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Diabetes mellitus

Definicin, Epidemiologa, Etiopatogenia, Cuadro Clnico, Eti t i C d Cl i Diagnstico y Tratamiento.


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Definicin
Es un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia como resultado de defectos en la secrecin de insulina la accin de sta o ambas (Comit de insulina, expertos en Diagnosis y clasificacin de Dm 2000). Es la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con la participacin de diversos factores ambientales ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. (NOM-015-SSA2-2000).
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Clasificacin
1. Diabetes tipo 1 (insulino dependiente).
a) Mediada inmunitariamente. b) Idioptica

2. Diabetes tipo 2 (insulino no dependiente). 3. Otros tipos especficos:

Clasificacin (continuacin)
1. Defectos genticos en la funcin de las clulas beta, que comprenden varias entidades a) Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3). f b) Cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2). c) Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1). d) Mutaciones puntiformes del ADN mitocondrial asociado a sordera. e) Otros. 2. Defectos genticos en la accin de la insulina a) Resistencia a la insulina tipo A. b) Leprecaunismo. c) Sndrome Rabson-Mendenhall. d) Diabetes lipoartrfica. e) Otros.
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Clasificacin (continuacin)
3. Enfermedades del pncreas excrino. a) Pancreatitis Pancreatitis. b) Trauma/pancreatectoma. c) Neoplasia. d) Fibrosis qustica. e) Hemocromatosis. f) Pancreatopata fibrocalculosa. g) Otras. 4. Endocrinopatas a) Acromegalia. b) Sndrome de Cushing. c) Feocromositoma. d) Hipertiroidismo. e) Otras. 5. Diabetes inducida qumicamente, o por drogas. a) Vacor Vacor. b) Pentamidina. c) cido nicotnico. d) Glucocorticoides. e) Hormonas tiroideas. f) Diazxidos. g) Agonistas -adrenrgicos. h) Tiazidas. i) Otros. 6. Infecciones a) Rubola congnita. b) Citamegalovirus. c) Otros.
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Clasificacin (continuacin)
7. Diabetes poco comn mediada inmunitariamente.
a) Sndrome de stiff-man. ) b) Anticuerpos contra el receptor de insulina. c) Otros.

8. Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes.


a) b) c) d) e) Sndrome Dawn. Sndrome Klinefelter. Sndrome Turner. Turner Sndrome Wolfram. Otros.

4. Diabetes gestacional.
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Epidemiologa
Es la sexta causa de muerte en el continente americano. americano La mitad de las personas que tienen diabetes no lo saben, y ha aumentado recientemente, afectando a uno de cada 20 de los habitantes del continente. Alrededor del 8.2% de la poblacin entre 20 y 69 aos padece diabetes y, cerca del 30% de los individuos afectados, desconocen que la tienen (NOM-015).
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Metabolismo?

COJP

Continuacin

COJP

Continuacin

COJP

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Caminos de la glucosa

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Pncreas

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COJP

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Etiopatogenia
La insulina: Se sintetiza en forma inactiva (proinsulina), se libera en forma activa junto con la cadena C (pptido C). Es el regulador hormonal principal para que los nutrientes sean utilizados para producir energa o convertirse en macromolcula de almacenamiento, estimula la glucogenesis, la gluclisis, la lipogenolisis y la sntesis de protenas, e inhibe la glucogenolisis y la glugoneognesis. Interacta con; hormona del crecimiento, glucagon, glucocorticoides, epinefrina y norepinefrina.

Islote de Langerhans

Clulas

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Se sintetiza en forma inactiva (preproinsulina), se libera en forma activa junto con la cadena C (pptido C).

COJP

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La insulina

Inaulina: es un polipptido de 51 aminocidos de dos cadenas la cadena A con 21 aminocidos y la cadena B con 30 aminocidos unida por dos puentes disulfuro ms uno intercadena A.
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Accin de la insulina

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(Continuacin)
La DM tipo 1 se debe a una destruccin selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genticamente de >90% de las clulas secretoras de insulina. Con la prdida de la mayora de las clulas sin afectacin de las clulas , secretoras de glucagn. En la raza blanca existe una fuerte asociacin entre sta diagnosticada antes de los 30 aos y los fenotipos HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4. La DM tipo 2 forma parte del grupo heterogneo de trastornos donde la hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulnica a la glucosa y tambin a una disminucin de la eficacia de la insulina en el estmulo de la captacin de glucosa por el msculo esqueltico y en la restriccin de la produccin heptica de glucosa (resistencia a 21 la insulina).

(Continuacin) DM tipo 1
La elevacin de la glucemia ocasiona deshidratacin celular grave. Debido a que incrementa de la presin osmtica del lquido extracelular provocando la salida del agua fuera de la clula. Adems de t la did de l Ad d esto, l prdida d glucosa en orina i d i induce a una di diuresis i osmtica. Esto es que en el tbulo renal reduce mucho la reabsorcin tubular de lquidos. El resultado neto es la: Prdida masiva de lquidos con la orina Deshidratacin extracelular, y. Deshidratacin compensadora intracelular. La elevacin de glucemia provoca la filtracin de ms glucosa al tbulo renal de la que puede reabsorberse (por transporte activo) lo cual hace que este exceso se elimine con la orina. As sucede cuando la glucemia aumenta de 180 mg/ dL umbral renal.
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(Continuacin) DM tipo 1
Al no haber insulina la glucosa no puede ingresar a la mayora de las clulas de la economa, haciendo que stas empleen a los cidos grasos para la produccin de ATP. Las clulas hepticas producen molculas de acetil-CoA y dos de ellas se condensan para formar cido acetoactico, la sangre lo transporta para que otras clulas lo emplean para obtener energa.
2CH3CO-CoA + H2O
Clulas hepticas otras clulas

CH3COCH2COOH +2HCoA

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(Continuacin) DM tipo 1
Parte del cido acetoactico se convierte en cido hidroxibutrico y cantidades muy -hidroxibutrico, pequeas de acetona.
O C H3C CH2 O C OH O

-CO2

H3C

CH3

+2H
OH H3C HC CH2 O C OH

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(Continuacin) DM tipo 1
Estos tres componentes difunden libremente a travs de las membranas celulares y en condiciones normales no sobrepasa los 3 mg/dL. A pesar de estas concentraciones en sangre en realidad se transportan grandes cantidades. Sin embargo en la DM se elevan en ocaciones mucho en la sangre y los lquidos intersticiales (cetosis). Esto se debe a que uno de los productos del metabolismo de los hidratos de carbono es el oxalacetato, que debe unirse a la Acetil-CoA para ingresar al ciclo de Krebs, y el deficit del oxalacetato g , p limita el ingreso de la CoA en el ciclo, si al mismo tiempo el higado libera grandes cantidades de cuerpos cetnicos la concentracin en sangre de stos puede llegar hasta 20 veces por encima del valor normal. La acetona por ser muy voltil se elimina por espiracin dando el olor de las cetonas caracterstico 25

DMNID (continuacin)

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Caractersticas de los receptores


a) La unin hormonareceptor es rpida y reversible. b) Su nmero es limitado. c) La unin se correlaciona con efectos bioqumicos. d) Su cantidad es regulada por la concentracin de la insulina. e) Estos modifican afinidad segn circunstancias. su las
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Complicaciones
El catabolismo de los triglicridos y las protenas genera disminucin ponderal. Conforme la sangre transporta los lpidos de los sitios de almacenamiento a las clulas, se depositan fracciones de stos en las paredes vasculares, lo que genera aterosclerosis y diversos problemas cardiovasculares tales como: Insuficiencia cerebrovascular. Cardiopata isqumica. Vasculopata perifrica. e. Gangrena e Insuficiencia renal. Los depsitos de compuestos hidroxilados como el sorbitol puede actuar como un factor osmtico, provocando aumento de la hidratacin del cristalino.
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(Continuacin)
La glucosilacin de las protenas se da sin la intervencin de enzimas, y son afectadas tanto las circulantes como las estructurales. S h sugerido que l glicatacin d l anticuerpos es Se ha id la li i de los i una de las causas de la inmunosupresin del paciente diabtico.
Hb-A-Val-NH2 + O HC H HO H H C C C C H2C OH H OH OH HO Hb-A-Val-NH CH HC CH HC HC H2C OH OH OH OH HO Hb-A-Val-NH
2

H2C C CH HC HC H2C OH OH OH O

OH

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Deficiencia de insulina (disminucin en la secrecin, accin o ambas)

Incremento de la gluconeogenesis heptica

Incremento de la cetognesis por el hgado

Disminucin en la utilizacin de la glucosa

Decrecimiento de la utilizacin de la acetona

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Aumento heptico de la glucogenolisis

Aumento de la liplisis

Hiperglucemia

Hipercetonemia

Diuresis osmtica (perdida excesiva de H2O, K+, Na+ y Cl-)

Deshidratacin

Cetoacidosis

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Deficiencia de insulina (disminucin en la secrecin, accin o ambas)

Incremento de la gluconeogenesis heptica

Incremento del la cetognesis por el hgado

Disminucin en la utilizacin de la glucosa

Decrecimiento de la utilizacin de la acetona

Aumento heptico de la glucogenolisis

Aumento de la liplisis

Hiperglucemia

Hipercetonemia

Diuresis osmtica (perdida excesiva de H2O, K+, Na+ y Cl-)

Deshidratacin

Cetoacidosis

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Cuadro Clnico
El comienzo es brusco con un perodo de pocas semanas o como un mximo algunos meses entre el inicio de los sntomas y el diagnstico. La poliuria es franca (3-5 L), La polidipsia tambin es caracterstica. La polifagia suele ser llamativa especialmente porque hay perdida de peso, que puede ser de 4 a 6 kg en un mes. mes Este sntoma suele acompaarse de astenia si se astenia, trata de infantes, pierden las ganas de jugar y permanecen mucho ms tiempo quietos que de costumbre.
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(Continuacin)
Los sntomas metablicos pueden ser mnimos o estar ausentes en cuyo caso el diagnstico se sospecha por infecciones asociadas o por complicaciones de la enfermedad. Lo que hace que se diagnostique despus de meses o aos de iniciada la enfermedad. Se debe buscar Diabetes (segn ADA) en las siguientes condiciones: a) Historia familiar de parientes directos. b) Exceso de peso superior al 20% del terico. c) Edad superior a los 40 aos. d) Pertenencia a etnias: negra, hispanos, indios americanos. e) Hiperglucemia previa relacionada con el estrs estrs. f) Hipertensin arterial. g) Hiperlipidemia (colesterol >240 mg/dL o triglicridos >250 mg/dL). h) Antecedentes de diabetes gestacional
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Diagnstico
Este se establece si cumple cualquiera de los siguientes criterios: Presencia de sntomas clsicos y glucemia casual >200 mg/dL. Glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dL Glucemia >200 mg/dL a las 2 h despus de la carga oral de 27 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro da da. Se establece diagnstico de glucemia anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmtica o en suero es >110 mg/dL y <126 mg/dL.

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(Continuacin)
Se establece el diagnstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmtica o en suero a las 2 h poscarga, es >140 mg/dl y <200 mg/dl mg/dl. Diabetes gestacional (se prctica en toda mujer entre las semanas 24 y 28 de gestacin). Si 1 h despus de una carga de 50 g de glucosa va oral, se encuentra una glucemia plasmtica>140 mg/dl, se efecta prueba diagnstica. Se establece el diagnstico si se presentan dos o ms de los siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl, y despus de carga de glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dL a la hora poscarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las tres horas.
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Pruebas de control
En el control metablico de la diabetes la valoracin de los productos de glicatacin Hb A1c y la glicatacin, fructosamida, tienen mucha importancia, no son convenientes para el diagnstico general y tiene muy poco inters en la diabetes gestacional. Se debe realizar la medicin, al menos una vez al g ao, de colesterol total, triglicridos, colesterol-HDL HbA1c y examen general de orina, si este ltimo resulta negativo para albmina se debe buscar microalbuminuria.
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Retinopata
Niveles altos de glucosa en sangre producen un dao del endotelio que afecta la totalidad del sistema circulatorio del cuerpo incluyendo los vasos de la retina del ojo Ello ojo. puede tener como resultado que stos sufran una fuga de lquido o sangre. Cuando la sangre o el lquido que sale de los vasos sanguneos lesiona o forma tejido fibroso en la retina. La imagen enviada al cerebro se hace borrosa.

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Continuacin

Retinopata diabtica

COJP

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Tratamiento
Para ambos tipos.
La dieta la que se elabora de manera individualizada individualizada. Ejercicio fsico.

Adems para la DM tipo 1.


Insulina.

Adems para la DM tipo 2.


Hipoglucemiantes orales. g Sulfonilureas estimulan las clulas aumentando la secrecin de insulina. Insulina en algunos casos.
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