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convoca al Quinto certamen para el premio Martn de la Cruz

BASES 1. El premio se otorga anualmente al mejor artculo publicado en la revista Investigacin en Salud. 2. El ganador obtendr un reconocimiento del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, adems de una obra de un reconocido escultor. 3. El jurado estar integrado por cinco miembros del consejo cientco de la revista Investigacin en Salud, quienes sern invitados por el editor. 4. El fallo del jurado ser inapelable y noticado formalmente a quien resulte premiado, adems de hacerse pblico en la segunda quincena de marzo del ao siguiente en la Gaceta Universitaria de la UdeG. 5. El premio ser entregado el segundo jueves de marzo de 2007.

MARTN DE LA CRUZ

riginario del barrio de Zacapan (hoy Nativitas), Xochimilco. Mdico indgena de formacin emprica, profesor del Colegio de La Santa Cruz de Tlatelolco, autor del escrito ms antiguo e importante de la sabidura prehispnica en materia de medicina y botnica: Amate-Cehuatl-Xihuitl-Pitli. Lo redact en nhuatl a peticin expresa de Francisco de Mendoza, hijo del primer virrey, con la esperanza de que llegara a manos del emperador Carlos V. La traduccin al latn corri a cargo de otro profesor en el propio colegio, el xochimilca Juan Badiano, quien concluy su trabajo el 22 de julio de 1552, y lo titul Libellus de Medicinalibus Indorum Herbis. En la actualidad tambin se conoce como Cdice de la Cruz-Badiano, Cdice Barberini, Cdex Barberianus, Cdice Herbario o Manuscrito Martn de la Cruz.

Son 70 hojas con 89 lminas que contienen 183 dibujos en color de las plantas que se aluden en el texto, realizados por manos annimas, seguramente tambin autctonas, aunque ya con cierta inuencia occidental. El libro es un autntico recetario destinado a la curacin de determinados padecimientos, para los cuales se recomiendan principalmente plantas de fcil localizacin en la geografa mexicana. Es ms que un simple herbario, puesto que cuenta con numerosos sealamientos de indudable trascendencia mdica, como la frmula de aplicacin de las plantas segn el tipo de enfermedad para la que se usan. Las enfermedades se agrupan conforme a un orden anatmico: de la cabeza a los pies y en cada captulo se proporciona la receta indgena (los ingredientes y en algunos casos las cantidades de stos) para preparar el remedio y la forma de usarlo.

Director Dr. Arturo Panduro Cerda Editor Dr. Sergio Javier Villaseor Bayardo Asistentes editoriales Dr. Jos Refugio Reyes Rivas, Dr. Rubn Rodrguez Rossi, Dra. Claudia Ontiveros Esqueda, Psic. Irma Patricia Gonzlez Rojas, Marco Antonio Macas Terrquez. Dr. Gustavo Prez Prez, Dra. Guillermina Castellanos Ortiz. Comit Editorial Dr. Juan Armendariz Borunda, Dr. Carlos Cabrera Pivaral, Dra. Mary Fafutis Morris, Dr. Javier Garca de Alba Garca, Dr. Mario Salazar Pramo, Dr. Francisco Javier Mercado Martnez, Dr. Jos A. Paczka Zapata, Dr. Alfonso Islas Rodrguez, Dr. Horacio Rivera Ramrez, Dr. dgar Vsquez Garibay, Dr. Hctor Ral Prez Gmez, Dr. Adrin Daneri Navarro. Consejo Cientco Nacional Dr. Armando Aranda Anzaldo, UAEM Dr. Hugo Barrera Saldaa, UANL Dr. Antonio Cabral Castaeda, INNSZ Dr. Ren Drucker Coln, UNAM Dr. Alfredo Feria Velasco, FUNDSALUD Dr. Genaro Gabriel Ortiz, CIBO-IMSS Dr. Rubn Lpez Revilla, CINVESTAV Dr. Eduardo Menndez Spina, CIESAS Dr. Ruy Prez Montfort, UNAM Dr. Ignacio Ruiz Lpez, INNN Dr. Rafael Jess Saln Pascual, UNAM Dr. Vctor Tsutsumi, CINVESTAV Dr. Misael Uribe Esquivel, INNSZ Dr. Gerardo Vaca Pacheco, CIBO-IMSS Consejo Cientco Internacional Dr. Renato D. Alarcn, USA Dr. Francisco Alonso-Fernndez, ESPAA Dr. Carlos E. Berganza, GUATEMALA Dr. Luis Calzadilla Fierro, CUBA Dr. Carlos Castillo Salgado, OPS Dr. Antonio Fernandes da Fonseca, PORTUGAL Dr. Jean Garrab de Lara, FRANCIA Dr. Christian Haasen, ALEMANIA Dr. Wolfgang George Jilek, CANAD Dr. Fernando Lolas Stepke, CHILE Dr. Levent Key, TURQUA Dr. Eduardo Medina Crdenas, CHILE Dr. Carlos A. Rojas Malpica, VENEZUELA Dr. Petr Smolk, REPBLICA CHECA Dr. Juan Carlos Stagnaro, ARGENTINA Dr. Yves Thoret, FRANCIA Dr. Howard Waitzkin, USA Dr. Juan E. Mezzich, USA Dr. Franklin Escobar Crdoba, COLOMBIA Dra. Ma. Lcia Magalhes Bosi, BRASIL

Volumen VIII Nmero 1 Abril 2006

EDITORIAL
El best given de la Gua 4

ARTCULOS
Diabetes, estrs oxidativo y antioxidantes Diabetes, oxidative stress and antioxidants MARA LUISA RAMOS IBARRA CECILIA MARGARITA BATISTA GONZLEZ BELINDA CLAUDIA GMEZ MEDA ANA LOURDES ZAMORA PREZ 7 Kierixiet+, the Drunkennes of the Divine: a Culture-Bound Syndrome La embriaguez de lo divino: un sndrome ligado a la cultura SERGIO VILLASEOR-BAYARDO ANA CECILIA LARA ZARAGOZA MARTHA PATRICIA ACEVES PULIDO 16 La atencin a la enfermedad crnica en los servicios pblicos de salud. La perspectiva de los profesionales y los legos Public Health Care to Chronically ill People. The Perspective of Health Professionals and lay People ALFONSO RUIZ GMEZ FRANCISCO MERCADO MARTNEZ MARTHA BEATRIZ PEREA ACEVES 23 Lo mgico religioso y el bienestar de los venezolanos The magic religious and venezuelans well-being LUISA J. ROJAS HIDALGO 31 Pruebas de alergia y caractersticas clnicas en lactantes y preescolares con dermatitis atpica Allergy testing and clinical features in infants and children with atopic dermatitis LAURA CECILIA ESCOBEDO ZAVALA MIGUEL ROBERTO KUMAZAWA ICHIKAWA J. ROMN CORONA RIVERA ALEJANDRO GARCA VARGAS M. ENRIQUETA NEZ NEZ 36

Deterioro neuropsicolgico en nios con epilepsia Neuropeychological deteroratien in apileptic children ALMA GABRIELA GONZLEZ SARAY 44 Algunos aspectos histricos de la atencin al embarazo Some historial aspects of care pregnancy NO ALFARO ALFARO MARTHA VILLASEOR FARAS ISABEL VALADEZ FIGUEROA ARNOLDO GUZMN SNCHEZ YESICA SUGHEY GONZLEZ TORRES 50

Universidad de Guadalajara Lic. Jos Trinidad Padilla Lpez RECTOR GENERAL Mtro. Itzcatl Tonatiuh Bravo Padilla VICERRECTOR EJECUTIVO Mtro. Carlos Briseo Torres SECRETARIO GENERAL Lic. Silvia lvarez Jimnez COORDINADOR GENERAL DE EXTENSIN Centro Universitario de Ciencias de la Salud Dr. Ral Vargas Lpez RECTOR Dr. Salvador Chvez Ramrez SECRETARIO ACADMICO Dr. Vctor Manuel Rosario Muoz SECRETARIO ADMINISTRATIVO Dr. Luis Rodolfo Arcila Gutirrez COORDINADOR DE EXTENSIN Dr. Jorge Segura Ortega COORDINADOR DE INVESTIGACIN OPD Hospitales Civiles de Guadalajara Dr. Jaime Agustn Gonzlez lvarez DIRECTOR GENERAL DEL OPD Dr. Hctor Ral Gmez Prez DIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa DIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA Dra. Norma Quezada Figueroa SUBDIRECTORA GENERAL DE ENSEANZA E INVESTIGACIN Dr. Antonio Luvanos Velzquez SUBDIRECTOR DE ENSEANZA E INVESTIGACIN HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE Dr. Carlos Alfredo Bautista Lpez SUBDIRECTOR DE ENSEANZA E INVESTIGACIN HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA Investigacin en Salud es el rgano ocial del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospitales Civiles de Guadalajara. Revista interdisciplinaria de ciencias de la salud. Indizada en LATINDEX, PERIDICA (CICH/UNAM), Red ALyC, LILACS, ARTEMISA, INTRAMED, PSICODOC y en EBSCO HOST. Se publica cuatrimestralmente. Los conceptos que aparecen en ella son responsabilidad exclusiva de los autores. Certicado de reserva de derechos 04-1999-032317100900-102. Certicado de licitud de ttulo y de contenido 1/432 99/14581. Toda correspondencia deber ser dirigida al editor. Dr. Sergio Javier Villaseor Bayardo. Apartado postal 2-140, CP 44270. Guadalajara, Jalisco, Mxico. E-mail: invsalud@cucs.udg.mx ISSN 1405-7980 Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Sierra Mojada nm. 950. Puerta 2. Edicio N. Primer nivel. Col. Independencia. CP 44340. Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tel/fax: 52(33)10 58 52 00 ext. 3876 Edicin tcnica: Francisco Castelln Amaya Diagramacin: TonoContinuo, Enrique Daz de Len sur 514-2, Tel.: 52(33) 3825-94-41, tonoco@mail.udg.mx Impresin: Grcos Jalisco, SA de CV. Liceo 160. CP 44280. Telfono/fax: 3614 42 87 Guadalajara, Jalisco, Mxico. Tiraje: 500 ejemplares

RECENSIONES
Deteccin del cambio de la audicin en esquizofrenia KARINA ULLOA ALCAL 54 El exceso de trabajo en residentes MIGUEL DAVID CASTELLANOS HERNNDEZ 56 Ausencia al n MARISOL ULLOA CARRILLO 58 Carlos Larracilla. Nota de prensa 59 INDICACIONES A LOS AUTORES ACTIVIDADES

Carlos Larracilla/Al otro lado del espejo

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Clinical care, educational and research experience with GLADP

El best given de la Gua

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as actividades y programas de entrenamiento sistemtico con la Gua latinoamericana de diagnstico psiquitrico (GLADP) entraron en una nueva etapa a partir de su lanzamiento en forma impresa. La obra se edit y se public en Guadalajara, en mayo del ao 2004, gracias a la editorial de la Universidad de Guadalajara y al patrocinio de Psicofarma, una empresa mexicana. Hubo una enorme labor realizada durante ocho aos, con colegas psiquiatras lderes de opinin en Amrica Latina, con objeto de terminar la obra. La GLADP se present, en versin electrnica (disco compacto), en el congreso de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) que tuvo lugar en Guatemala en julio de 2002. Posteriormente, en Mxico, en reunin de San Carlos se hizo el lanzamiento ocial de la obra impresa. La GLADP se lanz nalmente, en junio del 2004, en San Carlos, Sonora, Mxico, durante el congreso regional noroeste de la Asociacin Psiquitrica Mexicana (APM). Fue un evento muy emotivo en donde participaron los doctores: ngel Otero (Cuba), Juan Enrique Mezzich, Carlos Berganza (Guatemala), Carlos Rojas Malpica (Venezuela), Ismael Salazar (Guatemala), Luis Enrique Rivero (Mxico) y Sergio J. Villaseor Bayardo (Mxico). All se sentaron las bases y se planic el trabajo que habra de venir con la GLADP. Poco despus, a partir de julio 2005, la GLADP estuvo disponible en versin electrnica. Inicialmente en la pgina web de la APM (www.psiquiatrasapm.org.mx) y luego en otros websites de distintas sociedades cientcas como la WPA (http://www.wpanet.org/home.html), la APAL, (http://www.directivaapal.org/), la seccin de clasicacin y diagnstico de la APAL (http://www.apalsdc.com.ar/) y prximamente estar en los sitios de otras sociedades cientcas que lo han solicitado, tales como la ecuatoriana y la peruana todo lo cual reejan la amplia aceptacin de la GLADP en Amrica Latina. Luego del evento de San Carlos, Sonora, el comit ejecutivo de la GLADP plante un proyecto clnico, educativo y de investigacin, de largo aliento para todos los pases de Amrica Latina. Apenas llevamos un par de aos en esta labor y ya tenemos la satisfaccin de empezar a ver algunos frutos.

Para este proyecto, se empez a discutir el papel de la GLADP frente a la unidad y la diversidad del diagnstico psiquitrico. Se consider la necesidad de lograr la implementacin de la GLADP en nuestro hemisferio y de valorar las perspectivas educativas as como las implicaciones internacionales. Se subray la importancia de lograr una diseminacin amplia, de distribuir gratuitamente un gran nmero de los ejemplares impresos, de tener la GLADP disponible en las websites de la APM, APAL, WPA, de establecer una buena coordinacin con organismos internacionales tales como la Organizacin Mundial de la Salud, la Organizacin Panamericana de la Salud y la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Se propuso la consolidacin y/o creacin de secciones de diagnstico y clasicacin en las sociedades psiquitricas nacionales, la comunicacin con instituciones normativas y acadmicas nacionales tales como las direcciones de salud mental en los ministerios de salud, en los departamentos de psiquiatra de las facultades de medicina, de las facultades de psicologa, de asistencia social y de enfermera. Era pertinente establecer mecanismos de seguimiento para la implementacin de la GLADP. Respecto a las perspectivas de educacin con la GLADP, el comit ejecutivo propuso la preparacin de presentaciones cortas en eventos internacionales y locales, contando con conferencias, simposia y la presentacin y discusin de casos clnicos. As mismo se propuso la preparacin de cursos en congresos internacionales y nacionales de una duracin de 4 a 40 horas, con propsitos y audiencias variables, ofreciendo introducciones didcticas, demostraciones, prcticas comentadas y evaluaciones sistemticas. Tambin se pens en la necesidad de ofrecer sucientes recursos bibliogrcos, de distribuir los ejemplares impresos de la GLADP y de empezar la preparacin de un libro de casos clnicos latinoamericanos. Adems haba que realizar la traduccin al espaol de las International Guidelines for Diagnostic Assessment de la asociacin mundial de psiquiatra (WPA) Como mecanismos de extensin educativa se propuso el entrenamiento de los futuros adiestradores, la videograbacin de presentaciones didcticas y demostrativas y la oferta de cursos por Internet.

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En cuanto a la dimensin clnica, parte esencial de nuestro esfuerzo, se disearon estudios clnicos que permitieran determinar lo siguiente: factibilidad, aceptabilidad y la eciencia de su uso; conabilidad de los principales juicios diagnsticos; documentacin de oportunidades y problemas encontrados; utilidad para el planeamiento teraputico y el impacto sobre los resultados de la atencin clnica, a saber: reduccin de los sntomas y de las discapacidades y el aumento en la calidad de vida. Evidente result tambin la necesidad de aprovechar la GLADP para realizar estudios epidemiolgicos, para investigacin en servicios clnicos y la inclusin de la gua en estudios comunitarios. Igualmente para lograr repercusiones internacionales nos propusimos demostrar el inters y el uso de la GLADP entre los clnicos latinoamericanos y, a la vez, desarrollar una vasta experiencia contando con recursos educacionales. Tambin decidimos obtener una validacin clnica y epidemiolgica. Siguiendo los lineamientos se prepar el siguiente esquema: I.- Un simposium estndar sobre la GLADP que incluyera los siguientes tpicos: el signicado local de la GLADP (presentacin hecha por un lder local), la Historia y Cultura Latinoamericana, la Formulacin Diagnstica Integral, la Nosologa y las Anotaciones Latinoamericanas, los sndromes Culturales, las perspectivas Educativas y de Investigacin y nalmente una discusin grupal. II.- Un curso o taller, que consiste, en la primera parte de introduccin, el propsito y la estructura del curso, una introduccin a la GLADP, un caso clnico modelo con demostracin y luego la prctica con un segundo caso clnico seguido de lectura y ejercicio personal. La segunda parte consiste en una discusin plenaria con el caso clnico dos, la prctica con un tercer caso clnico seguida de la lectura y el ejercicio personal. Para terminar con una discusin de la prctica con el caso clnico tres. Al nal se aplica una evaluacin del curso para retroalimentar a los profesores. III.- Mdulos de docencia que incluiran lo siguiente: Introduccin, Cultura e Historia Latinoamericana, evaluacin y formulacin diagnstica integral, Nosologa y anotaciones Latinoamericanas, Sndromes culturales, perspectivas educacionales e investigativas, Caso clnico de demostracin, Prctica con caso clnico uno y prctica con caso clnico dos. IV.- Investigacin Clnica con la GLADP, subrayando tres aspectos: Estudio de Factibilidad, Estudio de Conabilidad y Estudio de Validez. El Estudio de Factibilidad debe incluir: a) Factibilidad - Aceptabilidad y Eciencia en la Prctica Clnica Regular.

b) Documentacin con una Escala de Aceptabilidad de 4 Puntos (Calicacin del Clnico sobre grado de satisfaccin en cuanto al uso de la GLADP). c) Tiempo que llev la aplicacin de la Entrevista en minutos. d) Tiempo que llev la Formulacin Diagnstica Integral en minutos. e) Conabilidad de la utilizacin de la GLADP en su prctica regular. El Estudio de Conabilidad que se reere al acuerdo entre los clnicos muestra precisamente el Acuerdo con relacin a cada uno de los Ejes y Componentes de la Formulacin Diagnstica Integral de la GLADP: 1. Acuerdo en Juicios Categoriales: Utiliza el ndice Kappa y se aplica al Eje I y Eje III. 2. Acuerdo en juicios dimensionales: Utiliza el ndice de Correlacin y se aplica al Eje II y Eje IV 3. Acuerdo respecto a las formulaciones narrativas, utilizando una escala de cuatro puntos para cada componente de la formulacin Idiogrca: El estudio de Validez (utilidad) de la GLADP para la atencin clnica debe: 1. Evaluar la utilidad de la GLADP para proveer una adecuada evaluacin diagnstica del paciente, una evaluacin que reeje su realidad. 2. La utilidad para el Planeamiento Teraputico, tomando en cuanta las propuestas, a partir de junio de 2005, los pases en los que hemos ofrecido simposia y talleres para cumplir con el proyecto GLADP son los siguientes: En Mxico, gracias al concurso de la APM y de la Asociacin Psiquitrica de Jalisco (APJ): 7 simposia/talleres regionales durante 2005-2006. San Carlos, Sonora (junio, 2004, simposium con 190 asistentes, taller con 60), San Luis Potos (septiembre 2004, simposium 92 asistentes, taller

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50), Ixtapa, (octubre 2004,32 participantes), Guadalajara, (febrero 2005, 20 participantes), Zacatecas, (marzo de 2005, 52 participantes), Veracruz (junio 2005, 28 asistentes) y Los Cabos (noviembre 2005, taller 45 asistentes); Uruguay (Punta del Este, noviembre 2004 con 24 participantes ), Venezuela (simposium/taller en Maracaibo, octubre de 2004, Caracas, marzo 2006, con 30 asistentes), Colombia (2005, simposium), Costa Rica (marzo 2005, simposium/taller, 16 participantes), Per (2005, simposium/taller) y Argentina (2005, simposium/taller). Regularmente el nmero de los participantes que entregaron las evaluaciones del curso fue menor al de los asistentes. Se han hecho dos impresiones de la GLADP, la primera de 3000 ejemplares y una reimpresin de 1000. Los ejemplares se han distribuido ampliamente en Mxico y en la medida de lo posible en los pases en donde hemos implementado los talleres. Cabe destacar que en Per se imprimieron copias para todos los miembros de la asociacin psiquitrica. Lo que tambin ha resultado un best given (en oposicin a best seller), es el nmero de ejemplares bajados de la pgina web de la APM que asciende a ms de 8000. En Venezuela algunos residentes han solicitado en los cursos de postgrado y a los visitadores mdicos que les hagan copias en discos compactos para su distribucin. No tenemos el registro del nmero de consultas a las pginas web de otras sociedades cientcas pero seguramente conrma el alto nivel de inters que nuestros colegas latinoamericanos tienen por la GLADP. En este momento hay ms ejemplares de la GLADP en manos del pblico que del captulo quinto de la CIE-10. Respecto a las simposia seguida de talleres en diversos pases del continente ha sido muy alentador escuchar los comentarios de nuestros colegas. A guisa de ejemplo comentaremos los resultados de la evaluacin del curso tericopractico que impartimos en La Habana el pasado marzo. La evaluacin es altamente positiva como se nota a continuacin: - La vasta mayora de los participantes juzg muy buenos los componentes tericos y prcticos. Lo mismo fue el juicio sobre el valor de los componentes de la GLADP para el trabajo clnico, con ventajas para la Formulacin Diagnstica Integral (91 por ciento muy buena) sobre la Clasicacin de trastornos mentales (79%). La gran mayora volvera a tomar el curso, lo recomienda a otros, y quisiera participar en entrenar a colegas de su pas. Las principales sugerencias para mejorar el curso son ofrecer ms cursos, incrementar su duracin y disponer de ms ejemplares de la Gua. - Altamente prometedor es tambin el plan sistemtico en el desarrollo para divulgar la Gua en todo Cuba. Efectivamente, de tal curso se desprendieron planes de entrenamiento y de formacin de grupos de trabajo sobre la GLADP. El Hospital Psiquitrico de la Habana y el Grupo Operativo de Salud Mental y Adicciones (GOSMA), de manera coordinada, han instrumentado una serie de cursos para todas las provincias del pas. Un grupo de trabajo, integrado, por el Profesor ngel Otero, el Director o un subdirector del Hospital Psiquitrico de la Habana y un

miembro del GOSMA se trasladarn a la mayora de las provincias del pas. En tales visitas se irn creando grupos de activistas que se integrarn al programa de investigaciones del proyecto GLADP (APAL), as como a otras actividades de superacin en este tpico. Ya se dieron los primeros cursos de la provincia de Pinar del Ro, de Ciudad de la Habana y Provincia Habana, y ya estn programados otros cursos para los prximos meses.

PROGRAMAS DE INVESTIGACIN CLNICA SOBRE LA UTILIDAD DE LA GLADP

Se han iniciado interesantes programas de investigacin clnica y epidemiolgica con la GLADP. Su uso cotidiano tiene un par de aos en el servicio de psiquiatra del hospital civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde y paulatinamente se va adoptando en otros servicios de psiquiatra en Mxico y en Amrica Latina. En el Ecuador, bajo la direccin de los doctores Delgado y Orellana, se han estado discutiendo casos preparados de acuerdo al formato de diagnstico integral de la GLADP y estn preparando un libro de casos ecuatorianos. En el Curso de Posgrado del Hospital Psiquitrico de Caracas, se usa de rutina la GLADP para la revista semanal y la presentacin de casos clnicos. Hay que subrayar que gracias al proyecto GLADP, gradualmente estamos llegando a incorporar la evaluacin de la calidad de vida y el diagnstico idiogrco en la valoracin clnica. Vale la pena destacar la motivacin que generan estos aspectos cuando se debaten con los colegas latinoamericanos, esto es determinante en el progreso y aceptacin que va ganando la GLADP en el continente. Existe una investigacin epidemiolgica en curso, dirigida por el Dr. Javier Saavedra del Per. Esta investigacin se basa parcialmente en la formulacin diagnstica integral de la GLADP. Y es un estudio epidemiolgico en salud integral en la costa peruana. El mdulo de acceso a servicios que aplican, contiene a partir de la pregunta 27a, las preguntas relacionadas con la Formulacin Idiogrca. Con estas preguntas realizaron un focus group con pobladores de Puira (uno de los lugares de la encuesta norte del pas), revisndose una por una dichas preguntas y ajustndolas para un mejor entendimiento de las mismas. Por otra parte, durante esta fase hemos estado recopilando casos clnicos interesantes formulados de acuerdo a la GLADP y consideramos que en los prximos 12 meses podremos terminar una edicin didctica de casos segn la gua. Adems estamos recabando las opiniones de todos los colegas que participan en las sesiones de trabajo para la segunda edicin corregida y aumentada de la GLADP. Esperamos que el fruto de todo este esfuerzo sirva como una valiosa contribucin al ICD-11 y al DSM-V.

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DRES. SERGIO J. VILLASEOR BAYARDO (MXICO) JUAN ENRIQUE MEZZICH (PER) ANGEL OTERO (CUBA) RICARDO TESTA (ARGENTINA) CARLOS ROJAS MALPICA (VENEZUELA)

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Diabetes, estrs oxidativo y antioxidantes


MARA LUISA RAMOS IBARRA CECILIA MARGARITA BATISTA GONZLEZ BELINDA CLAUDIA GMEZ MEDA ANA LOURDES ZAMORA PREZ
DEFINICIN Y ALGUNOS ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE
LA DIABETES MELLITUS

Desde el aspecto clnico y gentico, la diabetes mellitus (DM) constituye un grupo heterogneo de trastornos metablicos de carcter crnico, caracterizados por una concentracin anormal elevada de glucosa en sangre. Las causas de la hiperglucemia son deciencia en la secrecin de insulina o resistencia de las clulas del cuerpo a la accin de sta. A menudo ocurren alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y protenas, como resultado del defecto de la secrecin de insulina, accin de insulina o ambas (1-3).

Por sus consecuencias, se sita como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las sociedades desarrolladas o en vas de desarrollo. Afecta a gran nmero de personas, con aumento acelerado de la prevalencia de DM tipo 1 y explosivo de DM tipo 2; esto ltimo, lo relaciona la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) con el crecimiento y envejecimiento de la poblacin, el incremento de la obesidad, hbitos errneos de la alimentacin y modos de vida sedentarios. Todo esto implica un problema personal y de salud pblica de enormes proporciones (2-5). Algunos estudios realizados por epidemilogos han descritos que tanto la DM tipo 1 como la 2 son patologas

RESUMEN

La diabetes mellitus es un sndrome caracterizado por la concentracin elevada de glucosa sangunea. La enfermedad es progresiva y est asociada con alto riesgo de ateroesclerosis, dao renal, neuronal y ceguera; lo que la convierte en una de las principales causas de morbi-mortalidad. Actualmente, existen evidencias de que tales complicaciones se deben principalmente a que se produce un desequilibrio bioqumico propiciado por la produccin excesiva de radicales libres (RL), lo que provoca dao oxidativo a las biomolculas y que no puede ser contrarrestado por los sistemas antioxidantes de defensa. Afortunadamente, dicho dao se puede evitar o disminuir con la administracin de dosis adecuadas de antioxidantes exgenos (suplementos de alta calidad), lo que pudiera permitir a los pacientes diabticos tener mejor calidad de vida, pues es de esperar que las complicaciones micro y macrovasculares ocasionadas principalmente por la produccin excesiva de RL disminuyan con la administracin de los antioxidantes. Palabras clave: Diabetes, estrs oxidativo, radicales libres, antioxidantes.

SUMMARY

Diabetes mellitus is a group of metabolic diseases characterized by high blood glucose levels. Over time, diabetes can lead to blindness, kidney failure, nerve damage and atherosclerosis, what make it one of the main causes of morbidity and mortality. Nowadays some evidences show that such complications, due mainly to a biochemical imbalance are produced by the excessive production of free radicals (FR), which causes oxidative damage to the bio-molecules and that cannot be counteract by the antioxidant systems. Fortunately, this damage can be avoided or diminished with the administration of adequate doses of exogenous antioxidants (high-quality supplements), which could permit to the diabetic patients to have a better quality of life, because it is to expect that the micro and macro vascular complications caused mainly by the excessive production of FR diminish with the administration of antioxidant compounds. Key words: Diabetes, oxidative stress, free radicals, antioxidant.

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Artculo recibido el 08/01/06, corregido el 30/01/06, aceptado el 26/02/06

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complicadas y desventajosas con respecto a sus complicaciones tardas, ya que los pacientes diabticos en comparacin a otros presentan 25 veces ms posibilidades de quedarse ciegos, 20 veces ms de tener problemas renales, as como riesgo de sufrir amputaciones por gangrena y de 2-6 veces ms de desarrollar enfermedades coronarias y daos isqumicos en el cerebro. Aquellas personas que se diagnostican con esta patologa antes de los 30 aos de edad, no llegan a los 50, la mayora por problemas cardiovasculares y renales (6). Otros estudios arrojan evidencias de que la DM es la responsable del 80 por ciento de las muertes por ateroesclerosis coronaria, cuya complicacin, se presenta con una frecuencia entre dos y cuatro veces ms en esta poblacin. Ahora bien, mientras que el 75 por ciento de las hospitalizaciones de diabticos son atribuibles a enfermedades del corazn, ms de la mitad de los pacientes de reciente diagnstico ya presentan evidencias de problemas cardiovasculares (7).

IMPACTO SOCIAL DE LA DM

Las causas ms frecuentes de muerte en la DM son por complicaciones cardiovasculares prematuras, cerebrovasculares y falla renal (3, 4). Esto se debe principalmente a la poca o nula conciencia que existe por parte de los pacientes de disciplinarse en sus hbitos alimentarios, as como el de medicarse bajo vigilancia mdica con el n de mantener un control adecuado de glucosa sangunea. Debido a estos factores, los diabticos mal controlados se condicionan a padecer sufrimiento, dado a las mltiples complicaciones que se presentan de forma prematura por la hiperglucemia, lo que origina disminucin drstica de su calidad de vida. Adems de que tanto para las instituciones empresariales como de salud, implica grandes prdidas econmicas debido a las constantes solicitudes de incapacidad que se expiden para estos pacientes. De ah la importancia de buscar con urgencia nuevas estrategias teraputicas que puedan ayudar a contrarrestar los efectos crnico-degenerativos ocasionados por esta enfermedad (8).

sus efectos patolgicos son similares una vez que comienza (1). Uno de los elementos principales para la investigacin epidemiolgica y clnica, as como para guiar la conducta diagnstica y teraputica de esta enfermedad, es una clasicacin apropiada, ya que un requisito fundamental para comprender la causa y la evolucin natural de la DM radica en que los profesionales de la salud identiquen y distingan correctamente las distintas variedades y las ubiquen en un marco etiopatolgico racional. Por tal razn, en 1996 y 1997 la American Diabetes Association cre un comit de expertos que estudi los resultados de investigaciones realizadas durante los ltimos 20 aos y propuso algunos cambios en la clasicacin del National Diabetes Data Group-(NDDG)OMS. Este sistema moderno se resea en el cuadro I (1). Varios factores genticos, metablicos, ambientales y modo de vida originan fenotipos diabticos similares (hiperglucemia y complicaciones microvasculares), si bien, los trastornos aqu sealados dieren en cuanto a patogenia, evolucin natural, respuestas al tratamiento y medidas preventivas (1, 2, 4, 6, 9, 10), es evidente, que se requiere de ms investigacin para denir de forma precisa, los distintos tipos de DM, as como el de llegar a establecer claramente sus causas y disear estrategias preventivas y teraputicas idneas (1).

ESTRS OXIDATIVO

ASPECTOS HISTRICOS DE LA DM

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La DM no es un mal de este siglo, sino que se conoce desde la antigedad. La observacin inicial de que este sndrome no es una sola enfermedad se acredita a dos mdicos hindes, Chakrata y Susruta (600 a.C.), quienes distinguieron dos variedades de esta patologa, aunque si bien, la mayora de las descripciones bibliogrcas de ese tiempo hacen referencia a la DM tipo 1. Durante los siglos XVIII y XIX se describi otra variedad de este trastorno que comprende menos sntomas clnicos y que hoy se conoce como DM tipo 2. A mediados de 1930, Himsworth postul que existan por lo menos dos variedades clnicas de DM: sensible e insensible a insulina. Sus observaciones clnicas se conrmaron cuando Bornstein y Lawrence disearon un bioanlisis para insulina. Diez aos ms tarde, estas observaciones fueron contundentes cuando apareci el radioinmunoanlisis (1).

El estrs oxidativo (EOx) se dene como el desequilibrio bioqumico propiciado por la produccin excesiva de especies reactivas (ER) y radicales libres (RL), que provocan dao oxidativo a las macromolculas y que no puede ser contrarrestado por los sistemas antioxidantes de defensa. Este dao se relaciona con el envejecimiento y con ms de 100 padecimientos. El dao celular que producen las ER y los RL, ocurre en los enlaces de protenas, los fosfolpidos poliinsaturados de las membranas celulares, hidratos de carbono y cidos nucleicos, lo que provoca gran variedad de cambios bioqumicos y siolgicos en la clula, ocasionados por la activacin de una reaccin en cadena. Esto induce a que se presenten diversas enfermedades, como diabetes, ateroesclerosis, procesos inamatorios, el de isquemia/reperfusin, enfermedad de Alzheimer, Parkinson, cataratas, depresin, diversos tipos de cncer, entre otros (1, 11-22).

RADICALES LIBRES Y ESPECIES REACTIVAS

CLASIFICACIN DE LA DM

Durante las investigaciones realizadas en los ltimos 20 aos del siglo pasado, se observ que la DM es un sndrome que comprende un grupo heterogneo de enfermedades y aunque los diversos tipos tienen causas y orgenes distintos,

Los RL son molculas que contienen un electrn (e-) no apareado, sta caracterstica los hace sumamente reactivos y capaces de daar a otras molculas, lo que a su vez las convierte en molculas muy reactivas, capaces de provocar una reaccin en cadena que causa dao oxidativo, desde clulas hasta tejidos. Las ER incluyen a las de oxgeno (ROS), hierro (RIS), cobre (RCS), as como a las de nitrgeno (RNS). Estas especies se forman como productos del metabolismo de los RL y aunque no todas son de esta clase, son molculas oxidantes que se transforman fcilmente en RL, lo que les conere la caracterstica de ser compuestos muy dainos para las clulas (13, 15, 18, 20, 22).

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CUADRO I. CLASIFICACIN DE LA DIABETES MELLITUS


Diabetes mellitus tipo 1 Es causada por la destruccin de clulas beta, a menudo de tipo inmunitario, que origina la prdida de la secrecin de insulina y deciencia insulnica absoluta. Tambin comprende los casos en que se desconocen las causas de la destruccin de las clulas beta. Representa entre el 5 y 10% de los casos del sndrome diabtico. Diabetes mellitus tipo 2 Es producida por una combinacin de factores genticos y no genticos cuyas consecuencias son la resistencia insulnica y la deciencia de insulina. No se conocen con exactitud los genes especcos pero se estn investigando de forma intensiva. Algunos de los factores no genticos son edad avanzada, consumo excesivo de caloras, sobrepeso, adiposidad central, vida sedentaria y bajo o alto peso al nacer. Corresponde entre el 90 y 95% de los casos de sndrome diabtico. Otros tipos especcos de diabetes mellitus Estas variedades comprenden a un grupo heterogneo que abarca los casos de diabetes en que las causas se establecen o por lo menos se conocen parcialmente. Comprenden defectos genticos conocidos que alteran el funcionamiento de las clulas beta o la accin insulnica, trastornos del pncreas exocrino, endocrinopatas, cambios pancreticos medicamentosos o qumicos y enfermedades y situaciones en que la frecuencia de la diabetes se eleva en grado considerable, pero que an no se ha establecido una causa precisa. Representa entre el 1 y 2% de los casos de sndrome diabtico. Diabetes mellitus gestacional Ocasionada por resistencia insulnica y deciencia relativa de insulina durante el embarazo. Ocurre en 3 a 5% de los embarazos.
Modicado de LeRoith, 2003 (1).

FUENTES BIOLGICAS DE RL

La mitocondria constituye la principal fuente de RL. stos se producen a nivel de la cadena de transporte de e- y fosforilacin oxidativa. Este transporte es a travs de la membrana interna mitocondrial, en donde se genera un gradiente electroqumico de protones que aporta la energa necesaria para producir adenosin trifosfato (ATP). En este proceso de fosforilacin oxidativa el oxgeno acta como aceptor nal de e-, lo que le conere en ms del 95% de estas reacciones un total de 4 e- de molculas con produccin de 2 molculas de agua. Una consecuencia directa de este proceso es que entre los nutrientes iniciales y la generacin de energa al nal del proceso, se forman varias molculas con diferente grado de oxidacin. Algunas de ellas pueden entregar 1 2 e- al oxgeno y producir intermediarios parcialmente reducidos que son los RL (13). Otra fuente son los peroxisomas, organelos del citosol muy ricos en oxidasas y que generan perxido de hidrgeno (H2O2), el cual es depurado por enzimas especcas (catalasas CAT) y transformado en agua. Los leucocitos polimorfonucleares son otra fuente importante, al activarse por diversas protenas que actan especcamente sobre ellos (complemento, interleucinas, etc). Los leucocitos poseen en la membrana la enzima NADPH oxidasa generadora de oxgeno, que en presencia de hierro se transforma en un potente txico in oxidrilo (OH-). Esta situacin se da en los procesos inamatorios (13). La enzima xantina deshidrogenasa predomina en los endotelios normalmente depura las xantinas (isquemia, estimulacin del Ca+, etc) y genera anin superxido (O2).

Se puede apreciar que los RL se forman en condiciones siolgicas en proporciones controlables por los mecanismos celulares de defensa, sin embargo, en situaciones patolgicas, esta produccin se incrementa y provoca el estado de EOx (13).

REACCIONES DE XIDO-REDUCCIN Y LA APARICIN DE LAS


ESPECIES REACTIVAS DE OXGENO

Las clulas de nuestro cuerpo estn expuestas constantemente a las reacciones de xido-reduccin y un ejemplo es la transformacin de los alimentos ingeridos en sustratos ms simples, de los cuales es posible obtener energa. Durante el proceso de reproduccin celular se consume oxgeno y se genera ATP, lo que origina productos tales como bixido de carbono y agua. Sin embargo, durante esta transformacin normal, se producen ER y RL (21). Se cree que este proceso evolutivo inici con la aparicin de los organismos fotosintticos, a la vez que se incrementaron los niveles de oxgeno en el medio ambiente, lo que permiti a estos seres desarrollar los mecanismos necesarios para utilizar esta molcula como aceptor nal de e-. Esto le proporcion a la clula tener sistemas de produccin de energa altamente ecientes a travs de la oxidacin de la glucosa. Por medio de esta ruta metablica se producen hasta 38 molculas de ATP por la oxidacin de una molcula de glucosa. Esta ventaja evolutiva trajo como consecuencia el incremento en la produccin de RL y ROS, pero a la vez, surgieron sistemas de defensa antioxidantes intra y extracelulares, tanto enzimticos (las enzimas antioxidantes de mayor importancia son la CAT, la superxido dismutasa

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[SOD] y la glutatin peroxidasa [GPx] como no enzimticos (elementos principalmente exgenos, como vitamina E, C, betacarotenos, polifenoles, avonoides, oligoelementos, glutatin [GSH], urato, ubiquinol y protenas plasmticas) para mantener el equilibrio rdox en las clulas (15). Este equilibrio de xido-reduccin es esencial para perpetuar la siologa de los seres vivos y en todos los procesos metablicos se producen pequeas cantidades de RL (15).

DAO OXIDATIVO A LOS PRINCIPALES COMPONENTES DE LA


CLULA

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En el ao de 1954, Rebeca Gershman sugiri por primera vez que los RL eran agentes txicos generadores de enfermedades, debido a la alta inestabilidad atmica de los mismos. Los RL al colisionar con una macromolcula, la oxida al sustraerle un e- y provoca que pierda su funcin especca en la clula (13). Dicho dao puede causar oxidacin de lpidos, protenas, hidratos de carbono y efectos genotxicos por la oxidacin de nucletidos (18, 23), lo que produce acumulacin de agregados intracelulares, disfuncin mitocondrial, excitotoxicidad y apoptosis (15). Los lpidos, son los ms susceptibles al dao por los RL, especcamente los poli-insaturados que son fcilmente oxidables. El proceso de oxidacin de los lpidos es llamado peroxidacin lipdica y los productos de estas reacciones se denominan lipoperxidos (LPO). En este sentido, las membranas son ricas en cidos grasos poli-insaturados, de ah que este proceso dae directamente la estructura de la membrana celular e indirectamente a otros componentes celulares por la produccin de aldehdos reactivos (13, 15, 18, 20). Por otra parte, el dao que causan los RL a las protenas es un proceso irreversible, el cual puede incrementar el enrollamiento errneo de las estructuras secundarias o la prdida de la formacin de las estructuras terciaria y cuaternaria. Esto se debe a que todos los residuos de aminocidos estn sujetos al ataque por OH-, sin embargo, los aminocidos que se oxidan con ms frecuencia son la fenilalanina, tirosina, triptfano, histidina y metionina y tal oxidacin forma las protenas carboniladas, que favorece el entrecruzamiento entre protenas o con otras biomolculas como la glucosa (glucosilacin). Estos cambios conformacionales pueden hacer a las protenas ms susceptibles de protelisis, desnaturalizacin o producir prdida de su actividad biolgica (13, 18). La oxidacin de ADN dependiente de ROS ocurre de forma parecida a la oxidacin de protenas y es sitio-especca. Involucra una reaccin entre ADN, metales de transicin y H2O2. El ADN mitocondrial es ms susceptible al dao oxidativo. La evidencia disponible indica que el escape de e-, que conduce a la formacin de O2- y H2O2, ocurre en los complejos I, II y III de la cadena respiratoria por la autooxidacin de algunos componentes (15). Esta oxidacin al ADN produce bases modicadas, lo que tiene serias consecuencias en el desarrollo de mutaciones y carcinognesis por una parte, o la prdida de expresin por el dao al gen especco, que puede provocar entrecruzamiento de protenas-ADN, intercambio de cromtides hermanas, alteracin a la estructura de la desoxirribosa-fosfato y oxidacin de las cuatro bases nitrogenadas. La oxidacin de la desoxirribosa puede inducir liberacin de bases y rompimiento de cadena

sencilla en las hebras de ADN, lo que puede producir la formacin de microncleos (MN, conocidos en hematologa como cuerpos de Howell Jolly) (24). La reactividad del OHhacia la desoxirribosa vara considerablemente y los carbonos 4 y 5 resultan ser los ms susceptibles. As pues, la lesin que se observa con ms frecuencia es el rompimiento de la hebra, mediado por el hierro y H2O2 (13, 18). Como ya se describi, el dao ocasionado por el EOx a la clula puede ocurrir por muchas rutas (11, 18), pero independientemente de cual sea la va, es evidente que el exceso de RL y ER provocan desequilibrio en la homeostasis de la clula. Tal alteracin puede llevar al desarrollo de patologas crnico-degenerativas como es el caso de la DM, en donde el constante desequilibrio de la glucosa sangunea (principalmente en pacientes mal controlados), produce en el organismo un estado de oxidacin, lo que a su vez explica el por qu los diabticos desarrollan complicaciones prematuras de diversa ndole (3, 17).

EVIDENCIAS DE DIABETES Y ESTRS OXIDATIVO

Se ha descrito que la DM est asociada con las reacciones oxidativas catalizadas por la transicin de metales descompartamentalizados (6). Esta serie de hallazgos concuerdan con estudios que presentan considerables evidencias en las que se sugiere que el EOx juega un importante papel en la patognesis y complicaciones de la DM (3, 17, 25-33). Los mecanismos que pueden contribuir al aumento de dicho estrs en pacientes diabticos son diferentes, en particular en aquellos sujetos con pobre control de la glicemia e hipertriglicemia. Estos mecanismos que participan en la formacin de RL en diabticos no solamente incluyen el incremento de la glucosilacin no enzimtica y la auto-oxidativa, sino que tambin al estrs metablico, que es el resultado de cambios en la energa del metabolismo, en el nivel de los mediadores de la inamacin y en el estado del sistema antioxidante de defensa (17). Otros estudios realizados por arda y cols. (2001), en pacientes diabticos apoyan esta teora. Ellos encontraron incremento de ROS, tales como O2-, H2O2, OH, lo que contribuy a que se daara el ADN de linfocitos en sangre perifrica (26). Dicho dao oxidativo afecta tanto al ADN nuclear como al mitocondrial. Al respecto, Ames y cols. (1993), estimaron que una clula humana recibe 10,000 impactos oxidativos en el ADN/da producidos por OH-, es decir, de cada 1012 molculas de oxgeno que entran a la clula/da, es posible que 1 en 200 daen al ADN (18). Por otra parte, en lo que respecta a la DM gestacione, existen estudios realizados en animales de experimentacin en los que se especula que las alteraciones morfolgicas que se encontraron en los productos de gestacin probablemente se debieron a las modicaciones de factores del suero, asociadas a la diabetes en el medio ambiente intrauterino (34), y aunque el mecanismo biolgico exacto de teratogenicidad en esta patologa se desconoce, en otros estudios con hiperglucemia inducida en modelos animales se detectaron varias alteraciones, entre ellas, el metabolismo de prostaglandinas y la produccin excesiva de ROS.

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CMO EL ESTRS OXIDATIVO CAUSA DAO A LOS


DIABTICOS

MEDICIN PARCIAL DEL ESTRS OXIDATIVO

Se han estipulado varias teoras al respecto, sin embargo, los mecanismos que involucran el estado oxidativo en la DM an no estn completamente esclarecidos. Las evidencias acumuladas indican que el incremento en la produccin de RL, como el in superxido o reduccin del estatus antioxidante, juegan un importante papel para que se presente el EOx. Estos mecanismos incluyen a su vez la glucoxidacin y la formacin de productos avanzados de glucosilacin, activacin de la va de los polioles, inactivacin de las enzimas antioxidantes, del metabolismo del ascorbato y descontrol en el metabolismo del oxido ntrico (ON) y de las prostaglandinas (3). Por otra parte, se conoce que el EOx puede aumentar la produccin de superxido y ON, los cuales llevan a la formacin del pro-oxidante peroxinitrito (ONOO-). Este compuesto es un potente oxidante capaz de oxidar a las lipoprotenas de baja densidad y por ende, causar disfuncin vascular al actuar sobre los residuos de tirosina de las protenas. Debido a que la produccin de ONOO- es difcil de determinar, se ha propuesto la medicin de nitrotirosina como marcador de su generacin. Esta ltima ha sido investigada en uidos biolgicos como orina y plasma, sin embargo, slo se han detectado valores elevados de este compuesto en pacientes con artritis reumatoide, con falla renal crnica, shock sptico, enfermedad celaca y en diabticos, pero no en sujetos sanos (25). Por otro lado, existen evidencias de que la hiperglucemia estimula la produccin de RL, con activacin del factor de necrosis Kappa beta (NF-Kappabeta) y la proteinquinasa-C. Ello aumenta la formacin de productos nales de glucosilacin intracelulares y la acumulacin de sorbitol. Este estado de hiperglucemia produce en la mitocondria RL, los cuales se pueden disminuir por la accin de la CAT, la SOD, el cido lipoico y la L-propionil carnitina. Por otra parte, los RL, junto con el NF-kappabeta, alteran el cociente de xido-reduccin de la clula, con cada del NADPH oxidasa. Esto se puede revertir por las estatinas, los antagonistas de la enzima convertidora y los bloqueadores de los receptores de angiotensina. La alteracin del cociente xido-reduccin de la clula ocasiona anioxa, con disminucin del ON, e incremento de los ONOO-. Ello activa las citoquinas inamatorias y daa al ADN y al endotelio, lo que provoca complicaciones micro y macrovasculares en la diabetes. As tambin, la reduccin de la expresin de los GLUT 4, conduce a la insulinoresistencia y al bloqueo de la beta oxidacin. Es evidente, que la alteracin en alguno de los procesos bioqumicos celulares, como sucede con el metabolismo de la glucosa, especcamente en la hiperglucemia, la cual causa EOx, en la clula, son provocados principalmente por factores como la sobrenutricin y la disminucin de la actividad fsica en el individuo, lo que a su vez desencadena: Sobrecarga celular de cidos grasos libres. Disfuncin endotelial. Resistencia a la insulina, en el msculo Alteracin de la secrecin de insulina en las clulas beta (33).
Carlos Larracilla/Perspectiva

Actualmente se cuenta con una gran batera de marcadores biolgicos para evaluar EOx, cuyos indicadores han sido desarrollados para determinar el dao mediado por los RL in vivo, dentro de los cuales se incluyen las mediciones de lpidos, protenas y ADN oxidados. Estas tcnicas son ampliamente aplicadas en la investigacin clnica y epidemiolgica (18). El dao que ocasiona este estrs a las macromolculas se puede medir mediante mtodos directos o indirectos. Entre los primeros tenemos la medicin de agentes antioxidantes, lo cual es muy difcil por su corta vida media y lo caro de los equipos, lo que obliga a medirlos indirectamente mediante: Determinacin de productos terminales de la accin oxidante sobre macromolculas: los mtodos para medir perxidos lipdicos por ejemplo, son el malon-dialdehdo (MDA). Medicin de la concentracin de antioxidante: que se realiza con la tcnica de cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC), sobre material biolgico que puede ser plasma, orina o tejido. Para nes prcticos se determinan niveles plasmticos de los siguientes antioxidantes: vitamina E, B, C, coenzima Q (ubiquinol) y GSH. Medicin del estado oxidativo: reeja el balance entre el sistema oxidante y pro-oxidante en diversas patologas (13). Enseguida se hace una descripcin breve de los mtodos que se utilizan para medir el dao oxidativo a las principales macromolculas:

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La peroxidacin lipdica es probablemente el proceso inducido por RL ms investigado. Los LPO son compuestos inestables que tienden a degradarse rpidamente en una variedad de productos que incluyen: dienos conjugados, alcanos (etano y pentano), productos aldehdicos (MDA, n-aldehdos , -insaturados) e isoprostanos; todos ellos medibles por procedimientos espectrofotomtricos, HPLC o cromatografa de gases (CG). El procedimiento ms comn que se utiliza en los tejidos y uidos humanos es la medicin del MDA acoplado a cido tiobarbitrico, cuyo resultado es un aducto cromognico llamado TBARS (18). Para evaluar el dao a las protenas, se ha desarrollado la medicin de protenas carboniladas en tejidos, pero estos compuestos son muy lbiles y esto diculta el procedimiento. Por lo tanto, se argumenta que otras modicaciones de las protenas, tales como la hidroxilacin aromtica de fenilalanina y la conversin de tirosina a di-tirosina y nitro-tirosina, son mejores marcadores del EOx (18). Por otra parte, se han propuesto como marcadores biolgicos de EOx al sistema antioxidante a travs de la medicin de las enzimas SOD, GPx, y CAT, adems de componentes no enzimticos como las vitaminas A, C y E, la concentracin del selenio (Se) y zinc (Zn), el GSH, la razn glutatin reducido/oxidado (GSH/GSSG), la capacidad srica antioxidante total (AT) y recientemente el GAP o brecha antioxidante, este ltimo denido como los antioxidantes diferentes de albmina y cido rico, no medidos en las tcnicas para la determinacin de AT por mtodo de HPLC (18). La medicin del dao oxidativo al ADN puede ser a travs de la presencia de los productos de oxidacin de la guanosina: 8-hidroxiguanosina (8OHG) y su nucletido 8hidroxi-2desoxiguanosina (8OHdG) por tcnicas de HPLC, CG y ELISA. Otra manera de evaluar el dao al ADN es por medio de la electroforesis unicelular alcalina en gel o ensayo cometa en linfocitos (18). Finalmente, nuestro grupo de trabajo propone un mtodo contundente, ms sencillo y econmico para detectar indirectamente el dao al ADN ocasionado por la produccin elevada de RL y este es la prueba de microncleos (MN).

elevada la frecuencia de eritrocitos micronucleados (EMN) en sangre perifrica (23). En este ltimo estudio, los resultados sugieren que la elevada frecuencia de EMN en RNP, puede estar relacionada con la patologa materna (23).

ANTIOXIDANTES

Para equilibrar la respuesta oxidante el organismo dispone de una serie de sistemas antioxidantes que contrarrestan la generacin de RL. Un antioxidante es una entidad qumica que a bajas concentraciones, y en comparacin con el oxidante, retarda o previene la oxidacin de un sustrato, el cual incluye a lpidos, protenas, hidratos de carbono y ADN. De estos podemos destacar a la enzimas antioxidantes intracelulares SOD, GPx y CAT, as como diversos componentes plasmticos, como GSH oxidado y reducido, bilirrubina, cido rico y albmina, adems de los minerales Se y Zn, las hormonas dehidroepiandrosterona, estrgenos y melatonina. Adems, las vitaminas antioxidantes A, C y E, as como el cido flico, el cual tambin, cabe mencionar, disminuye el nmero de MN, y es recomendado a mujeres embarazadas (por ser el ms inocuo) para prevenir entre otros problemas, los del cierre del tubo neural (39, 46-63). Con estos hallazgos, se sugiere por una parte, proponer a los profesionales de la salud la administracin de antioxi-

RADICALES LIBRES Y MN
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Se conoce el efecto micronucleognico que los RL provocan al ocasionar rompimientos en la cadena de ADN (efecto clastgeno) en algunas patologas (11, 18, 23, 35-41). Dicho dao al material gentico puede provocar fenmenos de teratogenicidad, carcinogenicidad, muerte y envejecimiento celular. Y en el caso de la DM, se conoce que el dao oxidativo es el responsable, en buena parte, de las complicaciones que desarrolla el paciente diabtico (1, 3, 13, 15, 17, 42-45). Estos datos concuerdan con varios estudios realizados por nuestro grupo de trabajo, en donde se demuestra la hiptesis de que en aquellas patologas como lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide y diversos tipos de cncer, en las que ya est demostrado que los pacientes sufren de EOx, se observ incremento de clulas micronucleadas en mucosa bucal (38, 40, 41). As mismo, en recin nacidos prematuros (RNP) de madres que presentaron hipertensin arterial, infeccin vaginal o DM durante la gestacin, se encontr

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Carlos Larracilla/Autnoma de tiro

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dantes como terapia alternativa coadyuvante, para contrarrestar el dao que ocasionan los RL a las macromolculas en aquellos pacientes que padecen alguna enfermedad crnicodegenerativa. Esto es con la nalidad de mejorar la calidad de vida de estos individuos o en su defecto para ayudar a prevenir y/o retardar la enfermedad, la cual se conoce est estrechamente vinculada con el EOx. Y por otra parte, es importante hacer nfasis en el cuidado que se deber tener al elegir qu tipo y la dosis adecuada del antioxidante que se prescribir al paciente, la cual deber ser de acuerdo a las necesidades muy particulares de ste. Pues de lo contrario, el(los) antioxidante(s) prescrito(s) podra(n) actuar como pro-oxidante, lo que provocara estragos en las clulas (1, 46). Por lo tanto, es de vital importancia que las nuevas investigaciones estn ms enfocadas sobre este tema, ya que el da que se logre derribar la barrera de contradicciones que existen a este respecto (de s prescribir o no antioxidantes, de qu tipo y a qu dosis), pero sobre todo el informar y educar adecuadamente a la poblacin sobre este tema, se habr logrado un gran avance en la ciencia mdica, al mismo tiempo que se habr librado a la humanidad de seguir siendo engaados por charlatanes que dicen tener la solucin a todas las enfermedades en un frasco de cpsulas milagrosas.

CMO ACTAN ALGUNOS ANTIOXIDANTES AL INTERACCIONAR


CON LAS MACROMOLCULAS

El antioxidante al colisionar con el RL le cede un e- oxidndose a su vez y transformndose en un RL dbil no txico y que en algunos casos, como la vitamina E, puede generarse a su forma primitiva por la accin de otros antioxidantes. Obviamente, no todos los antioxidantes actan de esta manera, los llamados enzimticos catalizan o aceleran reacciones qumicas que utilizan sustratos que a su vez reaccionan con los RL. De las numerosas clasicaciones que existen de antioxidantes, se recomienda adoptar la que los divide en endgenos, los que son sintetizados por la clula y exgenos o antioxidantes que ingresan a travs de los alimentos (13, 18). Cada antioxidante posee una anidad hacia un determinado RL o hacia varios. Por ejemplo, la vitamina E, el betacaroteno y el licopeno actan en el medio liposoluble de la clula y su absorcin y transporte se hallan muy vinculados con el de los lpidos; tambin neutraliza y captura el O2-, captura RL hidroxilos y neutraliza perxidos. La vitamina C neutraliza el O2-, captura radicales hidroxilos, anin hiperxidos y regenera la forma oxidada de vitamina E. Por ltimo, el betacaroteno neutraliza el O2-. Ahora bien, independientemente de que cada antioxidante, tiene su forma muy particular de interaccionar con las molculas oxidadas, es necesaria la incorporacin al organismo de ciertos oligoelementos como el cobre (Cu), hierro (Fe), manganeso (Mg), Zn y Se, pues forman parte del ncleo activo de las enzimas antioxidantes (13). Por otra parte, entre otros antioxidantes no enzimticos (a los cuales se les denominan barredores [scanvengers] de RL), se encuentran algunos aminocidos como glicina, taurina y el tripptido glutatin. En condiciones siolgicas, estos mecanismos de defensa mantienen baja concentracin de RL en la clula, a la vez que mantienen una actividad

muy precisa y regulada; de aqu que el equilibrio entre la produccin de ER y las defensas antioxidantes determina el grado de EOx. A manera muy general los antioxidantes pueden actuar de las siguientes formas: Al disminuir la concentracin de oxidantes. Al evitar la iniciacin de la reaccin en cadena al barrer (cubrir o detener una reactividad qumica elevada) a los primeros RL que se forman. Al unirse a iones metlicos para evitar la formacin de ER. Al transformar los perxidos en productos menos reactivos. Al detener la propagacin y el aumento de RL. Por ltimo, no se debe olvidar que los sistemas antioxidantes trabajan en forma coordinada en una serie de pasos metablicos, por ejemplo en los sistemas enzimticos el O2- al ser metabolizado por la SOD produce H2O2, este a su vez se metaboliza hasta agua y oxgeno por la CAT o la GPx, que acta en forma acoplada con la glutatin reductasa. Lamentablemente, se ha demostrado que estos sistemas antioxidantes disminuyen con la edad, en ciertos procesos patolgicos y bajo condiciones ambientales como la contaminacin atmosfrica (15). Evidentemente, nunca antes hubo una generacin en el planeta sujeta a este fenmeno de oxidacin que la presente. Los seres humanos estn literalmente bajo ataque, proveniente del medio ambiente contaminado, estilos de vida estresantes y una sociedad sobremedicada. Estas condiciones privan a los seres humanos de su condicin ms preciada, la salud. Y a pesar de que el organismo cuenta con sus propios sistemas de defensa, los cuales son capaces de neutralizar los RL, hoy en da estos no son sucientes para contrarrestar el dao, por eso es que se necesitan de aliados adicionales y estos pueden ser los antioxidantes. La mayora de stos, provienen de los vegetales y de las frutas. Sin embargo, se debe tener presente de que en la actualidad, esto crea una brecha protectora, ya que los alimentos que se consumen, lamentablemente, contienen bajo contenido de antioxidantes y minerales, como resultado del agotamiento de minerales en el suelo, de la cosecha acelerada de los productos sin madurar, almacenamiento refrigerado, comidas altamente procesadas y a que la preparacin de la comida es deciente. Por lo tanto, durante el tiempo en que el organismo se encuentra expuesto a las condiciones desfavorables del medio ambiente que rodea a los seres vivos, sus sistemas de defensa naturales estn abrumados y agotados. Por ello, es recomendable que se haga todo lo que est al alcance para reconstruir los sistemas de defensa, al aprender cmo la alimentacin completa y balanceada con dosis adecuadas de antioxidantes y suplementos de alta calidad podra ser la mejor esperanza para contrarrestar el efecto txico y genotxico que los RL producen al organismo, ya que de no prestar la debida atencin a este problema y exponer de forma prolongada a las clulas al dao que provoca el EOx, es por de ms seguro que el individuo desarrollar una enfermedad crnico-degenerativa (46, 64).

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AGRADECIMIENTOS

Al Dr. en C. Guillermo Ziga Gonzlez y a la M. en C. Evelia Martnez Cano, por sus valiosos comentarios y sugerencias para la escritura de este documento.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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MARA LUISA RAMOS IBARRA1 CECILIA MARGARITA BATISTA GONZLEZ1 BELINDA CLAUDIA GMEZ MEDA2 ANA LOURDES ZAMORA PREZ2
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Maestra en Ciencias. Laboratorio de Mutagnesis, Centro de Investigacin Biomdica de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Dra. en Ciencias. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa, Guadalajara, Jalisco, Mxico.

CORRESPONDENCIA

M. en C. Mara Luisa Ramos Ibarra Centro de Investigacin Biomdica de Occidente Sierra Mojada 800, Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco, Mxico. C.P. 44340 Tel: (33) 36-68-3000, ext. 31937. Fax: (33) 36-181756 mutagenesis95@hotmail.com

CONFLICTO DE INTERS NO DECLARADO

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Kierixiet+, the Drunkennes of the Divine: a Culturebound Syndrome


SERGIO VILLASEOR BAYARDO ANA CECILIA LARA ZARAGOZA MARTHA PATRICIA ACEVES PULIDO
INTRODUCTION AND BACKGROUND
The indigenous groups found in the state of Jalisco are the Nahuas, the Coras and the wixaritari. The latter represent 0.5% of the indigenous population of Mexico. The de-culturization process induced by governmental policies and by migration has had an effect on the pace of life of these ethnic groups, and it has gradually modeled their social structures (4). Each of these indigenous groups displays a variety of diseases with a specic ethnic meaning, as well as different approaches to therapy. Traditional medicine, administered by the apothecary, the midwife, the osteopathist, the healer and/or the shaman is supported by knowledge obtained through revelation: they heal through the grace of a god, or supernatural forces. Divination and treatment are based on mystical experience and empirical observation (5). Plicier mentions the need to adjust the data from Western science to the concrete scenarios of the populations being studied, due to the increasing pathologies linked to

Indigenous peoples include approximately 350 million people in more than 70 countries in the world, encompassing more than 500 cultures and languages (1). Nowadays, the indigenous population of Mexico is over 10 million people, distributed in 24 states of the country. This population includes 62 ethnic groups, who speak around 85 languages and dialects, accounting for almost 10% of the population of the country (2). Four large ethnic groups constitute 51.4% of indigenous language speakers: the Nahua, the Maya, the Mixtec, and the Zapotec (3). Out of ten indigenous language speakers, six live in towns with fewer than 2,500 inhabitants, and the rest live in urban areas. The indigenous language-speaking population is concentrated in the south and the southeast of Mexico (the states of Oaxaca, Chiapas, Veracruz, Puebla and Yucatn), where 60.9% of this population lives.

RESUMEN
Este artculo describe al kierixiet, un sndrome ligado a la cultura, visto desde tres dimensiones: transe por posesin o kieri, histeria colectiva y brujera chamnica debido a las violaciones al el costumbre. El kierexiet+ se ha encontrado en los albergues de jvenes de la comunidad wixarika de Cajones, Nueva Colonia y Pueblo Nuevo, en la regin norte del estado de Jalisco, en Mxico. Al tratar de integrar al grupo tnico wixarika dentro de la corriente principal de la cultura mexicana, ha tenido un abrupto proceso de transformacin. Este proceso ha creado un desequilibrio en su tradicional dinmica social. Este estudio etnogrco retrospectivo se realiz de 1998 a 2003. El sndrome de la Embriaguez de lo Divino es visto bajo la ptica socio-cultural del wixrika. Palabras clave: kierixiet, wixrika, wixaritari, grupos tnicos, shamanic

SUMMARY
This paper describes Kierixiet+, a culture-bound syndrome located in three dimensions: trance by possession or Kieri, collective hysteria, and shamanic witchcraft due to violations of el costumbre (the custom). Kierexiat+ has been found in the youth hostels of the wixrika community of Cajones, Nueva Colonia, and Pueblo Nuevo, in the northern region of the state of Jalisco, in Mexico. Trying to integrate the wixrika ethnic group into mainstream Mexican culture has led to an abrupt transformation process. This process has created an imbalance in their traditional social dynamics. This retrospective ethnographic research was conducted from 1998 to 2003. The Drunkenness of the Divine syndrome is approached from the socio-cultural framework of the wixrika Key words: kierixiet, wixrika, wixaritari, ethnic groups, shamanic

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Artculo recibido15/11/05, corregido 06/12/05, aceptado 10/01/06

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migration and deculturization. A cross-cultural approach allows us starting from a clinical history to conceive the variability and the permanence of disease, thus making semiology relative. Scientically speaking, no culture may be judged or evaluated based on a scale of values alien to it (7).

THE WIXARITARI

The wixaritari, a plural noun meaning diviner, physician or feather, as they call themselves in their own tongue, are an ethnic group regarded by several experts as one of the most fascinating and genuine in Mexico and the whole world (8). Forty years ago, this group was still inaccessible to tourists and social workers due in part to the difcult geography of the areas where they live. The wixaritari have managed to maintain a large part of their pre-Columbian cultural heritage. However, due to the increasing intervention of governmental and other agencies, the wixaritari have been faced with an accelerated transformation of their social dynamics. These swift socio-cultural changes often play an important role in the etiology of their psychopathology (9). Indigenous education boarding houses (Albergues escolares indgenas) were rst created in 1960 with the participation of civil society organizations, governmental and private agencies, with the alleged aims of ghting the lack of education in indigenous zones and communities, as well as fostering the development and improving the quality of life of indigenous peoples (10). The Albergues were supposed to provide housing and meals from Monday to Friday, to support teaching, health care, training for agricultural and artisan work, and to help rescue and value their cultures (11). This retrospective ethnopsychiatric research analyzes a culture-bound disorder found in the Albergues of Nueva Colonia, Pueblo Nuevo and Cajones, all part of the community of Santa Catarina, in the municipality of Mezquitic, Jalisco, Mexico. This problem has not been solved yet despite the efforts made by the National Indigenous People Institute (Instituto Nacional Indigenista) and the Health Secretary of the State of Jalisco (Secretara de Salud de Jalisco).

K+puri is the human soul, and iyari is the heart, which besides being an organ of the body has an immaterial aspect for thoughts and memory. To nourish spiritual life, the iyari must be strong and healthy. Niurika is the power of supernatural vision, and Tukari is the energy of life. Another important element in the wixrika culture is the number 5, a sacred number that often appears in different aspects of their life. There are ve colors of corn, ve cardinal points, ve children or elements of k+puri, ve years of preparation and ve the journeys to Wirikuta (Sacred Place) required to become a maraakame or shaman (12).

CAUSES OF DISEASE ACCORDING TO THE WIXARITARI

In the wixrikas view, the cause of all diseases and death that are not directly attributable to old age are to be found in the supernatural. The increasing contact with modern medicine seems to have had little impact on these beliefs.

THE NOTIONS OF HEALTH AND DISEASE AMONG THE


WIXARITARI

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The wixaritari, like any other social group, has systematized their knowledge of the health-disease process. Their etiological and therapeutic explanations are based on the supernatural, as is the case in most indigenous groups in Mexico. Three elements are considered sacred in their religion: the deer, peyote, and corn, which are all regarded as deities. Wixaritari therapy is based on shamanic rituals and the compliance of the diseased person with certain actions intended to please the offended deities. They also use medicinal plants, but to a lesser extent than other indigenous groups in Mexico. Some basic concepts in the wixaritari approach to health are worthy of special mention:

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For the wixrika, the source of health and long life is to follow what they call el costumbre (the custom), or Wixrika ra yexeiya. There is a belief that some offended deities send disease as a punishment for having missed a ritual they were due. A second cause of disease is witchcraft or evil magic. The witchcraft may be because of the evil purposes of the witch or to favor an enemy of the victim. In both cases the patient is said to have been stricken by the arrow of disease. A third health hazard for life and health is the loss of the soul. A persons k+puri may wander when the person is asleep and be captured by a hostile witch or an animal spirit (robbery of the soul), or it may go out and get lost, or it may be abducted or eaten by evil beings controlled by witches. This third hazard is most likely the wixrika version of the fright, an illness that has been described in papers about the Nahua Indians (13,14).

he has the intended dreams or visions, reaching a state lled with concentrated images of corn, peyote or deer, or until he sees Kayumarie, the sacred deer, who acts as an assistant spirit. Once he becomes a shaman, or maraakame, peyote will let him achieve a state of fusion associated with the power of origins, and will reveal to him the diagnoses, thus helping him to release imprisoned souls.

BEHAVIOR DISORDERS AMONG THE WIXARITARI

THE WIXRIKAS ATTITUDE TOWARDS DISEASE AND DEATH

In general, the wixrika accepts disease and death with submission, due perhaps to the supernatural causes attributed to them. This conscious acceptance often makes the wixrika uninterested in getting well. What they can do to seek relief is to try to make amendments to the offended deity through rituals, prayers, offerings, abstinence, fasting, journeys to sacred places, ritual baths, animal sacrices, celebrations, etc.

DIAGNOSIS AND HEALING BY THE MARAAKAME

The rst thing the maraakame does is track down the cause of the disease. If the cause is supernatural, the healing must be pursued in the same realm. Most wixaritari will see the intervention of the maraakame as desirable so the patient can make a full recovery, even if the patient is also undergoing a modern medical treatment and responding well to it. The maraakame usually asks a few routine questions, which may be applied to all diseases. Then he starts the healing by running muwieri (sacred feathers), usually over the abdominal area of the patient, after having rubbed the area vigorously with saliva.

SHAMANISM AND TRANCE


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Shamanism is widespread among the indigenous tribes of the Americas. Though a trance, the shaman will establish communication with beings in the netherworld. The shaman has a high rank within tribal societies, where he is feared and respected. His role is not only to heal disease, but also any misfortune that might befall the community. The trance is a common phenomenon among the kawiteru (the members of the council of elders) and among the maraakate (shamans) during wixrika ceremonies, because it is in this way that they can communicate with their gods. The trance may be attained through the consumption of Hkuri (Lopophora williamsi) and maintained by music, chanting and the atmosphere of the ceremony. Ingesting hallucinogenic substances leads to fantastic journeys through culturally structured universes. In the case of the wixaritari, one of their young men, attracted to shamanism, will eat peyote, a cactus worshipped as the emissary of a deity, until

The wixaritari do not see mental disease as isolated from the body, because for them a human being is not a fragmented object. However, there is among them a word that might be translated as insanity: Mayaxikame (pronounced mayarrikame or mayarrikate, in plural). One of them describes it as a person who suddenly loses his/her mind and his/her senses wander off () without knowing what he/she is doing (15). A person may be born mayaxikame, and another may suffer it because of head trauma or a violation of el costumbre. It may be transient, because a deity has chosen the patient to be a chanter or shaman, because he has eaten kieri (Datura stramonium), another sacred and powerful plant, or because of alcoholism. The behavior identied with a mayaxikame may be divided broadly into three aspects: 1. Speech: the mayaxikate speak incoherently, of things that do not exist, of what they imagine, of the visions they have, and sometimes they speak to themselves or cannot answer questions. 2. Actions: they act incoherently, walk as if guided by their thoughts, run, run away from others, walk around naked, do not bathe, chase children, and may provoke accidents. 3. Feelings experienced: they report feeling odd, persecuted, and ashamed. Other manifestations of the disease reported by the wixritari are fear of death, convulsions, being unwell in their thoughts, and losing consciousness (soul) (15). The wixritari refer to other types of mental illness classied by their etiology: 1 Nierikaxiy A disease of the nierika, which is responsible for supernatural vision, this disease is brought about by the spell of an evil spirit (Iteuqui), causing sadness and lack of communication. 2 Kierixiy or kierixiat+ It consists of being possessed by kieri, a psychotropic plant that has been attributed evil powers by many wixaritari. Frequently endemic, it is prevalent among teenage girls. Possessed persons go through periods of hysteria, supposedly followed by loss of consciousness. 3 - +r+xiya A disease produced by a relatives +r+kame. The +r+kame is a small stone where a persons soul is crystallized ve years after he or she died. There is a belief that this disease appears mainly because the accustomed commemoration ve days after the person died was not celebrated, or was celebrated improperly. The disease supposedly involves morning fevers, when the sun rises. The patient feels a desire to be among deer, as if they were telepathically calling him or her to be with them. The +r+kame makes the person ill

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because it wants the relatives to go to venadear (hunting for deer), and it usually appears on middle aged or elderly persons. The treatment consists of shamanic healing and the offering of an arrow to bring the +r+kame back and thus remain near the deer. 4 Niwenama mepucax+ri The name translates literally as the children fell down. In the wixrika belief system, the k+puri is located in the whirlpool of the persons head. The kpuri is formed by ve children who are in harmony. The maraakame can see this ve children as ve small clouds. When a person receives a blow to the head, they fall into disharmony and are dispersed. The maraakame, with his muwieri, restores the lost harmony. 5 K+puripiya or k+purikwiniya It involves the robbery of the soul through a magic spell from an evil spirit (iteuqui). The maraakame materializes the stolen k+puri in a drop of water that he places on top of the patients head. Otherwise, the patient will die. 6 Tawekame It is also the kaka+yari (deity) of drunkenness. If the traditional ruler (tatowani) or the maraakate do not fulll their obligations to the gods, this disease appears as a punishment. 7 Kwitapurixiy From the word kwitapuri (green beetle). In the wixrika belief system there is a close link between green beetles and epilepsy, because during a convulsive crisis a patient will move like an upturned green beetle. Epilepsy strikes children because their father or grandfather violates el costumbre. When there is a convulsive crisis, it is because N+ariwame (mother goddess of the rain and responsible for epilepsy) is angry. The healing ritual requires the maraakame to extract with his hand a green beetle from the head of the patient (16).

catch them. The attackers faces were covered with feathers, which made it impossible to identify their faces. The attacks made the children run out of their rooms towards the forest, exposing them to accidents when they climbed rocks or ran down steep paths screaming. Sometimes there were even children who turned up tied to trees in pairs in the morning. They looked as if they were asleep, panting, with their mouths open and their tongues protruding. The community believed that this had been the result of witchcraft, because the children had found arrows and ritual vases around the albergue. No agency was informed of this situation because the wixaritari regard these attacks as a punishment from their gods for failing to carry out some of the rituals demanded by el costumbre. It is not clear to us if the problem was caused only by the witchcraft, or if it is linked to the violations of el costumbre, or both. Thanks to the intervention of the communitys maraakame on May 24 1998, they were able to identify the alleged culprit of the problem: another maraakame, who was called by the authorities of Cajones to put an end to his evildoings. The accused maraakame rst denied the accusations against him, but after being tied by his forear-

DESCRIPTION OF A CULTURE-BOUND SYNDROME IN THE


WIXRIKA COMMUNITY

In January 1998, in the albergue of San Miguel Huaixtita, a girl who had visions stopped attending school, became weak, and nally died. In February of the same year there was a similar case in San Andrs. In both cases the problem was solved by the maraakate. On May 18, 1998, in the albergue of Cajones, four girls were aficted with this phenomenon. The rst one, aged 13, arrived to the albergue one day after classes began because she had been ill. She looked tired, withdrawn and tearful. Later she became very agitated to the point that she had to be isolated from the other students. A few hours later, for no apparent reason, three other girls showed signs of agitation. They ran and said that two animal-persons (a phenomenon similar to that of the so-called nahuales, individuals with a double animal) were chasing them to kill them. The number of aficted children increased to almost 50, twenty of whom fell ill at the same time. Their ages ranged from 7 to 14 years. Two cooks and the school principal were also aficted. During the night, the children reported feeling the presence of this animal-persons (dogs, wolves and tigers) who tried to attack them with knives and pulled at their hair to
Carlos Larracilla/Rapunzel

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ms to a tree and tortured he admitted taking part in it and pointed to another maraakame as his accomplice, who at rst denied being guilty, but also admitted his participation after he was tortured. The tortured maraakate took turns to rid the place of the spells and search for the arrows used to cast the evil spell, but their efforts were to no avail. They invited another maraakame to help them, but the problem continued. On June 13, all the authorities from Santa Catarina were invited to lend their support to another limpia (cleansing) ceremony. The maraakame initially accused was in charge of chanting that night. When they arrived to the school, six of the children who were at that time aficted attacked the chanter and beat him to death. The necropsy indicated that his death was caused by the multiple blows he received, and the nature of the injuries showed that he used his hands to defend himself from kicks and punches. Once the internal alternatives had been exhausted, the local authorities decided to hire a maraakame from the community of San Andrs, who charged them 5,000 pesos to do the job. After three nights of chanting, on June 15, 18 and 22, this maraakame was able to stop the altered states the children were in, but he warned them that his job could be guaranteed only for a period of one year. The second maraakame accused managed to ee the place, and he led a lawsuit on July 8, denouncing the death of his fellow maraakame to the Ministerio Pblico (the equivalent of a U.S. District Attorney) of the town of Huejuquilla. It was then that the National Institute for Indigenous Peoples (INI) learned about the incident, and it immediately took actions to counsel and ensure that the investigations were according to Mexican law, respecting the rights of the indigenous persons involved. They also began to provide care for the aficted children. Around this time, the children had school vacations and their symptoms subsided, not showing this behavior when they were at home. On August 31 1998, when the new school term began, the phenomenon manifested itself in an even more acute form, and it was decided to take 16 of them to the city of Guadalajara, accompanied by two adults. They were admitted in the Psychiatric Hospital of Jalisco on September 19, and remained there until October 4. In that hospital they underwent a full physical examination, a psychiatric interview, blood tests, toxicology tests, X-rays and an EEG. The interviews were conducted with the help of an interpreter. The indigenous children were always suspicious, and they pretended not to understand any Spanish. During their time in the hospital two of the children, both seen as leaders of the group, showed a modied state of consciousness, especially in the afternoons and evenings. At rst they were physically inhibited; then they hyperventilated, were sad, isolated and extremely quiet. This was followed by a psychomotor agitation: the children ran around and screamed in their language. They cried and had auditive and visual hallucinations, which they later described as zoomorphic images that chased them. They were also extremely frightened, and had olfactory and kinestesic hallucinations, and loss of personality. During the physical exploration they

showed an accelerated heartbeat, stereotyped defensive and self-injuring autonomous movements. Their pain threshold and their physical strength had increased. They beat their heads against the walls or tried to hang themselves by the neck. After the crisis, they reported vertigo, headache, fatigue and feeling stunned. They were prescribed uoxetine and risperidone. The symptoms subsided, but according to the physician who administered them, the drugs may have had a placebo effect. Oxcarbamazepine was used in two cases where, according to the EEG, there was brain disrythmia. The drugs used were considered non-specic therapeutic elements, because the symptoms continued with or without them. A team of psychiatrists went to the albergue in Cajones on October 4 and 5, to evaluate a new group of children who had showed symptoms of the same disorder on September 28 and 30, while the other group of children was still at the Psychiatric Hospital of Jalisco. In this group, six girls, four boys and one of the cooks were aficted. The problem began with two girls on the rst day, three the following day and eleven by the end of the week. The symptoms appears up to three times a day, at any time. The phenomenon lasted from 30 to 60 minutes in each individual, and began in one of them rst, spreading to the others one by one. The characteristics of the phenomenon were identical to those described above. What called our attention was the presence of contagion during physical contact with the diseased, which caused panic among the children around him/her, and the fact that during the modied state of consciousness those aficted by it had illusions with a delirious interpretation. Once again, the children showed no symptoms during the weekend, when they were at home with their families. One thing that both groups had in common was that they had had the same teacher at the time they rst showed the symptoms. On October 5, 1998, the children who had been hospitalized came back. The possibility of dissociative crises was considered, and they were diagnosed as being in a trance. Physical or mental illness and the use of some psychoactive substance were ruled out. Since the crises continued, it was decided to send a psychiatrist, who arrived at the albergue on October 19 and stayed there until October 24. During his stay there, he found that one of the teachers at the albergue exerted a strong inuence over the children, sensitizing them and unleashing in them the ethnopsychiatric condition that aficted them. When the teacher was underwent a psychological evaluation, it was concluded that he suffered a paranoid disorder, had a history of serious emotional disorders that had led him to two suicide attempts, had been an alcoholic, and still suffered major depression. A change of the faculty in that school was decided as a strategy to solve the problem. The problem was also approached from a medical, an anthropological and a legal perspective. Medical treatment was provided to those who needed it, compliance with el costumbre was enforced, the number of children housed at the albergue was reduced, and more recreational and sports activities were scheduled for those who stayed, as well as

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better communication with their families. According to some researchers, this is what made the problem at Cajones disappear. From January 20 to 23 1999 there was a new outbreak, this time in the albergue of Nueva Colonia. In February, the faculty at the albergues asked for training in diagnosing and handling the children who were suffering this supposed disorder of trance and possession, because until then six children had been aficted by it in Pueblo Nuevo and ten girls in Nueva Colonia, and had to be physically restrained by their teachers. The symptoms appeared predominantly at night, between 8 and 9 p.m. They decreased on February 20. Apparently, the attacks decreased and the children became calmer after the meeting. On September 22 1999, eight children from the albergue of Pueblo Nuevo had started having more frequent and intense crises, which included self-aggression (they bit the inner part of their lips and cheeks, producing profuse bleeding). Their parents and teachers requested support form the National Institute for Indigenous Peoples (INI), which sent a physician who found out that at night an individual left the albergue and went to a nearby creek, where he found a plant whose leaves he cut, eating some and putting some more inside his clothes. It was believed that the plant, known as Kieri (Datura estramonium), was the cause of the disorder, because this individual made the children eat it. The plant contains scopolamine. On November 16 1999, the INI asked for the assistance of the psychiatric team at the Psychiatric Hospital of Jalisco to study and provide treatment for 12 children in the albergue of Pueblo Nuevo. The team was there from November 22 to 24. The teachers mentioned that the symptoms had begun in October 1998, but that they were able to manage them until 18 of the children were aficted by them. On November 22, the team of psychiatrists observed the phenomenon and saw two boys and two girls whose symptoms began at 7 in the evening, including psychomotor inhibition, hyperventilation, hypothermia in their limbs, tachycardia, isolation, unwillingness to speak, crying, stereotyped movements, decreased reactivity to their environment, altered state of consciousness, increased pain threshold, self-aggression (biting their inner lips and cheeks until they bled) and increased muscular strength. They were selectively unwilling to speak, and had amnesia and headaches after the attacks. The team also saw a cook with similar symptoms. Those aficted by the symptoms were found to have visual and auditory hallucinations. Some children reported seeing the gure of an indigenous man who offered them kieri. They pointed out that they must run and stay away from that man, because otherwise they would die. This led to the stereotyped movements of struggle and self-defense displayed during the attacks. Other aficted children had silent crying crises, rejecting visual contact and avoiding any physical contact with other people not aficted by the symptoms. They muttered unintelligibly, moaned, and tended to hold hands with others similarly aficted. Some girls displayed mannerisms and held their thorax and abdomen, reporting thoracic and abdominal pain and dysphagia. The adults response to such

symptoms was boredom, and the response of the children who showed no symptoms was mockery. Two students and the teacher at the TeleSecundaria school of Pueblo Nuevo were aficted as well. The students were part of the index cases that had been hospitalized at the Psychiatric Hospital of Jalisco. A maraakame from the community was interviewed. He claimed that he could learn the reasons for the persistence of the disease through his dreams. He said he knew what the deities wanted: three ceremonies in the places where the kieri grows, which must include offerings of ritual vases lled with the blood of a wild boar, an iguana and a deer. He perceived the children as covered by some yellow powder, resulting from eating the sacred plant, so the disease was a punishment for violating el costumbre. He complained about the lack of interest and participation of the childrens parents, of the community at large, and of the other maraakate who should have performed the required ceremonies. He remarked that the most severe punishment would be the disappearance of ve of the children, who would be taken away to Wirikuta to pay the penalties inicted by the gods. The physicians were expelled from the place, and the possibility of closing the albergue was discussed in order to avoid another tragedy similar to the one in Cajones, because there had already been some rumors of witchcraft (17, 18). As Dr. Blanca Padilla pointed out, The phenomenon appears as a form of cultural resistance to a period of cultural transition, rather than a medical problem. It calls for the intervention of a gure who can teach and promote the preservation of the cultural heritage as a basic means to solve the phenomenon, because it is not possible to eliminate it pharmacologically. It is crucial to rely simultaneously on traditional medicine and Western medicine to solve this problem at it roots (19, 20, 21). Since the year 2000 there have not been any new cases recorded in Cajones, but the children in Pueblo Nuevo and Nueva Colonia are still aficted by the symptoms. The community no longer wants the Ministry of Health to intervene, because its participation has had ephemeral results and the problem has not been solved.

CONCLUSIONS

As we can see, it is not easy to make this culture-bound syndrome t in the current classication of the Latin American Guide for Psychiatric Diagnoses (GLADP Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico), which was evidently not prepared in its entirety on anthropological terms. However, we may consider the following diagnoses: - Dissociative (conversion) disorders F44, which may include Hysteria, Conversion Hysteria, Hysterical Psychosis and Conversion Reaction. - Trance and Possession disorders F44.3 - Disorders in which there is temporary loss of personal identity and full awareness of the environment, even though it is pointed out that these include only involuntary or unwanted trance states that take place outside religious or culturally accepted situations. The latter rules out the cases described, but the GLADP offers no other diagnostic options.

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To describe the psychological dimension of the trance, a recent notion increasingly used is that of modified states of consciousness, which conveys especially the idea of a potentiality of trance as part of the psyche, which presupposes the intervention of society to take effect. While the notion of modied states of consciousness coincides with a Carlos Larracilla/El porvenir psychological observation, the notions of possession and trance have to do with a cultural order (23, 24). We find a type of possession, according to the communitys own version: possession by a deity, the god of kieri, the psychotropic plant described. As for considering the phenomenon as a case of collective hysteria, it would be advisable to rid hysteria of its pejorative connotation and to give it a more profound sociocultural signicance. We must keep in mind that collective beliefs have a fundamental role in the social production of trances (25).

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RECOMMENDED READINGS

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SERGIO VILLASEOR-BAYARDO1 ANA CECILIA LARA ZARAGOZA2 MARTHA PATRICIA ACEVES PULIDO3
Psychiatrist. Psychiatric resident. 3 Psychologist
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CORRESPONDENCIA

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Sergio Javier Villaseor Bayardo. Sierra Mojada #950, edicio N, planta baja. Col. Independencia. Guadalajara, Jalisco, Mxico. C.P. 44270. Tel/Fax: (33) 10-58-5200, ext. 3876. sjavier@cencar.udg.mx * A version of this paper was published in Villaseor-Bayardo S.J. (author) PAC Psiquiatra-5 quinto aniversario, Programa de Actualizacin Continua en Psiquiatra. Libro 3, under La cultura y la psiquiatra, La embriaguez de lo divino Un sndrome ligado a la cultura: Del trance por posesin o Kierexit+ y el costumbre hasta la histeria colectiva, 2004. Traduccions: Moiss Silva Lepe

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La atencin a la enfermedad crnica en los servicios pblicos de salud.

La perspectiva de los profesionales y los legos


ALFONSO RUIZ GMEZ FRANCISCO MERCADO MARTNEZ MARTHA BEATRIZ PEREA ACEVES

RESUMEN

Poco se conoce sobre las perspectivas de los actores sobre la atencin mdica que se brinda a los enfermos en nuestro pas. El presente estudio valora la atencin y el manejo de la enfermedad crnica desde la ptica de los profesionales y los enfermos. En particular se comparan sus percepciones e interpretaciones sobre la atencin otorgada en el primer nivel de atencin. Se llev a cabo un estudio cualitativo en una poblacin en el centro occidente de Mxico. Se seleccion el centro de salud perteneciente a la SSA. La tcnica empleada para la obtencin de los datos fue la entrevista grupal, particularmente la de grupos focales. Se aplicaron entrevistas semiestructuradas a cuatro grupos de enfermos crnicos y a dos de trabajadores de la salud. Se hizo un anlisis de contenido. Los profesionales participantes aluden sobretodo a la dimensin orgnica de la enfermedad; mientras que los sujetos enfermos a una combinatoria de factores orgnicos, emocionales y socio-econmicos. La atencin mdica que se brinda a los enfermos crnicos es considerada de regular a buena por las enfermeras y los mdicos. Para ambos profesionistas, la calidad es mejor que la otorgada en los servicios mdicos de la seguridad social. Los enfermos crnicos por su parte tienen un punto de vista parecido al de los mdicos y al personal de enfermera sobre la atencin mdica que reciben. Se discuten las implicaciones de estos hallazgos. Palabras clave: enfermedad crnica, investigacin cualitativa, atencin mdica, grupos focales.

ABSTRACT

Few studies in Mxico have explored the perspective of social actors on health care. The aim of this paper is to evaluate health care from the point of view of health professionals and chronically ill people. A qualitative study was undertaken in a small city in western Mxico. A health care center was selected. Data werecollected thraugh group interviews, particularly focus groups. Semi structured interviews were applied to four groups of sick people and two to health professionals. Health professionals refer mainly to the biological dimension of chronic diseases; instead, chronically ill people to a combination of biological emotional and socioeconomic factors. Health care is dened by physicians and nurses as being regular to good, and its quality better than that of other medical institution, Chranic patiensts have similar ideas to health professionals regarding health care they receive. Key words: chronic illness, qualitative research, health care, focus groups.

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Artculo recibido20/09/05, aceptado 03/02/06, corregido 10/11/05

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INTRODUCCIN

Las enfermedades crnicas afectan a millones de personas en el mundo, lo que constituye un problema de salud y una pesada carga para la sociedad. Aunado a ello, cada vez es mayor el nmero de pobres que las padecen (1). En Mxico, el mejoramiento de las condiciones de vida y el acceso a los servicios de salud han provocado el descenso de las enfermedades infecciosas; ello se ha acompaado de un ascenso de las crnico degenerativas. En el ao 1999, las enfermedades del corazn, los tumores malignos, la diabetes mellitus, las enfermedades del hgado y las enfermedades cerebrovasculares, representaron cerca del 88% de las muertes ocurridas en Mxico. Y aunque comnmente se observa que estos problemas se presentan en las reas urbanas, entre la poblacin adulta y los ancianos, tambin es frecuente encontrarlos en las reas rurales, entre los jvenes y los pobres (2). Los servicios de salud han implementado desde hace dcadas numerosos programas dirigidos a la atencin y manejo de tales enfermedades crnicas. Casi todos ellos, sin embargo, han tenido poco xito para mejorar los desenlaces esperados, tal como los niveles de cumplimiento, el control de los sntomas, la satisfaccin con los servicios, la prevencin de las complicaciones o el incremento en la esperanza de vida (3). Tales programas se han elaborado desde la perspectiva de los profesionales de salud, minimizando la perspectiva de otros actores involucrados. As, poco se conoce la perspectiva de la poblacin, la de los enfermos o la de los usuarios sobre la atencin mdica y los padecimientos. Menos todava sobre sus signicados e interpretaciones subyacentes. El propsito de este estudio fue valorar la atencin y el manejo de la enfermedad crnica desde la ptica de los profesionales de la salud y los enfermos. El estudio forma parte de un trabajo ms amplio que se lleva a cabo en distintas ciudades del centro occidente de Mxico (4).

ANTECEDENTES

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Numerosos estudios se han llevado a cabo sobre las enfermedades crnicas y su atencin desde la perspectiva epidemiolgica. Un nmero importante de estos estudios tratan de la prevalencia de enfermedades como la hipertensin o la diabetes, (Crespo et al, 2002 y Prez et al, 2002) (5,6), la calidad de vida de los enfermos Quirantes et al, (2000), Barrn (1998), Lpez (2003) y Salinas (2001) (7,8,9,10); la importancia del apoyo familiar Marn (2001), Rodrguez (1997) y Robles y Mercado (1993) (11,12,13) y el costo benecio o costo efectividad Villarreal (2002), Mata et al, (2002) y Bonet, et al, (2002) (14,15,16). Los estudios anteriores se caracterizan en conjunto porque no se interesan por la perspectiva de la poblacin, los enfermos o los usuarios sobre la atencin mdica y sus padecimientos. El punto de vista de los diversos actores sociales sobre la atencin mdica es una tradicin aeja en los estudios de las ciencias sociales y la salud (17, 18,19). Tal inters ha permeado la medicina y se ha incorporado en forma creciente a programas como los de atencin primaria, promocin de la salud y la atencin mdica. Esta produccin que indaga la perspectiva de los actores sociales sobre la salud se ha generado y difundido sobretodo en los pases desarrollados. Algunos autores consideran este movimiento como un nuevo paradigma de la medicina que extiende su

enfoque a la poblacin, se centra en la vida de los sujetos enfermos, (20) se ocupa de los grandes problemas sanitarios y los modelos y prcticas de atencin desde orientaciones tericas diversas, sobre todo la fenomenologa, la teora fundamentada y la teora social crtica (21,22). Las enfermedades crnicas han sido objeto de estudios centrados en la mirada de los actores sociales involucrados (23). Helman (24), por ejemplo sostiene que las teoras de los legos sobre la enfermedad muestran una lgica interna y consistente que ayuda a quin padece a darle sentido a lo que pasa y a encontrar las razones de ello, Blair (25), a su vez, reporta diferencias en la concepcin sobre el cncer y su manejo por clase social. Segn sus hallazgos, los enfermos de clase media mencionan la importancia de combatir el cncer con terapia psicolgica y apoyo de su familia y amigos, mientras que los de la clase trabajadora destacan el tratamiento con ciruga y medicamentos, Hernndez (26) sostiene que aunque los enfermos con diabetes no sigan las indicaciones de los mdicos, con frecuencia se convierten en expertos en el manejo de la enfermedad. Otros autores han destacado las diferencias existentes entre los enfermos y los profesionales de salud. Al comparar los modelos explicativos de los enfermos y los mdicos, Cohen et al, (27) reportan que cada uno hace nfasis en diferentes dominios; los enfermos enfatizan las dicultades en el dominio social y en el impacto de la enfermedad en sus vidas; los profesionales destacan los problemas siopatolgicos y su impacto en el cuerpo de los pacientes. Palouzie (28) sostiene que existe un conicto entre la poblacin y los mdicos ya que los primeros demandan atencin hospitalaria a los pacientes con cncer, mientras que los mdicos estn a favor de la eutanasia. No obstante lo expuesto hasta aqu, son escasos los estudios que comparan la perspectiva de los mdicos con la de los enfermos. Aunado a ello, muy pocos se han enfocado en la atencin y el manejo de las enfermedades crnicas desde tales pticas. El asunto es de primordial importancia en tanto tales enfermedades constituyen los principales problemas de salud. (29) Por lo cual es fundamental conocer los conceptos de los actores involucrados.

METODOLOGA

Se llev a cabo un estudio cualitativo. Al ser un diseo idneo para explorar la perspectiva de los actores sociales en torno al problema en cuestin. El estudio se realiz en una poblacin de menos de 100,000 habitantes en el centro occidente de Mxico. El estudio se realiz en el centro de salud de la SSA. La unidad contaba con dos mdicos y dos enfermeras que atendan a los enfermos crnicos que asistan regularmente a la consulta externa, y un mdico de guardia en el turno vespertino para el servicio de urgencias. Se contacto al director de la institucin, a quin se le presento el protocolo y la solicitud para aplicar una entrevista a los enfermos y los profesionales de la salud. El proyecto fue aceptado pero condicionado a enviar el protocolo a la unidad de Investigacin de la Secretara de Salud del Estado. La tcnica que se emple para la obtencin de los datos fue la entrevista grupal. Se trabaj con la metodologa de grupos focales (30). Se aplicaron entrevistas semiestructuradas. A seis grupos focales, cuatro de enfermos crnicos y dos

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de trabajadores de la salud. La invitacin a participar a los enfermos fue realizada por una doctora en una reunin en el club de enfermos crnicos; a los mdicos y enfermeras se les invit personalmente. El nmero total de participantes fue de 17. No se cont con ningn enfermo del sexo masculino en el estudio. Todas las enfermas presentaban uno o ms padecimientos crnicos. Del total de 13 enfermas, cinco tenan diabetes, seis hipertensin y dos diabetes e hipertensin. Su edad uctu entre los 45 y los 88 aos, y su edad promedio fue de 57 aos, haban vivido con algn padecimiento de cuatro a 20 aos. El nmero de integrantes de los grupos focales oscilo entre dos y cinco; la estrategia utilizada para los enfermos crnicos fue la de formar los grupos conforme llegaban a recoger sus medicamentos en la cita que se les programaba mensualmente en el club de enfermos crnicos. En el caso de los mdicos y las enfermeras se les convoc a la entrevista en un horario que no interriera con sus labores diarias de consulta externa y atencin a los enfermos. Los mdicos entrevistados fueron dos integrantes del Centro de Salud, uno del sexo masculino y el otro del sexo femenino, un mdico con 20 aos de laborar en la SSA y una doctora con un ao. Las dos enfermeras entrevistadas tenan de diez y quince aos de antigedad en la institucin. Las entrevistas se llevaron a cabo en una sala de usos mltiples del centro de salud y/o en los consultorios de dicho centro. El primer autor se hizo cargo de las entrevistas contando con una gua temtica, auxilindose de una investigadora coordinadora. Las entrevistas tuvieron una duracin de aproximadamente 1 hora y 15 minutos. Dichas entrevistas se dividieron en cinco fases: la introduccin, en la cual se expuso en trminos generales el propsito de la reunin, la experiencia del padecimiento, la atencin al padecimiento, la educacin para la salud y la sntesis/clausura. Este trabajo incluye fundamentalmente la informacin de la segunda y tercera fase. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas en un programa para el anlisis cualitativo de los datos. La trascripcin literal de las grabaciones estuvo a cargo de una persona contratada ex-profeso. Se utilizo el software Dragon Dictate con el n de transcribir las grabaciones. La informacin obtenida fue analizada mediante la tcnica de anlisis de contenido textual (31). Cada trascripcin fue leda en su totalidad y releda para identicar segmentos temticos. Se elaboraron cdigos, se denieron y se les asign una etiqueta. Una vez denidos las unidades de anlisis, se realiz una segunda lectura, con el n de seleccionar los fragmentos de entrevista correspondientes a cada cdigo. Tambin se seleccionaron citas textuales en cada entrevista y despus se compararon y seleccionaron para asegurar su consistencia con los temas identicados.

a la medicina privada. La atencin de los enfermos crnicos en esa institucin forma parte de la estrategia planteada por el gobierno mexicano para enfrentar los problemas derivados de las enfermedades no transmisibles (32). En este frente se propone, entre otras cosas, promover estilos de vida saludables, el diagnostico temprano del sobrepeso, la diabetes y la hipertensin, desalentar el consumo de tabaco y alcohol y desarrollar intervenciones costo-efectivas y protocolos para atender los daos de estas enfermedades. En el centro de salud se aplican cuestionarios sobre factores de riesgo de las enfermedades crnicas. Otros sobre estilos de vida no saludables como la dieta inadecuada, el abuso de alcohol, tabaquismo, falta de ejercicio fsico, estrs y contaminacin como factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, el cncer, la cirrosis y la osteoporosis. En el programa de salud del adulto y el anciano tambin se detectaron pacientes con riesgo de padecer enfermedades crnicas. Tambin existen grupos de ayuda mutua entre quienes padecen enfermedades crnicas. 1) La experiencia del padecimiento a) La perspectiva de los sujetos enfermos. Las personas enfermas reeren la presencia de diversos trastornos al comienzo de su enfermedad, siendo los mas frecuentes el cansancio, sensacin de rareza, desesperacin,

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RESULTADOS

La atencin mdica que se brinda a los sujetos enfermos en la poblacin donde se llev el estudio est a cargo de la Secretara de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social, hay una unidad en cada institucin. La Secretara de Salud ofrece atencin mdica gratuita o de muy bajo costo a la poblacin enferma en el centro de salud. Sobre todo a la poblacin con menores recursos econmicos, los menos favorecidos socialmente y los pobres. La poblacin que all acude por lo comn no tiene acceso a la seguridad social ni
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boca seca, orinar con frecuencia, ahogamiento y borracheras. En segundo trmino se reeren a otras molestias como sed intensa, sangrado de la nariz, dolor de cabeza, dolor de piernas y desvanecimientos. En menor medida aluden a trastornos tales como sensacin intensa de calor, zumbido en los odos y perdida de peso. Una de las participantes del estudio relata la aparicin de estos trastornos al inicio de su enfermedad crnica en los siguientes trminos:
...andaba haciendo el quehacer y de un de repente me sent como mareada y empec a ver oscuro; entonces yo no se cmo estuvo la cosa que me ca, de cuerpo entero pa adelante...

La aparicin de estas enfermedades crnicas generalmente se presenta en la edad adulta; por lo general se les considera producto de factores econmicos, sociales, antecedentes familiares y problemas emocionales. Varias personas ubican sus antecedentes en las primeras etapas de su vida asociando sus malestares a sus condiciones sociales y econmicas; sobretodo a la pobreza y al trabajo duro, que para ellos fueron los desencadenantes de su enfermedad. Una mujer con diabetes reere: ...mi vida pos ha sido muy.... difcil desde nia, muy pobre. Porque yo tuve diez hijos... toda la vida he trabajado y eso seguramente me trajo este mal... Aunque las personas enfermas no dan una respuesta unvoca sobre las causas de su enfermedad, a lo largo de las entrevistas suelen aparecer los antecedentes familiares, tal como nos lo relata una mujer que particip en el estudio:
Tena mis abuelos de diabetis, tengo mi mam, una hermana y un to, casi toda la familia estn con diabetis y yo me senta como borracha con dolor de cabeza, me senta pues rara, rara hasta que me hice los anlisis, me lo hice tres veces seguidas y, las tres veces me sala alta la azcar y fue cuando vine al centro de salud.

Existen diversos problemas que se presentan a lo largo del tiempo estos problemas se circunscriben al aspecto fsico, psicolgico y familiar. Entre los problemas fsicos se encuentran el cansancio, dolores de piernas, dolores de espalda, sueo, trastornos del estmago, dolores de cabeza, ahogamiento y dolores de huesos. Los problemas emocionales a los que aluden son variados destacando la histeria, el nerviosismo, el coraje, las morticaciones y la desesperacin. En los mismos trminos se hace referencia a los problemas familiares como la relacin inadecuada con el esposo, los hijos y los familiares polticos. Al ampliar la informacin anterior y cuando reexionan sobre cuan diferente es la vida cuando se padece una enfermedad crnica, reeren los efectos en el rea fsica, la psicolgica, la social, y la nutricional ya que la mayor parte de las entrevistadas son personas mayores. Entre los efectos fsicos aluden al cansancio, dolores diversos (cabeza, espalda, piernas) bajar de peso y mareos. Entre los efectos emocionales destacan el nerviosismo, el sufrimiento, la tristeza, la soledad y la autoestima baja. Tal como una participante comentaba al respecto: en principio yo me senta triste me senta como menos que toda las personas, tena una tristeza enorme... Entre los efectos sociales destacan la prdida del trabajo, la carencia de recursos econmicos, la prdida de pareja, la dependencia y las discapacidades y entre los efectos en la alimentacin: el control diettico riguroso, el no respeto a las dietas y la no ingesta de bebidas alcohlicas o de refrescos. b) La perspectiva de los profesionales Los mdicos perciben el comienzo de las enfermedades crnicas aludiendo sobretodo a su curso fsico, orgnico o siopatolgico. Tambin dan cuenta del curso o evolucin de la misma enfermedad a partir de un conjunto de sntomas y manifestaciones en las distintas fases. Mencionan que el paciente suele referir los sntomas mdicos bsicos de la hipertensin o de la diabetes. Tales sntomas aunados a los antecedentes familiares, son la piedra angular del diagnstico, por lo cual dirigen su bsqueda ayudndose de los exmenes laboratoriales. Un mdico sealaba al respecto: Hay sntomas bsicos, los hay tres cardinales para la diabetes que son poliuria, polidipsia y polifagia y para la hipertensin cefalea, los mareos y los antecedentes familiares... Haciendo referencia a los diabticos e hipertensos, los mdicos reeren que estos pasan por un perodo asintomtico debido a que el organismo tiene una gran capacidad de adaptacin y tolerancia hacia la enfermedad por lo que los pacientes piensan que estn bien y no se sienten obligados a realizar los cambios que les solicitan como acudir a consulta peridicamente, tomar sus medicamentos o cambiar los hbitos alimenticios, por lo que no son muy conscientes de su problema. Estos profesionales en ningn momento aluden a los problemas sociales, econmicos o emocionales ocasionados por tales enfermedades a los enfermos y a sus familias. Las enfermeras por su parte, mencionan que los enfermos no llevan las dietas porque a pesar de darles plticas es muy difcil crearles conciencia de la importancia que tienen para su control. Aun as, la ceguera, las lceras y la artritis son problemas frecuentes en los enfermos crnicos desde su punto de vista. As lo reere una enfermera participante:

Otro elemento fundamental para explicar sus padecimientos son los problemas emocionales tales como los sustos, los corajes, las preocupaciones y las impresiones que consideran tambin desencadenantes de su enfermedad. Un participante lo reere en los trminos siguientes:
he notado que a veces cuando traigo algn coraje, que no me desquito o cuando tengo algn susto es cuando me ataca. Dos veces el nio se me haba perdido y lo andaba busque y busque, y no lo encontraba y hasta despus ya que le (dije a) mi muchacho: (ndale hijo falta) ir al centro anda a ver si est ah y ya fue cuando me dijo: mam aqu est el nio y ya fue cuando me control pero ya en la madrugada fue cuando empec a sentirme con una desesperacin y as! Y sent ahogarme. Yo digo que eso fue lo que me ocasion la enfermedad...

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Por otra parte, estos sujetos enfermos relatan manifestaciones de la enfermedad, es decir, cambios siopatolgicos y sintomticos que presentan en determinadas fases o etapas, principalmente dolor de piernas y de los brazos, mareos, dolores de cabeza, cansancio, sueo, falta de apetito y ahogamiento. Una participante sealaba al respecto: yo nada ms a veces siento sueo, me siento un poco as como cansada y el dolor de piernas nada ms.

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Hay pacientes que vienen que conoc cuando entr aqu, vean bien y ya ahora los traen del brazo porque ya no ven, hay pacientitos o pacientes tambin que les salen muchas lceras, otro problema la artritis como que tambin les afecta el tener diabetes. He visto muchas malformaciones en sus dedos.

Todo nos gusta. Porque as como orita estamos nosotros aqu y hay mucha gente esperando hasta que le toca a uno la consulta pero cuando se siente uno malo que ven a uno que anda muy malo de la presin pos luego, luego. Pa pronto nos atienden y eso es lo que me gusta mucho...

La visin tan particular de los mdicos sobre asuntos ajenos a lo orgnico se encuentra al reexionar sobre cuan diferente es la vida de los enfermos cuando tienen una enfermedad crnica. Uno de ellos da cuenta de ello:
Los enfermos pasan por tres procesos: el primero la negacin completa de que son enfermos. El segundo la transferencia es decir transeren su enfermedad hacia otras enfermedades de fatal pronstico como el cncer, y por ltimo el de formacin reactiva, un mecanismo de defensa que ellos hacen para sentirse inmunes a la enfermedad; y cuando se derrotan las tres situaciones entonces dicen ahora si vengo crenme! Pero no los podemos curar porque ya avanzaron en la gran mayora de las complicaciones que pudieron haber evitado.

Por otro lado las entrevistadas reeren que no encuentran aspectos negativos en la atencin mdica, salvo los cambios de mdicos a otro centro de salud o la culminacin del servicio social de los pasantes asignados a la unidad mdica. Pero tambin hacen referencia a la falta de medicamentos y de insulina. Y al comentar sobre los cambios que haran para modicar la atencin mdica sealan la necesidad de tener ms medicamentos y que hubiera servicio de noche. b) La perspectiva de los profesionales. En lo relativo a la atencin mdica que se otorga a los enfermos crnicos en el centro de salud, los profesionales entrevistados la consideran de buena calidad, aunque a veces no tienen recursos necesarios como medicamentos y hay otros aspectos que estn fuera de control como el hecho de que los enfermos no tengan recursos o no cambien sus hbitos de dieta, su ejercicio y que conciban la falsa esperanza que los medicamentos les van a resolver sus problemas. Uno de ellos alude al asunto en los trminos siguientes:
No es suciente la atencin porque a veces no tenemos los recursos o los medios para hacer que el paciente se sienta que est entera su atencin qu puede hacer a veces el paciente que viene generalmente a los servicios de salud del centro de salud por falta de medicamentos cuando son gente de pocos recursos? La atencin del mdico hacia el paciente si es buena.

Las enfermeras a su vez mencionan que los enfermos suelen deprimirse porque al revisarlos de la azcar o la presin la traen alta y se preguntan sobre las razones aun cuando estn tomando medicamentos y llevando la dieta. Otro factor que tambin los deprime segn estos profesionales es la edad ya que casi todas las enfermas son adultos mayores, aunado al abandono de sus familiares, como lo seala una de ellas: A veces, si estn retirados de la familia entonces esto no los motiva; porque ellos estn deprimidos, sobre todo por estos aspectos ms que nada. 2) La atencin a la enfermedad a) La perspectiva de los sujetos enfermos. Las personas enfermas aluden a la atencin recibida en el centro de salud en trminos bastante satisfactorios. La atencin es considerada buena o muy buena, de buen trato, con prontitud y al compararla con la otorgada en el seguro social siempre se considera de mejor calidad. Quienes estn aseguradas al seguro social preeren acudir al centro de salud porque no les cambian la fecha de sus citas y porque les dan mejor medicina que en el IMSS. Hay quienes estn asignados a otros centros de salud pero preeren asistir a esta poblacin, al argumentar la eciencia de la doctora, el ponerles videos de diabetes y osteoporosis e inclusive traen a sus hijos y familiares a consulta y ser atendidos. La atencin es considerada de buena calidad segn la mayor parte de las personas entrevistadas. Entre otras razones porque les toman la presin, los tratan en caso necesario y si no baja la presin los canalizan al hospital. Asimismo, si el medicamento no les produce mejora les buscan otra medicina para aliviar sus trastornos. Tambin reeren que cuando hay medicina en el centro de salud se las dan, y solo cuando no las hay la tienen que comprar. Por otro lado, las personas entrevistadas sealan ser bien atendidos por parte de las enfermeras y los doctores, por la amabilidad de los mdicos, ser atendidos rpidamente, por revisin de la presin y la azcar y darles los medicamentos cuando los ocupan. Incluso cuando hay mucha gente esperando consulta, hacen antesala hasta que les toca su turno como es descrito en los siguientes prrafos.

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Carlos Larracilla/Vuelo tocturno

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Las enfermeras por su parte, tambin mencionan la falta de recursos como son las tiras reactivas y los medicamentos. Otro aspecto al que hacen mencin es al poco tiempo de dedicacin al paciente ya que muchas veces el paciente acude para ser escuchado y para desahogarse de sus problemas pero el tiempo no les alcanza porque tienen otras cosas por hacer como son los trmites administrativos. Los mdicos tambin argumentan que no hay una conciencia plena de los pacientes en cuanto a la enfermedad y su atencin, motivo por el cual no estn controlados. Uno de ellos ilustra el asunto en los siguientes trminos:
La atencin es gratuita para los enfermos crnicos degenerativos entonces el paciente lo toma ya como obligatorio que se le atienda, porque l quiere quitarse la responsabilidad. Toda la responsabilidad del control de su enfermedad es ms de ellos que de nosotros.

Ante la posibilidad hipottica de cambiar algn aspecto que inuya negativamente en la atencin mdica, los mdicos cambiaran la resistencia de los pacientes a aceptar su enfermedad, as como aquellos hbitos perjudiciales para su salud y les haran ms responsables para que tomaran los medicamentos. Las enfermeras por su parte contaran con un promotor de salud que orientara a los pacientes y auxiliara al mdico con el expediente y el seguimiento. Tambin motivaran ms a los pacientes para realizar ejercicio y comieran con calidad porque eso les ayuda ms que el medicamento. Aunado a ello se cambiara el sistema desde arriba porque las fallas se dan en cascada.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Segn ellos, los pacientes cuentan con su apoyo hasta para conseguirles los medicamentos por lo que reiteran que la atencin es buena. Las enfermeras refuerzan el criterio de que la atencin es buena ya que adicionalmente organizan convivos y les dan cursos. Estos mdicos relatan la satisfaccin que les provoca el hecho de que algunos pacientes sigan sus indicaciones, al darles una atencin personalizada y constatar que estn controlados de sus problemas de salud. Esto no evita que les llamen la atencin por no llevar la dieta o el ejercicio. Las enfermeras mencionan, por su parte, que a diferencia del seguro social ven a los enfermos como personas, hasta los conocen por su nombre, mientras que en el seguro se les ve como un nmero. Aunado a ello, estn al pendiente de darles plticas y los medicamentos. Una de ellas lo expone con bastante claridad:
No se les trata como en el seguro social, sino que aqu se les ve como personas; no se les ve como un nmero y decir: ya lleg el paciente 5 aqu hasta los conocemos por nombre. Se les da un trato bien, yo creo que bien hecho.

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Al cuestionamiento de cuales son los principales problemas o dicultades que notan en la atencin mdica que se otorga a los enfermos crnicos, los mdicos mencionan que los pacientes adultos mayores presentan enfermedades asociadas. Aparte de ser diabticos y/o hipertensos presentan reumatismo, insuciencia vascular perifrica o insuciencia vascular cerebral. Algunas de ellas se presentan por el mal control de su enfermedad mientras que otras son concomitantes.
Son pacientes mayores de edad con enfermedades comrbidas, o sea, aparte de su problema diabtico hipertenso son reumticos, son de insuciencia vascular perifrica o insuciencia vascular cerebral.

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Entre los obstculos destacan la carencia de medicamentos por lo cual cuando algunos tienen una complicacin se les canaliza o transere lo ms rpido posible. Aunado a los medicamentos, las enfermeras sealan la falta de reactivos y otros insumos para llevar a cabo una atencin mdica adecuada. Adems de la saturacin del trabajo cuando llegan muchos pacientes y la escasez de recursos humanos.

El propsito de este estudio fue valorar la enfermedad crnica y su atencin desde la ptica de dos actores involucrados: los profesionales de la salud y los sujetos enfermos. En particular se compararon sus perspectivas sobre la atencin otorgada en el primer nivel de los servicios pblicos de salud. Entre los hallazgos ms importantes de este estudio destaca que la atencin mdica que brindan es considerada de regular a buena por estos profesionistas. Para ambos profesionistas la calidad es mejor que la otorgada en los servicios mdicos de la seguridad social. Las personas enfermas por su parte coinciden con el punto de vista de los mdicos y el personal de enfermera sobre este asunto. Casi todos le dan una calicacin buena a la atencin recibida. Mdicos y enfermeras coinciden en que la atencin que brindan va ms all de lo requerido por la institucin: buscan y otorgan medicamentos a los enfermos, van a sus casas, les brindan conanza y son humanitarios, entre otras muchas otras actividades que realizan. Tal dedicacin y compromiso con los enfermos no les impide detectar varios problemas que inciden en el otorgamiento de una atencin de calidad como es la falta de recursos, sobre todo de medicamentos, de reactivos y otros insumos. La alusin frecuente a los medicamentos apunta a una problemtica para el tratamiento de las enfermedades crnicas ms comunes, como son la hipertensin arterial, la diabetes y la artritis, en tanto con frecuencia no se dispone de los medicamentos gratuitos o a bajo costo en el centro de salud. Por su parte para las personas enfermas la atencin recibida en los centros de salud es evaluada en trminos favorables por dos motivos adicionales, se trata de una atencin gratuita o poco costosa y cercana a los hogares donde viven. Tal gratuidad se entiende comnmente como el acceso a un servicio al cual no se tiene derecho; razn por la cual suelen estar bastante agradecidos. Lo anterior no les impide reconocer carencias o deciencias que encuentran en dichos centros de salud. Aqu destaca la falta de medicamentos y otros recursos materiales, la falta de espacios adecuados para la consulta y el nmero elevado de personas que acuden a solicitar atencin, con la consecuente larga espera para ser atendidos. Los mdicos tambin culpan a los enfermos crnicos el no cumplir las indicaciones mdicas y no adoptar estilos de vida saludables para poder mejorar sus enfermedades. Por su parte, las personas enfermas sealan que les gusta la atencin mdica, que los atienden bien tanto las enfermeras como los doctores y culpan ms bien a que los medicamentos no les funcionan y por lo tanto no mejoran sus padecimientos.

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Los hallazgos de este trabajo coinciden y dieren con otros autores en varios sentidos: Segn el discurso de los mdicos participantes en este estudio, similar a lo que reere Mercado et al, (4) el componente ms positivo y favorable de la atencin medica remite a los recursos humanos, sobre todo al personal mdico. Pero a diferencia de ese estudio tambin hay buena impresin de la labor realizada por el personal de enfermera. La visin que tienen los mdicos del personal sanitario que labora en los centros de salud, en este caso de las enfermeras, es favorable al considerarlas de gran apoyo en las actividades de la consulta externa. El elemento que destaca de las entrevistas con las personas enfermas remite de una forma u otra a los profesionales de la salud. Sin embargo, se trata de un enfoque centrado ms en los mdicos que en las enfermeras situacin similar al estudio referido de Mercado y colaboradores. Investigaciones realizadas por otros autores nos muestran situaciones parecidas a las encontradas entre nuestros informantes. Por ejemplo, Cohen et al. (1994), Hernndez (1995) y Hunt et al. (1998) (33) notaron que los pacientes y mdicos enfatizan diferentes dominios en sus modelos explicativos. Los pacientes enfatizan dicultades en el dominio social y el impacto en sus vidas, mientras que los del equipo de salud estn ms dirigidos a los problemas siopatolgicos y al impacto fsico de la enfermedad. En este estudio los mdicos y las enfermeras aluden ms a los daos orgnicos o fsicos encontrados en los pacientes como la ceguera, la artritis etc. y las enfermas crnicas consideran de mayor importancia los efectos de su padecimiento en los aspectos emocionales, sociales, econmicos, familiares por mencionar los ms frecuentemente sealados. A partir de los datos aqu expuestos, resulta evidente que nos encontramos con dos perspectivas o formas de entender la atencin. Fue de gran inters ver cmo los profesionales (mdicos o enfermeras) hacen referencia a la perspectiva cientca de la atencin de la enfermedad crnica, es decir, la visin externa y ajena del individuo que padece una enfermedad crnica. En cambio las personas enfermas crnicas proporcionan la perspectiva interna, es decir la visin de quienes viven da a da su vida cotidiana con una enfermedad crnica. El presente estudio permiti acercarse a los discursos de los participantes; a recuperar sus perspectivas y puntos de vista sobre la atencin en un centro de primer nivel de atencin. Dicho en otras palabras, aqu estn expresadas sus percepciones, representaciones, opiniones, creencias y conceptos. La concepcin de los mdicos y las enfermeras hace referencia a la atencin institucional teniendo como eje central la enfermedad crnica, mientras que las personas enfermas aluden ms a sus padecimientos. Las limitaciones de este trabajo son las siguientes: no cuenta con la posibilidad de generalizar los resultados; nicamente se entrevistaron a dos enfermeras y dos mdicos que son el personal asignado al centro de salud y a cuatro grupos focales de enfermas crnicas con 13 participantes por lo que se tuvo que aplicar a menos elementos de lo que marcaba la metodologa lo que limit que se pudiera obtener ms informacin en las entrevistas sobre los temas a desarrollar. Asimismo el total de los participantes enfermos pertenecen al sexo femenino por lo que no se cont con el punto de vista de los hombres lo que limita el que se tenga informacin para un anlisis mas profundo de diferencias y particularidades de acuerdo al gnero.

A pesar de que se esperaba que las personas participantes y los profesionales en salud expresaran en forma abierta libre y espontneamente sus experiencias, sentimientos y opiniones acerca de los padecimientos y la atencin mdica, todo parece indicar que ello no ocurri quizs por falta de experiencia en la aplicacin de la tcnica de grupos focales o por la tcnica misma ya que no suele ser bien visto que las personas hagan crticas de las instituciones sanitarias. Este estudio busca acercarse a lo que piensan las personas y proporciona algunos elementos para mostrar que existen mltiples visiones de una misma realidad, en este caso las personas enfermas, y los profesionales de la salud. Como se observa es trascendental contar con el punto de vista de los enfermos crnicos y de los profesionales de salud para implementar programas de promocin de la salud y atencin mdica. Tambin es necesario efectuar ms estudios sobre la atencin mdica en otras instituciones para contar con un panorama ms amplio sobre el primer nivel de atencin a n de encontrar alternativas para mejorar la calidad de los servicios de salud. Adems, esta metodologa cualitativa permite la participacin de los usuarios en la evaluacin y mejora de los servicios. Sera de utilidad realizar estudios sobre la situacin de los enfermos crnicos, teniendo en mente las condiciones en que se desenvuelven en la sociedad, incorporar la visin de gnero a la interpretacin de los problemas de salud y la participacin de la poblacin en el diseo de las estrategias de atencin. Esto permitir desarrollar programas y servicios que ayuden a los enfermos crnicos a tener una mejor calidad de vida. Una propuesta que se visualiza al tratar de entender los programas de atencin a los enfermos crnicos remite obligatoriamente a la perspectiva de quienes toman las decisiones en salud en este caso de los directivos y administradores as como al de las o los cuidadoras (es) de los enfermos crnicos. Otra propuesta por el hecho de que los profesionales de la salud ven los programas como impuestos y con una tendencia vertical que parecen ser el producto de un modelo de atencin jerrquico, es el realizar la evaluacin de programas de salud desde la perspectiva de la metodologa cualitativa para poder incorporar los puntos de vista de quienes viven da a da con la atencin y el manejo de las enfermedades crnicas desde distintas posiciones. Para concluir, este documento permite adentrarse ms a los procesos de investigacin en la enfermedad crnica desde la perspectiva de la investigacin cualitativa. Esta va acrecent nuestro inters en las personas que sufren da con da de un padecimiento crnico y en el cual los servicios de salud deben efectuar mas estrategias y actividades para lograr dar respuesta social con una mayor equidad, calidad y proteccin nanciera a este sector de la poblacin.

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ALFONSO RUIZ GMEZ1 FRANCISCO MERCADO MARTNEZ1 MARTHA BEATRIZ PEREA ACEVES2
1 Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. 2 Universidad de Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades.

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CORRESPONDENCIA

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Dr. Alfonso Ruiz Gmez. Sierra Mojada 950. Col. Independencia. Guadalajara, Jalisco. C.P. 44340. Tel/Fax: (33) 36-17-7846. aruiz@cucs.udg.mx

SIN CONFLICTO DE INTERES DECLARADO

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Lo mgico religioso y el bienestar de los Venezolanos


LUISA J. ROJAS HIDALGO

LA MAGIA COMO RESPUESTA ANTE LO DESCONOCIDO

El ser humano desde sus comienzos, ha buscado respuesta alguna al sin n de interrogantes que surgen frente a la condicin fenomnica de la naturaleza, especulando fantasiosamente sobre las causas de su ser y la de los hechos fsicos que le han asombrado y amenazado, a la vez, a travs del tiempo y del espacio, tales como: terremotos, maremotos, volcanes, cambios trmicos, truenos, relmpagos, lluvias, arco iris, tempestades, variaciones de la ora y la fauna terrestre y acutica, el Sol, la Luna, los cometas, las estrellas, entre otros. Esta especulacin fantstica y su posterior explicacin basada en lo sobrenatural, lo han conducido hacia la construccin del mito y la magia como respuesta tanto terica como prctica. Surgiendo de esta manera, la ms antigua

concepcin del ser humano y de su entorno circundante la cual, ha sobrevivido con fuerza de presencia y actuacin del proceso cientco, generado a partir del esclavismo, y desarrollado con el Renacimiento y la Revolucin Industrial, tal como es sealado por Garca Bacca, 1972 y por Jung, 1968 (1). La magia, al concebirse como praxis del da, se materializa en rituales y se propaga como religin de las comunidades primitivas, y sigue al mito como una proyeccin de ste. Entendiendo a este ltimo, como aquella idea que causaliza mentalmente los fenmenos, y los transmite de generacin en generacin, adquiriendo en cada una de ellas mayor solidez y expresin. Surgiendo de esta manera desde la primitividad imgenes fantsticas tales como; dioses, fuerzas, hroes legendarios, acontecimientos fsicos y humanos,

RESUMEN

La religin constituye uno de los elementos claves para aproximarse a la comprensin del comportamiento de los pueblos Latinoamericanos, ya que aqu sta, se pone de manifiesto en armonioso equilibrio con elementos de la magia, conformando as, la llamada religiosidad popular que predomina en todas las regiones de Venezuela. Siendo la finalidad de este ensayo describir y analizar como un hecho social algunos elementos de lo mgico religioso que resaltan en la cotidianidad del venezolano, en cuanto a bienestar se reere. Para ello, se abordan algunos aspectos sobre la magia como respuesta ante lo desconocido, el surgimiento de la religin y la religiosidad como expresin de bsqueda individual y colectiva. As como tambin, la existencia de los hechos mgicos religiosos en Venezuela, productos del llamado sincretismo entre aportes de conquistadores-colonizadores, elementos del africano esclavizado y creencias del mundo autctono. Palabras clave: Magia, Religin, Mito, Venezuela, Bienestar.

ABSTRACT

The religion constitutes one the most important elements to approach the understanding of the behavior of Latinamerican people, because it shows and harmonious balances with magic elements, producing the popular religiosity that prevails in all the regions of Venezuela. The purpose of this essay is to describe and to analyze as a social fact some magic religions elements that stand out day by day in Venezuelan people with regard to their well-being. Some aspects are approached in relation with magic as an answer to unknown facts, the beginning of religion and religiosity like expression of individual and collective searching. Besides, the existence of magic religious facts in Venezuelan, as result of so-called syncretism among conqueror-settlers contributions elements of the enslaved African and beliefs of the autochthonous world. Key words: Magic, Religion, Myth, Venezuelans, Well-being.

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Artculo recibido el 16/06/05, aceptado el 03/10/05

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como intento explicativo a la diversidad de eventos naturales y a la propia existencia de su ser. Representando de esta forma el mito, una concepcin a priori del mundo y del ser. Lo cual, ante la ausencia de satisfacciones lgicas sobre los fenmenos cumple una funcin fundamental de conocimiento y concepcin; determinado por la necesidad de conseguir una explicacin a todo hecho, adems del placer que causa tal concepcin, en el sentido de la seguridad psicolgica que le proporciona la intuicin y las creencias. De tal manera, los mitos sustentan a la magia y sta, se presenta como un acontecimiento universal, origen de inauditos actos. Es un ritual que parece haberse convertido en religin para millones de seres humanos en todas las Latitudes. Acerca de lo cual, cita Vargas (2) lo expresado por Rosenthal al respecto: En la conciencia contempornea de la fe en lo mgico aparece como una interpretacin adulterada de los fenmenos de la realidad. Es la consecuencia material del mito, de la fantasa. Al parecer una manera de religiosar al ser humano a lo largo de su existencia. La magia, entonces pretende una multitud de objetivos mediante un conjunto de ritos tendientes a inuir en los hombres, en los animales, en los espritus imaginarios, etc. Su historia est vinculada con la religin la religin pretende propiciar y obtener concesiones de poderes ocultos, en torno a los cuales el hombre tiene control, mientras que la magia aspira a controlar las fuerzas de la naturaleza para lograr con ello el poder de inuir principalmente en las personas dbiles y desvalidas (3) Sin embargo, la religin pretende mostrarse con una funcin tica diferente de la magia, al fundamentarse en principios basados en una lgica del convencimiento por el elevado concepto del amor, del trabajo, de la pulcritud, del humanismo y la reexin. Estableciendo cdigos morales y de fe que marcan pautas humanas de solidaridad, amor al prjimo y a la naturaleza, orientadas por la inquietud y la fe que el ser humano siempre ha sentido y demostrado hacia dios; sobre lo cual supone encontrar sentido a su vida y al mundo. Siendo esto ltimo, una caracterstica que diferencia a la religin de la magia y del mismo mito. Es importante sealar al respecto, que son tantas las ideas, concepciones y consideraciones existentes sobre lo antes mencionado, que con miras a lograr una aproximacin a la claricacin de lo que constituyen como tal la magia y la religin, existen diversos de anlisis basados en teoras y posiciones al respecto. Por su parte, Martn reere que:
En una sociedad o comunidad tcnicamente desvalida, las creencias y prcticas mgico-religiosas, sustituyen en parte, estas carencias, como lo han constatado Thomas y Luneau. Pero adems, las creencias mgico-religiosas son un factor importante de cohesin social y por lo mismo, coadyuvan al mantenimiento de la organizacin social de la produccin La cohesin y las contradicciones sociales tienen adems expresiones psicolgicas. La misma diferencia entre lo mgico religioso ha entraado, de por si, una divisin del mundo de lo sobrenatural. Lo mgico, como ilgico, asistemtico, falso, a lo religioso que es verdadero, sistemtico lgico (4)

colectivas y particulares, ritos positivos y negativos, culto a un dios o a varios, a los ancestros, a la naturaleza. Expresando esto, la complejidad de los hechos mgico religiosos, que surgen de las interrelaciones sociales como un todo dinmico, que se modica permanente con el devenir histrico; construyendo la llamada ideologa de lo cotidiano (5).

RELIGIN Y RELIGIOSIDAD

Durkheim en 1965 deni la religin como un sistema unicado de creencias y prcticas relacionadas con asuntos y objetos sagrados. Esta, abarca desde las creencias en objetos sagrados hasta las prcticas hacia dichos objetos y las relaciones de los adeptos con la comunidad. Para James en 1902, la religin abarca creencias, sentimientos, comportamientos y actitudes, a travs de los cuales las personas y grupos sociales intenta dar respuestas a las interrogantes sobre el sentido de la vida y de la muerte (6). En cambio la religiosidad abarca desde el comportamiento religioso de las personas, hasta sus relaciones con las instituciones religiosas establecidas, las prcticas y actos de culto, creencias y supersticiones y smbolos religiosos; un panorama de las funciones que tiene la religin en la vida social, o formas concretas como las personas y grupos viven su religin. Gruson (1970) la dene como la expresin ritual de una orientacin colectiva hacia lo sagrado (7). En relacin a la religiosidad en Amrica Latina, PollakEltz, reere la religiosidad popular como:
...expresin espontnea de la vivencia religiosa. No se trata de un empobrecimiento de doctrinas y liturgias ociales, sino de un complejo total de actividades que, predeterminando los comportamientos, forma un sistema, jando la espontaneidad en ciertas funciones o instituciones habituales Se distinguen tres actitudes fundamentales hacia lo numinoso: tabes, magia y actitud religiosa En la religiosidad popular se maniestan y sedimentan todas las resultantes del cultivo de lo humano, como la suma de todos sus mbitos: lo artstico, lo poltico, lo econmico, lo social y lo psicolgico, todo englobado por una perspectiva de trascendencia o de lo absoluto... (8)

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Hecho que origina conceptos que buscan posibilitar su estudio sistemtico, tales como; creencias y ritual, creencias

Otra concepcin de la religiosidad popular, tambin referida por la autora antes mencionada (9), es la de Cruz (1970) quien la dene como aquel conjunto de creencias, valores, smbolos, sentimientos, motivaciones y ritos de origen tanto catlico como mgico secular, generalmente institucionalizados, por medio de los cuales los eles se expresan ante lo sagrado, conformado por entidades y objetos, tanto del mundo sobrenatural como del natural. Plantendose aqu, la existencia de un subsistema religioso caracterizado, en lo externo, por un sincretismo de formas mgicas con formas seculares, y por otras propias del catolicismo, tanto del primitivo como del vigente, que aparentemente predominan sobre la primera; conrindole al subsistema una apariencia exteriormente catlica. Internamente, en la religin existe el predominio del monismo de dios y dems entidades sobrenaturales, presentes naturalmente en el cosmos para ser utilizadas en ritos mgicos. Caracterizando todos estos aspectos a la religiosidad catlica predominante en Amrica Latina. Formando esto parte de esa religiosidad popular, marcada por la dinmica de los constantes cambios, creando

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nuevas imgenes, rituales, patrones, smbolos. Manifestndose de manera constante, como bsqueda de asistencia en momentos de crisis, y como expresin igual bsqueda de espiritualidad; en lo individual y colectivo. En este sentido, considera Chacn que:
Los actos religiosos son internamente mgicos, los actos mgicos son internamente religiosos y ambos remiten a un trasfondo general de representaciones y creencias mgicosreligiosas, en el cual toda la comunidad participa siempre de manera mediata y la participacin inmediata o ritual se hace a partir de desencadenantes directamente ligados a la experiencia individual y estrechamente relacionados a las condiciones de la existencia social (10).

Extendindose el campo de accin de lo mgico religioso a todos los niveles de la vida de la poblacin, pareciendo transformar todos los actos en ritos de participacin como smbolo de raticacin de su vigencia global. Conformando un sistema simblico que implica un intercambio referido a cosas sagradas, y que est sometido a leyes, de origen histrico, que actan de forma generalmente inconscientes, tanto en lo individual como en lo colectivo.

LA MAGIA, LA RELIGIN Y BIENESTAR DE LOS VENEZOLANOS

Los hechos mgicos religiosos Permitiendo la objetivacin de estados anmicos y la sntesis de conictos sociales en un mundo inmaterial, que es vivido como real; donde se reproducen relaciones del hombre con la naturaleza, y experiencias humanas cotidianas que buscan posibilitar la armona, la certitud y la seguridad a travs de la transformacin de la realidad (11). En Venezuela, como pas Latinoamericano, no existe una caracterizacin de un ser y un hacer nico de su religiosidad. Razn por la cual, al analizar la estructura religiosa venezolana contempornea, surgen espontneamente los valores tico-espirituales transculturados mediante el proceso de penetracin de la lite conquistadora-colonizadora y de la misin evangelizadora del catolicismo, y la posterior llegada del complejo cuadro mgico-religioso del africano esclavizado. Lo cual, se conjug con las creencias de los amerindios, quienes aportaron un tambin complejo panten animista; producindose de esta manera el sincretismo religioso que caracteriza la cotidianidad de la mayora de los venezolanos, sin distincin de clase social, situacin econmica, ni formacin acadmica-intelectual (12). En cuanto a ese sincretismo religioso, existen muchas investigaciones con diversos enfoques; se referirn algunos hallazgos de Pollak-Eltz (13), quien en su estudio fenomenolgico sobre la Religiosidad popular en Venezuela menciona aportes espaoles, africanos e indgenas.

En cuanto al aporte espaol, este est presente en las manifestaciones de religiosidad y en toda forma de celebracin de las estas catlicas, donde se ponen de maniesto las races del catolicismo ibrico; trasladado de Espaa al Nuevo Mundo, conjuntamente con muchas creencias y supersticiones de la Edad Media. Hecho que al parecer, no fue obra de los colonos que se asentaron entre los indgenas, sino de administradores y frailes que impusieron su cultura a la de los indgenas. Signicando as, la aculturacin total o parcial del grupo tnico bajo el mando de las misiones y de colonizadores. Siendo resaltante el hecho del espritu festivo y alegre del catolicismo popular espaol, tal como en Venezuela se celebran con gran esplendor las estas patronales, al igual que las coincidencias existentes entre fechas de celebraciones festivas de los venezolanos con el calendario catlico espaol como: das onomsticos de los santos, da de los muertos, Semana Santa, Navidad. Al igual que en el continente europeo las vrgenes reciben mucha atencin por parte de los devotos, y los santos ocupan un sitial importante en el ritual popular; siendo frecuente la creencia en poderes sobrenaturales de estos, como San Isidro Labrador quien recibe los primeros frutos de una cosecha, y hasta se podra hablar de la existencia de la canonizacin popular; como es el caso de Jos Gregorio Hernndez: Mdico Santo, en quien el pueblo venezolano ha depositado tal fe y admiracin, llevndolo a los altares y transformndolo en el Siervo de Dios. En este se encarnan deseos colectivos, se sintetizan y expresan deseos sociales. Su culto, no est exento de las tendencias que se esconden detrs de la imagen racionalizadora, y se opone a lo calicado como supersticin o brujera, y en realidad conforma un dialogo rico en signicaciones de la relacin hombre- divinidad (14). Convirtindose en smbolo de bienestar y salud para el colectivo venezolano.

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Carlos Larracilla/Trinidad

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Igualmente, estn las supersticiones originarias de Espaa; la creencia en magia y hechicera, frecuentes entre los campesinos ibricos. Cita Pollak-Eltz (15) que Hoyos Sainz (1947) arma, que en Espaa la creencia en duendes es muy comn. Los hechiceros se ponen en contacto con estas entidades para solucionar problemas de sus clientes. Para desembrujar a una persona, se usan ensalmes o ritos de limpieza, tambin se usan amuletos como: azabaches, piedras escapularios reliquias, piedra imn, otros, para protegerse contra hechizos. Por otra parte, estn los aportes africanos a la religiosidad de los venezolanos, sobre lo cual se habla ms bien de rasgos y elementos, ya que como era costumbre distribuir los esclavos trados a Venezuela entre los hacendados, los negros perdan contacto con sus compaeros de la misma tribu (16). En la hacienda eran puestos junto con esclavos trados de otras regiones o con negros criollos. Tal dispersin facilitaba la aculturacin y disminua el peligro de una sublevacin organizada. En Venezuela nunca hubo predominio de una cultura africana sobre otra. Adems, el aporte cultural indgena siempre jug un papel importante. Por tal razn, se puede armar que en este pas solo se encuentran algunos elementos africanos sincretizados con conceptos cristianos. Se perdieron tanto los recuerdos en divinidades ancestrales y ritos tradicionales, como los cantos en idioma africano y los conocimientos acerca de prcticas adivinatorias, ya que stos, no podan manifestar la parafernalia de sus cultos. Obligndole esto, a alterar sus tradiciones y a ocultar sus ideologas y conocimientos ancestrales, tal como se seala por Mintz y Prince en 1976 (17). El africano esclavizado, era bautizado a pisar tierra americana, pero despus sus amos poco se ocupaban de su bienestar, y ocasionalmente tenan permiso para celebrar estas, que quizs se dirigan ms a sus divinidades ancestrales que a los santos catlicos. A pesar de esto, si se pueden observar rasgos africanos en aspectos de la religiosidad del venezolano. Pollak-Eltz (18), reere que en frica Occidental y Central el Ser Supremo creador del mundo y de humanos, animales y plantas, est por encima de un panten de divinidades que sirven como intermediarios entre humanos y Dios ya que este, interviene poco en asuntos diarios del mundo; es decir se profesa una especie de monotesmo enmarcado por un politesmo. Los intermediarios fueron creados por Dios para asistir a los humanos, y pueden ser tanto poderes sobrenaturales, como guardianes de algunos lugares, antepasados deicados o espritus de la naturaleza; masculino o femenino, con vicios y debilidades como los humanos. A ellos se les invoca para que solucionen problemas. Tambin en frica se llevan a cabo ritos mgicos para inuir positivamente a las divinidades, se ofrecen promesas que pagan cuando ocurre el milagro. Se celebran cultos individuales por una parte, y comunitarios por otra. Existen divinidades protectoras de las regiones que reciben atencin pblica por parte de los pobladores, celebran estas comunales anuales para dar gracias a la fertilidad de los campos, de las mujeres o por asuntos referidos a la comunidad; asegurando as el bienestar y la salud. De igual manera, en las regiones de Venezuela donde ubicaron a la mayor parte de los africanos esclavizados,

poseen santos protectores de devocin ntima y personal. Tienen sus debilidades y preferencias, al igual que los espritus africanos. Se les reza para obtener favores, se hacen promesas y se paga con estas, ores, velas. Tambin existe el culto comunitario a los santos como: San Juan de Barlovento, San Benito en Zulia y San Juan de Borburata. Esta celebracin est en manos de cofradas, y se lleva a cabo tanto dentro como fuera de la iglesia, con participacin marginal de autoridades eclesisticas. Mostrndose aqu similitud tanto entre divinidades y santos, como en las actitudes de poblaciones africanas hacia las divinidades y venezolanas hacia los santos. En toda frica negra, la religin, la magia y el curanderismo conforman una unidad. All todo es religin, toda forma de expresin social, artstica es religiosa. Para ellos, todo est ligado por lazos misteriosos, todo est vivo por fuerzas ocultas, que pueden ser buenas y malas al mismo tiempo. Los africanos no estn muy interesados en la vida del Ms All sino en la solucin de sus problemas aqu y ahora. La religin es en esencia utilitaria y pragmtica, adems de poseer un sentido amoral; no tiene nada que ver con preceptos morales, que tambin existen en frica. Para ellos, el pecado es un error cometido en el ritual. Hay que pagar a los espritus por favores concedidos, igualmente a los sacerdotes por curaciones o consejos (19). Y as, existen otros elementos de esta cultura que han permanecido a lo largo de la historia en manifestaciones mgico-religiosas de la cotidianidad del venezolano, siempre en relacin a la bsqueda o mantenimiento de su estado de bienestar. En este sentido, es pertinente referir a los curanderos espirituales venezolanos, quienes heredaron aspectos de los sacerdotes africanos, en cuanto a la ambigedad de su posicin social, como bienhechores y malhechores simultneamente, y sus prcticas mgico-religiosas por designacin de Dios o los santos, tambin en ritos funerarios practicados en algunas regiones de Venezuela, an se encuentran muchos rasgos africanos. Con respecto a las sobrevivencias autctonas en la religiosidad popular venezolana, es importante considerar que los indgenas fueron reducidos en misiones, quedando permanentemente bajo la vigilancia de sacerdotes catlicos. Siendo as su conversin a la nueva religin ms completa. Razn por la cual se conservaron pocos elementos religiosos autctonos en sta. Al respecto, Pollak-Eltz (20) sostiene las religiones amerindias, al contrario de las africanas, carecieron de una estructura formal, por lo que los espritus protectores de la naturaleza, de los ros, montes y los dueos de los animales salvajes de la mitologa indgena se convirtieron en duendes y espantos del folklore venezolano (20). Sin embargo, los mojanes, curanderos espirituales, mestizos de los estados Lara y Falcn invocan a espritus llamados por ellos Don Juanes o San Juanes para que les ayuden en sus ritos, tambin en algunas regiones los lugareos ofrecen tabaco y ron a los dueos del monte antes de cortar rboles o ir a cazar. Estando por otra parte el chamanismo indgena, no como religin, sino abarcando una complejidad de ritos y creencias ligadas a la curacin de enfermedades. El piache (chamn), posee un espritu tutelar al que puede controlar para que le ayude a diagnosticar y a curar las enfermedades de sus pacientes. Para eso, invoca a los espritus ayudndose

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con la maraca sagrada. Al entrar en trance, el piache asciende al cielo para conversar con la entidad espiritual, que puede curar a los enfermos, y tambin causar maldades. Los indgenas dicen que el alma del piache sale del cuerpo, antes de que los espritus ocupen su mente, y sta viaja por el aire o debajo del agua y puede transformarse en animales, piedras o rboles. Sus rituales se llevan a cabo junto con familiares, por lo que poseen un sentido comunitario, ste succiona con la boca la parte afectada del cuerpo del enfermo para quitar el objeto introducido, con la ayuda de la maraca mgica, el humo del tabaco y plantas medicinales. Para lograr el estado de xtasis, se sirven de drogas, usan yopo y kaap preparados con hierbas. Estos ritos chamnicos indgenas an se conservan en las prcticas de curanderos venezolanos y en el culto de Mara Lionza; una de las mas destacadas expresiones mgico religiosas de Venezuela, representacin del sincretismo religioso producto de la aculturacin compulsiva a la cual ha sido sometido el pueblo venezolano, as lo seala Martn (21), quien hace referencia a las numerosas versiones del Mito de Mara Lionza, donde se reejan distintos momentos del desarrollo histrico de la sociedad venezolana. Siendo una de estas la de Garmendia:
Mara Lionza es una reina caqueta que teniendo facultades medimnicas se instal en la montaa como orculo. Luch contra los conquistadores en defensa de la raza indgena. Ms tarde fue tildada de loca y desapareci. Pero luego tom fuerzas telricas convirtindose en una divinidad.

con lo que se pretende la bsqueda de la felicidad y el logro del bienestar.

REFERENCIAS

Es importante sealar el anlisis estructural de la religiosidad popular del venezolano que hace Clarac de Briceo en 1976 (22), porque habla de la conformacin de esta por dos estructuras: Una inconsciente que forma la base de los conceptos mgicos-religiosos de los autctonos, es bsica y abarca los espritus que ineren en los ciclos de la vida del hombre y en el ciclos anual de la agricultura y corresponden a las preocupaciones mas importantes del pueblo. Otra estructura sobrepuesta a esta bsica; el catolicismo. Por lo que a pesar de la aparente lealtad de las personas a las normas religiosas impuestas por frailes espaoles, estas fueron interpretadas de tal manera que pudieron camuar y sustituir los conceptos ms antiguos. Sobreviviendo as los espritus de la naturaleza en los santos y las fuerzas de la naturaleza personicadas en los mitos. De todo esto, se desprende la suposicin de que la sociedad venezolana se caracteriza espiritualmente por esa mezcla compleja de valores religiosos catlicos, sentimientos muy profundos del indigenismo, y el resaltante ritual mgico del negro; formndose de esa manera una estructura religiosa de las aportaciones que hacen posteriormente las culturas orientales, sin que por ello deje de ser eje central de la espiritualidad la trada ya antes descrita: Cristianismo-indigenismo-magia africana, as lo reri Martn en 1.983 (23). Resultando difcil en la Venezuela actual separar el quehacer diario de la magia y la religin. Pudiendo ser diversas las supuestas causas justicativas ante el auge del comportamiento mgico religioso del venezolano en los ltimos aos, y su vinculacin con la concepcin de la muerte y la salvacin del alma como eje central de la religiosidad;

1. Vargas, C. Estudio Etnogrco del Comportamiento Mgico Religioso en la Venezuela Contempornea. Maracaibo-Venezuela, Ediciones Astro Data S. A.; 1987. 181 pgs. 2. Vargas, C. Op. Cit. 3. Vargas, C. Op. Cit. 4. Martn, G.(a) Teora De La magia y La Religin. Caracas- Venezuela: Consejo de Desarrollo Cientco y Humanstico de la UCV; 1983. 235 pgs. 5. Martn, G. Op. cit. 6. Pollak-Eltz, A. La Religiosidad Popular en Venezuela. Un estudio Fenomenolgico de la Religiosidad en Venezuela. Caracas-Venezuela, San Pablo; 1994. 192 pgs. 7. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 8. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 9. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 10. Chacn, A. Curiepe. Ensayo sobre la realizacin del sentido en la Actividad Mgico-religiosa de un pueblo venezolano. Caracas: Venezuela, Universidad Central de Venezuela, Facultad de Ciencias Econmicas y Sociales, Divisin de Publicaciones; 1979. 311 pgs. 11. Martn, G. Op. Cit. 12. Vargas, C. Op. Cit. 13. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 14. Martn, G. (b) Magia y religin en la Venezuela Contempornea. Caracas: Venezuela. Ediciones de la Universidad Central de Venezuela; 1983. 298 pgs. 15. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 16. Procedencia de los esclavos negros trados a Venezuela. Biblioteca Nacional [en Lnea] [Fecha de acceso 26 de Abril de 2005] Disponible en http://www.simon-bolivar.org/bolivar/procedencia_de_los_esclavos_negros.html 17. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 18. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 19. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 20. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 21. Martn, G. (b) Ob. Cit. 22. Pollak-Eltz, A. Op. Cit. 23. Vargas, C. Op. Cit.

Otras Fuentes Consultadas

Acosta Saignes, M. Vida de los Esclavos Negros en Venezuela. CaracasVenezuela, Hesprides ediciones; s.f. 410 pgs. Briceo, A. Dioses, Races y Sortilegios. Maracay: Venezuela, Secretara de Cultura de Aragua; 1993. 107 pgs. Piquet, D. La Cultura Afrovenezolana en sus Escritores Contemporneos. Caracas-Venezuela, Monte vila Editores, C. A.; 1982. 230 pgs. Siso Martnez, J. M. Historia de Venezuela. (11 ed.), Caracas: Venezuela, Editorial Yocoima; 1971. pp. 3 95

LUISA J. ROJAS HIDALGO


Docente Coordinador del Departamento de Evaluacin, Unidad Educativa Simn Rodrguez, Puerto Cabello, Venezuela. Docente del Departamento de Orientacin, Facultad de Ciencias, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. ljrojash@cantv.net

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Pruebas de alergia y caractersticas clnicas en lactantes y preescolares con dermatitis atpica


LAURA CECILIA ESCOBEDO ZAVALA MIGUEL ROBERTO KUMAZAWA ICHIKAWA J. ROMN CORONA RIVERA ALEJANDRO GARCA VARGAS M. ENRIQUETA NEZ NEZ

RESUMEN

I N V E S T I G A C I N

Introduccin. Los pacientes con dermatitis atpica (DA) presentan una alta frecuencia de sensibilizacin para diferentes alergenos mediante pruebas de alergia (PA). Las posibles diferencias clnicas entre los pacientes con PA positivas y aquellos con PA negativas no han sido previamente evaluadas en nuestro medio. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de sensibilizacin alrgica en un grupo nios con DA y comparar un conjunto de caractersticas clnicas en base al resultado de las PA. Materiales y mtodos. Estudio descriptivo, transversal y comparativo en lactantes y preescolares con DA atendidos en el Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio (Guadalajara, Mxico). Previo consentimiento informado, se midi la IgE srica total y se realizaron PA tanto in vivo como in vitro, de acuerdo a las caractersticas de cada paciente. Las frecuencias y medias para edad, sexo, vivienda, antecedentes familiares para atopia, lactancia materna, ablactacin, tiempo de evolucin y nmero de regiones corporales afectadas por la DA fueron comparadas con el resultado de las PA. Resultados. Se estudiaron 87 nios con DA de 1.5 a 65 meses de edad (43 nios y 44 nias). La frecuencia de sensibilizacin alrgica fue del 63.2%. Los pacientes con PA positivas mostraron una mayor frecuencia de IgE elevada para la edad (P= 0.00001), afectacin de tres regiones corporales (P= 0.0493) y mayor frecuencia de IgE elevada a

ABSTRACT

Introduction. Patients with atopic dermatitis (AD) showed an elevated frequency of sensitization for different allergens by means of allergy testing (AT). Possible clinical differences between such patients with AD and positive AT have not been previously studied in our region. The aim of the study was to determine the frequency of allergic sensitization in a group of children with AD and to compare a set of clinical features based on AT results. Materials and Methods. A descriptive, crosssectional and comparative study was designed among infants and children population with AD attending to Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio (Guadalajara, Mxico). Previous parents information consent, serum IgE levels were measured bath, in vivo and in vitro according to each patiens characteristies. Frequency and means for age, sex, residence, family history of atopy, breastfeeding, ablactating, time of evolution, and the number of AD regions affected were compared with AT results. Results. We studied 87 children with AD aged 1.5 to 65 months (43 males and 44 females). Frequency of allergic sensitization was 63.2%. Such patients with positive AT showed a highest frequency of IgE for age (P= 0.00001), and three anatomic region affectation (P= 0.09493), as well as increased means for serum IgE in overall population (P= 0.000003), infants (P= 0.00002) and children (P= 0.0326). No other statistical differences were observed.

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mayor afectacin (P= 0.0313), al igual que mayor media para IgE srica total (P= 0.000003), IgE en los lactantes (P= 0.00002), e IgE en los preescolares (P= 0.0326). En el resto de las caractersticas estudiadas no se encontraron diferencias signicativas. Conclusiones. En el presente estudio se observ una elevada frecuencia de PA positivas en nios con afectacin de tres regiones corporales por la DA, sugirindonos una relacin entre la severidad del cuadro y un resultado positivo en las PA. Al menos en los grupos etarios estudiados consideramos que un valor de IgE srica total elevada aumenta la probabilidad de un resultado positivo en la PA. Palabras clave: Dermatitis atpica, alergia, atopia, prick skin test, ensayo inmunoenzimtico, IgE.

Conclusions. It was observed highest frequency of positive AT in children whit three AD anatomic region affection suggesting us a relationship between severity of AD and positive result of AT. In the studied population, a high serum IgE values increased the probability of a positive AT result. Key words: Atopic dermatitis, allergy, atopy, prick skin test, allergosorbent assay, IgE.

INTRODUCCIN

La dermatitis atpica (DA) se dene como un proceso inamatorio crnico recurrente de la piel, caracterizado por la presencia de lesiones eczematosas, pruriginosas y deshidratacin de las capas superciales de la piel (1). El diagnstico de la DA se basa en los criterios mayores y menores establecidos en 1980 por Hanin y Rajka (2). La prevalencia de la DA vara entre el 5 y el 15% en pases industrializados (3). En Mxico se han informado prevalencias del 4 al 12%. (4,5). Los lactantes y preescolares son el grupo etario de particular importancia ya que se estima que el 65% de los casos aparecen en el primer ao de vida y que alcanzan el 90% a los cinco aos de edad (6). Vinculada a la rinitis alrgica y el asma bronquial, la DA pertenece al grupo de las enfermedades atpicas y su expresin est asociada a la produccin de anticuerpos tipo IgE. Mediante pruebas de alergia (PA) se ha determinado que los pacientes con DA presentan una alta frecuencia de sensibilizacin para alrgenos alimentarios e inhalables, predominantemente en la etapas de lactante y preescolar, respectivamente (7,8). Aproximadamente el 85% de los nios con DA muestran positividad a las PA (9). Se ha descrito que los pacientes con PA positivas presentan ciertas caractersticas como ablactacin temprana, mayor severidad de la DA y altos valores de IgE srica total, sin embargo, las posibles diferencias clnicas entre los pacientes con PA positivas y aquellos con PA negativas no han sido previamente evaluadas en nuestro medio. Dado que el conocimiento de las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la DA es til para la planeacin de medidas preventivas y teraputicas, el objetivo del presente trabajo fue conocer la frecuencia de sensibilizacin alrgica en un grupo de lactantes y preescolares con DA del occidente de Mxico y analizar un grupo de caractersticas clnicas en base al resultado obtenido en las PA.

lisco Dr. Jos Barba Rubio (Guadalajara, Mxico). Se utiliz muestreo no probabilstico de casos consecutivos captados durante un periodo de un ao. El universo de trabajo fueron nios de 28 das a 71 meses de edad, de ambos sexos con diagnstico de DA, el cual fue realizado por el Dermatlogo Pediatra de acuerdo a los criterios de Hanin y Rajka (2). La supercie corporal afectada por la DA se dividi en cabeza, tronco y extremidades, registrando en todos los casos el nmero de regiones corporales afectadas como indicador de la severidad de la DA. En todos los casos se realiz una entrevista estructurada a la madre para determinar la frecuencia de otras atopias en el caso ndice, antecedentes familiares para atopia, tabaquismo pasivo, vivienda en zona industrial, tiempo de duracin de la lactancia materna, edad de inicio de la ablactacin, tiempo de evolucin de la DA y reconocimiento por anamnesis de otras enfermedades alrgicas en el caso ndice. Los casos fueron divididos por grupo en base al resultado que se obtuvo en las PA. PRUEBAS DE ALERGIA. Para la realizacin de la pruebas de alergia tanto in vivo como in vitro se cont en todos los casos con una hoja de consentimiento bajo informacin la cual fue explicada y rmada por alguno de los progenitores. En todos los pacientes se determin la cantidad de IgE srica en plasma mediante el mtodo de quimioluminiscencia, la cual fue comparada con los valores de referencia para la edad (11). Las pruebas in vivo incluyeron la conrmacin de IgE alergo-especca mediante el prick skin test (PST, por sus siglas en Ingls). Las pruebas in vitro se realizaron mediante ensayo inmunoenzimtico (EASTTM) en aquellos pacientes que presentaron contraindicacin para el PST, ya sea por haber recibido antihistamnicos, corticoides, contar con historia de dermograsmo o haber presentado lesiones en la supercie cutnea empleada para las PST. Los aeroalrgenos que se incluyeron en las pruebas de alergia fueron: caros (D. pteronissinus y D. farinae), polvo casero, polen de rboles, pastos, malezas y animales. Los alrgenos fueron elegidos segn el cuadro y la historia clnica de cada paciente. Los alrgenos alimentarios utilizados fueron seleccionados en base a la historia alimentara referida por la madre al momento del

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MATERIALES Y MTODOS

PACIENTES. Se realiz un estudio descriptivo, transversal y comparativo en poblacin infantil que acudi al Servicio de Dermatologa Peditrica del Instituto Dermatolgico de Ja-

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estudio. En el caso de lactantes no ablactados que reciban lactancia materna, se realizaron pruebas de alergia solo para los alimentos que reri haber ingerido la madre. TCNICA UTILIZADA PARA LAS PRUEBAS DE ALERGIA IN VIVO. Los PST fueron realizados por una misma persona y en todos se utiliz el mismo lote de antgenos que incluy 64 alimentos y l5 aeroalergenos. Los PST fueron realizadas en la espalda, previa asepsia con alcohol se procedi a marcar con bolgrafo el nmero asignado a cada alergeno estudiado, se coloc una gota del mismo en el sitio designado previamente, se realiz una excoriacin epidrmica con una lanceta estril en cada lugar de aplicacin y despus de un minuto se sec el alergeno con una toalla de papel absorbente, realizando la lectura del resultado a los 15 minutos posteriores. Se utilizaron alergenos glicerinados al 50%, 1:50 p/v, con histamina como control positivo a una concentracin de 1 mg/ml (5.43 mMol/L) y glicerina como control negativo. Se consider positiva la prueba si la roncha producida por un antgeno era igual o mayor de 3 mm, es decir, una roncha igual o mayor que el 50% de la roncha producida por la histamina (12). TCNICA UTILIZADA PARA LAS PRUEBAS DE ALERGIA IN VITRO. El EASTTM fue realizado en plasma de sangre venosa de acuerdo a la tcnica descrita (13). Se incluyeron 78 alergenos alimentarios y 15 inhalables. Los resultados fueron reportados como EASTTM clase 0 nivel no identicable alergeno especco, EASTTM clase 1 nivel bajo de IgE alergeno especco, EASTTM clase 2 nivel moderado de IgE alergeno especco, EASTTM clase 3 nivel elevado de IgE alergeno especco y EASTTM clase 4 nivel muy elevado de IgE alergeno especco. Se considero PA positiva si el EASTTM fue clase 2 o mayor. ANLISIS ESTADSTICO. Se determin la frecuencia de las caractersticas clnicas y laboratoriales en la poblacin de nios con DA. En las variables cuantitativas se determin su media y error estndar de la media. Se utiliz la prueba de Chi cuadrada para dos variables independientes en la comparacin de las caractersticas clnicas en relacin al resultado de las pruebas de alergia estableciendo un nivel de conabilidad de 95% y un valor de P igual o menor a 0.05.

inhalables (P= 0.0000004), predominando la sensibilizacin a la clara y yema de huevo y las protenas de la leche. En los preescolares se encontraron 21 antgenos inhalables vs. 17 alimentarios (P= 0.4072), predominando el polvo casero, D. pteronissinus y D. farinae. CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA Y PRUEBAS DE ALERGIA. Las caractersticas generales de la muestra en cuanto a su distribucin por grupo etario, gnero, caractersticas ambientales, antecedentes de lactancia materna y presencia de familiares con alguna atopia resultaron estadsticamente similares en los pacientes con y sin PA positivas (Tabla I). La proporcin de lactantes con y sin PA positivas fue muy similar, siendo mayor el nmero de preescolares con PA positivas. En cuanto al sexo, se observo una distribucin proporcional en relacin al resultado de las PA. El 27.6% de los pacientes habit en zona industrial y el 52.9% tuvo exposicin intramuros al humo del cigarro. En el 93% de los casos se tuvo el antecedente de lactancia materna. Los antecedentes familiares positivos para enfermedades atpicas se encontraron en el 87.3% de los casos. La proporcin de parientes ms cercanos (primer grado) y lejanos (segundo y tercer grado) fue semejante en relacin al resultado que se obtuvo en las PA, al igual que la frecuencia de antecedente de atopia en las madres (Tabla I). Otras enfermedades atpicas encontradas en nuestros pacientes fueron rinitis alrgica en 12 casos (13.8%), asma bronquial en 8 casos (9.2%); conjuntivitis y urticaria en un caso. En los pacientes con PA positivas, se encontr una signicativa mayor frecuencia para un valor de IgE elevado para la edad y para la presencia de tres regiones corporales afectadas por la DA, encontrando en estos pacientes con tres regiones afectadas, una mayor frecuencia de IgE elevada para la edad (Tabla II). Las medias para edad, duracin de la lactancia materna, evolucin del cuadro de DA y nmero de atopias por paciente, fueron estadsticamente similares en su comparacin con el resultado de las PA (Tabla III). Los niveles de IgE srica fueron signicativamente ms elevados en los pacientes con PA positivas, tanto en lactantes como el los preescolares (Tabla II). El promedio de IgE en los preescolares fue de 458.46 UI/mL (EEM 130.50) y en los lactantes de 217.67 UI/mL (EEM 63.90), lo cual resulto estadsticamente signicativo (P= 0.0021).

RESULTADOS
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Durante el periodo de estudio fueron revisados 103 nios con diagnstico de DA. De estos pacientes, fueron eliminados 16 nios que tuvieron aplicacin incompleta de las pruebas de alergia. Para el anlisis fueron incluidos 87 pacientes (43 nios y 44 nias), cuyo rango de edad fue de 1.5 a 65 meses. Se detect sensibilizacin a algn alergeno por PST y/o EASTTM en el 63.2% de los pacientes con DA (n= 55). ALERGENOS IDENTIFICADOS. En los 55 nios con PA positivas fueron encontrados 193 alergenos (mediante PST en 23 casos y por EASTTM en 32 casos), con un promedio de 3.5 alergenos positivos por nio (rango de 1 a 8). Por grupo etario, el 72.5% de los preescolares presentaron PA positivas contra el 55.3% encontrado en los lactantes (P= 0.1518). En los lactantes se identicaron 25 alergenos alimentarios vs. 6

DISCUSIN

El presente estudio muestra que la frecuencia de sensibilizacin alrgica en nuestro medio resulta similar a las previamente informadas en Mxico y Estados Unidos de Amrica, las cuales varan del 60-85% (4,5). El estndar de oro para diagnstico de alergia alimentaria es la prueba de reto doble ciego controlada, mediante la cual se ha demostrado en alrededor del 75% de los nios con PA positivas se cuenta con un signicado clnico (7,8). Sin embargo, en nuestro medio es frecuente que despus de tener unas PA positivas se pase a excluir el alimento de la dieta para valorar la mejora clnica y de esa manera se evala la participacin de la alergia alimentaria en estos nios. Dentro de las caractersticas clnicas consideradas como factores de riesgo para el desarrollo de la DA, se ha informado factores tales como el sexo, edad, antecedentes familiares de atopia, lactancia

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materna, ablactacin temprana, contaminacin ambiental, y tabaquismo pasivo, entre otros, inuyen en el resultado de las PA (10). Hay estudios que sugieren que los nios tienen un mayor riesgo de enfermedades alrgicas que las nias (14,15), sin embargo, esto no ha sido conrmado por otros autores ni fue observado en el presente estudio. Estudiamos nios menores de 5 aos de edad por constituir el grupo etario en el que la DA muestra su mayor prevalencia (16). Se conoce que los alergenos alimentarios prevalecen en el grupo de los lactantes y los aereoalergenos en los preescolares y escolares (17), de ah la importancia de identicar los pacientes con DA y alergia a edades tempranas, para mejorar la respuesta al tratamiento al eliminar los alimentos implicados y prevenir tanto la sensibilizacin posterior con inhalables, como la aparicin de otras enfermedades alergicas (7,8, 18-20). De manera semejante a lo comunicado en otros estudios, nuestros resultados muestran que la leche y el huevo ocupan los primeros lugares en frecuencia de alrgenos de origen alimentario (21) y el polvo y los caros del polvo casero entre los inhalables (22). En pases como Francia y Estados Unidos de Amrica el cacahuate ocupa el segundo lugar en algunos estudios (23), en Israel son ms frecuentes las frutas y los vegetales (24), en Japn el arroz (25) y en Finlandia diversas frutas y vegetales estn primero que el huevo y la leche (26). La predisposicin gentica para enfermedades atpicas resulta evidente si se considera que si uno de los padres es

atpico, se estima un riesgo para atopias del 50%, incrementndose al 70% si ambos padres lo son (10). An ms, se considera que la incidencia de problemas atpicos es mayor cuando la madre es quien presenta la atopia (10), debido a que se considera que durante la gestacin hay un desbalance a favor de clulas con un perl de citocinas Th2, el cual puede acentuarse para las citocinas Th2 que caracterizan a la madre atpica. Sin embargo, dicho antecedente lo encontramos con frecuencia similar en las madres de nios con DA con y sin PA positivas (Tabla I). En la leche materna la respuesta inmune se dirige hacia un perl de citocinas Th1, lo cual puede prevenir el desarrollo de enfermedades atpicas durante una alimentacin exclusiva con leche materna (27). En nuestra poblacin, casi la totalidad de los pacientes tuvieron el antecedente de haber recibido lactancia materna, sin encontrar diferencias en cuanto al resultado de las PA, aunque no determinamos si la lactancia materna fue exclusiva, ni la duracin de la misma. La ablactacin antes de los 4 meses de edad eleva signicativamente el riesgo de DA en los primeros 10 aos de la vida, con una relacin lineal de acuerdo al nmero de alimentos introducidos (10). Sin embargo, aunque la edad de ablactacin y la frecuencia de ablactacin temprana fueron similares en nios con o sin PA positivas, apoyamos lo anteriormente mencionado dado que en promedio los nios con PA positivas fueron ablactados antes de los cuatro meses. El humo del tabaco est asociado con el desarrollo o progresin de distintas enfermedades alrgicas. Los meca-

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Carlos Larracilla/Paisaje interno

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Caractersticas Nmero de casos % % % 26 29 47.3 52.3 21 11 65.6 34.4 47 40 54.0 46.0 Nmero de casos Nmero de casos P

Pruebas de alergia positivas n= 55 Total n= 87

Pruebas de alergia negativas n= 32

Grupo etario Lactantes Preescolares

0.1518 0.1518

Genero Masculino* 29 26 (47.3) 17 (53.2) 43 (52.7) 15 (46.8) 44

(50.5) (49.5)

0.7610 0.7610

Femenino*

Ambientales Vivienda zona industrial* 13 30 21 51 48 31 21 12 11 (87.3) (56.3) (38.1) (21.8) (20.0) 28 16 11 9 11 (38.1) (92.7) 11 30 (54.5) 15 (23.6) 11 (34.3) (46.8) (34.3) (93.7) (87.5) (50.0) (34.3) (28.1) (34.3)

24 46 32 81 76 47 32 21 22

(27.6) (52.9) (58.1) (93.1) (87.3) (54.0) (36.7) (24.1) (25.2)

0.4054 0.6398 0.9008 0.6128 0.6265 0.7254 0.9223 0.7045 0.2180

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Tabaquismo pasivo*

TABLA I CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA Y PRUEBAS DE ALERGIA

Personales y familiares Ablactacin temprana Lactancia materna**

Antecedentes de atopia** Familiar primer grado* Familiar segundo grado* Familiar tercer grado* Madre con historia atpica

* Chi cuadrada con correccin de Yates ** Prueba exacta de Fisher *** Kruskal-Wallis H

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TABLA II FRECUENCIA DE IGE ELEVADA PARA LA EDAD Y SEVERIDAD DE LA DERMATITIS ATPICA


Pruebas de alergia positivas n= 55 Nmero de casos IgE elevada para la edad Dermatitis atpica con: Una regin afectada** Dos regiones afectadas** Tres regiones afectadas** IgE elevada para la edad y una regin afectada IgE elevada para la edad y dos regiones afectadas IgE elevada para la edad y tres regiones afectadas 42 % 76.3 Pruebas de alergia negativas n= 32 Nmero de casos 16 % 50.0 Total n= 87 Nmero de casos 58 % 66.6 0.0222

Caractersticas

P*

14 18 23 9

25.5 32.7 41.8 16.3

12 14 6 6

37.5 43.7 18.7 18.7

26 32 29 15

29.9 36.8 33.3 17.2

0.3468 0.4251 0.0493 0.9919

13

23.6

18.7

19

21.8

0.7926

20

36.3

12.5

24

27.5

0.0313

* Chi cuadrada con correccin de Yates ** Kruskal-Wallis H

nismos por los cuales el tabaquismo materno puede tener inuencia in tero en el desarrollo de enfermedades atpicas permanecen inciertos, sin embargo incrementa los niveles de IgE e IgD en la sangre del cordn umbilical y aumenta substancialmente el riesgo de enfermedades atpicas antes de los 18 meses de edad. Los efectos del tabaquismo materno en la etapa postnatal parecen ser similares a los que se dan durante el embarazo. Nosotros encontramos una alta frecuencia de exposicin pasiva intradomiciliaria al humo del tabaco sin observar diferencias en cuanto al resultado de las PA. Los pacientes con mayor severidad de la DA presentan una mayor frecuencia de positividad a las PA. Existen diversos mtodos para clasicar la severidad del cuadro de la DA (28-30), nosotros utilizamos el nmero de regiones corporales afectadas por la DA como un indicador de la severidad de la misma, apoyando dicha correlacin (Tabla I). Aunque no encontramos una diferencia estadsticamente signicativa, el tiempo de evolucin del la DA fue claramente mayor en los pacientes con PA positivas, por lo que consideramos que dicho hallazgo tiene signicado clnico. Se ha reportado que hay una asociacin entre los niveles de IgE srica total y la sensibilizacin especca a distintos alrgenos, existiendo una importante variabilidad entre los niveles de IgE srica total y la extensin de la DA (31, 32). Nosotros observamos un promedio de IgE claramente mayor en aquellos nios con DA y PA positivas, an al considerar su anlisis por nmero de regiones corporales afectadas por la DA (Tabla II) y por grupo etario (Tabla III), concordante con el valor predictivo informado para la DA y otras atopias (33).

Consideramos que el perl clnico evaluado en base al resultado de las PA sugiere una correlacin entre la severidad de la DA y PA positivas. Resaltamos la importancia de evaluar mediante PA a los nios con DA severa o de larga evolucin, lo que resulta consecuentemente en una mala respuesta al tratamiento mdico de inicio. Consideramos que la medicin de la IgE srica total resulta til ya que se encuentra signicativamente elevado en los pacientes con PA positivas, sobre todo para que el mdico de primer contacto en lugares donde no se cuenta con subespecialista, pueda decidir con ms precisin qu pacientes son los que tienen ms posibilidad de tener pruebas de alergia positivas y derivarlos oportunamente. La frecuencia de sensibilizacin alrgica, as como los tipos de alrgenos observados en nuestra regin fueron similares a los previamente informadas en otros estados de nuestro pas.

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TABLA III CARACTERSTICAS CUANTITATIVAS ESTUDIADAS Y RESULTADO DE LAS PRUEBAS DE ALERGIA.


Pruebas de alergia positivas n= 55 Media Edad Duracin de la lactancia materna (meses) Edad de ablactacin (meses) Tiempo de evolucin del cuadro (das) Nmero de atopias por paciente IgE srica total (UI/Ml) IgE srica total en lactantes (UI/mL) IgE srica total en preescolares (UI/mL) 23.74 EEM (2.35) Pruebas de alergia negativas n= 32 Media 18.82 EEM (3.03) Total n= 87 Media 21.93 EEM (1.86) P* 0.1549

Caractersticas

5.33

(0.69)

4.92

(0.81)

5.18

(0.52)

0.7876

3.84

(0.21)

4.27

(0.46)

4.00

(0.21)

0.6128

330.35 1.29

(54.24) (0.07)

194.03 1.28

(46.61) (0.11)

279.62 1.28

(38.70) (0.06)

0.0502 0.8288

478.97

(104.34)

69.56

(30.46)

328.38

(69.98)

0.000003

357.73

(104.34)

44.27

(28.76)

217.67

(63.90)

0.00002

587.66

(172.89)

117.85

(69.67)

458.46

(130.50)

0.0326

EEM= error estndar de la media; * Kruskal-Wallis H; n= 47 (26 con pruebas de alergia positivas vs. 21 con pruebas negativas); n= 40 (29 con pruebas de alergia positivas vs. 11 con pruebas negativas).

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LAURA CECILIA ESCOBEDO-ZAVALA1 MIGUEL ROBERTO KUMAZAWA-ICHIKAWA1 J. ROMN CORONA-RIVERA2 ALEJANDRO GARCA-VARGAS3 M. ENRIQUETA NEZ-NEZ4
Divisin de Pediatra, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Hospital-Escuela, Guadalajara, Jal., Mxico. 2 Instituto de Gentica Humana Dr. Enrique Corona Rivera, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. 3 Servicio de Dermatologa Peditrica, Instituto Dermatolgico de Jalisco Dr. Jos Barba Rubio, Zapopan, Jal., Mxico. 4 Servicio de Alergologa Peditrica, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Hospital-Escuela.
1

Agradecimientos La valiosa labor de la Enfermera Alicia Vargas Barba, por su ayuda para la realizacin de las pruebas cutneas y de la Q.F.B. Lucia Topete Ros, por su apoyo para las pruebas in vitro.

CORRESPONDENCIA

Cecilia Escobedo-Zavala.
ceciliaez@hotmail.com

Divisin de Pediatra, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Hospital-Escuela, Salvador Quevedo y Zubieta 750, Sector Libertad, C.P. 44340, Guadalajara, Jal., Mxico. Tel/Fax: (33) 36-17-8738.

SIN CONFLICTO DE INTERES

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Carlos Larracilla/Migraa

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Deterioro neuropsicolgico en nios con epilepsia


ALMA GABRIELA GONZLEZ SARAY

DESARROLLO HISTRICO

Durante siglos se crey que la epilepsia era una posesin del demonio que se impona a las personas que haban pecado contra una deidad. Desde tiempos hipocrticos se ha insistido en borrar la creencia del carcter sobrenatural de la epilepsia. Hipcrates sealaba que la enfermedad sagrada, no era por l vista, ni ms sagrada ni ms divina que otras ya que tena la misma naturaleza y causas que el resto. Etimolgicamente, la palabra epilepsia deriva de una preposicin y de un verbo irregular del griego, epilambanein, que signica: ser sobrecogido bruscamente (1). En Mxico, Martn de la Cruz, mdico azteca del siglo XVI, en el cdice Badiano (1552) hace alguna referencia,

especialmente en relacin con el tratamiento de la epilepsia. Sin embargo no fue sino hasta el siglo XIX cuando Heberden describi algunas caractersticas clnicas que se presentan de manera diferente en el nio y en el adulto (2).

PREVALENCIA EN LA ACTUALIDAD

Se considera que aunque un 10% de la poblacin puede presentar en algn momento de su vida crisis epileptiformes, solamente entre el 1 y el 3% llegan a desarrollar epilepsia (3). Se estima que en el mundo existen de 2.7 a 41.3 por cada 1000 personas en riesgo de padecer esta enfermedad. En Mxico, alrededor de veinte por cada mil personas padecen esta enfermedad (3).

RESUMEN

I N V E S T I G A C I N

La epilepsia ha sido uno de los grandes problemas de la humanidad, tanto por su alta prevalencia e incidencia, como por sus consecuencias clnicas y sociales. En 1973, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Organizacin Mundial de la Salud, denieron la epilepsia como una afeccin crnica de etiologa diversa caracterizada por crisis recurrentes originadas por descargas excesivas de un grupo neuronal hiperexcitable y se asocia con diferentes manifestaciones clnicas. En Mxico, alrededor de veinte por cada mil personas padecen esta enfermedad. Los estudios neuropsicolgicos en nios epilpticos, indican que el comienzo temprano de la enfermedad, con la consiguiente mayor duracin de la misma, implica un mayor riesgo de padecer alguna disfuncin cognitiva. Cada trastorno convulsivo amenaza la capacidad del nio para enfrentarse, tanto fsica como psicolgicamente a la vida. Palabras clave: Epilepsia, Nios, Alteraciones Neuropsicolgicas, Crisis Convulsivas, Deterioro Cognitivo.

ABSTRACT

The epilepsy has been one of the big problems of the humanity; so much for it discharge prevalencia and effect, like for its clinical and social consequences. In 1973, the International League against the Epilepsy and the World Organization of the Health, they dened the epilepsy as a chronic affection of diverse etiology characterized by crisis appellants originated by excessive exhausts of a group neuronal hyperexcitably and it associates with different clinical manifestations. In Mexico, about twenty of every thousand persons suffer this disease. The neuropsychological studies in infantile epilepsy, they indicate that the early beginning of the disease, with the consequent better duration of the same one, implies a major risk of suffering some cognitive dysfunction. Every convulsive disorder threatens the capacity of the child to face in a physical and psychological way the life. Key words: Epilepsy, Children, Neuropsychological Alterations, Convulsive Crisis, Cognitive Deterioration.

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Artculo recibido 09/01/06, aceptado 30/03/06

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DEFINICIN

En 1973, la Liga Internacional contra la Epilepsia y la Organizacin Mundial de la Salud, publicaron un diccionario de epilepsia en el que se dene a sta como una afeccin crnica de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales, asociadas eventualmente con diversas manifestaciones clnicas y paraclnicas (4). Una crisis puede denirse como un desorden paroxstico del sistema nervioso central que se caracteriza por una descarga neuronal anormal con o sin prdida de conciencia. La epilepsia para la salud pblica, es una afeccin de etologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes y no provocadas debidas a descargas excesivas de las neuronas cerebrales asociadas a manifestaciones clnicas. La epilepsia es un trastorno frecuente en la poblacin general y de forma especial en la infancia.

CARACTERSTICAS CLNICAS

La caracterstica clnica ms importante de esta enfermedad es la variabilidad de las manifestaciones segn el sitio de descarga y por otro lado, lo impredecible de su presentacin y reaparicin, con periodos asintomticos que pueden durar minutos, das, meses o aos (2). La epilepsia que inicia antes de los 18 aos de edad, es considerada de inicio temprano y se asocia con problemas del desarrollo (3). Las crisis tardas se asocian a problemas adquiridos. En el ataque epilptico se presenta en primer lugar la fase tnica, despus la cianosis y nalmente la fase clnica.

los ojos cerrados y suele realizarse una serie de maniobras de activacin que permiten una mayor ecacia, tales como: apertura y cierre de los ojos, hiperventilacin por espacio de 3-5 minutos, estmulo luminoso intermitente, estmulo auditivo intermitente, privacin del sueo y sueo espontneo o inducido (6). Con este estudio es posible descubrir si hay circunstancias cerebrales especiales que expliquen por qu se producen los ataques epilpticos. Puede en algunos casos ubicar la lesin que est causando la convulsin. Los exmenes fsico y neurolgico sirven para detectar cualquier enfermedad del sistema nervioso o de otras partes del cuerpo (1). La tomografa axial computarizada (TAC) es una prueba radiolgica renada, que reproduce imgenes del sistema nervioso y de anormalidades del ujo de sangre y de los vasos sanguneos, lo cual permite ver cicatrices y tumores (1). La tomografa por emisin de positrones (TEP) identica la actividad metablica de varias reas del sistema nervioso y algunos cambios que pueden indicar la localizacin del foco de ataque (1). El diagnstico debe ser amplio e integral, no limitarse al diagnostico simple, el esfuerzo del clnico debe extenderse ms all e incluir el anlisis electroencefalogrco, de personalidad, de conducta, de rendimiento escolar, etc. buscando

DIAGNSTICO

Signos y exmenes Que un paciente convulsione depende principalmente de la predisposicin gentica, los cambios estructurales neuropatolgicos y alteraciones del metabolismo. Algunos epilpticos sufren cambios psicolgicos peculiares justo antes de la convulsin. Estos cambios denominados aura epilptica pueden adoptar muchas formas diferentes y son importantes porque su naturaleza proporciona pistas relativas a la localizacin del foco y porque a menudo avisan al paciente de una convulsin inminente (5). La historia clnica es una de las caractersticas ms importantes de un examen y consiste en elaborar un registro de todos los acontecimientos previos que rodean al nio, tales como el embarazo de la madre, el parto, del desarrollo temprano, la historia de enfermedades y un relato detallado de la aparicin y curso del padecimiento (1). El Electroencefalograma se realiza con una mquina que proporciona dibujando lneas ondulantes, las seales elctricas que llegan desde las clulas del cerebro. Se registra con el paciente en estado de vigilia, en reposo, con
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todas las interacciones que puedan derivarse del proceso convulsivo per se o de su etiologa. Estudios Neuropsicolgicos La evaluacin neuropsicolgica ayuda a describir el estado cognitivo del nio epilptico y colaborar en la localizacin del foco epileptgeno. La evaluacin neuropsicolgica se desglosa en una evaluacin cognitiva de base, una evaluacin cognitiva a travs del tiempo y de los tratamientos instituidos y una evaluacin psicosocial (7). En la exploracin del nio epilptico, es necesario valorar las principales reas de la funcin cognitiva, estas incluyen: la evaluacin de la velocidad de procesamiento, la atencin, la memoria, la habilidad para razonar, las habilidades vosuoespaciales y las funciones ejecutivas (8). Es preciso profundizar en tcnicas de investigacin neurosiolgica para conocer mejor la siopatologa de los trastornos ligados a la epilepsia y establecer nuevas estrategias de manejo.

En los escolares, las causas ms comunes son los traumas y las infecciones y comienzan a aparecer las llamadas epilepsias idiopticas. La frecuencia de presentacin es siempre mayor en el sexo masculino, en una relacin de 3 a 2 con respecto al femenino (2).

ALTERACIONES NEUROPSICOLGICAS INFANTILES

ETIOLOGA

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La maduracin cerebral es un proceso caracterizado por innumerables y progresivas transformaciones que van desde la concepcin, gestacin, hasta completarse posteriormente. Si el cerebro del nio normal se expresa en cada edad en relacin con el grado de maduracin alcanzado, con unos patrones de conducta determinados, ante cualquier trastorno estructural o funcional va a expresarse de forma diferente (9). Los estudios neuropsicolgicos y de las funciones intelectuales en personas epilpticas indican que el comienzo precoz de la enfermedad, con la consiguiente mayor duracin de la misma, implica un mayor riesgo de padecer disfuncin cognitiva. Las distintas manifestaciones observadas dependen de: Locus hemisfrico que permite reconocer la especializacin de los hemisferios. Lbulo afectado que permite situar la lesin segn las manifestaciones observadas. La Citoarquitectura del rea involucrada, permite reconocer el compromiso de reas sensoriales, motoras o asociativas (9). La epilepsia que se inicia en la infancia es usualmente idiomtica, multifactorial y generalmente de causa desconocida. En el recin nacido existen un gran nmero de causas posibles de los ataques epilpticos; ms del 90% se deben a hipocalcemia-hipomagnecemia, hipoglucemia, asxia y/o trauma obsttrico (1). La edad de principio est marcada por una periodicidad en la cronologa de las primeras convulsiones, ya que existen tres picos. El central, entre el cuarto y octavo da de nacimiento, est constituido principalmente por convulsiones de origen hipocalcmico. El primer pico que ocurre en las primeras 24 horas, se debe a convulsiones provocadas por la asxia al nacimiento, trauma obsttrico e hipoglicemia, mientras que el pico de las convulsiones que aparecen despus de la primera semana se debe fundamentalmente a infecciones (2).

Los factores responsables de los trastornos neuropsicolgicos que se presentan en nios con epilepsia son: la edad de comienzo, el tipo de crisis, el tipo de epilepsia y su etiologa, el tratamiento y la vivencia que hace el paciente de la enfermedad. La edad de comienzo de los sntomas dene el compromiso del neurodesarrollo y estado de maduracin de las funciones cerebrales, es por esto que mientras ms pronto se presente la enfermedad, se asocia a una peor evolucin. En el tipo de crisis es importante la lateralizacin y localizacin del foco ya que puede conducir a dcits visuoespaciales, verbales o de memoria, principalmente en epilepsias del lbulo temporal. De acuerdo con la etiologa de la epilepsia, la afectacin ser mayor o menor (8). Sndromes epilpticos Espasmos Infantiles (Sndrome de West) Son una manifestacin particular de crisis dependientes de la edad. Se inician por lo general en los primeros seis meses de vida. Se han descrito tres tipos de espasmos infantiles: extensores, exores y mixtos, siendo las crisis mixtas las ms frecuentes. Las crisis suelen implicar a la musculatura del cuello, tronco y extremidades. Se caracterizan por una contraccin tnica generalizada de corta duracin que aparece clnicamente como una mioclonia (2). Los espasmos infantiles estn divididos en casos sintomticos y criptognicos siendo posible en los primeros la fcil identicacin de la causa, no as en los ltimos (10). En el ms de la mitad de los pacientes, es posible identicar algunos factores predisponentes como son: las disgenesias cerebrales, las infecciones intrauterinas, la prematurez y los desrdenes genticos as como errores congnitos del metabolismo. Sndrome de Lennox-Gastaut Es un trmino general que incluye una variedad de accesos, incluyendo las crisis convulsivas atnicas de cada, las parciales complejas, las de ausencia y algunas veces las tnicoclnicas. Tambin incluye una variedad de condiciones con pronsticos distintos aunque, por lo general, la perspectiva no s tan mala. Las crisis convulsivas pueden ser autolimitadas, fciles de controlar con un solo medicamento y la funcin intelectual del nio queda intacta, aunque su desarrollo intelectual es ms lento de lo que puede esperarse. Las crisis epilpticas son por lo general polimrcas, algunas son verdaderas descargas mioclnicas consistentes en sacudidas muy breves que afectan el eje corporal y los miembros superiores (10). La deciencia intelectual es casi constante, a menudo profunda (11).

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Sndrome de Laudau-Kleffner Es denido como afasia epilptica adquirida con descargas de punta-onda parieto-temporales. Como primeros sntomas de este sndrome pueden presentarse la afasia y las convulsiones (10). Se asocia con electroencefalograma anormal que muestra por lo general espigas, ondas agudas o descargas de onda y espiga, las cuales usualmente tienden a ser bilaterales y ocurren generalmente en las regiones parieto-temporales. En este sndrome tambin pueden verse en algunos casos, fenmenos de hiperactividad, impulsividad, incluso algunas estereotipias y fenmenos de pobre comunicacin social. Sndrome de Kojewnikow Dos tipos de este sndrome son actualmente reconocidos. El primer tipo representa una forma particular en epilepsia parcial relacionada a lesiones variable sen la corteza motora, siendo sus principales caractersticas las convulsiones motoras parciales bien localizadas, la aparicin tarda de mioclonas en el mismo sitio donde hay convulsiones somatomotoras, una etiologa frecuentemente demostrable y una actividad de fondo normal y anormalidades paroxsticas reejadas en el electroencefalograma. El segundo tipo inicia entre los 2 y los 10 aos de edad, con etiologa desconocida, las convulsiones son parciales pero frecuentemente asociadas con mioclonas que aparecen temprano en el transcurso de la enfermedad, se da deterioro mental y el EEG resulta anormal en la actividad de fondo, la cual es asimtrica y lenta, con ondas lentas de tipo delta, descargas numerosas interictales e ictales no estrictamente limitadas al rea rolndica (10). Epilepsia Rolndica Es un sndrome con pronstico mejor. Ocurre en los primero diez aos de vida y se caracteriza por ataques motores parciales que generalmente se presentan durante la noche (1). Clnicamente se observan: crisis motoras frecuentes parciales y relacionadas con el sueo, el adormecimiento o el despertar; el desarrollo intelectual y neurolgico es normal; el EEG pone de maniesto paroxismos de frecuencia y morfologa variable entre pacientes (12). La presencia de anormalidad paroxismal cortical es suciente por s misma para causar anormalidad cognitiva, aun en la ausencia de dao orgnico-cerebral, farmacoterapia o condiciones socioambientales adversas. Crisis Febriles Se presentan entre el 2 y el 5% de la poblacin de nios menores de cinco aos y mayores de uno. Son de breve duracin, tnico-clnicas, generalizadas y ocurren durante las fases tempranas de una enfermedad febril. Tales crisis deben distinguirse de los ataques epilpticos que son desencadenados por infecciones del sistema nervioso y tambin producen ebre (2). Es poco probable que un nio desarrolle alteraciones neurobiolgicas por las convulsiones febriles si las crisis duran no ms de 5 minutos. Epilepsia del lbulo temporal Se encuentra una disociacin entre el deterioro cognitivo que incluye inteligencia, memoria, lenguaje y visuoes-

pacialidad. Los pacientes con epilepsia temporal izquierda estn afectados de forma signicativa en el aprendizaje de informacin verbal, aprenden menos informacin y la olvidan fcilmente (7). Dichos pacientes pueden presentar trastornos cognitivos de origen prefrontal. Epilepsia del lbulo frontal En este caso las funciones intelectuales pueden encontrarse conservadas de forma global aunque en pruebas especcas puede evidenciarse un sndrome desejecutivo. El dcit prolongado de las funciones frontales puede provocar un importante impacto en el desarrollo de las funciones neuropsicolgicas de los nios afectados (7). Afectacin de funciones neuropsicolgicas La epilepsia infantil, como enfermedad crnica desarrolla en el nio problemas de discapacidades, fracaso escolar o problemas emocionales (11). Los componentes fundamentales que intervienen en el aprendizaje escolar son cuatro: actividad nerviosa superior, dispositivos bsicos de aprendizaje, funciones cerebrales superiores y equilibrio afectivo emocional. Inteligencia Gran parte de los estudios de inteligencia y epilepsia muestran poca evidencia de descenso del CI en pacientes con ataques bien controlados (7). No existe documentacin especca de deterioro cognitivo epilptico, dada la compleja interaccin de factores neurosiopatolgicos, farmacolgicos y sociales. Cuando existe el deterioro est en funcin de la lesin que provoc las crisis epilpticas. El deterioro intelectual no se da forzosamente en todos los pacientes que padecen epilepsia, ya que si sucede puede ser debido a: una enfermedad neurolgica de base, traumatismos craneoenceflicos a trastornos psiquitricos vinculados a la lesin epileptgena (7). Lenguaje La afectacin de la funcin del lenguaje en nios epilpticos puede apreciarse desde varias perspectivas en funcin del factor que determina su aparicin, como puede ser, la existencia de lesiones en el hemisferio izquierdo como sucede en algunas epilepsias con lesin en reas que comprometen al desarrollo del lenguaje, el efecto de las crisis repetidas y a al presencia de descargas subclnicas en el electroencefalograma intercrtico y el efecto de los frmacos antiepilpticos. El nio a los 4 aos de edad, ya tiene localizada la representacin del lenguaje, al igual que el adulto. Inicialmente la especializacin del lenguaje en un hemisferio u otro es igual de valida y conforme avanza la maduracin cerebral, el lenguaje va establecindose en el hemisferio izquierdo (9). En caso de sufrir una lesin en esta rea, la funcin del lenguaje puede ser asumida por el lado contralateral, con mayor facilidad en el nio que en el adulto. Atencin Los pacientes con anormalidades generalizadas en el electroencefalograma rinden menos en pruebas que demandan atencin sostenida que aquellos con anormalidades

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focales. La atencin verbal y no-verbal est daada tanto en epilepsias parciales como generalizadas (7). Los pacientes con crisis generalizadas presentan ms deciencias en tareas de atencin sostenidas que pacientes con crisis parciales (13). Memoria Se dan fallas en la memoria verbal y no-verbal, as como en la memoria visual. Los factores de riesgo en el nio epilptico para que sufra alteraciones en al memoria son: foco en el lbulo temporal, crisis generalizadas frecuentes, comienzo temprano de los ataques, larga duracin de las crisis, lesin estructural concomitante e intercurrencia de status epilptico. Funcin perceptiva Puede ocurrir un cierto retardo en la percepcin tctil de pacientes con crisis generalizadas frecuentes y prolongadas y enlentecimiento en el EEG. La lateralizacin de las descargas puede afectar la funcin perceptiva (7). Funcin ejecutiva sta incluye: solucin de problemas, exibilidad cognitiva, velocidad de ejecucin y conguracin de secuencias. Dichas funciones pueden fallar en pacientes con crisis generalizadas frecuentes, epilepsias del lbulo temporal o pacientes que han padecido status epilptico, adems de algunos casos de epilepsia del lbulo frontal (7). Epilepsia y Retraso Mental Al menos un tercio de los pacientes con retraso menta, tienen historia previa de epilepsia en algn momento de la evolucin. Esto depende del tipo de epilepsia, la causa de la misma y el grado de madurez del cerebro. En las formas de epilepsias criptogenticas parciales y generalizadas, la afectacin del coeciente intelectual es mayor que en las formas idiomticas. En el caso de las epilepsias con focos lobulares, la alteracin depender del lugar especco del foco (9). Epilepsia y trastornos de la conducta Los trastornos descritos con mayor frecuencia en nios epilpticos son: mal genio, gritos, desobediencia, desconanza, torpeza, inmadurez e inquietud. Los dcits estn presentes en la mayora de los nios desde el comienzo (9).
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deben ser diagnosticados y tratados. Epilepsia y psicosis La aparicin de crisis epilpticas es una eventualidad bastante frecuente en el nio psictico: entre el 12 y el 20% de nios psicticos presentan crisis (12). Quiz el mecanismo responsable de las reacciones psicticas infantiles sea la llamada mejora paradjica o normalizacin paradjica. Como factor desencadenante suele presentarse la introduccin de un nuevo frmaco que controla parcialmente las crisis, se relaciona con las alteraciones en los neurotransmisores (9). La mayora de los nios con epilepsia no grave pueden tener buen rendimiento escolar, dependiendo del medio en que se encuentren y en un buen porcentaje el coeciente intelectual es normal (14).

TRATAMIENTO

La primera estrategia para tratar la epilepsia son los medicamentos. La mayora de las medicaciones antiepilpticas afectan a la atencin. Estos efectos varan segn las concentraciones plasmticas. Los principales medicamentos utilizados para el tratamiento de la epilepsia son: FENITONA (DIFENILHIDANTONA). ste es uno de los agentes anticonvulsivos ms utilizados que ayuda a controlar varios tipos de epilepsia sin causar depresin del SNC. Es ecaz contra las crisis convulsivas generalizadas y las parciales, pero puede agravar las de ausencias (crisis generalizadas no convulsivas) y las crisis que se maniestan como prdida del tono postural (llamadas aquinticas o atnicas) o por contracciones bruscas e involuntarias de alguna parte del cuerpo. FENOBARBITAL. Este fue el primer anticonvulsivo eficaz introducido en la clnica. Dada su relativa baja toxicidad y su bajo precio es an un frmaco ampliamente utilizado. Se usa principalmente para tratar casos de epilepsias tonicoclnicas generalizadas y unas epilepsias parciales. PRIMIDONA. Es una droga til en todos los tipos de epilepsia excepto en las ausencias. Qumicamente se parece al fenobarbital, con el cual comparte la mayor parte de sus propiedades puesto que se metaboliza en el hgado para dar lugar a aqul. CARBAMAZEPINA. Es otro de los agentes primarios para el control de todo tipo de epilepsia, a excepcin del de ausencias. Tambin se utiliza en la neuralgia trigeminal, consistente en crisis de dolor intenso que afecta la mitad inferior de la cara. La carbamazepina se asemeja en sus acciones a la fenitona, aunque tiene mayondice teraputico. VALPROATO. Medicamento til en varios tipos de epilepsia, incluida la de ausencias y otras variedades generalizadas y focales. Se absorbe bien por va oral y frecuentemente se reportan molestias gastrointestinales de tipo irritativo (sensacin de ardor, nusea y vmito), las cuales van decreciendo a medida que avanza el tratamiento. BENZODIAZEPINAS. Todas tienen propiedades anticonvulsivantes, pero slo algunas de ellas se administran primariamente para este n. El diazepam se utiliza como frmaco de eleccin en casos de status epilepticus o estado de mal.

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Epilepsia y autismo La prevalencia del trastorno autista en nios epilpticos hace pensar en la existencia de una relacin. Los nios autistas maniestan epilepsia en dos grupos de edad: lactante y adolescencia. La epilepsia va ligada al dao cerebral e inuye negativamente sobre la evolucin de los sntomas autistas (9). Epilepsia y depresin Su prevalencia es superior a la de la poblacin en general y se encuentra en relacin con la dicultad para controlar las crisis (9). Los factores incidentes son el locus y la falta de elaboracin del duelo. Los trastornos psiquitricos en enfermos epilpticos

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Se trata de crisis epilpticas prolongadas que constituyen una emergencia neurolgica. La inyeccin intravenosa de diazepam es capaz de interrumpir esta hiperactividad cerebral en la mayora de estos casos (15). En la mayora de los nios no es necesario prolongar el tratamiento con medicamentos antiepilpticos. Todos los estudio de nios en quienes se ha empezado el tratamiento con uno de estos frmacos, y que se interrumpe despus de dominadas las crisis, indican que la proporcin de xitos sin medicamento es de 60 a 70 por ciento. El perodo sin crisis antes de interrumpir la medicacin vara entre uno y cinco aos (16). La estimulacin del nervio vago utiliza un dispositivo para prevenir las crisis enviando pequeos pulsos, regulares de electricidad al nervio vago (17). La ciruga se recomienda a un nmero reducido de nios, cuando sus crisis convulsivas nos e pueden controlar. De la totalidad de personas que sufren ataques no controlados, solamente un porcentaje muy pequeo es candidato a ciruga (18). Cuando un nio es considerado para la operacin es porque se ha localizado el origen de su lesin, porque las alteraciones ocurren slo en una parte del cerebro y las alteraciones estn localizadas en un rea que no controla funciones importantes como el lenguaje o la motora.

CONCLUSIONES

El comienzo de las crisis convulsivas a temprana edad puede ser de mal pronstico para el desarrollo de las funciones cognitivas. Al parecer, cuanto ms tiempo padezca un nio esta enfermedad, el deterioro cognitivo ser mayor ya que se encuentra correlacionado con al frecuencia de las crisis. En el abordaje del paciente epilptico es importante considerar en el diagnstico y tratamiento todo el conjunto de sntomas de orden neuropsicolgico que acompaan a la epilepsia. El deterioro cognitivo en nios con epilepsia puede resultar de varios mecanismos siopatolgicos pues los ataques prolongados pueden ocasionar dao metablico neuronal. Las descargas elctricas pueden interferir con los procesos cognitivos, especialmente en los procesos de aprendizaje de los nios. Cada trastorno convulsivo amenaza la capacidad del nio para enfrentarse, tanto fsica como psicolgicamente a la vida. Su estilo para encarar su padecimiento est determinado por la edad, el lugar de la lesin, la etiologa, el tratamiento, as como su personalidad y red de apoyo. La vivencia de la enfermedad que haga el paciente repercutir en su estado emocional y su motivacin, que se encuentran en estrecha relacin con el rendimiento de importantes funciones neuropsicolgicas. Por lo tanto resulta de vital importancia el tratamiento integral de la epilepsia infantil, que permita reforzar la red de apoyo familiar, el autocontrol y la calidad de vida del nio.

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ALMA GABRIELA GONZLEZ SARAY


Estudiante del 6 semestre de la carrera de Psicologa. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Universidad de Guadalajara.

CORRESPONDENCIA

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Sierra Mojada 950, puerta 3, edicio N, planta baja. Colonia Independencia. Guadalajara, Jalisco. C.P. 44270. Tel/Fax: (33) 10-58-5200, ext. 3876.

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Algunos aspectos histricos de la atencin al embarazo


NO ALFARO ALFARO MARTHA VILLASEOR FARAS ISABEL VALADEZ FIGUEROA ARNOLDO GUZMN SNCHEZ
YESICA SUGHEY GONZLEZ TORRES
INTRODUCCIN

La salud de la madre y el nio est contemplada en este momento como una prioridad de orden mundial, su situacin de salud y desarrollo son indicadores de las condiciones de vida de la poblacin de un pas. Como las acciones emprendidas para el mejoramiento de la salud madre-hijo se encuentran todas aquellas concernientes a los cuidados durante el embarazo. La atencin del embarazo es un proceso socio histrico, por lo que se requiere conocer y actuar sobre la realidad del presente a partir de un anlisis del pasado y de sus circunstancias sociales. Es un hecho indiscutible el aporte en la disminucin de los ndices de morbimortalidad que se generan a partir del otorgamiento de servicios institucionales de cuidado

al embarazo. Para poder mejorar su accesibilidad, calidad, oportunidad y ecacia, se tendrn que conocer y analizar aspectos relacionados con los servicios, que hasta ahora, han sido poco abordados desde la perspectiva histrica y la salud pblica. Tal es el caso de los cambios surgidos en la atencin del embarazo, tipo de prestador e institucionalizacin del servicio de atencin a lo largo del tiempo. Por tal motivo, este ensayo pretende establecer algunas reexiones sobre la situacin actual a partir de algunas notas histricas, reconociendo que esta deber ser una de las muchas reexiones que al respecto se establezcan. Con ella se pretende adems de contribuir al conocimiento de los hechos, propiciar una seria discusin de todos y cada uno de los integrantes del equipo de salud para mejoramiento del proceso de anlisis de la salud materno-infantil.

RESUMEN

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Se presenta una breve resea de la evolucin de la atencin del embarazo en Mxico, los principales aspectos relacionados con esta atencin y sus cambios, el papel de las parteras y su participacin en esta atencin. El conocimiento de la evolucin de la atencin al embarazo, sus aciertos y errores permitirn reorientar la atencin ptima de la madre y del nio con el propsito de disminuir su mortalidad. En la atencin prenatal debe de intervenir la familia, en especial el padre, e incorporar a las parteras, y enfermeras, principalmente en embarazos de bajo riesgo. Por otra parte se pueden realizar programas de partos en el domicilio lo cual disminuira la ocupacin hospitalaria y reducira el estrs en embarazadas. Palabras clave: Atencin Prenatal, Historia de la Atencin Prenatal, Parteras.

SUMMARY

A brief story about the evolution of pregnancy care in Mexico is presented. The main aspects related to this care and its changes, the midwife function and her participation in pregnancy care is included. The knowledge of pregnancy care and its changes, results and weaknesses will allow to adequate for a better mother and child health care to decrease mortality. Family, especially the father, midwifes and nurses must participate in prenatal care especially in low risk pregnancy. On the other hand programs to attend pregnant women at home must be implemented in order to reduce hospital occupation and women stress. Keywords: Prenatal care, History of Pregnant Care, Midwifery.

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Artculo recibido 15/05/05, aceptado 25/02/06

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ALGUNOS ASPECTOS HISTRICOS SOBRE EL EMBARAZO

Aunque no se sabe con exactitud los orgenes de la atencin del embarazo, Hall reere que surge como una necesidad de tener infantes saludables para contar con soldados en condiciones para la guerra, trabajo en el campo y en las fbricas (1). Los primeros hechos en torno a la atencin de la embarazada, se remontan a los inicios de la raza humana, su atencin, ha variado a lo largo de la historia y frecuentemente se concibe en un entorno lleno de mitos y tabes. Los patrones culturales tradicionalmente han asignado a las mujeres el rol de curanderas, y ellas han sido quienes se han encargado de la atencin del parto, la cual se realizaba en la casa de la embarazada y se encuentran referidos en mltiples registros, pero nada o muy poco se encuentra escrito sobre los cuidados durante el embarazo (2). Entre los documentos ms antiguos que reeren aspectos relacionados con estos cuidados, estn los escritos chinos, que recomendaba a la embarazada, evitar comida abundante y ejercicio excesivo. En India, se establecieron ciertas reglas sobre la alimentacin, bebidas, ejercicio, ropa y la recomendacin de tener compaa de personas alegres (3). Fray Bernardino de Sahagn relata cmo en el momento en que la joven se embarazaba avisaba a sus padres. Esto era motivo de alegra, se organizaba una reunin y al trmino de sta, un anciano por parte del esposo diriga unas palabras anunciando la nueva. El anciano se diriga a la joven preada con palabras tiernas y despus a ambos esposos, aconsejndoles de cmo deberan comportarse. A los 7 u 8 meses volvan a reunirse en casa de los padres de la joven para comer y beber, con el n de conocer a la partera que haba de intervenir en el parto. Se escoga una pariente del joven para que se encargase del parto a quien la partera comentaba haciendo ver que ella aunque mdico y partera no saba si su conocimiento era suciente para traer al mundo al nuevo ser. Acto seguido calentaba el temascal y lo colocaba en el vientre de la joven para ver en que posicin vena el nio y le daba indicaciones; que no ingiriera mucha sal o estuviera cerca del fuego para que no se tostara el nio, que no durmiera de da para que no sacara la cara deforme; que no viera nada rojo, para que no naciera de lado, que no ayunara ni comiera tierra; que los primeros meses fuera acomedida con su marido, esto tendra que velar al acercarse el momento del parto, de no ser as el nio nacera con una viscosidad blanca que le originara problemas al nacer (4). La Tlamatquiticitl, era la partera entre los Aztecas. Su funcin era relevante, ya que contaba con un prestigio diferente al de las dems mujeres. Tena la categora de sacerdotisa, de socializadora, de consejera en asuntos matrimoniales y de educadora en salud (5). Los habitantes del Mxico antiguo en trminos generales, conceban a la enfermedad como un fenmeno dual, dependiente del propio individuo y de las inuencias metafsicas y fsicas del medio en que habitaban. Como parte de esas creencias tenemos a la diosa del maz,

de la medicina y de las hierbas medicinales (Centeotl), a la que adoraban ... los mdicos y cirujanos, los sangradores y parteras... (6). Esta inuencia metafsica se observaba tambin entre los Nahuas. Los nios que moran se consideraban que eran amados de dios, quien les daba por residencia la casa de Tonacatecutli, y si el fallecimiento acaeca en los primeros meses de vida, cuando los infantes an mamaban, iban a la primera mansin celestial, Chichihaucuauco, de cuyas frondosas ramas goteaba leche que les serva de alimento. Tambin exista la creencia de que las mujeres que moran a consecuencia de su primer parto se transformaban en diosas. La cultura Nhuatl los cuidados a la mujer embarazada y al nio tuvieron un lugar preponderante, aunque no se describe con exactitud en que consistan estos. En la poca colonial (siglo XVI), la cultura estaba impregnada y la poblacin comprometida con los problemas de fertilidad y de sexualidad. En esta poca hubo mltiples protestas contra la abolicin de la poligamia y la prctica del matrimonio entre indgenas de corta edad. Por otra este grupo sufra las consecuencias de los problemas de esa poca. Partos abortos e infanticidios, se registraban en varias regiones; en Michoacn, por ejemplo, se armaba que un brujo indujo a una multitud de indios al suicidio. Alonso de Zorita supo de muchos casos de suicidios para escapar al pago de tributos exagerados y tambin cita numerosos abortos y negativas de procrear entre los indios mixes y chontales. En el occidente de Mxico, Lebrn de Quiones nos dice que a las mujeres indgenas se les prohiba procrear o buscaban el aborto para asegurar la rpida desaparicin de la tribu. Es por esto que el decrecimiento de la poblacin y la denicin formal de la vida colonial aparecan relacionados (7). En la poca postcolonial en Mxico, la atencin del embarazo tuvo su propia regulacin, uno de los primeros aspectos fue el establecimiento del protomedicato en 1628 quienes tenan las atribuciones de: ... Examinar a los que queran ejercer la medicina, la farmacia, la obstetricia y la ebotoma... y dispona cartillas para los sangradores y parteras...

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Carlos Larracilla/La fuga

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Carlos Larracilla/Retrato de Dara Blancarte

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Por otra parte la enseanza mdica la inici Don Jos Garca (1760) con la ctedra de ciruga, donde inclua algo del tema de gineco-obstetricia. Aunque formalmente como ctedra surgi hasta 1833 con el Dr. Pedro Villar impartindola en el 5to. ao de la carrera de medicina en la ciudad de Mxico. En Guadalajara, el Dr. Pablo Gutirrez, a su regreso de estudiar en Francia (1837) instaur la ctedra de obstetricia en la carrera de Medicina, pero esta se llevara a cabo en el Hospital de Beln en 1839, durante el sexto ao de la carrera. Aunque an no exista el servicio de Obstetricia en el Hospital, se reere que las maniobras de parto deban de hacerse en un maniqu. Es hasta 1873 cuando se emiti el decreto 345 en el Estado en donde establece que se dara la clnica de partos por la asignatura de obstetricia y se estableci una sala de maternidad (8). Anteriormente se impartan conocimientos a parteras o comadronas, pero no como una ctedra ocial. No fue

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sino hasta 1840 en que apareci el Reglamento Particular de la Enseanza Mdica, que consider un curso sobre partos para las matronas en el hospital de San Miguel, sealando adems que Las parteras deban de ser casadas (con consentimiento de sus maridos) o viudas, haber llevado el curso y practicado bajo el cuidado de una matrona por dos aos. Cuando se produjo el establecimiento de Ciencias Mdicas, en 1887, como se denominaba a la Facultad de Medicina en la ciudad de Mxico, ya se contaba con la obra del Dr. Rodrguez llamado El Arte de los Partos. El Dr. Ral Lucio Njera escribi tambin public Breves Consideraciones Sobre las Condiciones Higinicas de las Maternidades, un Cuadro Sinptico de Obstetricia y un Manual del Arte de Partos (9). El Dr. Isidro Espinosa de los Reyes fue uno de los que mas trabaj en benecio del embarazo y el nio. Escribi los Apuntes Sobre Puericultura intrauterina, el cual inclua desde antes de la procreacin, la gestacin, hasta despus del nacimiento, estableci una relacin de causa a efecto entre las medidas higinicas y de sanidad con el recin nacido. Aqu planteaba la necesidad de establecer una red que brindara atencin preventiva en las etapas prenatal y postnatal. En 1924 present a la Academia Nacional de Medicina el tema La mortalidad de la primera infancia en Mxico; sus causas y sus remedios. Animado por los resultados de su trabajo present la propuesta de creacin del Servicio de Higiene Infantil, la cual fue aceptada en 1929. El es el primer mexicano que incorpora el trmino prenatal o antenatal descrito por el francs Ballantyne (10) en los programas de higiene pblica (11). Por el ao de 1925 los doctores Rafael Reygadas y Atanasio Garza Ros empezaron a realizar los partos en los hospitales ms que en los domicilios, y se empez a consultar ms literatura norteamericana que francesa, que era la que haba predominado hasta entonces. Posteriormente continu la atencin incorporando ms acciones a realizar durante el embarazo, principalmente relacionados con la deteccin de riesgos, y con el nmero de visitas de la embarazada al consultorio del mdico.

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REFLEXIONES SOBRE LA ATENCIN A LA EMBARAZADA

La atencin prenatal inicialmente fue proporcionada por parteras y enfermeras, pero el mdico fue tomando el control en el transcurso del tiempo. La atencin prenatal pas de la partera que atenda a la embarazada en su hogar, al consultorio del mdico y el parto se cambi a nivel hospitalario. Se pas de tener una visin del embarazo como una etapa normal y vinculada ntegramente al proceso de la vida, a la de ver el embarazo como un proceso mdico prioritariamente de

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orden biolgico y desvinculada de los cuidados de enfermera y mucho menos de una partera. Es claro que los benecios de la atencin prenatal se han obtenido a travs de varios cambios en la atencin mdica que histricamente se han realizado, as el avance cientco ha contribuido a la disminucin de la mortalidad fetal, sin embargo debe de evaluarse adecuadamente su manera de concebirla y normarla, sus formas y procedimientos de implementacin, tomando en cuenta la situacin desigual de las necesidades en Mxico, el acceso inequitativo a los servicios de salud, y la utilizacin de la medicina tradicional. Adems es importante considerar el uso y abuso de la tecnologa mdica en la atencin de la embarazada. Es importante reconocer el papel que han venido desarrollando las parteras y enfermeras, por lo que es conveniente evaluar de qu manera se puede optimizar su participacin en la atencin prenatal y en la atencin del parto en embarazos de bajo riesgo. Se ha demostrado que la disminucin de las visitas prenatales no complica el resultado del embarazo, ni el incremento de ests visitas lo mejora. Por otra parte la atencin domiciliaria esta volvindose a poner de moda principalmente en Europa donde se est incrementndo su utilizacin. Por lo que debe reevaluarse el lugar de la atencin, la persona que proporciona esta atencin, el contenido de las visitas de atencin del embarazo, los momentos ms oportunos, el personal adecuado para hacerla y sobre todo la calidad de la atencin de la misma.

lo que se reere al propio prestador de servicio, as como del propio modelo que se sigue y su esquema de ejecucin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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CONCLUSIONES

La atencin del embarazo se encuentra inmersa en la evolucin histrica de los conceptos epidemiolgicos, de los conocimientos mdicos existentes y de la tecnologa mdica disponible. El conocer la evolucin de las etapas recorridas, sus aciertos y errores permitirn reorientar la atencin ptima de la madre y del nio, con el propsito de disminuir su mortalidad. Por lo que se insiste en la necesidad de comprender a los servicios de salud como parte de un proceso socio histrico que seala las direcciones a tomar en el cuidado del control prenatal y se hagan propuestas de cambio en polticas de salud: en las cuales debemos abordar criterios de atencin prenatal con la participacin familiar y en especial la participacin del padre, as como la incorporacin de parteras dentro de los programas de salud, principalmente en embarazos de bajo riesgo. Por otra parte se pueden atender partos en el domicilio de la embarazada que disminuira la ocupacin hospitalaria y reducira el estrs en embarazadas que as lo deseen. Se debe de incrementar las acciones de tipo educativo que propicien en la mujer una toma de decisiones de manera informada, responsable sobre su salud, para que de esta manera se mejore el esquema de autoatencin. Se deben tomar en cuenta todos aquellos programas de cuidados y atencin prenatal que se lleven con participacin comunitaria y la valoracin de la posible participacin de Organismos no Gubernamentales y grupos de autoayuda en la atencin y cuidado prenatal. Se debe de continuar con investigaciones que recuperen la experiencia histrica, as como incrementar la investigacin sobre modelos tradicionales y alternativos de atencin a la salud de la embarazada. Se debe de investigar sobre la propia cosmovisin popular acerca de la atencin prenatal en

NO ALFARO ALFARO1 MARTHA VILLASEOR FARAS2 ISABEL VALADEZ FIGUEROA1 ARNOLDO GUZMN SNCHEZ3 YESICA SUGHEY GONZLEZ TORRES4
Investigadores del Instituto Regional de Investigacin en Salud Pblica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. 2 Centro de Investigacin del adolescente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegacin Jalisco. 3 Investigador del Departamento de Reproduccin Humana y Desarrollo. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Civil de Beln. 4 Alumna de la Maestra en Ciencias de la Salud Pblica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.
1

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CORRESPONDENCIA:

No Alfaro Alfaro Rincn de Plascencia No. 3643. Col. Villas del Nilo. Guadalajara, Jalisco, Mxico. C.P. 44820. Tel: (33) 36-80-0496. Fax: (33) 36-17-9934. nalfaro@cucs.udg.mx

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SIN CONFLICTO DE INTERES

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Deteccin del cambio de la audicin en esquizofrenia


El evento relacionado con la respuesta cerebral MMN (negatividad dispareja) a los cambios registrados en la estimulacin auditiva con el origen del lbulo temporal ha reejado a corto plazo memoria ecoica y el frontal un cambio inducido en el procesamiento. El dao, controversialmente presentado al comienzo de la esquizofrenia desarrolla rpidamente y puede quedarse independientemente del mejoramiento clnico. La deteccin de un cambio en el curso de la estimulacin auditiva es un requerimiento preliminar importante para la organizacin consciente de una respuesta adaptativa a un evento signicativo. El sonido inusual puede ser un tono inesperado en una pieza de msica bien conocida, o el sonido del telfono durante una conversacin. El cambio es detectado automticamente, pero el comportamiento alterado requiere informacin controlada procesada ms all de la deteccin., la respuesta cerebral en la deteccin de la desviacin registrada por un evento potencial relacionado es llamada MMN. Este es registrado por la sustraccin del evento potencial relacionado despus de una serie de estmulos similares de aquellos obtenidos por el tono inesperado. En este reporte actual dos grupos de pacientes fueron seleccionados para examinar la hiptesis del ser del deterioro frontal y la progresiva decadencia con el curso de la esquizofrenia. Los pacientes experimentaron su primer episodio como adolescentes. O han estado diagnosticados inicialmente en la adolescencia (14 aos antes). Explican el patrn topogrco de la actividad de la MMN con anlisis elctricos cerebrales localizando dipolos bilateralmente en los lbulos temporal y frontal. Este procedimiento describe 4 caractersticas (locus, orientacin, fuerza y latencia) por cada uno de los 4 dipolos que pueden diferir entre los grupos.

PARTICIPANTES

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El primer episodio de DSM4 la esquizofrenia fue diagnosticada en 28 adolescentes internados (pronto comienzo EOS) en las bases de una entrevista clnica y los primeros registros del hospital a cargo y despus por la bsqued a de personal del grupo. Esto fue conrmado 6 meses despus de excluir psicosis afectiva, esquizoafectiva y esquizofreniforme. 18 pacientes no hospitalizados que tuvieron su primer quiebre en la adolescencia en su clnica en alrededor 14.4 aos antes (S-14Y) fueron tambin recluidos: 11 mostraron una remisin parcial (CGI3-5) y 7 un curso crnico o no

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remisin (CGI6-8). Ellos tenan un promedio de 4.6 hospitalizaciones. De 34 pacientes contactados, 9 fallecieron y 7 estaban muy enfermos: los participantes no diferan de la mediana edad, gnero, severidad de la enfermedad o funcin social. Dos grupos de edades iguales fueron reclutados (C-EOS, C14Y), ninguno ha usado drogas que afecten el sistema nervioso central o

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cada desviacin precedida mnimo por un estndar. Durante 4 bloques de 200 ensayos los sujetos ejecutaron una discriminacin visual simple de los crculos rojo y verde de una PC. Respuestas al objeto verde alternando entre manos y bloques. Otros cuatro ensayos audio visuales fueron presentados con respuesta a la desviacin de la frecuencia (condiciones auditivas activas).

Existe una modesta tendencia por medicacin a agudizar la forma de las ondas de la negatividad dispareja alrededor de su pico de latencia.

ORIGEN DEL LBULO TEMPORAL

ANLISIS DE LOS DATOS

La negatividad dispareja de la forma de las ondas fue derivada por la sustraccin del evento potencial relacionado a tonos estndares desde aquellos obtenidos por la desviacin de la duracin. Los picos fueron vistos

En los primeros episodios de los pacientes jvenes los vrtices auditivos izquierdo y derecho aparecen ms a la izquierda, y en la derecha del hemisferio ms ventral que en los jvenes sanos. En los pacientes mayores el origen temporal izquierdo fue ms ventral que en los controles o incluso que el grupo de los jvenes. Adems, su origen temporal derecho cambi en asociacin con la progresin de la enfermedad, comienza ms anterolateral.

ORIGEN DEL LBULO FRONTAL

La negatividad dispareja vara ms entre los grupos en el axis rostro-caudal ms que el axis lateral, como visto en los orgenes en el lbulo temporal.

CONCLUSIONES

automticamente de 90-225 ms despus del inicio del estmulo. hayan tenido una historia de enfermedad neurolgica o psiquitrica. Todos tenan visin normal o corregida, y una audicin normal en la prueba audiomtrica. En el grupo S-14Y 15 estaban recibiendo dosis estables de medicacin antipsictica. De los pacientes EOS 15 han recibido el mismo tratamiento por menos de 3 das, y 13 fueron examinados sin medicacin.

RESULTADOS

MEDICIN EVENTO POTENCIAL


RELACIONADO

Una secuencia auditiva rara (3 tonos sinusoidales, 76 dBspl) fue presentada en alrededor de 1600 ensayos. Era una secuencia pseudo al azar de estndares, frecuencias y duraciones diversas, con

No hubo diferencias grupales en los rangos de la tarea de vigilancia visual, sin embargo, el grupo S14y respondi ms lento que los grupos control. Las veces de reaccin lenta fueron conrmados por los pacientes s14y en la tarea auditiva. Anlisis iniciales con 29 electrodos muestran diferencias grupales de la amplitud en la negatividad dispareja. Los pacientes EOS tenan una negatividad dispareja menor que los controles negativos. La reduccin en los pacientes mayores contra sus controles consigui una tendencia signicativa.

Desde el principio de la enfermedad haba diferencias en el modelo bipolar entre los pacientes y el grupo sano. Distintas caractersticas de los orgenes de la actividad muestran una mejora, estasis o deterioro con la duracin de la enfermedad. La naturaleza precisa de los cambios en el origen de la actividad negativa dispareja y su relacin con el procesamiento de la informacin selectiva y almacenamiento dependen de la psicopatologa especca y el curso heterogneo de la enfermedad. En ambos grupos, el de jvenes y viejos, los momentos bipolares y de latencia fueron difusamente dbiles y retrasado en comparacin con los control. Estos resultados pueden reejar una plasticidad pequea de adaptacin. El movimiento significativo de los centros de la actividad dieron origen a los dipolos MMN pueden reflejar esto como plasticidad, expansin o migracin de estos centros funcionales. Alternativamente la localizacin de los cambios puede representar una progresin de la enfermedad dependiente de la adaptacin dispareja requerida en otro sitio de la funcin nerviosa central.

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KARINA ULLOA ALCAL

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El exceso de trabajo en residentes

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Las demandas de trabajo intenso, control limitado, y un alto grado de interferencia de trabajo abundan en el programa de capacitacin de residencia y deben predisponer totalmente a mdicos residentes a padecer burnout, y como ellos tambin a otros profesionales de asistencia mdica. Este artculo revisa los estudios en la literatura mdica que tratan de el nivel de burnout y su asociacin a factores personales y de trabajo, los asuntos de la salud y el desempeo, y los recursos y las intervenciones en residentes. MEDLINE y las bases de datos de PubMed buscaron las revisiones de los estudios en ingls que reportan los datos primarios de burnout o dimensiones de burnout entre residentes, publicados entre 1983 y 2004, utilizando las

Niku KT. Resident Burnout. JAMA, 2004;292(23):2880-2889.

combinaciones del Trmino Mdico burnout, profesional, agotamiento emocional, cinismo, la despersonalizacin y el internado y la residencia, el interno, el residente, o los mdicos pasantes y examinando menciona las listas de artculos recuperados para estudios pertinentes. Una suma de 15 artculos heterogneos en residente con burnout fueron identicados. Los estudios sugieren que los niveles de burnout son altos entre residentes y se puede asociar con la depresin y el problemtico cuidado del paciente. Sin embargo, los datos actualmente disponibles son insucientes para identicar la relacin causal utilizando caractersticas demogrcas o caractersticas de la personalidad para identificar a residentes en peligro. Adems, dada la naturaleza y las limitaciones heterogneas de los estudios disponibles, as como la importancia de tener los datos rigurosos para entender

y prevenir el burnout en el residente, se necesitan estudios prospectivos. Este artculo repasa estudios del burnout en el residente en la literatura mdica para tratar las preguntas siguientes: 1. Cul es el nivel de burnout clnicamente significativo entre residentes? 2. Qu factores se asocian al desarrollo del burnout? 3. Cules son las consecuencias de la salud y del funcionamiento para los residentes con burnout y sus pacientes? 4. Qu recursos pueden ayudar al residente a hacer frente al burnout? El artculo concluye sugiriendo las reas para la investigacin y promover la reforma. Los estudios revisados, cada uno con sus limitaciones metodolgicas, sugerir que los residentes de varias

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especialidades, internacionalmente, experimentan burnout. Tambin sugieren asociacin entre burnout y la personalidad del personal, una interferencia de los quehaceres del hogar e interacciones problemticas. Los estudios sugieren que el burnout tambin est asociada a la depresin y al funcionamiento clnico problemtico, y los residentes con burnout probablemente perciben que son menos competentes y que cometen mas errores que otros mdicos y generan mas problemticas con el cuidado de los pacientes. Sin embargo, aunque los residentes con burnout se parecen cuestionar su propia capacidad y funcionamiento, no hay evidencia objetiva de que se desempeen realmente ms mal que otros residentes. La comprensin del burnout se podra realzar por una investigacin ms rigurosa, tal como estudiar muestras grandes de residentes en estudios prospectivos cuidadosamente planeados. Las caractersticas del trabajo de los residentes es compleja y vara por especialidad, programa, y ao graduado, y un estudio diseado para caracterizar burnout deben ser sucientemente grande e identicar factores de riesgo. Los estudios prospectivos tambin podan explorar la relacin temporal entre el inicio del burnout y de la depresin, de la ideacin suicida, del pobre funcionamiento clnico, del abuso de sustancias, de las decisiones de la carrera, del volumen de trabajo, y de la satisfaccin del paciente. La privacin del sueo se asocia a la tensin y los errores mdicos, en los estudios examinados, la privacin del sueo no fue asociada a burnout, ni restringa las horas del trabajo solamente una mnima asociacin con el burnout; la intensidad del da laborable del residente y el grado a el cual interri con la vida casera del residente fueron asociados en varias ocasiones a burnout. Estos estudios sugieren que los programas de residencia pudieran comenzar a mejorar el bienestar del residente facilitando interacciones sociales de apoyo, control del residente en el aumento del trabajo, y promover la separacin del trabajo y de la vida casera. Traducir estos conceptos cualitativos en estrategias prcticas ser un desafo importante.

CONCLUSIN

Mdicos jvenes que abrazaron fcilmente el trabajo duro en el preinternado y los primeros aos de la educacin mdica experimentan altos niveles de burnout profesional en los aos de la residencia. Aparte de trabajar largas horas, algo sobre la residencia que parece dejar a muchos de los residentes con una sensacin de agotamiento emocional y cinismo es que se presionan con la crtica de su propio desempeo y el cuidado del paciente tambin. La investigacin

adicional es necesaria para determinar si, de acuerdo con los modelos convencionales de burnout, el residente que se prohbe el control del trabajo sobre el, y el trabajo signicativo demandante, y mejora su cuidado personal puede tener resultados personales mejores y en ltima instancia proporcionar un mejor cuidado al paciente.

MIGUEL DAVID CASTELLANOS HERNNDEZ.

Mdico Interno de Pregrado. Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde.

Entre los obtenidos se encuentran: Primer Premio Saln de Humor Piau (Brasil), Primer Premio Bienal de Gabrovo (Bulgaria), Premio de Excelencia Yomiuri (Japn), Gran Premio Eduardo Abela, Bienal de San Antonio de los Baos (Cuba, 1997, 2001, 2005), Primer Premio Eurohumor (Italia), Premio del Pblico, Trento Nacido en Ciudad (Italia); seis veces Habana 2 de ganador del Premio septiembre de 1963, al conjunto de obras graduado de mdico en el Saln Nacional (1987) y psiquiatra de Humorismo y (1993). Caricaturista, ganador del Premio ilustrador y pintor de Periodismo Grco autodidacta. Juan Gualberto Publica su primera Gmez, Cuba. caricatura en 1984, Ha publicado ocho en la revista Opina. A partir de esa fecha sus libros: Entrar por el trabajos han aparecido Aro (Cuba), Cuba com Humor (Brasil), Gente en las principales publicaciones cubanas de Meio-Tom (Brasil), Humor pelo Ares y en numerosas (Brasil), Psicoterapia, publicaciones de todo una relacin de ayuda el mundo. (Guatemala), Hooz ARES ha participado en un gran nmero de (Irn), Mi psicologo soy yo (Cuba), Alcohol, eventos de humor en mito y realidad (Cuba) los que ha obtenido ms de un centenar de y El Norte, el Sur y la Globalizacin (Italia). premios, actualmente Adems ha ilustrado es el caricaturista ms de treinta libros. cubano con mayor nmero de galardones Ha colaborado con internacionales en este la televisin y con el cine de animacin tipo de certmenes (Filminutos). (62).

Ares

Arstides Esteban Hernndez Guerrero


Ha impartido cursos y conferencias sobre humor grco en Cuba, Irn, Mxico, Colombia, Turqua, Canad y Finlandia, y ha sido organizador de varios eventos internacionales de caricaturas en Cuba y en el extranjero. Trabaj como jurado internacional en salones de humor en mltiples ocasiones en Mxico, Italia, Brasil, Cuba, Irn... En 1994 fue nominado por la revista especializada Witty World para gurar en la lista de los mejores caricaturistas del mundo. Fue nominado por Cuba para el Premio Quevedos de Caricatura Iberoamericana. Fue incluido en el Proyecto Memoria como uno de los ms relevantes artistas visuales del siglo XX en Cuba y considerado uno entre los veinte ms importantes caricaturistas del siglo pasado en Cuba, segn la encuesta Los Veinte del Siglo XX. En 2002 le fue otorgada por el Ministerio de Cultura la Distincin por la Cultura Nacional.

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Ausencia del n atelesis


construcciones simblicas y su polo de referencia con el no-yo. Dentro de esta bsqueda existen diferentes orientaciones con respecto al enfoque sobre el cual se busca explicar la esquizofrenia y otros autores se avocan un poco ms a la neurocognicin, dentro de esta orientacin se encuentra el trabajo de Frith, quien describi tres anormalidades principales en la esquizofrenia: la incapacidad de iniciar o inhibir a voluntad la conducta, un desmedro en la capacidad de reconocer la intencin que acompaa a la ejecucin de un acto deliberado y la incapacidad de juzgar certeramente las intenciones y creencias de otros. Tambin destaca el trabajo de Goldman-Rakic, que ha sugerido que la memoria de trabajo es una operacin cognitiva singular cuya alteracin explica los aspectos cardinales de los desrdenes del pensamiento que se observan en la esquizofrenia. La autora Nancy Andreasen, sostiene el carcter unitario de la esquizofrenia y arma que su fenotipo es una anormalidad cognitiva fundamental y no a Ovidio A. De Len. Discusin del concepto de Atelesis a la luz de las la diversidad ideas actuales sobre la esquizofrenia. Revista de Neuro-Psquiatra, marzo- de sntomas junio, 2004; Volumen 67: nm. 1-2. Paginas 3-19. Lima, Per. que los pacientes presentan. Esta autora adems considera en la esquizofrenia, dentro de las ms que las alteraciones de ciertos circuitos sobresalientes del artculo destacan: nerviosos constituyen la va nal coEl enfoque psicoanaltico, la dismn por la cual convergen mltiples torsin del proceso simblico; Lawreninsultos etiolgicos desde la concepce Kubie, consideraba imprescindible cin hasta la adultez temprana. La el deslinde del desorden especco de dismetra se dene como la medicin la psicosis, y parti del concepto de que anormal del tiempo y del espacio, formular abstracciones y representarlas cuando se produce una transferencia mediante smbolos es la ms alta caasincrnica de la informacin en el pacidad psicolgica y espiritual del ser cerebro el sujeto interpreta incorrechumano, en base a sus razonamientos tamente tanto los procesos internos concluy que la enfermedad se inicia como los externos. El sujeto pierde el cuando se generan conictos en los control de su conducta se exalta y se procesos represivodisociativos que torna agresivo. ocultan los nexos entre los complejos simblicos y las representaciones del yo, esto es el punto de partida para EL CONCEPTO DE ATELESIS la neurosis, pues el proceso psictico Delgado consideraba que la enfermerequiere adems la dislocacin de las dad tena un origen cerebral y que las l artculo Discusin del concepto atelesis a la luz de las ideas actuales sobre la esquizofrenia plantea una recopilacin analtica de algunas de las concepciones ms signicativas de investigadores que trataron de deslindar el trastorno fundamental de la esquizofrenia durante el siglo pasado, y a su vez los contrasta con el concepto de atelesis de Horacio Delgado, propuesto en 1958, haciendo un recorrido histrico conceptual, para nalmente abordar la tendencia neurofenomenolgica actual y plantear la necesidad de revitalizar el concepto de atelesis. El concepto de atelesis fue presentado por Honorio Delgado en su artculo Die Psychopathologie der Schizophrenie, vom funktionellen Standpunkt aus betrachtet (La Psicopatologa Fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional), contribuy al entendimiento fenomenolgico de la esquizofrenia. A lo largo de la historia se han planteado diversas ideas que buscan encontrar la perturbacin primaria

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alteraciones psquicas y las cerebrales eran interdependientes. Delgado primeramente parti del concepto de la ego-anajoresi, propuesto por Winkler, que trata de un proceso intrapsquico por el cual las vivencias pierden sus normales cualidades activas y directas respecto al yo. El trmino atelesis signica ausencia del n, logro, poder pleno para referirse al desorden en su conjunto, o sea al autismo, ego anajoresi y la quiebra de las categoras. Delgado se apoy en los conceptos tericos de Golstein, Zucker y Hubert y en su propia experiencia clnica para reconocer la atelesis como la perturbacin psicopatolgica fundamental de la esquizofrenia desde el punto de vista funcional. Delgado utiliz el mtodo fenomenolgico y reconoci las dificultades que presenta hasta comprender tanteamos alma adentro la introspeccin se revela como un estado en busca de explicacin y no simplemente como un mtodo de la investigacin psicopatolgica. El artculo concluye que en el campo de la esquizofrenia, la atelesis constituye el mejor punto de partida para el examen emprico de los correlatos que existen entre lo neurocognitivo y la vivencia subjetiva del enfermo de esquizofrenia, y de la importancia que tiene que la psiquiatra latinoamericana se proponga armar su identidad dentro de la psiquiatra universal. Resulta en sobremanera interesante hacer un recorrido por estas diferentes teoras que buscan dar respuesta a la falla que se produce en una sola enfermedad para tratar de comprenderla, y ms siendo una enfermedad de tal complejidad como la esquizofrenia. Por ltimo, siempre resulta interesante adentrarse en las teoras que tratan de explicarla desde su ms pura esencia.

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Nota de prensa
Entre el pincel y la locura
Se abandona Carlos Larracilla a la terapia que le supone el quehacer plstico, una salida a su sique.
Gustavo Archiga/Mural

omo en el ltimo cuadro que Van Gogh pint antes de pegarse un tiro en el pecho, en aquel verano de 1890, la obra de Carlos Larracilla tambin est habitada por el rondar de pjaros negros. Existe una sutil correspondencia: en la esquina superior del Retrato de Dasha Blancarte, un leo sombro de Larracilla -donde el nico matiz iluminado es el rostro de esa mujer misteriosa que voltea hacia algn lado, por supuesto innito-, se observa un pequeo trozo de Vincent, una porcin de Cuervos Sobre el Trigal, que el holands termin das antes de su suicidio. Adems del ejemplo esttico que es Van Gogh para Larracilla, una suerte de maestro (muerto) que ensea al aprendiz (vivo), los vnculos van ms all de los pinceles. Acaso la similitud se instala en la mente. Haba la opcin de estar en un manicomio o de ser pintor. Estuve encerrado un ao en mi casa, en mi cuarto. Tuve una crisis depresiva severa. Ese fue el rompimiento con todo el mundo. Fue como un pequeo colapso que destruye, que borra todo. Hubo una prdida de la esperanza y una forma de reclamo y comenc a hacer dibujos y ah naci el pintor, recuerda. Sus primeros trabajos, a partir de los 16 aos, muestran miembros amputados y heridos: un mundo visual paralelo a la realidad interna que cercaba a Larracilla. Cuando expuse aquellos trabajos la gente me preguntaba que por qu mutilados, desgarrados. Es que era la voz de alguien que estaba herido y obviamente mis dibujos iban a estar mutilados, con heridas, cicatrices, cocidas. Si no hubiera habido lpiz y papel, entonces sera un

piromaniaco o un delincuente, un drogadicto. O un muerto. Y eso de muerto, esa palabra pesada, puntiaguda, la dice sin el menor sesgo de temor. Quiz con la misma connotacin que Van Gogh en su carta 506, escrita a su hermano Tho: Los pintores, por tomarlos solos, muertos y enterrados, hablan a la siguiente generacin o a varias generaciones ms a travs de su trabajo. Eso es todo?, o hay algo ms por venir? Quiz la muerte no es el asunto ms grave en la vida de un pintor. La pintura es otro camino para evolucionar, tras el lastre de episodios que lo acercaron al territorio de la locura, como l llama al ao de exclusin, lapso en el que la depresin profunda le haca pintar en blanco y negro. El color signicaba salir de la cueva, espantar las sombras en el mundo de las ideas y asumir, como la normalidad lo dicta, a la sociedad. Este sera el parteaguas denitivo. Cuando hubo el enfrentamiento con el mundo tuve la necesidad del color, que era ms agnico que disfrutable. Ese enfrentamiento con el color lo hice sufriendo, cosa que ahora no sucede. Era el sndrome de una persona que no estaba tranquila, que pintaba en la noche, que no dorma durante 24 horas sino hasta que terminaba el cuadro de forma ansiosa. Velas rojas, un silln viejo, algunos cuadros sobre caballetes y, ante todo, calma. Sonidos espordicos que vienen de la Calle Mezquitn, en donde vive, rodean un estudio tpico de pintor. Nada ms alejado de los mitos que existen dentro de algunos crculos culturales en Guadalajara y

en espectadores de su obra, que etiquetan a Larracilla como un anciano encerrado en compaa sempiterna de sus gatos. Cuando me ven no me imaginan as, porque tuvieron alguna vez la idea preconcebida de que era un viejito satnico o malvolo, un pervertido sexual o algo as. Claro que eso no es cierto, aunque tiene relacin con el anlisis siquitrico y la crtica esttica que se hace de mis cuadros, porque yo creo que en realidad esa crtica es una autobiografa de la persona que la hace. Esto lo dijo Oscar Wilde y creo que es verdadero, asegura. Creador que recobra el ms all del mundo barroco y gtico, en el ms ac del arte contemporneo, Larracilla pierde la fe en la ciencia mdica y se abandona en la medicina de sus cuadros, donde slo ve lejana la depresin. Ahora me siento ms cercano a un templo budista que a un manicomio, asume, y no soy un ngel, porque sigo siendo un hombre que adems pinta. Por eso la siquiatra debe saber que hay una cosa que no se puede modicar; porque no se puede limpiar el cauce de un ro con una pastilla. Carlos Larracilla (1976), realiz estudios en la Escuela de Artes Plsticas de la Universidad de Guadalajara, pero l se considera autodidacto. Ha sido premiado con tres Menciones Honorcas en Arte Joven Estatal, de la Secretara de Cultura en Jalisco. Obtuvo el primer lugar en el Premio de Pintura Jos Atanasio Monroy y el primer lugar en el Premio Nacional de Pintura Janssen, en la Ciudad de Mxico.

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Investigacin en Salud, rgano ocial del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS) de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, es una revista interdisciplinaria de aparicin cuatrimestral que publica artculos de investigacin cientca de todas las reas de la salud. Los artculos podrn abordar: los problemas regionales o nacionales de los pases en vas de desarrollo y las investigaciones encaminadas a lograr su resolucin; investigaciones de antropologa mdica y en general de las ciencias sociales vinculadas a la salud; los avances de la biotecnologa y de la informtica respecto de las ciencias de la salud, y aquellos artculos de opinin relacionados con las polticas y las dicultades en la formacin de los recursos humanos y con el desarrollo de la investigacin en salud. Los trabajos propuestos a la revista deben ser originales, no deben someterse simultneamente a consideracin para otra publicacin, ni haber sido publicados antes. Deben contar con la autorizacin por escrito de todos los autores. Una vez aceptados, los artculos y sus traducciones se convierten en propiedad permanente de la revista, la cual podr autorizar su publicacin en otros rganos de prensa especializada a condicin de que se mencione a Investigacin en Salud y a los autores del artculo como fuente.

ARTCULOS

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Los trabajos sern clasicados de acuerdo con las siguientes secciones: a) Artculos originales. Aquellos trabajos inditos que son el resultado de una investigacin cuantitativa o cualitativa en el rea de la salud y que aportan ideas nuevas en los campos terico, clnico o teraputico. stos debern seguir el orden acostumbrado en la literatura internacional: resumen (no mayor de 150 palabras) en ingls y espaol, incluyendo el ttulo y cinco palabras clave; introduccin, material y mtodos, resultados, discusin, conclusiones y referencias. El autor debe cerciorarse de que las referencias citadas en el texto coincidan con las que aparecen al nal del artculo. El texto ser en espaol o en ingls. b) Revisiones bibliogrcas. Son artculos que cubren informacin importante sobre un tema de inters general para el rea. Tambin debern contar con resmenes en ingls y espaol, incluyendo el ttulo y con cinco palabras clave, as como con referencias. El contenido del texto ser organizado por los autores y deber contar con bibliografa reciente con la nalidad de actualizar a los lectores sobre el tema. c) Reporte de casos clnicos excepcionales que aporten informacin importante para el desarrollo de las ciencias de la salud. Deber contar con una introduccin, vieta(s), clnica(s), resultados y referencias. d) Ensayos o artculos breves de difusin sobre cultura y salud. e) Comunicaciones al editor. Sern trabajos breves en los que los autores podrn expresar experiencias personales, crticas, opiniones sobre los trabajos publicados u otros temas.

f) Comunicaciones rpidas. Informacin de suma importancia en salud que es urgente dar a conocer a la comunidad cientca.

PREPARACIN DEL ARTCULO

Todos los artculos debern presentarse en original y tres copias, as como en disco compacto o en disquete de 3.5 pulgadas. En el disco debe especicarse el nombre del directorio y subdirectorios, as como el procesador de palabras y computadora utilizados. El texto debe estar por escrito en font Courier New, tamao 12, con ptima impresin en hojas de papel bond tamao carta, a doble espacio y por un solo lado, con 25 lneas por hoja y mrgenes de 2.5 cm. No podr exceder de 25 cuartillas incluyendo guras y referencias. Todos los trabajos deben ir acompaados de una carta en la que se declare que el material del artculo es original y que no ha sido publicado previamente, ni sometido para su publicacin en otra revista o libro; asimismo, que el texto ha sido aprobado por todos los autores. La organizacin del artculo deber apegarse a los siguientes lineamientos: En la cuartilla frontal se incluir un titulo en ingls y espaol, corto, especco y descriptivo, que destaque el objetivo principal del artculo. Tambin contendr los nombres completos de los autores, el grado acadmico o crditos institucionales de cada uno de ellos, y especicar la participacin de cada uno en el artculo; la direccin, el nmero de telfono y fax, y el correo electrnico del autor designado para recibir correspondencia. Los trabajos que hayan sido presentados en congresos, conferencias, cursos, etctera, debern sealar su denominacin, lugar y fecha de presentacin. Esta hoja

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contendr tambin, el reconocimiento de nanciamientos o becas que hayan apoyado la realizacin del trabajo. Se debe declarar si existe conicto de inters, o no. En la siguiente cuartilla se incluir un resumen estructurado no mayor de 150 palabras, en ingls y en espaol. Al nal de este apartado se indicarn cinco palabras clave. A lo largo del texto se recomienda utilizar el Sistema Internacional de Unidades (SI) y evitar al mximo la utilizacin de abreviaturas. En los artculos originales la seccin de material y mtodos deber de ser descriptiva con respecto a la aplicacin de cada procedimiento estadstico. Deber tambin sealarse la obtencin del consentimiento informado cuando se trate de investigacin en seres humanos. Los autores debern asegurar la condencialidad al paciente y evitar usar nombres reales, iniciales o cualquier otra informacin que pueda identicar a un sujeto en particular. El material tomado de otras publicaciones debe ir acompaado del reconocimiento y permiso por escrito de los derechos de autor.

Artculos de revistas: 8. Rodrguez Rossi R. Entre el origen fantasmal y el futuro apremiante. Inv. Salud, 2002, 4: (2) 111-114. Libros (sin especicar ningn captulo): 7. Garrab J. La noche oscura del ser: una historia de la esquizofrenia. Mxico, FCE.; 1996. 306 pgs. Captulos de libro: 3. Daz-Guerrero R. Por qu diero de sistematizar la misogenia?. En: Sergio J. Villaseor Bayardo, compilador. La Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1998. 95-101. Artculos de peridico: 25. Islas A. El gabinete del Dr. Caligari. Bienvenidos al lado oscuro. Mural, 2003, junio 28. www.mural.com. mx. Artculos publicados en formato electrnico: 17. Henrik C. Wegener et al. Salmonella control programs in Denmark. Emers Infect Dis, 2003. Available at: www.cdc.gov/ncidod/eid/index.htm.

TABLAS Y FIGURAS

PROCESO DE REVISIN

Las tablas se numerarn con nmeros romanos en el orden de aparicin en el texto, deben ser en blanco y negro. Las ilustraciones, guras o fotografas se numerarn con nmeros arbigos. Se pueden enviar fotografas en alta resolucin, 300 dpi, contrastadas en blanco y negro o en color. Al reverso de cada tabla, gura o fotografa se anotar con lpiz el ttulo, nmero progresivo, orientacin de la parte superior con una echa, nombre del autor y ttulo del artculo al que pertenece. Los pies de gura, as como las propias tablas y guras, no se intercalarn en el texto, se presentarn en una cuartilla independiente al nal del mismo. Los signos y abreviaturas sern los de uso comn. Cuando se emplee por primera vez una abreviatura en el texto, ir precedida del trmino completo.

REFERENCIAS O BIBLIOGRAFA

Las referencias indican citas directas de otras publicaciones; debern numerarse por orden de aparicin en el texto, dentro de un parntesis y restringirse a las estrictamente necesarias para el tema. Los nombres de revistas cientcas debern escribirse segn las abreviaturas usadas en el Index Medicus (consultar la lista de revistas indizadas en www.nlm.nih.gov). Las referencias debern incluir la informacin que se muestra en los siguientes ejemplos:

La revista acusar recibo de los trabajos entregados. stos son aceptados en el entendimiento de que el editor o el comit editorial tienen el derecho de realizar las revisiones necesarias para su aceptacin denitiva. Los trabajos son dictaminados en forma annima y autorizados por el comit editorial. Una vez concluido el proceso de revisin, el autor ser informado de la decisin del editor. No se regresarn los trabajos. La revista Investigacin en Salud se reserva el derecho de rechazar los artculos que no juzgue apropiados para su publicacin, as como introducir modicaciones de estilo o acortar los textos que lo precisen; se compromete a respetar su contenido original. Asimismo, no acepta la responsabilidad de las armaciones emitidas por los autores. El comit editorial no se hace responsable del material rechazado, una vez comunicada esta decisin a los autores. Todo artculo rechazado no podr ser dictaminado por segunda vez, aunque se hayan efectuado modicaciones en el mismo. Los trabajos deben enviarse al editor de la revista a la siguiente direccin: Doctor Sergio Javier Villaseor Bayardo. Apartado postal 2-993, CP 44270. Guadalajara, Jalisco, Mxico. Telfono/Fax: (0133) 10 58 52 00 ext. 3876 Correo electrnico: invsalud@cucs.udg.mx

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Investigacin en Salud, published by the Centro Universitario de Ciencias de la SaludCUCS of the Universidad de Guadalajara and OPD Hospital Civil de Guadalajara, is a multidisciplinary journal which publishes articles on scientic research pertaining to all the areas of health science. Such articles may focus on regional and/or national health problems of underdeveloped countries and research aimed at their solution, medical-anthropological and social science research on health issues, biotechnological and computer science advancements related to health science, and articles expressing opinions on policies about or difculties encountered in the training of human resources and the practice of research on health science. Articles submitted for publication in the Journal must be original. They may not be submitted for publication anywhere else, nor have been published previously. Authors must give their authorization for publication in writing. Once they have been accepted, articles and their translations become permanent property of the journal. The journal may authorize their publication in other journals, provided that both Investigacin en Salud and the authors be given credit as the original source.

ARTICLES

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Papers will be classied as follows: a) Original articles. Unpublished papers about quantitative and/or qualitative research on health science, which contribute to theory, therapy or clinical practice. Papers must follow the customary guidelines for international literature: an abstract including title (not longer than 150 words) in English and Spanish, ve key words, introduction, materials and methods, results, discussion, conclusions, and references. Authors must make sure that all the references mentioned throughout the text correspond with those listed at the end of the article. Texts may be in English or in Spanish. b) Bibliographical reviews. Articles which provide important bibliographical information on a subject of general interest in health science. They must also include an abstract in English and in Spanish, including title, ve key words, and references. The contents of the text will be organized by the reviewer, and must include recent bibliography which will provide readers with up-to-date information on a specic issue. c) Reports of exceptional clinical cases which provide information of relevance in the development of health science. They must include an introduction, illustrations, results and references. d) Brief divulgatory essays on health and culture. e) Letters to the editor. Brief papers expressing personal experiences, criticism, opinions on previously published articles, or other issues of public interest concerning health science.

f) Communications. Information of great importance on health issues, whose diffusion among the scientic community is considered urgent.

PRESENTATION OF ARTICLES

All articles must be submitted in four copies and CD or 3.5 inch computer diskette. The diskette label must specify the name(s) of the le(s), as well as the type of program and computer used. The text must be printed clearly in the Courier New font, size 12, on letter-size white Bond paper, double-spaced and printed on one side only, with 25 lines per page and 2.5 cm. margins. It must not exceed 25 pages in length, including charts, illustrations and bibliographical references. All papers must include a letter stating that the paper is original and has not been published previously, nor submitted for publication in any other book or journal, and that the publication of the paper has been approved by all the authors. All papers must follow these guidelines: The rst page will feature a short and descriptive title which focuses on the main point of the article. It will also include the full name(s) of the author(s), stating academic and institutional degrees and/or appointment(s), and to specify each autors contribution to the paper; and the address, telephone and fax numbers and e-mail designated for correspondence. Papers which have been presented in congresses, conferences, etc., must state the name, place and date of the presentation. The rst page must also mention

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grants obtained to support the research work. Authors must declare if there is or not any interests conict. The second page must also mention the title of the article, followed by an abstract not longer than 150 words in English and in Spanish, and ve key words. The International System of Measurements is recommended, as well as the use of as few abbreviations as possible. All original papers must describe, in the section of methods and materials, the application of every statistical procedure used. When dealing with human subjects, it is essential that their informed consent be obtained. Authors must ensure condentiality for patients and not use real names, initials or any other information which may be used to identify them. Materials taken from other publications must include acknowledgements and copyright permission in writing.

TABLES AND FIGURES

8.- Rodrguez Rossi R. Entre el origen fantasmal y el futuro apremiante. Inv Salud, 2002, 4: (2) 111-114. Books (without specifying a chapter): 7. Garrab J. La noche oscura del ser : Una historia de la esquizofrenia. Mxico, F.C.E.; 1996, 306 pp. Chapters of books: 3.- Daz-Guerrero R. Por qu diero de sistematizar la misogenia? In: Sergio J. Villaseor-Bayardo, compiler. La Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad de Guadalajara; 1998. 95-101. Newspaper articles: 25.- Islas A. El Gabinete del Dr. Caligari. Bienvenidos al lado oscuro. Mural 2003, junio 28. www.mural. com.mx. Articles published in an electronic format: 17.- Henrik C. Wegener et al. Salmonella Control Programs in Denmark. Emers Infect Dir, 2003. Available at: www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Tables will be numbered with Roman numerals in order of appearance along the text, displayed in black and white. Pictures, gures or photographs will be numbered with Arabic numerals. Photographs can be sent in well contrasting (of high resolution) black and white, or in color. On the other side (on the back) of each table, gure of photograph, the following elements must be specied with a pencil: title, progressive number, an arrow showing the correct orientation, authors name, and articles title to which it belongs. Figures footnotes, as well as tables and gures themselves, will not be inserted in the text, but they will be presented in an independent sheet at the end of the text. Symbols and abbreviations will be the ones commonly used. When an abbreviation is used for the rst time, the complete term will go rst.

REVISION PROCESS

The journal Investigacin en Salud is on its right to reject those articles that are not considered as appropriate for publication, as well as to introduce style modications, and/or to shorten the texts that need so; committing itself to respect their original contents. Likewise, it will not take the responsibility of the authors statements. The publishing committee is not responsible of the rejected material, once this decision is communicated to their authors. It is not possible to assess a rejected work, even though it had been modied. Papers must be sent to the editor at the following address: Dr. Sergio Javier Villaseor Bayardo. Apartado Postal 2-993, C.P. 44270. Guadalajara, Jalisco, Mxico.
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REFERENCES AND/OR BIBLIOGRAPHY

References indicate direct quotes from other publications. They must be numbered in the order in which they appear in the text, in brackets, and be limited to those strictly required by the paper. The names of journals must be written according to the abbreviations used in the Index Medicus (see list of indexed journals in the World Wide Web at www.nlm.nih.gov). References must contain the information shown in the following examples: Articles from Journals:

Phone/Fax: [52] 33 10 58 52 00 ext. 43876 E-mail: invsalud@cucs.udg.mx

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Investigacin en Salud. Dimensin tica


El Centro Interdisciplinario de Estudios en Biotica (CIEB) de la Universidad de Chile, en conjunto con el Programa de Biotica de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),acaba de publicar un manual de tica de la investigacin en salud con el ttulo Investigacin en Salud. Dimensin tica, 2006 El volumen, de 390 pginas, rene contribuciones de miembros acadmicos del CIEB y de alumnos del Programa Internacional de tica de la Investigacin Biomdica y Psicosocial auspiciado por el Fogarty Internacional Center de los National Institutes of Health (USA), investigadores y acadmicos de ms de siete pases latinoamericanos. El libro aborda tpicos de tica de la investigacin, con captulos sobre las ciencias sociales, la salud pblica, la odontologa, el trabajo con animales de laboratorio, los estudios multicntricos, los conictos de inters y la tica de la publicacin cientca, entre otros. Bibliografa relevante, fuentes de referencia y listado de instituciones y recursos investigativos incrementan su utilidad. El volumen est dirigido a investigadores, miembros de comits de tica, promotores de polticas pblicas y estudiantes universitarios.
Para mayores informaciones sobre cmo adquirir ejemplares contactar: CIEB, Universidad de Chile Diagonal Paraguay 265, Ocina 806 Telfonos 978 2274 / 978 2254. Fax 978 2254 E-mail: c-bio@uchile.cl Website: http://www.uchile.cl/bioetica

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www.uchile.cl/bioetica/lectura/lect1/libroinv.htm

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Congreso Internacional de la Asociacin Psiquitrica de Jalisco, Colegio Mdico, A.C. Congreso Internacional del Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola

La psiquiatra en el siglo XXI: realidad y compromiso


Conferencias El Quijote, entre la Psiquiatra y la lujuria Jalisco y la Psiquiatra del siglo XX El Futuro de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico Simposia Los Trastornos afectivos Encuentro Franco-Carabobeo-Jalisciense: El despertar histrico de las regiones Las esquizofrenias. Estado actual Alucinar o delirar Perspectivas educativas y de investigacin de la Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico Psicopatologa y cronicidad Psiquiatra transcultural Coloquios IV Coloquio de la Apj: Psicopatologa y arte La percepcin de las alucinaciones Talleres Discusiones clinicas: Guia Latinoamericana de Diagnostico Psiquiatrico Psicoterapia focalizada en la transferencia de tratamiento de pacientes con trastorno limtrofe de la personalidad Presentacin de libros El hombre libre y sus sombras. Antropologa de la libertad: los emancipados y los cautivos Francisco Alonso Fernndez Las representaciones sociales de la Menopausia Daniel Delano La Psiquiatra en Jalisco. Apuntes histricos Sergio J. Villaseor Bayardo Profesores invitados Dr. Adolfo Petiziol (Italia) Dr. Alberto Ladrn de Guevara (Mxico) Dr. Alejandro Daz Maetnez (Mxico) Dr. Alejandro Patio (Mxico) Dr. Amado Nieto Caraveo (Mxico) Dra. Ana Toledo (Espaa) Dr. Angel Otero (Cuba) Dr. Antonio Ruiz Taviel (Mxico) Dr. Augusto Conceiao (Brasil) Mtra. Berenice Torres Valencia (Mxico) Dr. Carlos Rojas Malpica (Venezuela) Dr. Csar Cabral (Argentina) Dr. Cesar Mella (Rep. Dominicana) Dr. Edgar Belfort (Venezuela) Dr. Erick Landa Fournais (Mxico) Dr. Felipe Vzquez Estupin (Mxico) Dr. Fernando Buenda (Mxico) Dr. Francisco Alonso Fernndez (Espaa) Dr. Franklin Escobar (Colombia) Dr. George Jilek (Canad) Dr. Gerald Veyrat (Francia) Dr. Gregorio Gmez Jarabo (Espaa) Dr. Hctor Prez Rincn (Mxico) Dr. Ignacio Ruiz Lpez (Mxico) Dr. Jaime Quezada Cardiel (Mxico) Dr. Jean Garrab de Lara (Francia) Dr. Jos Antonio Gutirrez (Mxico) Dr. Jos Dorazco Valdz (Mxico) Dr. Jos Luis Estrada Garca (Mxico) Dr. Juan E. Mezzich (USA) Dr. Julio Bobes (Espaa) Dr. Luis E. Rivero Almanzor (Mxico) Dr. Luis Guillermo Ruiz (Mxico) Dr. Miguel Balderrama (Mxico) Dr. Miguel D. Prez-Camacho (Espaa) Dr. Nestor De la Portilla (Venezuela) Dr. Pierre Chenivesse (Francia) Dr. Ral Medina Centeno (Mxico) Dr. Rubn Hernndez (Venezuela) Dr. Sergio Altamirano (Mxico) Dr. Sergio Gorjn Cano (Mxico) Dr. Sergio J. Villaseor Bayardo (Mxico) Dra. Vronique Dreyfuss (Francia) Dr. Wascar Verduzco (Mxico)
Comit cientco lvaro Romero Pimienta Daniel Ojeda Torres Eduardo Valle Ochoa Enrique Madrigal Barrios Georgina de la Luz Ramrez Casillas Horacio Garca Rbago Jaime Orozco Ibarra Jos Contreras Plascencia Luz Mara Coronado Sosa Vicente Xicohtncatl Molina Ojeda Comit organizador Dr. Sergio J. Villaseor Bayardo Dr. Flavio Miramontes Montoya Dra. Adriana Rivas Anguiano Dr. Jos Dorazco Valdz Dra. Alma Ruth Baena Ziga Dra. Thelma Snchez Villanueva Dr. Ricardo Virgen Montelongo Dr. Erick Landa Fournais Dr. Mario Alberto Aguilar Gmez Dr. Rafael Medina Dvalos Dr. Juan Amlcar Valds Dr. Mariano Caldern Dr. Rogelio Baza OConnor Dra. Gabriela Navarro Machuca Dr. Cuauhtemoc Sandoval Dra. Fabiola Vargas Machuca Dr. Guillermo Rodrguez Rodrguez Dra. Diana Arreola Gonzlez Dr. Anbal Acosta Palacio Dr. Eduardo Lepe Medina Dra. Claudia Ontiveros Esqueda Psic. Alma Gabriela Gonzlez Saray Psic. Anglica J. Albarrn Ledezma. Dra. Concepcin Aguilar Dr. Roberto Zepeda

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Instituciones y sociedades invitadas


Instituto de Psiquiatras de la Lengua Espaola Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina Lvolution Psychiatrique Socit Mdico-Psychologique Asociacin Mundial de Psiquiatra Cultural Asociacin Psiquitrica Mexicana Sociedad Venezolana de Psiquiatra World Psychiatric Association Asociacin Mdica de Jalisco Colegio Mdico, A.C. Universidad de Guadalajara Hospitales Civiles de Guadalajara

Inscripcin
No socios Socios al corriente de sus cuotas en la APJ Estudiantes Acompaantes $250* $150* $100* $50*

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* Dlares estadounidenses

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Informacin general
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