, consistentes en ingurgitacin yugular, ruidos cardacos alejados e hipotensin arterial sistmica, acompaados del signo de Kussmaul, que se describe como distensin yugular venosa durante la inspiracin; sin embargo, la presentacin simultnea de estos, ms que la regla es la excepcin, se encuentran en menos del 10% de los casos en algunas series y en otras en menos del 40% de los casos. Otros signos clnicos son distensin de las venas del cuello, cianosis de la cabeza y cuello y pulso paradjico2, 3. El taponamiento cardaco produce un aumento en las demandas de energa sobre el corazn que, a causa del incremento en su carga de trabajo, ha desarrollado una mayor demanda de oxgeno que no se puede satisfacer y que da como resultado hipoxemia y acidosis lctica. Se han publicado diferentes estudios, los cuales se refieren al efecto protector o deletreo que produce el taponamiento pericrdico. Asensio y Demetriades publicaron un estudio prospectivo, de 60 pacientes con heridas cardacas penetrantes, con una supervivencia a un ao del 37%; en dicha investigacin, no pudieron encontrar que el taponamiento fuera un factor independiente. A pesar de los diferentes estudios parece haber cierto perodo durante el cual el taponamiento brinda un efecto protector incrementando las tasas de supervivencia. Lo que no se ha podido definir es que dicho perodo, despus del cual se pierde este efecto protector, tenga como resultado un efecto adverso sobre la funcin cardaca. Hay un grupo de pacientes con heridas penetrantes en la regin precordial que llegan alertas y con estabilidad hemodinmica al servicio de urgencias. Algunas de estas lesiones pueden pasar inadvertidas y sanar espontneamente, otras pueden continuar sangrando y ser sintomticas en cualquier momento de la evolucin. En pacientes con trauma penetrante al trax y que por criterio clnico y exmenes paraclnicos no son quirrgicos de manera emergente, y que se encuentran hemodinmicamente estables, siempre se recomienda realizar un perodo de observacin en el servicio de urgencias que oscila entre 12 y 36 horas posteriores al trauma.
Otros

sospecha de lesin cardaca significativa; en este caso, el diagnstico clnico y la toma de una decisin teraputica apropiada y oportuna pueden salvar la vida del paciente. Con entrenamiento apropiado, un mdico puede realizar inspeccin digital de las heridas precordiales para determinar si el pericardio est comprometido e intentar palpar la herida o palpar un pericardio tenso con ausencia de pulsaciones que sugiera un taponamiento cardaco2. De esta manera se clasifica el trauma en penetrante o no penetrante, y el paciente en estable o inestable hemodinmicamente. Con estos hallazgos la combinacin de una herida precordial penetrante en un paciente inestable hemodinmicamente indicara una conducta quirrgica primaria y emergente. La auscultacin torcica evala la presencia de ruidos cardacos alejados, lo cual puede estar en asocio con derrame pericrdico. Se debe auscultar el trax y determinar la presencia o abolicin de los ruidos respiratorios normales. Estos datos permiten, de manera eficaz, determinar la presencia de hemotrax, neumotrax o derrame pericrdico. Es fundamental auscultar muy bien el corazn, evaluar si hay soplos cardacos e interrogar al paciente o su familia sobre la presencia previa de los mismos. Un soplo cardaco que aparece con el trauma har sospechar la presencia de dao valvular o de un cortocircuito intracardaco. Como parte integral del examen fsico del paciente traumatizado se deben evaluar el nmero total y localizacin anatmica de las heridas, determinar si son penetrantes a la cavidad torcica o abdominal, definir si hay otros rganos lesionados y, segn este examen y las condiciones del paciente, establecer una metodologa de diagnstico paraclnico adecuada que permita definir inicialmente las lesiones que atentan contra la vida.

Rayos x de trax
No es un examen especfico para heridas cardacas, sin embargo, es imperativo que todo paciente estable que llegue al servicio de urgencias con herida precordial tenga una radiografa del trax, PA y lateral. Este examen puede ser til, en caso de heridas por proyectil de arma de fuego, para ubicar el proyectil y analizar su trayectoria. Igualmente, permite evaluar otros signos radiolgicos, como son la contusin pulmonar, hemotrax, neumotrax, hernias diafragmticas que se asocian a heridas cardacas y signos indirectos de compromiso de grandes vasos, pericardio y corazn, como son el neumopericardio, el ensanchamiento de la silueta cardaca y del mediastino (FIGURA 152.4).

Mtodos diagnsticos
Examen fsico
Todo paciente que ingrese al servicio de urgencias con sospecha de trauma cardaco debe ser evaluado exhaustivamente, con el fin de determinar inmediatamente el grado de estabilidad hemodinmica. Esto va a definir en forma gil la conducta a seguir o la necesidad de complementar el diagnstico con otros mtodos. Como principio fundamental, un paciente con una herida precordial, quien se encuentra hemodinmicamente inestable, tiene una alta

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FIGURA 152.4 Radiografa PA de trax, donde se observa el aumento de la silueta cardaca en un paciente con taponamiento cardaco secundario a una herida precordial por arma cortopunzante.

Trauma cardaco

Electrocardiograma
La evaluacin electrocardiogrfica se recomienda en el paciente hemodinmicamente estable. La idea central es evaluar el ritmo cardaco, la amplitud de ondas electrocardiogrficas, la presencia de signos de isquemia reciente o de alteraciones antiguas que correspondan a patologas previas. Todo paciente hemodinmicamente estable debe tener un EKG de ingreso, con el fin de evaluar lo anteriormente escrito y, adems, para que sirva como comparativo con EKG posteriores en la bsqueda de nuevas alteraciones durante la evolucin del paciente. En la FIGURA 152.5 se aprecia un EKG con ondas y complejos generalizados de muy bajo voltaje, en un paciente con taponamiento cardaco secundario a una herida precordial penetrante.

Ecocardiografa bidimensional
Es un examen no invasivo, que puede ser realizado en el servicio de urgencias, en pacientes hemodinmicamente estables. Permite detectar la presencia de derrame pericrdico, de manera rpida, simple y efectiva. Como muchos de los mtodos diagnsticos, este es operador dependiente y, con experiencia, permite tener cifras de sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, en cuanto a la deteccin de lquido pericrdico y/o compromiso de las cavidades cardacas (FIGURA 152.6). En 1995, Meyer public un estudio sobre 105 pacientes con antecedentes de trauma torcico, en el que compar la ecocardiografa seguida por una ventana pericrdica, en el diagnstico de lquido pericrdico y lesiones cardacas. En este estudio, las ventanas pericrdicas revelaron una sensibilidad de 100% y una especificidad y precisin de 92%, en contraste con la ecocardiografa, que tuvo una sensibilidad de 56%, una especificidad de 93% y una precisin de 90%. Sin embargo, cuando compar las ventanas pericrdicas con la ecocardiografa, en los pacientes sin hemotrax, estas fueron equivalentes en sensibilidad (100% contra 100%), especificidad (89% contra 91%) y precisin (90% contra 91%)1, 2.

FIGURA 152.5 Electrocardiograma de un paciente con taponamiento cardaco que muestra complejos de bajo voltaje en todas las derivaciones.

Ventana pericrdica subxifoidea


Esta tcnica valora la presencia de sangre en el pericardio, se considera un procedimiento diagnstico y teraputico, es rpido, sencillo de realizar y seguro para el paciente. Anteriormente se consideraba como el mtodo diagnstico inicial para definir casos dudosos y an se tiene como procedimiento de eleccin en sitios donde no se dispone de otros exmenes no invasivos ms avanzados (ecocardiograma) para el diagnstico de derrame pericrdico. Esta tcnica tambin es til cuando hay derrame o hemotrax izquierdo, ya que en estas circunstancias la ecocardiografa pierde sensibilidad y especificidad1-3. En caso de inestabilidad hemodinmica inicial, puede llevarse el paciente al quirfano, iniciar el procedimiento de ventana pericrdica y, segn los resultados, seguir con una toracotoma o esternotoma mediana. La ventana pericrdica se realiza mediante una incisin vertical entre el apndice xifoides y el epigastrio superior. Se eleva o reseca el xifoides para visualizar la membrana pericardio frnica. Se limpia el campo quirrgico con solucin salina para retirar la sangre que puede obstaculizar la visibilidad de la ventana o confundir el resultado. Se realiza una incisin sobre el pericardio y se evala el lquido pericrdico; si lo que se obtiene es un lquido pericardio transparente citrino, se considera como una ventana negativa y se descarta la presencia de una herida cardaca; por el contrario, si se obtiene sangre, entonces, esto indica una ventana positiva y, por tanto, lesin cardaca subyacente. Hay un caso importante para mencionar y es el paciente con lesiones toracoabdominales combinadas en proximidad al corazn y con hipotensin inexplicable durante la exploracin abdominal, en donde la ventana pericrdica transdiafragmtica es un mtodo seguro y rpido2.

FIGURA 155.6 Ecocardiografa que muestra un gran derrame pericrdico en un paciente con historia de herida precordial por arma cortopunzante.

Algunos centros recomiendan el uso de la ecocardiografa transesofgica (TEE), cuando el paciente est en buenas condiciones y hay sospecha de compromiso intracardaco o lesin de aorta torcica descendente; igualmente, la TEE es valiosa en el posoperatorio de ciruga cardaca urgente por trauma, si hay sospecha de herida del septum o de las vlvulas cardacas1, 2.

Ecografa abdominal subxifoidea


Es utilizada en los grandes centros de trauma por su facilidad para evaluar rpidamente en urgencias la ausencia o presencia de lquido pericrdico que orienten al cirujano de trauma y le ayuden a decidir una conducta. Es un mtodo diagnstico rpido y oportuno, pero no tiene la precisin de la ecocardiografa bidimensional para evaluar las cmaras cardacas.
Otros

Tomografa axial computarizada de trax


Es de poca utilidad en trauma cardaco penetrante, pero es un medio til en cuanto a diagnstico de heridas mediastinales, predominantemente, en la evaluacin de los grandes vasos en presencia de un paciente con trauma cerrado de trax y estabilidad hemodinmica1.

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Toracoscopia
Algunos autores han sugerido que la toracoscopia en trauma cardaco puede ser usada y se limita solo para diagnstico de hemopericardio o hemomediastino, con una sensibilidad y especificidad mayores al 95%2. No es un procedimiento ampliamente usado y tiene la limitacin de la disponibilidad, el tiempo y la necesidad de entrenamiento especializado para su realizacin.

y ms an en territorio cardaco, deben ingresar al quirfano con el objeto, hasta que estn en ciruga y el pericardio est abierto4. Las cinco incisiones ms practicadas para tratar lesiones cardiotorcicas penetrantes son: 1. Esternotoma mediana. 2. Toracotoma anterolateral izquierda. 3. Toracotoma posterolateral izquierda. 4. Toracotoma anterolateral bilateral (incisin tipo clam shell) y 5. Libro abierto. Cada incisin tiene indicaciones, ventajas y desventajas, y en su eleccin desempea un papel muy importante la experiencia del cirujano en el abordaje seleccionado y la disponibilidad de equipos e instrumentales adecuados para ello1, 2. En nuestra institucin, la esternotoma mediana es la incisin preferida en los pacientes que ingresan con trauma cardiotorcico y evidencia clnica de herida cardaca. Se cuenta con la experiencia y el instrumental adecuado para realizarla de una manera muy rpida y efectiva; esta incisin nos permite un acceso total a las cuatro cmaras cardacas, la aorta ascendente, el cayado de la aorta, la arteria pulmonar, venas cavas, ambos hilios pulmonares y pleuras. Con una incisin en la pleura mediastnica, este abordaje permite evaluar los pulmones, y realizar la ciruga de manera cmoda y efectiva en caso necesario. Igualmente, permite evaluar ambas arterias mamarias internas. Adicionalmente, esta incisin brinda la oportunidad de extenderse a los vasos del cuello (cervicoesternotoma), vasos subclavios y permite continuar la incisin al abdomen en caso de compromiso de rganos intraabdominales1, 2, 4. La incisin en libro abierto se utiliza en lesiones del estrecho torcico, en particular, las ocurridas a nivel del origen de los vasos subclavios. La toracotoma anterolateral izquierda o derecha es la incisin ms usada en el departamento de urgencias para las finalidades de reanimacin y permite extenderse al hemitrax contralateral si es necesario1. Es la incisin preferida por muchos cirujanos generales, quienes escogen el lado de la misma segn la trayectoria o el sitio de origen de la lesin. El tratamiento definitivo para las heridas cardacas es la cardiorrafia. En el control del sangrado y la realizacin de los reparos de las lesiones cardacas, la hemorragia inicial se puede controlar temporalmente ocluyendo el defecto digitalmente o, si el defecto es muy grande, puede ocluirse transitoriamente con una sonda foley, inflar el baln y traccionar suavemente hasta taponar la herida con este, para iniciar el reparo definitivo con sutura; de igual manera, se puede recurrir al uso de pinzas hemostticas vasculares atraumticas, que controlan parcialmente el sangrado mientras se inicia la correccin del defecto1, 2, 4-8. Las paredes delgadas de la aurcula requieren suavidad durante la sutura, puesto que se pueden desgarrar con facilidad y aumentar el tamao de la herida original. Se puede recurrir al uso de parches de pericardio autlogo, pleura, dacrn o tefln, que permiten reforzar los bordes de la herida y mejorar la fuerza de tensin de la sutura; Mattox y cols. fueron los primeros en hacer referencia al empleo de estos materiales1, 2. Existe un riesgo de aumentar las heridas con el intento de realizar rafia a una cavidad llena de sangre, sin embargo, este se puede disminuir con maniobras como la de ocluir temporalmente las venas cavas con pinzas atraumticas, seguida de un pinzamiento de la aorta ascendente una vez el corazn se ha vaciado un poco. La herida puede ser corregida en los siguientes 2 a 2 minutos y, una vez hecho esto, se retiran los clamps vasculares y se reanima el paciente2, 4. La reparacin de las heridas ventriculares junto a los troncos principales de las arterias coronarias es de cuidado extremo, se recomienda que los pun-

Pericardiocentesis
Su uso actual es muy limitado, debido a la alta incidencia de falsos positivos y negativos, esto hace que no se tenga como primera opcin en el diagnstico o tratamiento de las heridas penetrantes cardacas, a no ser que no se disponga de otras opciones diagnsticas ni teraputicas2. Es til en el diagnstico y tratamiento de pacientes con trauma cardaco iatrognico, por ejemplo, en lesiones generadas por la colocacin de dispositivos intracardacos, tales como cables de marcapasos, procedimientos percutneos de ablacin por radiofrecuencia o colocacin de catteres centrales. La realizacin de una pericardiocentesis, idealmente debe ser guiada mediante fluoroscopia, la cual permite el posicionamiento correcto de la aguja en el pericardio o la insercin de catteres de drenaje intracardaco. Cuando se usa esta tcnica, se debe estar atento al volumen de drenaje y a la estabilidad del paciente, datos que permitirn definir una conducta de manejo mdica o quirrgica (FIGURA 152.7). A B

2 1
Pericardiocentesis

FIGURA 152.7 Realizacin de una puncin pericrdica. Se aprecia la colocacin y


direccin de la aguja a nivel subxifoideo.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento de las lesiones traumticas cardiotorcicas penetrantes requiere de un juicio muy preciso, con el fin de seleccionar el mejor acceso hacia ellas. Una va de abordaje equivocado no da al cirujano oportunidad para tomar una segunda decisin, dadas las condiciones hemodinmicas tan crticas de estos pacientes2. Se debe tener en cuenta que en las lesiones causadas por arma de fuego, los proyectiles tienen una trayectoria totalmente impredecible, el proyectil que penetra en una cavidad hemitorcica puede no quedar confinado a la regin original de entrada, y haber emigrado hasta la cavidad contralateral, el abdomen, cuello, o haber pasado por el trax por va subdrmica, sin entrar directamente al mediastino. Igualmente, se debe recordar que los pacientes que ingresen con objetos cortopunzantes todava dentro del trax,

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CAPTULO XVI

Otros

Trauma cardaco

tos se coloquen paralelamente al tronco arterial, evitando su oclusin. Si la arteria coronaria, en s, presenta lesin proximal, se deber intentar el reparo, por las consecuencias fatales que conlleva ligar un tronco coronario. En algunas situaciones, puede ser requerido el uso de circulacin extracorprea, con el fin de corregir vasos coronarios, lesiones intracardacas o grandes defectos de pared. En caso de lesiones extensas, con destruccin de pared, esta conducta deber ser instaurada de manera inmediata con el fin de salvar la vida del paciente. Los desgarros coronarios distales o de ramas secundarias y pequeas pueden ser ligados sin problemas1, 4. Durante las primeras horas posoperatorias, se evala el estado hemodinmico y se realiza un registro electrocardiogrfico continuo, si hay evidencia clnica que sugiera lesin coronaria o defecto intracardaco que no fue visualizado en el abordaje inicial, el paciente debe ser llevado a sala de hemodinmica, y si se comprueba estenosis o interrupcin del flujo coronario o cortocircuito intracardaco, ser llevado nuevamente a ciruga, colocado bajo circulacin extracorprea, con el fin de reparar el defecto o realizar revascularizacin miocrdica1, 2. Las lesiones cardacas valvulares o del septum implican tambin una alta morbimortalidad. El tratamiento del cuadro agudo consiste en realizar la rafia cardaca y, posteriormente, evaluar el compromiso valvular. Algunos textos son claros en que si el estado hemodinmico del paciente es adecuado a pesar de comprobar una lesin por ecocardiografa transesofgica, este puede ser programado electivamente de 8 a 12 semanas despus, cuando el reparo pueda ser ms seguro4. Los proyectiles retenidos en las cmaras cardacas izquierdas tienen un alto riesgo de embolismo de ellos mismos o de un trombo, motivo por el cual deben ser removidos con urgencia empleando derivacin cardiopulmonar. Los del lado derecho son menos lesivos que los izquierdos y pueden ser removidos por mtodos endovasculares4. Los resultados del tratamiento quirrgico y el pronstico a largo plazo de los pacientes con heridas traumticas cardacas son buenos y varan de acuerdo con los diferentes centros de trauma y a la experiencia del equipo mdico quirrgico encargado de su manejo. En general, la estadstica para las heridas por arma blanca est entre un 80-90% de sobrevida, y por arma de fuego entre un 41-70%2, 8.

reciente reconocida como una de las consecuencias del trauma cerrado. En 1992, Mattox propuso abolir el trmino de contusin y emplear una descripcin especfica para cada trauma. Es as como se refiere al trauma cardaco cerrado asociado a rupturas anatmicas, trombosis de las coronarias, falla cardaca, cambios al EKG, arritmias cardacas y dao valvular.

Fisiopatologa
El trauma cerrado puede inducir lesiones cardacas por medio de varios mecanismos: 1. Transferencia de energa durante el impacto directo en el trax. 2. Desaceleracin rpida del corazn. 3. Compresin del corazn entre el esternn y las vrtebras. Estos mecanismos llevan a que la presin intracardaca y, ms especficamente, la presin intraventricular aumente sbitamente, ocasionando ruptura de las paredes libres de las cmaras cardacas, septum, aparato tensor de las vlvulas auriculoventriculares o las cspides de la vlvula artica2, 6-10. Las lesiones en el trauma cerrado pueden ir de una simple contusin cardaca, en donde se evidencian reas pequeas petequiales subepicrdicas, subendocrdicas o del espesor total de la pared, hasta un taponamiento cardaco por ruptura de alguna cmara (FIGURA 152.8). En trauma cerrado del trax, con compromiso cardaco, se deben vigilar estrechamente los pacientes, idealmente en una unidad de cuidados coronarios o cuidados intensivos, con monitoreo continuo y vigilancia estrecha del ritmo cardaco. Se debe evaluar continuamente el complejo QRS y la onda T y estar atento a cualquier cambio del ritmo. Estos pacientes tienen riesgo de presentar fibrilacin ventricular y paro cardaco, aun antes de evidenciar cambios elctricos significativos6.

Trauma cardaco cerrado


El enfoque diagnstico del paciente con trauma cardaco cerrado no es simple y, aunque algunos hallazgos de pacientes con fractura esternal o fracturas costales pueden ser obvios a la clnica y a los rayos X, no se aplica lo mismo en el paciente que se acerca a un servicio de urgencias con trauma cerrado de trax, asintomtico y sin fracturas, que en el que se sospecha un trauma cardaco. El trmino contusin cardaca puede englobar muchas lesiones, algunas de las cuales pueden generar la muerte del paciente si pasan desapercibidas durante el examen inicial. En la evaluacin de este tipo de pacientes se necesita un alto ndice de sospecha y una metodologa diagnstica clara y precisa, ya que el trauma en s mismo no es tan ruidoso como podra serlo un trauma penetrante. Tradicionalmente la ruptura cardaca era la nica secuela del trauma cardaco no penetrante, que requera atencin y manejo; sin embargo, desde hace varios aos se empez a escribir acerca de la ruptura de las vlvulas cardacas como consecuencia de estos traumas6. La contusin, concusin, conmocin cardaca o contusin miocrdica son una sola entidad ms
FIGURA 152.8 Se aprecia la imagen de un corazn en un paciente con trauma
cardaco cerrado. Existe gran hematoma en la cara anterior del corazn, con ruptura de la pared libre del ventrculo izquierdo. Obsrvese el gran hematoma que hace protruir la cara anterior del ventrculo izquierdo.

Podramos decir que las secuelas del trauma cerrado cardaco se resumiran en: 1. Arritmias. 2. Hipotensin y 3. Defectos anatmicos. Las lesiones valvulares ocurren en menos del 2% de los casos y los defectos septales son an menos frecuentes. La incidencia exacta de contusin cardaca se desconoce, pero la evidencia posmortem revela estar presente en el 14%

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Es muy importante establecer un puntaje de severidad en el paciente con trauma cardaco cerrado11. A mayor nmero en la tabla, mayor severidad del mismo y mayor asociacin con complicaciones secundarias y/o mortalidad relacionada. A continuacin se presenta una tabla que mide el score del mismo (TABLA 152.1).

Otros

Franco

de los pacientes que fallecen a consecuencia de un trauma cerrado. Las arritmias en estos pacientes usualmente ocurren dentro de las primeras 24 horas, y el 90% dentro de las primeras 48 horas2-4, 6.
Trauma cardaco cerrado. Puntaje de severidad score de trauma. EKG: electrocardiograma11. Hallazgos No cambios EKG, fisiolgicos ni anatmicos Alteraciones EKG menores Alteraciones EKG mayores Elevacin de enzimas cardacas Hematoma de pared libre Hematoma del septum Defecto septal Insuficiencia valvular Ruptura de pared libre Herniacin cardaca Trauma de arterias coronarias Puntaje 1 1 1 1 2 2 4 4 5 5 5

TABLA 152.1

tradicional es un examen que explora principalmente el ventrculo izquierdo y en las contusiones cardacas el ventrculo derecho es el ms afectado. La evaluacin electrocardiogrfica en un paciente con trauma cerrado es, entonces, difcil de interpretar porque muchos otros factores asociados al trauma, como son la hipovolemia, acidosis, alteraciones electrolticas, y la actividad vagal aumentada, tambin pueden producir cambios que no son directamente relacionados con el trauma cardaco especficamente. Aun conociendo estas dificultades en la interpretacin electrocardiogrfica, muchos autores consideran que es un examen apropiado para establecer el pronstico cardaco en trauma cerrado. Si existe un electrocardiograma anormal en el momento del ingreso o en las primeras 3 a 6 horas, se considera que es altamente sensible (96%) y con una especificidad media (47%) en predecir complicaciones cardacas2, 10.

Enzimas sricas
Existe tambin discusin en cuanto a las diferentes enzimas cardacas en el paciente con trauma. La creatin fosfokinasa (CPK) y la creatin kinasa (MB) son relativamente muy poco sensibles y especficas para hacer el diagnstico de trauma cardaco, incluso se recomienda no ordenarlas de manera seriada, debido a que en el trauma, en general, presentan una elevacin inmediata al impacto y su descenso es horas despus de este. Muchos estudios clnicos han demostrado que no hay absolutamente ninguna correlacin entre la CPKMB y una eventual confirmacin de la presencia o ausencia de lesin cardaca. La fraccin MB tiene poco significado cuando existe una elevacin marcada de la CPK total comnmente vista en el trauma multisistmico. El nico momento donde pueden llegar a ser tiles estas enzimas es cuando hay cambios en el EKG sugestivos de un infarto agudo en evolucin, caso en el que el paciente debe ser llevado lo ms pronto posible a un cateterismo cardaco3, 6. Existen publicaciones alentadoras en las que se realiza medicin de troponinas sricas I y T seriadas como indicadores sensibles de lesin cardaca en trauma cerrado, con predominio de la I, por ser esta ms sensible; pero aun as, pueden no estar presentes en traumas o contusiones menores en donde pueden existir complicaciones como arritmias secundarias severas y no existir concentraciones detectables de troponinas sricas6. Algunas publicaciones recomiendan tomar muestras de troponinas al ingreso, a las 4 y 6 horas del trauma. Los rayos X de trax pueden evidenciar lesiones asociadas y/o signos indirectos de lesin cardaca previamente mencionados en este captulo. La tomografa con reconstruccin tridimensional es ms til en el diagnstico de lesiones de grandes vasos que cardaca. La ecocardiografa transtorcica (ETT) y transesofgica (ETE) y las tcnicas de imgenes nucleares proporcionan informacin adicional en cuanto a alteraciones de la motilidad o disminucin de la fraccin de expulsin derecha o izquierda e, igualmente, aportan informacin til de las estructuras anatmicas. Casi todos los datos analizados sugieren que la ecocardiografa inicial y rutinaria no es til como modalidad de screening, pero debe ser recomendada en los pacientes con compromiso clnico en los que muchos interrogantes no han podido ser resueltos. Autores como Brooks en evaluaciones prospectivas con 50 pacientes y Weiss en una revisin retrospectiva con 81 pacientes con sospecha de trauma cerrado cardaco demostraron que analizando los 2 mtodos, la ecocardiografa transesofgica proporciona resultados mucho ms ptimos que la transtorcica, y se debe pedir siempre que existan dudas con el resultado de la primera5, 9, 12-14.

Mtodos diagnsticos
El diagnstico de trauma cerrado de corazn es un tema de mucha controversia, debido a que, actualmente, hay mtodos diagnsticos poco precisos y la ausencia de un mtodo ideal o gold standard bien aceptado, no permite la evaluacin de la sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas diagnsticas. La clave puede estar en identificar la poblacin de pacientes que estn en riesgo de eventos adversos secundarios al trauma cerrado, para poder monitorizarlos y tratar adecuadamente, y los que no estn en riesgo poder darles de alta con seguimiento apropiado3, 6.

Electrocardiograma
La contusin miocrdica cursa frecuentemente con anormalidades en el EKG, siendo las ms comunes la taquicardia sinusal y las extrasstoles ventriculares (FIGURA 152.9). Tambin se pueden presentar trastornos en la conduccin como bloqueo AV o bloqueo de rama derecha, anormalidades en la repolarizacin (onda T y segmento ST), mientras que la presencia de ondas Q, taquicardias ventriculares y fibrilacin ventricular son trastornos menos frecuentes. Debido a las consecuencias generadas por alteraciones del ritmo, se recomienda que todo paciente con trauma cardaco cerrado siempre deba estar monitorizado mnimo las primeras 24-48 horas.

CAPTULO XVI

Otros

FIGURA 152.9 EKG de un paciente con trauma cardaco cerrado, a las 24 horas del accidente. Obsrvese las arritmias de tipo ventricular secundarias a contusin miocrdica.

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Es importante saber que un EKG normal al ingreso no descarta el diagnstico de contusin cardaca, por tal razn, se debe recordar que el electrocardiograma

Trauma cardaco

Contusin cardaca
El trmino contusin cardaca ha sido usado durante muchos aos y, excepcionalmente, se asocia con una mortalidad significativa. Sin embargo, se debe evaluar el paciente con este diagnstico a la luz de un puntaje adecuado de trauma ( TABLA 152.1). Los pacientes que presentan una contusin cardaca pueden estar asintomticos, o cursar con dolor precordial o sntomas indistinguibles de los de un paciente con infarto agudo o angina. Algunos pacientes pueden llegar a presentar aneurismas ventriculares postraumticos, especialmente si la arteria descendente anterior se vio comprometida en el trauma. Tambin se pueden presentar pericarditis y hemopericardio como complicaciones tardas del mismo. No hay una indicacin quirrgica inmediata si se tiene como diagnstico una contusin no complicada, a no ser que sobrevenga una ruptura o una pericarditis constrictiva secundaria a la contusin4, 11.

pericardio secundarias a trauma cardaco cerrado y localizadas en cualquier segmento del pericardio, con mayor frecuencia a nivel diafragmtico. La herniacin a travs de un pequeo orificio puede ser fatal a diferencia de la que sucede a travs de un defecto mayor, en el cual el corazn entra y sale del mismo, generando hipotensin y compromiso hemodinmico con los cambios de posicin del paciente. Usualmente, es difcil hacer este diagnstico antes de llevar el paciente a ciruga, la cual est indicada por el cuadro de inestabilidad hemodinmica del paciente. El trauma cerrado de trax y el trauma cardaco cerrado generan interrogantes que ayudan en la toma de decisiones para el correcto manejo, de esta manera, en el anlisis de un paciente que presenta un trauma torcico, y tiene fractura de esternn, fracturas costales o un trauma cardaco cerrado se deben resolver varias preguntas: 1. Cul es el estado hemodinmico del paciente? 2. Existe trauma asociado? De qu tipo? Cul es el trauma que genera la mayor mortalidad inmediata? 3. Es necesario hospitalizar el paciente? Se requiere monitoreo electrocardiogrfico continuo? 4. Tiene trauma costal que requiera inmovilizacin o manejo invasivo de la va area? 5. Tiene una lesin cardaca asociada? Se evalu la posibilidad de hemopericardio, disquinesia cardaca, cortocircuitos intracardacos o disfuncin valvular? 6. Cules son los mejores exmenes diagnsticos complementarios en el paciente estable y en el inestable hemodinmicamente?

Ruptura de cmaras cardacas


Se puede presentar inmediatamente o das despus del trauma. El sitio ms frecuente de ruptura es la aurcula derecha, que lleva a un taponamiento cardaco masivo. La ciruga est indicada inmediatamente por su alto ndice de mortalidad4.

Ruptura del septum interventricular


Usualmente ocurre en el momento del trauma. Cuando la ruptura es pequea el estado hemodinmico del paciente es adecuado, pero si es un defecto mayor el paciente inicia con sntomas de hipertensin venosa pulmonar y con disminucin del gasto. El cierre quirrgico est indicado, a no ser que el paciente est asintomtico, situacin en la cual se puede esperar de 8-12 semanas despus, para hacer el cierre electivo4.

Referencias
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Ruptura de vlvula auriculoventricular


Con mayor frecuencia, la vlvula tricspide es la lesionada, acompaada de ruptura de una rama de la arteria coronaria derecha al ventrculo derecho, debido a esto, las manifestaciones clnicas son mnimas y el paciente se torna sintomtico unas 2-3 meses despus del trauma. La vlvula mitral y su aparato tensor (M. Papilares) es menos frecuentemente lesionada, pero los sntomas son mucho ms tempranos y el paciente usualmente requiere ciruga en una o dos semanas despus del trauma4.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

Ruptura de las cspides articas


Es un evento poco frecuente, pero que requiere de reparo quirrgico, o cambio valvular, el momento quirrgico estar determinado por las condiciones clnicas y hemodinmicas del paciente4.

9.

10. Mattox KL, Flint LM, Carrico CJ. Blunt cardiac injury (editorial). J Trauma 1992; 33:649-50. 11. Walkes JC, Mattox K. Chest wall injury and blunt cardiac trauma. En: Yang, S (ed.). Current Therapy in Thoracic and Cardiovascular Surgery. Mosby ed.; 2004:53-6. 12. Karalis DG, Victor MF, Davis GA, McAllister MP, Covalesky VA, Ross JJ Jr, et al. The role of echocardiography in blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiographic study. J Trauma 1994; 36:53-8. 13. Weiss RL, Brier JA, OConnor W, Ross S, Brathwaite CM. The usefulness of transesophageal echocardiography in diagnosing cardiac contusions. Chest 1996; 109:73-7. 14. Adams JE, Davila-Roman VG, Bessey PQ, Blake DP, Ladenson JH, et al. Improved detection of cardiac contusion with cardiac troponin I. Am Heart J 1996; 131:308-12.

Laceracin pericrdica con herniacin cardaca


La herniacin del corazn a travs de una laceracin del pericardio es un evento poco frecuente, sin embargo, han sido descritas laceraciones del

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CAPTULO XVI

Otros

Terapia celular

JUAN M. SENIOR SNCHEZ, MD

Introduccin

unque se han logrado grandes avances en el campo de la biologa molecular y especficamente en la cardiologa molecular, los mecanismos responsables para la induccin de la cardiognesis y los factores que modulan y regulan este complejo proceso de desarrollo, proliferacin, crecimiento y maduracin de los cardiomiocitos, durante la vida fetal y adulta, no se han esclarecido completamente1. El corazn es el primer rgano que se forma en los vertebrados y por estudios en modelos animales est demostrada la existencia de un programa evolutivo de desarrollo cardaco, iniciado por seales moleculares, y mediado por factores de trascripcin especficos del tejido2. Este programa controla la formacin de los cardiomiocitos a partir de las clulas progenitoras mesodrmicas y la posterior activacin de los genes que intervienen en la morfognesis y la contractilidad miocrdica3. Aproximadamente, en el da 20 de la vida embrionaria humana, las clulas progenitoras derivadas de la porcin anterior lateral del mesodermo comienzan su diferenciacin cardaca, en respuesta a estmulos provenientes del endodermo, a travs de protenas morfogenticas, las cuales se han conservado parcialmente en las especies a lo largo de la evolucin3. Estas protenas incluyen molculas que favorecen la diferenciacin celular como el factor de crecimiento de fibroblastos e inhibidores de la familia de morfogenes Wnt, as como de algunas que inhiben todo el proceso como la nogina, cordina y la familia de morfogenes Wnt1. Rpidamente, luego de su diferenciacin, las clulas primitivas cardacas contenidas en dos tubos epiteliales simples convergen en la lnea media ventral del embrin para formar una estructura pulstil, lineal, conocida como el tubo cardaco, constituido por capas diferentes de miocardio y

endocardio, separadas por una matriz extracelular. Posteriormente, el tubo cardaco se segmenta en el eje anteroposterior y se pliega hacia la derecha, terminando con la formacin de los ventrculos, el canal auriculoventricular, sinoauricular y los tractos de salida4. Diversas familias de factores de trascripcin son esenciales para el desarrollo cardaco normal, la morfognesis y la distribucin anatmica en cmaras, tales como Nkx, GATA, MEF2, HAND, Irx, Tbx y HRT.

Ciclo celular del cardiomiocito


La actividad del ciclo celular es un componente intrnseco de la diferenciacin cardaca y la morfognesis, demostrada por sus altos niveles en la fase inicial del mesodermo precrdiaco y la disminucin gradual de la proliferacin del cardiomiocito durante las ltimas etapas de la embriognesis. Despus del nacimiento, hay una transicin de una forma de crecimiento hiperplsico a hipertrfico, caracterizado por el aumento de la densidad de las miofibrillas, la aparicin de discos intercalados y, por ltimo, la formacin de cardiomiocitos binucleados. La primera fase de sntesis de ADN ocurre en la vida fetal y est asociada nica y exclusivamente con la proliferacin de clulas cardacas, mientras que la segunda fase produce binucleacin, como resultado de la duplicacin genmica y carioquinesis en ausencia de citoquinesis o duplicacin celular, lo que explica la aparicin de cardiomiocitos binucleados 5. El ciclo celular es un proceso ordenado que lleva a la duplicacin y transmisin de la informacin gentica de una generacin a la siguiente. Durante la divisin, el ADN debe ser replicado exactamente y las copias cromosmicas se distribuyen en forma idntica en dos clulas hijas. El ciclo est dividido en cuatro fases a saber: G1 o Gap 1, S o de sntesis de DNA, G2 o Gap 2 y M o de mitsis (FIGURA 153.1).

Terapia celular

Factores de crecimiento mitgenos Ciclina E KDC 2

Punto de Restriccin

Go

G1 Ciclina A S KDC 2

Citoquinesis Carioquinesis M Ciclina A/B KDC 1 G2

FIGURA 153.1 Ciclo celular.

La regulacin del ciclo celular permite monitorizar los eventos que intervienen en cada fase, antes de pasar a la siguiente para asegurar la integridad del ADN e impedir la propagacin de clulas daadas o con mutaciones en su material gentico6. Esta regulacin se produce en dos sitios estratgicos localizados al final de la fase G1, conocido como punto de restriccin, y en la interfase de G2/M; G0 se refiere a la fase en que la clula se encuentra en estado quiescente, en forma temporal o permanente tal como en los cardiomiocitos y en las neuronas en la etapa posnatal7. Reguladores positivos del ciclo celular como las ciclinas y las kinasas dependientes de ciclinas (KDC) son expresados en la etapa embrionaria cuando la actividad proliferativa es alta, mientras que la produccin de los inhibidores de KDC (IKDC) est aumentada en el corazn del adulto cuando no hay actividad7. Las ciclinas son la unidad regulatoria y la KDC su porcin cataltica; el complejo ciclina/KDC fosforila substratos proteicos especficos que permiten la progresin del ciclo, con la activacin de la sntesis de ADN en la fase G1/S y la formacin de componentes estructurales asociados con la mitsis en la fase G2 y M. El control del punto de restriccin en la fase G1 est mediado por dos KDC, dependientes de las ciclinas D y E. La ciclina D en asocio con las KDC 4 y 6 fosforilan la protena de supresin tumoral del retinoblastoma (RB), lo que permite la liberacin del factor de trascripcin E2F y de esta forma su accin, en la trascripcin de diferentes genes necesarios para sobrepasar el punto de restriccin. A medida que el ciclo progresa a travs de la fase G1 se aumenta la expresin de ciclina E, la cual en asocio con la KDC 2 es requerida para la transicin de G1 a S. La integridad del genoma celular es monitorizado por el factor de trascripcin p53, el cual opera a travs de la regulacin del IKDC p21 que previene la fosforilacin del RB, interrumpiendo en forma temporal el ciclo celular mientras se repara el ADN; si el dao del ADN excede la capacidad reparativa celular, el p53 gua el proceso hacia la apoptosis, por inducir la expresin de la protena proapopttica Bax 6 (FIGURA 153.2).

celular. Recientemente, el grupo de Anversa P y colaboradores demostraron la regeneracin de cardiomiocitos luego de una injuria. En especmenes de patologa de trece pacientes que murieron en los primeros quince das de un infarto agudo de miocardio extenso, demostraron en el rea limtrofe entre el tejido sano y el infartado que el 4% de los cardiomiocitos reiniciaron el ciclo celular, 84 veces mayor que el control, y un ndice mittico de 0,08%, 70 veces ms que el control. En las zonas alejadas del infarto se encontr que el 1% de cardiomiocitos reiniciaron el ciclo con un ndice mittico de 0,03%. Queda claro, que la intensidad del fenmeno es insuficiente para evitar la necrosis masiva por un evento isqumico miocrdico, y por ende el proceso de remodelacin ventricular posterior8. Ki67 es una protena nuclear presente solamente en las clulas con capacidad proliferativa, ausente en las clulas quiescentes y que no afecta en ningn sentido la reparacin del ADN; la expresin de Ki67 es 84 veces mayor en el borde del infarto y 28 veces mayor que en la zona remota a este9. En el mismo sentido, tambin se ha demostrado la presencia de clulas cardacas con cariotipo masculino en un hombre, al cual se le trasplant un corazn de una donante de sexo femenino. En este estudio se utiliz el cromosoma Y para diferenciar clulas inmaduras provenientes del receptor de las derivadas del donante; se demostr el cromosoma Y en arteriolas, capilares y miocitos con capacidad proliferativa con marcadores negativos para determinar su origen en la mdula sea10.
p53 +

p21 -

Ciclina D KDC 4/6 G1

Punto de restriccin

RB E2F

RB

P
E2F

Transcripcin genes

FIGURA 153.2 Regulacin del ciclo celular.

Regeneracin miocrdica
La capacidad de los cardiomiocitos adultos para reingresar al ciclo celular ha sido motivo de considerable atencin en los ltimos aos. Est claro que el cardiomiocito posee cierta capacidad de sintetizar ADN, sin embargo, se desconoce la frecuencia de este fenmeno y si es capaz de producir divisin

Las investigaciones en la capacidad regenerativa miocrdica, en estos ltimos cinco aos, indican que el viejo paradigma del estado posmittico del cardiomiocito debe reevaluarse, por un nuevo paradigma que reconoce la capacidad de hipertrofia y divisin de este tipo de clulas. El punto crtico est en la replicacin celular, puesto que la hipertrofia puede ser interpretada en el contexto de la capacidad de una clula diferenciada para aumentar sus componentes contrctiles y no contrctiles. La regeneracin puede ser explicada por diferentes fenmenos tales como la existencia de una subpoblacin de cardiomiocitos parcialmente diferen-

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CAPTULO XVI

Otros

Senior

ciados, los cuales sobreviven en un estado previo al bloqueo mittico, la presencia de clulas primitivas residentes en sitios especficos del corazn que migran luego de ser estimuladas y se replican y diferencian y la presencia de clulas progenitoras circulantes derivadas de la mdula sea o de otros rganos, que pueden llegar al corazn a travs de la circulacin sistmica por seales moleculares mediadas por citoquinas y ser condicionadas por el microambiente para diferenciarse en lneas celulares especficas, reemplazando estructuras vasculares y cardiomiocitos lesionados9.

Tipos celulares
Uno de los aspectos importantes, an no resueltos, en la terapia celular regenerativa es el tipo de clula apropiada para reparar el tejido miocrdico lesionado15. Cada uno de los tipos celulares tiene un perfil caracterstico con ventajas, limitaciones y aplicaciones prcticas, los cuales han permitido su utilizacin en experimentos clnicos, sin embargo, son escasos los datos comparativos entre ellos; se han utilizado para regeneracin miocrdica el trasplante de mioblastos esquelticos alognicos y autlogos, clulas musculares lisas, clulas madre embrionarias, clulas endoteliales vasculares, cardiomiocitos fetales, neonatales y adultos, clulas progenitoras de sangre perifrica y derivadas de la mdula sea16.

Clulas progenitoras, tronculares o madre


Cada clula somtica del ser humano posee un cdigo gentico completo, el cual permite el desarrollo y expresin de absolutamente cada una de las caractersticas fenotpicas y funcionales. Durante el crecimiento, las clulas somticas se diferencian y especializan con el objetivo de cumplir una funcin especfica en un rgano determinado, sin que pierdan la informacin gentica contenida en el ADN del organismo como un todo11. Este hecho permite la clonacin reproductiva, al transferir el ncleo de una clula adulta en un oocito enucleado, formando un blastocisto que se desarrolla al ser implantado en el tero materno; la clonacin teraputica se refiere al desarrollo de una lnea celular embrionaria autloga derivada de un embrin clonado y que puede ser utilizada para reemplazar tejidos12. Las clulas progenitoras, tronculares o madre son clulas indiferenciadas que poseen la capacidad de autorregeneracin y pueden diferenciarse en mltiples lneas celulares. Mientras que las clulas progenitoras embrionarias son derivadas de embriones de mamferos en la etapa de blastocisto y tienen gran habilidad para generar cualquier tipo de clula del organismo, las clulas progenitoras adultas son parte de tejidos especficos del organismo posnatal en los cuales ellas pueden diferenciarse13. Este tipo de clulas retienen algn grado para desarrollar plasticidad, lo que les permite diferenciarse en lneas celulares de diversos tejidos y capas germinales. Algunas clulas son totipotenciales ya que conservan la habilidad de desarrollar un organismo humano completo, otras son pluripotentes y producen mltiples tipos celulares. Hay 200 trillones de clulas en el cuerpo humano, de las cuales 200 tipos de clulas son derivadas de 20 30 clulas madre14. Las clulas madre de origen embrionario son totipotentes y pueden ser obtenidas para investigacin o aplicacin teraputica de fetos abortados o no utilizados luego de la fertilizacin in vitro; las clulas madre adultas residen en diferentes rganos, entre ellos en la mdula sea, y son multipotentes, lo que les confiere una ms limitada capacidad de diferenciacin y por ltimo las clulas satlite en el msculo esqueltico pueden regenerar el tejido lesionado13 (TABLA 153.1).
Otros

Clulas musculares esquelticas


Los mioblastos en el msculo posnatal se derivan de clulas localizadas en la superficie de la miofibrilla, debajo de la membrana basal, las cuales fueron definidas inicialmente por su posicin geogrfica por lo que se conocen como clulas satlite. En el msculo esqueltico se encuentran en estado quiescente y son activadas como respuesta al crecimiento o al dao muscular17; la estimulacin de clulas satlite quiescentes que expresan Pax-7 y Foxk I regula la expresin de factores miognicos determinantes como MyoD, Myf-5, desmina y Wnts 5a y 5b, cuya proliferacin es modulada por el factor de crecimiento de fibroblastos (FCF) y el factor de crecimiento similar a la insulina, permitiendo el paso de estas clulas a mioblastos proliferativos y posteriormente a diferenciados18. Pueden identificarse por su posicin usando microscopia electrnica, sin embargo, este mtodo es poco til, por lo que se ha tratado de determinar con base en protenas de la superficie celular como la M-caderina o por la expresin de factores de trascripcin como el factor nuclear del miocito. Se ha postulado que existe un subgrupo de estas clulas satlite con caractersticas de clulas madre, que poseen una excepcional capacidad de expansin clonal de precursores miognicos y un limitado grado de plasticidad, adems de una particular resistencia a la injuria de origen isqumico, lo que ha permitido su utilizacin en estudios experimentales en animales y humanos para regeneracin de tejido miocrdico, en diferentes tipos de cardiomiopatas18. Los mioblastos se diferencian en miotubos y retienen propiedades del msculo esqueltico cuando son trasplantados en la cicatriz de un infarto, lo que mejora la funcin sistlica y diastlica de los sujetos intervenidos (FIGURA 153.3).
Msculo esqueltico
Multinucleadas perifricos unin intercelular conexina 43

Cardiomiocito
Un ncleo central unin intercelular + conexina 43 +

TABLA 153.1

Tipos y caractersticas de las clulas madre

CAPTULO XVI

Mioblastos (satlite)
Autloga Alognica ++ ? ? ++ Embrionaria ++ ++ ? ++ --++ -un ncleo unin intercelular + conexina 43 + proliferacin

Miotubo
Multinucleada unin intercelular conexina 43

Inmunosupresin Carcinognesis Disponibilidad Problemas ticos

1452

-- No; ++ Si; ? Datos dudosos

FIGURA 153.3 Clulas musculares esquelticas en terapia celular.

Fusin diferenciacin

Terapia celular

Su utilizacin desde el punto de vista clnico ha sido un reto, dado que posterior a su implantacin no hay una adecuada integracin histolgica y electromecnica, secundaria a la ausencia de expresin de conexina 43, la cual forma una zona de baja resistencia elctrica y permite la transmisin rpida del impulso, y de caderinas, molcula dependiente de la adhesin clula-clula para la contraccin sincrnica. Este fenmeno produce proliferacin de focos de regeneracin aislados, no integrados que aumentan la posibilidad de generar circuitos de reentrada y por lo tanto arritmias letales, por lo que se estn desarrollando estudios experimentales con trasplante celular asociado a estimulacin elctrica con marcapasos tricameral y cardiodesfibriladores. Los mioblastos pueden ser obtenidos de biopsias de msculos esquelticos y utilizados para su implantacin, luego de expansin in vitro por dos a tres semanas19.

Mdula sea Clulas Hematopoyticas Snc Hgado Adipocito Clulas Sanguneas Clulas del estroma M.O. Msculo esqueltico Piel Neuronas

Cardiomiocitos

Vasos sanguneos

FIGURA 153.5 Plasticidad de las clulas progenitoras derivadas de la mdula sea.

Clulas derivadas de la mdula sea


La mdula sea est compuesta por una poblacin heterognea de clulas de varios linajes y caractersticas. La fraccin hematopoytica es responsable de la produccin de ms del 95% de las clulas sanguneas. La fraccin no hematopoytica est compuesta principalmente por clulas madre mesenquimales y en menor proporcin por clulas adultas progenitoras multipotentes y clulas progenitoras endoteliales20. Durante muchos aos se le reconoci a las clulas madre derivadas de la mdula sea su capacidad para generar nica y exclusivamente cada uno de los diferentes tipos de clulas sanguneas, con su consecuente utilizacin en el tratamiento de diversas enfermedades hematolgicas (FIGURA 153.4).

se ha demostrado que poseen una alta capacidad de anidacin, lo que les permite establecerse en un rgano determinado como cualquier clula nativa. La expresin de la molcula de superficie celular CD34 ha sido utilizada para marcar esta fraccin hematopoytica, sin embargo, existen reportes que aseguran la ausencia de un marcador universal para identificar la clula madre de la mdula sea. Constituyen aproximadamente del 1% al 3% de las clulas de la mdula22. Se ha reportado la presencia de clulas hematopoyticas CD34 negativas, las cuales son ms inmaduras que las CD34 positivas, aunque conservan la capacidad de diferenciacin a cardiomiocitos23. Posiblemente la expresin de la molcula est en relacin al estado de activacin ms que a su comportamiento como clula madre24. Como alternativa al CD34 se ha utilizado el CD133, el cual se expresa en clulas hematopoyticas y en clulas progenitoras endoteliales, las cuales tienen la capacidad de integrarse para promover neovascularizacin en tejidos isqumicos. Pueden ser aisladas por aspirado de mdula sea o de sangre perifrica, aunque estas ltimas expresan menor nmero de molculas de adhesin, tienen menor plasticidad y deben ser estimuladas con factor estimulante de crecimiento granuloctico.

Asesina natural (NK)

Linfocito T Neutrofilo

Progenitora linfoide Linfocito B

Basofilo Eosinofilo

Clulas madre mesenquimales


Las clulas madre mesenquimales tienen capacidad clonognica y pueden diferenciarse en clulas maduras del cartlago, grasa, hueso, tendones y msculo25. Dada su multipotencialidad y facilidad para aislarse y expandirse en cultivos in vitro sin perder su capacidad como clula madre y su escasa inmunogenicidad, se ha utilizado en mltiples estudios experimentales y clnicos para regeneracin miocrdica. No tiene un marcador universal que la diferencie, no posee marcadores de clulas hematopoyticas como CD31, CD34 y CD45 y expresa CD44, CD90, CD105, CD106 y CD166. Se aslan de la mdula sea, sangre perifrica y cordn umbilical26, 27.

Clula madre hematopoytica

Multi potente

Progenitora mieloide Monocito

Globulos rojos Plaquetas

Clulas madre hematopoyticas


Estas clulas tienen una capacidad importante de autorregeneracin y la posibilidad de diferenciarse en diversas lneas celulares, incluyendo su potencialidad para desarrollar el fenotipo del cardiomiocito. Adicionalmente,

Constituyen una poblacin con un alto grado de plasticidad. A diferencia de las clulas mesenquimales pueden ser cultivadas indefinidamente en un medio pobre en nutrientes, sin embargo, no est claro si son un grupo diferente o solo una subpoblacin normalmente presente en humanos, cuyas caractersticas son un fenmeno desarrollado bajo las condiciones de cultivos in vitro. Cambios especficos en factores de crecimiento inducen su diferenciacin en clulas de las tres capas germinales28.

1453

CAPTULO XVI

En la ltima dcada se ha demostrado su plasticidad para diferenciarse en clulas de diferentes capas germinales y rganos tales como clulas del hgado, rin, pulmn, piel, tracto gastrointestinal, msculo esqueltico y cardiomiocitos (FIGURA 153.5)21.

Clulas progenitoras adultas multipotentes

Otros

FIGURA 153.4 Clulas madre hematopoyticas derivadas de la mdula sea. Ver figura a color, pg. 1541.

Senior

Clulas progenitoras endoteliales


Este tipo de clulas expresa CD133, CD34 y factor de crecimiento vascular endotelial 2 (VEGF2). La injuria vascular produce elevacin de factores angiognicos tales como el factor de crecimiento vascular endotelial A (VEGF-A) y el factor de crecimiento plaquetario (PLGF), los cuales a su vez activan la metaloproteinasa 9 (MMP-9). La activacin de la MMP-9 aumenta la biodisponibilidad del ligando soluble de la citoquina sKit, desencadenando un fuerte estmulo para la proliferacin y movilizacin de precursores hibernantes de la mdula sea, incluyendo los progenitores endotelilales marcados VEGF2 y cKit29, para el reparo vascular en la zona de injuria.

granuloctico por va subcutnea 10 mcg/Kg/da, en los 5 das previos a su implantacin. El da del procedimiento se lleva al paciente a la sala de ciruga y bajo anestesia local se extraen 50 cc de mdula sea por aspiracin en la cresta iliaca.

Intracoronaria

Clulas madre embrionarias


Las clulas madre embrionarias son clulas totipotenciales, inmortales, derivadas de la capa interna del blastocisto. En condiciones especiales se diferencian en cuerpos embrioides multicelulares que desarrollan clulas de las tres capas germinales, incluyendo cardiomiocitos. Factores de trascripcin especficos cardacos como el Nkx-2.5 y el GATA-4 tienen un rol importante en su diferenciacin. Su utilizacin en estudios clnicos ha sido difcil debido a su inmunogenicidad, potencial teratogenecidad y a dilemas ticos y legales difciles de superar30.
Seno coronario Intravenosa Transendocrdica Epicrdica

FIGURA 153.6 Tcnicas de implantacin celular.

Clulas progenitoras cardacas


Se ha demostrado la presencia de clulas madre cardacas capaces de diferenciarse en cardiomiocitos. Expresan antgeno de clula madre 1 (SCA1) en su superficie y aunque no expresan genes estructurales cardacos ni Nkx-2.5, puede estimularse su diferenciacin in vitro con 5-azacitidina, a travs del receptor Bmpr1a. Su descubrimiento abre grandes perspectivas en la regeneracin miocrdica y vascular31.

Las clulas mononucleares se aslan por gradiente de densidad en ficollpaque plus, se realiza por citometra de flujo el conteo de las CD34, CD4, CD8, CD20, CD 19, CD14 y CD 56 y cultivos para hongos y bacterias (FIGURA 153.7).

Cardiomiocitos fetales y neonatales


Los cardiomiocitos fetales y neonatales expresan conexina 43 y discos intercalados, lo que permite su acoplamiento con cardiomiocitos nativos al ser implantados experimentalmente. Comparte dificultades similares a las clulas madre embrionarias para su utilizacin en estudios clnicos15.

Tcnicas de implantacin celular


Se han utilizado diferentes tcnicas y vas para implantar las clulas madre. El objetivo de cada una de estas tcnicas es lograr que un nmero significativo de clulas puedan alcanzar la zona miocrdica lesionada, logren anidar o en otras palabras, establecerse en dicho tejido y tengan todas las condiciones necesarias para diferenciarse y producir cardiomiocitos. El microambiente es esencial para lograr su anidacin y diferenciacin (FIGURA 153.6).
Otros

Acceso intravascular
Este acceso es til en pacientes con infarto de miocardio reciente reperfundido, en los primeros tres meses posinfarto, por la presencia de actividad inflamatoria que permite la expresin de molculas de adhesin indispensables para la trasmigracin vascular, anidacin y diferenciacin.
FIGURA 153.7 Aspirado de mdula sea y separacin in vitro. Ver figura a color,
pg. 1541.

CAPTULO XVI

Intracoronaria
Las clulas progenitoras derivadas de la mdula sea se obtienen por la estimulacin del paciente (autlogas) con factor estimulante de colonias

1454

Posteriormente, se separan en condiciones estriles un pool de clulas madre no fraccionadas para su implantacin por va intracoronaria a travs del lumen central de un catter de angioplastia sobre la gua (over-the-wire), durante la oclusin transitoria del flujo sanguneo coronario. Algunos grupos utilizan la oclusin concomitante del seno coronario, con el fin de permitir un mayor tiempo de contacto de la suspensin celular (FIGURA 153.8)32.

Terapia celular

mesenquimales, pero sin modificar el tamao del infarto35. Su uso en forma aislada en humanos no ha demostrado beneficios importantes36.

Acceso intramiocrdico
La implantacin intramiocrdica directa es la ruta preferida en pacientes con enfermedad coronaria severa y oclusin arterial porque esta impide la aplicacin intravascular o en pacientes crnicos, en los cuales la actividad inflamatoria es escasa y por lo tanto las seales moleculares necesarias en el proceso son dbiles.

FIGURA 153.8 Implantacin por va intracoronaria. Ver gura a color, pg. 1541.

FIGURA 153.9 Implantacin intramiocrdica epicrdica. Ver figura a color, pg.


1541.

Intravenosa
La implantacin de clulas madre por va intravenosa sistmica tiene poca utilidad clnica, dado que el porcentaje que alcanza el miocardio es despreciable y su efecto clnico dudoso33. Es factible su liberacin a travs del seno coronario en forma retrograda, cuando ha sido imposible revascularizar la arteria relacionada al infarto, logrando una distribucin similar a la implantacin endocrdica en estudios en animales, sin embargo, la experiencia clnica con este tipo de aproximacin es muy limitada.

Epicrdica
La implantacin por inyeccin intramiocrdica directa es factible por diversos accesos tales como esternotoma en caso de realizarse asociada a puentes coronarios, por minitoracotoma o por toracoscopia. Se implanta la suspensin celular con aguja fina a lo largo de toda la circunferencia del borde de la lesin (FIGURA 153.9)37.

Transendocrdica
Utilizando diferentes tipos de catteres se ha logrado posicionar, por va percutnea, una aguja en la superficie endocrdica e implantar por mapeo electromecnico la suspensin celular en las zonas viables, con efectos benficos claramente demostrados.

Movilizacin de clulas madre


La movilizacin de clulas madre desde la mdula sea permite disponer de un nmero importante de ellas para regeneracin tisular y neovascularizacin. El tejido lesionado libera sustancias que producen seales moleculares, que permiten la movilizacin del pool medular y la expresin de receptores para su anidacin. Se puede lograr el mismo efecto al administrar factor estimulante de colonias de granulocito (G-CSF) y/o factor de clulas madre (stem cell factor, SCF). La migracin de ciertas clulas durante la etapa embrionaria es regulada por el ligando del receptor de tirosin quinasa ckit, el SCF34. La respuesta inflamatoria posinfarto causa acumulacin de clulas mastocticas positivas para CD117, el equivalente humano del cKit, reforzando la teora de que existen seales en el microambiente que permiten la anidacin. El G-CSF moviliza clulas madre desde la mdula sea, a travs de un mecanismo indirecto dado que no expresan el receptor especfico. Una dosis del factor induce la expresin de CXCR4, el cual es importante para el trfico y reclutamiento de los linfocitos en los sitios de inflamacin y potencia la habilidad de las clulas madre para la anidacin y diferenciacin. Ha sido utilizado en estudios en animales asociado al SCF, demostrando mejora en la perfusin miocrdica posiblemente por la movilizacin de clulas madre

Transcoronaria venosa
Se ha desarrollado un sistema que permite la implantacin de clulas, especficamente mioblastos, a travs del seno coronario directamente en el miocardio, con resultados alentadores, sin embargo, la tcnica es difcil y no est exenta de complicaciones.

Mecanismos de accin de la terapia celular


Otros

No est claro el mecanismo principal por el cual las clulas madre mejoran la funcin ventricular, tanto sistlica como diastlica y la perfusin sangunea. La primera es la trasdiferenciacin celular a cardiomiocitos, clulas endoteliales y musculares lisas, hecho controvertido por algunos autores, y que se basa en la plasticidad celular o la formacin de cardiomiocitos por fusin celular, fenmeno que ocurre con una frecuencia de 1:10.000 a 1:100.00038. El segundo mecanismo es el aumento del flujo sanguneo coronario por neoangiognesis al diferenciarse a clulas endoteliales o en ltimo lugar, al secretar factores angiognicos sin trasdiferenciacin.

1455

CAPTULO XVI

Senior En conclusin, la terapia celular regenerativa abre un panorama alentador en el tratamiento de la fase final de la mayora de las cardiopatas que producen prdida de tejido miocrdico contrctil. La evidencia disponible en estudios experimentales en animales y clnicos en humanos ha proporcionado la base cientfica para su utilizacin y la plausibilidad biolgica de sus efectos benficos, por lo que el futuro avizora un cambio dramtico en la aproximacin teraputica del sndrome de falla cardaca (FIGURA 153.10).
Falla cardaca Replicacin de Cardiomiocitos Estimulacin ciclo Inhibicin degradacin Trasplante de clulas madre Regeneracin Revascularizacin 16. Wollert KC, Drexler H. Clinical applications of stem cells for the heart. Circ Res 2005; 96: 151-163. 17. Grounds MD, White J, Rosenthal N, Bogoyevitch MA. The role of stem cells in skeletal and cardiac muscle repair. J Histochem Cytochem 2002; 50: 589-610. 18. Chen JCJ, Goldhamer DJ. Skeletal muscle stem cells. Reproductive biology and endocrinology 2003; 1: 101. 19. Chachques JC, Cattadori B, Herreros J, et al. Treatment of heart failure with autologous skeletal myoblasts. Herz 2002; 27: 570-578. 20. Haider HKH, Ashraf M. Bone marrow stem cell transplantation for cardiac repair. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005; H2557-H2567. 21. Herzog EL, Chai L, Krause DS. Plasticity of marrow-derived stem cells. Blood 2003; 102: 3483-3493. Clonacin Transferencia nuclear diferenciacin exvivo 22. Nakauchi H. Hematopoietic stem cells: are they CD34-positive or CD34-negative? Nat Med 1998; 4: 1009-1010. 23. Haider HKH, Ashraf M. Bone marrow stem cells in the infracted heart. Coron Artery Dis 2005; 16: 99-103. 24. Sato T, Laver JH, Ogawa M. Reversible expression of CD34 by murine hematopoietic stem cells. Blood 1999; 94: 2548-2554. 25. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem cells. Science 1999; 284: 143-147. 26. Kim DK, Fujiki Y, Fukushima T, et al. Comparison of hematopoietic activities of human bone marrow and umbilical cord blood CD34 positive and negative cells. Stem Cells 1999: 286-294. 27. Bianco P, Riminnucci M, Gronthos S, Robey PG. Bone marrow stem cells: nature, biology, and potential applications. Stem Cells 2001; 19: 180-192. 28. Jiang Y, Vaessen B, Lenvik T, et al. Multipotent progenitor cells can be isolated from postnatal murine bone marrow, muscle, and brain. Exp Hematol 2002; 30: 896-904. 29. Rai S, Lyden D. Therapeutic stem and progenitor cell transplantation for organ vascularization and regeneration. Nat Med 2003; 9: 702-712. 30. Kumar D, Kamp TJ, Lewinter MM. Embryonic stem cells: differentiation in to cardiomyocytes and potential for heart repair and regeneration. Coron Artery Dis 2005; 16: 111-116. 31. Oh H, Bradfutes S, Gallardo T, et al. Cardiac progenitor cells from adult myocardium: homing, differentiation, and fusion after infarction. Proc Natl Acad Sci 2003; 100: 12313-12318. 32. Senior JM, Velsquez O, Cuellar F, et al. Trasplante de clulas progenitoras derivadas de la mdula sea por va intracoronaria, movilizadas con factor de crecimiento granulocitomacrfago. Rev Col Cardiol 2004; 11: 213-218. 33. Barbash IM, Chouraqui P, Baron J, et al. Systemic delivery of bone marrow derived mesenchymal stem cells to the infracted myocardium: feasibility, cell migration, and body distribution. Circulation 2003; 108: 863-868. 34. Orlic D, Arai AE. Stem cells for myocardial regeneration. Circ Res 2002; 91: 1092-1102. 35. Smits AM, Van Vliet P, Hassink RJ, et al. The role of stem cells in cardiac regeneration. J Cell Mol Med 2005; 9: 25-36. 36. Kang HJ, Kim HS, Zhang SY, et al. Effects of intracoronary infusion of peripheral blood stem-cells with granulocyte-colony stimulating factor on left ventricular systolic function and reestenosis after coronary stenting in myocardial infarction: the magic cell randomized clinical trial. Lancet online march 2, 2004. 37. Velsquez O, Senior JM, Cuellar F, et al. Angiognesis en cardiopata isqumica crnica con trasplante autlogo de la mdula sea, por va intramiocrdica movilizadas con factor de crecimiento de colonias granulocito-macrfago. Rev Col Cardiol 2005 en impresin. 38. Filip S, English D, Mokry J. Issues in stem cell plasticity. J Cell Mol Med 2004; 8: 572-577.

FIGURA 153.10 Tratamiento de falla cardaca en el nuevo siglo.

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1456

CAPTULO XVI

Otros

Costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa


DARO LONDOO TRUJILLO, MD SONIA MERLANO GAITN, MD LEX A. RIVERA TOQUICA, MD

n cardiologa son frecuentes las situaciones en las que es necesario tomar decisiones acerca de realizar o no una prueba, con el fin de determinar si un sujeto tiene o no una entidad, lo cual conlleva las estrategias a seguir o la intervencin a efectuar. La estimacin a priori de los riesgos y ventajas de realizar la prueba y utilidad de la informacin suministrada por ella para despejar un dilema diagnstico y teraputico, debe ser desarrollada por medio de un anlisis formal de decisin1, 2. Las pruebas diagnsticas son de utilidad cuando nos encontramos en un umbral en el que no tenemos certeza sobre el diagnstico y contamos con una claridad parcial sobre la terapia. Al existir esta incertidumbre, se hace necesario modificar como primer objetivo la probabilidad preexamen para orientar la toma de decisiones, que pueden ir desde la ausencia de intervencin hasta el inicio de tratamiento o la realizacin de estudios adicionales. Las pruebas diagnsticas se utilizan para tamizaje, bsqueda de casos, descarte o confirmacin de un diagnstico y seguimiento3, 4. El poder efectuar un anlisis de costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa, requiere de varios elementos, dentro de los cuales es importante mencionar los siguientes: 1. Definir una situacin clnica precisa para el anlisis. 2. Determinar la efectividad de las pruebas involucradas en esta situacin que requieren ser comparadas. 3. Obtener informacin de costos de las intervenciones que se estn comparando y de los costos asociados a los desenlaces. 4. Definir un punto de vista claro para el anlisis de los casos o de las situaciones clnicas. El dolor torcico y la enfermedad coronaria son causas muy frecuentes de consulta en el mundo. Cerca de 5 millones de pacientes ingresan al servicio

de urgencias y a unidades de dolor torcico por esta causa. La mitad de estos pacientes son hospitalizados y solamente en el 30% se hace el diagnstico de enfermedad coronaria1, 2. En el estudio de carga de la enfermedad en Colombia publicada por el Ministerio de la Proteccin Social para el perodo 1985-1995, la tasa de mortalidad reportada para hombres entre 45 a 54 aos fue de 187,72 x 100.000 habitantes y de 113,60 por 100.000 para las mujeres. En los sujetos mayores de 70 aos las tasas de mortalidad son an mucho mayores: en hombres 2.771,19 y en las mujeres 2.470,30 por 100.000 habitantes. Para 1995, la cardiopata isqumica represent la primera causa de aos saludables perdidos por enfermedad superando, en cerca del doble, a los homicidios que son la segunda causa5. Teniendo en mente lo descrito previamente se ha decidido realizar un anlisis, principalmente, para la enfermedad coronaria, que es, sin lugar a dudas, la principal causa de muerte y consulta en cardiologa, con un espectro de cuadros clnicos diversos y con una gran preocupacin por parte del cuerpo mdico para tratar de realizar el diagnstico adecuado. Por otro lado, resultan ser las situaciones ms frecuentes en las que se emplea el uso de pruebas diagnsticas en cardiologa. Se decidi describir algunos cuadros clnicos para poder analizar de una manera ms clara los efectos econmicos de las decisiones tomadas en las pruebas diagnsticas. El primer cuadro clnico que se analiz, corresponde al uso del electrocardiograma (ECG) como prueba de tamizaje de enfermedad coronaria, la razn para la inclusin de este anlisis se bas en que se ha puesto poca atencin a las indicaciones para tomar un ECG, probablemente por su aparente simplicidad y bajo costo. Sin embargo, el gasto acumulado de pruebas de bajo costo, pero realizadas a un nmero elevado de personas

Londoo y Cols.

es significativo y el riesgo para el paciente de un falso diagnstico de enfermedad cardaca puede ser perjudicial6, 7. No es infrecuente que a muchos pacientes que acuden a una evaluacin mdica de control, se les solicite un ECG para determinar si existe evidencia de enfermedad coronaria. Al buscar la efectividad de este mtodo, como elemento de tamizaje en sujetos asintomticos, se puede observar que las caractersticas operativas son extremadamente bajas. Al mismo tiempo, ha sido una prctica comn incluir el ECG como parte de los exmenes habituales de salud antes de cualquier procedimiento quirrgico y en cualquier admisin a un hospital de pacientes sin evidencia real de enfermedad cardaca y sin factores de riesgo. Se asume que estos ECG son de valor para detectar cualquier anormalidad desconocida, servir como trazados de comparacin para estudios posteriores y para evaluar el riesgo futuro de eventos cardiovasculares. Pero es claro que existe poca evidencia que respalde tales prcticas8. La sensibilidad global del ECG para identificar pacientes especficos candidatos a eventos futuros y el nmero de cambios teraputicos o diagnsticos provocados en el ECG de rutina son hallazgos demasiado bajos para garantizar la evaluacin universal6, 9. En estos casos, el uso del ECG debe estar basado ms en el juicio clnico que en requerimientos rgidos de un protocolo. El ECG es apropiado como parte de la evaluacin clnica inicial en pacientes sospechosos de poseer o estar en alto riesgo de enfermedad cardaca, en presencia de signos o sntomas sugestivos de enfermedad cardaca, o en pacientes con importantes factores de riesgos cardiovasculares. As como durante el tratamiento con medicamentos cardioactivos y durante el seguimiento si se desarrolla un evento clnico o el intervalo es prolongado (usualmente 1 ao o ms), incluso estables clnicamente. Los trazados preoperatorios son apropiados en los pacientes con enfermedad cardaca conocida o sospechada, aunque esta aplicacin puede ser cuestionada, especialmente, si la condicin cardaca es hemodinmicamente insignificante o el procedimiento es simple10. Las pautas publicadas en el 2002 por el Colegio Americano de Cardiologa (ACC, por sus siglas en ingls) y la Asociacin Americana del Corazn (AHA, por sus siglas en ingls) consideran apropiado al ECG como examen inicial para todos los pacientes con sospecha de algn trastorno cardiovascular y para aquellos con mayor riesgo de desarrollar tal trastorno. Tambin fue considerado como un examen apropiado despus de la administracin de cualquier frmaco conocido que influya sobre la estructura o funcin cardaca. Sin embargo, para pacientes en situacin de alto riesgo de desarrollar enfermedad cardaca, se consider apropiado (clase I) un ECG cada 1-5 aos. Existen otras indicaciones, pero se escapan del propsito de este captulo, como son las descritas por el US Preventive Service Task Force, las cuales sugieren muestreo ECG para aquellos en ocupaciones en las que la salud cardiovascular puede amenazar la vida de otros11 - 13. Si consideramos los costos de un ECG, segn las tarifas del SOAT para el ao 2005 en Colombia, son de 20.900 pesos y realizando un supuesto de uso inadecuado de esta prueba entre 20 y 30% de los casos, se pueden llegar a considerar que en una institucin donde se realizan 1.000 ECG al mes, 200 a 300 de ellos no estn justificados claramente, lo cual dara 4.180.000 a 6.270.000 pesos al mes de ECG, que no van a lograr ayudar a definir la

situacin clnica del paciente. Si esto lo extrapolamos a la inmensa cantidad de ECG que se realizan dentro del sistema de salud, las cifras con seguridad no son despreciables, adems de que esta inversin no est ayudando a los clnicos a tomar decisiones y s est llevando a que se consuman muchos recursos que podran ser usados para otro tipo de actividades con mejor relacin entre el costo y la efectividad. El segundo cuadro clnico corresponde a un estudio con prueba de esfuerzo convencional como tamizaje de enfermedad coronaria en sujetos asintomticos que acuden a una evaluacin tipo chequeo ejecutivo. La razn para incluir esta situacin clnica se bas en que este examen contina siendo la prueba ms utilizada en la evaluacin de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria aunque no puede ser empleada en todos los pacientes, as como para determinar el riesgo de enfermedad coronaria en sujetos asintomticos. La prueba de esfuerzo convencional, como es conocido, no es til en pacientes con electrocardiograma de base anormal, como en los casos de hipertrofia ventricular izquierda, sobrecarga sistlica del ventrculo izquierdo, bloqueos de rama y en los pacientes que reciben digital. Otra desventaja importante es el amplio rango de sus caractersticas diagnsticas con valores respecto a la sensibilidad que oscilan entre 45 y 70%, y una especificidad entre 60% hasta 85%13. La prevalencia de un resultado anmalo de una prueba de esfuerzo convencional en un hombre asintomtico de mediana edad vara entre 5-12%15, 16. El riesgo en un hombre de desarrollar un evento cardaco como angina, infarto del miocardio o muerte es nueve veces mayor cuando el resultado de la prueba es anmalo que cuando est normal; sin embargo, en 5 aos de seguimiento, solo uno de cada cuatro hombres sufrir un evento cardaco, y ms comnmente ser el desarrollo de angina. El riesgo es ligeramente mayor cuando el resultado de la prueba es fuertemente positivo. En el estudio Lipid Research Clinics de prevencin, de los 3.806 hombres asintomticos de mediana edad que tenan un nivel de colesterol total de 265 mg/dl al ingreso, el 3% tuvo un resultado de la prueba claramente positivo; el valor predictivo de una prueba de esfuerzo positiva basado en la frecuencia de eventos durante la actividad fsica fue solo del 0,3% al ao y del 4% a los 7,4 aos14. El resultado positivo de la prueba no estuvo significativamente asociado con un infarto de miocardio no fatal; esto indica la dificultad en identificar pacientes destinados a desarrollar cambios abruptos en la morfologa de la placa. En el estudio Seattle Heart Watch, Bruce observ que una respuesta anormal del segmento ST durante el ejercicio en hombres asintomticos no incrementaba la probabilidad de desarrollar eventos cardacos dentro de 6 aos en ausencia de factores de riesgos convencionales. Sin embargo, la probabilidad de desarrollar un evento cardaco se increment cuando el paciente posea cualquier factor convencional de riesgo arterioesclertico y dos o ms respuestas anmalas al ejercicio. En este estudio solo el 1,1% de los hombres sanos asintomticos estuvieron en la categora de alto riesgo15. En el estudio Baltimore Longitudinal Study of Aging, el riesgo a 9 aos de desarrollar un evento cardaco (angina pectoris, infarto de miocardio o muerte coronaria) fue de 3,4% en 611 sujetos sin cambios isqumicos del segmento ST; 14,6% en 151 sujetos con cambios isqumicos del segmento ST que se iniciaron durante el ejercicio y 19% en 63 sujetos con cambios

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isqumicos del segmento ST solo durante la fase de recuperacin. La edad, nivel de colesterol y presencia de depresin del segmento ST fueron variables independientes de prediccin de eventos cardacos. Siendo el inicio de angina de pecho, aproximadamente, la mitad de tales eventos16. La prevalencia de una prueba de esfuerzo anormal en mujeres asintomticas de mediana edad vara entre el 20 y 30%10,17. En general, el valor pronstico de una desviacin del segmento ST en las mujeres es menor que en el hombre. Los resultados falsos positivos en mujeres continan siendo un problema y, frecuentemente, se requieren de tcnicas suplementarias de imgenes para incrementar el rendimiento diagnstico de la prueba13,18. En el Task Force sobre prueba de esfuerzo publicado por la AHA/ACC en el 2002, se encuentra que no hay ninguna indicacin que se pueda considerar clase 1 y la clase 2 es para la evaluacin de personas asintomticas con diabetes mellitus con plan de iniciar ejercicio vigoroso (Nivel de evidencia: C). Si usamos la informacin descrita por el registro Coronary Artery Surgery Study (CASS)19, los hombres asintomticos entre 50 y 59 aos tendran una prevalencia de enfermedad coronaria menor a 18% y las mujeres de este mismo grupo etario tendran menos de 6%. Se puede describir que en estas mujeres, utilizando la mejor sensibilidad (70%) y especificidad (85%) de la prueba de esfuerzo, si se obtiene que del 5% de probabilidad preexamen, si la prueba sale positiva nos llevara a subir la probabilidad a 20% y si es negativa se disminuye la probabilidad a 2%. Situacin que no resulta til para poder estar seguros en este grupo de mujeres de si tienen enfermedad coronaria en alguno de los casos descritos, lo anterior hace suponer que si realizamos la prueba en 1.000 pacientes con estas caractersticas y el costo de cada prueba, segn la tarifa del SOAT 2005, es de 123.000 pesos, en estos 1.000 pacientes se gastaran 123 millones de pesos en pruebas que no lograran una utilidad para la toma de decisiones. Lo anterior ha sido descrito en estudios ms complejos en la literatura, los cuales han mostrado que en pacientes de bajo riesgo el realizar una prueba de esfuerzo convencional no es costo-efectiva20, por esto es por lo que se recomienda usar pruebas ms sensibles y especficas para este grupo de pacientes de bajo riesgo de enfermedad coronaria, pues, aunque el costo es mayor, las decisiones que se desprenden de all resultan ser una probabilidad ms alta para poder tomar decisiones. El tercer cuadro clnico corresponde a pacientes que acuden a un servicio de urgencias con dolor torcico sin antecedentes de infarto agudo de miocardio. La razn de escoger este cuadro clnico es que se conoce que en los Estados Unidos cada ao 5 millones de pacientes21 consultan a urgencias por dolor torcico. El 60% de los pacientes se hospitalizan y menos del 15% de ellos terminan con diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM)22. De acuerdo con algunos estudios, un evento coronario se diagnostica en menos del 20% de estos pacientes con un costo de ms de 10 billones de dlares23. El objetivo del mdico de urgencias, con este grupo de pacientes, es identificar aquellos con supradesnivel del segmento ST para iniciar terapia tromboltica24. Aun en sujetos con enfermedad coronaria conocida la causa del dolor precordial no siempre es de origen cardaco. Sin embargo, el pronstico no es benigno en todos los casos. Un estudio report que el 25% de los pacientes con dolor precordial en reposo refractario a la terapia

mdica fallecieron, presentaron infarto agudo de miocardio o requirieron de revascularizacin miocrdica25. Puede encontrarse un electrocardiograma normal o no diagnstico en el 3 al 3,5% de las personas con angina o infarto agudo en curso26, 27. Adems, la gran mayora de pacientes no tienen cambios concluyentes en el electrocardiograma28. Se ha observado que en los departamentos de urgencias del 4 al 5% de los pacientes con infarto son dados de alta errneamente29, 30. Los pacientes deben ser clasificados de acuerdo al riesgo tan rpido como sea posible. Con este objetivo se han utilizado la CK-MB y sus isoenzimas que resultan positivas a partir de las seis horas31. Ms recientemente, la evidencia muestra que las troponinas tienen una sensibilidad del 100% a las doce horas. Estas cifras son mucho menores a las 8 horas (50%) y a las cuatro horas pueden ser tan bajas como 25%32,34. La troponina srica T y la troponina I son altamente especficas despus de las seis horas para IAM, pero tienen una baja sensibilidad. Sin embargo, un estudio reciente mostr que utilizando complejos de alta afinidad puede obtenerse una sensibilidad de 82,6% y una especificidad de 86,8% a las 4 horas35. Por otro lado, en un modelo de regresin multivariado, solamente la perfusin miocrdica de reposo y la diabetes fueron predictores independientes de enfermedad coronaria36. Los mdicos de urgencias necesitan contar con pruebas, que en las primeras seis horas, faciliten la clasificacin adecuada de los pacientes que no pudieron ser estratificados desde el principio como de alto riesgo28. Los estudios de perfusin miocrdica en reposo pueden contribuir en la reduccin de costos, dado que si se utiliza la perfusin miocrdica en reposo negativa como criterio para justificar el manejo ambulatorio del paciente, se puede reducir hasta en 57% las admisiones hospitalarias. Por otra parte, si el resultado es positivo, se acelera el proceso diagnstico y teraputico puesto que se recurrira de una manera ms oportuna a la angiografa coronaria o a la terapia adecuada si se trata de un sndrome coronario agudo en curso. El uso de la perfusin miocrdica en reposos en Estados Unidos, ha reportado ahorros hasta de 4.258 dlares por paciente37. En la actualidad, la mayora de los pacientes con dolor torcico con electrocardiograma normal o no diagnstico y enzimas no conclusivas son hospitalizados para estudio incurriendo en costos innecesarios si se tiene en cuenta que un alto porcentaje se consideran de riesgo bajo, de encontrarse cursando con un infarto que lo pueda conducir a la muerte y se podran estudiar ambulatoriamente, sin olvidar que un importante porcentaje de pacientes con estudios negativos s tienen enfermedad coronaria y requieren tratamiento38, 39. Desde el punto de vista de anlisis econmicos en este contexto clnico, en la literatura se encuentra el estudio de Stowers y colaboradores, quienes incluyeron 46 pacientes sin infarto previo y los asignaron aleatoriamente a dos alternativas: ser tamizados y guiar la hospitalizacin segn la perfusin miocrdica o lo que denominaron como el estudio convencional: decidir hospitalizacin sin conocimiento del resultado de la gamagrafa. Ellos encontraron que el uso del estudio de perfusin miocrdica en reposo ahorr costos 40.

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Previamente Radensky y colaboradores haban encontrado resultados similares en un estudio retrospectivo con 102 pacientes 41. El grupo poblacional que presenta dificultades diagnsticas es el conjunto de pacientes en las primeras 6 horas de iniciados los sntomas, con riesgos tres y cuatro definidos como aquellos que presentan dolor precordial tpico y electrocardiograma normal o no diagnstico y aquellos con dolor precordial atpico y electrocardiograma normal o no diagnstico respectivamente, y que se consideran los primeros de nivel de riesgo moderado y los segundos de nivel de riesgo bajo42,44. En la literatura se encuentran 5 trabajos cuyo objetivo es evaluar la capacidad de la perfusin miocrdica de reposo para clasificar adecuadamente los pacientes que consultan a urgencia por dolor torcico con riesgos tres y cuatro, entre baja y alta probabilidad, para tener eventos adversos. Suman 1.013 los pacientes con un valor predictivo de la prueba negativa que vari entre 97 y 100%37, 42, 45 - 47. El uso de la prueba de esfuerzo en las unidades de dolor torcico est sujeto a la observacin del individuo por un lapso de 6 a 24 horas hasta documentar que por hallazgos clnicos y enzimas se puede realizar la prueba de esfuerzo en forma segura para el paciente48. Se necesita encontrar mtodos con una buena relacin costo-utilidad para clasificar a los pacientes con dolor torcico que consultan a urgencias en las primeras 6 horas de iniciados los sntomas. Basados en la informacin previa se decidi comparar las siguientes situaciones clnicas desde el punto de vista econmico, usando la tcnica de rboles de decisiones. El primer enfoque fue determinar los efectos de hospitalizar solo aquellos pacientes con estudio de perfusin en reposo anormal vs. hospitalizar a todos los pacientes, en las primeras seis horas de consulta al servicio de urgencias. El segundo enfoque compar la alternativa de definir hospitalizacin basado en el resultado de la troponina en las primeras doce horas de iniciados los sntomas en contraposicin a la hospitalizacin basada, exclusivamente, en los hallazgos clnicos y electrocardiogrficos. Por ltimo, el tercer enfoque estableci la comparacin entre el uso de las troponinas dentro de las primeras doce horas de iniciados los sntomas, en relacin con la utilizacin de la perfusin miocrdica en reposo con 99 mTc Sestamibi dentro de las seis horas de iniciados los sntomas o inyectando el paciente durante el episodio de dolor. Los resultados obtenidos muestran que la perfusin miocrdica parece ser, segn estos anlisis, la alternativa de mejor relacin de costo-utilidad para el manejo de estos pacientes. La relacin costo-utilidad de la perfusin miocrdica, cuando se compara con la hospitalizacin guiada por la clnica y el electrocardiograma en urgencias, es de 291.267,88 pesos por aos de vida ajustados por calidad (QALYS) en contraposicin al valor de 1.240.484,50 pesos por QALYS. Aun cuando en el tercer enfoque se compar con el uso de las troponinas dentro de las primeras doce horas, la perfusin miocrdica muestra una mejor razn de costo-utilidad con un valor de 284.011,90 pesos por QALYS en contraposicin a 925.740,39 pesos por aos ajustados por calidad. En el segundo enfoque se observa que es preferible decidir la hospitalizacin del paciente basado en el resultado de las troponinas. La razn de costo-utilidad para las troponinas fue de 854.624,68 pesos por QALYS.

Todas las razones de costo-utilidad favorecen la alternativa de utilizar la perfusin miocrdica como herramienta de cribado inicial en urgencias en el grupo de pacientes de 40 aos o ms, con al menos un factor de riesgo, que consulten por dolor torcico atpico o tpico y presenten un electrocardiograma normal o no diagnstico. Al realizar los anlisis de sensibilidad de acuerdo a la informacin disponible en la literatura, como es el caso de las probabilidades de tener un resultado positivo que flucta entre 0,23 y 0,46, la estrategia ms favorable es la de usar la perfusin miocrdica. De otro lado, al realizar los mltiples anlisis cambiando el valor de las utilidades y de las probabilidades en todos los escenarios, la perfusin miocrdica fue una mejor alternativa. Este anlisis econmico tiene varias limitaciones. En primer lugar, cabe la posibilidad de que las pruebas para medicin de troponinas, denominadas de complejos de alta afinidad, puedan cambiar significativamente la habilidad del estudio para estratificar el riesgo ms tempranamente. En segundo lugar, estos resultados son solo aplicables a aquellos centros que cuenten con todas las facilidades. En tercer lugar, los costos incluidos son especficos de cada centro. Y, por ltimo, el anlisis de sensibilidad aplicado a los valores de las utilidades esperadas mejor caso, peor caso puede no ser tan probable en la medida en que se ha discutido sobre la posibilidad de que los cambios en la incertidumbre se produzcan en la misma direccin. El ltimo cuadro clnico que se analiz fue en pacientes con cuadro de dolor torcico tpico y con historia de enfermedad coronaria o factores de riesgo. Existen mltiples investigaciones para realizar estudios en este grupo de pacientes, por lo que es recomendable efectuar este anlisis. La primera aproximacin es el uso de la prueba de esfuerzo convencional, segn el estudio de Lee y cols., quienes evaluaron la utilidad de la prueba de esfuerzo en pacientes diabticos con dolor torcico por medio de un estudio retrospectivo con 1.282 pacientes hombres. En el grupo de pacientes diabticos, la prueba de esfuerzo tuvo una sensibilidad de 47% y una especificidad de 81%, en el grupo de pacientes no diabticos la sensibilidad fue de 51% y la especificidad del 80%11. El uso de la prueba de esfuerzo combinada con imgenes ecocardiogrficas es una tcnica til para el diagnstico de isquemia miocrdica. El uso de imgenes durante el ejercicio mximo aumenta la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo y permite determinar la extensin y localizacin de la isquemia4, 49. La evidencia muestra que el ecocardiograma de esfuerzo tiene una sensibilidad ms alta que la prueba de esfuerzo convencional (Nivel A, recomendacin I). Hay algunos estudios que comparan el ecocardiograma de esfuerzo con el ecocardiograma de estrs con dobutamina, encontrando que la sensibilidad y la especificidad para el diagnstico de isquemia miocrdica son similares en ambas pruebas. La diferencia fundamental y la ventaja del ecocardiograma de esfuerzo es que esta prueba da informacin no solo sobre los trastornos de motilidad regional, sino tambin sobre los parmetros funcionales del ejercicio4, 49, 50. La sensibilidad de la ecocardiografa de esfuerzo puede disminuir si se alcanzan frecuencias cardacas con esfuerzos submximas. Marwick y cols. publicaron que cuando las frecuencias cardacas de esfuerzo son menores al 85% de la frecuencia cardaca mxima terica, la sensibilidad de la prueba ecocardiogrfica de esfuerzo fue solo del 42%. La sensibilidad de la ecocardiografa de esfuerzo

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es aproximadamente un 10% ms baja en mujeres que en hombres, con especificidad comparable51-53. Otra opcin es el uso de la ecocardiografa con dipiridamol, el cual induce isquemia por un efecto mayor sobre el aporte del oxgeno miocrdico del flujo subendocrdico (robo coronario) y un efecto mnimo sobre la demanda de oxgeno miocrdico. Estos efectos estn mediados por receptores adenosinrgicos (A2a) presentes en el endotelio y las clulas musculares de las arteriolas coronarias. El dipiridamol acta bloqueando la recaptacin y transporte de adenosina dentro de las clulas generando, por consiguiente, una mayor disponibilidad de adenosina en el sitio del receptor. Se administra dosis altas de adenosina (0,84 mg/kg) en 6 minutos, seguido de la administracin de 1 mg de atropina IV cuatro minutos despus de terminar la infusin de dipiridamol. La adquisicin de imgenes se hace en proyecciones apicales de 4 y 2 cmaras y paraesternal eje corto y largo. Se toman imgenes basales, al terminar la infusin de dipiridamol, dos minutos despus de colocar la atropina y en la fase de recuperacin4. Se analizaron resultados de 818 pacientes reunidos en varios trabajos entre 1992 y 1998, encontrando que la sensibilidad para enfermedad de un vaso fue mayor para la dobutamina (74%) que para el dipiridamol (64%) con p<0,05. La sensibilidad en enfermedad multivaso fue similar: 80%. La especificidad fue de 93% para dipiridamol y 87% para dobutamina (p<0,05). La sensibilidad es menos cuando se usan dosis bajas de dipiridamol comparadas con dosis altas, mxime cuando se coadministra atropina51-55. Por otro lado, el ecocardiograma con dobutamina es otra alternativa de estudio, el cual es un procedimiento verstil y seguro que suministra informacin similar a los estudios de medicina nuclear y cercana a la tomografa con emisin de positrones (PET). La dosis mxima utilizada de dobutamina es de 40 mcg/kg/min, se puede administrar, adems, atropina para alcanzar de manera ms rpida la frecuencia cardaca deseada para la edad del paciente, especialmente, en quienes reciben betabloquedores4, 56. En diversas series se ha documentado una sensibilidad entre el 70% y 96%, y una especificidad que oscila entre 66% y 96%. Hay varias series (Marwick, Forster, Takeuchi y Mairesse) que comparan ecocardiografa de estrs con dobutamina y medicina nuclear (Mibi, Spect), encontrando para el ecocardiograma de estrs con dobutamina una sensibilidad que oscil entre 72% y 85%, y una especificidad entre 82% y 93%, mientras que para los estudios con medicina nuclear se encontr una sensibilidad entre 82% y 93%, y una especificidad entre 65% y 89%4, 57-59. La ecocardiografa de estrs es ms sensible en detectar estenosis mayores al 70% que en detectar vasos con estenosis de un 50% a 70%. As mismo, es ms sensible en detectar enfermedad arterial coronaria multivaso que enfermedad de un nico vaso56. La sensibilidad de la ecocardiografa de estrs con dobutamina en mujeres es ms baja que en hombres. La ecocardiografa de estrs con dobutamina a menudo result negativa en mujeres con estenosis de 1 solo vaso. La sensibilidad total de la ecocardiografa de estrs con dobutamina para detectar una estenosis coronaria del 50% o superior en mujeres, fue del 40%. En mujeres con enfermedad de 2 3 vasos, la sensibilidad aument a un 60%51, 52, 60.

Es importante buscar estudios comparativos entre las diferentes opciones como ecocardiografa de estrs y tcnicas de imagen de perfusin miocrdica, en los que se puede evidenciar 7 estudios comparativos, que muestran que la sensibilidad global de las imgenes de perfusin miocrdica fue del 80% frente al 74% de la ecocardiografa de esfuerzo. En cambio, la especificidad de la ecocardiografa de estrs fue mayor que la de las pruebas de imagen de perfusin miocrdica (88% vs. 78%). Cuando se analiz por separado la deteccin de enfermedad de un vaso, la sensibilidad de las pruebas de imagen de perfusin miocrdica fue del 76% en comparacin con el 67% de la ecocardiografa de esfuerzo20, 56. OKeefe y cols. revisaron 11 estudios que incluyeron 808 pacientes, encontrando una sensibilidad y especificidad globales de la ecocardiografa de estrs del 78% y 86%, respectivamente, en comparacin con 83% y 77% para las pruebas de imagen de perfusin miocrdica 20, 61. Pocos estudios han comparado distintas pruebas diagnsticas para la deteccin de enfermedad coronaria en la misma poblacin de pacientes. En un estudio, a 60 pacientes que estaban siendo estudiados por primera vez por dolor torcico se les realiz una prueba de esfuerzo en banda sin.fin, ecocardiografa de estrs con dipiridamol y dobutamina e imagen con Sestamibi-Tc99m tras infusin de dipiridamol y dobutamina. Utilizando como criterio diagnstico para enfermedad coronaria el hallazgo de una estenosis coronaria mayor del 70%, la sensibilidad fue del 58% para la prueba de esfuerzo convencional, el 55% para la ecocardiografa con dipiridamol, el 61% para la ecocardiografa con dobutamina, el 97% para el Sestamibi-Tc99m con dipiridamol y el 91% para el Sestamibi-Tc99m con dobutamina. La especificidad para estas pruebas fue del 67%, 96%, 96%, 89% y 81%, respectivamente. Todas las pruebas obtuvieron valores de sensibilidad mayores para la enfermedad multivaso que para la de un nico vaso51, 62. Realizar un anlisis econmico que pueda incorporar todos los elementos citados de opciones diagnsticas tendr diferentes resultados segn los desenlaces que de all se desprendan, como son revascularizacin miocrdica, angioplastia u otras pruebas diagnsticas. Por esto no existe sino un estudio de evaluacin econmica en la literatura que trata de resumir los diferentes aspectos citados y es realizado por medio de un anlisis de decisiones, en el que se puede observar que el uso de arteriografa coronaria, sin otros mtodos diagnsticos, sera til en pacientes que tienen ms de 55 aos y con dolor torcico tpico con una relacin costo/efectividad razonable. Para sujetos menores de 55 aos y con dolor torcico atpico, lo cual le da una probabilidad intermedia, la mejor estrategia diagnstica por su relacin costo/efectividad es el ecocardiograma de ejercicio, si se tiene en cuenta como la nica prueba para tomar una decisin. No hay estudios disponibles en los que se tomen decisiones desde el punto de vista de costo/efectividad usando pruebas de manera paralela o secuencial20.

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Costo-efectividad de las pruebas diagnsticas en cardiologa


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El proceso disciplinario tico mdico

FERNANDO GUZMN MORA, MD

l proceso disciplinario tico mdico constituye uno de los avances ms importantes en materia de control social sobre una profesin tan delicada como es la medicina.

consiste en la investigacin de conductas punibles y en la responsabilidad de las personas sindicadas. En el aspecto tico, que va muy de la mano con el proceso penal, por la gravedad de los actos all evaluados, se investiga si hubo o no violacin de alguna norma tica; se determinan autores materiales, intelectuales, cmplices, circunstancias y responsabilidades respectivas y se protege el orden jurdico y as la paz y armona comunitarias, al castigar a quien quebrante la confianza social. El proceso se origina a travs de una denuncia ante el Tribunal Seccional de tica Mdica. Dicha denuncia es instaurada por cualquier persona, natural o jurdica. En este aspecto, los denominados quejosos pueden ser: Una persona privada, generalmente un paciente que considera que ha sido transgredida una norma tica. Un representante legal de persona jurdica, por ejemplo, el director de una institucin de salud. El representante legal de una entidad pblica, verbigracia, el director de un sistema de salud del Estado. Una autoridad pblica: fiscal, personero, etc. Un magistrado de un tribunal de tica que hace la denuncia de manera oficiosa. Para que el proceso sea iniciado, debe aportarse una prueba mnima o sumaria que oriente hacia la violacin de la norma tica o que permita inferir de manera lgica que esta ha sido transgredida. Por ejemplo, cuando una enferma acusa al mdico de conductas irrespetuosas en el plano sexual y en ejercicio de un acto mdico. O cuando el fiscal compulsa copias al tribunal, para investigar una conducta efectuada por un mdico,

Adicionalmente, es un punto de encuentro entre el derecho positivo, plasmado en la Ley 23 de 1981, y el concepto de responsabilidad tico profesional, que tiene sus races en toda la historia mdica colombiana, y que, a la hora de evaluar una falta tica, tiene en cuenta no solamente la transgresin a la norma, sino los antecedentes disciplinarios de la persona sub judice, cualquiera que sea la naturaleza de su delito. Por lo anterior, cuando se comete una falta tica mdica, los jueces naturales, que por ley corresponde a los galenos, son los magistrados de los tribunales, tanto seccionales como del Nacional de tica Mdica, y sus decisiones son particularmente severas, pues con la transgresin tica se lesiona al individuo, a la sociedad, a la profesin y a la comunidad que tiene que sufrirla. El proceso, del latn procesus o procedere, es el conjunto de fases sucesivas de un fenmeno en un lapso de tiempo. Es la marcha hacia un fin determinado. En el plano jurdico es la serie de actos encaminados a obtener un fin jurdico, por ejemplo, el proceso legislativo. Y, en el plano procesal, es el ordenamiento progresivo de actos relacionados entre s y regulados por la jurisdiccin, para obtener una sentencia. En l, se resuelven las pretensiones que las partes someten a consideracin del Estado por medio del derecho de accin. Los fines del proceso son varios: defienden un inters comn que afecta a toda la comunidad y su propsito es la actuacin de la ley, que significa la aplicacin de la norma sustancial al caso concreto. El objeto del proceso es la relacin jurdica o los hechos a los cuales debe aplicarse una norma, para decidir sus efectos en derecho. En el plano penal,

El proceso disciplinario tico mdico

que no solamente constituye un delito, sino que simultneamente se configure como antitica. A este respecto, debe mencionarse que un mdico puede estar involucrado al mismo tiempo en un proceso penal, en la accin civil que de su conducta se origine y en un proceso eticodisciplinario, sin romper el principio de non bis in dem, es decir, sin que sea juzgado varias veces por la misma conducta. Esto tiene su explicacin en las diferentes jurisdicciones que evalan su actuar y que obligatoriamente deben investigar y decidir sobre la misma. Cuando la denuncia es aceptada, el tribunal designar por sorteo a uno de sus miembros como magistrado instructor, con el fin de investigar la conducta ilcita, dentro de un trmino de quince das hbiles como mximo. Sin embargo, cuando la gravedad del asunto as lo indique, el magistrado instructor podr solicitar una prrroga de quince das adicionales para completar su funcin. En este momento, tanto el instructor como el mdico acusado pueden asesorarse de abogados titulados. Una vez el magistrado complete su investigacin, deber presentar su informe al tribunal en pleno. Si el cuerpo colegiado lo considera necesario, podr disponer de quince das ms para ampliar el informativo. Si en este momento se considera que el acto investigado viola normas de carcter penal, civil o administrativo, deber ponerse en conocimiento de las autoridades respectivas, de manera oficiosa. Una vez analizado el informe del magistrado instructor, la sala plena del tribunal deber tomar una de las siguientes decisiones: Declarar que no existe mrito para formular cargos por violacin de la tica mdica en contra del profesional acusado, es decir, proferir una resolucin inhibitoria respecto de abrir pliego de cargos. Declarar que existe mrito para formular cargos por violacin de la tica mdica, caso en el cual, por escrito, se le har saber as al profesional inculpado, sealando claramente los actos que se le imputan y fijando fecha y hora para que el tribunal en pleno lo escuche en diligencia de descargos. En caso de resolucin inhibitoria, el denunciante puede apelar la decisin. Y solamente puede hacerlo aqu, pues es su ltima actuacin como sujeto procesal. Esta diligencia se deber practicar despus de diez das hbiles de haberse recibido la comunicacin del pliego de cargos. En ella, el mdico rendir su versin sobre los hechos que se le imputan y esa declaracin ser la base para que el tribunal tome una de las siguientes conductas: Ampliacin del informativo por quince das hbiles. Pronunciarse de fondo mediante sentencia condenatoria.

Pronunciarse de fondo mediante sentencia absolutoria. En caso de sentencia absolutoria, esta no puede ser apelada por el denunciante, pues ya ha perdido su calidad de sujeto procesal, es decir, la ley considera que no tiene legitimidad para actuar dentro del proceso. Las sanciones pueden ser de varios tipos: Amonestacin privada. Censura escrita y privada. Censura escrita y pblica. Censura verbal y pblica. Suspensin en el ejercicio de la medicina, hasta por seis meses. Suspensin en el ejercicio de la medicina, hasta por cinco aos. Cuando se trate de las primeras cinco opciones, el tribunal seccional es competente para decidirlas. En caso de suspensin superior a seis meses, deber remitirse al tribunal nacional para que estudie el tiempo de la pena. De igual forma, cuando se impone amonestacin o censura, solo cabe el recurso de reposicin, es decir, solicitarle al tribunal seccional que estudie de nuevo su decisin, aportando alegatos que puedan hacerla cambiar. Cuando se trata de suspensin en el ejercicio de la medicina por un plazo inferior a los seis meses, el mdico condenado puede hacer uso de los recursos de reposicin ante el mismo tribunal seccional y en subsidio del de apelacin ante el tribunal nacional. Como se mencion, cuando el tribunal seccional considere que la falta es de tal magnitud que la pena que se impone es suspensin en el ejercicio de la profesin por lapso superior a seis meses, deber remitirse el proceso al tribunal nacional, para que se asigne por sorteo a uno de sus magistrados. Este deber analizar el caso y rendir un informe en sala plena, con un proyecto de sentencia que ser discutido y decidido en conjunto. Contra la decisin del tribunal nacional, caben los recursos de reposicin (ante el mismo tribunal) y apelacin ante el Ministerio de Proteccin Social. Y, en este ltimo caso, no se est violando el principio de la doble instancia en los procesos, puesto que, al imponer la sancin, el tribunal nacional constituye el ente de primera instancia y el Ministerio de Proteccin Social el de segunda. Todo lo anterior debe tenerse en cuenta, pues las denuncias contra los mdicos ante los tribunales de tica mdica crecen da a da.

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El consentimiento informado

FERNANDO GUZMN MORA, MD

l consentimiento del paciente, o su autorizacin, es uno de los elementos del contrato de prestacin de servicios mdicos. Como veremos ms adelante, para que una persona se obligue a otra por un acto de declaracin de voluntad, es necesario que sea capaz, que consienta en dicho acto, que su consentimiento no adolezca de vicios, que recaiga sobre un objeto lcito y que tenga adems una causa lcita (artculo 1502 del Cdigo Civil). El estudio de lo que constituye un consentimiento pleno y libre de vicios en los aspectos mdicos reviste la mayor importancia, pues de la manifestacin de la voluntad depende que la relacin mdico-paciente comporte para cada uno de dichos sujetos derechos y obligaciones determinadas. Si no es libre y exenta de vicios, la autorizacin o aceptacin del paciente no existir o ser invalidada en el terreno legal, con graves consecuencias para el mdico. Consecuencias civiles y penales que se convertirn en perjuicios. Y los perjuicios causados a otro se pagan con dinero o con crcel. A este respecto, la responsabilidad se define como la obligacin de reparar y satisfacer. En este caso es la del mdico al incumplir la prestacin a la que se comprometi en el contrato-acto de voluntad bilateral de prestacin de servicios mdicos. Nuestra medicina occidental, la ms compleja, tecnificada y sofisticada de cuantas han existido jams en la tierra, enfrenta un problema adicional de vieja data y tradicin histrica: las demandas y quejas de los particulares. T. Ferguson dice, con sobrada razn: Nunca como ahora haba tenido la medicina tanta tecnologa y tan excelentes resultados. Pero nunca como ahora se haban visto tantas acciones legales en contra de los mdicos.

Denicin
El consentimiento se define como la declaracin de voluntad sobre un objeto (artculo 1517 del Cdigo Civil). Toda declaracin de voluntad debe tener por objeto una o ms cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer. La voluntad, segn Kant, es el modo de querer de aquellos seres racionales que, cuando desean un determinado fin, desean tambin los medios oportunos para alcanzarlo, aun contando con la debilidad en la praxis. Este consentimiento, en el campo mdico, puede ser otorgado con fines especficos, entre otros: Para tratamiento farmacolgico. Para procedimientos diagnsticos no invasivos. Para procedimientos invasivos diagnsticos. Para procedimientos teraputicos no quirrgicos. Para procedimientos quirrgicos. Para ciruga esttica. Para tratamiento no convencional heroico. Como sujeto de experimentacin. Como donante de rganos. No se hablar en este punto del consentimiento del mdico, a pesar de ser indispensable su existencia en el contrato de prestacin de servicios. Y no se har, porque, ante la obligacin que su juramento le impone, el mdico debe actuar, es decir, salvo algunos casos rarsimos, est obligado a prestar sus servicios.

El consentimiento informado

Por lo tanto, se hablar esencialmente del consentimiento del paciente. Los actos humanos, en nuestro sistema jurdico, deben ser realizados con consentimiento, para que produzcan efectos plenos. Ese consentimiento debe estar exento de vicio: error, fuerza o dolo (artculo 1508 del Cdigo Civil). En caso contrario, el acto estar viciado de nulidad y no producir ningn efecto o producir otro distinto al que normalmente se persigue con este obrar. La ley fija unos parmetros para darle validez al acto jurdico: 1. El consentimiento solo puede ser otorgado por personas mayores de edad. El de los menores genera actos nulos (relativamente nulos o absolutamente nulos, dependiendo de la edad misma). 2. El consentimiento no puede provenir de personas consideradas por la ley como incapaces mentales. 3. El consentimiento debe expresarse ejerciendo la libertad individual. Por lo tanto, cuando se obtiene por la fuerza, genera un acto nulo o viciado de nulidad. 4. Debe existir concordancia entre lo querido y lo aceptado. Por lo anterior, el engao y el error vician el consentimiento.

autorizacin de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata. En casos de autorizacin por parte de los allegados de la persona enferma e incapaz, se presume que, al ser ellos personas racionales y quienes legalmente representan al enfermo, deben tomar una decisin basados en el conocimiento de su personalidad. En caso de extrema urgencia, cuando se encuentre en peligro la vida de la persona incapaz y su familia no est presente y no sea posible obtener dicho consentimiento, se debe dejar una constancia muy clara en la historia clnica de la situacin antes de proceder a tratar al paciente.

Posesin del derecho


Para que exista consentimiento se requiere la posesin o titularidad del derecho, bien o inters sobre el cual el sujeto consiente el acto mdico. Este es un punto importante: la vida humana, aunque es disfrutada por la persona individual, es en esencia un bien social que las instituciones protegen por encima de todo. Por lo tanto, en lo que respecta al acto mdico, la conservacin de la vida prima sobre la calidad de la misma que pueda ofrecerse (aunque desde el punto de vista tico esto podra ser discutible). Esta es la esencia de la justificacin de muchas intervenciones como la ciruga radical parcialmente incapacitante o la quimioterapia en casos de enfermedad maligna, a pesar de los resultados o efectos colaterales molestos que puedan producirse en el enfermo. Puede servir de ejemplo lo que ocurre con la persona que presenta un tumor maligno de cuello que requiere extirpacin amplia que incluye mandbula, piso de la boca, lengua y parte de las estructuras del cuello, con sus terribles consecuencias estticas que brindan una sobrevida mayor en cantidad, pero deficiente en calidad. Tambin la utilizacin de drogas antineoplsicas de efectos secundarios tan desagradables como la prdida del cabello, la postracin fsica del individuo y la aparicin de sntomas gastrointestinales intensos a corto plazo. Podra discutirse en este punto la posicin de algunas sectas religiosas, como los Testigos de Jehov, que no aceptan la prctica de transfusiones sanguneas aun en caso de extrema urgencia. Segn algunas opiniones, el mdico, en estos casos, puede proceder a utilizar la transfusin bajo el amparo de la ley, pues el derecho a la vida prima sobre el derecho a la libertad religiosa. Segn otros, violar esta determinacin de la persona viola el derecho a decidir sus creencias religiosas, lo cual tambin es ilegal.
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Condiciones para que exista consentimiento en medicina


En los actos mdicos, la situacin es compleja. Las condiciones mnimas para que pueda existir un acto de consentimiento mdico son, de acuerdo con varias legislaciones:

Capacidad
La capacidad de los sujetos para poder llevar a cabo un hecho de responsabilidad legal o imputabilidad. Se fundamenta en el uso completo de las facultades intelectuales, el criterio suficiente para juzgar los riesgos y alternativas, as como la integridad de las funciones mentales para comunicar esta decisin. De acuerdo con el artculo 1503 del Cdigo Civil: Toda persona es legalmente capaz, excepto aquellos que la ley declara incapaces. Y el artculo 1504: ... dementes, impberes sordomudos que no pueden darse a entender por escrito (absolutos); menores y adultos disipados que se hallen en interdiccin.... De esta categora estn excluidas legalmente las personas con alteraciones mentales transitorias o permanentes y los menores de edad. En caso de incapacidad del paciente, sea por problema mental, neurolgico u otro, el consentimiento debe ser firmado por su pariente o allegado ms cercano, a quien debe explicarse en la misma forma que al enfermo en uso de sus capacidades mentales. Este punto se contempla en el Cdigo de tica Mdica colombiano (ttulo II, captulo I, artculo 14): El mdico no intervendr quirrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa

Libertad
Se requiere la libertad de los sujetos, tanto del mdico como del paciente, respecto de la decisin de efectuar el acto mdico. Es lgico que se excluyen de esta categora la coaccin de cualquier tipo (fsica, moral, intelectual, econmica, etc.) y la falsa informacin o engao por parte de cualquiera de los sujetos. La base del consentimiento es la voluntad de la persona de participar en el acto mdico, previo conocimiento de las alternativas de tratamiento y de todas las posibles complicaciones que implique el procedimiento o

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teraputica al cual vaya a ser sometido. Por lo tanto, es esencial una buena informacin al paciente. La decisin que tome el enfermo es absolutamente personal e individual. Se presume que est escogiendo entre dos riesgos (dejar progresar la enfermedad al no aceptar tratamiento o someterse al riesgo que este implica). Esto tambin est consagrado en el Cdigo Civil (art. 1510): ... El error de hecho vicia el consentimiento cuando recae sobre la especie de acto o contrato que se ejecuta o celebra.... Y en el artculo 1511: ... El error de hecho vicia asimismo el consentimiento, cuando la sustancia o calidad esencial del objeto sobre el que versa el acto o contrato es diverso de lo que se cree....

Si la situacin del enfermo es grave, el mdico tiene la obligacin de comunicarla a sus familiares o allegados y al paciente en los casos en que ello contribuye a la solucin de sus problemas espirituales y materiales.

Causa o motivo del acto


El artculo 1524 del Cdigo Civil dice: ... No puede haber obligacin sin una causa real y lcita; pero no es necesario expresarla. La pura liberalidad o beneficencia es causa suficiente. Se entiende por causa el motivo que induce al acto o contrato.... Por lo anterior, se presume la existencia de una causa para ejercer el acto mdico, tanto en el sujeto pasivo (donacin de un rin por parte de un padre a su hijo que requiere un trasplante), como en el activo (el planteamiento de una teraputica por parte de un mdico a su paciente, debido a una enfermedad especfica). Aqu se parte de la base del comportamiento tico del mdico sustentado en su formacin y de la conducta correcta del paciente basada en su correcta informacin. El motivo principal del acto mdico no puede ser econmico. La medicina es una profesin altruista y humana por definicin. Si bien es cierto que los mdicos deben recibir una remuneracin adecuada por su trabajo, el motor principal del ejercicio mdico no puede ser el dinero, sino la conservacin y el mejoramiento de la vida humana. Sin embargo, debe decirse que tampoco es el mdico un instrumento de enriquecimiento de los entes mercantiles, como lo son las actuales empresas intermediarias de salud en Colombia, que buscan el beneficio econmico por encima de todo.

Informacin adecuada
La informacin que se presente al paciente debe ser verdadera, clara, completa y discutida con el mismo, pues esta es un derecho esencial del paciente para poner en ejercicio su libertad. De lo contrario, al presentar el mdico una explicacin errnea, falsa o malintencionada, no solamente se est faltando a un principio tico, sino que se est vulnerando la libertad de decisin del paciente. Ejemplo: el mdico que advierte falsamente al enfermo sobre la falsa urgencia inminente de extirpar unas varices incipientes, susceptibles de manejo no quirrgico, aduciendo la posibilidad inmediata de una inflamacin perentoria (tromboflebitis). A este respecto puede presentarse la discusin sobre si debe informarse la verdad completa, por las repercusiones que tal informacin pueda tener en el enfermo que no se encuentra preparado para recibirla. Es obvio que en este punto hay que ser sumamente cuidadosos, pues de la forma como se presenten las cosas al paciente pueden depender el que se den o no efectos negativos. Adems, puede pensarse que el ser humano agobiado por el dolor y la angustia no se encuentra completamente libre para tomar una decisin trascendental en relacin con su cuerpo. De cualquier forma, una buena prctica consiste en informar siempre a la familia acerca de la situacin real del paciente y su enfermedad. Ejemplo: un hombre de 40 aos tiene una masa en el trax, secundaria a un tumor maligno en el intestino. El mdico le dice en el consultorio que muy seguramente tiene un cncer metastsico y que las posibilidades de sobrevida son muy pocas, sin tener en cuenta que el enfermo tiene antecedentes de intento de suicidio. A este respecto hay discusin. Algunos afirman que el paciente debe conocer toda la verdad, con el objeto de arreglar sus asuntos familiares y econmicos en forma definitiva. Otros, por el contrario, piensan que no se debe angustiar al paciente y ms bien someterlo al tratamiento sin que sepa que su pronstico es psimo. Aunque el mdico debe ofrecer siempre alguna esperanza a su paciente, las circunstancias actuales obligan a ofrecer la informacin en forma clara. De lo contrario, se est agrediendo el derecho de la persona a conocer la verdad y a proceder segn sus necesidades. El tema de la informacin tambin ha sido contemplado por la ley (Ley 23 de 1981, ttulo II, captulo I, artculo 18):

Documento
Se insiste en la necesidad de la existencia de un documento en donde expresamente se consienta la prctica del acto mdico. Los mdicos han prestado atencin especial a los procedimientos invasivos, olvidando que cualquier tratamiento puede presentar riesgos y efectos secundarios que deben ser conocidos por el enfermo y expresamente consentidos en forma documental. En casos de extrema urgencia, el documento debe obviarse por estar de por medio la vida del paciente, dejando una clara nota en la historia clnica a este respecto.

Reversibilidad
Por ltimo, debe tenerse bien claro que hay reversibilidad, es decir, la revocatoria del consentimiento por parte del paciente. Consentir un procedimiento no implica no poder poner marcha atrs en la decisin. El enfermo no solamente puede arrepentirse de aceptar el tratamiento propuesto, sino que puede adems cambiar de mdico en cualquier momento. Esto puede aplicar tambin al mdico en forma de terminacin unilateral del contrato de prestacin de servicios mdicos, en casos especficos, tambin contemplados en la ley.

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Algunas doctrinas sobre el consentimiento del acto mdico


En otros pases se habla del consentimiento bien informado, es decir, el obtenido de persona capaz luego de un anlisis tranquilo y

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El consentimiento informado

completo de la situacin. Y, aunque la solucin al problema de lo que debe entenderse por bien informado an no llega de manera definitiva, existen ya criterios bastante definidos que permiten un margen grande de seguridad al ejercicio profesional. Veamos brevemente lo que ha sido su evolucin. Las enmiendas aadidas a la Constitucin de los Estados Unidos, el 3 de abril de 1791, consagraron la Carta de Derechos y entre ellos el del debido proceso, que tuvo como objeto hacer prevalecer la autonoma personal y obligar al Estado a vencer en pleito al individuo con apego estricto a las formalidades legales. Como consecuencia de estas garantas fundamentales, se reconoci que la rbita de autonoma personal no puede ser invadida arbitrariamente por nadie. Esta soberana individual hace presumir que cada quien puede elegir libre y conscientemente la mejor alternativa. En 1914, se sent la siguiente doctrina: Todo ser humano con edad adulta y mente clara tiene el derecho a decidir que se har con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete un atropello. De manera que el paciente deba tener, por lo menos, una informacin bsica sobre el asunto en cuestin y la violacin de este derecho implicaba la negacin del derecho de autonoma de la persona. Posteriormente (1957-1972), se desarroll el criterio de informar al paciente de manera adecuada, es decir, no ya en forma general, sino teniendo en cuenta las complicaciones, riesgos y alternativas posibles. Naci el concepto de negligencia profesional, en donde interesa conocer si el mdico es responsable de un dao causado. Especficamente lo ser en todos los casos en que haya ocultado al paciente informacin sobre el riesgo de los procedimientos. En 1972, se determina un nuevo esquema de responsabilidad mdica: El derecho del paciente a autodecidir marca los lmites del deber de revelar. Dicho derecho solo puede ejercerse eficazmente si el paciente dispone de suficiente informacin como para posibilitar una eleccin inteligente (caso Canterbury vs. Spence). En este caso, el mdico ha sido claro y la informacin exhaustiva; pero adems debe tratarse con un paciente capaz de procesar debidamente esta informacin, con el objeto de llegar a una determinacin responsable. Por lo anterior, el derecho que tiene el paciente a la informacin ha logrado un cambio de actitud en el gremio mdico, que algunos consideran peligroso y otros encuentran plausible: hace 20 aos, el 88% de los mdicos no revelaban el diagnstico de cncer; hoy el 98% dice hacerlo en forma rutinaria y completa. Las excepciones hacen referencia a los casos en los cuales el paciente no tiene o tiene menguada su capacidad de decisin por factores internos (inconsciencia, inmadurez, demencia, etc.) o por factores externos que al obrar sobre el sujeto impiden una visin objetiva de la situacin y lo inducen a apreciaciones equvocas, llevndolo a error en el procesamiento mental de la informacin (incultura, presiones familiares, creencias religiosas, supersticin, etc.).

dico, es en principio una prueba pertinente de que se actu de acuerdo con su voluntad, adems de que materializa las condiciones del contrato de prestacin de servicios mdicos. Este es un contrato consensual, es decir, que se perfecciona con el acuerdo de voluntades de los contratantes (mdico y paciente), sin que la ley exija solemnidad alguna para su existencia y validez. Es decir, todo documento que se suscriba tiene un carcter ad probatorium, que para este contrato especfico es de gran utilidad, al presentarse cualquier conflicto que en ltimas generar responsabilidades para las partes. Es lgico pensar que pueden existir excesos y actitudes de mala fe por parte de los enfermos y, por lo tanto, tomar precauciones contra denuncias temerarias. Por ejemplo, cuando un cirujano emprende una operacin, aun habiendo advertido al paciente de la necesidad de reseccin ampliada de un rgano, puede encontrarse con situaciones que cambien el planteamiento inicial y que solamente el profesional, en su acto quirrgico, est en capacidad de determinar hasta dnde puede definir la supervivencia y calidad de vida de quien se ha colocado en sus manos, cambiando por consiguiente la estrategia que seguir. Aun as, se enfrenta a la queja del paciente, a pesar de las explicaciones preoperatorias y la situacin en la misma ciruga.

Vicios del consentimiento


El error
El error se define como un concepto equivocado o juicio falso, que lleva a una accin desacertada, de la cual se originan consecuencias perjudiciales. Su concepto es asimilable al de equivocacin, accin o efecto por el cual se toma una cosa por otra, lo que ocasiona formas de interpretacin y caminos de solucin que dan lugar a una conducta errada. El error mdico puede evaluarse en dos aspectos: el que surge de simple ignorancia, en cuyo caso se deben examinar las condiciones que llevaron a su ocurrencia. La otra es la ignorancia atrevida. No se puede pedir a ningn mdico, como no se puede hacer con ningn otro miembro de la sociedad, el don de la infalibilidad. De lo contrario, todas las complicaciones posibles y las muertes probables, deberan ser pagadas por los profesionales de la salud, lo que es absurdo. Lo que se juzga no es en realidad un resultado inadecuado, sino si ese resultado se origina en un acto negligente que no sigue las reglas del arte del momento, habida cuenta de la disponibilidad de medios y las circunstancias del momento en el cual se evale el caso. En el plano jurdico el error es una falsa interpretacin de la realidad y puede originarse en multitud de circunstancias: el conocimiento no se asimila a la estructura intelectual del individuo (impericia); su aplicacin prctica no se compagina con la realidad (imprudencia) o su utilizacin no sigue parmetros lgicos aceptados (negligencia). Ser idneo es poseer suficiencia o aptitud para desempear una funcin, sin que esto implique infalibilidad, es decir, no se posee la calidad de ausencia de falla, equivocacin o engao. El juicio del mdico constituye aquella facultad del entendimiento por la cual se conoce y compara un grupo de manifestaciones clnicas, con el

Advertencias fundamentales
La existencia de un documento donde se exprese el consentimiento por parte del paciente, aunque no es eximente de responsabilidad para el m-

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Otros

Guzmn

objeto de seguir una conducta. En el ejercicio de la medicina se parte de la base de un principio general de cuidado, el cual implica un aspecto interno (conciencia de las propias limitaciones y capacidades antes de emprender un acto mdico) y otro externo (evitar acciones peligrosas y ejercer dentro del riesgo previsto). En conclusin, el ser humano en desarrollo de profesiones especficas, a pesar de ser idneo, no puede ser infalible. Para que el error sea considerado como vicio del consentimiento, se requieren varias condiciones: Que sea propulsor de la voluntad o que sea determinante del acto jurdico o contrato (artculo 1630 del Cdigo Civil). Buena fe simple por activa: el error fue el que motiv la celebracin del contrato. Que sea excusable: que las dos partes que celebraron el contrato pusieron toda la diligencia y cuidado en la celebracin del contrato y no vieron el error. Ambos cayeron en el mismo error. Que sea compartido: las dos incurrieron en el error y no salieron del mismo. Desaparece el error de hecho para convertirse en dolo cuando una sola de las partes se da cuenta de este.

Que provenga de una de las partes o de un tercero (el dolo solo puede provenir de la parte). Que recaiga sobre la persona del otro contratante, sus ascendientes o descendientes, sobre sus bienes (o que tenga algo afectivo). Que sea ilegtima (que sea contraria a la ley o al derecho).

Dolo
Error provocado, engao provocado.

Artculo 63 del Cdigo Civil


El dolo es la intencin positiva de inferir injuria a la persona o a los bienes de otro. Es una serie de maniobras engaosas, de mentiras, de dar apariencia falsa a las cosas, de ocultar documentos y aun el silencio todo con la intencin positiva de inferir injuria a la persona o a los bienes de otro.

Elementos del dolo


Existen dos clases de elementos: Desde el punto de vista de orden objetivo: maniobras engaosas, mentira, silencio, ocultar documentos, etc. Desde el punto de vista de orden subjetivo: intencin positiva de engaar.

Fuerza o violencia
Aparece en Roma, como una figura delictual, se contemplaba como la fuerza que se ejerca contra la persona o su domicilio, luego, con la escuela de los glosadores, se consider como una voluntad coartada. La fuerza moral es la coaccin o amenaza que ejerce una parte o un tercero contra la otra parte, bien sea contra la persona, contra sus ascendientes o descendientes o contra sus bienes, que infunda un injusto temor a un mal grave, irreparable o ilegtimo. Se clasifica en: Fuerza dirimente: fuerza suficiente para que la persona que haya sufrido la fuerza celebre el contrato. Fuerza indiferente: no alcanza a ser suficiente para obligar a contratar. La fuerza dirimente se clasifica a su vez en fuerza moral y fuerza fsica. Fuerza moral: consiste en la amenaza que una de las partes intenta contra la persona del otro contratante. Fuerza fsica: aquella coaccin material como secuestrar, torturar. La corte ha dicho que, para que la fuerza vicie el consentimiento, debe cumplir los siguientes requisitos: Que produzca un injusto temor a un mal irreparable y grave.
Otros

Clases de dolo
Dolo dirimente o vicio del consentimiento. Dolo incidente: dolo del tercero. No vicia el consentimiento porque no est constituido como la norma lo indica. No viene de la parte, solo es vicio del consentimiento cuando hay connivencia entre el tercero y la parte que quiere hacer dao. Dolo indiferente: dolo bueno o exageraciones permitidas.

Requisitos del dolo para que sea vicio del consentimiento


Que produzca engao sin culpa de la vctima. Que sea determinante del acto jurdico. Artculo 1515: que si no hubiese existido el engao el contratante nunca hubiera celebrado el contrato. Que provenga de la parte. Que produzca un dao o perjuicio. Que sea reprensible o censurable.

Que sea determinante del acto jurdico.

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El consentimiento informado

Acta formal de consentimiento


Se recomienda el siguiente formato, explicndolo en su totalidad a quienes deben firmarlo. SECCIN: PACIENTE: Este paciente presenta un diagnstico de optando por la teraputica Se discuti en Junta de Decisiones del Servicio de como la ms adecuada. El plan es FECHA: HORA:

Se explican al paciente y a los familiares por l mismo designados, en forma clara, detallada y exhaustiva, en lenguaje sencillo, que declaran entender a cabalidad los riesgos y posibles complicaciones del procedimiento, los cuales incluyen Se cumple as con la Ley 23 de 1981 en lo referente a RIESGO PREVISTO e INFORMACIN AL PACIENTE. Se deja constancia que, de comn acuerdo y luego de haber explicado los trminos y el alcance de este documento, se ha contratado este acto mdico como OBLIGACIN DE MEDIO Y NO DE RESULTADO. Esto quiere decir que NO se garantiza ningn resultado especfico. Se adelantar el procedimiento dentro de las normas de cuidado, prudencia, diligencia y seguimiento de normas de excelencia, siguiendo las directrices de la institucin para tales efectos y con la tecnologa y aparatos que en el momento se encuentran disponibles en el hospital. Estos riesgos incluyen, entre otros: (ejemplos) Problemas cerebrales: dao cerebral extenso e irreversible; dao variable a cualquier nivel del sistema nervioso central y perifrico. Problemas cardiovasculares: infarto agudo perioperatorio, insuficiencia cardaca, sndrome de bajo gasto. Problemas vasculares perifricos: oclusin arterial aguda a cualquier nivel, trombosis venosa profunda. Problemas ventilatorios: sndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, neumonas, embolismo pulmonar letal, infeccin del espacio pleural. Infecciones: infeccin del esternn, infeccin urinaria, infeccin de los sitios de puncin, septicemia de cualquier origen. Problemas renales: insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica. Problemas intestinales: isquemia mesentrica aguda, enterocolitis aguda. Problemas pancreticos: pancreatitis aguda. Problemas hepticos: insuficiencia heptica masiva, hepatitis de varios tipos. De nuevo se insiste en que este acto mdico es una obligacin de medio y no de resultado. De hecho, en este paciente hay alto riesgo de complicacin y muerte. Sin embargo, estamos seguros de que su mejor opcin est en la intervencin (a la que se haga referencia). Somos conscientes de que el paciente debe manifestar su consentimiento, bien sea de manera personal o a travs de la persona que tenga su representacin legal o que le sea ms allegada, en los casos en que no pueda hacerlo directamente (minoridad, inconsciencia, alteracin mental). Este consentimiento, otorgado para el acto mdico, ser vlido en la medida en que se obtenga de una persona bien informada. Nos hemos tomado el trabajo de mantener al paciente permanentemente informado con una informacin completa y precisa. Adems, al necesitar la aprobacin de los familiares para proceder clnicamente, estamos en la obligacin insoslayable de advertir el riesgo previsto, so pena de responder por l (artculo 16, Ley 23 de 1981). Esta obligacin deriva, claramente, del principio de libertad que hace de los actos del ser humano una manifestacin de su soberana determinacin personal. La autonoma que consagra y ampara la Constitucin Poltica de Colombia como desprendimiento de esa libertad (artculos 13, 16 y 28) est implcita en las decisiones de quien se somete a un tratamiento mdico. Incluso, como se ha recordado por la Corte Constitucional, cuando esas decisiones se toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. En esta forma se entiende que ante el riesgo, ms o menos grande, que entraa toda intervencin mdica, corresponde al paciente, y no al mdico, tomar la decisin y asumirlo. Si el paciente no est de acuerdo con la opcin que el mdico le presenta, puede elegir libremente a otro profesional que se haga cargo del asunto. Si el paciente propone o escoge una opcin con la que el mdico tratante no convenga, puede retirarse del tratamiento, como lo autoriza el artculo 7 de la Ley 23 de 1981, que a la letra dice: [...] cuando no se trate de casos de urgencia, el mdico podr excusarse de asistir a un enfermo o interrumpir la prestacin de sus servicios, en razn de los siguientes motivos: [...] c) que el enfermo rehse cumplir las indicaciones prescritas. Sobre estas premisas, explicadas en lenguaje que corresponde al nivel intelectual y social del paciente y su familia, procedemos a solicitar de nuevo la autorizacin para el procedimiento quirrgico. Firmas de: Paciente, 2 familiares, mdico y testigos. Otros

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La Ley 100 de 1993

FERNADO GUZMN MORA, MD

Introduccin

a Ley de Seguridad Social, de la que se ha afirmado que constituye el hito ms importante en la historia de la salud en Colombia en el ltimo siglo, presenta una serie de contradicciones e incongruencias cuyas consecuencias ya comienzan a sentirse en los mbitos social, econmico y profesional del pas. Sus lineamientos generales corresponden al viraje de los sistemas de asistencia pblica a los de seguridad social integral y es continuacin de los planteamientos que se venan haciendo ya en el pas a partir de la Ley 10 de 1990, la Constitucin nacional de 1991 y la Ley 60 de 1993. Cuando se ha intentado unificar el Sistema Nacional de Salud, el objetivo no ha sido (como es apenas lgico), favorecer a las personas que poseen capacidad de pago. Por el contrario, las polticas estatales se han dirigido a proteger a los ciudadanos desprotegidos, sin capacidad de pago y con sus necesidades bsicas no resueltas, lo cual los pone en niveles de existencia infrahumana. Adicionalmente, la proteccin estatal se ha dirigido a esa enorme franja de personas que conforman la denominada clase media, con una restringida capacidad econmica, una enorme presin social y una permanente amenaza de caer en el grupo de los ms pobres, al perder en forma progresiva la posibilidad de mantener su estatus social. Los sistemas anteriores a la Ley 100 de 1993, cuyos esfuerzos no fueron vanos y por lo menos mantuvieron la existencia de entes tan importantes como los hospitales pblicos (hoy completamente quebrados por efectos de la poltica de mercado que contamin la prestacin de servicios de salud), siempre encaminaron sus esfuerzos a proteger a los necesitados del pas. El sistema diseado por la Ley 100, a pesar de su declaracin de principios (altruista en sus enunciados y demaggica en su prctica), no hizo otra cosa que concentrar recursos del producto interno bruto que se encontraban

dispersos, con un objetivo esencial: convertir la salud en un gran negocio cuyas ganancias fueran canalizadas hacia las arcas de las grandes entidades financieras, nicas ganadoras del juego entre oferta y demanda que proponen los nuevos idelogos del capital en el presente siglo. El principio de eficiencia se convirti en una falacia, pues los recursos administrativos y econmicos se quedaron en los intermediarios. La universalidad ha sido desmentida por el mismo diseo de los planes de salud, en donde salta a la vista la diferencia de clases en la atencin sanitaria. La solidaridad estatal no pas de ser una buena intencin, pues los mayores damnificados fueron los ms dbiles sociales. La integralidad no ha sido aplicable, pues afecta el negocio y ganancias de los mercaderes de la salud. La unidad ha sido resquebrajada por el mismo gobierno, que le sac el cuerpo a las obligaciones que l mismo se impuso. Y la participacin ha sido poco ms que un mal chiste del que nadie se re, pues si algn ente social no participa del manejo de los recursos es la misma comunidad. En resumen, el fiasco que ha sido la aplicacin de la Ley 100 de 1993 y sobre la cual tiene puestos los ojos gran cantidad de gobiernos en todo el mundo, ya no puede considerarse como el modelo colombiano sino como el fracaso criollo, cuyas consecuencias pueden apreciarse fcilmente en el curso de los primeros cinco aos de existencia de este engendro neoliberal.

El desequilibrio de cuentas
Analicemos ahora el serio problema que representa el desequilibrio de las cuentas del Fosyga, creado por la Ley 100 de 1993. El Fosyga (Fondo de Solidaridad y Garanta, decreto 1896 de 1994) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud manejada por encargo fiduciario y administrada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y tiene cuatro subcuentas que son:

La ley 100 de 1993

a) De compensacin interna del rgimen contributivo b) De solidaridad del rgimen de subsidios c) De promocin de la salud d) De riesgos catastrficos y accidentes de trnsito. Los recursos de la subcuenta de compensacin provienen de la diferencia entre la cotizacin de los afiliados y las UPC. La subcuenta de solidaridad se financiar con un punto de la cotizacin del rgimen contributivo, el aporte de las cajas de compensacin, un aporte del presupuesto nacional, los recursos de impuestos a empresas petroleras y los recursos del IVA social destinados a la ampliacin de cobertura de las madres comunitarias del ICBF. La subcuenta de promocin de la salud se financiar con un aporte de las cotizaciones del rgimen contributivo no superiores a un punto de la cotizacin. La subcuenta de enfermedades catastrficas y accidentes de trnsito se financiar con los recursos del Fonsat (Decreto 1032 de 1991), una contribucin adicional equivalente al 50% de la prima anual del seguro obligatorio de accidentes de trnsito, y los aportes presupuestales para las vctimas del terrorismo se trasladarn a esta cuenta. El delicado juego econmico que la Ley trat de prever con el Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga) y sus subcuentas (Compensacin, Solidaridad, Promocin y Riesgos Catastrficos) se ve peligrosamente amenazado por sus propias reglas de juego. Efectivamente, las finanzas del rgimen contributivo se deteriorarn seriamente al ingresar el ISS en el sistema de compensacin, debido a clculos matemticos relativamente simples. Los recursos apropiados en el presupuesto de ingresos para la subcuenta de Compensacin del Fosyga en la vigencia de 1997 ascendieron a $174.895.800.000 (casi ciento setenta y cinco mil millones de pesos), registrando un recaudo efectivo de $205.447.100.000 (ms de doscientos cinco mil millones de pesos), lo cual representa el 117,5% con respecto a lo apropiado. El ISS, por presin de la Superintendencia de Salud (an sin tener plenamente actualizada su base de datos), inici, desde noviembre de 1997, el proceso de giro y compensacin. En 1998 se exigi a la subcuenta de Compensacin del Fosyga la suma de 75.000.000.000 (setenta y cinco mil millones de pesos) por dficit en la compensacin, y esto teniendo en cuenta que solamente ha reportado siete millones trescientos mil usuarios. Sin embargo, en el primer semestre de este ao, los egresos de esta subcuenta son superiores a sus ingresos. Pero qu suceder cuando el ISS actualice su base de datos y compense con una poblacin cercana a los doce millones de afiliados? Simplemente, los recursos del Fosyga sern insuficientes. En lo que hace referencia a la subcuenta de Solidaridad, el recaudo ascendi a la suma de $487.057.900.000 (casi cuatrocientos noventa mil millones de pesos) en 1997, de los cuales el ingreso real ejecutado por concepto del punto de cotizacin fue de $254.357.800.000. El recaudo del punto de solidaridad del rgimen contributivo se realiz principalmente a travs del ISS, que aport $135.702.400.000 (correspondientes al 53,3%), mientras las dems EPS recaudaron $66.643.100.000 (solamente el 26,2%).

Si el mecanismo del Paripassu (del que adelante hablaremos), previsto en la Ley 100, se hubiese cumplido, cuando menos a la subcuenta de Solidaridad habra ingresado una suma similar para ampliar la cobertura del rgimen subsidiado. En resumen, los giros del ISS han financiado todo el sistema en este aspecto de solidaridad. Pero cuando las cuentas se aclaren, el ISS recibir por compensacin mucho ms de lo que gira por solidaridad, lo que puede representar un colapso del sistema financiero en salud.

El incumplimiento gubernamental
La historia del incumplimiento de las obligaciones gubernamentales con el antiguo ICSS (Instituto Colombiano de los Seguros Sociales), en 1973, volvi a repetirse con el ISS (Instituto de Seguros Sociales), en 1997. El Instituto, creado por la Ley 90 de 1946 (un ao despus de la creacin de Cajanal y el mismo ao del establecimiento del Ministerio de Higiene), se basaba en un rgimen tripartito en donde la mitad del aporte era patronal y la otra mitad se divida entre las contribuciones de los trabajadores y el Gobierno en partes iguales. El Gobierno no solamente lentific los aportes que le correspondan sino que, casi treinta aos despus, expidi el Decreto 1935 de 1973, que oficializ la irresponsabilidad del Estado al salir de la contribucin y eludir la enorme deuda que tena con el sistema. Eso s, conserv la direccin del Instituto, que se convirti por muchos aos en fortn poltico clientelista. En el caso de la Ley 100 de 1993, el Gobierno se comprometi, mediante el artculo 221 de la misma, a aportar un punto adicional por cada punto recaudado en el rgimen contributivo por concepto de Solidaridad. Este punto, que se recauda de la nmina empresarial, representa enormes cantidades de dinero que contribuiran a respaldar a las personas de menores recursos econmicos. Es el mecanismo del Paripassu. Pues bien, en forma arbitraria el Gobierno le sac de nuevo el cuerpo a sus obligaciones. Mediante la Ley 344 de 1996 (artculo 34), el punto del Paripassu se redujo hasta medio punto en 1997 y a un cuarto de punto en 1998. Pero la cuestin es an ms grave, pues ni siquiera cumpli con la obligacin de los aportes ya recortados, pues en los dos primeros aos la deuda se elev a ms de doscientos mil millones de pesos. En repetidas ocasiones se denunci en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Cnsss) que los aportes de la Nacin por este concepto, durante las vigencias de 1994, 1995 y 1996, no se realizaron como lo haba establecido la Ley 100 de 1993. Gracias a la denuncia llevada ante la Corte Constitucional de Colombia, la Sentencia SU 480 de 1997 concedi la razn al sistema de salud, de tal forma que el Paripassu no presupuestado ser devuelto a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga, mediante un plan de pago y actualizacin de la deuda por un valor de $541.907.000.000 (ms de medio billn de pesos), la cual ser pagada entre los aos 1999 y 2002. Aun as, creemos que esta deuda debera pagarse en su totalidad durante la presente vigencia, conforme lo dispone la misma ley.

El problema de la corrupcin
Se dijo que, con la Ley 100 de 1993, la corrupcin disminuira en forma ostensible. Sin embargo, se pretende que ahora, luego de haber sido

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Guzmn

saqueadas las instituciones de manera criminal, sistemtica y tradicionalmente impune, los colombianos paguemos hechos tan evidentes como el robo a Caprecom, cuyos autores merecen un castigo ejemplar ante el pas, que esperaba que la justicia cobrara al menos una parte de la gigantesca lesin que ocasionaron. En cambio, se aprob la Ley 419 de 1997, que reconoci como deuda de la nacin las obligaciones a cargo de Caprecom, correspondientes al rgimen contributivo, hasta por la suma de $ 87.000.000.000 (ochenta y siete mil millones de pesos), con lo cual se logr enjugar el pasivo contrado por la administracin del doctor Mogolln. La mordida en los contratos y en las compras para los establecimientos estatales se ha convertido en prctica conocida y aceptada por una sociedad cuyos valores han desaparecido en su esencia. Dnde est la vigilancia del Estado? Dnde est la justicia y el castigo para los criminales de todos los niveles que se han enriquecido a base de la expoliacin de las instituciones que todos hemos defendido y para las cuales hemos trabajado por espacio de aos? La corrupcin colombiana es una de las peores del mundo. Y no nos extraara que el aporte del sector administrativo en salud en esta rea fuera de los ms importantes.

dida. Sin embargo, pretender evaluar en trminos exclusivamente monetarios y de ganancia cuantificable la funcin hospitalaria es poco menos que absurdo. Pero, si en gracia de discusin se acepta que es sano ponerlos en posicin de competencia, resulta injusta su entrada al mercado con sus balances deficitarios (secundarios al no pago de ingresos del situado fiscal), sus enormes cargas prestacionales, sus limitados recursos, deficiente tecnologa y falta de presupuesto para atender su mercadeo de servicios. Son varias las disposiciones legales que lesionan la competitividad de los hospitales pblicos. La primera est constituida por la Ley 344 de 1996 (racionalizacin del gasto pblico), que reduce enormemente el aporte del presupuesto nacional a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga. Adicionalmente, el situado fiscal y la Ley 60 de 1993, que determinaron los aportes en una curva ascendente entre 1994 y 2001, con sumas que van del 23% al 30%, tampoco han cumplido con sus obligaciones. Se ha reducido la contribucin gubernamental a niveles intolerables para la existencia de las instituciones pblicas. Por su parte, la Ley 223 de 1995 reduce a un tercio el aporte que las entidades de salud reciban por concepto de registros notariales. Por ltimo, el Decreto 2423 de 1996 pone a los hospitales pblicos en una posicin francamente desventajosa con respecto de las posibilidades de negociacin con las EPS en el rgimen contributivo. A pesar del incremento en la facturacin por venta de servicios, no aument en forma simultnea el ingreso por aportes del situado y las rentas cedidas. Pero lo ms grave es que las cantidades conseguidas por este concepto no ingresaron a las contabilidades hospitalarias. Como si fuera poco, el aumento en los gastos de personal necesario para mejorar la administracin de las entidades no se compensa con el ingreso producido por la recuperacin monetaria por esta venta de servicios. Por otro lado, la posibilidad de recuperacin por servicios a usuarios, aunque bellamente calculado en la Ley 100, no ha llegado ni siquiera al diez por ciento de lo esperado, debido a que los pacientes que acuden a los hospitales pblicos pertenecen (en su mayor parte) a los estratos ms necesitados de la sociedad, ubicados por debajo de la lnea de extrema pobreza. Y en el plano puramente administrativo, las herramientas gerenciales de los directores estn restringidas por la corrupcin y las influencias polticas. La mayor parte de los gastos hospitalarios se encuentran en el rea de personal, que est por fuera del control gerencial. Por ltimo, el subsidio a la demanda ha originado hechos tan aberrantes como la necesidad de facturar procedimientos innecesarios, la seleccin adversa de pacientes de acuerdo con lo ofrecido en el Plan Obligatorio de Salud, la disminucin en el nmero de camas hospitalarias para el rgimen subsidiado debido a su baja rentabilidad, la desaparicin de la docencia universitaria por los costos que ella produce y la completa monetizacin de la actividad de los hospitales, considerados ahora empresas econmicas.

El desastre de los hospitales pblicos


Uno de los propsitos de la Ley 100 de 1993 tiene que ver con la transformacin de los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, que trata de buscar la tan repetitiva eficiencia en las instituciones de carcter publico, con el terico argumento de mejorar la capacidad de compra de servicio a los usuarios mediante el subsidio a la demanda. Esto, que afecta directamente a los hospitales estatales, a los cuales se ha querido convertir en instituciones rentables (olvidan la funcin esencial de brindar bienestar a los ms necesitados), afecta, particularmente, a las personas de bajos recursos, que siempre han pagado la ineficiencia gubernamental en el mbito hospitalario. En el caso chileno, donde las equivalentes a nuestras EPS obtienen utilidades superiores al 100%, la desproteccin del necesitado es notoria. De hecho, la diferencia entre el sistema chileno y el colombiano es el aspecto de Solidaridad, que evita la accin del capitalismo salvaje. Pero como esta solidaridad tiene un precio, se ha dejado su subsidio en los hombros de los empresarios, los trabajadores asalariados y los profesionales de la salud. Los hospitales pblicos, tradicionales receptores de la carga de la enfermedad en nuestro pas, han cumplido las importantsimas funciones de tratamiento y rehabilitacin de las vctimas de todo tipo de entidades patolgicas que afectan a nuestros conciudadanos. Adicionalmente, han sido el centro de aprendizaje de todos los profesionales de la salud colombianos, con su resultante de una medicina de la cual siempre nos hemos enorgullecido ante nuestros vecinos y ante el mundo. Con la nueva visin economicista, se ha planteado una nueva estructura de prestacin de servicios estructurada sobre premisas de produccin de servicios, competitividad empresarial, reorganizacin administrativa y mercadeo de servicios. Esto suena lgico, pues resulta perogrullada decir que una cosa es una entidad sin nimo de lucro y otra es una institucin con intencin de pr-

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Otros

La ley 100 de 1993

En resumen, las disposiciones que atentan contra los hospitales pblicos son: 1. Disminucin progresiva del situado fiscal (Ley 344 de 1996). 2. Disminucin progresiva en las rentas cedidas (Ley 344 de 1996). 3. Falta de fluidez en los recursos. El tiempo promedio de pago, una vez presentada la cuenta a las entidades que deben pagarla, llega a los seis meses. La deuda calculada de ms de treinta das de las EPS y ARS a la red pblica es de ochenta y cinco mil millones de pesos; a sesenta das, de cincuenta y siete mil millones; a noventa das, de cuarenta mil millones; a ms de noventa das, de casi ciento cincuenta mil millones de pesos. Todo esto para un total de casi trescientos treinta mil millones de pesos ($330.000.000.000) de cartera consolidada de los hospitales. 4. Altsimo costo de la intermediacin, con cifras cercanas al sesenta por ciento en 1996. Esto, a finales de 1998, representaba una prdida de casi quinientos mil millones de pesos, que se convierten en ganancia para los vidos intermediarios. 5. De acuerdo con la Direccin de Rgimen Subsidiado del Ministerio, el consolidado nacional por contratos y por entes territoriales, el nmero de afiliados por el que se est pagando, es de ocho millones de personas, mientras el nmero real de personas con carn no llega a los cinco millones. Esto quiere decir que la diferencia, tres millones de unidades UPC-S (Unidades por Capitacin Subsidiadas), se est perdiendo en la intermediacin (trescientos ochenta mil millones de pesos). 6. La evasin en el rgimen contributivo es superior al treinta por ciento, lo cual tiene impacto negativo sobre el rgimen subsidiado. Esto significa, a finales de 1998, una prdida de ochenta mil millones de pesos. 7. El incumplimiento de las obligaciones gubernamentales son el rgimen subsidiado. Hoy se ha reconocido en una cifra acumulada cercana a los quinientos cincuenta mil millones de pesos. 8. La apropiacin criminal de recursos en las loteras. De ms de cuatrocientos mil millones de ingresos brutos, en 1997, nicamente giraron a los hospitales cien mil millones de pesos, es decir, la cuarta parte de lo que deberan haber pagado. 9. El desvo de los recursos destinados a la salud, de la participacin de los municipios en los ingresos corrientes de la Nacin. 10. Falta de compromiso de varios entes territoriales con la salud. 11. Corrupcin y deficiente aplicacin del Sisbn. 12. Deficiente promocin de salud, que correspondera a las ARS, lo cual hace que la frecuencia de uso de los servicios sea baja. 13. Falta de integralidad del POS-S (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado), que no favorece la facturacin hospitalaria por atencin de II y III niveles. 14. Los hospitales han asumido las cuotas patronales a la seguridad social, el pasivo prestacional y el valor no previsto de introducir los centros de costos y facturacin. 15. La obligacin de los hospitales de atender con recursos del situado fiscal (que tampoco han llegado oportunamente, como se ha mencionado),

a los denominados vinculados al sistema. Estas personas no tienen ninguna capacidad de pago y los costos de su atencin han sido eludidos por el Estado. Con base en los anteriores puntos, la propuesta de defender la red hospitalaria pblica nacional propone: 1. Mantener los recursos del situado fiscal para los hospitales gubernamentales. 2. Continuar enviando las rentas cedidas, cuyo monto es bsico para la supervivencia de dichos hospitales. 3. Exigir agilidad en el pago de las cuentas hospitalarias a las EPS, ARS, ARP y compaas de seguros que administren el SOAT, penalizando las demoras que se han presentado hasta ahora. 4. Desaparicin de las ARS. 5. Pago de UPC-S con base en estadsticas reales. 6. Presionar exactitud y honestidad en los pagos del rgimen contributivo. 7. Pago inmediato de las obligaciones contradas por el Estado en lo que se refiere al mecanismo del Paripassu. Adicionalmente, volver a establecer la obligacin de pagar un punto por cada punto de contribucin a la subcuenta de Solidaridad del Fosyga. 8. Intervencin de los mecanismos de control del Estado en las contabilidades de las loteras. 9. Fiscalizacin del empleo de recursos de salud en los entes territoriales. 10. Vigilancia estrecha de la expedicin de carns y del Sisbn para evitar la corrupcin y su deficiente aplicacin. 11. Igualdad en los servicios ofrecidos en los planes obligatorios de salud. Si lo anterior no se cumple, los hospitales continuarn su camino hacia su propia aniquilacin. Una ltima reflexin: si los sistemas anteriores a la Ley 100 de 1993 eran tan malos y deficientes, por qu nunca se vio una crisis de semejantes proporciones en la red hospitalaria pblica en el mbito nacional?

La teora de cobertura del rgimen subsidiado


En la Ley 100 de 1993, el rgimen subsidiado hace referencia al grupo de normas que regulan la vinculacin de las personas con capacidad limitada, parcial o total, de pago al Sistema de Seguridad Social en Salud (SSSS), cuando esta vinculacin se efecta con subsidio parcial o total a con recursos fiscales o provenientes del Fondo de Seguridad y Garanta (Fosyga). Su objetivo terico era garantizar la afiliacin de la totalidad de las personas pobres y vulnerables que no poseen capacidad de pago y obtener antes de 2001 la nivelacin de beneficios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S) y el Plan Obligatorio de Salud Contributivo (POS-C). Un caso real lo constituye el hecho de ser los afiliados al rgimen subsidiado aquellas personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total

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de la cotizacin de la UPC subsidiada, es decir, la poblacin ms pobre y vulnerable en las reas urbana y rural. Incluye a todos los trabajadores independientes, indgenas, campesinos, desempleados, etc., y resalta dentro de ese grupo a las madres durante el embarazo, parto y posparto, en perodo de lactancia, las madres comunitarias y cabeza de familia, entre otros. Sin embargo, al revisar los resultados de la Ley 100, luego de sus primeros aos, debe concluirse que lo nico que se ha hecho por los pobres del pas es entregarles un carn de dudosa efectividad y bloquear el principal centro de atencin de la poblacin menos favorecida: los hospitales pblicos. Un hecho esencial es particularmente contundente: jams, en el antiguo sistema de salud (tan vilipendiado y denigrado por los profetas que disearon la Ley 100 de 1993), se haba presentado una crisis hospitalaria de la magnitud que hoy se vive en Colombia. Y como los principales clientes de estas instituciones son, precisamente, los desposedos de la Nacin, el efecto de la quiebra hospitalaria lo pagan ellos. En los planes de la Ley 100, el rgimen subsidiado inicialmente se financiara de la siguiente forma: a) De las transferencias de inversin social destinadas a salud (segn artculo 22 de la Ley 60); un porcentaje de estos recursos deber destinarse a dotacin, mantenimiento y construccin de infraestructura. b) Recursos propios y aquellos provenientes de Ecosalud. c) Recursos del situado fiscal y de las rentas de los departamentos, para financiar al menos las intervenciones de segundo y tercer nivel del POS en el rgimen subsidiado. d) Los recursos del Fondo de Solidaridad y Garanta, subcuenta de Solidaridad (artculos 214, 217, 221 y 224 de la Ley 100 de 1993). e) El 15% de los recursos adicionales que recibieran los municipios, por concepto de impuesto a la industria petrolera. En el mbito municipal, se basaba en la transferencia de inversin social destinada a salud (artculo 22 de la Ley 60 de 1993), a la cual corresponden 15 puntos para el aseguramiento de los beneficiarios del rgimen subsidiado. Igualmente, lo proveniente de Ecosalud y el 15% de lo producido por Cusiana y Cupiagua. En los departamentos se apoyaba en los recursos del situado fiscal y las rentas cedidas (artculos 238 y 239 de la Ley 100 de 1993 y artculo 9 del Decreto 2491 de 1994). A esto se sumaran los recursos provenientes de Ecosalud. Como todo lo anterior ha constituido apenas una teora, los gobiernos han insistido en forma repetitiva en el aspecto de cobertura. Como si el hecho de estar involucrado en algn documento de papel garantizara la real efectividad de los derechos a las personas. Y para los ltimos ministros de Salud (la mayor parte de ellos de formacin poltica), la bandera de la cobertura ha sido la esencia de sus campaas sanitarias. A este respecto, decamos, hace algunos aos, que el pobre campesino que haca cola a la puerta de un hospital, esperando atencin para su hijito
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fracturado, deba adems conseguir por su cuenta la mayor parte de las medicaciones y el yeso para el pequeo enfermo. Hoy, cinco aos despus, el mismo campesino, con el mismo hijo fracturado, debe hacer la misma cola, conseguir la mayor parte de los elementos de los cuales el hospital carece, pero adems debe llevar hasta la comida, pues las instituciones ya no tienen ni siquiera para alimentar a sus propios enfermos. (Tal fue el caso de un importante hospital nacional, donde la gente se vio obligada a efectuar una colecta para poder comprar la comida de los pacientes hospitalizados). La reglamentacin de este rgimen se encuentra en el Decreto 1895 de 1994 (artculos 20 a 26) y en el Decreto 2357 del 29 de diciembre de 1995 de Minsalud. El rgimen subsidiado podra ser administrado por empresas solidarias de salud (ESS), cajas de compensacin familiar, empresas promotoras de salud (EPS) y por administradoras exclusivas del rgimen subsidiado, uno de los peores fracasos de la reforma en salud. En reciente anlisis, las asociaciones mdicas plantearon que, al hacer efectivo el artculo 49 de la Constitucin nacional, debe garantizarse el servicio pblico de la salud a todos los ciudadanos, particularmente a los ms dbiles y vulnerables. Estos compatriotas son, esencialmente, clientes de los hospitales pblicos. Por lo tanto, debe fortalecerse la red hospitalaria nacional por obvias razones. Y para que esto tenga viabilidad financiera, se propone que existan dos tipos de subsidios: Uno a la demanda de servicios, mediante los mecanismos ya instituidos en lo que se refiere al rgimen subsidiado de las personas que tienen carn del Sisbn; y otro a la oferta de servicios (es decir, enviar recursos a los hospitales en forma regular e ininterrumpida), destinado a proteger a las personas, a quienes se denominan vinculadas en el presente rgimen de la Ley 100, que constituyen la mayor parte de la poblacin colombiana. Es claro que las ARS (administradoras del rgimen subsidiado) deben desaparecer para siempre, no solamente por su ineficiencia y sus cuentas poco claras, sino tambin porque los conceptos de intermediacin financiera y dinero de los pobres se repelen por principio. Por ello, los entes nacionales y territoriales de salud son los que deben retomar el manejo de esos dineros, con una estrecha vigilancia del Estado a travs de sus entes fiscalizadores. Otras recomendaciones adicionales incluyeron: 1. Desaparicin de la categora de vinculados al sistema. La franja de poblacin sin ninguna capacidad de pago y, por lo tanto, excluida del anlisis econmico real no ha recibido ninguno de los beneficios de la Ley 100. En la propuesta pasaran a formar parte de los afiliados al rgimen subsidiado, modalidad sin carn, cuya atencin correra a cargo de los hospitales pblicos, financiados por el Estado (subsidio a la oferta de servicios), en forma similar a como operaba el sistema anterior, pero sin los altibajos econmicos de entonces ni la vergonzosa quiebra a que los llev la Ley 100. 2. Actualizacin del Plan Obligatorio de Salud. Es ridculo que una ley, considerada por s misma como democrtica, presente diferencia de clases entre los planes obligatorios de salud (POS),

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cubriendo los problemas mdicos complejos en aquellas personas que pueden pagar sus costos de alguna forma. Y lo ms pattico de esta filosofa es que no tiene en cuenta que los peores problemas de salud se presentan entre la gente pobre del pas: las malformaciones congnitas ms difciles, el trauma de peores consecuencias, las infecciones ms agresivas, en fin, todo el contexto trgico que acompaa al hambre y la miseria cuando estn presentes desde la misma concepcin. 3. Hospitales y centros en municipios menores de 50.000 habitantes. Transferencias nacionales y aportes complementarios del Gobierno nacional. Estos hospitales y centros de salud son generalmente el primer contacto de un ciudadano con el sistema de salud (y a veces con el mismo Estado). Por lo anterior, deben estar perfectamente dotados, con recursos suficientes y personal calificado. Los ejemplos hablan por s mismos: solamente recordemos a Luis Carlos Galn, cuya vida habra podido salvarse si el sitio a donde fue llevado inicialmente hubiera tenido la dotacin necesaria para atender una eventualidad como la que el lder presentaba en ese momento. 4. Hospitales de III nivel, aportes del situado fiscal. ste es un tema de tal trascendencia que merece consideracin aparte. Baste simplemente decir que, al clamar por el apoyo del situado fiscal, en ningn momento estamos propendiendo por la gestin ineficiente de los hospitales pblicos. Sin embargo, asunto muy diferente es transformarlos en simples empresas econmicas, cuando su funcin es totalmente distinta. Por esto, deben modificarse las leyes 100 de 1993 y 344 de 1996 en lo referente al situado fiscal. 5. Cancelacin de dineros que el gobierno debe al sistema. 6. Como consecuencia de lo anterior, se plantea modificar el artculo 34 de la Ley 344 de 1996, para mantener aportes del Gobierno al rgimen subsidiado. 7. Adicionalmente, debe aumentarse la contratacin obligatoria con red pblica por lo menos del 60%. Cmo es posible que el Gobierno no contrate la mayora de sus recursos con la red pblica de servicios, que es la ms importante y la que realmente pertenece a todos los colombianos? Hasta ahora, la mayor parte de los contratos se ha efectuado con entidades privadas. Y si a esto se suma lo perdido por la intermediacin, debe exigirse que el apoyo econmico se plantee prioritariamente a los entes pblicos. 8. Recordar que es esencial la desaparicin de las ARS (administradoras del rgimen subsidiado).

Lo anterior quiere decir, en castellano sencillo, que la Nacin debe girar unas sumas de dinero especficas para financiar la educacin y la salud de los ms pobres. Es el principio de solidaridad estatal para quienes constituyen la mayor parte de sus integrantes. Adems, de acuerdo con la misma Constitucin, el situado fiscal debe aumentar anualmente, en lugar de disminuir. Su reparticin futura se basara en proporcin al nmero de habitantes NBI (necesidades bsicas insatisfechas), una forma elegante de denominar a aquellos que viven por debajo de la lnea de pobreza absoluta. El artculo 49 de la Constitucin nacional es muy claro al definir la salud como un servicio pblico a cargo del Estado. Y este planteamiento va en consonancia con el manejo de los recursos del situado fiscal. Sin embargo, el Proyecto de Acto Legislativo 07 de 1998 plantea una reforma a fondo del artculo 358 de la Constitucin respecto de la destinacin de dichos recursos, debido al planteamiento de disminuir el tamao del Estado y limitarlo a las funciones de orden pblico, creacin de algunas obras de infraestructura, promotor de marcos jurdicos que protejan la libertad de los dueos del capital y promocin del mercado. El gasto pblico, de acuerdo con el artculo 366 de la Constitucin Nacional, tiene prioridad sobre cualquiera otra asignacin, entre otras cosas, porque las personas no afiliadas a ninguno de los dos regmenes (contributivo y subsidiado) representan nada menos que diecinueve millones de colombianos (denominados despectivamente como vinculados), es decir, casi la mitad de la poblacin del pas. El criterio de disminucin del gasto pblico que plantean los neocapitalistas se basa en varias premisas, que son, en esencia, sofismas de distraccin: al proteger al pobre se nivela la calidad de vida por lo bajo; si los trabajadores aceptan menores sueldos, las utilidades sern reinvertidas; al aumentar los impuestos para inversin social se disminuye la inversin privada, lo cual lleva a menor creacin de empleos. A estas aberraciones de criterio se puede responder, inicialmente, que la disminucin en el gasto pblico, adems de constituir una medida francamente antisocial, limita el desarrollo econmico, impide la redistribucin de la riqueza, promete igualdad en tiempo no definido, no es condicin real para mejorar la calidad de vida y limita el crecimiento econmico por un motivo muy simple: la inequidad no es condicin de crecimiento econmico real y mucho menos de desarrollo. Adicionalmente, la proteccin del pobre nunca ha sido causa de fracaso social. Pero qu pas con el situado fiscal? La Ley 100 de 1993 establece un cambio en los recursos del situado fiscal, con el objeto de financiar la demanda (en cambio de la tradicional ayuda a la oferta, es decir, a los hospitales pblicos), para efectos de mejorar la eficiencia mediante la competencia de las nuevas empresas sociales del Estado (ESE) La Ley 60 de 1993, que reglamenta la descentralizacin administrativa del pas, elev los recursos del situado fiscal hasta un 24,5% de los ingresos corrientes de la Nacin (IC) en 1996. La distribucin de sus recursos se distribuye as: 60% para educacin, 20% para salud y 20% de libre destinacin territorial para cualquiera de los dos sectores (este ltimo ya reglamentado a partir de 1996: tres cuartas partes para educacin y el resto para salud).
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El situado scal
Uno de los ms importantes avances sociales en la planificacin econmica del pas lo constituye la destinacin de una serie de recursos para atender las necesidades ms apremiantes de la gente ms desposeda. Estos recursos estn contenidos en el denominado situado fiscal, consagrado en el artculo 356 de la Constitucin nacional.

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En conclusin, la participacin de la salud en los ingresos corrientes de la Nacin es de un 6,5%. En el mbito municipal, y de acuerdo con la misma Ley 60, esta participacin llega a un 4,5%. En resumen, los recursos destinados a la salud de los colombianos suman un 11% de los ingresos corrientes de la Nacin. Por su parte, la Ley 344 de 1996, en su artculo 34, disminuye los aportes de la Nacin al Fondo de Solidaridad y Garanta (Fosyga), destinados al rgimen subsidiado, recursos destinados en esencia a los hospitales pblicos. Tambin modifica el destino de las rentas cedidas, provenientes del impuesto a la venta de licores producidos en el pas, el impuesto a la venta de cerveza, la contribucin de las loteras (Decreto 668 de 1975) y los impuestos de registros notariales. Como si poco fuera, lo que recibieron los municipios ha sufrido una desviacin, sea a campaas polticas o a otros rubros igualmente descompuestos. Por este motivo, los alcaldes del pas, en su mayora, tienen en su contra investigaciones por parte de la Procuradura, la Fiscala y la Superintendencia Nacional de Salud. Pero lo ms grave es que los dineros que s llegan a la salud se diluyen en contratos corruptos, en financiacin de proyectos dudosos o en simple robo directo por parte de los mandos medios. Adicionalmente, el 60% de los recursos, que son transformados en financiar la demanda en salud, se queda en los intermediarios. Del 40% restante, dos terceras partes van al sector privado. Es decir, solamente un 16% de dichos recursos llegan a la red pblica. Esto favorece a las ARS, EPS y a las instituciones privadas que contratan con los funcionarios territoriales. La pregunta obvia es, entonces, debe continuar el situado fiscal en manos de intermediarios privados que solamente buscan su propia ganancia? o, por el contrario, deberan entregarse a funcionarios corruptos que los desven en beneficio clientelista? Una posible respuesta est en centralizar estos recursos en manos de organismos territoriales que posean una fuerte veedura (Procuradura, Contralora, Fiscala, etc.) y cuyo fin sea utilizarlos en forma exclusiva en la salud de los colombianos, especialmente de los ms pobres y desprotegidos. Lo que s queda claro es que el situado fiscal debe volver a los hospitales pblicos, los cuales, sin los recursos estatales, no pueden sobrevivir. Por lo tanto, es urgente la modificacin de las leyes 60 de 1993, 100 de 1993 y 344 de 1996, para que el subsistema de atencin a los pobres se mantenga vivo y activo.

para atencin de accidentados por carros fantasma o carros no asegurados) y de una contribucin adicional equivalente al 50% de la prima anual del seguro obligatorio de accidentes de trnsito, as como de los aportes presupuestales para las vctimas del terrorismo. Adicionalmente, el sistema se beneficiara del impuesto a las armas de fuego (10% de un salario mnimo cada ao) y de las municiones (5% de un salario mnimo cada ao). Con base en el Acuerdo 005 de 1994 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, se tendrn en cuenta las siguientes definiciones: 1. Accidente de trnsito. Se entiende por accidente de trnsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido un vehculo automotor en una va pblica o privada con acceso al pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que, como consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito, causa dao en la integridad fsica de una persona. 2. Evento catastrfico. Se consideran como eventos catastrficos todos aquellos eventos de origen natural o provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptacin de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 54 y numeral 4 del artculo 178 del Decreto Ley 1298 de 1994, las vctimas de eventos catastrficos y accidentes de trnsito tendrn derecho a los siguientes beneficios con cargo al Fosyga: 3. Servicios mdico-quirrgicos. Se entienden por servicios mdico quirrgicos todos aquellos servicios destinados a lograr la estabilizacin del paciente, el tratamiento de las patologas resultantes de manera directa del evento catastrfico o accidente de trnsito y la rehabilitacin de las secuelas producidas. Los servicios mdico quirrgicos comprenden las siguientes actividades: Atencin inicial de urgencias. Hospitalizacin. Suministro de material mdico-quirrgico, osteosntesis, ortesis y prtesis. Suministro de medicamentos. Tratamiento y procedimiento quirrgicos. Servicios de diagnstico. Rehabilitacin. Como puede verse, se deja la responsabilidad total del paciente al hospital que lo atiende en primera instancia, con todos los costos que esto implica. Veamos cmo responde el Estado a estos costos. De acuerdo con la Ley 100 y sus decretos reglamentarios, el cubrimiento de los beneficios en materia de servicios mdico quirrgicos en caso de eventos catastrficos tendr un tope hasta de 800 salarios mnimos diarios vigentes. Esta cifra, que suena casi suficiente, llega a un total de casi 4 millones de pesos, por la atencin integral de hospitalizacin, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnsticos y rehabilitacin.

El seguro obligatorio de accidentes


Uno de los aspectos del cubrimiento en salud que aplica la Ley 100 de 1993 es el denominado SOAT (seguro obligatorio de accidentes de trnsito). sta es, probablemente, una de las mayores agresiones que han podido inferirse a la economa nacional, pues atenta en forma directa contra la estructura financiera de los hospitales y se vale del trabajo mdico miserablemente remunerado para obtener ganancias que irn a engrosar los activos de las compaas de seguros. La financiacin de la subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de trnsito se apoya en recursos provenientes de un porcentaje del valor de la prima del SOAT, que antes de la ley 100 iba al Fonsat (Decreto 1032 de 1991,
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En uno de sus ulteriores apartes dice la ley: ... las cuentas de atencin de los servicios mdico quirrgicos en el caso de los eventos catastrficos, que excedan el tope de los 800 salarios mnimos diarios vigentes, sern asumidos por la entidad promotora de salud a la cual est afiliada la persona.... Sin embargo, hasta el momento las instituciones no han obtenido ni siquiera el cubrimiento de los gastos bsicos de atencin, a precio de costo. El servicio de rehabilitacin a las vctimas de eventos catastrficos se regir en su totalidad por lo dispuesto en la Resolucin 4108 de 1993 y tendr una duracin mxima de seis meses. Si la Junta de Calificacin de Invalidez, de que trata la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios, determina que la incapacidad permanente es menor del 50% y existen an posibilidades de mejora, se pagar el servicio de rehabilitacin durante seis meses ms; transcurrido este tiempo pasar el caso al rgimen de pensin por invalidez, bien sea por accidentes de trabajo o enfermedad profesional (ATEP) o por accidente de origen comn. Se aprecia, entonces, que el paciente es literalmente endosado a la institucin hospitalaria hasta su restablecimiento total y con los pagos determinados por la misma ley. La ley dice: En el caso de los accidentes de trnsito, el monto mximo por servicios mdico-quirrgicos ser hasta de 500 salarios mnimos diarios legales vigentes en el momento de ocurrencia del accidente, tal como lo establece la legislacin vigente para el Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito. En caso de vctimas politraumatizadas o de requerirse servicios de rehabilitacin y agotado el lmite de cobertura de que trata el inciso anterior, la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del Fondo de Solidaridad y Garanta, asumir, por una sola vez, reclamacin adicional por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor mximo equivalente a 300 salarios mnimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa presentacin de la cuenta debidamente diligenciada. Igualmente el Fondo de Solidaridad y Garanta asumir por una sola vez reclamacin hasta por un valor mximo equivalente a 300 salarios mnimos legales vigentes en el momento del accidente cuando se trate de vctimas politraumatizadas, previa presentacin de la cuenta debidamente diligenciada, cuando se trate de accidentes de trnsito ocasionados por vehculos no identificados o vehculos que no tengan el seguro obligatorio de accidentes de trnsito SOAT. Las cuentas de atencin de los servicios mdico-quirrgicos en el caso de los accidentes de trnsito, que excedan el tope adicional de los 300 salarios mnimos diarios vigentes, sern asumidos por la entidad promotora de salud a la cual est afiliada la persona o por las administradoras de riesgos profesionales cuando se trate de accidentes de trnsito, calificados como accidentes de trabajo. Es decir, el mismo cubrimiento total de cuatro millones de pesos, cuyo excedente es cubierto por la EPS o la ARP. Cunto vale, en realidad, la atencin de una vctima de accidente de trnsito? La mitad de los pacientes vctima de accidentes de trnsito podra atenderse con las tarifas determinadas por el SOAT, teniendo en cuenta que sus lesiones se encuentren dentro de ciertos lmites.

De la mitad restante, un 25% requiere de tratamientos ms complicados cuyos costos pueden ubicarse entre 5 y 10 millones de pesos. Esto incluye los lquidos intravenosos, exmenes de laboratorio y radiogrficos de ingreso; los costos de salas de ciruga, medicamentos anestsicos y material quirrgico (incluyendo prtesis); los gastos de cama hospitalaria, atencin de enfermera, alimentacin y drogas diarias. El otro 25% de los accidentados llega a extremos de suma gravedad, particularmente si presentan traumatismos craneoenceflicos, lesiones ortopdicas compuestas o politrauma abdominal. Estos requieren la utilizacin de cuidados intensivos, la participacin de mltiples especialistas y el manejo de complicaciones muy severas. Sus costos se encuentran entre 10 y 50 millones de pesos. No se incluyen en estas estimaciones el costo de rehabilitacin ni los honorarios mdicos adecuados. Como puede apreciarse, el cubrimiento a tarifas SOAT de estos pacientes no compensa su verdadero costo. Quin obtiene, entonces, el beneficio del SOAT? No cabe la menor duda: las compaas de seguros, que son empresas con nimo de lucro, las cuales, gracias al forzado abaratamiento de los costos hospitalarios y a la fuerza de trabajo que constituyen los profesionales de la salud, obtienen sus ganancias. Las compaas de seguros basan sus tarifas en datos estadsticos y tasas esperadas de mortalidad y morbilidad en una poblacin. De esta forma, la gente sana y con una expectativa de vida larga paga sus primas anuales para cubrir posibles eventualidades que tienen una probabilidad baja de ocurrencia. Es una forma de solidaridad colectiva que cubre a quienes se enferman, mediante los pagos de quienes permanecen sanos. Es, entonces, tico permitir que se enriquezcan una compaas comerciales a expensas de la quiebra hospitalaria y de un denigrante pago a los trabajadores de la salud? La propuesta es muy clara: los recursos del SOAT deben ser administrados por entes gubernamentales que reviertan la ganancia (en caso de presentarse con la nueva administracin planteada) a los hospitales. Adicionalmente, las ridculas tarifas del SOAT deben revisarse a fondo. No es justo que, en este caso, los ganadores tambin sean los intermediarios financieros.

El problema de las EPS


Un componente fundamental en el diseo del sistema enunciado en la Ley 100 de 1993 son las denominadas entidades promotoras de salud (EPS), tanto pblicas como privadas, que tendran autonoma financiera y patrimonial para obrar y contratar libremente. La sana competencia entre ellas y la libre eleccin de medios por las personas afiliadas sera, tericamente, la garanta del sistema que busque servicios de la mejor calidad, con la esperanza de que, a mediano y largo plazo, la promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, en lugar de los servicios mdicos curativos, se constituyan en eje del sistema hacindolo ms eficiente, y busquen, mediante la competencia regulada, que los recursos lleguen a quien los utilice de manera ms eficiente y no a quien los malgaste. Las EPS son las responsables de la afiliacin y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegacin del Fondo de Solidaridad
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y Garanta. Su funcin bsica es la de promover, organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestacin del POS y girar la diferencia entre los ingresos por cotizacin de sus afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitacin (UPC) al Fondo de Solidaridad y Garanta. Las cotizaciones que recauden las EPS pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Para el funcionamiento, el Sistema reconocer a las EPS un valor por persona, denominado unidad de pago por capitacin (UPC), que es definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Pueden ser EPS el Instituto de Seguros Sociales (ISS), las cajas, fondos, entidades o empresas de previsin y seguridad social del sector pblico, las entidades que por asociacin o convenio entre las cajas se constituyan para tal fin, las entidades que ofrezcan programas de medicina prepagada o de seguros de salud, las EPS creadas por los departamentos, distritos, municipios y sus asociaciones, los organismos organizados por empresas para prestar servicios de salud a sus trabajadores, las organizaciones no gubernamentales (ONG), las entidades privadas, solidarias o pblicas que se organicen para tal fin. Si la cotizacin de un afiliado es superior a la UPC, la EPS girar la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garanta; en caso contrario, el Fondo girar el valor faltante a la EPS. La ley (Decreto 1485 de 1994) regula el rgimen de organizacin y funcionamiento de las entidades promotoras de salud, en donde salta a la vista el espritu de mercado de la ley, cuando literalmente se refiere a su trabajo como el derecho a la ... explotacin del ramo de la salud.... El mismo decreto deja algunas vas de escape a las obligaciones de las EPS cuando dice: ... La entidad promotora de salud podr establecer condiciones de acceso del afiliado o los prestadores de servicios para que ciertos eventos sean atendidos de acuerdo con el grado de complejidad de las instituciones y el grado de especializacin de los profesionales y se garantice el manejo eficiente de los recursos.... Esto quiere decir que algunas enfermedades de alto riesgo o de alto costo pueden ser derivadas hacia entidades que se encuentren en capacidad de prestar el servicio. En castellano sencillo se refiere, paradjicamente, a los hospitales pblicos, los ms afectados por arbitrariedad de la reforma en salud. Adicionalmente, en su ttulo II (artculo 30), desenmascara abiertamente su idea de mercado en la siguiente forma: ... De conformidad con lo previsto en la Ley 155 de 1959, el Decreto 2153 de 1992, el Decreto Ley 1298 de 1994 y con lo establecido en el presente decreto, estn prohibidos todos los acuerdos, actos o convenios, as como las prcticas y las decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto o como efecto impedir, restringir o falsear el juego de la libre competencia dentro del mercado de los servicios de salud....

Incluso frena la intervencin de las mismas asociaciones profesionales en el aspecto tarifario, cuyo monto ha sido fijado por los mismos mercaderes de la industria de la salud. Sin embargo, en aras de la justicia, debe decirse que el manejo del recurso UPC a la demanda ha sido relativamente bien llevado por varias de las EPS existentes. Esto se debe a varios hechos: economa de escala similar, afiliados con ingreso salarial en franja promedio, densidad familiar equivalente y nivel cultural y educativo adecuado. Esto prueba que el modelo puede funcionar en el rgimen de EPS privada. No as en la EPS pblica, que ha sido un fracaso en la compensacin y capitacin, debido a la ineficiencia de sus bases de datos. Por ello creemos que el anterior sistema, que dejaba el 12% de las cotizaciones como base de subsistencia de las actuales equivalentes de EPS pblicas de aquel entonces, puede reaparecer con ciertas condiciones. Este dinero, bien administrado y bien controlado por el Estado para evitar que se desve hacia otros fines (especialmente campaas polticas) o que simplemente sea hurtado por ladrones de cuello blanco, puede alcanzar para cubrir los eventos cotidianos. Respecto de este ltimo punto, se han propuesto las siguientes acciones: 1. Creacin de un sistema dual de EPS, pblicas y privadas. 2. Las EPS privadas continuaran dentro del modelo actual de capitacin, ajustando la cantidad de la UPC con base en clculos reales. 3. Control adecuado al gasto en salud, sin llegar a las aberraciones que hemos mencionado y dejando que los profesionales obedezcan a sus propias auditoras, dentro del marco de la ciencia y de la ley. 4. Pago oportuno a los prestadores de servicios (hospitales y trabajadores de la salud). 5. Pago justo y adecuado por los servicios profesionales e institucionales prestados. 6. Nivelacin progresiva en los beneficios prestados por los dos tipos de POS. 7. Las EPS pblicas debern ser sometidas al ms estricto control de los mecanismos estatales respectivos, penalizando las conductas corruptas y castigando ejemplarmente los delitos que involucren el dinero de la salud de los colombianos. 8. Las EPS pblicas continuaran subsistiendo con el 12% de las cotizaciones de sus aportantes. 9. Las EPS pblicas garantizarn la prestacin de planes integrales de medicina familiar. Todo lo anterior, sin contar acerca del envilecimiento de la profesin mdica, factor importantsimo en el deterioro del sistema de salud.

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CAPTULO XVI

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