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Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo

Smaill F, Vazquez JC
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................1 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................4 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................6 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................11 Characteristics of included studies.....................................................................................................................11 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16 CARTULA................................................................................................................................................................16 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................20 01 Tratamiento con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica.............................20 01 Bacteriuria persistente............................................................................................................................20 02 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................20 03 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................21 04 Parto prematuro < 38 semanas..............................................................................................................21 05 Bacteriuria (a largo plazo)......................................................................................................................21 02 Dosis nica versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica.......................................................22 01 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................22 02 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................22 03 Tratamiento de corta duracin (de 3 a 7 das) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica...22 01 Bacteriuria persistente............................................................................................................................22 02 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................23 03 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................23 04 Tratamiento de duracin intermedia (de 3 a 6 semanas) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica........................................................................................................................................................23 01 Bacteriuria persistente............................................................................................................................23 02 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................24 i

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NDICE DE MATERIAS

03 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................24 05 Tratamiento continuo con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica...............24 01 Bacteriuria persistente............................................................................................................................24 02 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................25 03 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................25 04 Parto prematuro < 38 semanas..............................................................................................................25 05 Bacteriuria (a largo plazo)......................................................................................................................26 06 Antibitico versus placebo.............................................................................................................................26 01 Bacteriuria persistente............................................................................................................................26 02 Desarrollo de pielonefritis.......................................................................................................................26 03 Peso al nacer< 2500 g............................................................................................................................27

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Smaill F, Vazquez JC
Esta revisin debera citarse como: Smaill F, Vazquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 04 de enero de 2007

RESUMEN Antecedentes La bacteriuria asintomtica ocurre en el 2% al 10% de los embarazos y, si no se trata, hasta el 30% de las madres desarrollarn pielonefritis aguda. La bacteriuria asintomtica se ha asociado con bajo peso al nacer y parto prematuro. Objetivos Evaluar el efecto del tratamiento con antibiticos para la bacteriuria asintomtica sobre la bacteriuria persistente durante el embarazo, el desarrollo de pielonefritis y el riesgo de bajo peso al nacer y el parto prematuro. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (enero 2007). Criterios de seleccin Ensayos aleatorios que comparen el tratamiento con antibiticos con placebo o ningn tratamiento en mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica en el cribado prenatal. Recopilacin y anlisis de datos Se evalu la calidad de los ensayos. Resultados principales Se incluyeron catorce estudios. En general, la calidad de los estudios era deficiente. El tratamiento con antibiticos comparado con placebo o ningn tratamiento fue efectivo para eliminar la bacteriuria asintomtica (cociente de riesgos [CR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,48). Se redujo la incidencia de pielonefritis (CR 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,41). El tratamiento con antibiticos tambin se asoci con una reduccin en la incidencia de recin nacidos con bajo peso al nacer (CR 0,66; IC del 95%: 0,49 a 0,89), pero no se observaron diferencias en el parto prematuro. Conclusiones de los autores El tratamiento con antibiticos es efectivo para reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo. Una reduccin del bajo peso al nacer es consistente con las teoras actuales acerca de la funcin de la infeccin en los resultados adversos del embarazo, pero esta asociacin se debe interpretar con precaucin debido a la calidad deficiente de los estudios incluidos.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Los antibiticos pueden reducir el riesgo de infecciones renales en las embarazadas con una infeccin urinaria pero sin sntomas de infeccin En el 2% al 10% de los embarazos, ocurre una infeccin urinaria sin los sntomas caractersticos que se asocian con una infeccin urinaria aguda (bacteriuria asintomtica). Lo anterior puede provocar una infeccin renal (pielonefritis) en la madre y es posible que contribuya a que nazcan recin nacidos con bajo peso al nacer y al parto prematuro (antes de las 38 semanas). La revisin
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de los ensayos sobre el tratamiento con antibiticos para las mujeres sin sntomas pero con recuentos bacterianos altos en su orina, encontr 14 estudios que incluyeron 2302 mujeres. La calidad de la mayora de los ensayos fue deficiente. Los antibiticos fueron efectivos para eliminar la bacteriuria asintomtica y reducir la incidencia de infeccin renal sintomtica en la madre. Al parecer, tambin se redujo la incidencia del bajo peso al nacer. Ninguno de los estudios evalu adecuadamente los efectos adversos del tratamiento. Se necesitan ms estudios.

ANTECEDENTES La bacteriuria asintomtica, definida en general como la bacteriuria real en ausencia de sntomas especficos de infeccin urinaria aguda, ocurre en el 2% al 10% de todos los embarazos (Whalley 1967). Aunque las tasas informadas en los estudios ms recientes, incluidos los estudios observacionales de los pases en desarrollo, estn dentro de este rango ( McNair 2000; Mohammad 2002; Bandyopadhyay 2005; McIsaac 2005; Tugrul 2005; Fatima 2006), se ha informado que la prevalencia de la bacteriuria asintomtica es tan alta como del 86,6% en una poblacin de Nigeria que incluy Staphylococcus aureus como uropatgeno (Akerele 2001). La prevalencia de la infeccin est ms estrechamente relacionada con el nivel socioeconmico y es similar en las mujeres embarazadas y las no embarazadas (Turck 1962; Whalley 1967)). Otros factores contribuyentes reconocidos que se asocian con un mayor riesgo de bacteriuria incluyen los antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, la diabetes y las anomalas anatmicas urinarias. El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica fue ms de 100 000 bacterias/ml en dos muestras limpias consecutivas obtenidas (Kass 1960a). La deteccin de ms de 100 000 bacterias/ml en una nica evacuacin del chorro medio de orina se acepta como una opcin adecuada y ms prctica, aunque slo hay una probabilidad del 80% de que la mujer presente una bacteriuria real, la cual aumenta al 95% si dos o ms cultivos consecutivos son positivos al mismo microorganismo (Kass 1960a). Como el rendimiento de las pruebas de deteccin de orina rpidas en el embarazo es deficiente, el cultivo cuantitativo se mantiene como el valor de referencia (gold standard) para el diagnstico (Bachman 1993; Tincello 1998; McNair 2000; Garingalo-Molina)). E. coli es el agente patgeno que se asocia con ms frecuencia con la bacteriuria asintomtica y representa al menos el 80% de los aislamientos. Otros microorganismos incluyen otras bacterias gramnegativas y estreptococos del grupo B. Estas bacterias colonizan el introito vaginal y el rea periuretral. Las bacterias gramnegativas uropatgenas poseen factores de virulencia especficos que aumentan la colonizacin y la invasin urinaria; por ejemplo, las fimbrias P de ciertas cepas de E. coli (Stenqvist 1987; Eisenstein 1988)). La infeccin urinaria materna por estreptococos del grupo B se asocia con colonizacin vaginal por este microorganismo. Aunque la bacteriuria asintomtica en las mujeres no embarazadas es generalmente benigna, la obstruccin del flujo de orina en el embarazo produce estasis y aumenta la probabilidad de que la pielonefritis sea una complicacin de la bacteriuria asintomtica. Si la bacteriuria asintomtica no se trata, el 30% de las madres desarrollarn pielonefritis aguda, en comparacin con el 1,8% de los controles no bacteriricos (Whalley 1967). La compresin mecnica del tero por el aumento de tamao del mismo es la causa principal de hidrourter e hidronefrosis, pero la relajacin del msculo liso inducida por la progesterona tambin puede desempear una funcin (Sobel 1995). Las diferencias en el pH urinario, la osmolaridad, la glucosuria inducida por el embarazo y la aminoaciduria pueden facilitar el crecimiento bacteriano. Los signos clnicos de la pielonefritis incluyen fiebre, escalofros, sensibilidad costo-vertebral, disuria y polaquiuria. Las nuseas y los vmitos son frecuentes y, si la infeccin se asocia con bacteriemia, las mujeres pueden debutar con fiebre alta, escalofros e hipotensin. Las complicaciones maternas incluyen insuficiencia respiratoria materna, septicemia, disfuncin renal y anemia (Hill 2005) y, en la era anterior a los antibiticos, la pielonefritis se asociaba con una incidencia del 20% al 50% de parto prematuro. La relacin entre la bacteriuria asintomtica, el bajo peso al nacer y el parto prematuro es polmica. Cada vez hay ms pruebas de que las citocinas proinflamatorias secretadas por los monocitos o los macrfagos maternos o fetales en respuesta a los productos bacterianos (por ejemplo, las endotoxinas) pueden iniciar el trabajo de parto (Gomez 1997) y de que la infeccin intrauterina se asocia con parto prematuro (Goldenberg 2000). Los hallazgos de la Cardiff Birth Survey, que estudi prospectivamente 25 844 nacimientos, informaron que la bacteriuria asintomtica, corregida para los factores demogrficos y sociales, no se asoci con parto prematuro (odds ratio [OR] = 1,2; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,9 a 1,5) (Meis 1995). Sin embargo, cuando los partos prematuros se categorizaron en partos prematuros mdicamente indicados o espontneos, hubo una asociacin significativa entre la bacteriuria y los partos prematuros mdicamente indicados (OR 2,03; IC del 95%: 1,5 a 2,8) pero no para los partos prematuros espontneos (OR 1,07; IC del 95%: 0,78 a 1,46) (Meis 1995a) y los autores establecieron la conclusin de que si bacteriuria asintomtica no progresa hacia la pielonefritis, no se asocia con parto prematuro. Los resultados de un metanlisis de 17 estudios de cohorte mostraron una asociacin entre la bacteriuria asintomtica y el bajo peso al nacer y el parto prematuro pero no lograron resolver la cuestin de si la bacteriuria asintomtica era o no un marcador para el nivel socioeconmico bajo, que

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se asocia con bajo peso al nacer (Romero 1989)). Los estudios del efecto del tratamiento de la bacteriuria asintomtica podran proporcionar la respuesta. El cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo se han convertido en la atencin obsttrica estndar y la mayora de las normas prenatales incluyen el cribado sistemtico para la bacteriuria asintomtica. Al utilizar un anlisis de decisin, se ha mostrado que el cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica para prevenir la pielonefritis ha sido costo efectivo con una gran variedad de estimaciones, aunque el costo beneficio disminuye si la tasa de bacteriuria asintomtica es inferior al 2% (Wadland 1989; Rouse 1995)). Sin embargo, la prevalencia baja de la infeccin en ciertas poblaciones, el costo de diferentes pruebas de deteccin y la incertidumbre acerca de los beneficios del tratamiento para disminuir los resultados adversos del embarazo se han utilizado para argumentar en contra del cribado y el tratamiento como recomendaciones universales. OBJETIVOS Evaluar el efecto del tratamiento con antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo sobre: (i) la bacteriuria persistente durante el embarazo y despus del parto; (ii) el desarrollo de infeccin sintomtica (pielonefritis); (iii) el riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron todos los ensayos donde la intencin fue asignar al azar a las participantes a tratamiento o a ningn tratamiento, sin sesgo. Se incluyeron los ensayos donde se utiliz un mtodo cuasialeatorio de asignacin al azar (p.ej., alternacin). Tipos de participantes Mujeres embarazadas en las que durante el cribado prenatal se encontr que presentaban bacteriuria asintomtica, como la definieron los autores del estudio, en cualquier estadio del embarazo. Tipos de intervencin Se incluyeron los estudios donde se compar algn rgimen antibitico con ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica. Tipos de medidas de resultado Se incluyeron estudios con informacin sobre la persistencia de la bacteriuria, el desarrollo de pielonefritis, la incidencia del bajo peso al nacer o el parto prematuro o la tasa de bacteriuria a largo plazo (definida como al menos tres a seis meses posparto).

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron bsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador de Bsqueda de Ensayos (enero de 2007). El Coordinador de Bsqueda de Ensayos mantiene el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante: (1) bsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL); (2) bsquedas mensuales en MEDLINE; (3) bsquedas manuales en 30 revistas y en los resmenes de los principales congresos; (4) bsqueda semanal de actualizacin permanente en otras 37 revistas. Los detalles sobre las estrategias de bsqueda en CENTRAL y MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los resmenes de los congresos, as como la lista de revistas revisadas por medio del servicio de informacin actualizada, se pueden encontrar en la seccin "Estrategias de bsqueda para la identificacin de estudios", dentro de la informacin editorial sobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. A los ensayos identificados a travs de las actividades de bsqueda descritas anteriormente, se les asigna un cdigo (o cdigos) dependiendo del tema. Los cdigos estn relacionados con los temas de la revisin. El Coordinador de Bsqueda de Ensayos busca en el registro para cada revisin, utilizando estos cdigos en lugar de palabras clave. No se aplic ninguna restriccin de idioma. MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de estudios Se evaluaron todos los estudios con posibilidad de ser incluidos identificados mediante la estrategia de bsqueda. Extraccin y administracin de los datos Uno de los revisores extrajo la informacin sobre el mtodo de asignacin, las caractersticas de las participantes, el tipo de intervencin y los resultados de los estudios elegibles mediante un formulario estndar. Se utiliz el programa informtico Review Manager (RevMan 2003) para ingresar todos los datos. Evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios incluidos La validez de cada ensayo se evalu mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane de Revisiones Sistemticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2005)). Se describieron los mtodos utilizados para la generacin de la secuencia de asignacin al azar para cada ensayo.

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(1) Sesgo de seleccin (asignacin al azar y ocultacin de la asignacin) A cada ensayo se le asign una puntuacin de calidad, segn los siguientes criterios: (A) ocultacin adecuada de la asignacin: como la asignacin aleatoria por va telefnica, sobres opacos, sellados y numerados consecutivamente; (B) ocultacin incierta de la asignacin en caso de ser adecuada: como el uso de una lista o tabla, sobres cerrados o el estudio no inform el enfoque de la ocultacin; (C) ocultacin inadecuada de la asignacin: como una lista abierta de tablas de nmeros aleatorios, uso de los nmeros de registro de casos, fechas de nacimiento, das de la semana, alternacin o lanzar una moneda. (2) Sesgo de desercin (prdida de las participantes) Se describi la complecin del seguimiento para cada ensayo y se incluyeron las razones de la prdida de las participantes, por ejemplo, los retiros, los abandonos y las desviaciones de los protocolos, cuando se informaron. (3) Sesgo de realizacin (cegamiento de las participantes, los investigadores y la evaluacin del resultado) El cegamiento de las participantes, los cuidadores y la evaluacin del resultado, incluido el uso de placebo, se evalu y se describi o se inform como "no declarado". Medidas del efecto del tratamiento Se utiliz un metanlisis de efectos fijos para combinar los datos cuando no hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos, mediante el programa informtico Review Manager (RevMan 2003)). Para los datos dicotmicos, los resultados se presentaron como cociente de riesgos con intervalos de confianza del 95%. Evaluacin de la heterogeneidad Se aplicaron pruebas de heterogeneidad entre los ensayos mediante la estadstica de I2. Cuando se identific heterogeneidad significativa entre los ensayos, se utiliz un metanlisis de efectos aleatorios y la fuente de la heterogeneidad se explor mediante un anlisis de sensibilidad cuando fue apropiado. Tratamiento dado a los datos faltantes Se realiz un anlisis de casos disponibles, que incluy solamente los datos sobre las participantes cuyos resultados eran conocidos. La proporcin de participantes que no proporcionaron datos de resultado se inform en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Las participantes con datos disponibles se analizaron en el grupo al cual fueron asignadas, independientemente de si recibieron o no la intervencin asignada. Anlisis de subgrupos Se realiz un anlisis de subgrupos basado en la duracin de los ciclos de antibiticos administrados (dosis nica, tratamiento de corta duracin, duracin intermedia o antibiticos continuos hasta el alta).

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Para detalles ver "Caractersticas de los estudios incluidos". Catorce estudios cumplieron los criterios de inclusin y fueron incluidos. Un estudio reclut solamente mujeres con estreptococos del grupo B en la orina (Thomsen 1987)). Donde hubo ms de una referencia publicada que en opinin del autor de la revisin se refera al mismo estudio, se extrajo la informacin de cualquier referencia, siempre que proporcionara los detalles necesarios del estudio. Todas las participantes se reclutaron de consultorios basados en hospitales. La mayora de los estudios reclutaron mujeres en la primera visita prenatal. Cuando haba criterios microbiolgicos, la bacteriuria se defini generalmente como al menos un espcimen de orina limpia obtenido del chorro medio o por catter con ms de 100 000 bacterias/ml en el cultivo. Varios estudios requirieron confirmacin con un segundo cultivo; un estudio incluy mujeres con un recuento de colonias de ms de 10 000 bacterias/ml en dos ocasiones. Se utilizaron varios regmenes diferentes de antibiticos para el tratamiento (ver "Caractersticas de los estudios incluidos" para los detalles). El tratamiento fue una dosis nica (n = 1), administrada durante tres a siete das (n = 4), durante tres semanas (n = 1), durante seis semanas (n = 1), seguidas hasta el trmino (n = 5) o hasta seis semanas despus del alta (n = 2). En algunos estudios, se utilizaron ciclos de antibiticos repetidos y agentes alternativos para los microorganismos persistentes o resistentes. La mayora de los estudios (n = 11) incluyeron el resultado pielonefritis. El resultado bajo peso al nacer se inform en siete estudios. En muchos de los estudios, la prematuridad se defini como el peso al nacer inferior a 2500 g, en lugar de una edad gestacional menor de 38 semanas. Cuando los autores no proporcionaron una definicin de prematuridad, se supuso que los resultados se referan a un peso al nacer inferior a 2500 g basados en el perodo en el cual se realizaron estos estudios (dcada del sesenta), donde la definicin estndar de prematuridad era el bajo peso al nacer. En tres estudios, se inform el resultado parto prematuro, aunque en cada estudio se utiliz una edad gestacional algo diferente para definir el parto prematuro (ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" para los detalles). Tres estudios midieron las tasas de bacteriuria a largo plazo: uno entre tres y nueve meses posparto, uno a los seis meses y uno a los diez a 14 aos. Cuatro estudios fueron excluidos (para los detalles ver "Caractersticas de los estudios excluidos"). CALIDAD METODOLGICA Para la mayora de los estudios, slo hubo una descripcin breve e incompleta de los mtodos de investigacin, lo que hizo difcil

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la evaluacin de la calidad metodolgica de los estudios. Sin embargo, en general los estudios no fueron metodolgicamente slidos y en ninguno hubo una ocultacin adecuada de la asignacin. En ningn estudio se seal que la asignacin se control de forma central y en el nico estudio que se refiri al uso de sobres cerrados (Little 1966), el sobre se extrajo de un grupo de sobres cerrados en lugar de una pila numerada de forma consecutiva. Para los estudios restantes no hubo una descripcin del mtodo de asignacin al azar o el mtodo fue claramente inadecuado: en cuatro estudios, las mujeres se asignaron al tratamiento mediante alternacin y en un estudio, se utiliz el lanzamiento de una moneda. En nueve de los 14 estudios, el grupo control recibi un placebo; en los otros, no se administr tratamiento al grupo control. En los estudios sin placebo, no se mencion que el observador estaba cegado a la asignacin a los tratamientos, por lo que es ms probable que tambin estuvieran presentes los sesgos de realizacin y deteccin. La descripcin de las caractersticas de los grupos de estudio tambin fue deficiente. Solamente en un estudio (Thomsen 1987) las semejanzas en la edad, el nmero de partos y el nivel socioeconmico entre los grupos tratamiento y ningn tratamiento se describieron adecuadamente; en el estudio de Kass 1960a se describi la distribucin racial de los dos grupos y fue comparable; en otros cuatro estudios (Mulla 1960; Elder 1966; Gold 1966; Elder 1971) se enumeraron los aislamientos bacterianos urinarios para los dos grupos, pero por otra parte, no se intent demostrar la comparabilidad de los grupos de estudio. Ningn estudio incluy las tasas de tabaquismo materno, un factor de riesgo reconocido para el bajo peso al nacer. No se describi la presencia de infecciones genitales coexistentes, aunque un estudio excluy mujeres con serologa positiva a sfilis (Pathak 1969)). Los detalles sobre el tratamiento de la infeccin urinaria recurrente o la infeccin persistente, el tratamiento de la infeccin urinaria baja sintomtica (cistitis) y la administracin de antibiticos concomitantes estuvieron incompletos. Algunos estudios incluyeron los embarazos gemelares, mientras que otros estudios los excluyeron. No se aplicaron de forma consistente las definiciones estndar para los resultados medidos. Habitualmente, no hubo descripciones adicionales de la bacteriuria persistente durante el seguimiento. La pielonefritis se refiri habitualmente a sntomas de dolor lumbar, fiebre, disuria o polaquiuria, con o sin un urocultivo significativo. Aunque en general se informaron las tasas de bajo peso al nacer, la mayora de los estudios las describieron como "prematuridad". Para los estudios que informaron las tasas de partos prematuros, la definicin de parto prematuro fue inconsistente y no se presentaron datos suficientes en los estudios para comparar la edad gestacional entre los grupos tratamiento y control.

RESULTADOS El tratamiento con antibiticos es efectivo para eliminar la bacteriuria asintomtica (cociente de riesgos [CR] 0,25; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,48), aunque esta estimacin del efecto del tratamiento se debe interpretar con precaucin. Cinco de los 14 estudios informaron este resultado. La bacteriuria asintomtica persisti en el 66% de las mujeres cuando no se administr tratamiento. Aunque hubo heterogeneidad estadstica significativa entre los ensayos, probablemente explicada por las diferencias en el diseo del estudio y la definicin de bacteriuria persistente, la direccin del efecto fue consistente. El tratamiento con antibiticos fue efectivo para reducir la incidencia de pielonefritis en las mujeres con bacteriuria asintomtica (CR 0,23; IC del 95%: 0,13 a 0,41). De nuevo, haba heterogeneidad significativa entre los estudios. Tambin se observ una reduccin de la incidencia del bajo peso al nacer con el tratamiento (CR 0,66; IC del 95%: 0,49 a 0,89). No hubo pruebas de una reduccin del parto prematuro (CR 0,37; IC del 95%: 0,10 a 1,36) cuando el mismo se defini como una edad gestacional inferior a 38 semanas. Slo tres estudios, incluido uno que slo reclut mujeres con bacteriuria por estreptococo del grupo B, informaron este resultado. El tratamiento con antibiticos no tuvo efecto sobre la incidencia de bacteriuria a largo plazo (resultados informados en un estudio a los tres a nueve meses posparto, en otro estudio a los seis meses y en un tercer estudio a los diez a 14 aos). La duracin del tratamiento con antibiticos no se asoci con las medidas de resultado. Como hubo heterogeneidad significativa dentro de ciertos subgrupos, no se realiz una metarregresin formal para probar una asociacin entre la duracin del tratamiento y el efecto del tratamiento. Se realiz un anlisis de sensibilidad que slo incluy los estudios que utilizaron placebo. Cuando se utiliz un modelo de efectos aleatorios, permaneci un beneficio estadsticamente significativo del tratamiento con antibiticos sobre el desarrollo de pielonefritis (CR 0,17; IC del 95%: 0,09 a 0,31), pero no sobre el bajo peso al nacer (CR 0,64; IC del 95%: 0,35 a 1,16). Cuando slo se incluyeron los estudios controlados con placebo, se dej de observar heterogeneidad estadsticamente significativa entre los ensayos. En ningn estudio se consider adecuado el mtodo de ocultacin de la asignacin. Como el mtodo de asignacin al azar no se describi en detalle para la mayora de los otros estudios, no se realiz un anlisis de sensibilidad que excluyera los estudios cuasialeatorios. Para el resultado pielonefritis, hubo una asociacin entre el ao de estudio y el efecto del tratamiento, donde los estudios ms recientes se asociaron con un efecto menor del tratamiento. Lo anterior se puede explicar en gran parte por la disminucin en la prevalencia de la pielonefritis con el transcurso del tiempo,

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aunque puede haber otras diferencias en el tratamiento obsttrico que pudieran explicar esta observacin. Ningn estudio consider cuidadosamente los efectos adversos de los antibiticos. DISCUSIN Aunque los resultados de estos estudios son consistentes y dieron lugar a reducciones en la incidencia de la pielonefritis y el bajo peso al nacer con el tratamiento de la bacteriuria asintomtica, consideraciones metodolgicas importantes limitan la fuerza de las conclusiones. Cuando se incluyeron todos los estudios se observ heterogeneidad significativa entre los estudios, que se puede explicar en parte por la calidad de los mismos. Cuando slo se analizaron los estudios que utilizaron placebo, la heterogeneidad dej de ser estadsticamente significativa. La duracin del tratamiento con antibiticos no pareci explicar la heterogeneidad. La incidencia general de pielonefritis en el grupo sin tratar fue del 21%, pero vari del 2,5% al 36%. Aunque las diferentes definiciones de pielonefritis podran explicar en parte esta variacin, puede haber otros factores como el tipo de microorganismo, el nivel socioeconmico u otra atencin proporcionada en el embarazo, que, si se definen, podran identificar los grupos de mujeres con bacteriuria asintomtica con diferentes riesgos de desarrollar pielonefritis. Sin embargo, a falta de este tipo de informacin, la presencia de bacteriuria asintomtica por s misma define a una poblacin con riesgo de presentar pielonefritis. En general, el nmero de mujeres necesarias a tratar para evitar un episodio de pielonefritis es siete (IC del 95%: 6 a 8) y el tratamiento de la bacteriuria asintomtica dar lugar a una reduccin aproximada del 75% en la incidencia de pielonefritis. Los estudios informados aqu (con slo tres excepciones) datan de las dcadas del sesenta y setenta; la metodologa microbiolgica para el diagnstico de la bacteriuria no ha cambiado significativamente en este intervalo. Aunque no todos los antibiticos utilizados en estos estudios siguen disponibles actualmente y el uso de la tetraciclina est ahora contraindicado en el embarazo, es vlido suponer que los resultados son aplicables a otros antibiticos activos contra los agentes patgenos urinarios que son seguros en el embarazo. Una revisin Cochrane de los tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo concluy que, aunque el tratamiento con antibiticos es efectivo para la curacin de las infecciones urinarias, no hay datos suficientes para recomendar algn rgimen especfico (Vazquez 2003). La eleccin de una sulfonamida o una combinacin que contenga sulfonamida, una penicilina, una cefalosporina o la nitrofurantona, segn los resultados de las pruebas de sensibilidad, son regmenes apropiados para el tratamiento de la bacteriuria asintomtica. Sin embargo, una mayor resistencia a los antibiticos complica la eleccin de los regmenes

empricos y es probable que se convierta en un problema mayor. Han habido pocas encuestas recientes sobre la resistencia a los antibiticos de los aislamientos urinarios de mujeres con bacteriuria asintomtica, pero los resultados de las encuestas de sensibilidad a los antibiticos de los agentes patgenos que provocan infecciones urinarias no complicadas y adquiridas en la comunidad indican una considerable variacin regional. En una encuesta en los pases europeos y Canad, la resistencia promedio de la E. coli a la ampicilina fue del 29,8%, pero en Espaa fue tan alta como del 53,9% (Kahlmeter 2003)). Aunque el anlisis mostr una reduccin estadsticamente significativa de la incidencia del bajo peso al nacer, la calidad metodolgica deficiente de los estudios provoca que las conclusiones para este resultado se deban aceptar con precaucin. No hubo asociacin entre el tratamiento y el parto prematuro, pero slo tres estudios informaron este resultado. Aunque los partos prematuros se asocian con el bajo peso al nacer, algunos neonatos con bajo peso al nacer son pequeos para la edad gestacional como consecuencia del retraso del crecimiento intrauterino, para lo cual hay muchas etiologas posibles. La reduccin en la incidencia del bajo peso al nacer con el tratamiento con antibiticos es consistente con las teoras actuales acerca de la funcin de la infeccin como causa de resultados adversos del embarazo, pero se requiere una mayor comprensin de los mecanismos bsicos por los cuales el tratamiento de la bacteriuria podra dar lugar a una reduccin del bajo peso al nacer. La prevencin de la pielonefritis, que en los primeros estudios antes de la disponibilidad del tratamiento antimicrobiano efectivo se asociaba con el parto prematuro, puede ser un factor, pero el tratamiento de la bacteriuria con antibiticos tambin puede erradicar los microorganismos que colonizan el cuello uterino y la vagina y que se asocian con resultados adversos del embarazo. La relacin entre las infecciones genitales como la vaginosis bacteriana y el trabajo de parto prematuro no estaba reconocida cuando se disearon originalmente estos estudios sobre el tratamiento de la bacteriuria asintomtica. En ninguno de los estudios analizados se recopilaron sistemticamente los efectos adversos de los antibiticos. No se tom en consideracin la incidencia de reacciones alrgicas, infecciones vaginales por levaduras, efectos secundarios digestivos y desarrollo de resistencia bacteriana, ni se recopilaron resultados neonatales. Aunque no es posible comparar los beneficios versus las desventajas del tratamiento con antibiticos a partir de estos estudios, es improbable que los efectos secundarios esperados de un ciclo corto de antibiticos sean significativos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica El tratamiento con antibiticos de la bacteriuria asintomtica est indicado para reducir el riesgo de pielonefritis en el embarazo. Un estudio longitudinal prospectivo reciente que

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dur dos aos, desde 2000 a 2001, informa una incidencia de hospitalizacin por pielonefritis aguda en el embarazo del 1,4% menos de la tasa del 3% al 4% informadas a comienzos de la dcada del setenta, antes de que el cribado para la bacteriuria asintomtica se convirtiera en un mtodo habitual (Hill 2005)). No se conoce el momento ptimo para realizar el urocultivo; al parecer es razonable realizar el urocultivo y administrar tratamiento durante la primera visita prenatal como se hizo en estos estudios, pero un nico cultivo antes de las 20 semanas puede omitir ms de la mitad de las mujeres con bacteriuria asintomtica (McIsaac 2005)). Siete de los estudios continuaron los antibiticos hasta el trmino; un estudio adicional trat a las mujeres durante seis semanas, mientras que la mayora de los estudios restantes administraron el tratamiento durante tres a siete das. El tratamiento continuo y las estrategias de tratamiento de corta duracin muestran un beneficio estadsticamente significativo en la reduccin de la pielonefritis. Un estudio aleatorio pequeo que compar el tratamiento intermitente con el tratamiento continuo confirm que ambas estrategias fueron igualmente efectivas (Whalley 1977). Aunque el tratamiento de corta duracin de la bacteriuria asintomtica se ha convertido en la prctica aceptada, la duracin ptima del tratamiento no se conoce y actualmente se recomiendan los regmenes de tratamiento estndar (Villar 2000)). La eleccin del antibitico se debe guiar por las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos, pero esta decisin se hace ms difcil debido al aumento en las tasas de resistencia microbiana a los antibiticos frecuentemente prescritos. En los estudios incluidos en esta revisin, no se presentaron datos suficientes para determinar que la efectividad del tratamiento previene la bacteriuria recurrente durante el embarazo. Aunque se recomienda que se realice un urocultivo despus del tratamiento, con un nuevo tratamiento de ser necesario, los estudios no evaluaron especficamente la efectividad de esta estrategia. Implicaciones para la investigacin Se requiere una mejor comprensin de los mecanismos bsicos por los cuales el tratamiento de la bacteriuria asintomtica podra prevenir el bajo peso al nacer. Cualquier estudio de la relacin entre otras infecciones y los resultados adversos del embarazo debe controlar la bacteriuria asintomtica y su tratamiento, pero es improbable que la contribucin particular de la bacteriuria asintomtica al parto prematuro y al bajo peso al nacer se determine alguna vez de forma concluyente. En general, los estudios incluidos en esta revisin utilizaron un recuento de colonias en orina de ms de 100 000 bacterias/ml para identificar a las pacientes. Aunque los recuentos de colonias inferiores han mostrado estar asociados con infeccin activa en otras poblaciones (Stamm 1982), no se ha establecido su importancia en el embarazo. Actualmente, no se recomienda el tratamiento de las embarazadas asintomticas con recuentos

de colonias inferiores, pero se justifica un estudio adicional de estrategias apropiadas para tratar a estas mujeres. El urocultivo cuantitativo del chorro medio o la orina limpia adquirida es el valor de referencia (gold standard) para detectar la bacteriuria asintomtica en el embarazo, pero esta prueba es costosa y podra no estar siempre disponible en todos los contextos clnicos. Aunque las pruebas de deteccin de orina rpidas, por ejemplo, la microscopa de orina y la tira reactiva de orina, no han mostrado que funcionen satisfactoriamente en esta poblacin, su uso puede ser costo beneficioso (Rouse 1995)). Es necesario que cualquier nueva prueba de cribado de orina que se desarrolle se evale en el contexto del cribado para la bacteriuria asintomtica del embarazo. Ninguno de estos estudios abord adecuadamente cul es el momento ms apropiado para realizar el cultivo de cribado inicial, con qu frecuencia repetir un cultivo negativo y cul es el mejor mtodo para monitorizar a las mujeres inicialmente tratadas por bacteriuria asintomtica. Es necesario definir la frecuencia apropiada de los cultivos de seguimiento y estrategias de los nuevos tratamientos. A pesar de las guas nacionales casi uniformes, hay pruebas pequeas del cumplimiento de las recomendaciones del cribado. Es necesario evaluar el mtodo de cribado para la bacteriuria asintomtica como una medida de la calidad de atencin. Aunque no hay datos nuevos que indiquen que las mujeres no se deben someter a cribado para la bacteriuria asintomtica, es difcil calcular con exactitud la relacin entre costo y efectividad del cribado para bacteriuria asintomtica sin una informacin actualizada sobre la prevalencia de la bacteriuria asintomtica. Es necesaria una evaluacin prospectiva del costo efectividad de los algoritmos de diagnstico, incluidos los factores de riesgo, en estas poblaciones diferentes. Debido a la asociacin entre el tratamiento con antibiticos y la prevencin de la pielonefritis y el bajo peso al nacer, no es posible recomendar la realizacin de ensayos aleatorios a gran escala de bacteriuria asintomtica que incluyan un brazo "ningn tratamiento" y donde las participantes sean similares a las incluidas en estos estudios originales, a pesar de las deficiencias metodolgicas de los estudios aqu incluidos. Sin embargo, la prevencin del uso inapropiado de los antibiticos se ha convertido en un aspecto importante de los programas para reducir el desarrollo de resistencia a los antimicrobianos. Esta nueva inquietud les da un impulso a los investigadores para identificar una poblacin de mujeres con bacteriuria asintomtica en las cuales es posible que no sea necesario el tratamiento con antibiticos. Si fuera posible definir una poblacin donde el riesgo de desarrollo de pielonefritis sea bajo, sera legtimo realizar un ensayo aleatorio controlado con placebo diseado cuidadosamente, con monitorizacin estrecha de los resultados incluidos los efectos adversos del tratamiento antimicrobiano, que podra proporcionar informacin til sobre las estrategias alternativas de tratamiento.

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AGRADECIMIENTOS Ninguno. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos No se suministraron las fuentes de financiacin Recursos internos No se suministraron las fuentes de financiacin

REFERENCIAS
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Pregnancy and Childbirth Database [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration; Issue 2, Oxford: Update Software; 1995 * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Brumfitt 1975 Allocation: "randomly chosen" (not further described). Blinding: "double-blinded" (not further described). Study period: 1967-1968 (estimated). Inclusion criteria: Bacteriuric (clean-catch urine) at first antenatal visit; microbiological criteria not stated. Setting: London and Birmingham, UK (only Birmingham participants reported for outcome of pyelonephritis). Number of subjects: n = 425. Sulphonamide (sulphormethoxine 2 g single dose) vs placebo (see report by Williams et al 1968 for description of treatment regimen). Low birthweight (< 2500 g). Pyelonephritis (loin pain, fever or rigors; >100,000 bacteria/ml). Outcome of low birthweight reported by Brumfitt (see report by Brumfitt 1975); n = 425). Outcome of pyelonephritis reported by Condie et al (see report by Condie 1968) for Birmingham cohort only; n = 173. Data on persistent bacteriuria provided for treatment group only. No women lost to follow up. B - Unclear Elder 1966 Allocation: "assigned by a random scheme". Blinding: not stated (placebo used). Study period: June 1965 - March 1966. Inclusion criteria: bacteriuria (same bacterial species in first three uncontaminated clean voided urine specimens, with two samples > 100,000 bacteria/ml and one sample > 10,000 bacteria/ml). Setting: Boston City Hospital, US. Number of participants: n = 122. Sulfasymazine 0.5 g daily until delivery (n = 54) or placebo (n = 52). Persistent bacteriuria (after 3 weeks of treatment) and before delivery. Two women lost to follow up in treatment group; three women dropped out in placebo group. 7/52 subjects in the placebo group developed "asymptomatic" pyelonephritis (not further defined and not included as an outcome). One adverse event reported in treatment group (vomiting); no rash, pruritus or photosensitivity; no newborn kernicterus diagnosed. B - Unclear Elder 1971 Allocation: alternate allocation of participants. Blinding: not stated (placebo used). Study period: January 1963 - July 1965.

Participants

Interventions Outcomes Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes Notes

Allocation concealment Study Methods

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Characteristics of included studies Participants Inclusion criteria: bacteriuric (> 100,000 bacteria/ml x 2) at first prenatal visit. Setting: Boston City Hospital. Number of participants: n = 281. Tetracycline 250 mg qid x 6 weeks vs matching placebo. Persistent bacteriuria. Pyelonephritis (fever with signs and symptoms localized to the urinary tract). Low birthweight (< 2500 g). Mean gestational age (38.46 weeks in treated group n = 107 vs 38.25 weeks in placebo group n = 122 (calculated from numbers in paper)). Tetracycline associated with staining of teeth in one-third of children. No women lost to follow up for outcome of pyelonephritis; 3 women (1%) lost to follow up for outcome of persistent bacteriuria and low birth weight. Outcome of persistent bacteriuria in placebo group does not include women who developed pyelonephritis. Only live births included in outcome of low birth weight. C - Inadequate Foley 1987 Allocation: "toss of a coin". Blinding: not stated (no placebo). Study period: 1985. Inclusion: bacteriuric (> 100,000 bacteria/ml x 1; midstream urine) at first prenatal visit. Setting: Dublin, Ireland. Number of participants: n = 220. Sulphamethizole 300 mg or nitrofurantoin 150 mg daily x 3 days (based on susceptibility of the organism); re-treatment or maintenance treatment as necessary. Control group received no treatment. Persistent bacteriuria (at follow up). "Admitted with pyelonephritis". Loss to follow up: 19%. Actual numbers for outcome of persistent bacteriuria not provided. C - Inadequate Furness 1975 Allocation: "by random allocation" (not further described). Blinding: not stated (no placebo). Study period: not stated. Inclusion: bacteriuric (> 100,000 bacteria/ml x 1 or > 10,000 bacteria/ml x 2; midstream urine) at second antenatal visit. Setting: South Australia. Enrollment period: not stated. Number of participants: n = 206. Menthenamine mandelate or methenamine hippurate 1 g qid vs no treatment. Treatment continued until delivery. Pyelonephritis (frequency and burning on micturition, pyrexia or loin tenderness and significant bacteriuria). Preterm delivery (defined as less than or equal to 38 weeks' gestation).

Interventions Outcomes

Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes

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Characteristics of included studies Notes Women randomized to either menthenamine mandelate (n = 69), methenamine hippurate (n = 70) or no treatment (n = 67); for analyses, treatment groups combined. Unable to separate incidence of pyelonephritis during pregnancy and puerperium; results combined. Loss to follow up: all women included in outcome of pyelonephritis; 17% loss to follow up for outcome of low birthweight. B - Unclear Gold 1966 Allocation: odd or even study number. Blinding: not stated (placebo used). Study period: February 1962 - December 1964. Inclusion criteria: bacteriuria (> 100,000 bacteria/ml x 2: midstream urine) at any prenatal visit. Setting: New York, NY (85% non-white). Number of participants: n = 65. Sulfadimethoxine 500 mg daily; sulfadiazine 1 g tid after 36 weeks vs placebo. Treatment continued until delivery. Persistent bacteriuria. Pyelonephritis. Preterm delivery (not defined further). Only antepartum episodes of pyelonephritis included. No loss to follow up. C - Inadequate Kass 1960 Allocation: alternate allocation. Blinding: not stated (placebo used). Study period: October 1956 - April 1960. Inclusion: bacteriuric (> 100,000 bacteria/ml at first prenatal visit, confirmed x 2). Exclusion: > 32 weeks' gestation. Setting: Boston City Hospital, US (approximately 50% black). Number of participants: n = 214 (includes 11 women identified through Renal Clinic). Sulfamethoxypyridazine 500 mg daily or placebo; nitrofurantoin for failures. Treatment continued until term. Pyelonephritis (dysuria, frequency and flank pain, fever or chills). Low birthweight (< 2500 g) Long-term persistence of bacteriuria (10-14 years). For outcome of low birthweight, results are given for total number of deliveries (3 twin deliveries in placebo group vs none in treated group). Loss to follow up: 23 (11%) for outcomes of pyelonephritis and low birthweight; 69 (34%) for long-term persistence of bacteriuria. C - Inadequate Kincaid-Smith 1965 Allocation: "randomly" (not described further). Blinding: double-blinded. Study period: 1964-1965.
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Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes

Notes

Allocation concealment Study Methods

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Characteristics of included studies Participants Inclusion criteria: bacteriuria (> 100,000 bacteria/ml x 2, mid-stream urine) at first antenatal visit (< 26 weeks). Setting: Melbourne, Australia. Number of participants: n = 145. Sulphamethoxydiazine 500 mg daily or sulphadimidine 1 g tid (after 30 weeks) vs placebo. Treatment continued until delivery. Ampicillin or nitrofurantoin given if organism known to be resistant. Pyelonephritis (loin pain or tenderness, with or without pyrexia and rigors, with or without dysuria and frequency). Preterm delivery (birthweight < 2500 g). Bacteriuria long term (6 months after delivery). 240 women initially identified as bacteriuric; no information available on 55 women randomized to treatment (treatment allocation not provided) but not included in the analysis because of poor compliance. 29/145 women randomized to treatment but bacteriuria not confirmed on second culture and not included in outcomes reported for this analysis. For outcome of long-term persistence of bacteriuria, 102 women (70%) lost to follow up. B - Unclear Little 1966 Allocation: drawn from a pool of sealed envelopes. Blinding: not stated (placebo used). Study period: 1962-1965. Inclusion criteria: bacteriuria (> 100,000 bacteria/ml x 2, midstream urine) at first prenatal visit. Setting: London, England. Number of participants: n = 265. Sulphamethoxypyridazine 500 mg or (later) nitrofurantoin 100 mg daily continued until 6 weeks after delivery or placebo. Ampicillin or nitrofurantoin were alternatives for failures. Pyelonephritis (loin pain and tenderness, fever and > 100,000 bacteria/ml). Low birthweight (< 2500 g). No loss to follow up. B - Unclear Mulla 1960 Allocation: "randomly divided" (not further described). Blinding: not stated (no placebo). Study period: Not stated. Inclusion: bacteriuria at 30-32 weeks; microbiological criteria not stated. Setting: Ohio, US. Number of participants: n = 100. Sulfadimethoxine 250 mg bid x 7 days vs no treatment. Pyelonephritis (criteria for diagnosis not given; described as "cystopyelitis").

Interventions

Outcomes

Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes

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Characteristics of included studies Notes Half (13/26) infections developed postpartum; only antepartum infections included in analysis. No loss to follow up. B - Unclear Pathak 1969 Allocation: "on a random basis" (not further described). Blinding: not stated (placebo used). Study period: not stated. Inclusion: bacteriuria (> 100,000 bacteria/ml x 2); < 24 weeks' gestation; BP < 130/90 mmHg. Setting: Kingston, Jamaica. Number of participants: n = 178. Nitrofurantoin 100 mg bid x 3 weeks; 400 mg in four doses for further 4 days for those who did not respond vs identical appearing placebo. Clearance of bacteriuria; pyelonephritis (criteria not described). 12/88 women in treatment group and 14/90 in control group not included in analysis (positive treponemal serology n = 21; defaulted from clinic n = 5). Rates for preterm delivery only presented by bacteriuric status, not treatment group. Rates for postpartum bacteriuria available for 69 women. B - Unclear Thomsen 1987 Allocation: "randomly allocated" (not further described). Blinding: 'double-blinded' (not further described). Study period: October 1984-October 1986. Inclusion: positive midstream urine culture for group B streptococcus at 27 - 31 weeks' gestation. Setting: University Hospital, Denmark. Number of participants: n = 69. Penicillin 10 million IU tid x 6 days or placebo tablets; retreated if repeat cultures positive. Preterm delivery (< 37 weeks' gestation). Mean gestational age (39.6 weeks in treatment group n = 37 vs 36.2 weeks in placebo group n = 32) All mothers positive for group B streptococcus at delivery and their babies were treated with antibiotics. No loss to follow up. B - Unclear Williams 1969 Allocation: "at random" (not further described). Blinding: not stated (no placebo). Study period: 1967. Inclusion: bacteriuria (> 100,000 bacteria/ml x 2, midstream urine) at first antenatal visit. Setting: University Hospital, Cardiff, Wales. Number of subjects: n = 163.
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Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

Interventions Outcomes

Notes

Allocation concealment Study Methods

Participants

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Characteristics of included studies Interventions Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods Sulphadimidine 1 g tid x 7 days or no treatment; nitrofurantoin 100 mg bid or ampicillin 250 mg tid x 7 days for failures. Pyelonephritis (loin pain with tenderness or fever, or both). No loss to follow up. B - Unclear Wren 1969 Allocation: alternate allocation. Blinding: not stated (no placebo). Study period: November 1965-December 1968. Inclusion: Bacteriuria (midstream urine) x 2 at initial antenatal visits; microbiological criteria not stated. Setting: University hospital, New South Wales, Australia. Number of participants: n = 183. Nitrofurantoin 100 mg bid x 2 weeks, then ampicillin 250 mg q6h x 1 week, then sulphurazole 500 mg q6h x 4 weeks, then nalidixic acid 500 mg q6h x 2 weeks, then repeated until 1-6 weeks after delivery or no treatment. Preterm delivery (< 37 weeks) or low birthweight (< 2500 g). Loss to follow up: 5%. C - Inadequate

Participants

Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment

Notas: Please attend closely to the study period for patient enrollment (found under 'Method' ); in several instances there were significant delays between the enrollment period and the published report. bid: twice a dayBP: blood pressureIU: international unitqid: four times a dayq6h: every 6 hourstid: three times a dayvs: versus

Characteristics of excluded studies Study Calderon-Jaimes 1989 LeBlanc 1964 Reason for exclusion Women "divided" in two groups; no further description of how participants were allocated to treatment or no treatment. Both asymptomatic and symptomatic women were randomized; results for the asymptomatic bacteriuric women are not provided separately. For the outcome of pyelonephritis in the no treatment group, the outcome for women who were not treated as well as women who discontinued treatment have been combined. Observational study describing incidence of bacteriuria; no details on treatment provided All bacteriuric women were treated with antibiotics. Those women successfully treated were randomised to prophylactic pivampicillin or no treatment for up to three months.

Mohammad 2002 Sanderson 1984

CARTULA Titulo Autor(es) Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo Smaill F, Vazquez JC

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Contribucin de los autores

Fiona Smaill tuvo la mayor responsabilidad en la preparacin de esta revisin. El Dr. Vazquez revis los borradores de la revisin y realiz sugerencias para las revisiones. 1997/4

Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes

1997/4

La informacin no est disponible

04 enero 2007 enero 2007Se han realizado muchas reescrituras de esta revisin. En los resultados, se han separado el bajo peso al nacer y el parto prematuro; se describen los anlisis de subgrupos y de sensibilidad y se analiza la heterogeneidad de los estudios. Se actualiz la bsqueda y se encontraron dos nuevos estudios. Un estudio adicional (Elder 1966) ha sido incluido y otro excluido (Mohammad 2002). El estudio LeBlanc 1964 se ha cambiado hacia los estudios excluidos porque este estudio no cumpli con los criterios de inclusin. Las conclusiones no se modificaron. El autor no facilit la informacin

Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

El autor no facilit la informacin

31 enero 2007

El autor no facilit la informacin

Dr Fiona Smaill Professor Department of Pathology and Molecular Medicine, Faculty of Health Sciences McMaster University Room 2N16 1200 Main Street West Hamilton L8N 3Z5 Ontario CANADA Tlefono: +1 905 5212100 E-mail: smaill@mcmaster.ca Facsimile: +1 905 5215099 CD000490

Nmero de la Cochrane Library

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Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Tratamiento con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica Resultado 01 Bacteriuria persistente 02 Desarrollo de pielonefritis 03 Peso al nacer< 2500 g 04 Parto prematuro < 38 semanas 05 Bacteriuria (a largo plazo) N de estudios 5 11 7 3 3 N de participantes 820 1955 1502 412 417 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Odds ratio (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.25 [0.14, 0.48] 0.23 [0.13, 0.41] 0.66 [0.49, 0.89] 0.37 [0.10, 1.36] 0.89 [0.58, 1.38]

02 Dosis nica versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica Resultado 01 Desarrollo de pielonefritis 02 Peso al nacer< 2500 g N de estudios 1 1 N de participantes 173 413 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.44 [0.21, 0.92] 0.65 [0.36, 1.18]

03 Tratamiento de corta duracin (de 3 a 7 das) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica Resultado 01 Bacteriuria persistente 02 Desarrollo de pielonefritis 03 Peso al nacer< 2500 g N de estudios 1 4 1 N de participantes 69 552 69 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.30 [0.17, 0.54] 0.42 [0.13, 1.35] 0.14 [0.03, 0.60]

04 Tratamiento de duracin intermedia (de 3 a 6 semanas) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica Resultado 01 Bacteriuria persistente N de estudios 2 N de participantes 433 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.11 [0.04, 0.28]

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04 Tratamiento de duracin intermedia (de 3 a 6 semanas) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica 02 Desarrollo de pielonefritis 03 Peso al nacer< 2500 g 2 1 433 278 Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% 0.17 [0.08, 0.37] 1.09 [0.55, 2.14]

05 Tratamiento continuo con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica Resultado 01 Bacteriuria persistente 02 Desarrollo de pielonefritis 03 Peso al nacer< 2500 g 04 Parto prematuro < 38 semanas 05 Bacteriuria (a largo plazo) N de estudios 2 5 5 1 2 N de participantes 167 895 862 173 348 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.35 [0.19, 0.62] 0.16 [0.04, 0.57] 0.56 [0.33, 0.96] 0.36 [0.14, 0.95] 0.98 [0.58, 1.65]

06 Antibitico versus placebo Resultado 01 Bacteriuria persistente 02 Desarrollo de pielonefritis 03 Peso al nacer< 2500 g N de estudios 4 7 4 N de participantes 600 1266 689 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 0.21 [0.10, 0.42] 0.17 [0.09, 0.31] 0.64 [0.35, 1.16]

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Tratamiento con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica
01.01 Bacteriuria persistente

01.02 Desarrollo de pielonefritis

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01.03 Peso al nacer< 2500 g

01.04 Parto prematuro < 38 semanas

01.05 Bacteriuria (a largo plazo)

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Fig. 02 Dosis nica versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica


02.01 Desarrollo de pielonefritis

02.02 Peso al nacer< 2500 g

Fig. 03 Tratamiento de corta duracin (de 3 a 7 das) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica
03.01 Bacteriuria persistente

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03.02 Desarrollo de pielonefritis

03.03 Peso al nacer< 2500 g

Fig. 04 Tratamiento de duracin intermedia (de 3 a 6 semanas) versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica
04.01 Bacteriuria persistente

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04.02 Desarrollo de pielonefritis

04.03 Peso al nacer< 2500 g

Fig. 05 Tratamiento continuo con antibiticos versus ningn tratamiento para la bacteriuria asintomtica
05.01 Bacteriuria persistente

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05.02 Desarrollo de pielonefritis

05.03 Peso al nacer< 2500 g

05.04 Parto prematuro < 38 semanas

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Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo

05.05 Bacteriuria (a largo plazo)

Fig. 06 Antibitico versus placebo


06.01 Bacteriuria persistente

06.02 Desarrollo de pielonefritis

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Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo

06.03 Peso al nacer< 2500 g

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