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CASO CLNICO 3: Una joven de veinte aos, estudiante de medicina, se presenta en urgencias con una cuadro del dolor

periumbilical, que se ha ido intensificando en las ltimas 6-8 horas, habiendo comenzado a dirigirse al cuadrante inferior derecho del abdomen. La paciente refiere inicialmente nuseas y vmitos, y un aumento progresivo del dolor. El examen fsico demuestra que la paciente no presenta distensin y en la palpacin presenta resistencia abdominal y dolor de rebote en el punto de McBurney, con la pared muscular ms rgida en fosa ilaca derecha del abdomen. Adems, la paciente presenta febrcula y las pruebas de laboratorio revelan una cuenta elevada de clulas blancas de la sangre (sntomas de infeccin). Qu vscera piensa que est afectada y cules son los sntomas que lo hacen sospechar?

El intestino Grueso, ms concretamente el segmento del ciego, al que

se encuentra unido el apndice vermiforme. El Apndice Vermiforme (apndice vermicular, apndice cecal o simplemente apndice) es un cilindro sin salida que est conectado al ciego del intestino grueso. Se desarrolla embriolgicamente a partir del ciego, y sus medidas son en general de 8 a 10 cm de longitud, y unos 8 mm de dimetro. La base del apndice suele encontrarse con una localizacin constante, a unos 3 cm de la vlvula ileocecal, y en ms de la mitad de la poblacin su extremo es mvil, capaz de cambiar de posicin, segn los estados de contraccin o dilatacin del ciego. La funcin del apndice es desconocida, se la ha denominado amgdala abdominal por su riqueza en tejido linftico, y al parecer, durante el desarrollo, desempea una funcin importante en la inmunidad dependiente de la Bursa. Las paredes del apndice contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. La obstruccin produce edema y con ella ms obstruccin, para cerrar un crculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstruccin es un fecalito, parsito o cuerpo extrao.

Los sntomas sospechosos que refiere la paciente son:

Dolor periumbilical, aumentando en las ltimas horas, dirigindose al


cuadrante inferior izquierdo Nuseas y vmitos No presenta distensin Dolor de rebote en el punto de McBurney Pared muscular ms rgida en la fosa iliaca derecha (indica irritacin del peritoneo) Febrcula (inicio de fiebre), lo que nos indica infeccin, que posteriormente confirman las pruebas de laboratorio, que revelan una cuenta elevada de clulas blancas.

A qu llamamos punto de McBurney? A un punto, en el que es especialmente sensible a presin en caso de apendicitis. Se encuentra en la lnea que une la espina iliaca anterosuperior derecha (EIAS) con el ombligo, a una distancia respecto al ombligo equivalente a dos tercios de la distancia entre el ombligo y la EIAS. El nombre se dio, en honor a Charles McBurney (1845-1914) Cirujano estadounidense que ideo una tcnica para la operacin de la hernia inguinal y describi el punto, en el cual al realizar una compresin del mismo, se produce dolor.

Si el hgado estuviese afectado secundariamente por qu va piensa que se puede extender la infeccin? Podra tener dos vas de infeccin en diferentes estadios: Va venosa: 1. 2. 3. 4. o venas cecales vena Ileoclica vena mesentrica superior vena porta

Este sera el recorrido por el que cursara la infeccin. o Recibe a travs de la vena porta, todos los productos de absorcin intestinal, y si en ella se encuentran bacterias, debidas a la infeccin del apndice, pueden trasladarse cmodamente hasta el hgado va venosa.

Por infeccin del Peritoneo Peritonitis

Qu complicacin aparecera si se perforase la vscera afectada? Peritonitis. El mecanismo de lesin es el siguiente:

o Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. o A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. o Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada. o Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular.

Como tratamiento de esta afeccin se decide la extirpacin de la vscera por endoscopia. Qu vaso es necesario cauterizar u ocluir antes de realizar la extirpacin y cul es su origen? La apendicectoma es una tcnica quirrgica por medio de la cual se extrae el apndice cecal. La indicacin ms frecuente para la apendicectoma es la apendicitis aguda La arteria apendicular, que es una rama de la arteria ileocolica.