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Sangre La sangre es un lquido viscoso que circula por todo el cuerpo humano a travs de vasos cerrados y contiene como

pigmento respiratorio la hemoglobina. Su conformacin morfolgica funcional le permite ser considerada como un rgano fluido, que une entre si todas las regiones del organismo con su constante circulacin, y que se halla en intima relacin con algunos sistemas organicos, sobre todo en lugares de formacin de las clulas sanguneas y protenas del plasma. Composicin de la Sangre El cuerpo humano adulto tiene entre 4,5 y 6 litros de sangre. Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:

Los elementos formes (tambin llamados elementos figurados):

Son elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y particulados (corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas. Los glbulos rojos o hemates: Son clulas en forma de disco bicncavo que no tienen ncleo, Constituyen aproximadamente el 40% del volumen sanguneo. Su funcin es transportar el oxgeno desde los pulmones hasta las clulas de todos los tejidos corporales. Para ello utilizan una protena llamada hemoglobina, que contiene hierro y es capaz de trasportar molculas de oxgeno. La hemoglobina, es la protena encargada del transporte de gases. Se encuentra disuelta en agua, conjuntamente con otros componentes del eritrocito como enzimas y glucosas. Se sintetiza en los precursores de los eritrocitos, se encuentran en la medula sea desde la etapa de normoblasto basofilo, el 80% de la sntesis ocurre en la etapa de normoblasto policromatofilo. Los valores de la hemoglobina, varan de acuerdo con la altitud sobre el nivel del mar y la edad del individuo, pero en general son de 13,0 a 15,0 dG/dL en el hombre adulto, de 12, 5 a 14 en la mujer adulta. Caractersticas: Los glbulos rojos son clulas que tienen forma de disco, y no tienen ncleo ni mitocondrias. Son de color rojo por una protena llamada hemoglobina, la cual transporta el dixido de carbono y el oxgeno. Normalmente, en los seres humanos hay entre cuatro millones y medio y cinco millones de glbulos rojos por milmetro cbico de sangre (aproximadamente veinticinco billones en todo el cuerpo). Son los componentes sanguneos ms numerosos, conformando el 44% de la sangre.

Estos glbulos tienen corta duracin, aunque se renuevan constantemente (es decir, se van reemplazando por otros). Generalmente a los 130 das de aparecer, se destruyen en el bazo o en el hgado. Importancia de su forma: La forma y estructura del eritrocito determina su habilidad para cruzar el sistema circulatorio, gracias a las propiedades bicoelasticas de la membrana y la viscosidad del fluido que contiene en su interior. Dicha forma le confiere otras cualidades: Un disco bicncavo es ms deformable que una esfera, ya que puede sufrir las modificaciones necesarias para entrar al micro circulacin. La forma particular bicncava del glbulo rojo le permite una absorcin de oxgeno en los pulmones, as como su liberacin eficiente en los capilares de todos los tejidos del cuerpo. Composicin: Contiene alrededor de un 60% de agua, el in predominante en su interior es el potasio y el 34% de su peso corresponde a la hemoglobina, la cual constituye el 90% de las sustancias slidas contenidas en ste. Adems, contiene numerosas enzimas que son necesarias para el transporte de oxgeno y la viabilidad de la clula El dixido de carbono, contrario a lo que piensa la mayora de la gente, es transportado en la sangre, libre disuelto 8%, como compuestos carbodinmicos 27%, y bicarbonato, este ltimo regula el pH en la sangre. En la membrana plasmtica de los eritrocitos estn las glucoprotenas que definen a los distintos grupos sanguneos y otros identificadores celulares. Destruccin: El eritrocito maduro, al carecer de ncleos y ribosomas, no puede sintetizar protenas por lo que es una clula incapaz de auto-repararse. Se han propuesto varias hiptesis para explicar la muerte del eritrocito, que incluyen: Cambios del eritrocito por la edad Alteracin en el balance de calcio Cambios en los carbohidratos de la membrana y en la carga de la superficie Dao oxidativo y desarrollo de anticuerpos contra los antgenos de la membrana.

Aproximadamente del 80 al 90% de la destruccin de los eritrocitos normales, ocurre sin liberacin de hemoglobina al plasma, es decir, por destruccin extravascular,

probablemente dentro de los macrfagos del vaso y en menor grado en el hgado y medula sea. El 10 al 20% de la destruccin normal ocurre de forma intravascular. Destruccin extravascular: en individuos normales, la eritrofagositosis constituye la forma primaria de destruccin extravascular de los glbulos rojos senescente. La importancia relativa del hgado y del bazo en la destruccin de los eritrocitos, esta influencia por el grado de dao de las clulas. Los eritrocitos muy daados son fagocitados por todos los organismos que contienen macrfagos, pero en especial por el hgado, por su gran flujo de sangre. El bazo es ms sensible al dao celular, las clulas mnimamente daadas son fagocitadas por los macrfagos del bazo. Disminucin de la deformabilidad: a medida que el eritrocito va perdiendo membrana su cambio de forma pasa a esfrica, perdiendo su capacidad para deformarse. Alteracin de las propiedades y superficies: la superficie de la membrana del eritrocito se puede alterar por unin de anticuerpos a los antgenos de superficie, por unin de componentes del complemento y por alteraciones qumicas, particularmente por oxidacin de los componentes de la membrana. Destruccin intravascular: cuando los eritrocitos se destruyen en el compartimiento vascular, la hemoglobina es liberada directamente en la circulacin de la cual es eliminada.

Glbulos Blancos: Son clulas defensivas que forman parte del sistema inmunolgico. Tienen la funcin de combatir los microorganismos y cuerpos extraos. Los glbulos blancos estn dispersos por todo el cuerpo, muchos de ellos se adhieren a las paredes de los vasos sanguneos o los traspasan para ir a otros tejidos o all donde sean necesarios. Hay varios tipos de leucocitos, que se clasifican en: Granulocitos: Son clulas defensivas que tienen un ncleo polimorfo con numerosos grnulos en su citoplasma. Se clasifican a su vez en neutrfilos, basfilos y eosinfilos. Los neutrfilos son los encargados de fagocitar sustancias extraas, como las bacterias y los agentes externos que entran en el cuerpo; son los leucocitos ms numerosos y su cantidad aumenta cuando hay una infeccin. Los basfilos segregan sustancias anticoagulantes y participan en el control de la inflamacin. Los eosinfilos son clulas fagocitarias que eliminan los complejos antgenoanticuerpo y que por su capacidad citotxica tienen una funcin de defensa antes los microorganismos no fagocitables, como los parsitos.

Linfocitos: Son los leucocitos de menor tamao y las clulas del sistema inmunolgico especializadas en regular la inmunidad adquirida. Se localizan en los ganglios linfticos. Los linfocitos son los encargados de la produccin de anticuerpos y de la destruccin de clulas defectuosas. Hay dos tipos: los linfocitos T tienen una funcin inmunolgica celular; los linfocitos B se encargan de fabricar los anticuerpos. Monocitos: Son las clulas sanguneas de mayor tamao. Despus de viajar por la sangre llegan al tejido conectivo, donde se convierten en macrfagos. Su funcin consiste en fagocitar microorganismos y restos celulares, rodendolos con sus pseudpodos. Plaquetas o trombocitos: Son irregulares, sin ncleo ni otros orgnulos. Son de gran importancia en la coagulacin sangunea por su capacidad para agregarse unas con otras en respuesta a diversos estmulos. La mdula sea responde a la baja cantidad de plaquetas y entonces aumenta la produccin de estas clulas que luego enva al cuerpo. Despus de los eritrocitos son los elementos celulares ms abundantes de la sangre. Su cifra normal en el hombre oscila entre 150 000 y 400 000 por mm. Tienen su origen en el tejido hematopoytico de la mdula sea, por fragmentacin del citoplasma de unas clulas gigantes llamadas megacariocitos. Las plaquetas desempean un papel fundamental en la hemostasis y son una fuente natural de factores de crecimiento.2 Liberan gran cantidad de factores decrecimiento, dentro de los cuales se tiene el factor de crecimiento derivado de plaquetas el cual es un potente agente quimiotctico, y el factor de crecimiento transformante, que estimula la deposicin de la matriz extracelular. El plasma sanguneo Un fluido amarillo claro debido a la bilirrubina y un matiz opalescente que lo conforman los lpidos, que representa la matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes. El principal componente del plasma es el agua, que constituye del 90 al 92%. En ella se encuentran diversas sustancias: Iones minerales (potasio, calcio, magnesio, cloruro, yodo, entre otros) Molculas Inorgnicas (cloruro, sulfato, entre otros) Molculas orgnicas: carbohidratos (glucosa, acido lctico), lpidos (Colesterol, triglicridos, fosfolipidos, entre otros), Aminoacidos, protenas (del 6 al 8% del plasma: albumina srica 4,5%, globulina sricas 2%, fibringeno 0,3% y dems factores protenicos de la coagulacin), pigmentos derivados del catabolismo de la hemoglobina y otros como carotenos, enzimas (transaminasas,

deshidrogenasas, lipasas, entre otros), protenas especializadas en transporte (apoproteinas, ferritinas, transferrina, entre otras). Las protenas que se encuentran en el plasma se sintetizan en el hgado y otras en el sistema inmunitario y otros tejidos. Las paredes endoteliales son impermeables a las protenas del plasma. Los principales lpidos que se encuentran en el plasma son los cidos grasos. No existen en forma libre en el plasma, sino que se encuentran en conjunto con las protenas especficas formando molculas coloidales de gran tamao denominadas lipoprotenas. La principal fuente de cidos grasos del plasma es el tejido adiposo de donde son liberados por los adipocitos mediante lipolisis de los triglicridos. Los electrolitos: Cationes; el sodio es el mas abundante y se encuentra en forma de cloruro, mantiene la presin osmtica del plasma y el volumen sanguneo. El potasio existe en menor cantidad en el plasma y es estabilizador de los potenciales de la membrana celular. El calcio se encuentra unido a las protenas plasmticas y participa en la coagulacin de la sangre y regula la resistencia del citoesqueleto de las clulas sanguneas, especialmente los eritrocitos. El hierro participa en la sntesis de la mioglobina y hemoglobina, y es parte de la estructura de algunos citocromos que intervienen en las reacciones intramintocondriales. El cobalto participa en la estructura de la vitamina b12, esencial en los procesos de divisin celular. Otros cationes se encuentran en concentraciones muy bajas, como el cobre, magnesio, zinc, manganeso, molibdeno, vanadio y cromo; participan en reacciones enzimticas y de oxido reduccin. Aniones; el ms abundante es el cloruro junto al sodio mantiene la presin osmtica del plasma y el volumen plasmtico. El carbonato es amortiguador en el equilibrio acido bsico y transporta dixido de carbono. El fosfato participa en funciones nutritivas y en la produccin energtica incorporada al ATP y como los sulfatos, contribuye a mantener el equilibrio acido base. El yoduro se emplea en la sntesis de las hormonas tiroideas. Otros aniones en menor cantidad tienen funciones tisulares como el flor que forma parte de la estructura de dientes y huesos. Hematocrito Es la relacin porcentual de los elementos formes de la sangre y el plasma. Los valores medios varan entre 42%-52% en los hombres, 37%-47% en las mujeres, y en los recin nacidos 44% - 62%. La sangre contiene un promedio de 4.500.000 eritrocitos por cada L. Los eritrocitos ocupan el 45% del volumen total de sangre, esto es, el llamado hematocrito (HT) que se determinan separando los eritrocitos del plasma, mediante centrifugacin. La medicin del hematocrito puede variar de acuerdo con el medio que rodea los eritrocitos,

el volumen se afecta con el incremento de dixido de carbono, como las muestras de sangres venosas, o al emplear compuestos hipotnicos. El hematocrito cumple un papel de primer orden en el diagnostico de las anemias y poliglobulinas, as como el reconocimiento del estado de deshidratacin y de hiperhidratacin. Funciones de la sangre En resumen y como medio circulante que es, tiene influencia sobre el metabolismo de todas y cada una de las clulas y a su vez es modificada por el normal funcionamiento de ellas y sobre todo por sus alteraciones. De ah la importancia del anlisis de sangre como expresin de la normalidad o de la anormalidad del sujeto. Se llama homeostasis la tendencia de la sangre a mantener constante su composicin, que representa mantener constante el medio interno y proporcionarle a cada clula el mbito necesario al desarrollo de su trabajo especfico. Su papel se reparte en distintas funciones: 1) Funcin de nutricin. A) Por ella se efecta el transporte de los elementos nutritivos absorbidos en el intestino o sintetizados en otros territorios del organismo hasta su lugar de aprovechamiento o reserva. B) Transporta por medio de su hemoglobina el 02 desde el alvolo pulmonar al ambiente tisular en la etapa hem-tica de la respiracin. C) Drena los residuos del metabolismo celular a sus lugares de eliminacin, el C02 bajo forma de HbC02 y de bicarbonatos al alvolo pulmonar y las sustancias fijas a los rganos de excrecin: rion, tubo digestivo, piel, etc. 2) Funcin de regulacin. A) Regula la concentracin de sales y la presin osmtica. B) Mantiene el equilibrio cido-bsico. C) Interviene en el equilibrio acuoso regulando la distribucin del agua en los distintos compartimentos. D) Interviene en la regulacin trmica al regir la distribucin del agua y su circulacin, llevndolas a las zonas de irradiacin y evaporacin: superficie cutnea y pulmonar. 3) Interviene en la defensa celular y humoral y lleva en s mismo la prevencin de las hemorragias.

4) Por su masa en concepto de volemia, interviene en la presin arterial. 5) Es la va de interrelacin de todos los mecanismos de regulacin endcrino-humoral.

Volemia Volumen sanguneo total (volemia): o Varones: 70 mL/kg o Mujeres: 70 mL/kg La Volemia es el volumen total de sangre de un animal, La volemia normal en los adultos representa en promedio un 8% del peso corporal total, eso hace que en un individuo de 70 Kg de peso, su volemia corresponda a 5.600 aproximadamente, de los cuales 3.000 ml. representen al plasma y 2.600 ml. a los eritrocitos. El 50% de la sangre est constituida por agua. La Volemia Eficaz es la parte del volumen sanguneo que responde al sistema fisiolgico de control de la volemia; cuando este sistema detecta una reduccin de la volemia (principalmente mediante los barorreceptores ubicados en el seno carotideo y el arco artico; y los quimiorreceptores sensibles a la hipoxemia), se activa la retencin renal de agua y sodio. a) Hipovolemia Significa que el volumen total de sangre del organismo est se puede distinguir entre hipovolemia normoctica con hematocrito normal (~ 45%), como en la prdida de sangre por hemorragia aguda; hipovolemia anmica con hematocrito bajo (~ 35%), como en el caso de hemorragia sub-aguda; e hipovolemia policitmica con hematocrito elevado (~ 58%), como en el caso de las principales causas de hipovolemia son la prdida de sangre por hemorragia y la deshidratacin debida a prdida de plasma o agua, cuya consecuencia ms seria es el shock hipovolmico, caracterizado por disminucin del volumen de sangre circulante, menor retorno venoso, menor perfusin tisular y acidosis por metabolismo anaerbico. b) Hipervolemia Significa que el volumen total de sangre del organismo est aumentado. Est muy relacionada con la hiperhidratracin. Las principales causas de hipervolemia son: insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, cirrosis heptica, policitemia vera, ingestin de sal, administracin de glucocorticoides o aldosterona. En humanos la excesiva administracin EV de lquidos causa hipervolemia, que podra conducir a un edema pulmonar; condicin rara en medicina veterinaria. En la insuficiencia cardiaca hay una tendencia a la hipotensin arterial, siendo la respuesta fisiolgica: vasoconstriccin renal, activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona y secrecin de hormona antidiurtica, que causan retencin.

volumen plasmtico o Varones: 40-50 mL/kg o Mujeres: 40-50 mL/kg Volumen total del plasma corporal, elevado en enfermedades hepticas y esplnicas y en el dficit de vitamina C y disminuido en la enfermedad de Addison, en la deshidratacin y en el shock.

Produccin de Hemates Volumen eritrocitario (masa eritrocitaria): o Varones: 30 mL/kg o Mujeres: 25 mL/kg Las llamadas clulas o glbulos rojos (eritrocitos o hemates) se forman durante las primeras semanas de la vida intrauterina en el saco vitelino. Posteriormente, en el segundo trimestre de gestacin se forman en el hgado y en la vida extrauterina, en la mdula sea, principalmente de los huesos largos. Hacia los 20 aos los huesos largos se llenan de grasa y la formacin de los glbulos rojos se llevar a cabo en huesos membranosos como las vrtebras, el esternn, las costillas y los ilacos. Son el tipo ms comn de clulas de la sangre y constituyen el modo principal que tienen los vertebrados para transportar el oxgeno por medio de la sangre hacia los diferentes tejidos del cuerpo. La formacin continuada de eritrocitos o glbulos rojos se denomina eritropoyesis. Esta constituye un sistema de renovacin continua, es decir que sus elementos celulares poseen vida media limitada por lo cual deben ser reemplazados en forma peridica. A la misma categora pertenecen las clulas de la piel, las del tracto gastrointestinal y las testiculares. Por el contrario, existen clulas que no son reemplazadas una vez que ha finalizado el crecimiento del rgano al que pertenecen (por ejemplo, las del sistema nervioso y de los msculos cardaco y esqueltico), o bien slo lo son luego de alguna lesin (como sucede con las del tejido conectivo, del hgado en condiciones normales la produccin de eritrocitos constituye una magnitud constante: alrededor de 30 ml por kilogramo de peso corporal. Los eritrocitos viven, en el ser humano, 120 das. Este hecho determina la necesidad de un reemplazo inmediato para impedir que se modifique el volumen de eritrocitos circulantes. Alrededor de 20 ml de eritrocitos desaparecen por da de la circulacin y, por tanto, idntica cantidad debe ser producida por el organismo en el mismo lapso. El

proceso de eritropoyesis en el ser humano demora entre 5 y 6 das, y ocurre en la mdula sea del esternn, de los huesos largos y de las costillas. La prdida accidental de eritrocitos -como es el caso de una hemorragia-, aumenta notablemente la magnitud de la eritropoyesis hasta restablecer el volumen globular perdido. Si, por el contrario, mediante transfusiones de sangre se aumenta el volumen de eritrocitos, la eritropoyesis cesa hasta que la muerte por senescencia posibilita el restablecimiento de los valores celulares normales. Todo ello prueba que la eritropoyesis es controlada por importantes y sensibles mecanismos que operan incrementando la produccin cuando disminuye el nmero de eritrocitos o reduciendo la formacin de stos cuando dicho nmero aumenta. La formacin de eritrocitos es controlada por una hormona denominada eritropoyetina (Epo). La misma estimula la proliferacin y diferenciacin de clulas progenitoras, hecho que determina la aparicin de eritrocitos circulantes. La principal funcin de los eritrocitos es el transporte de gases entre los pulmones y los tejidos, y por tanto la oxigenacin tisular est ntimamente relacionada con la produccin de eritrocitos a travs de la sntesis de Epo. Mediante mecanismos no totalmente conocidos, la disminucin de oxgeno tisular estimula la produccin de Epo, mientras que el exceso de oferta inhibe la sntesis de la hormona. Las etapas de desarrollo morfolgico de la clula eritroide incluyen (en orden de madurez creciente) las siguientes etapas: Proeritroblasto. Eritroblasto basfilo. Eritroblasto policromatfilo. Eritroblasto ortocromtico. Reticulocito. Eritrocito, finalmente, cuando ya carece de ncleo y mitocondrias. Metabolismo. Hematopoyesis. Los factores de crecimiento linfohematopoyeticos son indispensables en el proceso de formacin de clulas sanguneas y se dividen en interleucinas y factores estimulantes de colonias (FEC). Estos son producidos por diferentes tipos de clulas, generalmente regulan ms de una lnea celular y muestran efectos aditivos o sinrgico con otros factores de crecimiento, modulan la expresin de genes reguladores productores de citocinas y con frecuencia actan en la contraparte neoplsica de las clulas normales.

ERITROPOYETINA (EPO): es quizas el factor de crecimiento hematopoytico ms estudiado. Es una alfaglobulina que posee el cido silico terminal que es indispensable para que se exprese la accin biolgica. La produccin de la EPO es mediada por la tensin de oxgeno tisular (ignorndose el mecanismo exacto) por el cual las clulas peritubulares (yextamedulares) renales responden a la hipoxia. Actan directamente a nivel de CFCE, as como el proeritroblasto y eritroblasto basfilo. Estudios sealan que esta hormona acta en la maduracin de la serie roja hasta sus ltimos estadios. FECGRANULOCITOS: estimula la granulopoyesis In vivo y a la CFCGM In vitro. Ejerce actividad quimiotctica sobre los neutrfilos y monocitos e incrementa la actividad fagoctica y citotxicas dependiente de anticuerpos de los neutrfilos. FECGM: In Vivo; estimula la granulomonopoyesis. Incrementa la actividad citotxica y fagoctica de los neutrfilos e inhibe la motilidad de los neutrfilos. In Vitro; estimula directamente a la CFCGM, CFCG y CFCM. Indirectamente aumenta la supervivencia de los neutrfilos y eosinfilos. Aumenta la adhesin clula-clula de los neutrfilos. Aumenta la liberacin de histamina por los basfilos. FECM o FEC-1: Estimula a la CFCM y a la CFCG. Induce la sntesis del FECG. Induce la liberacin de IL-1 (a y b) o (pirgeno endgeno). IL-1: Estimula a la CFCBI, los fibroblastos, osteoclastos y clulas y clulas sinoviales, mesangiales y de la gla. Produce neutrofilia. Quimiotctica para monocitos y neutrfilos. Estimula la produccin de prostaglandinas para diferentes clulas. Induce la produccin de Interfern (INF), de FECG, FECM, IL-6 e IL-2. Induce la expresin del receptor para IL-2. Trombopoyetina (TPO). Estimula la proliferacin de megacariocitos y la liberacin de plaquetas a partir de los mismos. IL-2: estimula a la UFCLT. Estimula a los LB activados. Probablemente estimula a la UFCLB. Inhibe el crecimiento de la UFCG, UFCM y UFCGM. Induce la produccin de IFN-8. Aumenta la actividad citotxica de linfocitos asesinos activados. Modula la expresin de las molculas clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA). IL-3: estimula las mltiples lneas celulares. Estimula la sntesis de Igs. Aumenta el nmero de UFCMeg, reticulocitos, y plaquetas circulantes. Administracin crnica (pacientes con anmia aplsica) aumenta de nmero de granulocitos, monocitos, linfocitos, reticulocitos. IL-4: (producida por LT). Estimula la formacin de UFCLB. Activa LT cooperadores y LB. En LB incrementa la expresin de molculas HLA. En conjunto con IL-3, aumenta el

crecimiento de mastocitos. Con FECG aumenta la formacin de UFCGM. Con EPO aumenta la formacin de UFCE y UFCGEMM. Con EPO e IL-1 aumenta formacin de UFCMeg. IL-5: ejerce accin directa en la produccin de eosinfilos. Promueve el crecimiento de LB y diferenciacin a clulas productivas de Igs (Clulas plasmticas). IL-6: estimula de manera directa la formacin de UFBMeg, UFCMeg, UFCG y UFCM. Induce la produccin de IL-2 (por LT). Inhibe el crecimiento de fibroblastos. Induce trombocitosis. IL-7: estimula la proliferacin de clulas pre-B (pero no de LB maduros). Estimula proliferacin y diferenciacin de los timocitos. IL-8 o pptido activador de neutrfilos (PAN-1): es secretado por diferentes tipos de clulas a un estimulo inflamatorio, es decir, isquemia, traumatismo, infeccin o cncer. IL-9, IL-10 e IL-11: son citocinas que estimulan de manera directa y eficaz la formacin de UFBE y probablemente la formacin de UFCLGG y UFCBas, respectivamente. LK (ligando c-kit) o factor de mastocitos, factor de clulas estaminales o factor linfohematopoytico-1: estimula diferentes lineas celulares hematopoyticas (Incluyendo UFCB1). Las CTH y CFC tienen cuando menos en ciertas etapas de su evolucin, una morfologa similar a la de los linfocitos de la sangre perifrica, esto es, clulas pequeas con escaso citoplasma, ncleos pequeos, con cromatina gruesa, sin nucleolos aparentes.

Anemias, generalidades Es un sndrome caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. En relacin a la altura sobre el nivel del mar es importante recordar que conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxgeno; debido a que la hipoxia es el estmulo ms potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo se ubica en diferentes altitudes con relacin al nivel del mar. La edad influye tambin en las variaciones normales de las cifras de hemoglobina, ya que normalmente stas son ms altas (entre 16 y 20 g/dl) en el recin nacido, disminuyen hasta valores de 11 a 13 g/dl en el lactante y posteriormente se mantienen entre 12 y 14 g/dl en la edad escolar.

Finalmente, la influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a la pubertad. En esta edad la secrecin de testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente las cifras normales de hemoglobina son ms elevadas en el varn que en la mujer. CLASIFICACIN La anemia constituye una manifestacin clnica de diversas enfermedades o alteraciones fisiolgicas por lo cual su clasificacin puede ser enfocada desde diversos puntos de vista. Anemias Agudas Y Crnicas Una clasificacin til es aquella que se establece en relacin con la velocidad de instalacin del cuadro, en las formas aguda y crnica. En la forma aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por debajo de los niveles considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien definidas: por prdidas sanguneas o por aumento en la destruccin de los eritrocitos (hemlisis). La anemia crnica es aquella que se instala en forma lenta y progresiva y es la forma de presentacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la produccin de eritrocitos por la mdula sea o limitacin en la sntesis de la hemoglobina de carcter hereditario o adquirido. En este grupo se incluyen anemias carenciales, las anemias secundarias a enfermedades sistmicas (nefropatas, infecciones crnicas, neoplasias, etc.) y los sndromes de insuficiencia medular. Clasificacin Patognica En esta clasificacin las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de actividad de la mdula sea y proporciona una gua inicial til para el estudio y clasificacin de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en sangre perifrica varan entre 0.5 a 1.5%. En las anemias regenerativas se presenta una respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneracin medular como sucede en las anemias hemolticas y en las anemias agudas por hemorragias. Las anemias arregenerativas son aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria baja y traducen la existencia de una mdula sea inactiva.4 En este grupo se encuentran la gran mayora de las anemias crnicas. Asimismo, los mecanismos patognicos en este grupo de entidades son muy variados e incluyen principalmente cuatro categoras: a)

alteracin en la sntesis de hemoglobina; b) alteracin de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas; d) estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. Alteracin en la sntesis de hemoglobina. La alteracin ms frecuente en este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se presentan las alteraciones en la sntesis de la hemoglobina de carcter metablico como en la anemia crnica arregenerativa que responde a la piridoxina y las que corresponden a una informacin gentica inadecuada como sucede en la atransferrinemia. Alteracin de la eritropoyesis. La eritropoyesis depende del estmulo adecuado de la mdula sea, de la integridad anatmica y funcional de sta y de la presencia de las substancias qumicas que intervienen en la composicin de los eritrocitos. Tomando en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crnicas arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada en el nio con desnutricin de tercer grado. Tambin en este grupo se encuentran las anemias secundarias a la infiltracin de la mdula sea por clulas leucmicas (ocurre en las leucemias agudas y crnicas), las anemias aplsticas hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por atesoramiento (enfermedad de Gaucher, Tay-Sacks, Nieman Pick y otras). Anemias secundarias a diversas enfermedades sistmicas. En estos casos pueden intervenir diferentes mecanismos patognicos entre los que se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crnicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crnica, etc.; b) anemias secundarias a enfermedades de la colgena: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crnica, y d) anemia observada en los tumores slidos y otras neoplasias no hematolgicas. Estmulo eritropoytico ajustado a un nivel ms bajo. En este ltimo grupo se incluyen las anemias crnicas arregenerativas secundarias a una alteracin en el estmulo eritropoytico en que el nivel de hemoglobina se ajusta a un nivel metablico ms bajo como se observa en el hipotiroidismo, en la desnutricin grave y en la hipofuncin de la hipfisis anterior. Clasificacin Morfolgica La clasificacin morfolgica se basa en los ndices eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concen tracin de hemoglobina corpuscular media (CHbCM). Se reconocen tres variedades: a) anemia microctica hipocrmica; b) anemia macroctica normocrmica, y c) anemia normoctica normocrmica.

Anemia microctica hipocrmica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompaan a las infecciones crnicas. En estas anemias el VCM se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fl), la HCM es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es inferior a 32 g/dl. Anemia macroctica normocrmica. Incluye a la anemia megaloblstica ya sea secundaria a deficiencia de cido flico o vitamina B12. Cursan con VCM superior a 100 fl; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales. Anemia normoctica normocrmica. Una causa caracterstica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres ndices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales. En esta obra revisaremos con mayor detalle las anemias agudas y crnicas ms frecuentes en pediatra y tambin aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificacin temprana de los signos clnicos y alteraciones de laboratorio caractersticos de cada uno de los tipos de anemia aqu descritos permitirn al mdico pediatra establecer tempranamente el diagnstico y en su caso el tratamiento adecuado.