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ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA Y CIRROSIS HEPTICA

Dr. Sergio Podest A. Universidad Mayor

ALCOHOL Y DAO HEPTICO (1)


El consumo exagerado de alcohol es conocido como factor desencadenante de efectos nocivos sobre numerosos parnquimas: hgado, pulmn, pncreas, corazn, SNC y perifrico, gnadas, tracto digestivo, etc. El hgado es particularmente sensible al alcohol y la enfermedad heptica alcohlica es una de las principales causas de muerte en numerosos pases: Chile, Francia, Espaa, Portugal, Estados Unidos, etc.

ALCOHOL Y DAO HEPTICO (2)


Existe estrecha relacin con el tiempo y la cantidad de alcohol ingerido diariamente. El dao heptico es ms frecuente entre quienes beben ms y por mayor tiempo. Las lesiones hepticas de origen alcohlico son independientes del tipo de bebida alcohlica ingerida. Estn en alto riesgo de hapatopata alcohlica quienes consumen en promedio ms de 100 grs. diarios de etanol durante 10 aos (con variacin individual).

PATOGENIA DE LA HEPATOPATA ALCOHLICA TOXICIDAD DIRECTA DEL ALCOHOL.


Efecto txico en el hepatocito Alteracin del metabolismo normal del colgeno.

OTROS FACTORES:
Sexo: mujeres ms sensibles al efecto del alcohol. Deficiencias nutricionales. Alteraciones inmunolgicas. Virus de la hepatitis.

PATOGENIA DE LA HEPATOPATA ALCOHLICA TOXICIDAD DIRECTA DEL ALCOHOL.

1.- Efecto txico en el hepatocito:


Depsito de vacuolas de grasa en forma de triglicridos. Accin del aldehdo actico sobre los microtbulos, disminuyendo la capacidad secretora de albmina y transferrina. Alteraciones estructurales y funcionales de diferentes organelos que producen una reacin inflamatoria y llevan a la necrosis celular.

2.- Alteracin del metabolismo normal del colgeno con depsito intersticial de fibras de colgeno.

Efectos del Alcohol en el Hgado (1)


Esteatosis: por efecto directo del alcohol y debida
a la desnutricin.

Balonamiento de hepatocitos: por acumulacin


de agua intracelular.

Necrosis celular de predominio centrolobulillar. Megamitocondrias (alteracin del hepatocito


ms especfica del dao por alcohol).

Efectos del Alcohol en el Hgado (2)


Inflamacin: a expensas de PMN. Fibrosis. Cuerpos de Mallory : material hialino
(glicoprotenas)

Depsito de Hierro en hepatocitos y clulas de


Kpffer.

Acumulacin de colgeno.

ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA En alcohlicos crnicos se observa:


Alteraciones hepticas inespecficas. Hgado graso (esteatosis heptica). Hepatitis aguda alcohlica. Cirrosis heptica alcohlica.

Pueden ser lesiones aisladas o coexistir ms de una lesin. El diagnstico es histolgico (biopsia heptica).

ALTERACIONES HEPTICAS INESPECFICAS Conjunto de alteraciones que no alcanzan a configurar una entidad definida. Habitualmente son leves, con fenmenos degenerativos de los hepatocitos
(balonamiento, necrosis focal).

Generalmente no presentan alteraciones clnicas ni de laboratorio o tienen una discreta elevacin de transaminasas y/o hepatomegalia.

ESTEATOSIS HEPTICA
(HGADO GRASO) (1)
Es la consecuencia del cambio del metabolismo lipdico ocasionado por el alcohol. Consiste en la acumulacin de vacuolas de grasa en el citoplasma de los hepatocitos que desplazan el ncleo hacia la periferia. Es la lesin ms frecuente y se observa en mayor o menor grado en la mayora de los alcohlicos Puede tener diferente intensidad de uno a otro paciente, dependiendo de su alimentacin y de la cuanta del consumo de alcohol.

ESTEATOSIS HEPTICA
(HGADO GRASO) (2) Cuadro clnico:
La esteatosis puede ser asintomtica o presentar manifestaciones clnicas mnimas: Examen fsico: hepatomegalia blanda e indolora. Ecotomografa: hgado aumentado de tamao, con estructura hiperecognica. Laboratorio: las pruebas de funcin heptica pueden ser normales o mostrar discreto aumento de transaminasas. Hay aumento de la GGT.

ESTEATOSIS HEPTICA
(HGADO GRASO) (3) La esteatosis aislada es benigna y no tiene potencial evolutivo per se. La abstinencia del alcohol se acompaa de una desaparicin del acmulo de grasa en tiempo breve. Cuando se asocia a otras lesiones de etiologa alcohlica (hepatitis alcohlica o cirrosis) las manifestaciones clnicas y el pronstico dependen de la enfermedad asociada.

HEPATITIS ALCOHLICA (1)


Consecuencias clnicas, biolgicas y morfolgicas de la accin txica del alcohol sobre los hepatocitos. Es una inflamacin heptica aguda, potencialmente reversible, pero que puede progresar hacia la cirrosis. La histopatologa muestra necrosis celular centrolobulillar con infiltrado inflamatorio de PMN. En el interior de los hepatocitos hay acmulo de material acidfilo ( sustancia hialina alcohlica o cuerpos de Mallory).

HEPATITIS ALCOHLICA (2)


Cuadro clnico:
Formas asintomticas: hallazgo de biopsia heptica por alteracin de pruebas de funcin heptica. Hepatitis alcohlica aguda: anorexia, dolor abdominal en H.D., nuseas y vmitos, ictericia, fiebre y hepatomegalia dolorosa tras ingesta alcohlica exagerada.

HEPATITIS ALCOHLICA (3)


Laboratorio:
Elevacin de transaminasas (especialmente SGOT que aumenta ms que la SGPT). GGT muy elevada. Aumento de fosfatasas alcalinas. Hiperbilirrubinemia conjugada. Leucocitosis intensa con desviacin izqda. VHS elevada. Hipoprotrombinemia. A veces hay anemia y trombocitopenia.

PRONSTICO DE LA ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA Persistencia de la ingesta de alcohol despus del diagnstico. Otros indicadores de mal pronstico:
ascitis bilirrubina sobre 10 mg/dl hipoprotrombinemia bajo 30% creatininemia sobre 2,5 mg/dl

Causas ms frecuentes de muerte:


insuficiencia heptica y hemorragia digestiva.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA


El pilar del tratamiento es que el paciente deje de beber alcohol. No existen terapias especficas aceptadas que detengan la progresin de la hepatitis alcohlica o de la cirrosis. Los progresos teraputicos se refieren a la prevencin y tratamiento de las complicaciones: insuficiencia heptica, ascitis, infecciones y HDA por ruptura de vrices esofgicas.

CIRROSIS HEPTICA
Afeccin difusa del hgado caracterizada por

destruccin y regeneracin del parnquima heptico con presencia de fibrosis y ndulos regenerativos. Adems suele existir esteatosis, inflamacin, degeneracin y necrosis de los hepatocitos. Los cambio estructurales conducen a la distorsin de la estructura lobulillar y de la red vascular, lo que determina insuficiencia funcional y defecto circulatorio con hipertensin del sistema portal. El cuadro clnico es similar en cualquier etiologa y puede variar desde las formas asintomticas a aquellas con sntomas floridos.

CLASIFICACIN DE LA CIRROSIS HEPTICA


Macroscpica: micronodular macronodular mixta portal post-necrtica post-hepattica biliares

Histolgica:

Etiolgica

CIRROSIS HEPTICA CLASIFICACIN ETIOLGICA


TXICA:
alcohol-drogas (HINmetildopa)

CONGESTIVA:
pericarditis constrictiva estenosis tricuspdea Budd-Chiari

INFECCIONES:
virus B, C y D de hepatitis. ENFERMEDAD BILIAR: cirrosis biliar primaria atresia biliar obstrucciones biliares

AUTOINMUNE:
hepatitis cr. Autoinmune

METABLICAS:
enfermedad de Wilson

IDIOPTICAS:
(criptognicas)

CIRROSIS HEPTICA ALCOHLICA Es la ms frecuente. Predomina en varones entre 40-60 aos. Patogenia:
varios brotes de hepatitis alcohlica. fibrosis por estmulo del alcohol.

CIRROSIS HEPTICA ALCOHLICA


Se considera la enfermedad de origen alcohlico cuando la ingesta de alcohol cumple con criterios de cantidad y tiempo. La confirmacin diagnstica solo se obtiene mediante biopsia heptica: intensa esteatosis, sustancia hialina de Mallory, megamitocondrias, fibrosis perisinusoidal.

CIRROSIS HEPTICA POST-HEPATITIS


La hepatitis aguda por virus B y C pueden determinar el desarrollo de una cirrosis heptica. (en especial si a la hepatitis B se agrega una sobreinfeccin por virus D). Una hepatitis aguda puede evolucionar a cirrosis por dos mecanismos: Hepatitis agudahepatitis crnicacirrosis Hepatitis aguda cirrosis heptica. 10% hepatitis B van a cronicidad. De estas un 1520% desarrollan cirrosis (aumenta a 60% cuando VHD). 20 % hepatitis crnicas por virus C desarrollan cirrosis heptica.

CIRROSIS BILIARES
Se desarrollan como consecuencia de un obstculo crnico al flujo biliar (entre 3 a 12 meses). La cirrosis es ms frecuente cuanto mayor es el grado de obstruccin. La causa ms frecuente en adultos es la cirrosis biliar primaria y en nios la atresia congnita de vas biliares. Tambin puede aparecer por lesiones quirrgicas de las vas biliares o por coldocolitiasis de larga evolucin.

CUADRO CLNICO DE LA CIRROSIS HEPTICA:


El curso subclnico es habitual. Aproximadamente el 50% de los pacientes son diagnosticados en forma casual (examen clnico o de laboratorio rutinario o luego de una laparotoma). El otro 50% manifiesta su enfermedad al aparecer sntomas o complicaciones de la enfermedad avanzada: ascitis, encefalopata, insuficiencia renal.

CUADRO CLNICO DE LA CIRROSIS HEPTICA COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA. PALMA HEPTICA, ARAAS VASCULARES, DUPUYTREN, HIPERTROFIA PAROTDEA. GINECOMASTIA. PRDIDA DEL VELLO CORPORAL HEPATOMEGALIA. ESPLENOMEGALIA. ICTERICIA. ASCITIS EDEMAS. ENCEFALOPATA PORTAL.

CAUSAS DE MUERTE EN PACIENTES CIRRTICOS:


Insuficiencia heptica.

Hemorragia digestiva. Hepatocarcinoma. Infecciones bacterianas. Accidente vascular cerebral.

HISTORIA NATURAL DE LA CIRROSIS HEPTICA