Protocolo de Manejo del Paciente Crtico con Diarrea.

Comunidad de Madrid
1 de Diciembre de 2011

NDICE

Autores ...... Introduccin .. Indicaciones de uso ... Plan Asistencial . . Paciente Quemado .. Algoritmo....... Glosario..... Bibliografa .

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AUTORES
Listado de autores del presente protocolo de cuidados.

Irene lvarez Angorrilla. Diplomada en Enfermera. UCI. Hospital Universitario de Alcorcn.

M Victoria Caal Revilla. Supervisora de Enfermera. UCI Mdica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Mara Fernndez-Clemente Plaza. Diplomada en Enfermera. Unidad de Grandes Quemados. Hospital Universitario de Getafe.

Guadalupe Fontn Vinagre. Supervisora de Enfermera. UCI Quirrgica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

M Jess Frade Mera. Diplomada en Enfermera. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Teresa Garca Marn. Diplomada en Enfermera. Unidad de Grandes Quemados. Hospital Universitario La Paz.

David Hernndez Rodilla. Diplomado en Enfermera. UCI Quirrgica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Leonor Hernndez Snchez. Diplomada en Enfermera. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Dra Eva Herrero de Lucas. Mdico Adjunto. UCI. Hospital Universitario La Paz. Mercedes Lpez Fernndez. Supervisora de Enfermera. UCI Mdica. Hospital Universitario Ramn y Cajal.

Cristina Luengo Martnez Almada Contreiras. Diplomada en Enfermera. UCI Mdica. Hospital Universitario Ramn y Cajal.

Esteban Molano lvarez. Supervisor de Enfermera. UCI Polivalente. Hospital Universitario 12 de Octubre.

Dbora Muoz Muoz. Diplomada en Enfermera. UCI General. Hospital Universitario La Paz.

Felisa Rodrguez Ruiz. Diplomada en Enfermera. UCI. Hospital Universitario de Alcorcn.

Santiago Sabell Stewart-Howie. Diplomado en Enfermera. UCI. Hospital Universitario Gregorio Maran.

Elena Snchez Aguado. Diplomada en Enfermera. UCI. Hospital Universitario de Alcorcn.

Mnica Snchez Hernndez. Diplomada en Enfermera. UCI Quirrgica. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Teresa Segovia Gmez. Supervisora de Enfermera. Unidad de lceras. Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda.

Isabel Vallejo Oliva. Diplomada en Enfermera. UCI General. Hospital Universitario La Paz.

INTRODUCCION
Los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCIs) son candidatos a presentar diarrea e incontinencia fecal transitoria, hecho que les puede agravar otras patologas ya preexistentes. Segn un estudio multicntrico realizado en 2008 en el que participaron 26 unidades de cuidados crticos, la prevalencia de diarrea en UCIs espaolas se sita en un 7,28% (Izaguirre L. 2008).

La aparicin de la diarrea es multifactorial (relacionada con la administracin de nutricin enteral, frmacos, alteracin de la motilidad gastrointestinal o secundaria a antibiticos y/o relacionada con la propia patologa), y puede ocasionar consecuencias graves para el paciente: como alteraciones de la barrera protectora de la piel aumentando su fragilidad, maceracin y excoriacin, dando lugar a lo que conocemos con el nombre de lceras por humedad, lo que constituye un gran desafo para el personal de enfermera.

Se ha demostrado que la presencia de un ambiente hmedo multiplica por cinco el riesgo de desarrollar UPP (Keller. BPJA et al. 2002). La incontinencia urinaria y/o fecal incrementa la humedad en la piel actuando sta ltima como un mayor factor de riesgo para la lesin drmica que la incontinencia urinaria (Shannon 1989).

El contacto mantenido de la piel con la humedad genera modificaciones en la estructura y funcin drmica, alterndose la barrera cutnea, ocasionando maceracin por exceso de humedad, formacin de grietas por el aumento del coeficiente de friccin, dermatitis por hidratacin y finalmente su rotura. Esta rotura est originada por el contacto con la orina o las heces (accin de las lipasas y proteasas fecales), jabones utilizados (especialmente aninicos), denudacin por el lavado y secado frecuente y el arrastre, favoreciendo las colonizaciones bacterianas y fngicas (GarcaFernndez FP, et al. 2006).

Considerando que la incontinencia fecal transitoria y diarrea son comunes entre los pacientes hospitalizados, especialmente en cuidados crticos (Wishin J, et al. 2008) tiene sentido conocer la etiologa y diferenciacin entre las lceras por presin y lceras asociadas a la humedad.

En la prctica clnica diaria, la distincin correcta entre lcera por presin y lcera asociada a la humedad es importante porque las medidas preventivas a tomar son diferentes (Beeckman D, et al. 2009), as como los recursos disponibles a utilizar.

En la tabla 1 se muestran algunas caractersticas diferenciadoras entre la lcera por humedad y la lcera por presin.

Tabla 1. Caractersticas diferenciadoras de la lcera por presin versus la lcera por humedad.

Tipo de Localizacin lcera

Forma

Profundidad

Necrosis

Bordes

Color

UPP

Prominencias seas

Heridas circulares

Superficiales - profundas

S, (posible)

Irregulares

Diversos (depender del estadio y fase de cicatrizacin)

UPH

En cualquier localizacin expuesta a la humedad

Difusas. Diferentes manchas superficiales.

Lesiones en beso.

Generalmente superficiales

No generalmente

Difusos

Enrojecimiento no uniforme y maceracin

UPP = lcera por presin UPH = lcera por humedad

Hay ocasiones en que adems de las posibles lesiones asociadas a la humedad, el paciente crtico puede presentar lesiones preexistentes (lceras por presin en la zona sacra, heridas quirrgicas en el postoperatorio inmediato, heridas traumticas abiertas, quemaduras). En estos casos, si el paciente presenta diarrea se hace difcil la proteccin de la zona cruenta. La higiene del paciente y su movilizacin asociada tambin representa un problema y una posible fuente de efectos adversos especialmente en aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica.

Desde el ao 2004 se empez a utilizar el sistema de control fecal para pacientes con heces lquidas o semilquidas. Este dispositivo consta de un catter de silicona blando que, insertado en el recto y fijado mediante un globo de retencin, se destina a contener y desviar el dbito fecal cuando las heces son lquidas o semi-lquidas.

La necesidad del uso del dispositivo as como el desarrollo de un protocolo de colocacin y mantenimiento del mismo se justifica considerando los siguientes aspectos: Prevencin de la infeccin asociada al contacto con las heces y transmisin de agentes infecciosos (infecciones cruzadas). Complementar las medidas habituales para prevencin de las infecciones cruzadas. Disminucin de los problemas cutneos de la zona perianal y gltea. Facilitacin de la epitelizacin. Minimizacin del nmero de aseos, curas, y dosis de sedo-analgesia. Disminucin de los riesgos de retirada accidental de catteres, sondas y drenajes e intervenciones asociadas a la movilizacin del paciente para realizar la higiene debido a la incontinencia fecal. Aumento del confort y dignidad del paciente. Disminucin del consumo de recursos materiales del sistema sanitario, para reducir el gasto.

Todo ello, nos ha llevado a plantear los siguientes objetivos: Estandarizar los cuidados de los pacientes afectados por presentar diarrea liquida o semi-liquida. Sistematizar el uso del dispositivo. Elaborar un documento unificado para todo el personal sanitario de la Comunidad de Madrid. Optimizar los recursos materiales y humanos.

INDICACIONES DE USO
CRITERIOS DE UTILIZACIN DE LA SONDA (DISPOSITIVO FLEXI-SEAL)

Pacientes con heces lquidas o semi-lquidas. Pacientes con lesiones en la piel en la parte posterior del muslo, regin gltea y/o perineal1 Heridas quirrgicas. lceras por presin. Quemaduras (Zonas dadoras e injertadas). Gangrena de Fournier. Pacientes con diarrea asociada a la nutricin enteral (DANE)2. Pacientes con diarrea secundaria a infeccin nosocomial o comunitaria (Clostridium Difficile, Salmonella, etc.) Pacientes en los que las movilizaciones estn contraindicadas o conlleven un riesgo para su patologa1: Inestabilidad hemodinmica Grave compromiso respiratorio y/o neurolgico (hipertensin

intracraneal, lesionados medulares, etc.) Politraumatismos graves, etc. Pacientes en decbito prono

CRITERIOS DE NO UTILIZACIN DE LA SONDA (DISPOSITIVO FLEXI-SEAL): : Pacientes menores de 18 aos. Pacientes con alteracin de la mucosa rectal, lesin rectal o anal y sospecha o confirmacin de tumor. Pacientes sometidos a intervencin quirrgica rectal en el ltimo ao. Pacientes que presenten hemorroides importantes. Pacientes con sensibilidad o alergia a los componentes del dispositivo. Pacientes que presenten deposiciones slidas, conformadas. Pacientes con coagulopatias severas.

Definicin de Diarrea Asociada a la Nutricin Enteral (DANE): Presencia de un nmero igual o superior a 5 deposiciones diarias o al menos 2 deposiciones de 1000 ml cada una en 24 horas. 2 En pacientes sin presencia de diarrea se valorar induccin de la misma por el facultativo.

PLAN ASISTENCIAL
Una vez valorada la necesidad de colocar el dispositivo para el control de la incontinencia fecal, y con la prescripcin mdica correspondiente, se llevarn a cabo los siguientes pasos para la correcta insercin, mantenimiento y extraccin del dispositivo Flexi-Seal.

INTERVENCIONES
1. PREVIAS A LA INSERCIN DEL DISPOSITIVO Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar y la importancia de su colaboracin, si procede. Valorar la realizacin de tacto rectal en funcin de las caractersticas del paciente. Preparar el material necesario para la colocacin de la sonda: Set de dispositivo: o Sonda (dispositivo Flexi-Seal) o Bolsa colectora con filtro de carbn o Jeringa de 45 ml Lubricante hidrosoluble 45 ml de agua Guantes Empapador Realizar higiene de manos. Calzarse guantes. Comprobar el buen estado del baln de retencin. Para ello inflar con un mximo de 45 ml de agua hasta observar que sobresale la burbuja en el puerto de llenado localizado en el extremo distal de la sonda Colocar al paciente en decbito lateral izquierdo si es posible, o en decbito supino con las rodillas flexionadas. Extender la sonda sobre la superficie de la cama. Acoplar la bolsa colectora al extremo de la sonda, diseada para contener las heces y eliminar el olor y sujetar a los pies de la cama. Extraer completamente el lquido del globo de retencin de la sonda, con ayuda de la jeringa. Lubricar el globo de retencin y el dedo ndice, colocando ste en la hendidura adyacente al globo sealada en azul.

2. DURANTE LA INSERCIN DEL DISPOSITIVO

Introducir la sonda (dispositivo Flexi-Seal) hasta la ampolla rectal, ayudndonos del dedo.

Comprobar que la marca negra circular queda a la altura del ano. Retirar el dedo cuidadosamente para que no salga la sonda. Inflar el baln de retencin con 45 ml de agua. Comprobar el indicador de expansin del globo de retencin (baln). Introducir el agua solo hasta que sobresalga la burbuja indicadora de llenado y nunca ms de 45 ml, ya que el inflado adecuado del baln minimiza el riesgo de fuga. Tirar suavemente de la sonda comprobando que queda anclada correctamente en el recto. Verificar que la lnea negra, indicadora de posicin, contina a la altura del ano. Disponer la sonda a lo largo y entre las piernas del paciente, para evitar acodamientos movilizaciones. Sujetar la bolsa colectora con ayuda de la cinta de sujecin en una posicin ms baja que la salida de la sonda para facilitar el drenado. y/o obstrucciones, as como salidas accidentales en las

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3. POSTERIORES A LA INSERCIN DEL DISPOSITIVO Valorar la tolerancia del paciente al dispositivo. Comprobar la consistencia de las heces. Vigilar el estado de la piel y la evolucin de las lesiones si se hubiesen producido. Verificar el correcto hinchado del globo mediante la burbuja indicadora de presin. Comprobar peridicamente la correcta colocacin de la sonda verificando la posicin de la marca. Si la lnea est muy alejada del ano, es posible que el catter se haya salido y el globo pueda ser expulsado. En este caso, hay que desinflar el globo, retirar la sonda (dispositivo Flexi-Seal) y volver a introducirla nuevamente. Si la lnea no es visible, la sonda estar demasiado introducida. En este caso ser necesario tirar suavemente de la sonda para reposicionar el globo en el suelo anal. Lavar la sonda al menos cada ocho horas, y siempre que se sospeche obstruccin, con 20 ml de agua a travs del puerto de irrigacin. Administrar enemas, en caso necesario, a travs del puerto de irrigacin para mantener limpia la luz de la sonda y/o fluidificar las heces. Verificar que el lquido introducido sale a lo largo de la sonda. Realizar movimientos de ordeo de la sonda, al menos cada ocho horas, para facilitar la progresin de las heces a travs de la misma. Cambiar la bolsa colectora cuando sea necesario, cerrndola hermticamente con el tapn que incorpora para desecharla.

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INDUCCIN DE LA DIARREA

Segn se ha reflejado en el apartado Criterios de utilizacin, para aquellos pacientes que lo requieran, el facultativo prescribir Lactulosa va oral o a travs de una sonda nasogstrica con la siguiente pauta: 15 ml cada 24 horas, hasta un mximo de 30 ml cada 8 horas, segn sea necesario, para mantener una adecuada consistencia de las heces, de forma que stas puedan progresar a travs del dispositivo sin obstruirlo.

RETIRAR EL DISPOSITIVO Procederemos a la retirada del dispositivo: Una vez resuelto el motivo de colocacin de la sonda (dispositivo Flexi-Seal): o Si el proceso diarreico ha remitido, es decir, si han pasado ms de 24 horas desde la ltima deposicin no semilquida. o Si se han cicatrizado las lesiones que ocasionaron su colocacin.

Si se produce intolerancia al dispositivo por parte del paciente. Si han transcurrido ms de 29 das desde que se coloc la sonda. Si el proceso diarreico persiste, colocar una nueva sonda Flexi-Seal.

Para retirar la sonda (dispositivo Flexi-Seal): Desinflar lentamente el globo de retencin. Sujetar la sonda lo ms cerca posible del paciente, traccionando suavemente. Desechar la sonda y la bolsa colectora.

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REGISTRO

Se dejar constancia registrando en el lugar correspondiente: Fecha de colocacin de la sonda y de recambio si procede. Cantidad de agua utilizada en los lavados para contabilizarlo en el balance de lquidos. Cantidad y caractersticas del dbito de la sonda. Valoracin de la piel. Fugas que se hayan podido presentar.

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PACIENTE QUEMADO
1. OBJETIVOS

GENERAL

Disminuir el riesgo de infeccin en el paciente quemado.

ESPECFICOS

Minimizar el riesgo de infeccin en las zonas cruentas, donantes e injertadas. Reducir la prdida de injertos. Disminuir el nmero de intervenciones quirrgicas. Reducir el tiempo de recuperacin de las lesiones.

2. CRITERIOS DE UTILIZACIN DEL DISPOSITIVO

Se aplicarn los mismos criterios que para el resto de pacientes (ver en criterios generales) y, adems, ser un criterio especfico la presencia de quemaduras, de zonas donantes o de zonas injertadas (ya sean por autoinjertos, homoinjertos o ambos) en las regiones glteas o en muslos.

3. PAUTAS DE ACTUACIN

Se inducir la diarrea y se colocar el dispositivo de contencin tras la primera deposicin espontnea o cuando el paciente sea trasladado a quirfano para someterle a la primera ciruga.

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ALGORITMO

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GLOSARIO

INJERTO DE PIEL: Extraccin y transplante de piel sana proveniente de una regin del cuerpo a otra, en dnde la piel est lesionada. Los injertos de piel pueden ser de varios tipos segn el tipo de piel que se use para el transplante. As, nos encontramos:

AUTOINJERTO: La piel transplantada es extrada de una regin de piel sana procedente del propio paciente.

HOMOINJERTO: La piel transplantada procede de un cadver.

INJERTOS SINTTICOS: La piel usada es completamente sinttica.

ZONA DONANTE: rea, fuente o zona de la que se extrae la piel sana para el transplante.

LESIONES EN BESO: Se trata de lesiones en las que existe una simetra en la lesin, se originan en zonas de pliegue.

En una lesin por beso o espejo (copia de lesin), al menos una de las lesiones es muy probable que se haya causado por humedad (orina, heces, transpiracin o exudado de herida).

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BIBLIOGRAFA
1. Izaguirre Guerricagoitia L. Manejo de las lesiones por humedad en pacientes con diarrea. Estudio multicntrico en pacientes de unidades de crticos. VII Simposio Nacional. Ulceras por presin y heridas crnicas. 12-14 Noviembre 2008. Tarragona. Espaa. 2. Keller BPJA et al. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002; 28:1379-1388. 3. Garca Fernndez FP, et al. Incontinencia y lceras por presin. Serie Documentos Tcnicos GNEAUPP n 10. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Madrid 2006. 4. Wishin J, Gallagher TJ, McCann E. Emerging options for the management of fecal incontinence in hospitalized patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(1):104-10. Review. 5. Beeckman D, Schoonhoven L, Verhaeghe S, Heyneman A, Defloor T. Prevention and treatment of incontinence-associated dermatitis: literature review. J Adv Nurs. 2009;65 (6):1141-54. 6. Fontn Vinagre G. Protocolo de colocacin del dispositivo (Flexi-Seal FMS) para control de la incontinencia fecal. XXXIV Congreso Nacional de la SEEIUC. 8-11 de junio de 2008. Valencia. 7. Fisterra.com. Aplicacin de una sonda rectal. La Corua: Fisterra.com; [actualizada el 3 de enero de 2005; acceso 13 de abril de 2010].Disponible en: http://www.fisterra.com 8. Agra Carregal, Amadeo y Salazar Benito, Concepcin. Sondaje Rectal. Enferurg.com; 2003 [acceso 13 de abril 2010]. Disponible en:

http://www.enferurg.com 9. Ares Snchez, M., Santos Moraga, G. Comunicacin presentada en el II Congreso Nacional de Enfermera de Quemados y Ciruga Plstica. Utilizacin de un dispositivo para el manejo de la incontinencia fecal en el paciente quemado crtico. Mlaga 10-12 de Mayo de 2006. Espaa. 10. Segovia Gmez, T. Comunicacin Oral presentada en el XXXIII Congreso Nacional de la SEEIUC. Prevencin y Curacin de las lesiones Cutneas. Madrid, 3-6 Junio de 2007. Espaa.

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11. Barba, S., Fernndez-Clemente, M., Martnez, I., Soriano MV. Comunicacin oral presentada en el I Seminario Inter Hospitalario: manejo de la diarrea en el paciente crtico Unidades de Crticos de la Comunidad de Madrid. Manejo de la diarrea en el paciente quemado. Madrid, 28 de Abril de 2009. Espaa. 12. A non-surgical device for faecal diversion in the management of perineal burns. France: Science.com; 2007 [actualizada el 18 de abril de 2008; acceso 3 de abril de 2010]. Disponible en: http://sciencedirect.com

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