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Actividad Fsica y Salud del Esqueleto en Adolescentes


Donald A. Bailey1, Alan D. Martin2.
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College of Physical Education, University of Saskatchewan, Saskatoon SK, Canada S7N OWO. School of Human Kinetics, University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada V6T 1W5.

INTRODUCCIN
El inters en la fragilidad del esqueleto en la vejez ha resultado en un considerable caudal de investigaciones para identificar factores subyacentes de riesgo que reducen los niveles de densidad sea ante la edad avanzada, particularmente en mujeres, donde el problema es pronunciado. Tres factores determinantes se han advertido como contribuyentes a explicar la disminucin de masa sea en poblaciones de edad mayor: a) dficit en el alcance de un pico suficiente de masa sea durante los aos crecimiento; b) falla en mantener este pico de masa sea por un perodo suficiente, durante los aos adultos; y c) prdida acelerada de hueso en los aos finales de la vida (Chesnut, 1991). Es probable que, una masa sea insuficiente en los aos de la vejez sea el resultado de la combinacin de estos tres factores. Nuestra comprensin de la osteoporosis en la vejez se halla limitada por nuestra falta de conocimiento en lo concerniente a los determinantes para el acrecentamiento de la masa sea durante los aos del crecimiento. El establecimiento de un nivel ptimo de masa sea durante los aos del crecimiento es una consideracin crucial, en trminos de una adecuada longevidad esqueltica. La masa sea del adulto, a cualquier edad, es un reflejo del hueso ganado durante su desarrollo, y a la vez a la subsiguiente prdida sea con el avance de la edad. Desde el momento en que la prdida sea es una normal consecuencia de la edad, aquellos quienes adquieren una mayor masa sea durante las primeras dos dcadas de vida deberan poder reducir los riesgos de problemas de salud, asociados con fragilidad esqueltica en la tercera edad.

Al menos un 90 %, y probablemente ms, del total de los recursos seos del adulto han sido depositados hacia el final de la adolescencia (Glastre y cols., 1990; Matkovic y cols., 1990). Esto ha dirigido el estudio hacia los factores que pueden acrecentar la ganancia sea en los nios, y es la gnesis del concepto de pico de masa sea.

Hay todava varios informes importantes que hurgan en el tema del pico de masa sea y necesitan clarificacin. Mientras que el concepto de masa sea no es ambiguo, las mediciones ms actuales son de densidad mineral sea (BMD), tpicamente en la cadera o en columna lumbar, aunque algunas veces para el cuerpo entero. Por lo tanto, los valores para el pico de BMD para diferentes sitios del esqueleto pueden ocurrir a distintas edades. Los estudios longitudinales para establecer esta evidencia no se han hecho an. Las mujeres tienen un pico de masa sea menor que los hombres porque sus esqueletos son de menor tamao fsico; no obstante el dimorfismo en los valores de BMD es todava controversial y puede variar con el sitio esqueltico estudiado (Bonjour y cols., 1991). Por ejemplo, mientras un estudio mediante Tomografa Computada demostr que no haba diferencias entre la densidad vertebral de jvenes de ambos sexos (Gilsanz y cols., 1988), se ha presentado evidencia de que las mujeres adultas tienen mayor BDM lumbar que sus pares masculinos (Kelly y cols., 1990). Algunos de los problemas en esta rea se relacionan con diferencias en las tcnicas de medicin inherentes al BMD (Katzman y cols., 1991; Kroger y cols., 1992); pero no los discutiremos en este trabajo.

Mientras hay algunas preguntas sin respuesta acerca del pico de masa sea, s est claro que la adolescencia es una etapa crucial en trminos de acumulacin de densidad sea (Ott, 1991). Los determinantes de la masa sea durante la adolescencia incluyen: factores genticos, factores de carga mecnica (ej., actividad fsica), suficiencia nutricional (ej., calcio), funcionamiento hormonal, y otros factores (ej., drogas). Debera notarse que cada factor que influye en el acrecentamiento de la densidad sea durante la adolescencia interacta con los dems. Por ejemplo, el estrs mecnico sobre los huesos durante la actividad fsica puede llevar a un incremento de la densidad mineral de

los huesos (BMD). Sin embargo, bajos niveles de estrgenos endgenos asociados con disfuncin menstrual en las jvenes puede llevar a una reduccin de densidad sea, o impedir tasas normales de incremento (Loucks, 1985). Esto se observa, generalmente, cuando se producen altos niveles de actividad en coincidencia con privacin nutricional (Yaeger y cols., 1993). Por ende, el efecto positivo de la carga mecnica est influido por el estado hormonal y nutricional. Hay una relacin sinergtica entre actividad fsica y nutricin. Los efectos beneficiosos de la actividad fsica no se cumplen si el calcio de la dieta es insuficiente (Kanders y cols., 1988). A la inversa, la suplementacin con calcio, en ausencia de una actividad que estimule sobrecarga leve con pesos, es inefectiva en trminos de mantenimiento seo (Kanis, 1991), mientras que la ingesta de calcio adecuada durante el perodo vivido, aumenta los efectos del ejercicio sobre la construccin de los huesos (Helioua y Anderson, 1989). Debera, por lo tanto, hacerse notar que el calcio, por s slo, no es causante de salud esqueltica, aunque sea una condicin necesaria para sta; las cargas mecnicas son el factor preeminente en trminos de integridad esqueltica (Heaney, 1991).

La posibilidad de aumentar la densidad sea durante los aos de crecimiento es un rea de considerable inters, especialmente en vista de la alta relacin entre el estado de la densidad sea del adulto y el riesgo de fractura en la poblacin de tercera edad. La fragilidad del esqueleto en la vejez representa el mayor problema de salud a travs de su asociacin con fracturas relacionadas con la edad, particularmente vertebrales, de cadera y de extremidad distal del radio. Cerca de un milln de estas fracturas ocurren anualmente en los EEUU (Melton, 1990). Se estima que un tercio de todas las mujeres mayores de 65 aos sufrirn una fractura vertebral alguna vez en su vida (Riggs y Melton, 1986). Un estudio reciente sugiere que, en las mujeres post-menospusicas, ha habido un incremento estadsticamente significativo en la incidencia de fracturas vertebrales, a consecuencia de traumas mnimos o moderados, asociados a inactividad fsica como un factor contribuyente (Cooper y cols., 1992). La enormidad de este problema, y los costos asociados a l, pueden crecer slo en respuesta al rpido incremento del nmero de personas de tercera edad en la poblacin.

Ha sido bien documentado que la frecuencia de fracturas se incrementa cuando la masa sea y la densidad de la misma decrecen (Melton y cols., 1986; Wasnich, 1991); por ende la baja densidad sea es uno de los mayores determinantes de fracturas (Johnston y Slmenda, 1991). Mientras que el factor gentico es muy importante en el estado de densidad sea, un estudio reciente de 40 familias, indica que cerca de la mitad de la variancia de la densidad sea mineral es atribuible a influencias no hereditarias (Krall y Dawson-Hughes, 1993), y hay considerable evidencia de que la inactividad fsica puede ser un importante factor (Eisman y cols., 1991). El potencial que tiene un esfuerzo fsico con ligeros pesos (weight-bearing exercise) en reducir la tasa de prdida de la densidad sea en los adultos, ha sido ampliamente estudiado y hay una buena cantidad de excelentes revisiones que cubren este tpico (Drinkwater, 1990; Snow-Harter y Marcus, 1991; Gutin y Kaspar, 1992).

LOS EFECTOS DE LA CARGA MECNICA


Los efectos de cargas mecnicas variables sobre el esqueleto, particularmente en desuso, han sido apreciados por ms de un siglo, pero solamente en los ltimos 20 aos los investigadores han intentado conocer los mecanismos que relacionan causa y efecto. Sin embargo, las ltimas tcnicas que permiten colocar medidores de tensin o dinammetros sobre las superficies de los huevos en vivo, y el uso de sensores que transmiten regmenes especficos de carga, son altamente invasivos, lo que las hace viables, por ahora, solamente en animales de experimentacin (Lanyon, 1992). Con el refinamiento reciente de la desintometra sea, han sido publicados moderados cmulos de informacin sobre densidad sea y ejercicio en adultos; referente a estudios en nios, exceptuando algunos reportes acerca de los valores normales, no existen datos. Afortunadamente, tiene consistencia la evidencia que sugiere que, los valores en animales son relevantes para seres humanos, y que las relaciones entre ejercicios y hueso son suficientemente compatibles, por lo que, los trabajos publicados sobre animales y humanos adultos podran aprovecharse para anticipar algunas conclusiones y recomendaciones con respecto a los adolescentes.

Algunas series de estudios en animales, particularmente aquellos trabajos de Lanyon y cols. (1992), han demostrado que la variable clave que es intermediaria entre cargas esquelticas (actividad fsica) y masa sea, es la tensin mecnica inducida (strain). Los cambios en las tensiones internas del hueso definidos como los cambios fraccionados en la dimensin del hueso en respuesta a una modificacin de la carga, aparentemente activa los osteocitos, los cuales alteran el delicado balance entre la reabsorcin y formacin sea. Si se aplican repetidamente, cargas crecientes, como en el caso de un ejercicio regular, hay una formacin de hueso neta. Este aumento de masa sea tiene el efecto de reducir la tensin interna de una carga dada, porque, la misma carga se distribuye sobre una cantidad mayor de hueso. Esto limita la orientacin hacia la formacin de masa sea, hasta que un nivel de masa sea es alcanzado, ante el cual la tensin es normalizada, y ser alcanzado un balance entre reabsorcin y formacin, ahora a un nivel ms alto de masa sea. En este momento, la reabsorcin sea es igual a la formacin sea, hasta que haya futuros cambios en las cargas. Este aspecto del control de masa sea tiene efecto localizado, ya que las tensiones mecnicas difieren grandemente en diferentes partes del esqueleto, pudiendo haber prdida neta y ganancia neta de hueso que ocurra simultneamente, inclusive en partes adyacentes de un mismo hueso.

Los efectos de las cargas sobre las clulas seas estn relacionados directamente con el nivel de tensin (strain). Quizs, el hallazgo ms sorprendente en la investigacin sobre las cargas y hueso, es que se necesitan muy pocas repeticiones para obtener un efecto osteognico mximo. Tan pocos como cuatro ciclos de carga por da fueron suficientes para prevenir reabsorcin sea asociada con el desuso, y 36 ciclos consecutivos de cargas fueron tan buenos promotores de formacin sea, como un nmero de ciclos mucho ms alto (Rubin y Lanyon, 1984). Resumiendo, estos resultados de estudios en animales dan respaldo al concepto que, el tipo ptimo de ejercicio formador de hueso sera el que provee altos niveles de tensin, a altas frecuencias de tensin, distribuidas a travs de todo el esqueleto.

Los estudios en adultos, tomados en su conjunto han mostrado que los programas de ejercicios incrementan la densidad mineral sea, o por lo menos, reducen la tasa de prdida; en algunos trabajos, la dificultad en hallar dichos efectos, podra atribuirse a problemas metodolgicos. Los regmenes de ejercicios varan ampliamente, y a menudo, no son especficos para el para el sitio seo medido. Las diferencias entre los que practican ejercicios y los grupos control (sedentarios), con respecto a la tasa de cambio de sus densidades seas estn, tpicamente, en el orden de un pequeo porcentaje anual. Sobre todo, la evidencia sugiere que los efectos positivos de los ejercicios en los huesos de adultos, son modestos en trminos breves, pero pueden ser bastante ms notorios en programas ms intensos que sobrecarguen el sistema muscular durante perodos ms prolongados (Marcus y cols. 1992). Sin embargo, en nios, nuestro conocimiento acerca de los efectos de programas de actividad fsica a largo plazo, sobre el aumento de la densidad sea es incompleto, y los estudios en poblaciones peditricas se han llevado a cabo, en forma reciente.

REVISIN DE LA LITERATURA PEDITRICA


Mientras an existen vacos en nuestra comprensin del rol preciso de la actividad fsica en la acumulacin de mineral seo durante los aos del crecimiento, han sido reportados un nmero importantes de estudios que asocian la densidad mineral sea (BDM) con la actividad fsica, en los grupos etarios por debajo de los 21 aos. La siguiente revisin estar restringida a esta poblacin, lo mximo posible, y versar primordialmente sobre estudios en los cuales la variable dependiente es el contenido mineral del hueso (BMC) o la densidad mineral sea (BMD), medidas por absorciometra fotnica simple o dual (SPA o DPA, respectivamente), absorciometra de dual energa por rayos X (DEXA), o tomografa cuantitativa computarizada (QCT).

Todos los estudios de actividad fsica que han sido revisados, ya sea en forma de resmenes o lectura del trabajo completo, estn en la Tabla 1. Adems, como consecuencia de que los efectos de la actividad fsica sobre la densidad sea pueden ser modulados por causas nutricionales y niveles hormonales, los estudios en adolescentes que versan sobre estos importantes factores interactuantes

han sido revisados. Los estudios de actividades han sido categorizados de acuerdo al diseo experimental seguido. Esto incluye:

Pruebas controladas (ramdomizadas y no ramdomizadas, o sea al azar y no al azar), y estudios de observacin prospectiva.

Estudios de observacin horizontales (transversales), incluyendo estudios que usan cuestionarios retrospectivos que proveen patrones de historia de la actividad fsica durante la adolescencia.

Estudios unilaterales donde ha sido sometido a stress un miembro preferentemente, donde cada nio actu, con su otro miembro, como su propio control.

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Tabla 1. Relacin entre actividad fsica y la salud del esqueleto. Estudios en nios y adolescentes. Nivel I = Trabajo controlado Nivel IIA = Estudio de observacin prospectiva Nivel IIB = Estudios de observacin horizontal (transversal) Nivel IIB1 = Estudios por cuestionario retrospectivo Nivel IIB2 = Estudio con control unilateral

Experimentos controlados y estudios de observacin prospectiva

Ha sido demostrado que varones jvenes que experimentaron un entrenamiento militar bsico extremadamente exigente, de 8 horas diarias durante 14 semanas, incrementaron el BMC de sus tibias y perons significativamente (Margulies y cols., 1986). No obstante, 2 trabajos en jvenes mujeres reportaron cambios solamente modestos, o ningn beneficio, con un programa de entrenamiento de resistencia de 3 sesiones semanales, por perodos de 6 y 8 meses. Snow-Harter y cols. (1992), asignaron (eleccin al azar) 30 mujeres (edad media: 19,9 aos), separndolas en entrenamiento de resistencia con pesas, carrera y grupo control. Despus de 8 meses no hubo diferencias en BMD entre los grupos, observables a nivel del fmur proximal; los incrementos en columna lumbar fueron pequeos: + 1.3 % para corredoras, + 1.2 % para el grupo de resistencia, y 0.8 %, para el grupo control.

En un estudio similar de 6 meses de duracin, Blinkie y cols. (1993), asignaron a 35 jovencitas (1418 aos), tanto a un grupo de entrenamiento de resistencia con pesas, o bien a un grupo de control. Mientras que el grupo de entrenamiento con pesas mostr un incremento significativo en fuerza, no hubo diferencias en BMD entre los grupos, en columna lumbar ni en cuerpo total. Nichols y cols., (1993), compararon un grupo de colegialas gimnastas con un grupo control, antes y despus de 1

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temporada de 5 meses de gimnasia. No hallaron diferencias significativas en BMD, tanto en fmur proximal como en cuerpo total, luego de este perodo. Aqullas gimnastas que estaban menstruando regularmente mostraron un incremento de 2.1 % en columna lumbar. Los resultados de estos estudios prospectivos sugeriran que la actividad fsica debiera ser vigorosa si se desea modificar el BMD en individuos jvenes. Esto coincide con los resultados de los estudios en animales; sin embargo, se necesitan trabajos de mayor duracin con muestras poblacionales ms grandes, para evaluar esta hiptesis.

Estudios de observacin horizontal o transversal

Ha habido un nmero de estudios que han comparado atletas adolescentes que toman parte en varios deportes, vs. grupos de control, y cada uno entre s. Estos estudios dan una consecuente visin a la relacin entre la actividad fsica y BDM. El valor de la gimnasia es sugerido por varios estudios (Grimston y Hanley, 1992; Cassel y cols., 1993; Robinson y cols., 1993). Otras actividades productoras de sobrecarga como el ftbol (soccer) (McCulloch y cols., 1992), y voleibol (Risser y cols., 1990), parecen beneficiar al esqueleto, mientras que la natacin, que fue estudiada en cuatro de las investigaciones mencionadas anteriormente, parece tener un efecto despreciable sobre el BMD de los huesos que conllevan actividades fsicas con sobrecarga. Mientras la evidencia referente a las ventajas de la natacin estn en duda, considerando datos indirectos (Slemenda y cols., 1991) y datos ya revisados en animales (Lanyon, 1992), parece prudente recomendar actividades con ligera sobrecarga de pesas para favorecer una ptima salud esqueltica en los adolescentes. Varios estudios han usado cuestionarios de actividades fsica para clasificar a los sujetos, segn niveles de actividad. Dos estudios recientes en nios y adolescentes usaron cuestionarios para determinar niveles de actividad habitual, y ambos reportaron una significativa pero modesta asociacin entre actividad fsica y BMD en la cadera, pero no en la columna vertebral (Slemenda y cols., 1991; Kroger y cols., 1992).

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Los cuestionarios retrospectivos en adultos, para recabar una historia de actividad durante la infancia y la adolescencia, han producido resultados equvocos. Talmage y Anderson (1984), y Tylavsky y cols. (1992), han reportado una relacin significativa entre actividad durante infancia vs. BMD en el adulto. Sin embargo, Kriska y cols. (1988), fallaron en mostrar este tipo de relacin; Fehily y cols. (1992), reportaron dicha relacin en mujeres, pero no en varones. Desafortunadamente, el sitio esqueltico evaluado, en todos estos estudios, no fue un sitio sensible a actividades con sobrecarga ligera de pesas, tal es la parte media o el extremo distal del radio. Solamente en un estudio, de McCulloch y cols. (1990), fue medido un sitio sensible a actividad de sobrecarga con pesas ligeras. Estos investigadores reportaron una correlacin significativa entre BMD del calcneo, en mujeres jvenes adultas y los niveles de actividad fsica en la niez.

Estudios unilaterales

Las actividades infantiles que exigen preferencialmente un lado del cuerpo, con respecto al otro, aportan evidencias que los factores mecnicos locales pueden modular el BMD durante los aos del crecimiento, al margen y adems de las consideraciones genticas. Esto ha sido demostrado en estudios, que compararon los brazos, dominante y no dominante, en pequeos jugadores de beisbol de liga menor (Watson, 1974), jugadores de tenis jvenes, (Jacobson y cols., 1984), y en un estudio reciente de nios normales, saludables (no dirigido), que no estaban involucrados ms que en sus actividades rutinarias de cada da (Faulkner y cols., 1993). En coincidencia con la hiptesis de que hay una relacin entre actividad fsica y masa sea, existen los resultados de un estudio hecho por Miller y cols. (1991). Estos investigadores estudiaron la relacin entre muscular y BMD, en nios, y reportaron una correlacin entre medidas de permetros, cercanos al sitio correspondiente de medicin de BMD (por ej., permetro del muslo vs. BMD de cadera).

Mientras los estudios mencionados ms arriba, sugieren que la BMD (densidad mineral sea) puede ser aumentada por factores de sobrecarga mecnica locales, quedan ms preguntas que respuestas cuando ello se relaciona con prescribir actividades, tal es: cmo y cunto?, cun a menudo?,

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con qu intensidad? y de qu tipo?. Hay, sin embargo, una parte de evidencia sobre la cual no hay disputas. La inmovilizacin y la inactividad van en detrimento del esqueleto. Desde los vuelos espaciales, el yeso despus de una lesin, guardar cama, tanto en los estudios en adultos, como en animales, todos han demostrado el riesgo de la inmovilizacin para el esqueleto. Esto ha impulsado un cambio completo en el manejo clnico de la enfermedad y las lesiones en los ltimos 30 aos, en los que la movilizacin temprana y la actividad son estimulados, y se minimiza el perodo de inactividad.

Mientras la mayora de los datos sobre inmovilizacin han sido recolectados en adultos, han habido algunos estudios recientes en nios que enfatizan la importancia del movimiento durante los aos del crecimiento. Henderson y cols. (1992), midieron la BMD de ambas caderas en nios que haban sufrido una fractura, sin complicaciones, de la tibia o del fmur, en promedio 2,3 aos antes. Los resultados indicaban que el nio fracturado presentaba un dficit residual de BMD en el lado de la lesin, y los nios manejados con ms largos perodos de inmovilizacin tenan ms grandes diferencias bilaterales en BMD femoral. En un tipo de estudios similar en nios con enfermedad de Legg-Calve Parthes unilateral, Bailey y cols. (1992), hallaron una diferencia significativa entre la cadera involucrada y la no involucrada, al medir la BMD femoral. Estos estudios sostienen la afirmacin de que las actividades de sobrecarga con pesas livianas tienen una influencia marcada en el acrecentamiento de BMD en el fmur proximal, en los nios en crecimiento, y enfatizan las consecuencias de la inmovilidad sobre el esqueleto.

Nutricin en la Niez, Actividad Fsica y Hueso

Con respecto al rol de la actividad fsica sobre el hueso, es importante reconocer que la suficiencia nutricional, representada por un adecuado aporte de calcio, es una condicin necesaria para la salud esqueltica y un importante factor habilitante en trminos de actividad relacionada con el mantenimiento de la densidad sea en adultos (Prince y cols., 1990). La relacin exacta entre actividad fsica, ingesta de calcio y acumulacin de hueso en nios que estn creciendo no est an

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bien entendida, pero existe un estudio especialmente notable: Matkovic y cols. (1979), investigaron masa sea e incidencia de fracturas en las poblaciones de dos regiones geogrficamente dispares de Croacia; una de ellas con alta ingesta de calcio y la otra con bajo aporte . Los residentes de la regin con aportes de calcio elevados tenan una masa sea significativamente ms grande y una reducida incidencia de fracturas. Las diferencias entre regiones fueron reportadas, por grupos de edad, hasta los 75 aos; ambos grupos mostraron prdidas seas con el avance de la edad. Con esto se concluy que la masa sea ms elevada, en la regin con alto aporte de calcio, la que fue mantenida a lo largo de toda la vida, era debida, presumiblemente, a la formacin de mayor masa sea en la niez. Esto sugiere que el aporte de calcio fue un importante factor en el joven. Un interesante concepto que aport adicionalmente este estudio, no comentado por los autores, fue que se observ un gasto energtico un 20 % ms alto en la poblacin con alta ingesta de calcio con respecto a la otra poblacin, sugiriendo un rol importante para la actividad fsica durante la niez (Kanis, 1991).

La importancia de la ingesta de calcio durante la adolescencia ha sido indicada por un estudio de Sandler y cols. (1985), quienes reportaron una relacin entre el mineral seo del radio en un grupo de mujeres post-menospasicas, y el consumo de leche que ellas mismas referan, durante la niez y adolescencia. Los investigadores concluyeron que, una consumicin adecuada de leche es necesaria durante la niez, para asegurar, una masa sea ptima, al margen de los lmites genticos.

Los trabajos prospectivos en nios son escasos, pero entre 22 gemelos pre-puberales idnticos, tratados, unos con 1000 mg de calcio/da, y los otros con placebo, durante 3 aos, el grupo tratado con calcio tuvo incrementos significativamente mayores de la BMD en el radio y columna lumbar que el grupo al que se le dio placebo (Johnson y otros, 1992). No hubo, en cambio, beneficios observables de gemelos que fueron intra o post-puberales. En otro estudio intervencionista, en nias de 14 aos, durante dos aos, hubo una tendencia a ms alta BMD en el grupo de nias con suplementacin elevada (1637 mg/da), en comparacin con el otro grupo de baja suplementacin (270 mg/da), aunque no se report como estadsticamente significativo (Matkovic y cols., 1990).

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Los estudios transversales que investigaron la ingesta clcica dietaria y BMD, en nios sanos, han sido equvocos. Algunos han reportado una relacin positiva entre BMD y calcio dietario (Chan y cols., 1991); otros han reportado que no existe dicha relacin (Gilsanz y cols., 1988). Un estudio reciente sugiere que, en nios que tienen una ingesta de calcio dietario en los niveles recomendados, no se aprecian efectos de la suplementacin Ca++ sobre la BMD (Grimston y cols., 1992). La cuestin de qu es una adecuada ingesta de calcio, an est siendo debatida. Sobre la base de valores conocidos para la absorcin de calcio, tasas de incremento en el esqueleto y prdidas obligatorias, en nios y adolescentes, Peacock (1991) sugiere que es improbable que obtengan un nivel ptimo en el pico de masa sea aquellos nios con promedio diario de ingesta de calcio por debajo de 1000 mg/da en varones, y 850 mg/da en mujeres. Heaney (1991), tomando en consideracin los mismos factores de Peacock, recomienda una ingesta de 1500 mg de calcio/da para asegurar cumplimentar el nivel de pico de masa sea programado genticamente.

Estado Hormonal del Adolescente, Actividad Fsica y Hueso

Los efectos promotores de formacin sea por la carga mecnica estn modulados por ciertas hormonas. Los estrgenos y la progesterona son de particular inters en los adolescentes. Los efectos protectores del estrgeno sobre el hueso han sido bien establecidos en mujeres; los estados hipoestrognicos como la menopausia, se asocian con prdidas seas rpidas, y si esta condicin se hace crnica, puede llevar a una baja densidad sea. El reemplazo hormonal ha demostrado reducir consistentemente esta prdida. Esto tiene importantes implicancias para la prescripcin de ejercicios en adolescentes. Variada documentacin reporta una menarca retrasada en jovencitas que entrenan intensivamente en actividades que requieren magreza para un rendimiento de lite. Esto sugiere la posibilidad de un retraso en la proteccin esqueltica por los estrgenos. Inclusive, luego de la menarca, algunas jvenes a menudo, menstran irregularmente, con meses en blanco, constituyendo tambin un riesgo esqueltico. Por ejemplo, en un estudio de mujeres jvenes (media de edad: 19 aos), la densidad sea de la columna lumbar estuvo en relacin inversa a la cantidad de

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menstruaciones perdidas hasta la menarca (entendiendo as a los casos en que su aparicin fue tarda; Lloyd y cols., 1988). Aunque no existe una medicin simple y directa de la proteccin de los estrgenos, Dhuper y cols. (1990), crearon un sistema de puntaje de estrgenos para mujeres jvenes que integra: los efectos de la edad de la menarca, irregularidad de los ciclos menstruales, y otros factores que afectan los estrgenos, tales como el uso de anticonceptivos orales. Este ndice fue medido en mujeres de 18 a 20 aos de edad, y se lo hall positivamente asociado con datos de densidad sea en ciertos sitios esquelticos. Los autores concluyeron en que en bajas condiciones de estrgenos la actividad sola es insuficiente para mantener la densidad sea de los huesos estimulados.

Los reportes de la literatura confirman el riesgo de la amenorrea crnica para el hueso (definida en forma variada, pero tipificada como dos o menos menstruaciones en el ao precedente) en mujeres adultas, pero hay muy pocos estudios en adolescentes. En un solo estudio, mujeres amenorreicas, en edades entre 15 y 21 aos tenan un BMD lumbar 13 % por debajo que sus pares eumenorreicas (White y cols. 1991). Varios estudios han reportado una asociacin de baja BMD con trastornos alimentarios, en particular con anorexia nerviosa para la cual, la amenorrea es uno de los criterios diagnsticos esenciales. Bachrach y cols. (1991), encontraron bajos BMD lumbar y total del cuerpo, en jvenes anorxicas entre 12 y 20 aos: estaban 18 al 26 % por debajo de las jvenes sanas. La incidencia de los desrdenes alimentarios es alta en mujeres jvenes atlticas, por lo que, su disfuncin menstrual puede aparecer a causa de algunas combinaciones adversas de bajo nivel de adiposidad corporal, baja ingesta calrica y alto gasto energtico. Al margen de su origen, la amenorrea prolongada en mujeres jvenes se presenta como un serio riesgo potencial para el esqueleto y la prdida sea puede no ser reversible: dos aos despus de la reiniciacin de las menstruaciones con peso corporal ptimo, en una anorxica recuperada, el BMD en cuatro sitios estaba 56 % al 82 % inferior a los valores normales (Baum, 1987). No hay estudios que demuestren completa reversibilidad de las prdidas de hueso debidas a la anorexia nerviosa; estos dficit de mineral seo sufridos durante la adolescencia pueden no ser completamente reversibles (Bachrach y

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cols., 1991). El ejercicio no aparece como protector contra este tipo de osteopenia. Incluso combinndolos con suplementacin con calcio y vitamina D, el estradiol plasmtico en adolescentes que corren ms de 32 km por semana, declina ms o menos en un ao, en comparacin con corredoras eumenorreicas (Baer y cols., 1992). Estas observaciones sugieren que los efectos promotores de formacin de hueso por la dieta y el ejercicio, no son adecuados para detener o reemplazar las prdidas que induce la baja concentracin de estrgenos. La restauracin del hueso ms bien depende de la recuperacin del peso, reiniciacin de los ciclos reproductivos normales, y el inicio, duracin y severidad de la fase de prdida sea que existi previamente.

En varones, Krabbe y cols. (1979), notaron un dramtico incremento en la testosterona srica entre los 13 y 14 aos, el cual fue seguido inmediatamente por un rpido ascenso en el BMC del antebrazo; la pubertad retrasada se evidenci por la continuidad de valores bajos de testosterona srica, posponiendo el ascenso del BMC y as como la estatura. La pubertad retrasada tambin es causa de reduccin del BMD en adultos jvenes, sugiriendo que el desarrollo cronolgico de la pubertad es un importante determinante del pico de densidad sea en los hombres (Finkelstein y cols., 1992).

Es posible que pueda ocurrir un aumento compensatorio (catch-up) pero no ha sido an demostrado. Los efectos del ejercicio sobre el estado hormonal en varones no han sido investigados, pero los pocos estudios llevados a cabo en hombres jvenes, sugieren que la testosterona srica puede estar reducida crnicamente (Arce y de Souza, 1993). Si estos efectos se confirman, sera posible afirmar que el entrenamiento de resistencia durante la adolescencia, en varones, afectara la maduracin en los jvenes, y por ende, la densidad sea.

RECOMENDACIONES
Uno de los principales objetivos de las investigaciones relacionadas con el hueso en nios y adolescentes, es identificar y dar tratamiento a aquellos factores que ayudarn en la consecucin de

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un pico de masa sea ya que, tanto como los adultos jvenes, ellos no deben tener una densidad mineral sea menor que la correspondiente a su potencial gentico. Mientras que an hay muchas preguntas sin responder acerca de los complicados mecanismos que controlan el desarrollo de la densidad sea, ya es posible ofrecer algn aviso prudente a la gente joven, basndonos en la revisin de literatura precedente sobre estudios de investigacin pertinentes.

Sugerencias de actividad fsica para la salud sea

1. Establecer un fuerte compromiso, a lo largo de la vida, con la actividad fsica y el ejercicio. 2. Las actividades que cargan y transportan el propio peso son mejores que las que soportan el propio peso, como la natacin y el ciclismo. 3. Una actividad diaria corta e intensa es mejor que otra, prolongada pero hecha infrecuentemente. 4. Las actividades que incrementan la fuerza muscular deberan ser promovidas por estar relacionadas directamente con la densidad sea. 5. Dichas actividades deberan trabajar todos los grandes grupos musculares. 6. Deberan evitarse la inmovilizacin y los perodos de inmovilidad; cuando esto no sea posible (reposo en cama durante una enfermedad), al menos algunos breves movimientos diarios de sobrecarga muscular activa pueden ayudar a reducir las prdidas seas.

Otras sugerencias para la salud sea

1. En mujeres jvenes, un anormal retraso de la menarca y menstruaciones irregulares crnicas deberan evitarse, utilizando medios naturales para restaurar un buen balance energtico (disminuyendo las actividades de resistencia y aumentando la ingesta calrica), lo que puede ser suficiente para normalizar dichas disfunciones. Los atletas y entrenadores deberan ser instruidos sobre los riesgos potenciales de la disfuncin menstrual sobre el esqueleto.

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2. Ingerir una dieta balanceada que contenga los valores dietarios recomendados de calcio. La sustitucin de la leche por suplementos bebibles dietticos no es recomendable. Las bebidas gaseosas son sumamente acidificadas con un alto contenido de fsforo, lo que puede aumentar la excrecin de calcio. 3. Las nias de 13 a 20 aos (adolescentes) deberan evitar el cigarrillo porque es antiestrognico, y puede interferir con la obtencin de un pico normal de masa sea. 4. Los patrones inadecuados o patolgicos de nutricin son destructivos para el esqueleto. Estos desrdenes, a menudo se inician en la adolescencia y son frecuentes en atletas mujeres jvenes; tambin aparecen en nias adolescentes que no realizan actividad fsica. Los padres, entrenadores y maestros deberan ser alertados sobre los peligros de un comportamiento alimentario extremo.

Tabla 2. Sumario de hallazgos sobre actividad fsica y salud esqueltica y adolescentes: Recomendaciones.

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Tabla 3. Estudios seos en Nios y Adolescentes, hasta los 20 aos. Sitios especficos con mayor fuerza de Asociacin para BMD/BMC E: Estudio. N.C.: Nivel de Calidad. C.E.: Cuerpo Entero. C.: Cadera. Cl.: Columna. H.: Hmero. R.: Radio. Cc.: Calcneo. B.: Brazos. P.: Piernas. T.A.: Tipo de Actividad. Ed.: Edad.

REFERENCIAS
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