Historia clnica

Nombre: AARM Nombre del esposo: RPR Ocupacin de este: constructor Edad: 22 aos Estado civil: soltera Fecha de nacimiento: 18 /12 / 1988 Sexo: femenino Ocupacin: ama de casa Escolaridad: Preparatoria Religin: catlico Motivo de consulta: Paciente femenino de 23 aos de edad, primigesta; quien refiere cuadro clnico de 1 semana de evolucin caracterizado por polaquiuria y disuria as como edema de miembros inferiores grado hace 2 das. Niega cefalea, acufenos o fosfenos. Describe movimientos fetales presentes. A la exploracin fsica se encuentra afebril con T/A de 110/70 FC 72x temp. 35.4C FR 20x Actualmente cuenta con 35.6 SDG por FUM (28-06-2011) cierta y confiable; y 36 semanas por ecografa de segundo trimestre (06-122011) Antecedentes heredofamiliares Abuelo con infarto al corazn, Padre con DM2 y madre con HTA ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. Alimentacin: menciona comer una vez a la semana carne y todos los das huevo: Carne: 3 x 7; huevo: 2 x 7; bebe aproximadamente 1.5 litros de agua al da. Higiene: Bao diario: 7 x 7. Lavado de dientes despus de cada comida Recreacin y actividad fsica: Le gusta ir al cine, va de vez en cuando alguna fiesta, y cada tercer da corre por las maana lo haca antes de embarazarse y ahora en el embarazo solo camina 30 min diarios. Automedicacin: No se auto medica solo sigue indicaciones del mdico ZOONOSIS. Perros ALERGIAS. negadas INMUNIZACIONES. Completas (toxoide antitetnico, rubeola, influenza estacional, hepatitis A y B) Vive en casa propia con piso de cemento, que cuenta con drenaje, agua potable, alumbrado pblico y recoleccin de basura tres veces a la semana ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Tipo de sangre: ORH+ Varicela a los 3 aos Toxicomanas negadas. Trasfusiones negadas. Antecedentes de cirugas: Apendicitis Hbitos tabquicos y alcohlicos, preguntados y negados Antecedentes transfusionales, preguntados y negados Actualmente no se encuentra bajo ningn tratamiento mdico

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Menarca: 14 aos ciclos regulares 5/30 Sangrados regulares y con mastalgia durante el ciclo menstrual IVSA: 21 aos Numero de parejas sexuales: 2 FUM: 28-06-2011 FPP: 3 de Abril de 2012 SDG: 35.6 G: 1 P:0 C:0 A:0 Mtodo anticonceptivo usado antes del embarazo: condn EXPLORACIN FSICA Aspecto general: Piel: Funciones nerviosas: Aparato digestivo: Aparato circulatorio: Aparato respiratorio: Aparato urinario: Aparato locomotor: Varices: Edemas: Mamas: Abdomen: Vulva y perin: tero y anexos: Sistema ganglionar:

Paciente en buenas condiciones generales, afebril, hidratada Sin lesiones, normopigmentada, hidratada, normotrmica. Despierta, consciente, orientada, cooperadora, normotnico, normorreflxico. Sensibilidad superficial y profunda conservada. Dientes completos, se observan caries. Se alimenta bien, Evacuaciones firmes sin esfuerzo (2 veces por da). Uresis color mbar olor normal (7 veces por da) Ruidos cardiacos Rtmicos de buen tono e intensidad, no soplos. Pulsos perifricos presentes y sincrnicos. Respiracin regular y rtmica sin ruidos accesorios No tumoraciones visibles ni palpables. Puntos pielorrenouretrales anteriores y posteriores no dolorosos. Refiere polaquiuria y poliuria, Extremidades simtricas, sin limitaciones para los movimientos, no dolorosos, fuerza muscular conservada. No varices ni microvrices o presencia de varices grado I, II, III o IV Presencia de edema, en ambos miembros inferiores de Godet 2 hasta nivel de las rodillas. Simtricas, turgentes, areola y pezn central, normal, aptas para lactancia. No se observa secrecin por el pezn. Globoso a expensas de tero grvido. AFU: 31cm, ocupado por feto nico, en situacin longitudinal derecha, presentacin ceflica, FCF 140x Genitales externos Normoconfigurados y sin lesiones aparentes tero grvido, ocupado por feto nico, en situacin longitudinal derecha, presentacin ceflica. Dinmica Uterina: ausente (0 x 10). No se observan ni se palpan adenopatas.

Peso previo 65 kg

Peso actual 76 kg

Talla 160 cm

Temperatura 35.4 C

Pulso 72 X

Respiracin 20 X

TA 110/70mmHg

DIAGNSTICO 1. embarazo de 35.6 semanas por FUM. 2. Infeccin de vas urinarias a descartar. PLAN 1. Biometra hemtica y Qumica sangunea 2. Ultrasonido 3. Examen general de orina 4. Revalorar con resultados de laboratorio.