Med Clin (Barc).

2012;138(1):15–17

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Editorial

´ ´ ´ ´ El deficit de comprension numerica. Las matematicas como problema
Numerical understanding deficit. Mathematics as a problem
Joan Maria Vianney Pons
`ncia d’Informacio Avaluacio i Qualitat en Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, CIBER Epidemiologı´a y Salud Pu ´, ´ ´blica, Barcelona, Espan ˜a Age

´ A pesar de que Galileo Galilei (1564-1642) dejo escrito que el ´ ´ libro del universo esta en lenguaje matematico y que este es, sin ´ duda alguna, el mas universal de todos los lenguajes, persiste y es ´ ´ comun una limitacion o incapacidad para acceder, procesar, interpretar y comunicar aspectos cuantitativos, sea en forma ´ ´ numerica o grafica, de la realidad circundante1 Si a esto le ´ ´ ´ ˜ anadimos informacion en forma probabilıstica o datos estadısticos, ´ ´ el grado de incomprension puede ser aun mayor, a pesar de la ´ presencia ubicua, en la vida y en el mundo, de los numeros2. Son abundantes en la literatura los estudios que muestran la ´ importancia de la alfabetizacion relacionada con temas sanitarios (health literacy) ya que su ausencia se ha visto asociada a peores ´ resultados en salud, mayores costes sanitarios y mas amplia ´ ´ desigualdad en salud3. La comprension de los numeros (numeracy), ´ por otra parte y como forma especıfica de analfabetismo sanitario, ´ ha recibido menos atencion. Aunque su uso es controvertido, se han propuesto distintos instrumentos para evaluar el grado de ´ ´ comprension de la informacion sanitaria por los pacientes4, pero son excepcionales en nuestro contexto los trabajos que analizan ´ esta cuestion, habiendo un completo predominio de los estudios de ´ ´ origen anglosajon o germanico5. ´ ´ ´ La comprension de la informacion, numerica o de otro tipo, en el ´ ambito de la salud (health literacy and numeracy) puede influir directamente en el acceso a los servicios sanitarios, en la ´ ´ navegacion por el sistema de salud, en la interaccion entre los ´ pacientes y los profesionales de la salud y en la atencion y cura de uno mismo. Adquiere incluso mayor importancia al ser la ´ ´ ´ comprension de la informacion un requisito basico para la toma ´ de decisiones y el consentimiento. En enfermedades cronicas que ´ requieren autocontrol, piensese en la diabetes, en los ajustes de la ´ ´ ´ pauta de la anticoagulacion o en la monitorizacion de la espiracion ´ ´ forzada en los asmaticos, es necesario un mınimo de habilidades ´ ´ ´ numericas6.Simples errores de calculo en la dosificacion de medicamentos pueden tener consecuencias adversas graves. ´ Si el paciente, como individuo autonomo y competente, debe ´ evaluar por sı mismo los pros y contras de las distintas alternativas existentes para poder decidir, con libertad y conocimiento de ´ causa, debe disponer de toda aquella informacion que sea relevante. Los profesionales de la salud tienen a su cargo comunicar ´ dicha informacion de forma que sea entendible en todos sus

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´ aspectos, pero este objetivo solo puede alcanzarse si previamente ´ se ha comprendido dicha informacion correctamente. En la ´ practica de lo que se ha denominado medicina basada en pruebas ´ ´ (evidencia), la comprension de los estudios estadısticos constituye ´ ˜ un imperativo inexcusable7. Pueden anadirse los equıvocos en la ´ ´ interpretacion de la incertidumbre y el riesgo. Este ultimo supone ´ una delimitacion, en general en forma de probabilidad o ´ frecuencia, del grado de incertidumbre asociado a la presentacion de un evento, generalmente indeseable y en base a datos ´ empıricos que pueden irse modificando a medida que aumenta ´ ´ ´ ´ la experiencia. La funcion de la ciencia esta, segun decıa Karl Popper (1902-1994), en acotar la incertidumbre, y no cabe duda ´ de que un mayor conocimiento cientıfico supone estimaciones de ´ ´ riesgo mas precisas (intervalos de confianza mas estrechos) y certeras. ´ ´ Los problemas de comprension de la informacion, en especial ´ numerica, no se dan solo en los pacientes o en los que pueden ser ´ ´ considerados legos sobre temas sanitarios. Estan tambien presen´ tes en los periodistas que tratan temas medicos y en los ´ profesionales de la salud8. Como en el caso de otros parametros, ´ ´ la comprension numerica puede presentarse dentro de un continuum de posibilidades: desde la completa ausencia de las ´ ´ ´ habilidades mas basicas (anaritmetica), la incapacidad para el ´ calculo (acalculia primaria y secundaria) o para entender e ´ ´ intercambiar formas diversas de presentacion numerica (frecuencias, porcentajes, proporciones, cocientes, fracciones), hasta llegar ´ a unos conocimientos suficientes de conceptos estadısticos. Son ´ ´ ´ estos ultimos deficits los mas evaluados en los profesionales. En la ´ ´ enfermerıa, uno de los factores mas analizados ha sido la destreza ´ en el calculo, sin concluirse que su ausencia sea la causa principal ´ ´ de los errores en la medicacion, debiendose considerar otras ´ ´ ´ razones (prescripcion, transcripcion, administracion)9. Siendo disputada su paternidad entre Mark Twain (1835-1910) o Benjamin Disraeli (1804-1881), es conocida la sentencia de que hay 3 tipos de mentiras: las mentiras, las malditas mentiras y las ´ estadısticas. Dicho aforismo se debe, posiblemente, a la dificultad ´ que muchas veces supone su interpretacion o a la facilidad de ´ ´ ´ manipulacion10–12. En el caso de los medicos, los deficits se dan ´ ´ predominantemente en la interpretacion de las pruebas estadısticas y las probabilidades condicionales, en la medida de los efectos ´ de las intervenciones preventivas o terapeuticas y en la com´ ´ prension de los odds. Sobre estos ultimos valga el ejemplo de que, a ´ pesar de ser una medida comun de riesgo y del efecto de las

˜ 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2011.09.014

sino tambien un formato numerico identico (frecuencias. conocido por sus libros de ciencia ficcion. Aprender a comunicar y discutir las incertidumbres relativas a los riesgos y beneficios de las intervenciones ´ ´ ´ medicas sera cada vez mas necesario19. adaptando su presentacio (nume ´n ´rica. la estimacion del riesgo. sin considerar que una reduccion en el umbral para ´ ´ ´ intervenir supone tambien una disminucion de la razon beneficio/ riesgo. persistiendo lagunas en campos concretos como el relacionado con la salud y los servicios sanitarios. siendo por su ´ ´ caracter sistematico de resultados predecibles. No es en sı un ´ problema de ignorancia. queda el reto de ´ ´ mejorar la comprension numerica para facilitar decisiones ´ verdaderamente informadas. evitar ambiguedades. la mortalidad (presentacion en ´ negativo) frente a la supervivencia (presentacion en positivo). Sorprende conocer ´ hasta que punto el orden en que se presentan los efectos (primero ´ beneficios y luego riesgos). ´ La ilusion de certidumbre. sino de psicologıa cognitiva. El efecto ancla ante la impresion o ´ interpretacion inicial y la rigidez con la que esta se sustenta ´ rechazando cualquier disonancia posterior. ´ ´ Estos deficits de comprension sin duda afectan a la comuni´ cacion del riesgo a los pacientes. que solo existe un unico ´ y mejor tratamiento o que las pruebas diagnosticas son todas de absoluta certeza18. Ası. con el riesgo. forma parte del bagaje perceptual. manteniendo ´ ´ siempre la concordancia en los terminos utilizados y asegurando que su interpretacion sea coincidente con la del interlocutor Fuente: Apter et al. un numero mayor de falsos positivos (menor especificidad). la sobrestimacion de eventos impactantes recientes por muy infrecuentes que sean y la ´ atraccion desproporcionada hacia el riesgo nulo. Es el valor predictivo positivo (probabilidad de enfermedad si la prueba es ´ positiva) lo que puede interesar mas a los pacientes. mas si se acompanan de ayudas visuales o ´ ´ ´ graficas14. ´ ´ conocidos tambien como atajos (o tuneles) mentales. Mejor asociar formas verbales a numeros. emocional y cultural que nos define como humanos. En la tabla 1 se incluyen otras sugerencias. sin embargo. sin ´ ´ embargo. debiendo ˜ sopesarse los riesgos y beneficios. ´ ´ influye en la eleccion. explican en parte estas distorsiones mentales. aunque actualiza´ ´ ble. la ´ ´ ´ ´ ´ prediccion de que el razonamiento estadıstico serıa algun dıa tan ´ necesario para ser autenticos ciudadanos como lo fue en su momento la capacidad de leer y escribir. pueden influir en ´ ´ ´ ˜´ la interpretacion de la informacion numerica. la mejor forma de reducir los efectos ´ producidos por la forma en que esta es presentada esta en proveer ´ ´ ´ una informacion completa sobre la relacion recıproca entre ´ ´ ´ beneficios (ganancias) y riesgos (perdidas). La parte mas cientıfica de la medicina intenta aportar umbrales que den mayor ´ consistencia a la decision. poco. aun no ´ ´ hay acuerdo sobre su traduccion mas adecuada al castellano. Se ha demostrado que los profesionales de la salud son mas proclives a un tratamiento cuando sus beneficios se presentan en ´ forma de RRR que cuando se hace como reduccion absoluta de ´ ´ riesgos (RAR o su recıproco en forma de numero de pacientes que hay que tratar para evitar un evento –NNT por number needed to treat–)13. Las unicas certezas que Tabla 1 ´ Algunas recomendaciones en la comunicacion del riesgo ´rdidas. Se atribuye a Herbert G. que no necesariamente ha de ser ´ coincidente con el del profesional de la salud. verbal) al grado de comprensio del paciente ´dicas. se anade el problema de que los pros y contras acostumbran a seguir un gradiente continuo. siempre). Como en los casos anteriormente comentados. Por otra parte.V. Anadase la simple ´ ´ extrapolacion. parte de la asuncion de que los elementos del pasado seran los ´ mismos en el futuro. ineludible´ mente. puede ´ ´ conducir a decisiones poco razonadas y erroneas. No deja de ser.6 y Lipkus20. como cuando se piensa que la terapeutica ´ solo aporta beneficios sin efectos adversos. pero tambien en las ˜ sobrestimaciones que acompanan a las medidas de los efectos de ´ ´ las intervenciones medicas como reduccion relativa de riesgos ´ (RRR). Simples medidas como la ´ utilizacion de frecuencias naturales en vez de probabilidades ´ ´ condicionales y de RAR o NNT facilitarıan a la vez la comprension y ´ ´ ˜ comunicacion. es limitada. Para el individuo concreto su aplicacion.138(1):15–17 ´ ´ intervenciones medicas derivadas de la simple tabla 2 Â 2. Entre estos aprendizajes esta el ´ convivir con la incertidumbre. Compartido por profesionales y pacientes es la facilidad con la que se sucumbe a los efectos producidos por el marco de referencia ´ ´ (framing effect). junto a los efectos de la magnitud (RRR frente a RAR). se ha sugerido que la caracterizacion del riesgo en forma de figuras o asientos ocupados como en la platea de un ´ teatro puede facilitar su comprension15. Mientras el analfabetismo ´ se ha conseguido erradicar en la mayor parte de los paıses desarrollados. A la hora de decidir. Por ´ otro lado se han podido comprobar los equıvocos que tienen los ´ ´ profesionales frente a pruebas diagnosticas. gra ´n me Transformar probabilidades a frecuencias naturales siempre que sea posible ´ ´ ´ ´ Si se han de utilizar probabilidades. una ilusion. siendo siempre de origen retrospectivo. En teorıa es posible ´ expresar en numeros dicho valor preferencial. pero estos son muchas veces subjetivos ´ ´ y. ´ Wells (1866-1946). cualquier decision supone al fin y al cabo un juicio de valor por parte de los pacientes. porcentajes. cuando ´ ´ por el contrario las elecciones son discretas. bastante. visual o grafico) y de forma recıproca los eventos posibles ´ ´ ´ Al comparar riesgos. o aquella otra regla falaz que equipara nuevo a mejor o que ´ siempre es preferible mas que menos. La forma en que una misma informacion numerica ´ ´ es presentada. presentar estas en mas de un formato (numerico. ´ sin haber prueba que discrimine a la perfeccion. estando este ´ ´ ´ mas en funcion de la poblacion estudiada (prevalencia de la ´ enfermedad) que de las caracterısticas de la prueba. verbal. . influye en el ´ juicio. definir con claridad el marco temporal ´ No utilizar (reduccion o incremento) riesgos relativos que sobrestiman los beneficios o riesgos ´ ´ Preferiblemente presentar el incremento o decremento de riesgos en forma de riesgos absolutos o segun el numero de pacientes necesarios para (evitar o provocar) un evento ´ ¨ Si las probabilidades se comunican verbalmente (nunca. la eleccion y las mismas conductas que se derivan. ademas. positivo/negativo) de las intervenciones No dejar nunca de comunicar y discutir de forma interactiva las incertidumbres sobre los beneficios y riesgos (ganancias/pe ´fica. es innegable que la enfermedad comporta una carga emocional que puede afectar el juicio17. La ´ ´ utilizacion de los llamados procesos cognitivos heurısticos.M. en terminos de ganancia o de perdidas. sin embargo. la utilidad. no solo utilizar eventos semejantes. Pons / Med Clin (Barc). Hay que reconocer. Se ha referido que puede ser un mecanismo evolutivo de defensa que ´ nos brinda seguridad y sensacion de control. Ası podrıa entenderse mejor que cualquier aumento en la sensibilidad (menos falsos ´ ´ negativos) de una prueba diagnostica comportara. proporciones) ´ Utilizar denominadores de base decimal por ser mucho mas comprensibles y mantener el denominador constante ´ Mejor numeros enteros que decimales ´ En la presentacion de riesgos. aunque ´ ´ sigue requiriendo un mınimo de destreza de calculo16.16 J. 2012. aunque orientativa. ´ Sea en forma de frecuencias o probabilidades. que en gran parte de las decisiones la ambivalencia es escasa. ´ El hecho de que toda informacion se procesa de forma ´ secuencial. de una tendencia generalizada a la aversion al riesgo ante potenciales ganancias y de proclividad al azar frente a ´ perdidas.

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