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Ley 20.

201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Este Formulario debe ser llenado por el profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante. (Complete con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)

FORMULARIO NICO SNTESIS

I.

DATOS DE IDENTIFICACIN F M
Sexo

A. DEL ESTUDIANTE
Nombres y Apellidos

RUN

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Va de comunicacin:

Fecha nacimiento

(dd/mm/aaaa)

Comuna

Oral

lengua de seas

otra

Direccin del estudiante (calle, block, N) Madre/Padre/Tutor/Alumno(a) responsable:

Ciudad

Regin

Fono contacto

E-mail contacto

Grado de dominio por el o la estudiante: Grado dominio del castellano: Lengua(s) de uso habitual en la familia, comprende habla lee comprende habla lee distinta al castellano Modalidad educativa: SI NO Asiste a un Escuela comn Programa Integracin Escolar (PIE) establecim SI Curso / Nivel Alumno/a prioritario Otra (especificar) iento educativo (Ley SEP) educacion al N ltimo curso efectuado (Indique motivo) O (ao) B. DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

RBD

Direccin (calle, N)

Comuna

Ciudad Firma

Regi n

Nombre Director

Fono / E-mail contacto

Fecha

Fecha consentimiento familia

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Especifique C. DE LOS PROFESIONALES

a)

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

RUT

Nombres y Apellidos

Cargo Firma profesional

Fono contacto

Profesin/ Especialidad

E-mail contacto

Fecha

b)

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante, que declaran no ser inhbiles de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL/1998 del Ministerio de Educacin.

Fecha de evaluacin

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

Registro profesional Mineduc

Nombres y Apellidos

Procedencia (sistema salud, particular, Fono / E-mail contacto escuela, otro)

Profesin/ Especialidad

Registro profesional Mineduc

Fecha de evaluacin

II. DIAGNSTICO

Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)

Fono / E-mail contacto

Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante

Trastorno del Espectro Autista Trastorno de Asperger

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Fecha emisin Trastorno generalizado del desarrollo no especificado del ltimo diagnstico mdico

FORMULARIO NICO SNTESIS

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE Fecha a) EVALUACIN MDICA

Fecha prximo realizacin control Registre la informacin relevante respecto de la valoracin general de salud del estudiante, tal como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta de substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Seale la incidencia de stas en el aprendizaje del alumno o alumna e indicaciones dadas.

Consigne especialidad mdica y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica.

b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA - Trayectoria escolar del estudiante:


Edad en que Asisti a jardn Si N Ha repetido Si No Curso(s) que ha ingres al infantil o curso(s) repetido sistema escolar N de colegios Modalidad de enseanza: Motivo de en que ha los Regular Especial Tcnica Otra estudiado cambios Aspectos destacados en su historia educativa (Seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actual Curso / Nivel Dificultad de


actual Asiste regularmente a clases Si N o aprendizaje Asiste con agrado a la escuela

Si Si

N o N o

Dificultad para participar en el aula Cuenta con apoyo de su familia

Si Si

No No

Presenta conductas disruptivas Se relaciona con sus pares

Si Si

No No

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA OBSERVACIONES ( Seale otros aspectos que considere importantes)

FORMULARIO NICO SNTESIS

III. EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA 1. REA INTERACCIN SOCIAL Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si es pasivo, si se asla, si es activo pero extrao, excesivamente formal, si muestra movimientos estereotipados, fijaciones anmalas con algunos objetos, rechaza contacto fsico como ser tocado y besado, entre otros)

APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Actividades que favorezcan el trabajo colaborativo Ambientes organizados, estructurados y predecibles. Actividades en donde se favorezca el aprendizaje y uso de normas sociales Otros (seale)

2. REA LENGUAJE Y COMUNICACIN Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa su comunicacin verbal y no verbal (por ejemplo: presencia de ecolalia, perseveraciones, inversin pronominal, presencia de gestos que acompaan la conversacin, entonacin anormal, dificultades para iniciar y mantener una conversacin, entre otras)

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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA

FORMULARIO NICO SNTESIS

Describa como el estudiante se desempea en el nivel semntico - pragmtico (por ejemplo: capacidad de utilizar y comprender palabras, frases y oraciones, incluyendo conceptos abstractos, capacidad prctica de uso de la lengua en un entorno social)

Se expresa preferentemente a travs de: Gestos y sonidos Lengua oral Tablero de comunicacin Gestos con smbolos Lengua oral y gestos pictogrficos Recibe informacin preferentemente por va: Auditiva Auditiva con apoyo visual Otro:

Lengua oral y Lengua de Seas Chilena Escritura Otro:

Detalle brevemente su nivel de desempeo comunicativo (expresivo y receptivo):

Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de: Smbolos Fichas con palabras Fichas con letras pictogrficos Fotos o imgenes Escritura convencional Otro: Detalle brevemente su nivel de desempeo en el mbito de la comunicacin escrita:

APOYOS SUGERIDOS En el aula requiere: Que el docente maneje los sistemas de apoyo a la comunicacin utilizada por el estudiante (especificar: ) Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito Otros (seale)

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FORMULARIO NICO SNTESIS

3. REA COGNITIVA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa brevemente como el estudiante manifiesta la flexibilidad cognitiva e intereses (rituales simples, rituales complejos, tipos de inters, entre otros) :

Describa brevemente como el estudiante manifiesta el sentido de la actividad (conductas sin propsito, actividades funcionales muy breves, entre otras)

Describa brevemente como el estudiante manifiesta su capacidad de imaginacin (actividad imaginativa, juego simblico, distincin entre ficcin y realidad, entre otras)

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Seale el estilo de aprendizaje que utiliza el estudiante:

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio: Visual con ayuda auditiva Auditiva Tctil con ayuda auditiva Visual con ayuda Visual Tctil con ayuda visual y auditiva tctil Tctil Tctil con ayuda Visual con ayudas tctil y auditiva Visual con apoyo visual Tctil, olfativa, gustativa auditivo Auditiva con ayuda visual Otro(s): Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas: Nomina Interpreta Clasifica Describe Compara Transfiere o generaliza lo aprendido a otras Retiene y reproduce Asocia situaciones informacin Otro (seale): APOYOS SUGERIDOS

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FORMULARIO NICO SNTESIS

En el aula Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega Abundante material concreto Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta Otro (seale)

4. PROCESAMIENTO SENSORIAL Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules): Describa brevemente las principales caractersticas del Procesamiento Sensorial: Hipersensibilidad a: Hiposensibilidad a:

Otro(s):

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rea Tctil Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si le molestan
las etiquetas de ropa, andar descalzo, tocar algunos objetos o texturas, no reaccin al ser tocado, dificultad para tolerar texturas y temperaturas en los alimentos, entre otros.)

rea visual Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo: agudeza extrema en detalles de los objetos, luces, sobrerreaccin a la luz y/o colores, evita el contacto visual, entre otros)

rea auditiva Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo su nivel de

tolerancia frente a ruidos fuertes y/o msica fuerte, timbres o campanas, no responder al ser llamado, hacer ruidos fuertes con la boca, entre otros.)

rea gustativa y olfativa


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Ley 20.201 Decreto 170/2009 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo bsqueda o rechazo frente a olores fuertes, apetencia o rechazo por algn tipo de sabores en especial, otros.)

FORMULARIO NICO SNTESIS

Propiocepcin Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si camina en
puntillas, si se arrastra, se cuelga, trepa, conductas de autoagresin, presencia de bajo tono o hiperactividad, entre otros.)

rea vestibular Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (considerando por ejemplo si se mece,

gira, rocking con la cabeza, salta, si parece temeroso y/o ansioso al perder los pies contacto con el suelo, o cuando queda boca abajo, entre otros.)

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PROCESAMIENTO SENSORIAL / APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Materiales que consideren el procesamiento sensorial individual que presenta el estudiante. Materiales que permitan al estudiante proveerse de sensaciones que necesita (pelota teraputica, cojn semi-inflado, cama elstica, entre otros) Materiales o espacios que permitan autorregularse (cojines pesados, semioscuridad, tapones, entre otros) Adaptar o modificar actividad al nivel de tolerancia del estudiante (por ejemplo disminuir altura en salto, uso de herramienta para manipular greda o masa, entre otros) Otro (seale)

5. REA MOTORA Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin Aplicacin de instrumento (cules):

Describa el comportamiento del o la estudiante en esta rea: (por ejemplo, si se observan dispaxias motoras, retraso del desarrollo psicomotor, disarmona psicomotora, fortalezas en este aspecto, entre otras)

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APOYOS SUGERIDOS En el aula Requiere: Equipamiento que aumente estabilidad postural en silla Adaptadores en lpiz para mejorar prensin (cul adaptador: ) Aumentar oportunidad de interactuar con sensaciones necesarias para estimular coordinacin motora (ejemplo: fuerza, estabilidad articular proximal, discriminacin cutnea, entre otros) Otro (seale)

6. REA ACADMICA FUNCIONAL


Subsectores o mbitos de Aprendizaje Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer)

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Lenguaje y
comunicacin

Matemticas Ciencias Artes Otro(s)


(en el caso de la Educacin Bsica)

Formacin Personal y Social Comunicacin Relacin con el medio natural y cultural Otro(s)
(en el caso de la Educacin Parvularia)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

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7. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL


reas del Desempeo Personal y Social: Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las diferentes reas: I: Intermitente (naturaleza episdica) L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo) G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a travs de la vida)

Autocuidado Vida Domstica Habilidades Sociales Utilizacin de la Comunidad Autodireccin Salud y Seguridad Habilidades Acadmicas Funcionales

Ocio y Tiempo Libre


Describa de manera general los tipos de apoyos que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en los diferentes contextos (considerando las reas de desempeo personal y social)

Aula:

Establecimiento:

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Hogar:

Comunidad :

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IV. CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ALUMNO/A


El contexto familiar difi culta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos El entorno sociocultural dific facilita ulta su aprendizaje su participacin la entrega de apoyos facilita Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultad

PRUEBAS/PROCEDIMIENTOS APLICADOS: Deteccin precoz: M-CHAT: (Checklist for Autism in Toddlers) Robins, Fein, y Barton, 2001 PDDST( Pervasive Developmental Disorder Screening Test) Bryna Siege, 2001 Protocolos estandarizados: ADI-R (1994). Autism Diagnostic Interview-Revised CARS (1994). Childhood Autism Rating Scale PEP-3 (2005 Schopler) ADOS-G (2000). Autism Diagnostic Observation Schedule GARS (1995). Gilliam Autism Rating Scale IDEA (1997) Angel Riverie Otro (especifique):

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Otro (especifique):

Recuerde que toda la informacin recopilada debe ser complementada y profundizada en el contexto de la elaboracin del Plan Educativo Individual

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