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Gua para la gestin integrada de procesos asistenciales relacionados con el Cncer: PROYECTO ONCOGUAS Documento de trabajo
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CNCER DE PULMN
Gua para la gestin integrada de procesos Asistenciales relacionados con el Cncer: PROYECTO ONCOGUAS Documento de trabajo
CNCER DE PULMN
Equipo de Trabajo Gonzalo Varela Simo (1) Toms lvarez Gago (2) Manuel Castanedo Allende (3) Pilar Diz Tan (4) Jess Hernndez Hernndez (5) Germn Martn Garca (6) Raquel Mayo Carrera (7) Coral Ollo Prez (8) Juan Ortiz de Saracho (9) Amparo Salvador Palacios (10) Pedro Soria Carreras (11) Gonzalo Sarsa Garrido (12)
(1) Mdico Especialista en Ciruga Torcica, Hospital Universitario de Salamanca. Coordinador del Grupo de Trabajo. (2) Mdico Especialista en Anatoma Patolgica, Hospital Clnico Universitario de Valladolid. (3) Mdico Especialista en Ciruga Torcica, Hospital Clnico Universitario de Valladolid. (4) Mdico Especialista en Oncologa Mdica, Complejo Asistencial de Len. (5) Mdico Especialista en Neumologa, Hospital Nuestra Seora de Sonsoles de vila. (6) Mdico Especialista en Oncologa Mdica, Hospital Universitario de Salamanca. (7) Mdico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Trtola de Valladolid. (8) Mdico Especialista en Radiodiagnstico, Complejo Asistencial de Zamora. (9) Mdico Especialista en Neumologa, Hospital El Bierzo de Ponferrada (Len). (10) Farmacutico Especialista en Farmacia Hospitalaria, Hospital Clnico Universitario de Valladolid. (11) Mdico Especialista en Radioterapia, Hospital Universitario de Salamanca. (12) Consultor en Sistemas de Gestin Sanitaria, Consultores M&TT.
Edita: Junta de Castilla y Len Consejera de Sanidad Direccin General de Planificacin y Ordenacin Maquetacin y preimpresin: Consultores M&TT, S.L. y Maghenta S.L. Printed in Spain. Impreso en Espaa Imprime: Imprenta Ibarguen, S.c. Depsito Legal: VA-212-07
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El cncer es uno de los principales problemas de salud que ocasiona anualmente, en la Comunidad de Castilla y Len, unos 10.000 casos nuevos, casi 7000 fallecimientos y ms de 17.000 hospitalizaciones. La bsqueda de soluciones, para disminuir su frecuencia y gravedad y para mejorar la calidad de vida de los enfermos que lo padecen, constituye una prioridad para el sistema sanitario y una de las preocupaciones sociales ms importantes. La Consejera de Sanidad viene trabajando desde hace ms de diez aos en la deteccin precoz de ciertos cnceres a travs de programas de salud especficos (cncer de mama y cncer de crvix), desarrollados y coordinados por la Direccin General de Salud Pblica y dirigidos a la poblacin considerada de riesgo. El segundo Plan de Salud de Castilla y Len, publicado en el ao 1998 y vigente hasta el 2007,constituye el marco de referencia en el establecimiento de prioridades, formulacin de objetivos y orientacin de actuaciones sanitarias. La Estrategia Regional contra el Cncer en Castilla y Len, desarrolla lo marcado por el segundo Plan de Salud y establece prioridades de accin en todos los mbitos de la lucha contra esta enfermedad: la prevencin primaria, la deteccin precoz, la asistencia y curacin, la mejora de la calidad de vida de los pacientes y los cuidados paliativos, y el desarrollo de los sistemas de informacin, formacin e investigacin sobre el cncer. Con este objetivo el proyecto, orientado a satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, comienza su andadura con la elaboracin de guas, que al amparo de la metodologa de la gestin por procesos, establecen de forma clara y precisa los recorridos del paciente oncolgico por los distintos niveles del sistema sanitario, minimizando al mximo los tiempos de espera, facilitando la continuidad asistencial, y orientando la prctica clnica hacia la mejor evidencia cientfica disponible en cada caso. La gestin por procesos incumbe directamente a la organizacin del trabajo y tiene por objetivo aumentar su efectividad y eficiencia. La metodologa de la gestin por procesos permite analizar de forma sistemtica cada secuencia de actividades, as como la responsabilidad y la implicacin de los distintos profesionales en su desarrollo. La Gua obedece, pues, al inters por dotar a los profesionales de un instrumento prctico que les permita analizar su realidad asistencial de manera homognea, en orden a promover la incorporacin de mejoras en el desarrollo de los diferentes procesos asistenciales en los que participan. El fin ltimo: ofrecer respuestas adecuadas a las expectativas de los destinatarios de los mismos, es decir, de los ciudadanos y de los propios profesionales que los realizan.
5 Presentacin
Presentacin
La gua ha sido elaborada gracias al esfuerzo de un equipo de trabajo que, formado por profesionales asistenciales y de la administracin sanitaria, ha trabajado aportando sus conocimientos y su experiencia, ha realizado una extensa revisin de la literatura y ha buscado las mejores prcticas entre los distintos servicios de salud. Queremos expresar desde aqu nuestro ms sincero agradecimiento a todo el grupo de profesionales que ha hecho posible la elaboracin de esta gua. Esperamos que este trabajo sea un soporte adecuado para el desarrollo de la estrategia de gestin por procesos y una herramienta til que estimule y extienda la cultura de la mejora continua de la calidad de los servicios sanitarios de Castilla y Len. Los ciudadanos, sern los grandes beneficiados de la implantacin y consolidacin de este proyecto
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NDICE
Pg.
1. INTRODUCCIN/ JUSTIFICACIN ................................. 2. MISIN/RAZN DE SER DEL PROCESO ......................... 3. MAPA DEL PROCESO ...................................................... 4. DESCRIPCIN DEL PROCESO .........................................
4.1 Definicin funcional ............................................................ 4.2 Lmites del proceso .............................................................. 4.3 Puertas de entrada y salida ................................................. 4.4 Destinatarios. Necesidades y expectativas ....................... 4.5 Caractersticas de la calidad de los servicios ..................... 4.6 Actividades del proceso ....................................................... 4.7 Representacin grfica algoritmos ................................. 4.8 Caractersticas de la calidad de los documentos ............... 4.9 Evaluacin del proceso (indicadores) .................................
5. AJUSTE DE TIEMPOS DE ACUERDO A CRITERIOS DE CALIDAD ..................................................................... 6. RESPONSABLE DEL PROCESO ........................................ 7. FICHA DEL PROCESO ...................................................... 8. ANEXOS ............................................................................
Anexo I: Anexo II: Anexo III: Anexo IV: Anexo V Anexo VI: Anexo VII: Anexo VIII: Anexo IX: Anexo X:
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Manifestaciones clnicas del cncer de pulmn Indicaciones de la radiologa convencional ...... Signos de sospecha de cncer de pulmn en RX simple de trax .................................................... Visita inicial en atencin especializada ............. Valoracin en consulta especializada ................ Indicaciones del TAC ........................................... Indicaciones de la Resonancia Magntica ......... Puncin aspiracin transtorcica guiada por TAC ........................................................................ Broncoscopia Respiratoria .................................. Broncoscopia en el cncer de pulmn ...............
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ndice
Anexo XI: Anexo XII: Anexo XIII: Anexo XIV: Anexo XV: Anexo XVI: Anexo XVII:
Protocolo de estudio anatomopatolgico ......... Comunicacin al paciente del diagnstico y posibilidades teraputicas .................................. Seleccin de pacientes para tratamiento quirrgico .................................................................. Intervencin quirrgica ...................................... Postoperatorio inmediato ................................... Tratamiento quimioterpico .............................. Tratamiento radioterpico .................................
106 112 114 118 120 121 122 126 127 129 131
Anexo XVIII: Datos a incluir en la prescripcin de quimioterapia ...................................................................... Anexo XIX: Anexo XX: Anexo XXI: Anexo XXII: Seguimiento ......................................................... Marcadores tumorales en el cncer de pulmn Clasificacin TNM (UICC 1997) ........................... Clasificacin de las neoplasias pulmonares epiteliales malignas y premalignas segn la OMS/ IASLC (2004) ........................................................
Anexo XXIII: Clasificacin de la Evidencia Clnica .................. Anexo XXIV: Escalas de valoracin funcional .........................
9. GLOSARIO DE TRMINOS ............................................ 10. GLOSARIO DE SIGLAS ................................................... 11. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA .................................
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I INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN
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La Constitucin Espaola, en su artculo 43 reconoce el derecho a la salud de todos los ciudadanos y encomienda a los poderes polticos organizar las medidas preventivas y la atencin sanitaria pertinente. Desde hace aos, se ha demostrado que la atencin sanitaria fundamentada en la cartera de servicios de las diferentes especialidades mdicas, es fuente de una notable variabilidad en la prctica clnica, que puede llevar a que dos pacientes con un diagnstico similar reciban un tratamiento completamente distinto dependiendo de la especialidad del mdico que les trata. La organizacin de la atencin sanitaria por procesos pretende disminuir dicha variabilidad y facilitar la continuidad de los cuidados disminuyendo, por lo tanto, la complejidad de los trmites precisos para que un paciente reciba la atencin pertinente a lo largo de todo el proceso de su enfermedad. Esto, que parece lgico y sencillo, no lo es tanto debido a que la organizacin tradicional de la asistencia que miraba ms hacia los profesionales que hacia el usuario- ha llevado a considerar cada unidad funcional no como una parte de un continuo asistencial sino como una especie de coto cerrado que solo de forma ocasional precisa de la colaboracin de otros profesionales. El cncer de pulmn es un grave problema sanitario y social, causado en la gran mayora de los casos por el hbito de fumar que, a pesar de los esfuerzos de las autoridades sanitarias y otros organismos, est todava lejos de empezar a disminuir en la poblacin general espaola. Naturalmente, la prevencin debera ser el pilar fundamental sobre el que se asiente la lucha contra el cncer pulmonar pero, mientras las medidas preventivas consiguen sus objetivos iniciales, es preciso que tanto el diagnstico como el tratamiento de los pacientes con carcinoma broncognico se estandarice y se haga fcilmente accesible a toda la poblacin de nuestra Comunidad.
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Introduccin y justificacin
Introduccin y justificacin
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Tanto en nuestra Comunidad como en el resto de Espaa, el CP supone un problema sanitario de primera magnitud debido a su letalidad y al notable coste econmico y social que genera. En el ao 2000, se registraron en Castilla y Len, 2.246 altas hospitalarias de pacientes cuyo primer diagnstico fue CP, lo que equivale a 184 altas por cada 100.000 habitantes. Con mucha diferencia, es la tasa ms elevada en el apartado de neoplasias. Como es bien sabido, el CP es una enfermedad prevenible en la mayora de los casos, puesto que es debida a la inhalacin reiterada del humo del tabaco. Hasta el momento, no se ha demostrado que ninguna estrategia de diagnstico precoz mediante cribado poblacional produzca una disminucin de la mortalidad de este tumor. Por lo tanto, dichas estrategias no se recomiendan ni siquiera en la poblacin de riesgo (fumadores de edad madura) y la atencin sanitaria a las personas con CP se centra en optimizar las pautas teraputicas que, por el momento, se fundamentan en la extensin anatmica del tumor. El objetivo principal de esta gua es estandarizar el proceso asistencial Cncer de Pulmn para disminuir la variabilidad de la prctica clnica en la atencin sanitaria a pacientes con esta neoplasia. Como objetivos especficos, se pretende aumentar la seguridad de la estadificacin clnica de los tumores, disminuir las referencias inadecuadas de pacientes y mejorar la efectividad de la teraputica al seleccionar las pautas ms adecuadas para cada estadio clnico, siguiendo las mejores evidencias disponibles en la literatura.
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El cncer de pulmn (CP) es uno de los tumores ms frecuentes, y el que produce ms mortalidad en el mundo. En Espaa se diagnostican ms de 18.000 casos cada ao y se producen ms de 17.000 fallecimientos por dicha neoplasia. Se ha demostrado que la incidencia en mujeres prcticamente se ha duplicado en los ltimos diez aos debido a la incorporacin de la mujer al hbito tabquico en las ltimas dcadas. En Castilla y Len la incidencia bruta del CP es de 73,04 casos por cien mil habitantes en varones y 7,38 en mujeres. Cada ao fallecen en nuestra Comunidad alrededor de 1.100 personas por esta enfermedad.
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2.B LMITE FINAL Baja en el proceso por abandono voluntario, derivacin a cuidados paliativos, prdida de seguimiento o fallecimiento.
2.C LMITE S MARGINALES Metstasis pulmonares de otro origen. Cualquier neoplasia pulmonar que no pertenezca a los siguientes tipos histolgicos: Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma. Carcinoma de clulas grandes. Carcinoma de clulas pequeas. Tumores mixtos que incluyan los tipos histolgicos previos. Comorbilidad grave que contraindique cualquier actitud teraputica.
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3.B PUERTA DE SALIDA Diagnstico histolgico definitivo diferente de carcinoma bronquial. Exclusin voluntaria del paciente. Traslado a otra Comunidad Autnoma. Derivacin a cuidados paliativos. Fallecimiento del paciente.
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4.4 DESTINATARIOS
Pacientes Familiares Profesionales
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS
PACIENTES
Accesibilidad Acceso fcil y rpido a los distintos niveles de atencin. Acceso a una atencin continuada por los diferentes servicios asistenciales y que cuando est imposibilitado o sea difcil su desplazamiento, se ponga en marcha un programa de atencin domiciliaria adecuado a sus necesidades. Tener garantizado el acceso a un sistema de transporte, que le permita la asistencia al tratamiento ambulatorio, con la menor alteracin posible sobre su calidad de vida. Acceso a un tratamiento oncolgico basado en la mejor evidencia cientfica posible Acceso a la mejor atencin Psico-oncolgica posible, en caso de necesidad. Acceso a los distintos profesionales participantes en el proceso, para demandar informacin sobre las necesidades o dudas que puedan ir surgiendo. Informacin Recibir una informacin adecuada, veraz y til para l y su familia, de la situacin clnica, posibilidades de tratamiento y de los efectos secundarios del mismo (incluso por escrito), que faciliten la toma de decisiones, en la medida de sus deseos. Que se le ofrezca la posibilidad de obtener una segunda opinin. Coordinacin Coordinacin entre los diferentes niveles organizativos y profesionales sanitarios que participan en el proceso. Continuidad de los mismos profesionales en la atencin. Efectividad Recibir una atencin sanitaria ordenada en la que los circuitos administrativos sean sencillos y estn pensados para el beneficio de los pacientes. Ser atendido por un grupo de profesionales cualificados y motivados que orientan sus esfuerzos a hacer que su enfermedad sea lo ms llevadera posible para l y su familia. Atencin sanitaria lo ms eficaz posible, tanto en lo referente a las pruebas diagnsticas como a los tratamientos prescritos. Que los tiempos de espera para consultas, pruebas diagnsticas y tratamientos, estn dentro de los plazos de seguridad recomendados. Trato Respeto a la dignidad, intimidad y secreto profesional. Trato amable y correcto. Recibir una atencin en la que se respete su autonoma en la toma de decisiones,
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tanto en las pruebas complementarias, como en el tratamiento y en las intervenciones de reanimacin o soporte vital, de tal manera que el rechazo de las mismas, no suponga un cambio en la calidad de la atencin recibida. Estimulacin del nimo, evitando actitudes que fomenten el victimismo. Atencin Psicolgica Apoyo psicolgico al inicio, durante y despus del proceso por profesionales capacitados en psico-oncologa. FAMILIARES Recibir en todo momento una informacin adecuada, en un espacio fsico que haga posible la confidencialidad y con suficiente tiempo para preguntar y resolver las dudas. Que los familiares puedan acompaar al paciente y se respeten su intimidad y costumbres durante todo el proceso de diagnstico y de tratamiento. Recibir atencin y apoyo cuando sean los familiares cuidadores del paciente con enfermedad en situacin avanzada, detectando precozmente y tratando la claudicacin emocional especialmente en las situaciones de agona en el domicilio. Garantizar que el enfermo va a ser atendido en su domicilio cuando lo necesite. COMN A TODOS LOS PROFESIONALES Disponer y participar en la elaboracin de protocolos asistenciales de diagnstico, tratamiento y seguimiento, multidisciplinarios, consensuados y coordinados, que se revisen peridicamente. Que exista una adecuada coordinacin entre los distintos profesionales. Dotacin adecuada en medios tcnicos, humanos y estratgicos para el desempeo adecuado de la funcin asignada, evitando masificaciones y retrasos. Que cualquier paciente pueda recibir una asistencia de igual calidad, independientemente del centro donde se le preste. Que exista una historia clnica nica, a disposicin de los distintos profesionales que atienden al paciente independientemente del lugar donde se preste la asistencia. Disponer de una aplicacin informtica compartida por todos los profesionales implicados (on-line), donde se recoja toda la informacin clnica relevante actualizada, as como los datos precisos para la monitorizacin de indicadores. Que se monitoricen peridicamente indicadores de la actividad asistencial: demoras diagnsticas y teraputicas, grado de cumplimiento de los protocolos y resultados oncolgicos, test de calidad de vida, toxicidad y supervivencia, y se desarrollen sesiones peridicas multidisciplinarias para anlisis de resultados. Recibir la formacin adecuada para mantener el nivel cientfico y tcnico adecuado. Disponer de acceso rpido (on-line) y gratuito a la literatura cientfica, bases de datos prefiltrados, revisiones sistemticas, guas de prctica clnica, etc. Que exista una buena adecuacin y distribucin de los recursos, tanto tcnicos como humanos, que hagan posible desarrollar el trabajo cotidiano con las menores molestias para el paciente (listas de espera excesivas, desplazamientos innecesarios, etc.) y los profesionales. Disponer de circuitos administrativos giles que permitan que las solicitudes de
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pruebas diagnsticas y consultas a otros profesionales se lleven a cabo de una manera rpida. Contar con unidades de apoyo necesarias para ofrecer al paciente y su familia una atencin integral y respetuosa. Recibir entrenamiento en habilidades de comunicacin y de relacin con el paciente para conseguir mecanismos de defensa frente al agotamiento o el dao moral. Que Enfermera participe activamente en la informacin al paciente (acerca de los procedimientos teraputicos, recomendaciones, prevencin de posibles complicaciones, etc.), en los cuidados durante el tratamiento y en la coordinacin con Atencin Primaria (AP). MDICO DE FAMILIA Comunicacin fcil y fluida (telfono, correo electrnico, otros) con el mdico de Atencin Especializada (AE) responsable del paciente, que permita dar respuesta a los problemas que durante el proceso de seguimiento puedan presentarse. Formacin para mejorar la capacidad de sospecha y diagnstico, manejo de los cuidados paliativos, y en prevencin e intervencin sobre el tabaquismo. NEUMLOGO Disponer en el menor tiempo posible de las pruebas complementarias necesarias para la evaluacin inicial del paciente Recibir los resultados del patlogo de las muestras obtenidas para intentar llegar al diagnstico de certeza con la mayor rapidez. ANATOMOPATLOGO Coordinacin con el broncoscopista para la planificacin del envo de muestras y que se acompaen de informe de broncoscopia. Recibir la solicitud de estudio correctamente cumplimentada, las muestras correctamente identificadas y acompaadas de informacin clnica detallada. CIRUJANO TORCICO Remisin del paciente a ciruga correctamente diagnosticado y estadificado, y con las pruebas de operabilidad realizadas. Que el tiempo entre pruebas diagnsticas e ingreso en ciruga sea el menor posible. Coordinacin con Anestesia y Cuidados Intensivos. Consentimiento informado sobre tratamiento quirrgico unificado. Espacio fsico adecuado para informacin a familiares en postoperatorio inmediato. ONCLOGO MDICO Que el paciente sea remitido a Oncologa con la documentacin adecuada y dentro del plazo establecido para iniciar el tratamiento. Que todas las pruebas para la estadificacin estn realizadas al evaluar al enfermo en la primera visita, para evitar retrasos en el inicio del tratamiento. Que el paciente haya recibido suficiente informacin sobre su enfermedad y alternativas teraputicas. Disponer de consentimiento informado sobre tratamiento quimioterpico.
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ONCLOGO RADIOTERPICO Disponer en la primera visita de toda la informacin clnica, as como de los estudios de imagen de la regin anatmica a tratar. Que el paciente haya recibido suficiente informacin sobre su enfermedad y alternativas teraputicas, antes de su primera visita en Radioterapia. MDICO DE CUIDADOS PALIATIVOS Remisin del paciente con enfermedad evolutiva en situacin avanzada o terminal, susceptible de atencin de cuidados paliativos, de forma directa o coordinada con otros servicios y niveles de atencin. La remisin del paciente deber realizarse con un informe clnico en el que se detalle la evolucin clnica de la enfermedad neoplsica, los tratamientos recibidos y la informacin dada hasta el momento, as como los aspectos de comunicacin, situacin emocional, y cualquier otra informacin que el equipo de derivacin considere relevante para la atencin completa de las necesidades del paciente. El paciente remitido deber haber sido sometido previamente a las pruebas diagnsticas/ teraputicas razonables hasta el momento (siempre que el paciente de su consentimiento) para garantizar que se encuentra en situacin de irreversibilidad. Se deber garantizar la continuidad asistencial mediante la conexin estable con los equipos de procedencia de los pacientes as como con otros recursos necesarios del rea sanitaria de referencia, ya sean especializados o generales (rehabilitacin, servicios sociales, salud mental, voluntariado). ENFERMERA Disponer de un espacio adecuado para la atencin al paciente (consulta de enfermera) con conexin telefnica al exterior, para facilitar la accesibilidad al paciente y su cuidador. Nmero de enfermeras suficientes para atender a las necesidades de cuidados del paciente y su familia. Coordinacin del tratamiento mdico y los planes de cuidados de enfermera. Que el mdico tenga en cuenta las caractersticas individuales de los pacientes y el sistema de apoyo socio-familiar al establecer los objetivos teraputicos. Asegurar la continuidad de cuidados en el nivel de AP. Posibilidad de derivacin al psiclogo en caso de deteccin de respuestas emocionales desadaptativas del paciente o su familia. Tener acceso con carcter preferente a consultas de deshabituacin tabquica, y coordinacin con estos servicios.
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Remisin del paciente al especialista con informe completo sobre sus antecedentes, patologas previas, estudios realizados...que faciliten el seguimiento del proceso por los diferentes profesionales. Adquisicin, mantenimiento y renovacin de la tecnologa necesaria. Efectos adversos de las pruebas diagnsticas invasivas y los tratamientos dentro de los estndares nacionales e internacionales aceptados. Sistema de registro que permita la auditoria de resultados y tiempos. Actualizacin peridica de conocimientos y habilidades basados en la evidencia cientfica. Acceso a informacin y formacin continuada. Coordinacin entre los distintos niveles profesionales. Recursos materiales y humanos suficientes. Formacin en Habilidades de Comunicacin. Peticiones legibles y bien identificadas. Unidad de citaciones Informacin suficiente para identificar el proceso y los criterios de prioridad. Coordinacin eficaz entre Atencin Primaria y Atencin Especializada. Asegurar la primera consulta en Atencin Especializada y estudios diagnsticos en los plazos especificados. Gestin de la cita con Atencin Especializada desde el Centro de Salud.
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10. Realizacin de PET. 11. Solicitud de mediastinoscopia. 12. Realizacin de mediastinoscopia. 13. Estudio cito-histolgico de muestras para diagnstico. 14. Establecimiento de estadificacin clnica y decisin diagnstica. 15. Comunicacin al paciente del diagnstico y las posibilidades teraputicas. 16. Ingreso y preparacin quirrgica. 17. Intervencin quirrgica. 18. Postoperatorio. 19. Alta hospitalaria. 20. Estudio histolgico de las piezas quirrgicas. 21. Estadificacin quirrgico-patolgica y decisin de alternativas teraputicas. 22. Citacin en Oncologa y Radioterapia. 23. Solicitud y preparacin de quimioterapia. 24. Consulta para tratamiento quimioterpico. 25. Consulta para tratamiento radioterpico. 26. Seguimiento.
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
1. SELECCIN DE PACIENTES CON CRITERIOS CLNICO-RADIOLGICOS DE SOSPECHA DE CNCER DE PULMN No hay evidencia cientfica que justifique la realizacin de estudios radiolgicos de despistaje de cncer de pulmn. Ante la sospecha de cncer de pulmn, la primera prueba a realizar es la radiografa de trax. Grado de recomendacin C. Mdico de Atencin Primaria (MAP) Auxiliar Administrativo del centro de salud. Servicio de radiologa del rea de salud Mdico de Atencin Primaria. Historia Clnica y/o Soporte informtico. Material bsico de exploracin. Impresos de derivacin a Atencin Especializada.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Valoracin del paciente : (Anexo 1) Historia Clnica. Exploracin. Peticin de radiografa de trax. Auxiliar Administrativo, cita para: -Realizacin de radiografa. -Consulta en Atencin primaria. Historia Clnica y/o Soporte informtico.
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
Paciente con clnica y radiologa sospechosa Nivel de evidencia/Grado de recomendacin debe ser derivado a consulta de neumologa para estudio. Grado de recomendacin D Participantes en la actividad Profesional responsable Mdico de Atencin Primaria (MAP). Auxiliar Administrativo del centro de salud. Servicio de neumologa del rea de salud. Mdico de Atencin Primaria. Soporte informtico y/o historia clnica. Impresos de derivacin a Atencin Especializada. Servicio telefnico. Consulta de Atencin Primaria: -Valoracin de Rx sospechosa. -Derivar a neumologa. Auxiliar Administrativo del centro de salud: -Proporciona consulta para atencin especializada. Historia Clnica y/o Soporte informtico.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
Realizacin de Historia Clnica y exploracin fsica detallada. Solicitud de pruebas complementarias: -Hemograma. -Bioqumica general. -Coagulacin. -Gasometra arterial. Nivel de evidencia/Grado de recomendacin Exploracin funcional: -Espirometra y test broncodilatacin -Test de difusin. Obtencin de muestras histolgicas: -Fibrobroncoscopia. -PAAF. -Citologa de esputo. Participantes en la actividad Profesional responsable Mdico Especialista en Neumologa. Mdico Especialista en Neumologa. Laboratorio de Anlisis Clnicos. Laboratorio de Exploracin Funcional Respiratoria. Unidad de Endoscopia Respiratoria. Servicio de Radiodiagnstico con Intervencionismo. Servicio de Anatoma Patolgica. Consulta especfica para la derivacin de estos pacientes desde Atencin Primaria, Urgencias u otros servicios del centro, mediante un circuito conocido que permita la evaluacin del paciente de forma prioritaria. Sistema de control de derivaciones adecuadas (indicadores de cumplimiento de protocolo de derivacin). Registro en la historia clnica del paciente de todas las pruebas solicitadas.
Registro de la actividad
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Identificacin legible e inequvoca del especialista que solicita la prueba. Fecha en que se realiza la peticin. Indicacin de carcter urgente, preferente u ordinario. Datos de filiacin del paciente, incluyendo telfono de contacto. Diagnstico clnico del paciente, que justifique la realizacin de la prueba radiolgica y el carcter de sta. Datos de la enfermedad actual. Antecedentes familiares y personales de inters. En la historia clnica unificada del paciente.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Jefe del Servicio implicado. El centro debe de disponer de la aplicacin informtica HISRIS. El paciente acude al Servicio de Citaciones con la solicitud, debidamente cumplimentada, que debe de citarse dentro de los plazos de tiempo marcados en los criterios de calidad. En el sistema HISRIS.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La tomografa axial de trax y abdomen debe ser un estudio realizado de forma rutinaria en todos los pacientes con diagnstico o alta sospecha de cncer de pulmn (Nivel de evidencia 2A, Grado de recomendacin B). La seguridad diagnstica de la tomografa axial para la estadificacin del factor N en el cncer de pulmn es del 80%, aproximadamente algo inferior a la de la tomografa de Nivel de evidencia/Grado de recomenemisin de positrones (Nivel de evidencia 1A, dacin Grado de recomendacin A). En la evaluacin de la extensin infradiafragmtica del cncer de pulmn, aunque el valor predictivo negativo de la ausencia de clnica o estudio bioqumico sugestivos es 95%, se recomienda el estudio infradiafragmtico ya que no supone un coste aadido al proceso (Nivel de evidencia 1A, grado de recomendacin A). Participantes en la actividad Profesional responsable Mdicos Radilogo, TER, Personal de Enfermera. Mdico Radilogo. Solicitud de estudio de imagen debidamente cumplimentado. Equipo de Tomografa Axial Computerizada con tecnologa multicorte. Contraste radiolgico para administracin endovenosa. Se realizar ambulatoriamente salvo en pacientes con otros problemas adicionales que obliguen al ingreso hospitalario. Se desaconseja expresamente el ingreso hospitalario para acelerar los estudios de imagen. Al paciente se le habr informado previamente sobre la prueba y aportar firmado el Documento de Consentimiento Informado. En el estudio, dirigido desde vrtices pulmonares hasta abdomen superior, incluyendo hgado y suprarrenales, se practicaran adquisiciones axiales de 5 mm y se administrar contraste intravenoso. Informe radiolgico que se incluir en la historia clnica unificada del paciente. Registro en el HIS-RIS.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
7. REALIZACIN DE FIBROBRONCOSCOPIA
La broncoscopia es una tcnica fundamental en el diagnstico del cncer de pulmn. Permite determinar la localizacin de la lesin y la obtencin de material para su anNivel de evidencia/Grado de recomendacin lisis cito-histolgico. Es una tcnica de muy baja morbilidad y prcticamente nula mortalidad. Permite la estadificacin clnica de la lesin. (Nivel de evidencia 2, grado de recomendacin B). Participantes en la actividad Profesional responsable Mdico Especialista en Neumologa. Mdico Especialista en Neumologa. Unidad de Endoscopia Respiratoria que cumpla los requisitos de dotacin Proceso de Consentimiento Informado al paciente. Evaluacin previa: historia clnica y exploracin. Se debe conocer la medicacin que toma el paciente y retirar la que pueda interferir (antiagregantes, anticoagulantes). Disponer de hemograma, coagulacin y radiografa de trax. Monitorizacin del paciente: pulsioximetra. Si sedacin es preciso monitorizar tensin arterial y ritmo cardiaco. Premedicacin y sedacin. Realizacin de la tcnica. Vigilancia y solucin de complicaciones. Recuperacin de la tcnica. Registro en la historia clnica de su realizacin e informe de la exploracin con las muestras obtenidas. Informatizacin de la actividad.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
En pacientes con tumores perifricos, la rentabilidad diagnstica de la PAAF es superior a la de la biopsia transbronquial (Nivel de evidencia IA, grado de recomendacin A). El riesgo de neumotrax de la PAAF transtorcica vara entre el 20 y el 30% de los casos y es algo inferior si se utilizan agujas Nivel de evidencia/Grado de reco- del calibre 18 (Nivel de evidencia 2B, grado de remendacin comendacin B). La evaluacin inmediata por parte del patlogo o citlogo de la calidad de la muestra incrementa la tasa de diagnsticos (Nivel de evidencia 1B, grado de recomendacin A). Si se emplea aguja gruesa ( BAG ) a partir de calibre 19 G, es posible realizar diagnstico histolgico del tumor. Participantes en la actividad Profesional responsable Facultativo Especialista en Radiologa. Facultativo Especialista en Anatoma Patolgica. TER, TEL, Personal de Enfermera. Facultativo Especialista en Radiologa. Solicitud de estudio debidamente cumplimentado. Equipo de Tomografa Axial Computerizada. Agujas para PAAF agujas para BAG tipo Vacucut Tru-cut. Material sanitario habitual para curas. El paciente deber ser informado previamente sobre el procedimiento, su indicacin y los riesgos que conlleva. Aportar firmado el Documento de Consentimiento Informado. Se debe de disponer del TAC previo y otras pruebas de imagen si las hubiera. Es necesario as mismo, una analtica reciente con pruebas de coagulacin. Coordinacin adecuada con Anatoma Patolgica, para la recepcin de muestras y procesado adecuado. Coordinacin con Neumologa para el drenaje del neumotrax, en caso de producirse. En el HIS-RIS Informe radiolgico que incluya las complicaciones observadas durante el procedimiento, que debe de adjuntarse a la historia unificada del paciente.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La PET est recomendada en el diagnstico diferencial del ndulo pulmonar y en la estadificacin inicial del cncer de pulmn no microctico. La exactitud diagnstica en Espaa para la primera indicacin es del Nivel de evidencia/Grado de recomendacin 92% (IC95% 86-96) y para la segunda del 85% (IC95% 78-91) (Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A). No existen datos acerca de la efectividad diagnstica de la PET en el seguimiento del cncer de pulmn tratado. Mdico especialista en Neumologa y personal administrativo de Neumologa o del centro solicitante. Mdico especialista en Neumologa. Informe clnico del paciente. El especialista solicitante justificar en el documento pertinente la solicitud de la prueba y adjuntar el informe clnico del paciente. La solicitud solamente puede justificarse para diagnstico del ndulo pulmonar solitario y para estadificacin inicial del paciente ya diagnosticado de cncer de pulmn microctico. Se remitir la documentacin a la inspeccin mdica de rea, desde donde se remitir al centro dotado de PET. En la historia clnica unificada del paciente se registrar la fecha de solicitud de la prueba.
Registro de la actividad
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La PET est recomendada en el diagnstico diferencial del ndulo pulmonar y en la estadificacin inicial del cncer de pulmn. La exactitud diagnstica en Espaa para la priNivel de evidencia/Grado de recomendacin mera indicacin es del 92% (IC95% 86-96) y para la segunda del 85% (IC95% 78-91). No existen datos acerca de la efectividad diagnstica de la PET en el seguimiento del cncer de pulmn tratado. Mdicos especialistas en Medicina Nuclear y Radiologa. Personal tcnico sanitario y personal no sanitario del centro correspondiente. Mdico especialista del centro correspondiente. Informe clnico del paciente. Estudios de imagen previos (especialmente TAC). Inyeccin intravenosa simple de 200-500 MBq de 2-[18F]FDG tras un perodo de ayuno de al menos 6 horas. El paciente debe permanecer en reposo entre 30-40 minutos en decbito supino hasta ser posicionado en la cmara e iniciarse la adquisicin de datos a travs de la cmara PET. Si se dispone de la tecnologa, se realizar estudio integrado TAC-PET. Se facilitar interpretacin morfolgica de las imgenes y diagnstico ms probable de las zonas hipercaptantes, si existen. En la historia clnica unificada del paciente se anotar el resultado de la prueba y se conservarn las imgenes y el informe del especialista.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
42 Cncer de pulmn
Profesional responsable
Discusin individualizada del caso en el Comit de Tumores de cada centro. El representante del Servicio de Ciruga Torcica evaluar el caso y asignar fecha probable de realizacin de la exploracin si la considera indicada. En centros sin Ciruga Torcica se cursar solicitud al centro de referencia a travs de la Inspeccin Mdica de rea. Se adjuntar informe clnico y TAC del paciente.
Registro de la actividad
En la historia clnica unificada del paciente. Se registrar la justificacin de la indicacin y la fecha de la solicitud.
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DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
Efectividad y seguridad de la mediastinoscopia: La mediastinoscopia se considera el patrn oro de la estadificacin mediastnica en las reas accesibles a la misma, que son las pre y paratraqueales y la subcarnica. La sensibilidad de la mediastinoscopia es aproximadaNivel de evidencia/Grado de recomendacin mente del 85% y la especificidad es 100% (las cifras dependen de las indicaciones de la exploracin, especialmente del tamao ganglionar). (Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A). Se han publicado tasas bajas de complicaciones en la mediastinoscopia (inferiores al 0.5%) por lo que puede considerarse un procedimiento seguro. Mdicos especialistas en Ciruga Torcica y Anestesiologa, DUE, auxiliares de clnica y personal del rea quirrgica. Mdico especialista en Ciruga Torcica. Informe clnico del paciente. Estudios de imagen previos (especialmente TAC). Equipamiento quirrgico estndar de mediastinoscopia. Ingreso hospitalario breve (admisin el da anterior o el mismo da del procedimiento y alta hospitalaria el mismo da o el da posterior a la exploracin, en condiciones normales). Anestesia general en quirfano. Biopsia de todas las reas accesibles. Se puede completar con puncin para estudio citolgico de las reas menos accesibles a biopsia. En la historia clnica unificada del paciente se conservar el informe operatorio en el que se detallan las reas ganglionares biopsiadas, y el informe histolgico de las biopsias efectuadas y, en su caso, de los estudios citolgicos.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
44 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
13. ESTUDIO CITO-HISTOLGICO DE MUESTRAS PARA DIAGNSTICO Citologa de esputo El nmero de muestras aumenta la sensibilidad, de 0,68 con muestra nica a 0,85 con tres muestras. Un citlogo con experiencia disminuye, el porcentaje de falsos positivos. Rendimiento diagnstico: sensibilidad 0,66. Falsos negativos 0,66, falsos positivos 0,09. Favorece la positividad, los esputos hemoptoicos, VEF-1 bajo, tumores mayores de 2,5cm, y el tipo histolgico epidermoide. Si existe positividad sin identificacin radiolgica, hay que descartar neoplasias de otras localizaciones. Recomendaciones: en pacientes con lesin central. Asimismo en pacientes cuando la broncoscopia o la PAAF son rechazadas o cuando el estado de ste o la presencia de comorbilidad aconsejan ser conservadores. Nivel de evidencia: II. Grado de recomendacin: B. Neoplasias centrales. Tcnicas broncoscpicas. Biopsia endobronquial (BEB): es la tcnica de mayor sensibilidad. La especificidad es muy elevada (0,86) para diferenciar entre CCP y CNCP. Existe una relacin entre el nmero de tomas, se recomienda entre 3 y 4 y su rentabilidad diagnstica. Cepillado bronquial: la sensibilidad diagnstica es de 0,58 siendo la segunda tcnica broncoscpica en sensibilidad. Lavado bronquial: sensibilidad diagnstica de 0,48. Aspiracin endobronquial con aguja: sensibilidad diagnstica de 0,56. Su mayor utilidad es en las lesiones peribronquiales o submucosas. Puncin aspirativa transtorcica. Sensibilidad, est relacionada con el tamao. Por los riesgos que conlleva es preferible la broncoscopia y si esta es negativa realizar la puncin. Recomendaciones: la broncoscopia es la tcnica ms sensible en pacientes con lesin central. (Nivel de evidencia: II. Grado de recomendacin: B.)
45
Neoplasias perifricas. Tcnicas broncoscpicas . Biopsia transbronquial (BTB): sensibilidad diagnstica de 0,46. Existe una relacin entre el nmero de tomas, se recomienda ms de 4 y su rentabilidad diagnstica. Cepillado bronquial: (previa a la BTB) sensibilidad diagnstica es de 0,52. Lavado broncoalveolar: sensibilidad de 0,43. Mayor valor en pacientes con carcinoma bronquioloalveolar, linfangitis carcinomatosa y descartar infecciones.. Aspiracin transbronquial con aguja: la sensibilidad con gua radioscpica es de 0,67. -Puncin aspirativa transtorcica. Sensibilidad de 0,90. que llega a 0,94 en los tumores mayores de 1,5cm. Recomendaciones: la puncin aspirativa transtorcica tiene mayor sensibilidad que la broncoscopia en las neoplasias perifricas, por lo que es la tcnica de eleccin. Nivel de evidencia: IB. Grado de recomendacin: A. Especialistas en Anatoma Patolgica, Tcnico especialista en Anatoma Patolgica, Citotcnico. Anatomopatlogo. Dotacin habitual de un servicio clnico de Anatoma Patolgica. Medios tcnicos para la realizacin de estudios inmunohistoqumicos que se consideren con valor diagnstico o pronstico comprobado. Coordinacin adecuada con los especialistas en Neumologa o Radiologa. Es recomendable la evaluacin de la calidad de la muestra citolgica en el momento de obtenerla. Informe histolgico. Registro de tumores (si existe en el Centro).
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
46 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La concordancia entre la estadificacin clnica y la quirrgico-patolgica es baja. El ndice Kappa de concordancia es del 47% (un Nivel de evidencia/Grado de recomendacin poco superior, 56%, en los estados IA-B). En general es ms frecuente la infravaloracin clnica de la extensin anatmica de la enfermedad. Mdicos especialistas en Neumologa, Oncologa, Radioterapia, Radiologa, Ciruga Torcica y Anatoma Patolgica. Responsable de la unidad clnica a la que est asignado el paciente. Historial clnico completo del paciente, incluyendo todos los estudios de imagen. Informes cito-histolgicos de las muestras extradas. Discusin individualizada del caso en el Comit de Tumores del Centro. En su defecto, discusin individualizada del caso en una sesin clnica multidisciplinaria. La decisin teraputica se fundamentar en el TNM clnico asignado, de acuerdo con lo establecido en la representacin grfica/algoritmos.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
En la historia clnica unificada del paciente debe registrarse la clasificacin TNM y el estado clnico asignado. Constar igualmente la decisin teraputica corporativa.
47
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
15. COMUNICACIN AL PACIENTE DEL DIAGNSTICO Y LAS POSIBILIDADES TERAPUTICAS Especialistas en Neumologa, ATS/DUE de la consulta especializada.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Especialista en Neumologa
Local de consulta habitual. Duracin de al menos 20 minutos por paciente. Historia clnica completa. Informe histolgico definitivo.
Citacin especfica del paciente en consulta especializada. Entrevista con el mismo mdico encargado del estudio diagnstico.
Registro de la actividad
Anotacin en la historia clnica de haber proporcionado informacin completa inteligible acerca del diagnstico y el tratamiento ms recomendable.
48 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La supresin del hbito tabquico se correlaciona con menor tasa de complicaciones respiratorias despus de la reseccin pulmonar (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B) . No est demostrado el perodo de tiempo que el paciente debe permanecer sin fumar antes de la operacin y probablemente es suficiente con que deje Nivel de evidencia/Grado de recomendacin de fumar desde que es incluido en lista de espera quirrgica (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). La estancia preoperatoria prolongada incrementa el riesgo de neumona nosocomial postquirrgica por lo tanto se aconseja que el ingreso para la intervencin se realice el da anterior a la misma (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). Participantes en la actividad Especialistas en Ciruga Torcica y Anestesiologa, personal de enfermera y fisioterapia y otro personal sanitario y no sanitario de la planta de hospitalizacin. El especialista en Ciruga Torcica. rea de hospitalizacin quirrgica. Historial clnico completo del paciente. Evaluacin individualizada y multidisciplinaria (Anestesiologa y Ciruga Torcica) de la indicacin y el riesgo quirrgico. Consulta preanestsica. El da del ingreso el paciente ser instruido en los ejercicios de fisioterapia que se llevarn a cabo en el postoperatorio. Se comprobar que hay constancia escrita del consentimiento informado. En la historia clnica unificada del paciente deben constar todos los documentos preoperatorios: anamnesis, exploracin fsica, estudios de funcin pulmonar y cardiaca, estudios de imagen, pruebas de laboratorio y consentimiento. Se registrar adems la exploracin fsica al ingreso.
Descripcin del proceso
Profesional responsable
Registro de la actividad
49
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
17. INTERVENCIN QUIRRGICA La ciruga mnimamente invasiva y la toracotoma sin seccin muscular disminuyen el dolor y producen menor alteracin de la funcin pulmonar postquirrgica si se comparan con la toracotoma posterolateral estndar (Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A). La duracin de la ciruga se correlaciona con la tasa de infecciones posquirrgicas por lo que se recomienda que los procedimientos se lleven a cabo por personal experto (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). La extubacin debe realizarse en el quirfano en la gran mayora de los pacientes sometidos a reseccin pulmonar (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). La diseccin de todas las estaciones linfticas accesibles proporciona una estadificacin quirrgicopatolgica ms segura que la biopsia simple (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). Especialistas en Ciruga Torcica, Anestesiologa y Anatoma Patolgica, personal de enfermera y auxiliar del quirfano. Especialistas en Ciruga Torcica y Anestesiologa. Quirfano dotado de monitorizacin invasiva y no invasiva completa, instrumental quirrgico de ciruga abierta y vdeoasistida y broncoscopios. Posibilidad de estudio histolgico intraoperatorio. Coordinacin adecuada de la programacin quirrgica, no se deben programar resecciones pulmonares condicionales al desarrollo del resto del programa quirrgico de la jornada. Coordinacin quirfano/Anatoma Patolgica para que en este ltimo Servicio se conozcan las necesidades probables de estudio histolgico intraoperatorio. Informacin postquirrgica a la familia del paciente que respete la confidencialidad y los deseos del enfermo. Grfica y registros anestsicos intraoperatorios. Informe quirrgico escrito y registro escrito de los informes histolgicos intraoperatorios solicitados.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
50 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
18. POSTOPERATORIO La analgesia correcta disminuye la morbilidad postoperatoria y mejora la funcin pulmonar postoperatoria (Nivel de evidencia IB, grado de recomendacin A). La fisioterapia respiratoria dirigida por personal con perfil especfico disminuye la tasa de atelectasias postquirrgicas y el coste econmico del procedimiento (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). Salvo en pacientes que precisen ventilacin mecnica, no existe evidencia cientfica de que la estancia en Unidades de Cuidados Intensivos despus de la reseccin pulmonar disminuya la morbilidad del procedimiento. Especialistas en Ciruga Torcica, Anestesiologa, Radiologa y personal de enfermera y fisioterapia y auxiliar de la planta de hospitalizacin. Especialistas en Ciruga Torcica. Espacio fsico suficiente que permita la movilizacin de los pacientes con bombas de infusin y sistemas de drenaje. Material adecuado para la fisioterapia respiratoria. Equipamiento de infusin intravenosa y epidural. Aspiracin central. Coordinacin adecuada del personal de planta, de fisioterapia y equipo mdico. Coordinacin con el Servicio de Radiologa. Grfica de hospitalizacin. Registro escrito de la evolucin postquirrgica diaria. Registro escrito de la prescripcin farmacolgica. Informe de los estudios de imagen efectuados.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
51
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La duracin de la estancia hospitalaria no se correlaciona con la calidad de la atencin recibida; por lo tanto, los programas de estancia hospitalaria breve pueden ser efectivos si estn bien Nivel de evidencia/Grado de recomen- diseados (Nivel de evidencia 3B, grado de redacin comendacin B). No existe evidencia cientfica de que la tasa de reingresos urgentes despus de la reseccin pulmonar sea mayor en pacientes con menor estancia hospitalaria (Nivel de evidencia 3B, grado de recomendacin B). Participantes en la actividad Profesional responsable Especialistas en Ciruga Torcica y Medicina de Familia, personal de enfermera, auxiliar y administrativo de planta y del centro de salud. Especialistas en Ciruga Torcica. Conexin telefnica y por fax (es deseable la dotacin de conexin telemtica) que permita la comunicacin directa y fluida entre el centro de salud y el equipo quirrgico que ha operado al paciente. Accesibilidad del personal administrativo y de enfermera para posibles consultas telefnicas del paciente. Criterios escritos consensuados de alta hospitalaria. Se advertir al paciente y su familia de la fecha probable del alta hospitalaria. Se facilitarn todos los trmites administrativos precisos para el desplazamiento hasta el domicilio u otro centro hospitalario si el paciente no est fsicamente capacitado para hacerlo por sus medios. Se emitir un informe de alta completo que incluya la estadificacin de la enfermedad (Anexo XXI), la morbilidad posquirrgica, el tratamiento recomendado y el plan de seguimiento coordinado con el resto de las unidades participantes (Anexo XIX). En caso de que no est disponible el estudio histolgico definitivo se har constar esta circunstancia y se remitir al paciente un informe clnico complementario en cuanto sea posible. Coordinacin adecuada del equipo quirrgico y el centro de salud. Informe de alta que incluye el estudio histolgico de la pieza quirrgica en la documentacin clnica unificada del paciente.
Registro de la actividad
52 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
El estudio anatomopatolgico de la pieza quirrgica es el fundamento de la estadificacin del carcinoma bronquial y el pronstiNivel de evidencia/Grado de recomendacin co de la enfermedad se fundamente en la actualidad en dicho estudio (Nivel de evidencia Ia, grado de recomendacin A). Especialistas en Anatoma Patolgica, Tcnico especialista en Anatoma Patolgica, Citotcnico. Anatomopatlogo. Dotacin habitual de un servicio clnico de Anatoma Patolgica. Medios tcnicos para la realizacin de estudios inmunohistoqumicos que se consideren con valor diagnstico o pronstico comprobado.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
De acuerdo a lo especificado en el anexo correspondiente. Informe histolgico definitivo. Registro de tumores (si existe en el Centro).
Registro de la actividad
53
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
El tratamiento adyuvante con quimioterapia despus de reseccin pulmonar completa en pacientes en estados qpIb-qpIIIa aumenNivel de evidencia/Grado de recomendacin ta el intervalo libre de enfermedad y probablemente la supervivencia (Nivel de evidencia Ib, grado de recomendacin A).
Participantes en la actividad
Especialistas en Anatoma Patolgica, Neumologa, Oncologa, Radioterapia, Ciruga Torcica y Radiologa. El Coordinador del proceso Informe histolgico definitivo. Estudios de imagen.
Profesional responsable
Se seguirn los algoritmos III y IV de esta gua. En situaciones de duda, discusin individualizada multidisciplinar del caso. En la documentacin clnica unificada del paciente se har constar la clasificacin quirrgico-patolgica y tipo histolgico definitivos y la decisin teraputica.
Registro de la actividad
54 Cncer de pulmn
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
22. CITACIN EN ONCOLOGA Y RADIOTERAPIA Especialista que remite al paciente a Radioterapia. Administrativo. Responsable del servicio de Oncologa Radioterpica. Responsable del Servicio remitente. Documento de derivacin para tratamiento: Datos de filiacin del paciente. Datos del mdico remitente. Fecha de derivacin. Motivo de derivacin. Citacin del paciente segn Gua de consultas externas. Si en el centro no existe Servicio de Oncologa Radioterpica debe existir va de canalizacin al Servicio de O. Radioterpica referencia de la zona.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
55
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
La centralizacin de la preparacin del tratamiento quimioterpico en el Servicio de Farmacia incrementa la calidad de la asisNivel de evidencia/Grado de recomendacin tencia al paciente, minimiza el riesgo del personal y la contaminacin ambiental, y contribuye al uso eficiente de los recursos. Participantes en la actividad Profesional responsable Farmacutico. ATS/ DUE/ Tcnico de Farmacia. Auxiliar de Farmacia. Farmacutico asignado a la Unidad Centralizada de Preparacin de Citotxicos. Soporte informtico para la prescripcin electrnica y/o el registro del perfil quimioterpico del paciente, la emisin de hojas de trabajo y las etiquetas identificativas de las preparaciones. rea de trabajo de uso exclusivo para la preparacin de citotxicos, con estructura y dotacin adecuadas, segn la reglamentacin y directrices vigentes. Equipo de proteccin individual para los manipuladores. Material de acondicionamiento para la preparacin. Documentacin: protocolos de quimioterapia aprobados en el hospital, procedimientos normalizados de trabajo de la Unidad, procedimientos de preparacin y estabilidad de cada frmaco, protocolo de derrames y de tratamiento de residuos. Recepcin en el Servicio de Farmacia de la prescripcin mdica correctamente cumplimentada, indicando la modalidad de tratamiento: protocolo aprobado, ensayo clnico o uso compasivo. Validacin farmacutica de la prescripcin mdica: concordancia con los protocolos aprobados; clculo de la superficie corporal, dosis y reducciones; coincidencia con ciclos anteriores y clculo de dosis acumuladas; anlisis de la medicacin adyuvante y verificacin de la compatibilidad y la estabilidad de los frmacos en las condiciones prescritas.
56 Cncer de pulmn
Emisin de hojas de trabajo, que incluyan al menos: identificacin del paciente y su ubicacin en el hospital; nombre del frmaco y presentacin, nmero de viales o ampollas a utilizar y volumen que contiene la dosis prescrita, diluyente y volumen a emplear, estabilidad y condiciones de conservacin e instrucciones especiales de preparacin, si procede. Emisin de etiquetas, que incluyan al menos: identificacin del paciente y su ubicacin en el hospital; identificacin de la preparacin (frmaco, dosis, diluyente, volumen, hora y fecha de preparacin); condiciones de administracin (va, tiempo y velocidad de infusin); condiciones de conservacin; caducidad y precauciones, si procede. Preparacin de las mezclas de acuerdo al protocolo normalizado de trabajo establecido en la Unidad Centralizada de Preparacin de Citostticos. Verificacin del producto elaborado, previa a la dispensacin. En papel o mediante soporte informtico: Hojas de trabajo (personal elaborador y farmacutico que la revisa) Registro en ficha individualizada de la quimioterapia administrada.
Registro de la actividad
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24. CONSULTA PARA TRATAMIENTO QUIMIOTERPICO Ia Servicio de Oncologa Mdica. Onclogo mdico. ATS/DUE del H de da o Servicio de O. Mdica. Auxiliar de enfermera. Responsable del Servicio de Oncologa Mdica. Dotacin habitual de una Consulta de Oncologa Mdica (incluyendo tallmetro, bscula y ordenador en red): Hospital de Da Oncolgico con la dotacin suficiente para el desarrollo de la actividad. Campana de citostticos. Planta de hospitalizacin. Realizacin de historia clnica. Revisin de la historia previa, en la que constar anatoma patolgica y estudios detallados en esta gua para la estadificacin correcta del paciente. Estadio TNM del paciente. Seleccin de la modalidad teraputica adaptada en cada caso, segn protocolos especficos del Servicio o Unidad de Oncologa Mdica, segn Anexo XVI, Recomendaciones para tratamiento sistmico. Cumplimentacin de la hoja para tratamiento citosttico. Informacin al paciente/familiares del tratamiento seleccionado, de sus riesgos y posibles complicaciones. Cumplimentacin del Consentimiento Informado. Evaluacin de las vas perifricas por parte del personal de enfermera y solicitud de colocacin de reservorio en caso de que se requiera. Comunicacin a Oncologa Radioterpica y/o Ciruga Torcica de los tiempos, en caso de protocolos multidisciplinarios.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
58 Cncer de pulmn
Control mdico de toxicidad, previo a la administracin del siguiente ciclo, segn protocolos especficos de cada Servicio o Unidad de Oncologa. Control de toxicidad por el personal de enfermera, previo al siguiente ciclo, incluyendo la evaluacin del estado de la va de administracin y todos aquellos procedimientos que le correspondan. Consulta de Fin de Tratamiento Citosttico: Explicacin del seguimiento. Solicitud de pruebas complementarias para el seguimiento. Evaluacin de las toxicidades tardas. Realizacin de Informe Final del tratamiento sistmico. C.C.: Estudio histolgico positivo para cncer de pulmn en todas las historias clnicas: 100%. El 95% de los pacientes tienen completado el estudio de extensin. El 100% de los pacientes firma el Consentimiento Informado. El Onclogo Mdico debe disponer de, al menos 40 minutos para primera consulta, 15 minutos para control de toxicidad y 20 minutos para el final de tratamiento, por cada paciente. Al menos el 90% de las consultas deben respetar estos tiempos. Todos los Servicios/Unidades de Oncologa Mdica debern disponer de protocolos de tratamiento sistmico escritos y consensuados segn la mejor evidencia disponible. Todos los Hospitales de Da dispondrn de Hojas de tratamiento citosttico. Todos los Hospitales de Da dispondrn de protocolos de toxicidad. Historia clnica (mdica/enfermera). Hoja de tratamiento citosttico.
Registro de la actividad
59
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
25. CONSULTA PARA TRATAMIENTO RADIOTERPICO La Radioterapia es el tratamiento de eleccin en todos los pacientes con cncer no microctico de pulmn, que no pueden operarse (ya por ser irresecables, ya por inoperables). (Nivel de evidencia IA, grado de recomendacin A). Siempre debe estar administrada de forma concomitante con quimioterapia. La radioterapia torcica administrada junto con quimioterapia, es el tratamiento de eleccin para los pacientes con cncer microctico pulmonar en estadio limitado. Si se consigue respuesta completa, se debe hacer irradiacin profilctica de sistema nervioso central.
Participantes en la actividad
Servicio de Oncologa Radioterpica. Servicio de Radiofsica. Onclogo radioterapeuta. Radiofsico. ATS/DUE. Tcnico especialista de Radioterapia. Auxiliar de enfermera. Celador. Responsable del Servicio de Oncologa Radioterpica. Simulador, preferiblemente TAC. Sistemas de Planificacin. Unidades de Tratamiento, megavoltaje. Sistemas de verificacin del tratamiento.
Profesional responsable
60 Cncer de pulmn
Realizacin de historia clnica. Revisin de la historia previa, en la que constar anatoma patolgica y estudios detallados en esta gua para la estadificacin correcta del paciente. Estadio TNM del paciente. Indicacin de tratamiento segn TNM. Informacin al paciente, consentimiento informado. Simulacin. Dosimetra. Administracin del tratamiento radioterpico. Revisiones mdicas durante la radioterapia. Informe fin de tratamiento. Seguimiento en consulta externa.
Registro de la actividad
61
DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD
26. SEGUIMIENTO
No existe evidencia cientfica de que un tipo de seguimiento concreto prolongue la supervivencia despus de tratamiento supuestamente curativo. El seguimiento protocolizado aumenta la supervivencia desde el diagnstico Nivel de evidencia/Grado de recomendade recidiva (Grado de evidencia: 4; grado de cin recomendacin: C). La mayor parte de las recidivas son detectadas mediante anamnesis y exploracin fsica sin necesidad de estudios complejos (Grado de evidencia: 4; grado de recomendacin: C). Mdico de familia y equipo de enfermera en atencin primaria. Especialista en Ciruga Torcica en la revisin inicial despus de tratamiento quirrgico. Especialistas en Oncologa o Radioterapia en pacientes sometidos a tratamiento no quirrgico. El facultativo en cada fase del seguimiento. Puesto que el 80% de las recidivas se detectan mediante anamnesis y exploracin fsica, es imprescindible la dotacin habitual de una consulta externa. Dotacin habitual de radiologa convencional. Dotacin habitual de TAC para confirmacin de la recidiva. Dotacin habitual de estudio broncoscpico para confirmacin de recidiva endobronquial. Segn protocolo de seguimiento especificado en el Anexo XIX. Los pacientes debern recibir indicaciones concretas acerca del seguimiento antes o en el momento del alta de su ingreso para el proceso teraputico. Se facilitar una fecha de citacin para seguimiento en el momento del alta hospitalaria. En la historia clnica unificada del paciente. Se registrar la anamnesis, hallazgos de la exploracin fsica, resultados de los estudios efectuados (si son necesarios). Debe registrarse forma clara la fecha de la consulta y si el paciente est libre de enfermedad o con recidiva demostrada y, en su caso, la fecha y causa del fallecimiento.
Participantes en la actividad
Profesional responsable
Registro de la actividad
62 Cncer de pulmn
63
ALGORITMO I : DIAGNSTICO
64 Cncer de pulmn
65
66 Cncer de pulmn
67
68 Cncer de pulmn
69
Se va cumplimentando a lo largo del proceso por los distintos profesionales, de forma sucesiva.
Informe de broncoscopia.
Descripcin de hallazgos endoscpicos y de las muestras remitidas para estudio. De acuerdo a la normativa legal.
Paciente.
Servicio de Radiologa
70 Cncer de pulmn
Requisitos/caractersticas de calidad del documento Caractersticas del material obtenido y efectos adversos detectados.
Servicio de Radiologa.
Paciente.
Diagnstico citohistolgico.
Datos de filiacin Diagnstico y estadificacin clnica. Tratamiento acordado. De acuerdo a la normativa legal.
Servicio de Anestesia.
Datos de filiacin del paciente. Resumen de los datos clnicos y diagnstico preoperatorio. Tipo histolgico, grado de diferenciacin, extensin ganglionar o a estructuras resecadas. Estudios inmunohistoqumicos Variables de CMBD. Tratamiento postoperatorio recomendado y plan de revisiones.
Paciente.
71
Requisitos/caractersticas de calidad del documento Datos de filiacin, diagnstico, estadificacin y motivacin del tratamiento solicitado.
Paciente.
Paciente.
Paciente.
Servicio de Farmacia.
Paciente.
72 Cncer de pulmn
CONTROL DE CALIDAD DE LA PUERTA DE ENTRADA Criterio: porcentaje de pacientes que son enviados a valoracin por sospecha de cncer de pulmn procedentes de los Servicios de Urgencias. Estndares: menos de un 5% procedern de los Servicios de Urgencias.
CONTROL DE CALIDAD DE LA PUERTA DE SALIDA Criterio: registro en la historia clnica del diagnstico definitivo (diferente
al de carcinoma branquial) y, en su caso, de la causa de fallecimiento del paciente. Estndares: en el 100% de los casos deber figurar el motivo concreto de salida del paciente. EVALUACIN DE LOS CRITERIOS DE CALIDAD ESTABLECIDOS EN LAS ACTIVIDADES SECUENCIADAS Los criterios establecidos se consideran parmetros de buena calidad. Desde los Servicios Centrales se han fijado una serie de indicadores, que se considera obligado recoger y que permitan monitorizar algunos de los aspectos crticos del proceso. Ello no va en perjuicio de que en cada rea de Salud se utilicen, adems de los propuestos, aquellos otros indicadores que se consideren oportunos. Deben especificarse en cada caso las vas de acceso a la informacin requerida para la evaluacin, tanto para la identificacin de los casos como para la revisin y grado de cumplimiento de los criterios definidos. 1. Seleccin de pacientes con criterios clnico-radiolgicos de sospecha de cncer de pulmn. Criterio: los Mdicos de Atencin Primaria deben tener formacin en cncer de pulmn (informacin escrita, cursos de formacin). Estndar: el 100% de los MAP deben haber recibido esa formacin especfica. 2. Derivacin de la paciente a atencin especializada Criterio: cumplimiento de los criterios de derivacin establecidos en Anexo I. Estndar: al menos el 75% de los pacientes derivados cumplirn los criterios de derivacin establecidos.
73
Criterio: en la historia clnica especfica de patologa pulmonar deben figurar los datos bsicos establecidos. Estndar: en el 95% de las historias figurarn el 100% de los datos bsicos establecidos.
4. Estudios diagnsticos Criterio: las indicaciones de los estudios de imagen y PET se ajustarn a lo especificado en los criterios especificados en esta gua. Estndar: en menos del 20% de los casos se establecern indicaciones inadecuadas de los estudios de imagen.
5. Estadificacin
Criterio: el informe de alta del tratamiento quirrgico debe incluir la estadificacin quirrgico-patolgica del tumor. Estndar: el 100% de los informes incluir este criterio. 6. Tratamiento quirrgico Criterio: se entregar en mano el informe de alta en el momento de abandonar el hospital. Estndar: en el 95% de los casos se cumplir este criterio.
Criterio: todo personal no facultativo que desarrolla su labor en esta actividad, deber acreditar ante el Responsable del Servicio de Oncologa, la formacin y experiencia contrastada en la administracin de tratamientos citostticos. Estndar: en el 100% de los casos se cumplirn estos criterios. 8.-Tratamiento radioterpico Criterio: control de calidad del equipamiento y mantenimiento del mismo Estndar: la verificacin se realizar segn la periodicidad establecida en el programa de Garanta de Calidad y se ajustar a los protocolos establecidos a nivel nacional y normativa internacional.
Criterio: el tratamiento oncolgico radioterpico se realizar por profesionales con formacin especfica y experiencia demostrable. Estndar: el criterio se cumplir en el 100% de los casos.
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Criterio: los pacientes deben recibir por escrito informacin final del tratamiento recibido. Estndar: el criterio se cumplir en el 100% de los casos. 9. Tratamiento quimioterpico Criterio: el paciente recibir informacin escrita de los posibles efectos adversos. Estndar: en el 100% de los casos se cumplirn estos criterios.
Criterio: el especialista debe disponer de al menos 20 minutos para la realizacin de la consulta de seguimiento. Estndar: el criterio se cumplir en el 90% de los casos. Criterio: en la historia clnica unificada del paciente se registrar la anamnesis, hallazgos de la exploracin fsica, resultados de los estudios efectuados (si son necesarios). Debe registrarse forma clara la fecha de la consulta y si el paciente est libre de enfermedad o con recidiva demostrada y, en su caso, la fecha y causa del fallecimiento. Estndar: el criterio se cumplir en el 100% de los casos.
Evaluacin de los tiempos de demora Criterio: Las actividades se ajustarn a los tiempos establecidos. Estndar: los tiempos establecidos no se desviarn en ms de un 10% de lo marcado. Evaluacin de las caractersticas de calidad de los documentos En cada rea deber sealarse la forma de evaluar el cumplimiento de las caractersticas de calidad sealadas para los documentos generados a lo largo del proceso.
76 Cncer de pulmn
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Desde que el MAP tiene informacin para sospechar el diagnstico hasta que remite al paciente a atencin especializada. Desde que atencin especializada recibe la solicitud de consulta hasta que se lleva a cabo la consulta en Neumologa. DURACIN MXIMA DEL ESTUDIO INICIAL DE DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN CLNICA NO QUIRRGICA. Desde la primera consulta en Neumologa hasta la realizacin de TAC. Desde la primera consulta en Neumologa hasta la realizacin de broncoscopia. Desde que se considera indicada la puncin con aguja fina guiada por TAC hasta que se efecta. Tiempo mximo en Anatoma Patolgica desde la recepcin de muestras hasta la emisin del informe citolgico o histolgico (salvo que se considere imprescindible para el diagnstico realizar estudios inmunohistoqumicos complementarios). Tiempo mximo desde que se solicita hasta que se realiza el estudio funcional respiratorio. Desde que se solicita la PET en atencin especializada hasta que llega al centro de diagnstico. Desde que el centro de diagnstico recibe la solicitud de PET hasta que emite el informe una vez realizada. DURACIN MXIMA DEL ESTUDIO INICIAL DE ESTADIFICACIN QUIRRGICA. Desde que el especialista solicita la mediastinoscopia hasta que es visto en Ciruga Torcica
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Ajuste de tiempos
Desde que se indica la mediastinoscopia hasta que se realiza TIEMPO MXIMO HASTA COMPLETAR EL TRATAMIENTO QUIRRGICO Y ESTADIFICACIN QUIRRGICO-PATOLGICA Desde que el especialista solicita la consulta en Ciruga Torcica hasta que es tramitada. Desde que se solicita consulta en Ciruga Torcica hasta que es visto el paciente. Tiempo mximo en lista de espera para intervencin quirrgica. Tiempo mximo en lista de espera para intervencin quirrgica despus de tratamiento de induccin. Duracin del estudio histolgico de las piezas quirrgicas (salvo que se considere imprescindible para el diagnstico realizar estudios inmunohistoqumicos complementarios). Desde que se recibe el estudio histolgico definitivo hasta que se completa la estadificacin quirrgico-patolgica y se decide el tratamiento adyuvante. TIEMPOS MXIMOS RECOMENDADOS EN ONCOLOGA Y RADIOTERAPIA Desde la estadificacin hasta la primera consulta en Oncologa o Radioterapia en el mismo centro. Desde que se solicita consulta en Radioterapia en otro centro hasta que se tramita. Desde que se tramita la consulta en Radioterapia en otro centro hasta que es visto el paciente. Inicio del tratamiento de induccin preoperatorio. Inicio el tratamiento adyuvante despus de la ciruga.
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Se entiende por responsable del proceso al profesional que va a tener encomendado el compromiso de la gestin y mejora del proceso. En general, debera ser el profesional o departamento con mayor grado de actividad o impacto en el proceso, debiendo cumplir una serie de requisitos: Que conozca en profundidad el proceso. Que tenga conocimientos bsicos de la metodologa de gestin por procesos. Que tenga capacidad para tomar decisiones. Que quiera asumir la responsabilidad de la gestin del proceso. Idealmente el responsable de supervisar el proceso ser el Coordinador del equipo multidisciplinar de cncer de pulmn. Las principales funciones del responsable del proceso sern: Asegurar que el proceso se desarrolla como est diseado. Buscar la participacin y compromiso de todos los implicados. Garantizar el control y mejora continua del proceso. Comprobar que el producto final satisface las necesidades del usuario.
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Coordinador del Equipo Multidisciplinar de Cncer de Pulmn. Estandarizar el proceso asistencial de Cncer de Pulmn para disminuir la variabilidad de la prctica clnica en la atencin sanitaria a pacientes con esta neoplasia. Como objetivos especficos, se pretende aumentar la estadificacin clnica de los tumores, disminuir las referencias inadecuadas de pacientes y mejorar la efectividad de la teraputica al seleccionar las pautas ms adecuadas para cada estadio clnico, siguiendo las mejores evidencias disponibles en la literatura. Equipo Multidisciplinar de Cncer de Pulmn. LMITES DEL PROCESO
MISIN
EQUIPO
LMITE INICIAL
Paciente con sospecha clnica y/o radiolgica de neoplasia pulmonar. Baja en el proceso por abandono voluntario, derivacin a cuidados paliativos, prdida de seguimiento o fallecimiento. PUERTAS DE ENTRADA Y SALIDA Consulta de atencin primaria. Consulta de atencin especializada. Servicios de urgencias. Diagnstico histolgico definitivo diferente de carcinoma bronquial. Exclusin voluntaria del paciente. Traslado a otra Comunidad Autnoma. Derivacin a cuidados paliativos. Fallecimiento del paciente.
LMITE FINAL
PUERTA DE ENTRADA
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REQUERIMIENTOS DE LOS CLIENTES Accesibilidad a los distintos niveles de atencin sanitaria. Informacin a lo largo del proceso. Coordinacin y comunicacin entre profesionales y niveles asistenciales. Trato adecuado. Efectividad diagnstica y teraputica. Atencin Psicolgica. INDICADORES DE MEDIDA En puerta de entrada: Porcentaje de pacientes enviados a valoracin por sospecha de cncer de pulmn procedentes de los Servicios de Urgencias. En puerta de salida: Porcentaje de registro en la historia clnica del diagnstico definitivo (diferente al de carcinoma branquial) y, en su caso de la causa de fallecimiento del paciente. De control del proceso: Porcentaje de Mdicos de Atencin Primaria con formacin especfica en criterios de sospecha de CP. Porcentaje de pacientes derivados a Atencin Especializada que cumplen los criterios de derivacin establecidos. Porcentaje de pacientes evaluados por especialistas del equipo multidisciplinar de CP. Porcentaje de casos con indicaciones inadecuadas de los estudios de imagen. Porcentaje de informes de estudios diagnsticos que cumplen con los criterios de calidad establecidos. Porcentaje de informes de atencin especializada y de alta que incluyen una correcta estadificacin del tumor. Porcentaje de informes de alta entregados en mano. Porcentaje de profesionales con acreditacin para la administracin de tratamientos citostticos, radioterpicos y quimioterpicos. PARTICIPANTES EN EL PROCESO Mdico de familia. Neumlogo, Anatomopatlogo. Cirujano Torcico. Onclogo Mdico. Onclogo Radioterpico. Mdico de Cuidados Paliativos. Enfermera. Auxiliar de Clnica. Celador. Administrativo de Citaciones.
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Manifestaciones clnicas del cncer de pulmn. Indicaciones de la radiologa convencional. Signos de sospecha de cncer de pulmn en RX simple de trax.
Anexo IV: Anexo V: Anexo VI: Anexo VII: Anexo VIII: Anexo IX: Anexo X: Anexo XI: Anexo XII:
Visita inicial en atencin especializada. Valoracin en consulta especializada. Indicaciones del TAC. Indicaciones de la Resonancia Magntica. Puncin aspiracin transtorcica guiada por TAC. Broncoscopia respiratoria. Broncoscopia en el cncer de pulmn. Protocolo de estudio anatomopatolgico. Comunicacin al paciente del diagnstico y posibilidades teraputicas.
Anexo XIII: Anexo XIV: Anexo XV: Anexo XVI: Anexo XVII: Anexo XVIII: Anexo XIX: Anexo XX: Anexo XXI: Anexo XXII
Seleccin de pacientes para tratamiento quirrgico. Intervencin quirrgica. Postoperatorio inmediato. Tratamiento quimioterpico. Tratamiento radioterpico. Datos a incluir en la prescripcin de quimioterapia. Seguimiento. Marcadores tumorales en el cncer de pulmn. Clasificacin TNM (UICC 1997). Clasificacin de las neoplastias pulmonares epiteliales malignas y premalignas segn la OMS/IASLC (1999).
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Endocrino SIADH Hipercalcemia no metastsica Sndrome de Cushing Ginecomastia Hipercalcitonemia Niveles elevados de LSH, FSH Hipoglucemia Hipertiroidismo Sndrome carcinoide Neurolgico Neuropata sensitiva subaguda Mononeuritis mltiple Pseudobstruccin intestinal Sndrome de Eaton Lambert Encefalomielitis Miopata necrotizante Retinopata asociada a cncer Renal Glomerulonefritis Sndrome nefrtico Cutneos Hipertricosis languinosa benigna Eritema gyratum repens Eritema multiforme Tilosis Eritrodermia Dermatitis exfoliativa Acantosis nigricans Sndrome de Sweet Prurito, urticaria Metablicos Acidosis lctica Hipouricemia Sistmicas Anorexia Caquexia Fiebre
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Hematolgicos Anemia Leucocitosis, eosinofilia Reacciones leucemoides Trombocitosis Prpura trombocitopnica Colgeno/ vascular Dermatomiositis Polimiositis Vasculitis Lupus eritematoso sistmico Coagulopatas Tromboflebitis Coagulacin intravascular diseminada Esquelticos Osteoartropata hipertrfica
Origen de los sntomas y signos (patrn de sntomas en la presentacin inicial de cada tipo histolgico):
Tipo Histolgico Epidermoide Adenocarcinoma Clulas grandes Clulas pequeas Pacientes Diseminacin regional 10-25% <10% 10-25% 25-50% Diseminacin a distancia >10% 10-25% 10-25% 25-50% Sndromes paraneoplsicos 10-25% 10-25% 10-25% 10-25% Sndromes endocrinos <10% <10% <10% 10-25%
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DE LA LESIN PRIMARIA DE LOCALIZACIN CENTRAL Nodularidad, engrosamiento de la pared bronquial. Irregularidad, estenosis obstruccin de la luz bronquial. Agrandamiento asimtrico de la sombra hiliar. Masa central de contorno espiculado, que engloba el hilio. Atelectasia lobular, segmentaria de todo el pulmn. Masa + retraccin cisural ( Sdr. de Golden). Elevacin diafragmtica (por afectacin del nervio frnico). Impactacin mucoide segmentaria subsegmentaria. Enfisema obstructivo.
DE EXTENSIN LOCAL Y A DISTANCIA Neumona recurrente de evolucin trpida (postobstructiva) . Derrame pleural masivo, sin desplazamiento mediastnico. Masa engrosamiento pleural asimtrico. Neumotrax (por fstula broncopleural). Destruccin costal vertebral. Afectacin mediastnica (borramiento de lneas contorno mediastnico normales). Linfangitis carcinomatosa (patrn retculo nodular).
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2.-BRONCOSCOPIA: Esta tcnica permite tanto el diagnstico como la estadificacin del cncer de pulmn. Se pueden realizar varias tcnicas: Tcnicas endoscpicas Broncoscopia flexible o Broncoscopia Rgida Broncoaspirado (BAS) Cepillado Lavado broncoalveolar (BAL) Biopsia bronquial Biopsia pulmonar transbronquial Puncin aspiracin transtraqueal o transbronquial El rendimiento en lesiones centrales combinando las distintas tcnicas alcanzan un rendimiento del 95% y en las perifricas de hasta un 60%. Permite diferenciar el carcinoma de clulas pequeas y no clulas pequeas. 3.-PUNCIN ASPIRACIN CON AGUJA FINA TRANSTORCICA: Se utiliza en lesiones perifricas. La sensibilidad para el diagnstico de malignidad es del 95-100 %, incluso en ndulos de 1015 mm. La tcnica mas habitual es guiada mediante TAC. Las complicaciones ms frecuentes son el neumotrax y el sangrado. 4.-BIOPSIA CON AGUJA TRANSTORCICA: Cuando la citologa es negativa, bajo control radiolgico se puede realizar una biopsia con aguja de la parte ms externa de la tumoracin. 5.- TAC TORCICO: Esta tcnica permite la localizacin de la lesin y las estructuras que pueden verse afectadas. Todo ello permite la estadificacin inicial y la valoracin de nuevas tcnicas. 6.- PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR: Este estudio se debe solicitar en la visita inicial aunque su utilidad fundamental es la de la valoracin funcional del candidato quirrgico. En caso de que la espirometra y la DLCO sean superiores al 80%, no necesitaran ningn estudio posterior. Si estos valores son inferiores , se debe realizar una estimacin de la funcin pulmonar postoperatoria y valorar el tipo de reseccin a realizar. Si estos valores estn por debajo del 40%, se incrementa el riesgo de complicaciones postoperatorias y fallecimiento y estos pacientes deben ser sometidos a test de ejercicio. Si el paciente presenta un VO2max o ppoVO2max inferior a 10 ml/kg/min existe un alto riesgo quirrgico y se deben plantear otras alternativas teraputicas.
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Contraindicaciones de la Broncoscopia Cardiovasculares: Al menos 6 semanas tras episodio isqumico agudo. Infarto agudo de miocardio reciente. Angina inestable. Arritmias cardiacas no controladas. Hipertensin severa. Enfermedades cerebrovasculares o carotideas severas. Pulmonares: Hipoxemia severa a pesar de oxigenacin. Hipoventilacin con hipercapnia. Broncoespasmo severo o asma inestable. Neurolgicas: Crisis epilpticas. Hipertensin intracraneal. Agitacin severa. Otras: Trastornos de coagulacin. Disfuncin plaquetaria o trombocitopenia. Anemia severa. Cirrosis con hipertensin portal. Uremia. Premedicacin y sedacin: Se utiliza con frecuencia. Recientemente se ha cuestionado el uso de la atropina como premedicacin. El paciente debe conocer la tcnica, cuidar de su confort general y controlar su ansiedad. Es deseable la utilizacin de benzodiacepinas que producen sedacin y amnesia si no existe contraindicacin. En algunos casos se utilizan opiceos por su efecto sedativo y antitusgeno. La lidocana tpica es un anestsico seguro para la realizacin de la FB Flexible. La va de administracin es variada: spray, nebulizada. Se absorbe bien por el tracto respiratorio. La BTS recomienda una dosis lmite de 29 ml al 2% para 70 kg. Ruta de insercin: Se puede introducir por va nasal u oral. La va nasal evita los problemas de desplazamiento del fibrobroncoscopio con la lengua y evita el riesgo potencial de lesin por los dientes del fibrobroncoscopio. La va oral es ms fcil cuando es necesaria realizar una intubacin y evita el riesgo de epistaxis. La introduccin oral debe ir acompaado de mordedor para evitar la lesin del aparato. Complicaciones: Son infrecuentes y raras. El sangrado es la ms habitual y seria complicacin y se asocia a la realizacin de la biopsia bronquial o transbronquial. El sangrado significativo (>50%) supone entre un 1.3-1.9% de los estudios. La bacteriemia transitoria puede suceder en un 6% de los pacientes sin infeccin. La fiebre es ms frecuente. Transmisin de otros grmenes es infrecuente si se realizan las medidas de desinfeccin adecuadas . Recuperacin: Es aconsejable observara los pacientes entre 2y 4 horas tras la FB. Se debe esperara a que pasen los efectos de la sedacin.
1.CITOLOGAS
PROCEDENCIA Citologa de esputo. Broncoaspirado (BAS). Lavado broncoalveolar (BAL). Raspado citolgico. PAAF transtorcica o transbronquial. RECEPCIN Remitir el material en fresco para la citologa de esputo, de la que se recomienda realizar el estudio de tres muestras obtenidas en das consecutivos en ayunas, el BAS y el BAL. En portas fijados en alcohol de 95 o citospray el resto de las tomas. RECONOCIMIENTO Nmero de la muestra y localizacin de la toma en aquellos casos que sea posible. DESCRIPCIN MACROSCOPICA Procesamiento: mediante centrifugado o citocentrifugado, extensiones, improntas, etc.,, Tincin: Papanicolau, Giemsa, Dic-Quick, etc... Tcnicas especiales. Inmunocitoqumica, PCR, etc.. Calidad de la muestra: valorable o no, especificando la causa. ESTUDIO Y DESCRIPCIN MICROSCPICA F. DIAGNSTICO. Segn las siguientes categoras. POSITIVA, con orientacin diagnstica. NEGATIVA. SOSPECHOSA, con orientacin diagnstica. NO VALORABLE, insuficiente, ltica, artefactada, etc.
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INFORME CITOLGICO DEFINITIVO ARCHIVADO Portaobjetos. Copias de informes. Muestras digitalizadas o fotografas. Informatizacin de archivo por SNOMED de lugar (T) y Diagnstico (M).
2. BIOPSIAS
LA DESCRIPCIN SEGUIR EL SIGUIENTE PROCEDIMIENTO: PROCEDENCIA Biopsia bronquial. Biopsia pulmonar transbronquial. Biopsia transtorcica con aguja. Biopsia incisional. Biopsia excisional. Pieza de segmentectoma. Pieza de lobectoma. Pieza de bilobectoma. Pieza de neumectoma. Ganglios linfticos de diferentes territorios. RECEPCIN Las biopsias para estudio intraoperatorio se remitirn en fresco. Las biopsias para estudio diferido se remitirn en formol, sin seccionar y correctamente orientada. Segunda opinin: uno o varios bloques de parafina e informacin clnica suficiente. PROCESADO Y ESTUDIO MACROSCPICO Se incluir todo el material indicndose en el informe macroscpico el nmero de fragmentos y sus dimensiones en el caso de la s biopsias bronquiales, pulmonar transbronquial, transtorcica con aguja fina, e incisional. En el caso de las biopsias excisionales se seguir el siguiente mtodo: La pieza se fijar ptimamente insuflando la va area con formal que es el fijador de rutina. Las medidas de la pieza y el tumor se toman una vez fijada la pieza. Pasos comunes a todos los orgenes: Condiciones en que se recibe la pieza (en fresco, fijada, cerrada, abierta). Caractersticas externas: extensin de la reseccin, el tamao en tres dimensiones, su peso, la afectacin macroscpica de la pleura visceral, la existencia de tejidos adheridos, como la pared costal, pericardio, etc... Deben identificarse los mrgenes bronquial, vascular, parenquimatoso y de tejidos adheridos, as como cualquier zona marcada por el cirujano.
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Valoracin del tumor Debe incluirla localizacin parenquimatosa o endobronquial (si el bronquio es principal, lobar o segmentario) y su relacin con la pleura. Dimetro mayor. Descripcin (forma, color, delimitacin, cavitacin). Extensin anatmica: afectacin bronquial, invasin vascular, invasin pleural visceral o la menor distancia a la pleura visceral, extensin a cisuras interlobares y tejidos adheridos. Relacin con mrgenes, especificando la distancia menor (bronquial, vascular, superficie del parnquima resecado, tejidos adheridos). Otros ndulos tumorales. Los carcinomas primarios sincrnicos se estadifican independientemente. Pulmn no neoplsico: normal o anormal, especificando la patologa. Ganglios linfticos del espcimen: localizacin, nmero y tamao. Ganglios linfticos remitidos separados de la pieza: se remiten independientemente con especificacin de cada estacin ganglionar, nmero y tamao. Preparaciones para estudio microscpico En general las secciones que se toman son las siguientes: 1. Tumor: deben tomarse un mnimo de tres secciones. En tumores de gran tamao se debern de tomar ms secciones, que debern incluir: Tumor en relacin con el parnquima adyacente. Tumor en relacin con la pared bronquial, si se origina en el bronquio. Mucosa bronquial proximal tumor. Para estudiar focos de displasia o carcinoma in situ. Tumor en relacin con la pleura, incluyendo una seccin de la zona ms prxima al tumor. Tumor en relacin con la vena pulmonar. 2. Mrgenes: bronquial, vascular, parenquimatoso, tejidos adheridos y reas marcadas por el cirujano. Para una mayor precisin se pintar con tinta china la zona sospechosa. 3. Pulmn no neoplsico: normal ( al menos una seccin por cada lbulo) y anormal. 4. Tejidos adheridos. 5. Ganglios linfticos. Todos los ganglios deben incluirse para estudio microscpico. Dependiendo del tamao, la evidencia macroscpica y la sospecha podrn incluirse varios juntos, un corte representativo o el ganglio en su totalidad. 6. Ganglio linftico centinela. Debe estudiarse en su totalidad 7. Material estudiado intraoperatoriamente. Se debe incluir en su totalidad en parafina para confirmar el diagnstico preoperatorio. ESTUDIO MICROSCPICO El estudio histolgico se realiza de rutina con la tincin de hematoxilina eosina que puede estar apoyada por tcnicas histoqumicas (PAS, PAS diastasa, elsticas.), inmunocitoqumicas (TTDF, Cromogranina, Sinaptofisina. microscopa electrnica.
El examen microscpico deber incluir los siguientes apartados. Neoplasia Tipo histolgico: por consenso se utiliza la Clasificacin de la OMS. (Tabla1). La heterogeneidad de los tumores de pulmn es frecuente. Para considerar un tumor como mixto deber estar representado por lo menos en un 10% por dicho tipo histolgico. Grado histolgico. El grado se asocia a una mayor agresividad. Grado 1 (G1): Bien diferenciado. Grado 2 (G2): Moderadamente diferenciado. Grado 3 (G3): Pobremente diferenciado. Grado 4 (G4): Indiferenciado. (El carcinoma de clulas pequeas y el de clulas grandes se consideran de grado 4. El epidermoide, adenocarcinoma y mixtos varan de 1 a 3).
Localizacin: bronquio, perifrico, pleura. Extensin anatmica. Afectacin bronquial. Invasin vascular o linftica. Invasin perineural. Invasin de la pleura. Indicar que pleura est infiltrada visceral o parietal. Tejidos adheridos.
Mrgenes Bronquial.- Libre o carcinoma infiltrante, in situ o displasia con el grado. Vascular. Parenquimatoso. Tejidos adheridos. reas marcadas por el cirujano. Ganglios linfticos. Total de ganglios examinados. Nmero de ganglios positivos. Indicar si hay extensin extracapsular. Debe constar si la afectacin ganglionar es por extensin directa del tumor. Pulmn no neoplsico Alteraciones secundarias al tumor. Alteraciones asociadas directamente al tumor: metaplasia bronquial, displasia o carcinoma in situ. Patologa no relacionada con el tumor. Cualquier patologa preexistente es de utilidad para el pronstico del enfermo. Correlacin con el diagnstico preoperatorio. Resultado de estudios especiales.
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3.BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS.
Debe limitarse a los casos en los que el resultado determine una actitud durante el mismo acto quirrgico. LAS PRINCIPALES INDICACIONES SON: Ganglios linfticos para estudio intraoperatorio Procedentes de mediastinoscopia. Cuando en el mismo acto quirrgico se realiza la toracotoma y el resultado implica un cambio de actitud. En tumores izquierdo para poder indicar la mediastinotoma paraesternal izquierda o la mediastinoscopia extendida en los casos con mediastinoscopia negativa. En mediastinoscopia complejas quirrgicamente. Para asegurar la obtencin de una muestra suficiente. Procedentes de toracotoma. Se estudiarn los ganglios interlobares e hiliares para establecer la extensin de la reseccin pulmonar: lobectoma, bilobectoma o neumonectoma. Ganglio centinela. Mrgenes de reseccin. Diagnstico histolgico del tumor, si no se ha realizado previamente.
ESTUDIOS ANATOMOPATOLGICOS BSICOS DE LAS PIEZAS QUIRRGICAS El informe del estudio histolgico de las piezas quirrgicas debe incluir la siguiente informacin: EXAMEN MACROSCPICO Localizacin de la reseccin. Tipo de reseccin. Tamao/s del tumor/es Extensin anatmica. Relacin con los mrgenes. EXAMEN MICROSCPICO Tipo histolgico (ver Anexo de clasificacin). Grado histolgico. Localizacin. Extensin anatmica.
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Invasin vascular linftica. Presente/ Ausente. Invasin perineural. Presente/ Ausente. Invasin pleural Presente/ Ausente. Mrgenes. Ganglios linfticos (ver Anexo de estadificacin). Pulmn no neoplsico. Estadificacin pTNM.
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momento, y el paciente tiene necesidad de que se respete su personalidad autnoma y que se tolere su posible irracionalidad y miedo. El profesional precisa de conocimientos y habilidades de comunicacin para conocer en cada caso cunto quiere saber el sujeto y en qu momento; cundo hay que acompaar y cundo hay que hablar; para leer los gestos y los silencios; para no caer en una imposicin cruel de la verdad o para no imponer sus propios valores o inclusos sus miedos. Ser recomendable una comunicacin fluida entre los miembros del equipo asistencial, lo cual no es incompatible con sealizar la persona que dirija el proceso de informacin. Lgicamente, para un buen proceso de informacin hace falta un espacio apropiado y si es posible acogedor y sobre todo, tiempo suficiente. La informacin tambin es un parmetro de la calidad tica de las relaciones y es preciso recordar a los responsables de las instituciones que una asistencia oncolgica de calidad exige unos tiempos mnimos no cuestionables. La familia en nuestra cultura es un agente importante que acostumbra a reclamar para s el consentimiento informado real y que puede negrselo al propio enfermo, y lo ms fcil es mantener ese rol, pero entonces negaremos el derecho del enfermo a saber sobre su intimidad, su salud, su pronstico, su vulnerabilidad, mientras que s lo conocern los dems. Ser necesario hacerle ver a la familia que es el enfermo el centro de la informacin aunque ellos, con la connivencia del propio paciente, tambin tengan su ritmo, tiempo, lmite y forma de informacin. En los pacientes oncolgicos la integracin de la enfermedad en su proyecto de vida adquiere una importancia de primer orden, por lo que el profesional, adems de evitar la negligencia, tiene una obligacin ineludible en la promocin de la beneficencia, es decir, de lo que el paciente considera lo mejor para l segn sus propios valores. Este es el sentido de la excelencia moderna, que ana el respeto de los derechos de los pacientes con la bsqueda del bien, todo ello en un marco de atencin hacia la autonoma.
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Anexos
Tratamiento de induccin preoperatorio Se ha descrito que la quimioterapia produce una alteracin de la difusin pulmonar por lo que su medicin sera recomendable en todos estos casos. Tambin hay datos que confirman el riesgo elevado de la neumonectoma despus de tratamiento de induccin, especialmente en casos de neumonectoma derecha y si el paciente ha sido tratado con radioterapia. Tabaquismo La mayora de los estudios publicados recomienda el abandono del tabaco 6-8 semanas antes de la ciruga para disminuir el riesgo postoperatorio derivado del consumo de tabaco. La demora en el tratamiento quirrgico que se puede producir para conseguir que el paciente deje de fumar no influye en la supervivencia del enfermo y puede suponer una gran ventaja debido a la disminucin del riesgo de complicaciones postoperatorias. CRITERIOS DERIVADOS DE LA FUNCIN PULMONAR DEL PACIENTE Volmenes pulmonares preoperatorios La espirometra es obligatoria en cualquier enfermo que vaya a ser operado de cncer de pulmn. En la actualidad, el parmetro al que se presta ms atencin en la evaluacin preoperatoria es el FEV1, expresado como porcentaje del valor terico que correspondera al paciente por su sexo, edad y talla. Se debe tener en cuenta que no existe suficiente evidencia cientfica para establecer puntos de corte concretos pero se puede afirmar que en un enfermo con un FEV1 igual o superior al 80% del terico tolera cualquier tipo de reseccin sin necesidad de otros estudios funcionales. Por debajo de ese valor, la decisin quirrgica debe fundamentarse en otras pruebas. Difusin Para la mayora de los autores, el estudio preoperatorio de difusin es obligatorio y es ms predictivo de mortalidad y morbilidad postoperatoria que el valor del FEV1, puesto que se encuentran alteraciones de la difusin en pacientes con FEV1>80% . Si no es posible efectuarlo como estudio de rutina, debe recomendarse al menos en todos los enfermos con quimioterapia de induccin y es obligatorio en pacientes con patologa pulmonar intersticial . Estimacin de la funcin pulmonar postoperatoria El FEV1 calculado postoperatorio (FEV1ppo) es, probablemente, la variable ms utilizada para predecir el riesgo de la reseccin pulmonar. Se calcula habitualmente descontando del FEV1 preoperatorio los segmentos pulmonares funcionantes que van a ser resecados, mediante la frmula: FEV1ppo= FEV1*{1-0.0526*(n de segmentos resecados-n de segmentos no funcionantes)} La estimacin del nmero de segmentos pulmonares funcionantes se realiza segn los hallazgos de la broncoscopia y no es preciso recurrir a la gammagrafa pulmonar puesto que existe una alta correlacin entre los valores obtenidos por ambos mtodos. Del mismo modo se puede estimar la difusin postoperatoria (DLCOppo). Este parmetro es mucho ms predictivo de complicaciones postoperatorias que el FEV1ppo. Se considera una contraindicacin para la reseccin pulmonar un FEV1ppo<30% y una DLCOppo<40%. En pacientes con valores lmite se aconseja indicar una prueba de esfuerzo con clculo del consumo mximo de oxgeno (VO2max).
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Pruebas de ejercicio Las pruebas de tolerancia al esfuerzo y de desaturacin en ejercicio se han evaluado en mltiples artculos pero no se ha demostrado que sean ms rentables que la estimacin del FEV1ppo o de la DLCOppo para predecir la evolucin postoperatoria. No sucede los mismo con el clculo del (VO2max). En series de pacientes considerados de alto riesgo por otros criterios, se ha encontrado que el VO2max inferior a 15 ml/kg/min se correlaciona con la mala evolucin postoperatoria. Criterios multifactoriales Probablemente para una prediccin ms correcta del riesgo quirrgico sea ms conveniente utilizar un conjunto de criterios clnicos y funcionales ms que los valores de una nica prueba diagnstica. Sin embargo, no existe acuerdo entre los investigadores acerca de cul es el mejor criterio multifactorial y en muchos casos las decisiones deben ser individualizadas y asumiendo, tanto el paciente como el equipo quirrgico, un cierto grado de incertidumbre respecto al resultado final de la ciruga.
TABLA 1. CRITERIOS DE OPERABILIDAD DERIVADOS DE LA SITUACIN GENERAL DEL PACIENTE VARIABLE Edad Comorbilidad Enfermedad cardiovascular Enfermedad pulmonar intersticial Estado clnico general RECOMENDACIN No realizar neumonectoma en pacientes mayores de 80 aos. Evaluar si alguna de las enfermedades acompaantes tiene peor pronstico que el cncer. Indicar el tratamiento quirrgico de estas enfermedades, antes que la reseccin del cncer de pulmn Contraindicacin relativa No operar a pacientes con ECOG/WHO>2 o Karnofsky <50% Contraindicacin relativa de neumonectoma derecha. Confirmar la abstinencia tabquica al menos 4-6 semanas antes de la ciruga.
TABLA 2. CRITERIOS FUNCIONALES DE OPERABILIDAD PRUEBA Espirometra INDICACIN En todos los casos RECOMENDACIN Cualquier reseccin en pacientes con FEV1>80% Considerar otras pruebas en pacientes con DLCO<80% Contraindicacin quirrgica si la DLCO es 40% Contraindicacin quirrgica si la DLCO es 40%
Difusin
En pacientes con FEV1 ppo<40- Contraindicacin quirrgica si el 50% o DLCO<50-60% VO 2mx. Es 10-15%
*No existen valores absolutos. Se deben considerar siempre otras circunstancias del paciente, del tumor y del equipo quirrgico. **Si no est disponible para todos los pacientes, realizarla al menos despus de quimioterapia de induccin y en enfermos con alteracin radiolgica intersticial.
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TCNICA ANESTSICA Y MONITORIZACIN INTRAOPERATORIA Se desaconseja intervenir pacientes de carcinoma bronquial sin tcnicas de ventilacin unipulmonar -siempre que sean tolerables para el paciente- puesto que la mayor dificultad del campo quirrgico, en ausencia de las mismas, impide el abordaje por tcnicas menos invasivas con el consiguiente aumento del riesgo quirrgico. Se considera conveniente la analgesia epidural tanto como tcnica para el mantenimiento intraperatorio -por la menor necesidad de opiceos- como para el tratamiento del dolor postquirrgico. Se recomienda al menos la monitorizacin intraoperatoria continua de: electrocardiograma, saturacin perifrica de oxgeno, carbnico exhalado, diuresis, presin arterial invasiva y temperatura del paciente. En la mayor parte de los casos es posible y aconsejable la extubacin inmediatamente despus del acto quirrgico VIA DE ABORDAJE Existe abundante literatura que aconseja, por su menor repercusin postoperatoria, el abordaje quirrgico por toracotoma sin seccin muscular o vdeo asistida para la reseccin pulmonar estndar. Este es, por lo tanto, el abordaje expresamente recomendado. No obstante, si el equipo quirrgico no tiene experiencia previa en dicho procedimiento, no es aconsejable que se lleve a cabo ciruga de reseccin mayor por incisiones pequeas ya que es tcnicamente ms difcil y puede acompaarse de complicaciones intraoperatorias
TIPO DE RESECCIN PULMONAR La lobectoma es en la actualidad el tipo de reseccin anatmica estndar en el cncer de pulmn. Se debe intentar evitar en todos los casos la neumonectoma mediante tcnicas de broncoplastia o angioplastia.
Se desaconseja expresamente la reseccin en cua y la segmentectoma en tumores perifricos T1 o T2 -con la excepcin de algunas indicaciones por mala funcin pulmonar- puesto que no existe suficiente evidencia escrita de que los resultados a largo plazo con estos procedimiento sean comparables a la neumonectoma. En pacientes que han recibido tratamiento de induccin (quimio o radioterapia) la neumonectoma derecha debe ser considerada como un procedimiento de riesgo muy elevado, aunque no est expresamente desaconsejada. La reseccin tumoral incompleta no tiene ninguna ventaja en cuanto a supervivencia. Por lo tanto, se desaconseja realizar de forma intencionada una reseccin tumoral parcial, salvo en los casos en los que la intencin sea paliativa por hemoptisis, dolor secundario a infiltracin local u otra circunstancia menos habitual. ESTADIFICACIN INTRAOPERATORIA La estadificacin anatmica es imprescindible en todos los casos. Factor T: Se deben tomar muestras histolgicas de las estructuras anatmicas que macroscpicamente sean sospechosas de invasin tumoral que modifique la clasificacin T del tumor. El estudio se efectuar intraoperatoriamente si, en caso de ser positivo, puede modificar la extensin de la reseccin necesaria. Factor N: Como mnimo se realizar biopsia ganglionar de todas las reas linfticas de drenaje del lbulo o pulmn extirpado, aunque macroscpicamente parezcan normales. Es recomendable realizar extirpacin de todas las adenopatas accesibles del territorio de drenaje. Factor M: Se deben tomar muestras histolgicas de las estructuras anatmicas que macroscpicamente sean sospechosas de presentar metstasis intratorcicas y muestra para estudio citolgico si se encuentra derrame pleural.
119
Anexos
CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON ( CPC) PRIMERA LINEA QUIMIOTERAPIA: Carboplatino + Etopsido. Cisplatino + Etopsido. SEGUNDA LINEA, ANCIANOS, MAL PS (2): Platino + Etopsido ( recaida mas de 6 m.) Topotecan. Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina. Etopsido oral. Otros frmacos: Ifosfamida,vinorelbina, paclitaxel, irinotecan.
121
Anexos
La dosis total recomendada es de 60-66 Gy, procurando llegar a los 66 Gy sobre todo si no se administra quimioterapia adyuvante. Fraccionamiento de 2 Gy/da. T1 T2 , N0, inoperables por contraindicaciones mdicas: 66 Gy a 2 Gy/da. Si se usa hiperfraccionamiento, el rgimen recomendado es 69,6 Gy dosis total administrada en dos fracciones diarias de 1,2 Gy. Hay descritos gran cantidad de regmenes, algunos como el CHART (54 Gy en 12 das, 3 fracciones da de 1,5 Gy) has demostrado mejores resultados que el rgimen estndar, pero la evidencia actual es que el rgimen estndar con quimioterapia concomitante tiene los mismos resultados que regmenes solo de RT mas agresivos y fraccionados, y stos ltimos mas quimioterapia concomitante tienen una toxicidad muy elevada, de forma que la recomendacin actual es 60 66 Gy a 2 Gy/dfa concurrente con quimioterapia. En lo posible es deseable tratar los efectos secundarios de la radioterapia sin interrumpir el tratamiento. No es aconsejable usar Cobalto 60 para los tratamientos radicales. Mejor fotones de 4 10 MV para PTV pequeos y 18 MV para PTV grandes. Planificacin Para la planificacin de la RT en el cncer de pulmn es fundamental la utilizacin del Simulador TAC. Sera deseable poder contar tambin con PET. El uso del PET-TAC para simulacin ha disminuido el volumen del PTV entre 3 y 21% con respecto a usar solo TAC Simulador. GTV = tumor mas ganglios afectados. Los ganglios mayores de 1 cm en TAC (o de 1,5 cms caso de los subcarinales), son considerados patolgicos, salvo PET y/o anatoma patolgica normales. PTV = GTV + 1-2 cms de margen en todas direcciones. No se recomienda la irradiacin de los ganglios mediastnicos no afectados. Aumenta los volmenes irradiados y dificulta administrar las dosis mnimas en rganos normales de riesgo. rganos de riesgo. Pulmn: dosis media menor de 30 Gy. Volumen que recibe 20 Gy, menor del 25% del volumen pulmonar. En el pulmn afectado por el tumor, en ocasiones en difcil conseguir estas cifras. Valorar riesgo beneficio. Esfago : dosis media menor de 34 Gy. Volumen que recibe 55 Gy (V55 Gy) menor del 30% del volumen esofgico total. Mdula espinal : 40 Gy.
123
Anexos
ESTUDIOS RTOG EN MARCHA 0412 : Fase III.compara QT pre C vs QT/RT pre C en estadios III-a (N2). Dosis de RT : 50,4 Gy. Abierto en Abril 2005. Requiere que la dosis pulmonar sea V20 < 30% del pulmn, dosis media esofgica < 34 Gy y el V55 esofgico < 30 % . 0214 . Fase III .Compara irradiacin craneal profilctica en Ca no microctico (30 Gy a 2 Gy da x 15 sesiones) vs. observacin. 0236, fase II, tto con RT esterotctica en Ca pulmn inoperable, hacen 3 fracciones de 20 Gy cada una, 60 Gy de dosis total en semana y media o dos semanas. 0515. Comparacin de definicin del GTV con y sin PET en Ca no microctico. CA MICROCITICO ENFERMEDAD LIMITADA AL TRAX La evidencia actual es que la RT torcica, administrada de forma precoz (concomitante con el 1 2 ciclo de quimioterapia) es mas eficaz que administrada de forma tarda, y aumenta tanto el control local como la supervivencia global de los pacientes con enfermedad limitada al trax. RT torcica. Dosis. Concomitante con quimioterapia: 50-54 Gy a 1,8 Gy/da o Hiperfraccionamiento, 45 Gy a 1,5 Gy/fraccin, 2 al da. Si se administra al finalizar quimioterapia, subir dosis hasta 55-60 Gy. Para usar hiperfraccionamiento mejor en pacientes con excelente PS y buena funcin pulmonar. GTV = tumor evidente en TAC de simulacin mas adenopatias positivas en TAC de diagnstico. PTV = GTV mas 1,5 2 cms de margen. No se recomienda la irradiacin profilctica de todas las cadenas ganglionares mediastnicas. rganos de riesgo: igual que en el Ca no microctico. RT holocraneal profilctica. Administrada tras respuesta clnica completa de enfermedad limitada al trax, disminuye el % de afectacin metastsica cerebral y aumenta supervivencia global. Distintos regmenes. 24 Gy a 2 Gy/da. 24 30 Gy a 3 Gy/da. 30 Gy a 2 Gy/da, 25 Gy en 10 fracciones. Recomendado 36 a 40 Gy a 2 Gy/da. No hacer RT holocraneal profilctica si existe comorbilidad grave, pobre PS o funcin mental deficiente.
ENFERMEDAD DISEMINADA Tratamiento con RT paliativo de enfermedad metastsica sintomtica. RT holocraneal profilctica. Administrada tras respuesta clnica completa de enfermedad extendida, disminuye el % de afectacin metastsica cerebral sin aumentar supervivencia global. Distintos regmenes. 24 Gy a 2 Gy/da. 24 30 Gy a 3 Gy/da. 30 Gy a 2 Gy/da. Recomendado 36 a 40 Gy a 2 Gy/da. ESTUDIOS RTOG EN MARCHA 0212. Fase II III, compara varias dosis en irradiacin craneal profilctica de Ca microctico. 3 brazos: 25 Gy en 10 fracciones de 2,5 Gy. 36 Gy en 18 fracciones de 2 Gy y 36 Gy en 24 fracciones de 1,5 Gy. Dos fracciones al da.
125
Anexos
2. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD EXTENDIDA O SOMETIDO A TRATAMIENTO PALIATIVO PACIENTES SIN INDICACIN DE TRATAMIENTO QUIRRGICO 2.1 SOMETIDOS A TRATAMIENTO QUIMIO Y/O RADIOTERPICO POR ENFERMEDAD NO RESECABLE Se realizar seguimiento en la Unidad donde han sido tratados (si han recibido tratamiento multimodal, se acordar el seguimiento solamente en una de las unidades). En ausencia de sntomas que motiven una consulta extraordinaria, se realizar un seguimiento trimestral. Los estudios complementarios se indicarn de acuerdo a la sintomatologa del paciente y los hallazgos en la exploracin fsica. En ausencia de sntomas o hallazgos especficos, se indicar de forma rutinaria una radiografa de trax y un hemograma. Paciente no susceptible de tratamiento oncolgico activo, se coordinar en atencin primaria, desde se remitirn a cuidados paliativos cuando la situacin de su estado general lo indique.
129
Anexos
En una revisin reciente (Snchez de Cos y Hernndez Hernndez, citada en la bibliografa general) se ha comunicado que existe un mayor riesgo de fallecimiento por cncer en pacientes con mayor densidad microvascular en la pieza quirrgica, VEGF positivo, CYFRA-21 elevada, sobreexpresin de C-erB-2 y p185 y p53 anormales. Estos hallazgos se refieren exclusivamente a pacientes con CPNM. Las tcnicas de microarrays pueden ser de gran utilidad futura al evaluar el patrn de expresin simultnea de mltiples genes pero no pueden recomendarse para su aplicacin clnica con los datos disponibles en la actualidad. MARCADORES DE SENSIBILIDAD TUMORAL A LA QUIMIOTERAPIA Se ha comunicado que la sobreexpresin del gen p53 es una variable relacionada con mala respuesta al cisplatino y a tratamientos basados en navelbine y radioterapia pero estos resultados no son concluyentes. Finalmente, diversas mutaciones heterocigotas del gen EGF-R en la regin donde se une a un frmaco inhibidor (el gefitinib) pueden condicionar la efectividad de este frmaco en el CPNM. Al igual que sucede en los apartados anteriores, no se dispone de pruebas que permitan aplicar estos resultados a la prctica clnica.
T3
T4
CATEGORA N (GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES) N0 Nx N1 N2 N3 Sin metstasis ganglionares regionales. No se pueden valorar los ganglios regionales. Metstasis en los ganglios peribronquiales y/o hilares hipsilaterales, incluyendo la extensin directa. Metstasis en los ganglios mediastnicos ipsilaterales y/o subcarinales. Metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales, hilares contralaterales, escalnicos o supraclaviculares (ipsilaterales o contralaterales).
CATEGORA M (METSTASIS) M0 Mx M1 No se detectan metstasis a distancia. No se puede valorar la presencia de metstasis a distancia. Metstasis a distancia. Incluye ndulo tumoral en otro lbulo diferente del tumor primario.
Anexos
131
AGRUPACIN POR ESTADIOS 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Carcinoma in situ T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T1 N2 M0 T3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0 T1 N3 M0 T2 N3 M0 T4 N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1
En el estudio anatomopatolgico definitivo de la pieza quirrgica, hay que distinguir en las metstasis ganglionares: Metstasis ganglionar: Si el tamao del tejido tumoral es mayor de 2mm. Micrometstasis ganglionar: Tejido tumoral mayor de 0,2mm. Pero menor o igual a 2mm. Clulas tumorales aisladas (CTA) en un ganglio: Clulas o grupo de clulas tumorales con un tamao igual o inferior a 0,2mm. PNO pN1mi pNo (i-) PNo (i+) Ausencia de metstasis sin examen de CTA Micrometstasis Ausencia de demostracin histolgica de metsta sis ganglionar, estudio negativo para CTA. Ausencia de demostracin histolgica de metsta sis ganglionar, estudio positivo para CTA
ANEXO XXII: CLASIFICACIN DE LAS NEOPLASIAS PULMONARES EPITELIALES MALIGNAS Y PREMALIGNAS SEGN LA OMS/ IASLC (2004)
1.LESIONES PREINVASIVAS 1.1. Displasia escamosa/Carcinoma in situ. 1.2. Hiperplasia adenomatosa atpica 1.3. Hiperplasia difusa de clulas neuroendocrinas pulmonares 2.LESIONES MALIGNAS 2.1. Carcinoma de clulas escamosas 2.1.1. Papilar. 2.1.2. Clulas claras. 2.1.3. Clulas pequeas. 2.1.4. Basaloides 2.2. Carcinoma de clulas pequeas 2.2.1. Tumores mixtos de clulas pequeas 2.3. Adenocarcinoma. 2.3.1. Acinar. 2.3.2. Papilar. 2.3.3. Carcinoma bronquioloalveolar. No mucinoso. Mucinoso. Mixto de mucinoso y no mucinoso o de tipo celular indeterminado. 2.3.4. Adenocarcinoma slido con mucina. 2.3.5. Adenocarcinoma con subtipo mixtos. 2.3.6. Variantes. Adenocarcinoma fetal bien diferenciado. Adenocarcinoma mucinoso ("coloide"). Cistoadenocarcinoma mucinoso. Adenocarcinoma de anillo de sello. Adenocarcinoma de clulas claras. 2.4. Carcinoma de clulas grandes. 2.4.1. Variantes. Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes. Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes combinado. Carcinoma basaloide. Carcinoma con apariencia de linfoepitelioma. Carcinoma de clulas claras. Carcinoma de clulas grandes con fenotipo rabdoide.
133
Anexos
2.5. Carcinoma adenoescamoso. 2.6. Carcinoma con elementos pleomrficos, sarcomatoides o sarcomatosos. 2.6.1. Carcinoma de clulas fusiformes o gigantes. 2.6.2. Carcinoma fusiforme. 2.6.3. Carcinoma de clulas gigantes. 2.6.4. Carcinosarcoma. 2.6.5. Blastoma pulmonar. 2.7. Tumor carcinoide. 2.7.1. Carcinoide tpico. 2.7.2. Carcinoide atpico. 2.8. Carcinoma del tipo de glndulas salivales. 2.8.1. Carcinoma mucoepidermoide. 2.8.2. Carcinoma cstico adenoide. 2.8.3. Otros. 2.9. Carcinoma no clasificado.
1a
1b
1c
2a
2b B
2c
3a
3b C 4
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D. 135 Anexos
1a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas.
A 1b
Estudios de cohortes individuales con > 80% de seguimiento.
1c
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ECA, con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin.
B 2b
2c
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda y la recomendacin que se deriva es una D.
ESTUDIOS DE DIAGNSTICO
Grado de recomendacin Nivel de evidencia Fuente Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin y GPC validadas. Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prueba) o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin. Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una regresin logstica, determinan qu factores son significativos , y que sean validados con unos buenos estndares de referencia (independientes de la prueba), o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico, o de validacin de muestras separadas. Comparacin cegada u objetiva de un espectro una cohorte de pacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes del estudio. Los estndares de referencia no son objetivables, cegados o independientes. Las pruebas positivas y negativas son verificadas usando estndares de referencia diferentes. El estudio compara pacientes con un trastorno determinado conocido con pacientes diagnosticados de otra condicin. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada en fisiologa, ni en investigacin juiciosa ni en los principios fundamentales.
1a
1b
1c
2a
2b
3b
137
Anexos
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3b
C D
*ECA: ensayo clnico aleatorizado
4 5
ANEXO XXIV: CLASIFICACIN DEL ESTUDIO FUNCIONAL DEL PACIENTE. ESCALAS MS UTILIZADAS
ESCALA ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ECOG 0: El paciente se encuentra totalmente asintomtico y es capaz de realizar un trabajo y actividades normales de la vida diaria. ECOG 1: El paciente presenta sntomas que no le impiden realizar su trabajo, ni las actividades de la vida diaria. El paciente slo permanece en la cama durante las horas de sueo nocturno. ECOG 2: El paciente no es capaz de desempear su trabajo, se encuentra con sntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al da, adems de las de la noche, pero que no superan el 50% del da. El individuo satisface la mayora de sus necesidades pero precisa de ayuda para alguna actividad que antes realizaba como por ejemplo la limpieza de la casa. ECOG 3: El paciente necesita estar encamado ms de la mitad del da por la presencia de sntomas. Necesita ayuda para la mayora de las actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse. ECOG 4: El paciente permanece encamado el 100% del da y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilizacin en la cama e incluso la alimentacin. ECOG 5: El paciente est moribundo o morir en horas. ESCALA DE KARNOFSKI GRADO 0: con actividad normal y capacidad para realizar todas las actividades que desempeaba previamente. GRADO I: con restriccin al ejercicio fsico intenso, pero con capacidad para el trabajo ligero y la deambulacin. GRADO II: con capacidad para valerse por s mismo y para la deambulacin, pero con incapacidad para cualquier clase de trabajo. Permanece en cama o sentado menos del 50% del tiempo diurno. GRADO III: con capacidad limitada para valerse por s mismo, pasa en cama o sentado ms del 50% del tiempo diurno. GRADO IV: completamente incapacitado
139
Anexos
9 GLOSARIO DE TRMINOS
141
GESTIN POR PROCESOS ACTIVIDAD Es la agrupacin de tareas para facilitar su gestin. La secuencia ordenada de actividades da como resultado un subproceso o un proceso. CARACTERSTICAS DE CALIDAD Especificaciones o cualidades que deben cumplir los productos/servicios/procesos, para ser capaces de satisfacer las necesidades de los clientes DEFINICIN FUNCIONAL DEL PROCESO Definicin clara y prctica del proceso a travs de las funciones que realiza. DESTINATARIOS DEL PROCESO Quienes reciben o son usuarios de los productos y/o servicios que se obtienen del proceso. Personas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impacto (y, por tanto, van a exigir que todo haya funcionado correctamente). EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS Es lo que esperan del servicio que van a recibir. GESTIN POR PROCESOS Sistema de gestin enmarcado en los principios de Calidad Total, que pretende facilitar a los profesionales el conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo. La gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aumenten la satisfaccin del cliente y faciliten las tareas de los profesionales La gestin por procesos es un modelo de gestin que entiende a la organizacin como un conjunto de procesos globales orientados a la consecucin de la calidad total y al a satisfaccin del cliente, frente a la concepcin clsica de la organizacin como una serie de departamentos con funciones especficas. LIMITE INICIAL Momento de entrada del paciente en el proceso. Se establece la actividad que pone en marcha el proceso. LMITE FINAL Momento de salida del paciente del proceso. Se establece la actividad que da por concluido el proceso. LMITES MARGINALES Constituidos por aquellas actividades que, an estando relacionadas con el proceso, no se van a gestionar dentro del mismo. MISIN DEL PROCESO Descripcin de la razn de ser del proceso: que, para qu y para quin. PROCEDIMIENTO Conjunto de instrucciones que hacen referencia a cmo se deben realizar una serie de tareas para conseguir un objetivo. PUERTA DE ENTRADA EN EL PROCESO Entendiendo como tal la va de llegada del paciente al proceso. PUERTA DE SALIDA DEL PROCESO Entendiendo como tal la va de salida del paciente del proceso PROCESO Organizacin lgica de personas, materiales, energa, equipos y procedimientos en actividades de trabajo, diseadas para generar un resultado especfico.
143
Glosario de trminos
Glosario de trminos
PROCESO ASISTENCIAL Conjunto de actividades asistenciales interrelacionadas, necesarias para conseguir el objetivo de satisfacer las necesidades de salud del paciente. PROCESO ASISTENCIAL ONCOLGICO Proceso asistencial relacionado con el cncer. RESPONSABLE DEL PROCESO Es el profesional que va a tener encomendada la responsabilidad de la gestin y mejora del proceso.
10 GLOSARIO DE SIGLAS
145
Biopsia endobronquial Biopsia transbronquial Conjunto mnimo bsico de datos de la historia clnica Carcinoma pulmonar microctico (de clulas pequeas) Carcinoma pulmonar no microctico Clulas tumorales aisladas Capacidad de difusin de monxido de carbono Diplomado universitario de enfermera Eastern Cooperative Oncology Group-World Health Organization (Grupo Cooperativo Oncolgico del Este-Organizacin Mundial de la Salud Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Fibrilacin auricular Fibrobroncoscopia Volumen espirado en el primer segundo. Sistema de Informacin Hospitalaria. Lctico deshidrogenasa Organizacin mundial de la salud
CMBD CPM
CPNM CTA
DLCO DUE
OMS
147
Glosario de siglas
Glosario de siglas
11 BIBLIOGRAFA
149
BIBLIOGRAFA
INCIDENCIA Y MORTALIDAD DEL CNCER DE PULMN EN CASTILLA Y LEN Junta de Castilla y Len. Direccin General de Estadstica. Anuario de Castilla y Len 2005 (Disponible en http://www.jcyl.es/estadistica). rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto de Salud Carlos III. La situacin del cncer en Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2005 (Accesible en: http://cne.isciii.es/htdocs/cancer/cancer-msc.pdf). rea de Epidemiologa Ambiental y Cncer. Centro Nacional de Epidemiologa. Mortalidad por cncer y otras causas en Espaa, ao 2004. (Accesible en: http://cne.isciii.es/ htdocs/cancer/mort2004.txt). JR Hernndez Hernndez, JA Tapias del Pozo, P Moreno Canelo, A Rodrguez Puebla, S Paniagua Tejo y JC Snchez Marcos. Incidencia del cncer de pulmn en la provincia de vila. Ao 2002 y tendencias en una dcada. Arch Bronconeumol 2004; 40: 304 310. Incidencia del carcinoma broncopulonar en Castilla y Len en 1997. Estudio multicntrico de la Sociedad Castellano-Leonesa de Patologa Respiratoria (SOCALPAR). Arch Bronconeumol. 2000 Jun;36:313-8. GUAS DE PRCTICA CLNICA OncoGua de Pulmn. Barcelona: Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques. CatSalut.Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Noviembre 2003 (OG02/2003) (Accesible en: http://www.aatrm.net/pdf/og0302es.pdf). Harpole LH, Kelley MJ, Schreiber G, Toloza EM, Kolimaga J, McCrory DC. Assessment of the scope and quality of clinical practice guidelines in lung cancer. Chest. 2003 Jan;123(1 Suppl):7S-20S. Johnson BE, Crawford J, Downey RJ, Ettinger DS, Fossella F, Grecula JC, Jahan T, Kalemkerian GP, Kessinger A, Koczywas M, Langer CJ, Martins R, Marymont MH, Niell HB, Ramnath N, Robert F, Williams CC Jr; National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4:602-22. Ettinger DS, Bepler G, Bueno R, Chang A, Chang JY, Chirieac LR, D'Amico TA, Demmy TL, Feigenberg SJ, Grannis FW Jr, Jahan T, Jahanzeb M, Kessinger A, Komaki R, Kris MG, Langer CJ, Le QT, Martins R, Otterson GA, Robert F, Sugarbaker DJ,Wood DE; National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Non-small cell lung cancer clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4:548-82. Felip E, Pavlidis N, Stahel RA; ESMO Guidelines Task Force. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of small-cell lung cancer (SCLC). Ann Oncol. 2005;16 Suppl 1:i30-1.
151
Bibliografa
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