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DETECCIÓN TEMPRANA DEL ESPECTRO AUTISTA

Cecília Estruch Estruch

TEMPRANA DEL ESPECTRO AUTISTA Cecília Estruch Estruch “Programa de Intervención para niños y sus familias”

“Programa de Intervención para niños y sus familias” Taller dirigido a Educadoras Infantiles. Fundación por la Justicia. Año 2009-10.

para niños y sus familias” Taller dirigido a Educadoras Infantiles. Fundación por la Justicia. Año 2009-10.

Detección Temprana del Espectro Autista

Cecília Estruch

DETECCIÓN TEMPRANA DEL TRASTORNO AUTISTA

Le llevó a la consulta del psiquiatra una enfermera, que después salió inmediatamente de la habitación. Su expresión facial era tensa, algo aprensiva y daba la impresión de inteligencia. Caminó sin rumbo durante unos momentos, sin manifestar señales de percatarse de los tres adultos presentes. Luego se sentó en el sofá, emitiendo sonidos ininteligibles, y después, bruscamente, se tumbó mostrando durante todo el tiempo una especie de sonrisa como de estar soñando. En los casos en que respondía a preguntas u órdenes, lo hacía repitiéndolas de forma ecolálica (produciendo un eco exacto de lo que había sido dicho). El rasgo más llamativo de su conducta era la diferencia entre sus reacciones ante los objetos y ante las personas. Los objetos le absorbían fácilmente, y mostraba buena atención y perseverancia al jugar con ellos. Parecía considerar a las personas como intrusos indeseados, a los cuales prestaba tan poca atención como le permitiesen. Cuando se le obligaba a responder, lo hacía de modo breve y volvía a estar absorto en sus cosas. Si se extendía una mano delante de él de forma que no pudiera ignorarla, jugaba con ella fugazmente como si fuera un objeto aislado. Sopló una cerilla con expresión de satisfacción por el resultado, pero no miró a la persona que la había encendido. (Leo Kanner, 1943).

La delimitación del término autismo como síndrome la realizó Leo Kanner en 1943 con un artículo titulado “Alteraciones autistas del contacto afectivo” que fue decisivo para definir el autismo como patología independiente. El mismo año, en otra parte del mundo, H. Asperger describía un cuadro clínico, similar al expuesto por Kanner y que, hoy en día, ambos se podrían incluir en los denominados Trastornos de Espectro Autista (TEA). Durante esta época, la explicación más simple respecto al origen del autismo pasaba por entenderla como una alteración grave del desarrollo del niño, cercana a la psicosis, causada por un deficiente trato familiar. Puesto que el síntoma más relevante es la dificultad en la interacción social, y todo lo que de ella se deriva:

desarrollo emocional, comunicación y pensamiento abstracto, se asumió que en las etapas críticas del desarrollo, el niño no contaba con una atención socioemocional adecuada y esto repercutía en un encierro mental, de ahí que utilizara el término autismo, “retirada a uno mismo”, introducido anteriormente por Bleuler como una tendencia de los pacientes esquizofrénicos a encerrarse en sí mismos.

Leo Kanner enfatizó la incapacidad innata de estos niños para establecer con otras personas el contacto afectivo normal, el biológicamente previsto. Fue de esta manera como intentó captar la esencia del autismo. Además, observó en estos niños un deseo angustioso de que todo permanezca igual, un ambiente sin cambios, la fascinación por ciertos objetos y una alteración profunda de las capacidades comprensivas y expresivas del lenguaje.

Las primeras explicaciones respecto al origen del autismo, responsabilizando a las figuras de crianza, no se han mantenido en el tiempo. La investigación aun no ha demostrado cuál es la causa del autismo pero los resultados apuntan que, en la mayoría de los casos, el autismo se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales que repercuten en la formación cerebral. Es muy posible que los TEA se comporten de forma similar al resto de alteraciones, tanto físicas como mentales.

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Nuestra carga genética nos predispone a padecer ciertos trastornos, pero es el ambiente el que va a determinar que dichos trastornos se manifiesten. El ambiente es entendido como todas las circunstancias que afectan a la persona desde el momento de su concepción y que alteran el funcionamiento del cuerpo.

Los estudios posteriores definen los TEA como trastornos del desarrollo, de ahí la denominación en las clasificaciones internacionales como Trastornos Generalizados del Desarrollo, y que describen alteraciones en el desarrollo de la socialización, la comunicación y la imaginación.

La concepción actual del autismo es entendida de manera mucho más amplia, incorporándose el término TEA, Trastornos de Espectro Autista, con el que se identifica el autismo como un continuo que abarca diferentes trastornos, en el que se reconocen cuadros parciales, se aprecia la variabilidad de los síntomas dependiendo de la edad, cronológica y/o mental, y el grado de afectación. Además, cada persona con autismo muestra un cuadro clínico distinto que varía con el tiempo, dependiendo de la evolución propia de la persona y el acceso o no, a apoyos especializados.

COMPRENSIÓN DEL MUNDO AUTISTA

La naturaleza de las relaciones interpersonales se basa en lo que los psicólogos llamamos “intersubjetividad”, la unión directa entre las experiencias de una persona y las de otra, y que tiene puntos en común con la modernizada “Inteligencia Emocional”, ser consciente de las emociones propias y ajenas, y responder a dichas expresiones emocionales de manera adecuada. La capacidad de ponerse en el lugar del otro y conectar con su estado emocional. Pero esta capacidad empática no asoma de la misma forma en todas las personas ni se muestra siempre igual en uno mismo. Así, existen quienes son capaces de alegrarse con un tipo de humor determinado mientras que a otros les parece de mal gusto; o personas que sufren viendo un maltrato animal pero después participan de violencia verbal o física hacia otro ser humano. En diferentes etapas evolutivas o circunstancias vitales también se muestra un grado distinto en nuestra capacidad de empatizar o conectar con los demás, en general, cuanto más centrados estamos en nuestro ego, nuestro dolor o nuestro deseo, menos capaces somos de ver al otro. Pero en todos los casos, para que se muestre la intersubjetividad o la capacidad empática será necesario poseer una conciencia propia, una imagen mental de nosotros mismos y, a su vez, elaborar una imagen mental del otro.

El contacto afectivo es lo más característico de la psicología humana y sumamente importante para la vida social de las personas. De igual modo es importante para la comprensión interpersonal, el desarrollo del pensamiento, la capacidad simbólica y el lenguaje. Justamente, el desarrollo de estas áreas es lo que se encuentra alterado en el autismo, en mayor o menor grado. Estas alteraciones repercuten en el comportamiento haciéndolo instrumental, estereotipado y restringido.

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Las primeras señales de autismo suelen ponerse de manifiesto en los primeros meses de vida, por ello, es básica la detección temprana para poder intervenir en las áreas más afectadas mediante un programa de estimulación emocional, social y cognitiva.

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Siguiendo los criterios diagnósticos del D.S.M. IV-R, los siguientes trastornos aparecen en la infancia y perduran a lo largo de toda la vida de la persona. Las diferencias entre unos y otros se deben al curso del trastorno, al grado de afectación en las áreas alteradas y la presencia o ausencia de retraso mental.

La aparición de un cuadro de espectro autista no se explica por la presencia de alteraciones mentales, como la psicosis infantil, ni por la co-morbilidad con enfermedades o discapacidades físicas o sensoriales que afecten a las capacidades cognitivas, las habilidades motoras, la capacidad de comunicación o los problemas de relación social.

Si bien los rasgos autistas no se explican por existencia de otras alteraciones la evidencia presenta una alta relación con otros trastornos de aparición en edades tempranas como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, el trastorno obsesivo-compulsivo y la discapacidad intelectual. En muchos casos coexisten con el autismo enfermedades genéticas, metabólicas, epilepsia, infecciones del sistema nervioso central, exposición intrauterina a determinadas sustancias y patología perinatal.

Trastorno Autista

Las características esenciales del Trastorno Autista son el desarrollo anormal de la comunicación e interacción social, la alteración en el juego simbólico o imaginativo, y un repertorio sumamente restringido de actividades e intereses. Aparece antes de los 3 años de edad. La mayor parte del cuadro autista suele aparecer alrededor de los 18 meses de edad. El 75% de los niños autistas sufren retraso mental en algún grado. En muchos casos de niños con retraso mental se observa un incremento paulatino de rasgos autistas entre los 18 y 24 meses. De cada cuatro varones afectados con autismo hay una mujer, pero en este caso la gravedad del retraso mental es mayor.

Trastorno de Rett

La característica esencial es la aparición de múltiples déficits después de un periodo de funcionamiento normal. El periodo prenatal y perinatal es aparentemente normal, pero entre los 5 y los 48 meses se desacelera el crecimiento craneal, se pierden las habilidades manuales intencionales previamente adquiridas y se desarrollan movimientos manuales estereotipados característicos, como escribir o lavarse las manos. Existe una alteración en la marcha y los movimientos del tronco, y en el desarrollo expresivo y receptivo del lenguaje. El trastorno de Rett se asocia a retraso

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mental grave o profundo, alteraciones del EEG (electroencefalograma) y trastornos convulsivos.

Es menos frecuente que el Trastorno Autista y sólo se ha diagnosticado en mujeres. Su inicio es antes de los 4 años, generalmente entre el primer y segundo año de vida. Las evidencias científicas muestran una correlación con alteraciones genéticas y biológicas pero su origen o causa no aparece de forma contundente en todos los casos.

Trastorno Desintegrativo Infantil

Lo esencial del trastorno es la marcada regresión en múltiples áreas de actividad tras un periodo de 2 años de aparente normalidad. A partir de los dos años y antes de los diez empiezan a perder habilidades adquiridas anteriormente en lenguaje, comunicación social, conducta adaptativa, control vesical o intestinal, juego y habilidades motoras. Suele asociarse a retraso mental grave y es menos frecuente que el trastorno autista y se da en igual proporción en varones y mujeres.

Trastorno de Asperger

El trastorno de Asperger es considerado un autismo de alto nivel. El desarrollo cognitivo es normal e incluso, muchas de estas personas se caracterizan por ser talentosos en actividades que les interesen especialmente, como la pintura, las matemáticas o actividades que requieren el uso de una gran capacidad de memoria. Las personas con Asperger son capaces de adquirir un lenguaje formalmente correcto. En cambio, este lenguaje suele carecer de pragmática, caracterizándose por ser literal, teniendo dificultad para entender las metáforas, las ironías o el absurdo de los hablantes comunes.

Las características que lo unen al autismo típico son básicamente, la tendencia a aislarse de los otros, a no compartir actividades con otras personas estableciendo poco contacto ocular. Su conducta suele ser repetitiva y presenta poca flexibilidad para adaptarse a los cambios en las circunstancias o en el ambiente.

El trastorno de Asperger es menos frecuente que el trastorno autista afectando a 3 de cada 1000 niños y su proporción respecto al género es de 8 varones frente a 1 mujer.

LA DETECCIÓN TEMPRANA

Durante el siglo XX, la prevalencia del autismo ha ido creciendo de manera alarmante hasta el punto de ser diagnosticados, hoy en día, como TEA a 1 de cada 150 nacimientos. Sí que parece alarmante la cifra. ¿Por qué ha aumentado en los últimos años la incidencia del autismo? ¿Hay más casos de alteraciones en el desarrollo de los niños o es que se diagnostica mejor? ¿Qué papel juega el ambiente? Siguen siendo preguntas generadoras de debates. Gracias a la investigación y divulgación científica los profesionales están mejor formados para poder diagnosticar mejor. Los médicos,

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actualmente, tienen en cuenta el estado de salud física, sensorial y motora, pero además, utilizan protocolos de evaluación de aspectos emocionales y sociales.

La escuela infantil tiene un papel destacado, junto con la familia, en poder percatarse de las posibles alteraciones en el desarrollo de un niño puesto que, la escuela constituye el segundo espacio de socialización. En la escuela el niño va a relacionarse con otras figuras adultas diferentes a sus padres y sobretodo, le va a dar la posibilidad de socializarse a través de la interacción con sus iguales. Es en este espacio privilegiado donde las educadoras observamos claramente las dificultades cognitivas, emocionales y sociales de los niños con TEA.

De todas formas, siguen siendo las familias las primeras en sospechar que algo no

funciona: su hijo no les mira, parece que no les escuche, no sonríe; pero será después de varios años cuando reciban el diagnóstico de autismo, cuando el niño cuente con 4

o 5 años, y acudan de forma privada un gabinete especializado. Es precisamente la

demora en el diagnóstico lo que va a dificultar la intervención temprana, básica para

estimular las áreas alteradas en los niños con autismo.

Los cinco primeros años de vida son cruciales en el desarrollo y la maduración cerebral. El cerebro humano es plástico durante toda la vida pero es en los primeros años cuando se produce el crecimiento de las conexiones sinápticas y se desarrollan, es decir, se organizan dichas estructuras neuronales en función del papel que juega la estimulación o el aprendizaje, alcanzando así su máxima perfección funcional. La vivencia de experiencias diversas facilita la creación de estructuras neuronales diferentes.

DESARROLLO NORMAL Y DESARROLLO AUTISTA

Actualmente, gracias a los estudios rigurosos y al avance de las técnicas neurológicas,

el enfoque general del autismo consiste en su consideración desde una perspectiva

evolutiva, como un trastorno del desarrollo. Si el autismo supone una desviación importante del desarrollo normal, hay que comprender ese desarrollo para entender en profundidad qué es el autismo.

Los seres humanos nacemos con predisposiciones innatas que nos permiten expresar y comprender emociones básicas y necesarias para establecer vínculos con los demás.

Estos programas son considerados “de sintonía” y de “armonización” con las personas

y son la base de una primitiva interacción social de la que depende su propia supervivencia.

Las emociones básicas se infieren a partir de las expresiones faciales como la alegría, el miedo, la rabia o la tristeza. De hecho, los recién nacidos ya sonríen, expresan asco y malestar, y hacia el primer mes manifiestan sorpresa, interés y susto. Algunos autores, plantean que los bebés expresan emociones ante diferentes situaciones o estímulos sin vincularse a una determinada evaluación de estas situaciones o sin tener conciencia de las mismas.

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Los bebés neonatos dan muestras claras de venir al mundo con programas biológicos que les hacen tener preferencia por las personas. Les gustan los estímulos redondeados, móviles, moderadamente brillantes, de complejidad media y con elementos abultados, parámetros que definen las caras humanas. En la modalidad auditiva, prefieren estímulos de la longitud y frecuencia de onda que caracterizan la voz humana. Prefieren específicamente la voz de su madre a las otras, ya que en los últimos tres meses de vida intrauterina ya hay recepción de sonidos.

En lo referente a la expresión, los bebés están dotados de sistemas expresivos como la sonrisa, el llanto, los gestos de malestar o placidez, considerados universales y adaptativos ya que se observan también en neonatos ciegos. Esta forma de expresión no se considera todavía comunicación porque no posee las características fundamentales de ser intencionada, intencional y metonímica. Hasta pasados los 8 o 9 meses de vida aún no se verán comportamientos con estas tres características.

Desde el segundo o tercer mes de vida, los bebés presentan pautas de una inequívoca naturaleza social en la relación con sus figuras adultas de crianza. Sus gestos expresivos se hacen más sociales y complementarios a los de los adultos, a través de los turnos en las miradas, el intercambio de sonrisas o las respuestas de balbuceo. Es lo que se conoce como “EMPATÍA PRIMARIA” o “INTERSUBJETIVIDAD PRIMARIA”. Esto refleja con claridad la existencia de un sistema motivacional innato y básico que permite compartir y coordinar intersubjetivamente estados emocionales internos, vivir la emoción a través de la expresión del otro y experimentar así los sentimientos que se reflejan en ella. Es importante recordar que esas formas iniciales de intersubjetividad, que constituyen el fundamento de todo el desarrollo posterior de las capacidades comunicativas y lingüísticas, poseen notas que las diferencian claramente de los desarrollos posteriores. Es decir, la intersubjetividad primaria NO implica la existencia de una subjetividad individualizada y separada, no implica que el bebé tenga conciencia del otro y de sí mismo como sujeto dotado de permanencia. Es muy probable que la IMITACIÓN juegue un papel importante en el desarrollo de este primer proceso. Aunque los bebés de 2 meses no son capaces de entender ni detectar porqué su mamá se ríe, está seria o está enfadada, sí que diferencian con notable precisión expresiones emocionales distintas.

Normalmente, no hay alteraciones detectables de las pautas intersubjetivas primarias de los niños que luego son diagnosticados como autistas, cuando éstos tienen dos o tres meses, muestran una sonrisa social e interaccionan cuando les hablan o juegan con ellos. Pero, se ha demostrado posteriormente que estos niños tienden a ser poco sensibles a las emociones expresadas por los demás.

La comprensión emocional se desarrolla paralelamente a la expresión. El reconocimiento y comprensión emocional precisan de la maduración de las capacidades que permitan al bebé observar y reconocer las expresiones emocionales. Así, el reconocimiento de caras se inicia al segundo mes de vida, cuando los bebés dirigen su atención hacia la parte interna de la cara, y comienzan a diferenciar las expresiones faciales, y a los pocos meses captan el tono afectivo de esas expresiones.

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Entre los 4 y 8 meses los bebés suelen mostrar ciertas destrezas que sugieren la existencia de habilidades cognitivas y sociales, como por ejemplo la PERCEPCIÓN DE CONTINGENCIAS, si cuando tiene hambre su mamá lo coge y lo acerca al pecho, él anticipa que le dará de comer. Si su papá le quita la ropita encima de la bañera sabe que es su hora del baño y se alegrará si le gusta o llorará si le disgusta. Estas capacidades de anticipación indican un incremento notable del tiempo mental con el que se maneja el mundo cognitivo, emocional y social del bebé. Esto permite la constitución y el fortalecimiento de vínculos estables, de figuras de apego que obviamente tienen que ser primero reconocidas como familiares. Los bebés de 4 meses reconocen visualmente a las figuras de crianza. Entre los 4 y los 8 meses, los bebés expresan un apego creciente y, desde que tienen las primeras capacidades de movimiento autónomo van a poder manifestar claramente el apego. No se ha demostrado que los niños autistas o con TGD tengan alteraciones específicas de las pautas de apego. Sin embargo, es probable que su apego sea de naturaleza diferente al de otros niños debido a su incapacidad relativa de vivenciar subjetivamente la intersubjetividad.

En situaciones rutinarias y repetitivas, generalmente con las figuras de apego, los bebés dan muestras desde los 5 ó 6 meses de sus competencias crecientes de anticipación, por ejemplo, al levantar los brazos cuando les van a coger. Hacia los 6 meses, los bebés muestran una actitud muy diferente con relación a las personas que la que tenían antes. Mientras que al bebé de 3 meses le fascina esencialmente “el otro”, al de 6 le fascina “la acción del otro”. Hay una mirada mucho más analítica de la acción humana. Ahora el bebé curiosea “lo que los otros hacen con las cosas”. Siente además un interés creciente hacia las cosas mismas que se va a expresar de forma muy nítida a partir del momento en que es capaz de permanecer sentado de forma autónoma (hacia los 7 meses) y se dedica de forma activa a explorar los objetos que le rodean. Este interés por los objetos en sí mismos es una de las raíces principales del desarrollo en los meses posteriores hacia pautas más humanas de comunicación que implican el “compartir intersubjetivamente con otros el interés con relación a los objetos”.

Durante esta etapa, los bebés son capaces de asociar las expresiones emocionales faciales básicas a su significado emocional y responder pertinentemente a las muestras de afecto. El niño interpreta las situaciones como seguras o peligrosas en función de las expresiones emocionales de la madre. Las manifestaciones faciales y expresiones verbales de la madre contienen referencias sociales que comunican al niño el significado de determinados sucesos. Esta información que transmite la madre sobre el contexto favorece la comprensión del mundo físico y social. Así, los bebés de más de 8 meses no cruzarán un precipicio aparente cuando ven a la madre una expresión de temor o preocupación, pero sí cuando perciben un gesto plácido y confiado.

El momento clave o punto de inflexión en el desarrollo del niño parece ser el octavo mes de vida. La necesidad de expresar sus deseos y sus emociones despertará en el niño el uso de las primeras pautas de comunicación e interacción social buscando la atención conjunta del otro para pedir o para compartir.

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Estas son las condiciones que explican la aparición de las primeras conductas propiamente comunicativas. A los 12 meses los bebés ya se comunican de forma evidente. Pero, ¿QUÉ ES COMUNICARSE? Es una conducta de relación con personas que tiene tres propiedades: (1) es intencionada, (2) intencional y (3) metonímica o “suspendida”. Las conductas comunicativas son pautas deliberadas de relación acerca de las cosas, los acontecimientos, etc., que se realizan mediante signos. Así por ejemplo, el bebé de un año que levanta los bracitos al tiempo que emite una vocalización cuando su madre pasa por su lado, con el fin de que ésta lo tome en brazos, se está comunicando. Realiza una conducta que tiene un fin (es intencionada); y que remite o se refiere algo: ser tomado en brazos (es intencional); por medio de un signo: levantar los brazos después de asegurar su atención (metonímica o simbólica). Y después de estar en brazos ve pasar un coche por la calle, realiza otro acto comunicativo porque hace un signo: señalar, con un fin deliberado: que la madre comparta la experiencia fascinante del coche.

La conducta de señalar es el primer gesto comunicativo que el niño utiliza para compartir su mundo mental con otra persona. El dedo índice se convierte así en la varita mágica capaz de guiar la mirada del otro y crear así la atención compartida. La conducta de señalar es precursora de la comunicación verbal basada en el lenguaje y es un acto indicador de que el niño ha dado un salto en su desarrollo social.

Autores como Piaget definen esta etapa del desarrollo como la verdaderamente inteligente al aparecer la conducta intencionada y comunicativa. Implica la representación anticipada de un fin, se utilizan con claridad diferentes medios para obtenerlo y dichos medios son flexibles y alternativos.

Es en esta fase, desde los 8 a los 12 meses, donde se ven los cambios en la construcción de la subjetividad, donde aparece los que Trevarthen llama INTERSUBJETIVIDAD SECUNDARIA, el reconocimiento progresivo de los propios estados emocionales y del de los demás. Los niños que observamos en la escuela o en el parque jugando con otros niños nos sorprenden habitualmente en algo de suma importancia para su aprendizaje y que también les sirve para expresar su sentimiento de pertenencia al grupo de iguales. La IMITACIÓN es una forma elemental y espontánea en los niños que aparece al final del primer año. Si un niño nos enseña sus zapatillas nuevas, rápidamente todos nos enseñarán también sus zapatillas. Si alguno se pone a dar vueltas alrededor del columpio, los demás también lo harán. Imitar al otro es una forma de empatía en el que se reflejan pautas de atención conjunta y formas de comunicación que más que modificar el mundo físico lo que se pretende es compartir la experiencia con los otros acerca de los objetos y las situaciones. Es una forma de comunicación que, junto con la conducta de señalar, nos indica el buen desarrollo general de un niño. Después de la imitación se produce el aprendizaje y de éste la creatividad, la creación de una idea original.

No es extraño que en esta fase del desarrollo empiecen a manifestarse las primeras señales sutiles de los cuadros autistas. Este trastorno se caracteriza precisamente por la ausencia de comunicaciones protodeclarativas y pautas de atención conjunta que

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constituyen indicadores específicos para el diagnóstico precoz del espectro autista. Con independencia de que estos niños puedan desarrollar, en los primeros meses de vida, patrones de intersubjetividad primaria, lo que es seguro es que no adquieren adecuadamente los patrones de intersubjetividad secundaria, que implican una elaboración y reorganización funcional de las pautas de empatía. Por otra parte, la conducta de estos niños va a presentar una marca característica de falta de sentido y finalidad, ausencia de deliberación y de carácter intencionado. Ni que decir tiene, que estos procesos tan necesarios en el desarrollo temprano humano se relacionan con la actividad funcional de estructuras neuronales en concreto las que van de la amígdala, nuestro centro emocional, a los lóbulos prefrontales, encargados de la función ejecutiva en relación a planes de acción, medios y anticipación de resultados.

Las conductas comunicativas no sólo son intencionadas, sino también intencionales. Es decir, se refieren a un algo del que tratan. Los niños realizan gestos y signos en relación

a objetos, situaciones y propiedades del mundo, que desean obtener o cuya

experiencia quieren compartir. Esa capacidad está muy relacionada con su capacidad creciente para detectar las actitudes intencionales de las personas con relación a los objetos, “triangulando” su percepción de las relaciones emocionales de los otros. La capacidad de detectar la relación emocional o intencional de los otros con respecto a las cosas implica un paso adelante en la “percepción de la mente del otro”, y que constituye la raíz de lo que se denomina TEORÍA DE LA MENTE. El bebé de 12 meses empieza a diferenciar intención en la acción del otro, lo cual es decisivo para comprender por ejemplo, el engaño. La TRIANGULACIÓN en la percepción de la relación: yo-el otro-el objeto es necesaria para la comunicación y para poder compartir la experiencia mental o cambiar aspectos del mundo físico. Para lograr esa meta los bebés convierten la acción directa sobre las cosas en signos, capacidad básica para el uso del lenguaje, cuyo precursor es el gesto de señalar o alzar los brazos.

Los niños del espectro autista son incapaces de suspender la acción y convertirla en signo. Por eso realizan “acciones instrumentales con las personas”. Cuando desean algo, llevan de la mano a la persona hasta el objeto que desean. Pero son incapaces de saber que esa mano depende de otra persona con una mente que puede compartir experiencias e interpretar signos. Los niños con desarrollo normalizado también utilizan el gesto de cogerte de la mano para llevarte hacia lo que les interesa, pero se aseguran antes de haber captado tu atención. He ahí la diferencia.

Es

frecuente observar que muchos niños lloran cuando oyen llorar a otros bebés, pero

se

trata de una conducta mimética. A partir del primer año, cuando se desarrolla la

autoconciencia, el niño empieza a manifestar algunas conductas empáticas como acercarse a consolar a quien está llorando. Con el desarrollo cognitivo y la adquisición del lenguaje estas conductas empáticas se van haciendo progresivamente más reflexivas y complejas. El lenguaje permite el acceso al juego simbólico. Definido como la habilidad para representar estados emocionales de los otros, asignar un rol ficticio a

un personaje y compartir la representación de papeles. El juego simbólico aporta mayor comprensión empática, la que a su vez facilita el desarrollo de habilidades sociales de relación interpersonal, puesto que, representar un personaje implica

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imaginarse las emociones y reacciones de otras personas, basándose en la propia experiencia emocional. Así pues, la adquisición del juego simbólico es otro de los determinantes para la emergencia de la intersubjetividad, ya que los niños se toman a sí mismos como referencia y asumen las cualidades de las personas a las que imitan o representan

El juego de los niños con autismo se caracteriza por la falta de imaginación y la escasa espontaneidad. Utilizan los objetos de una forma ritualizada o repetitiva, alineando y ordenando una y otra vez, rasgando papeles, balanceándose, mirando imágenes o girando piezas redondas. Es un juego en solitario cuya función parece ser la de mantener su ambiente en los parámetros conocidos más que en explorar las propiedades del mundo que les rodea.

¿Para qué emplean los niños pequeños esas primeras formas de relación intencionada, intencional y suspendida a las que llamamos comunicación? Esencialmente, para dos fines, cambiar el mundo físico y/o compartir el mundo mental. Así aparecen las dos grandes formas de comunicación de esta fase:

- Los PROTOIMPERATIVOS pretenden cambiar el mundo físico y con ellos los

niños nos dicen fundamentalmente: quiero eso. Este acto de pedir es de carácter

instrumental y en los niños con autismo es realizado sin contacto ocular.

- Los PROTODECLARATIVOS tienen la función de compartir el mundo con otra

persona y cambiar su estado mental, intuyendo claramente que el otro está dotado de un mundo mental. Para alcanzar el éxito en esta forma de comunicación se necesita el establecimiento de una atención conjunta.

Existe una gran diferencia entre “tener una noción” y “tener la noción de que se tiene una noción” alcanzada entre el año y medio y los cuatro años y medio gracias a la interacción provechosa de la experiencia interpersonal y la organización progresiva de las funciones del sistema nervioso humano. Si bien el niño de un año utiliza el signo de señalar para comunicar a otro la presencia de un objeto, ese objeto y esa persona deben estar presentes. A partir del segundo año de vida cuando se van estableciendo mecanismos de representación del mundo para referirnos a él cuando no está presente, sabiendo que ese mundo externo es objetivo, permanente, independiente de la percepción inmediata y sometido a leyes causales. Y cómo representar lo que no está presente, pues a través de los símbolos, cuya máxima expresión lo constituye el lenguaje.

Con la aparición del lenguaje hasta los tres años, el niño desarrolla un pensamiento mucho más abstracto, pues el lenguaje nos permite referirnos a objetos, personas o situaciones que no están presentes y con ellos poder aumentar la complejidad de nuestros pensamientos a través de las metáforas, ponerse en el lugar de otras personas y experimentar emociones más complejas como la ironía, el absurdo, la vergüenza o la culpa.

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Una gran parte del desarrollo cognitivo del niño va ligado a su desarrollo motor y éste, a su vez, nos indica cómo evoluciona el desarrollo intelectual. En general, el desarrollo motor nos indica la relación con el cuerpo y su evolución supone una mayor diferenciación de las partes que lo integran. Desde el descubrimiento de sus manos o sus pies, los niños comienzan a experimentar todo lo que su cuerpo les proporciona. La autonomía de los primeros pasos ya nos demuestra cuáles son las necesidades de conocer e interaccionar con el ambiente. Otra forma de conocer el desarrollo madurativo de un niño es observarle en una actividad tan placentera como es bailar. Las destrezas y la soltura en el baile es indicador de un buen desarrollo madurativo.

Muchos de los niños con problemas madurativos presentan generalmente un tono muscular bajo, retrasos en la deambulación y muestran una cierta torpeza en realizar movimientos espontáneos y dificultades en la realización de actividades como por ejemplo recorrer un circuito con los pies juntos.

Así vemos que en los primeros 3 años se desarrollan las funciones básicas por las que nos convertimos en personas capaces de interpretar, predecir, anticipar y explicar nuestro propio mundo y el ajeno, nuestras vivencias y las de los demás y convertirlo en intenciones, creencias, pensamientos y deseos. La intersubjetividad es el proceso por el que creamos los símbolos, compartimos nuestras emociones y nuestro mundo interno porque además sabemos que el otro también posee un mundo mental diferente al nuestro. Es en esta etapa en la que los niños empiezan a desarrollar una conciencia propia, una subjetividad, aparecen fenómenos tales como el engaño, la vergüenza, la compasión y otros rasgos propiamente humanos.

En las personas con autismo, el desarrollo empieza aparentemente normal pero paulatinamente se van apartando de los demás hasta alcanzar una cerrada soledad, un patrón inflexible de pautas de conducta y de percepción del mundo, una seria dificultad para comunicarse, perdiendo las pocas palabras aprendidas y sufriendo un grave problema para interaccionar socialmente.

INDICADORES PRECOCES DEL TRASTORNO AUTISTA

El patrón prototípico de desarrollo en los primeros años del autismo se define por:

1. Una normalidad aparente en los 8-9 primeros meses, acompañada muy frecuentemente de una característica “tranquilidad excesiva”, que es vivida por los padres como un rasgo temperamental del niño.

2. Ausencia de conductas de comunicación intencionada, tanto para pedir como para declarar, entre los nueve meses y la mitad del segundo año, con aumento paulatino de un patrón de de pérdida de intersubjetividad, iniciativa de relación y respuestas al lenguaje.

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3. Clara manifestación de alteración cualitativa del desarrollo, limitación o ausencia del lenguaje, sordera paradójica, ritualización de la actividad, oposición a cambios ambientales y ausencia de competencias intersubjetivas y de ficción.

A los 18 meses, el cuadro de autismo ya puede ser muy evidente en los siguientes indicadores:

1. Sordera aparente paradójica. Falta de respuesta a llamadas e indicaciones.

2. No comparte focos de atención con la mirada.

3. Tiende a no mirar a los ojos.

4. No mira a sus figuras de apego para comprender situaciones.

5. No mira lo que hacen las personas.

6. No suele mirar a las personas.

7. Presenta juegos repetitivos o rituales de ordenar.

8. Se resiste a cambios de ropa, alimentación, itinerarios o situaciones.

9. Se altera mucho en situaciones inesperadas o que no anticipa.

10. Las novedades le disgustan

11. Atiende obsesivamente, una y otra vez, a las mismas películas de video.

12. Coge rabietas en situaciones de cambio.

13. Carece de lenguaje o, si lo tiene, lo emplea de forma ecolálica o poco funcional.

14. Resulta difícil compartir situaciones con él o ella.

15. No señala con el dedo para compartir experiencias.

16. No señala con el dedo para pedir.

17. Frecuentemente “pasa por” las personas, como si no estuvieran.

18. Parece que no comprende o comprende sólo lo que le interesa.

19. Pide cosas llevando de la mano.

20. No suele ser él quien inicia la interacción con el adulto.

21. Tiende a ignorar a los niños de su edad.

22. No juega con otros niños.

23. No realiza juego de ficción o simbólico.

24. No da la impresión de complicidad interna con otras personas.

*Baron-Cohen et al. (1997) CHAT. Instrumento de detección precoz del autismo en contextos de screening.

Los anteriores ítems se resumen en tres indicadores clave:

1. Ausencia de gestos comunicativos de carácter declarativo.

2. Falta de miradas de atención conjunta.

3. Carencia de juego de ficción.

Detección Temprana del Espectro Autista

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LENGUAJE Y COMUNICACIÓN EN EL DESARROLLO NORMAL Y FASES TEMPRANAS DEL AUTISMO (adaptado de Gillberg y Peeters, 1995).

Edad (meses)

Desarrollo normal

Desarrollo autista

2

Gorgeo. Sonidos vocálicos.

6

“Conversaciones” vocales: Con turnos en posición frente a frente. Primeros sonidos consonánticos.

Llanto difícil de interpretar.

8

Balbuceo con variaciones de entonación Incluyendo “entonación interrogativa”. Sílabas repetitivas (ba-ba-ba, ma-ma-ma). Primeros gestos de señalar.

Balbuceo limitado o raro. No se imitan sonidos, gestos o expresiones.

12

Primeras palabras. Jerga con entonación de oración. Lenguaje usado sobre todo para comentar. Juego vocal. Uso de gestos y vocalizaciones para obtener atención, mostrar objetos y hacer preguntas.

Pueden aparecer las primeras palabras, pero con frecuencia carecen de sentido comunicativo. Llanto intenso, frecuente, que sigue siendo difícil de interpretar.

18

Vocabulario de 3 a 50 palabras. Primeras oraciones. “Sobreextensión” del significado. El lenguaje se usa para comentar, pedir y obtener atención. Imitaciones frecuentes de lenguaje.

24

Se combinan de 3 a 5 palabras en “frases telegráficas”. Preguntas simples. Empleo de demostrativos, acompañados de gestos ostensivos. Pueden llamarse por el nombre más que con el “yo”. A veces, breve inversión de pronombres. No se sostienen temas. El lenguaje se centra en el “aquí y ahora”.

Si las hay, menos de 15 palabras. A veces, las palabras “se pierden”. No desarrollan gestos. Limitación en gestos de señalar, si existen.

36

Vocabulario de más de 1000 palabras. La mayoría de los morfemas gramaticales se dominan (plurales, pasado, preposiciones). Las imitaciones son infrecuentes a esta edad. El lenguaje se emplea cada vez más para hablar de lo no presente. Hay muchas preguntas, con objetivos de mantener interacción más frecuentes que de obtener información.

Las oraciones son raras. Muchas ecolalias, pero poco lenguaje creativo. Pobre articulación en la mitad de los hablantes. La mitad o más de los niños con autismo no tiene lenguaje a esta edad.

48

Se emplean estructuras oracionales complejas. Capaces de sostener temas de conversación y de añadir nueva información. Piden a otros que aclaren lo que intentan decir. Ajustan la cualidad del lenguaje al interlocutor (por ejemplo, lo hacen más simple al hablar a los de dos años).

Algunos combinan 2 o 3 palabras creativamente. La ecolalia persiste. En algunos, se usa de forma comunicativa. Se repiten anuncios de TV. Algunos piden verbalmente.

60

Uso más adecuado de estructuras complejas. Generalmente, estructuras gramaticales maduras. Capacidad de juzgar oraciones como gramaticales o no. Se comprenden chistes e ironías, y se reconocen ambigüedades. Aumenta la capacidad de ajustar el lenguaje a la perspectiva y el papel del interlocutor

No comprenden ni expresan conceptos abstractos. No pueden conversar. Inversión de pronombres. Ecolalia. Preguntas escasas y repetitivas.

Detección Temprana del Espectro Autista

Cecília Estruch

ALTERACIONES AFECTIVAS Y EMOCIONALES PRECOCES

1. Contacto físico. No le gusta que le toquen. No se abraza. No soporta el contacto corporal. Evita el contacto corporal.

2. Llanto. Llora sin sentido. Llanto poco expresivo, difícil de interpretar.

3. Seguimiento ocular. No sigue a las personas ni a los objetos. Difícil contacto ocular.

4. Adaptación postural. Rigidez y resistencia al contacto. Falta de ajuste postural. Actitudes posturales extrañas. Falta de pautas anticipatorias.

5. Conductas de aproximación. Ausencia de gestos y actitudes expresivas. Falta de sonrisa al rostro. Indiferencia al rostro. Falta de manifestaciones al ver a la madre.

6. Vocalizaciones. Ausencia de vocalizaciones.

7. Conductas de imitación. No imita sonidos. No imita gestos. Dificultad para imitar movimientos.

8. Interacciones de la díada. Indiferencia a la hora de mamar. No busca consuelo.

9. Expresión facial. Cara poco expresiva, triste e indiferente. Ausencia de mímica facial. Coordinación anómala de la expresión facial.

10. Expresión de las emociones. No llora o llora sin lágrimas y sin motivo. Reacciones variables ante la separación. Falta de angustia de octavo mes. Indiferencia ante la presencia de los padres. No diferencia a las personas. No admite frustraciones. No llanto de dolor. No llanto de ira.

CONCLUSIÓN

La finalidad de este taller consiste principalmente en que las y los educadores infantiles aprendan a conocer las señales más comunes de los trastornos del desarrollo madurativo y, en concreto del autismo. El gran aumento en la incidencia de los trastornos de espectro autista hace muy posible que en nuestras aulas tengamos como alumno a un niño o niña con rasgos autistas. La observación es la primera herramienta de la detección de temprana. Conocer las claves del autismo permite reaccionar a tiempo para trabajar con nuestros alumnos según sus necesidades. El contacto con un niño que presenta dificultades en su desarrollo es una valiosa oportunidad para reflexionar sobre nuestra forma de trabajar la educación pero, ante todo supone un reto de valentía para aprender de él y acercarse con sumo respeto a un mundo personal distinto.

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.nice.org.uk/CG128

KANNER, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child,2, 217-

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RIVIÈRE A. ¿Cómo aparece el autismo? Diagnóstico temprano e indicadores precoces del trastorno autista. RIVIÈRE A. Y MARTOS J. El Niño Pequeño con Autismo. RIVIÈRE A. Fundamentos Cognitivos de las competencias sociales: un análisis evolutivo y sus consecuencias para la rehabilitación.