Está en la página 1de 7

Evaluacin del paciente con hematuria.

Dr. Ral Lorenzo Prato Especialista en Clnica Mdica y Terapia Intensiva.

La perdida de sangre en orina, hematuria, puede ser originada en cualquier parte del sistema urinario y a veces ser el nico signo de una enfermedad subyacente. Actualmente estos pacientes pueden ser evaluados en forma ambulatoria antes de ser remitidos a especialistas. La hematuria macroscpica genera una rpida consulta al medico y no hay dudas que deber ser estudiada exhaustivamente, ya que el 85% de los pacientes con carcinoma vesical y el 40% con carcinoma renal presentan hematuria importante, En cambio la evaluacin del paciente con hematuria microscpica, que no es infrecuente en consultorio, genera controversia, por lo cual se debe determinar una estrategia adecuada para identificar pacientes con enfermedades significativas, y evitar los costos y morbilidad de estudios innecesarios. Deteccin de hematuria. Normalmente un individuo sano puede eliminar como mximo 500.000 glbulos rojos en orina/ 12 hs, dependiendo de actividad fsica. Y en muchas patologas la hematuria es intermitente. Esto lleva a la necesidad de tomar un punto de corte y hacer mas de una prueba antes de someter un paciente a estudios. Recolectando la primer orina de la maana y utilizando microscopio de alto poder (x400), 2 glbulos rojos por campo equivaldra a 500.000 GR en 12 hs. Ms de 2 glbulos por campo de alto poder es considerado patolgico. El examen hecho con tiras reactivas es muy sensible para hematuria, pero tambin pueden dar (+) con mioglobina, hemoglobina libre y antispticos como el yodo-povidona. Lo ideal es la confirmacin con el examen microscpico, que adems da informacin adicional del sitio de sangrado, si encuentra cilindros hemticos, GR dismorficos o acantocitos, guiando al origen glomerular. Ahora bien, un paciente con prueba de tiras (+) y sedimento urinario normal, debe ser estudiado ya que 5% de estos tiene una enfermedad neoplsica y solo un 17% tenan una evaluacin completamente normal. Otras determinaciones del anlisis de orina tambien son importantes y orientadoras, como la presencia de proteinuria, leucocitos y grmenes. Epidemiologa. La incidencia de microhematuria varia entre 2,5 a 13 % segn los criterios utilizados, el nmero de pruebas y las caractersticas de la poblacin. Si nos ajustamos a encontrar 3 o ms GR por campo en 2 de 3 exmenes, este numero baja a 0,1 %, incrementndose la incidencia con la edad, el sexo femenino. Un numero importante de pacientes no tendrn diagnostico luego de una bsqueda exhaustiva y otros, se encontraran patologas para las cuales no hay tratamiento efectivo. Es por eso que el algoritmo de estudio de un paciente con hematuria asintomtica es controvertido y el medico debera usar su juicio, basado en la historia clnica, el examen fsico y los factores de riesgo. Factores de riesgo: Fumador Edad > a 40 aos Exposicin ocupacional (benzeno) Historia urolgica previa Infecciones urinarias Abuso de analgsicos Sntomas urinarios bajos Radioterapia en pelvis

Ciclofosfamida

Etiologa La etiologa es variada y la clasificacin puede hacerse segn el sitio anatmico de origen, la importancia clnica, la edad y el sexo. Renal No Glomerular 1- Carcinoma clulas renales 2- Carcinoma clulas transicionales 3- Litiasis 4- Infarto renal 5- Trombosis vena renal 6- Malformaciones arteriovenosas 7- Necrosis papilar 8- Pielonefritis 9- Anemia de clulas falciformes 10- Poliquistosis 11- Hidronefrosis 12- Obstruccin ureteropelvica Renal Glomerular 1- Nefropatia por Ig A (Enf. de Berger) 2- Enfermedad MB basal glomerular 3- Glomerulonefritis aguda 4- Nefritis lpica 5- Nefritis hereditaria (Sdme de Alport)

Tracto urinario inferior 1- Carcinoma clulas transicionales 2- Cistitis intersticial 3- Cistitis bacteriana 4- Cistitis por radiacin 5- Diverticulo vesical 6- Papiloma vesical 7- Litiasis vesical 8- Cancer de prstata 9- Prostatitis 10- Hipertrofia prostatica benigna 11- Epididimitis 12- Uretritis 13- Estreches uretral Miscelneas 1- Ejercicio extenuaste 2- Anticoagulacin excesiva 3- TBC genitourinaria 4- Trauma genitourinario 5- Aneurisma de aorta abdominal 6- Linfoma 7- Mieloma mltiple

Evaluacin Historia y examen fsico Como en cualquier otra patologa la historia es la piedra angular donde l medico se apoya para el estudio. El uso de cigarrillo aumenta 5 veces la posibilidad de padecer cancer vesical. La exposicin ocupacional a aminas aromticas y benzeno ocurre en los trabajadores del cuero, caucho y anilinas. Frmacos antineoplasicos como ciclofosfamida producen cistitis hemorrgica. La necrosis papilar puede suceder con Daine (Fenacetina) y nefritis intersticial con penicilinas y cefalosporinas. El uso de anticoagulantes orales habitualmente no produce hematuria importante por s misma. Es por eso que no se debe dejar de evaluar al paciente anticoagulado con hematuria, sobre todo si tiene factores de riesgo. Junto a la historia clnica el examen fsico aporta datos orientadores. Fiebre y dolor en flanco con puo percusin (+) orientan a pielonefritis y/o urolitiasis. Los edemas pueden orientar a sndrome nefrtico o ICC. El examen genital y rectal pone en evidencia prostatitis, cancer prosttico, epididimitis, y estenosis del meato en hombres. En la mujer el examen ginecologico puede excluir causas locales. Uno debera repetir el examen de orina si sospecha de una causa benigna obvia como el ejercicio intenso previo, menstruacin, actividad sexual o virosis. Cuando hay infeccin urinaria, primero se trata y luego se repite 6 semanas despues de culminado el tratamiento antibitico.Cuando la hematuria se acompaa de proteinuria, cilindros hemticos o insuficiencia renal se deber buscar enfermedad renal que afecte el glomerulo. Si no hay evidencia de enfermedad sistemica como lupus y vasculitis, se ralizar una biopsia renal, para tener diagnostico y comenzar un tratamiento. Las causas ms probables de glomerulopata en hematuria aislada son la nefropata por Ig A y la enfermedad de membrana basal, que tienen buen pronostico. Requieren seguimiento por si desarrollan hipertensin arterial o aparece proteinuria progresiva. Citologa El cancer de urotelio que abarca el sistema colector intrarenal, urter y vejiga es la neoplasia mas frecuente detectada en los pacientes con hematuria microscpica. El examen citolgico es un procedimiento no invasivo con una sensibilidad del 40 a 76%. Debido a esto solo es til cuando es positivo, ya que no puede excluir neoplasia un resultado negativo. Puede ser usado si el paciente no puede o se niega a una cistoscopa. Tambien puede ser realizada una citologa usando el lavado durante la de cistoscopa. Marcadores tumorales. Los marcadores disponibles para detectar cancer urotelial son BTA stat, BTA trak, NMP22 y telomerasa. Se ha hecho estudios para seguimiento de pacientes portadores de neoplasia. Su uso en hematuria microscopica no esta validado. Evaluacin radiologa. El xito de los estudios de imgenes en detectar la causa de la hematuria es mayor en el tracto urinario superior. Todos los metodos tienen uso limitado en la vejiga. Urograma excretor. Este se ha usado durante mucho tiempo como el estudio de eleccin, ya que poda visualizar enteramente el tracto superior, sistema colector y ureteres. Pero es menos sensible para detectar lesiones renales pequeas, encontrndose diferencias con la TAC que van desde el 21 %, 53% y 85% en lesiones de 2, 2 a 3 y 3 cm respectivamente. Su efectividad en cambio sigue incuestionable para la visualizacin y relaciones del sistema excretor. Ecografa.

Su uso se ha incrementado debido al bajo costo, alta disponibilidad, ausencia de radiacin y no necesitar contraste endovenoso. Pero al igual que el urograma las masa renales pequeas, menor a 3 cm pueden pasar desapercibidas.

TAC: Con la aparicin de la TAC helicoidal, con imagen tridimensional, esta ha ido reemplazando al urograma y la ecografa como estudio inicial de la hematuria. Mas an, si la sospecha es de litiasis, se hace primero sin contraste, y luego se inyecta para detectar masas renales. Las imgenes tomadas en diferentes tiempos pueden evidenciar obstrucciones o lesiones del sistema colector. Adems da informacin de venas renales y espacio perirrenal, muy til para toma de decisiones quirrgicas. Estudios que compararon TAC vs. Urograma en hematuria microscpica muestran una sensibilidad del 100% vs. 60% y especificidad del 97% al 90%. RMN La resonancia magntica tambien brinda imgenes excelentes, pero su costo y disponibilidad hacen que no sea usado como estudio inicial. Cistoscopa. Como se expreso anteriormente, los estudios radiolgicos tiene utilidad limitada en la vejiga. El endoscopio consigue visualizar directamente la mucosa vesical. Los hallazgos ms comunes son clculos, agrandamiento prosttico, tumores. Durante el procedimiento se puede recolectar lavado para citologa sin no hay lesin evidente. La cistoscopa mas un estudio radiolgico, estara indicado en todo paciente con hematuria, mayor de 40 aos con un factor de riesgo para cancer. Se aconceja realizar primero el estudio de imgenes, ya que una hallazgo corregible por cistoscopa obviara un tiempo. Algoritmo de estudio La Asociacin Americana de Urologa, basada en la literatura, la experiencia de los autores, elaboraron un algoritmo de estudio para la evaluacin del paciente con hematuria microscpica. Incluye una estratificacin de riesgo por la historia clnica, TAC o Programa como estudio inicial. Si l paciente tenia alto riesgo para neoplasia deba realizarse citologa y cistoscopia. Si haba signos evidentes de enfermedad renal glomerular como proteinuria, falla renal o sedimento activo se proceda a realizar una biopsia renal. . Beneficios diagnostico en el estudio de la hematuria. El beneficio se debe medir entre el costo y la morbilidad para: 1- Encontrar el origen de la hematuria. 2- Descubrir la enfermedad en estadios tempranos. 3- Tratamiento efectivo para el problema En diversos estudios de pacientes con hematuria microscpica se llego a un diagnostico entre el 84% y 88%. En una serie de 1000 casos se encontr que el ahorro producido por el diagnstico precoz de enfermedades neoplsicas fue 5 veces mayor que el costo de estudiar las hematurias microscpica aisladas. En el 10 a 15% restante, donde no se encuentra patologa luego someterlos al algoritmo, no hay reglas precisas en como hacer el seguimiento posterior. Algunos recomiendan repetir un anlisis de orina, citologa urinaria, control de presin arterial a los 6, 12, 24 y 36 meses siguientes ya que la posibilidad de encontrar una neoplasia es del 1 a 3% en este periodo. Cuando se debe repetir el algoritmo: Paciente de alto riego (edad > 40, fumador, etc.) Hematuria macroscpica Nuevos sntomas urinarios Citologa anormal. Conclusiones.

No hay dudas sobre el esfuerzo diagnostico en la hematuria macroscpica. Con respecto a la hematuria microscpica el consenso es que debe someterse a un estudio de imgenes, cistoscopa y citologa a pacientes mayores de 40 aos, ms aun sin son fumadores o tienen exposicin a txicos. En los pacientes ms jvenes, solo deberan someterse los que por su historia clnica tengan sospecha de enfermedad urologica.

Referencias
1234Yun EJ. Evaluation of the patient with hematuria. Med Clin N Am. 88 (2004) 329-343. Cohen RA, Brown RS. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003.348:2330-8 NEJM - Case 40-2004 A 42-Year-Old Woman with Long-Standing Hematuria. Mariani AJ y col. The significance of adult hematyria: 000 hematuria evaluations including a risk-benefit and costeffectiveness analysis. J Urol 1989;141:350-5.

Hematuria microscopica

Historia, examen fisico, orina cpta y urocultivo

Evidencia de Infeccin Urinaria

Sin evidencia de Infeccin u origen Glomerular

Evidencia de origen glomerular

Tratamiento infeccin

TAC o Urograma

Cl de creatinina Proteinuria de 24 hs Ecografa

Repetir Orina cpta

Positivo

Negativo

Seguimiento

Tratamiento Sin alteraciones Deterioro funcin renal

Infeccin Tratada Sin Hematuria

Edad < 40 Sin factores

Edad > 40 Con factores

Seguimiento Citologa o cistoscopia Cistoscopia Y citologa

Biopsia Renal

Positivo

Negativo

Positivo

Considerar seguimiento con orina cpta, citologa y presin arterial

Tratamiento

Repetir evaluacin si: Hematuria macroscopica Nuevos sintomas Citologa anormal