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NOTIFICACIN DE ACCIDENTES BIOLGICOS RESUMEN DE LA INFORMACIN CORRESPONDIENTE AL AO 2007

INFORMACIN GENERAL Se evaluaron todas las notificaciones correspondientes a accidentes ocurridos en el ao 2007, con fecha de exposicin comprendida entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2007, y que haban sido registradas en el NOTAB a fecha lmite de 7 de marzo de 2008. En total se han acumulado 2805 notificaciones.
MES DEL ACCIDENTE Vlidos enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre Total N DE NOTIFICACIONES 213 238 285 203 214 276 291 237 194 239 233 182 2805 Porcentaje 7,6 8,5 10,2 7,2 7,6 9,8 10,4 8,4 6,9 8,5 8,3 6,5 100,0

De la casustica recogida el 73,6% se trat de punciones.


n Tipo de lesin Puncin Cutneo - Mucosa Corte Rasguo Otra Total 2.065 455 169 97 19 2805 % 73,6 16,2 6,0 3,5 0,7 100,0

En cuanto a la localizacin de la lesiones, el 82,1% se produjo en las manos o dedos de los accidentados.
n Localizacin de la lesin Mano / Dedo Ojos Brazo / Antebrazo Cara Boca / Nariz Muslo / Pierna / Pi Otra Cabeza (excepto cara) Total 2.304 297 65 54 35 31 13 6 2805 % 82,1 10,6 2,3 1,9 1,2 1,1 0,5 0,2 100,0

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Los fluidos implicados en los accidentes fueron la sangre y/o derivados (incluidas soluciones diluidas con sangre visible; total: 89,1%), y la orina, muy por debajo (2,3%). En un 87,1% de los accidentes la zona expuesta fue piel intacta, seguida por la conjuntiva (9,3%).

INFORMACIN SOBRE EL TRABAJADOR ACCIDENTADO Se trata de 2.273 mujeres (81,0%) y de 530 hombres (18,9%), en 2 casos no se especific el sexo del trabajador. La edad media del accidentado/a fue de 37,0 aos, siendo el grupo de edad en el que ms accidentes se han producido el comprendido entre los 25 y los 35 aos (38,1% de los casos notificados). En 18 casos no se notific la edad. La antigedad media del personal accidentado es de 8 aos y seis meses. En relacin a la categora laboral, en el 46,7% se trat de personal de enfermera. Segn el turno de trabajo, el 35,7% de los accidentes se produjeron en turno de maana.

Categora laboral Auxiliar de enfermera Celador/a Conductor / Ayudante Enfermero/a Estudiante Auxiliar de Enfermera Estudiante de enfermera Estudiante de medicina Farmacutico/a Fisioterapeuta Higienista dental Matrona Mdico residente - becario/a Mdico/a MIR1 MIR2 MIR3 MIR4 MIR5 Odontlogo /a Otra Personal de Administracin Personal de Lavandera Personal de Limpieza Personal de Mantenimiento Psiclogo clnico Tcnico especialista Total

n 365 39 1 1.311 1 103 2 1 1 4 40 70 394 104 79 81 68 14 3 26 1 5 36 1 1 54 2.805

% 13,0 1,4 0,0 46,7 0,0 3,7 0,1 0,0 0,0 0,1 1,4 2,5 14,0 3,7 2,8 2,9 2,4 0,5 0,1 0,9 0,0 0,2 1,3 0,0 0,0 1,9 100,0

Turno de trabajo Maanas Maanas/Guardias Tardes Maana/Noche Tarde/Noche Noches Otro Turno Especial de 12 h Turno Especial de 24 h Jornada partida (maana y tarde) Guardias Rotatorio / Correturnos Total

n 1.000 597 352 352 263 115 47 47 22 8 1 1 2.805

% 35,7 21,3 12,5 12,5 9,4 4,1 1,7 1,7 0,8 0,3 0,0 0,0 100,0

INFORMACIN SOBRE EL ENTORNO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE Atencin especializada ha sido el mbito que ms casos ha aportado, aglutinando el 89,1% sobre el total. Dentro de este escenario, destacan los pesos de los siguientes servicios: Ciruga general y digestiva (274 accidentes); Obstetricia y Ginecologa (205 accidentes); Urgencias Hospitalarias (203 accidentes); Traumatologa y Ciruga Ortopdica (169); Medicina Interna (168 accidentes).

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DISTRIBUCIN DE ACCIDENTES SEGN MBITO n 2.498 261 36 10 2.805 % 89,1 9,3 1,3 0,4 100,0

Atencin Especializada Atencin Primaria Servicios Generales Urgencias Extrahospitalarias / PAC Total

DISTRIBUCIN DE ACCIDENTE SEGN EL REA DE TRABAJO n No informaron Atencin Primaria: Distrito Rural Atencin Primaria: Distrito Urbano AE: Especialidades Mdicas AE: Especialidades Quirrgicas AE: Farmacia hosp. / Farmacologa clnica AE: Hospital de da AE: Investigacin / Experimentacin animal AE: Lavandera AE: Limpieza AE: Mantenimiento AE: Otro servicio/especialidad AE: Otros Servicios Generales Total 10 39 222 1.236 1.060 1 16 3 6 9 1 182 20 2.805 % 0,4 1,4 7,9 44,1 37,8 0,0 0,6 0,1 0,2 0,3 0,0 6,5 0,7 100,0

DISTRIBUCIN DE ACCIDENTE POR SERVICIOS n 248 4 33 30 134 31 58 86 47 274 19 11 24 20 47 34 50 12 6 8 31 128 137 % 8,8 0,1 1,2 1,1 4,8 1,1 2,1 3,1 1,7 9,8 0,7 0,4 0,9 0,7 1,7 1,2 1,8 0,4 0,2 0,3 1,1 4,6 4,9 n 168 4 9 64 35 43 44 41 205 17 68 56 25 13 49 17 34 11 5 169 203 53 2.805 % 6,0 0,1 0,3 2,3 1,2 1,5 1,6 1,5 7,3 0,6 2,4 2,0 0,9 0,5 1,7 0,6 1,2 0,4 0,2 6,0 7,2 1,9 100,0

No informaron Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin domiciliaria Cardiologa Ciruga Cardiovascular / Hemodinmica Ciruga de cavidad Oral / Maxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina General Medicina Intensiva

Medicina Interna Medicina Preventiva / Salud Pblica Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Oncologa Otro Pediatra Pediatra general / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa Total

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En cuanto al lugar del accidente, destacan los quirfanos (30,3% sobre el total) y la habitacin del paciente (25,9%).
LUGAR DEL ACCIDENTE Frecuencia Animalario Banco de sangre Boxes de exploracin Calle Cocina Consultas externas Control / Consulta enfermera Dilisis Domicilio del paciente Habitacin del paciente Laboratorio Anatoma Patolgica Laboratorio Hematologa / Bioqumica Laboratorio Microbiologa Laboratorio Urgencias Lavandera zona limpia Lavandera zona sucia Otro Pasillo Quirfano Sala de Autopsias Sala de Curas Sala de Extracciones Sala de Partos / Paritorio Sala de Procedimientos intervencionistas Servicios Generales, Instalaciones Centrales Unidad de Crticos / Grandes Quemados Unidad de Endoscopias Unidad Mvil / Ambulancia UVI / UCI Total 1 5 231 4 1 146 146 27 45 727 34 28 12 3 4 4 94 45 849 7 87 73 79 66 7 15 15 1 49 2.805 Porcentaje 0,0 0,2 8,2 0,1 0,0 5,2 5,2 1,0 1,6 25,9 1,2 1,0 0,4 0,1 0,1 0,1 3,4 1,6 30,3 0,2 3,1 2,6 2,8 2,4 0,2 0,5 0,5 0,0 1,7 100,0

CIRCUNSTANCIAS EN TORNO AL ACCIDENTE En un 68,6% el accidentado manipulaba el objeto en el momento del accidente. Paralelamente, en el 13,3% de los casos, el accidentado fue lesionado cuando el objeto lo manejaba otro trabajador.
El trabajador manipulaba el objeto causante de la lesin No consta No S Total El lesionado fue inoculado por otro No consta No S Total n 66 815 1.924 2.805 n 66 2.367 372 2.805 % 2,4 29,1 68,6 100,0 % 2,4 84,4 13,3 100,0

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Analizando esta incidencia en cada uno de los servicios, se observa que la lesin ocasionada cuando el objeto lo manipulaba otro trabajador, tuvo un mayor peso porcentual en servicios como Ciruga Peditrica (esta eventualidad se dio en el 54.5% de los accidentes de este servicio, aunque stos fueron pocos -11-); en Ciruga Mayor Ambulatoria ocurri en el 31,6% de los accidentes, en Psiquiatra lleg al 29.4% de los accidentes, o en Urologa donde estas incidencias acompaaron al 26,4% de los accidentes notificados. Aunque los porcentajes son menores en Ciruga General y Digestiva (23%) y en Obstetricia y Ginecologa (22,4%), son muy valorables por darse en estos Servicios gran cantidad de accidentes.

Servicio No especifican Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin domiciliaria Cardiologa Ciruga Cardiovascular / Hemodinmica Ciruga de cavidad Oral / Maxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina General Medicina Intensiva Medicina Interna Medicina Preventiva / Salud Pblica Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Oncologa Otro Pediatra Pediatra general / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa

% accidentes provocados por otros 7,3% 0,0% 0,0% 6,7% 10,4% 9,7% 5,2% 18,6% 19,1% 23,0% 31,6% 54,5% 16,7% 20,0% 4.3% 11,8% 20,0% 0,0% 0,0% 12,5% 6,5% 7,0% 11,7% 8,9% 0,0% 0,0% 0,0% 8,6% 20,9% 6,8% 24,4% 22.4% 0,0% 19,1% 5,4% 8,0% 7,7% 12,2% 29,4% 0,0% 9,1% 20,0% 16,6% 9,9% 26,4%

Total accidentes 248 4 33 30 134 31 58 86 47 274 19 11 24 20 47 34 50 12 6 8 31 128 137 168 4 9 64 35 43 44 41 205 17 68 56 25 13 49 17 34 11 5 169 203 53

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En la mayora de los casos, el estado serolgico de la fuente era desconocido en el momento de producirse el accidente.

CONOCIMIENTO DEL ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE ANTES DEL ACCIDENTE Conocimiento previo del estado serolgico de la fuente? No consta No S Total El accidentado conoca el estado serolgico de la fuente? No consta No S Total n 1.285 1.234 286 2.805 n 1.305 1.251 249 2.805 % 45,8 44,0 10,2 100,0 % 46,5 44,6 8,9 100,0

Los motivos ms frecuentes de utilizacin del material causante de la lesin fueron: la inyeccin IM o SC, la sutura y la intervencin quirrgica.

MOTIVO DE UTILIZACIN DEL MATERIAL Frecuencia 66 29 5 38 237 26 97 327 495 34 12 251 129 147 220 161 75 430 26 2.805 Porcentaje 2,4 1,0 0,2 1,4 8,4 0,9 3,5 11,7 17,6 1,2 0,4 8,9 4,6 5,2 7,8 5,7 2,7 15,3 0,9 100,0

No consta Conectar lnea EV Electrocauterizacin Extraccin arterial Extraccin venosa Heparinizacin/lavado con S. fisiolgico de va Insercin de catter EV Intervencin quirrgica Inyeccin IM SC Lavado de material Lavado del paciente No procede por tratarse de una Exposicin Cutneo Mucosa No se conoce Obtencin de fluido o muestra de tejido Otra Puncin dedo, taln, lbulo oreja Puncin EV Sutura Tcnicas de exploracin Total

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Durante este ao, los objetos corto-punzantes que causaron ms accidentes fueron las agujas macizas de sutura, seguidas por las agujas subcutneas de pequeo calibre.
OBJETO DEL ACCIDENTE n Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Grueso Calibre > Epidural Aguja Hueca > Grueso Calibre > Puncin Medular Aguja Hueca > Grueso Calibre > Trcar Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Maciza > Biopsia Aguja Maciza > Sutura Astilla sea / dental Bistur Capilar Cuchilla afeitar / rasurar Desconocido Electrocauterizador Fresa Grapas Lanceta No Procede (Acc. cutneo-mucoso) Otro Pinzas Pipeta Sierra para huesos Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Vial de medicacin Total 19 13 139 2 1 14 321 94 159 13 132 411 1 454 2 182 5 7 51 3 2 7 118 136 429 36 3 2 17 7 14 11 2.805 % 0,7 0,5 5,0 0,1 0,0 0,5 11,4 3,4 5,7 0,5 4,7 14,7 0,0 16,2 0,1 6,5 0,2 0,2 1,8 0,1 0,1 0,2 4,2 4,8 15,3 1,3 0,1 0,1 0,6 0,2 0,5 0,4 100,0

La aguja de sutura como agente productor del accidente incidi sobre todo en Atencin Especializada, en Especialidades Quirrgicas, mientras que el de la aguja subcutnea de pequeo calibre destac en las Especialidades Mdicas, doblando su incidencia frente a las Especialidades Quirrgicas.

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OBJETO DEL ACCIDENTE SEGN GRANDES ESCENARIOS AGRUPADOS (datos absolutos y porcentuales) Atencin Atencin Atencin Atencin Servicios especializada Especializada Especializada Primaria Generales Mdicas Quirrgicas Otros Aguja Hueca > Grueso Calibre > 14 2 3 0 0 Cateterismo Arterial 1,1% 0,2% 1,5% 0,0% 0,0% Aguja Hueca > Grueso Calibre > 11 1 1 0 0 Cateterismo Central 0,9% 0,1% 0,5% 0,0% 0,0% Aguja Hueca > Grueso Calibre > 87 31 9 10 0 Cateterismo EV 7,0% 2,9% 4,5% 3,8% 0,0% Aguja Hueca > Grueso Calibre > 2 0 0 0 0 Epidural 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Aguja Hueca > Grueso Calibre > 1 0 0 0 0 Puncin Medular 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Aguja Hueca > Grueso Calibre > Trcar 6 4 2 0 2 0,5% 0,4% 1,0% 0,0% 5,6% Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto 163 78 36 34 8 de agujas) 13,2% 7,4% 17,9% 13,0% 22,2% Aguja Hueca > Pequeo Calibre > 41 23 8 21 1 Intradrmica 3,3% 2,2% 4,0% 8,0% 2,8% Aguja Hueca > Pequeo Calibre > 61 27 13 56 1 Intramuscular / Precargada 4,9% 2,5% 6,5% 21,5% 2,8% Aguja Hueca > Pequeo Calibre > 10 2 1 0 0 Jeringa gasometra 0,8% 0,2% 0,5% 0,0% 0,0% Aguja Hueca > Pequeo Calibre > 73 22 11 25 1 Palomilla 5,9% 2,1% 5,5% 9,6% 2,8% Aguja Hueca > Pequeo Calibre > 14 3 250 107 35 Subcutnea 7,0% 8,3% 20,2% 10,1% 13,4% Aguja Maciza > Biopsia 0 1 0 0 0 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% Aguja Maciza > Sutura 57 32 10 0 353 4,6% 15,9% 3,8% 0,0% 33,3% Astilla sea / dental 0 1 0 1 0 0,0% 0,1% 0,0% 0,4% 0,0% Bistur 50 103 18 9 2 4,0% 9,7% 9,0% 3,4% 5,6% Capilar 5 0 0 0 0 0,4% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Cuchilla afeitar / rasurar 3 1 1 1 1 0,2% 0,1% 0,5% 0,4% 2,8% Desconocido 27 16 3 4 1 2,2% 1,5% 1,5% 1,5% 2,8% Electrocauterizador 0 2 1 0 0 0,0% 0,2% 0,5% 0,0% 0,0% Fresa 0 2 0 0 0 0,0% 0,2% 0,0% 0,0% 0,0% Grapas 1 3 1 0 2 0,1% 0,3% 0,5% 0,0% 5,6% Lanceta 62 24 4 26 1 5,0% 2,3% 2,0% 10,0% 2,8% No Procede 78 40 7 11 0 (Acc. cutneo-mucoso) 6,3% 3,8% 3,5% 4,2% 0,0% Otro 200 179 27 12 10 16,2% 16,9% 13,4% 4,6% 27,8% Pinzas 4 26 3 2 1 0,3% 2,5% 1,5% 0,8% 2,8% Pipeta 2 0 1 0 0 0,2% 0,0% 0,5% 0,0% 0,0%

No consta 0 0,0% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 1 9,1% 0 0,0% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 2 18,2% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 9,1% 0 0,0% 1 9,1% 0 0,0% 0 0,0%

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Sierra para huesos Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Vial de medicacin TOTAL

1 0,1% 4 0,3% 4 0,3% 11 0,9% 8 0,6% 1.236 100,0%

1 0,1% 6 0,6% 1 0,1% 2 0,2% 2 0,2% 1.060 100,0%

0 0,0% 3 1,5% 1 0,5% 1 0,5% 0 0,0% 201 100,0%

0 0,0% 3 1,1% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,4% 261 100,0%

0 0,0% 1 2,8% 1 2,8% 0 0,0% 0 0,0% 36 100,0%

0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 11 100,0%

En relacin al momento del acto mdico en el cual se produjo el accidente, predomina la manipulacin del objeto durante el procedimiento (18,0% de los accidentes).
CUANDO OCURRI EL ACCIDENTE n De forma desconocida Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Aguja abandonada Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Al abrir el envase Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Cada de la capucha despus de reencapuchar Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Cada del objeto corto/punzante despus del procedimiento Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Choque con el objeto corto/punzante despus del procedimiento Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Contacto involuntario con material contaminado Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Cuando se iba a desechar Despus del procedimiento, antes de desechar el material > De forma desconocida Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Desensamblando el dispositivo o equipo Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Durante la limpieza Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Manipulando el material en una bandeja o puesto Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Otro Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Pasando o transfiriendo el material Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Pasando una muestra al contenedor de muestras Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Procesando muestras Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Reencapuchando Despus del procedimiento, antes de desechar el material > Rotura de envase Durante el procedimiento > Abriendo un envase Durante el procedimiento > Cada del objeto corto/punzante Durante el procedimiento > Choque con el objeto corto/punzante Durante el procedimiento > Colisin con compaero u otros Durante el procedimiento > Contacto involuntario con material contaminado Durante el procedimiento > De forma desconocida Durante el procedimiento > Mientras insertaba el objeto corto/punzante Durante el procedimiento > Mientras manipulaba el objeto corto/punzante Durante el procedimiento > Mientras retiraba el objeto corto/punzante Durante el procedimiento > Movimiento del paciente que desplaza o golpea el dispositivo Durante el procedimiento > Otra Durante el procedimiento > Palpando/explorando Durante el procedimiento > Pasando o recibiendo el material Durante el procedimiento > Por exposicin directa al paciente (salpicaduras de sangre, vmitos, etc.) Durante el procedimiento > Por rotura del envase Durante el procedimiento > Realizando la incisin Durante el procedimiento > Suturando Durante o despus de desechar el material > Colocando el objeto cortopunzante en el contenedor Durante o despus de desechar el material > Contacto involuntario con material contaminado Durante o despus de desechar el material > Contenedor agujereado / puntas sobresaliendo Durante o despus de desechar el material > Contenedor lleno, por encima de su lmite de seguridad Durante o despus de desechar el material > De forma desconocida Durante o despus de desechar el material > Mientras se manipulaba el contenedor 52 37 3 4 10 38 68 157 8 21 58 68 47 19 7 10 60 4 14 11 50 55 187 7 162 505 196 77 151 14 29 168 8 14 166 78 95 9 21 6 9 % 1,9 1,3 0,1 0,1 0,4 1,4 2,4 5,6 0,3 0,7 2,1 2,4 1,7 0,7 0,2 0,4 2,1 0,1 0,5 0,4 1,8 2,0 6,7 0,2 5,8 18,0 7,0 2,7 5,4 0,5 1,0 6,0 0,3 0,5 5,9 2,8 3,4 0,3 0,7 0,2 0,3

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Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En bolsillos/entre la ropa Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En camas/camillas Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En el suelo Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En la basura Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En lavandera Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > En mesas/bandejas Durante o despus de desechar el material > Objeto corto/punzante en lugar inusual > Otros lugares inusuales Total

2 25 7 17 4 28 19 2.805

0,1 0,9 0,2 0,6 0,1 1,0 0,7 100,0

LOS ACCIDENTES PRODUCIDOS POR MATERIAL DE SEGURIDAD En 576 accidentes, de los 2805 notificados (20,5%) estaba involucrado material dotado de mecanismos de seguridad. En 82 casos (14,2%) se produjo el accidente por fallo en el dispositivo de seguridad. Entre el material de seguridad relacionado con dichos accidentes destacan por su frecuencia las agujas subcutneas (un 31,3% de dichos accidentes).

n Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Lanceta Otro Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Aguja Maciza > Sutura Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central No Procede (Acc. cutneo-mucoso) Tubo de vaco Bistur Total 180 144 85 62 34 23 14 10 10 4 4 2 2 1 1 576

% 31,3 25,0 14,8 10,8 5,9 4,0 2,4 1,7 1,7 0,7 0,7 0,3 0,3 0,2 0,2 100,0

A continuacin se reproducen los literales emitidos por los notificadores en relacin a estos accidentes producidos por material de seguridad. Aunque no en todos los casos, se ha cumplimentado esta pregunta abierta, los comentarios son de extraordinaria utilidad para comprender mejor porque se han materializado estos accidentes. Estos comentarios se desglosan seguidamente segn el tipo de dispositivo que lo ocasion.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: aguja hueca > pequeo calibre > subcutnea Al retirar el dispositivo de seguridad se dobla la aguja y se pincha Despus de poner insulina cree haber activado el mecanismo de seguridad, deja sobre la cama la jeringa y al recogerlo se pincha. Salpicadura al inyectar la anestesia local en cuero cabelludo Despus de utilizar la aguja accion el mecanismo de seguridad, y la meti en el bolsillo de uniforme, cuando iba a desecharla se pincho en la mano con la aguja Puncin con aguja (gripper ) que retir del reservorio que tenia el paciente , sistema port-a-cath, hay que hacer mucha fuerza para su retirada y es fcil pincharse con ella Pinchando la heparina dej el pulgar cerca y al sacar la aguja se pinch por falta de experiencia Cuando iba a cerrar el dispositivo se pincha Pinchazo con aguja de insulina mientras cerraba el contenedor

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Al activar el dispositivo de seguridad, se produce un rasguo. Al hacer un bmtest, se pincha. Realizando sembrado de muestras con aguja subcutnea, se mancha la mano, se lava con solucin salina posteriormente se vuelve a manchar y solo se seca despus se pincha con aguja limpia. Activando el sistema de seguridad. Al poner la anestesia se pincha no, sabe como. Al recoger del carro de curas una jeringa con la que se haba puesto morfina y no se haba activado el mecanismo de seguridad, se pinch Haciendo un bmtest sin lanceta de seguridad, porque no tienen en el servicio de recuperacin, lo hizo con aguja de insulina con dispositivo de seguridad, pero al hacerlo sin jeringa no se puede activar cmodamente el mecanismo y se pinch. Pinchazo con aguja subcutnea despus de hacer un bmtest porque no saba que ya haba llegado pedido de lancetas. No activo el mecanismo de seguridad Al ir a desechar el material a pesar de haber activado el sistema de seguridad, se pincha. Al retirar las agujas de la anestesia raqudea se pincha (tena quitado el sistema de seguridad). Haciendo una extraccin de sangre capilar a un beb, al retirar la aguja, el beb se mueve y la enfermera se pincha en el dedo de la mano derecha. Tras cerrar el dispositivo de seguridad no encaja bien? Y se pincha. Al cerrar el sistema de proteccin se pincha con una aguja subcutnea. Al ir a desechar la jeringa de insulina, no estaba bien cerrada la capucha de la aguja. Despus de introducir la aguja subcutnea en cmara anterior ocular el compaero la pincha. Al intentar activar el dispositivo de seguridad. Despus de poner insulina al paciente se distrajo hablando y no activ el mecanismo de seguridad encapuchando la aguja. Se pincha con una aguja subcutnea utilizada previamente, se pincha al volver a utilizarla. Despus de inyectar medicacin intravenosa, al accionar el sistema de seguridad. Al moverse el paciente se pincha con la aguja. Al recoger el material se pincha con una aguja de insulina. Haba dejado la aguja usada y sin activar correctamente el dispositivo de seguridad en lugar inadecuado. Hizo bmtest con aguja en lugar de hacerlo con lanceta de seguridad. Se le advierte que tiene que utilizarla. Al pinchar el dedo del paciente y al ir a activar el sistema de seguridad se pincha. Al manipular el mando de la cama del paciente, se pincha con la aguja de insulina, que haba activado el sistema de seguridad. Al desechar el material se pincha en el primer dedo de la mano izquierda con la aguja que no estaba protegida. Al desechar el material en el contenedor. Pinchazo en dedo mano con aguja insulina cuando desechaba la aguja en el contenedor que estaba muy lleno, salto el dispositivo. (Hubo dos posibles fuentes involucradas). Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para inyeccin sc, al sacar la aguja, no haba dado tiempo a activar el dispositivo. Durante la intervencin en consulta (frenillo) el compaero lo pinch con la aguja de poner la anestesia. Al ir a coger la aguja para desechar el material, se clava la aguja en la palma de la mano, al no haberse activado el sistema de seguridad. Al coger una aguja subcutnea que se haba utilizado para bmtest (dice que no tienen lancetas, pero la supervisora dice que si) y no se haba activado el mecanismo de seguridad, se pinch al pensar ella que estaba activado. Al introducir una aguja de insulina a un tubo de sangre para obtener una muestra al retirarla y no haber accionado el mecanismo de seguridad, se qued con ella en la mano y se pinch. Se clav la aguja con la que hizo un bmtest porque no haba lancetas. Al recoger de la mesa una jeringa que se haba utilizado para anestesia local, se pinch. Le haban arrancado el mecanismo de seguridad. Hablado con la coordinadora de urgencias. Al cerrar el mecanismo de seguridad se pinch con la aguja de insulina en la mano, despus de realizar un bm-test al paciente Despus de utilizar la aguja subcutnea para anestesia local con el paciente la enfermera al mover la aguja conectada a jeringa del campo se pinch en la mano. Al activar el mecanismo de seguridad i aguja no entr correctamente y se torci, junto con un movimiento involuntario se produjo el pinchazo. Al acabar la tcnica deja la aguja sobre la cama y al recogerla se pincha. Despus de activado el dispositivo de seguridad de la aguja, se pincha. Al pinchar la insulina al paciente y mientras accionaba el mecanismo de seguridad, se pinch. Durante el uso de jeringa subcutnea con mecanismo de seguridad .poniendo la anestesia local. Durante la realizacin la paciente le da un manotazo. Al pinchar la nia se mueve. Hizo bmtest con aguja de insulina porque no tena lancetas en el carro y al activar el mecanismo le resbal al no tener jeringa. Al pinchar al paciente intenta encapuchar la aguja accidentndose. Recogiendo las agujas de la raqui, se pincha. El mecanismo de seguridad no funcion correctamente y se pincho con la aguja de insulina al desecharla al contenedor de bioseguridad. Despus de administrar insulina, al ir a activar el sistema de seguridad. Al retirar la aguja grippeer del port-cath, hay que hacer presin fuerte y sujetar el port-cath con la mano izquierda, en la retirada con la mano derecha se pinch en la izquierda. No sabe que tiene mecanismo de seguridad. El cirujano haba arrancado el mecanismo de seguridad de la aguja subcutnea y ella al echarla al contenedor se pinch porque estaba muy lleno. Al ir a accionar el dispositivo de seguridad.

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Al ir a activar el sistema de seguridad para desechar la jeringa. Despus de pinchar anestsico en ojo la pinchan. Al pinchar al enfermo es tan delgado que le traspasa y se pincha. Infiltrando la zona axilar, con anestesia local, se pincha en el dedo. Al pinchar se clava la aguja. Despus de poner anestesia en la recogida se pincha. Se pincha al administrar medicacin. Paciente agitado, al administrar medicacin subcutnea. El cirujano deja la jeringa con la aguja en el campo quirrgico, no estn acostumbrados a activar el dispositivo. Al extraer sangre, se enganch con el guante el dispositivo de seguridad, y se pinch. Al recoger el aparato de medir glucemias se pincha con aguja abandonada. Tena arrancado el dispositivo de seguridad. Cambiando jeringa de mano. Durante la recogida de muestra para obtencin de exudado de upp, desplazamiento involuntario del pie del paciente al que se la estaba recogiendo la muestra, produce pinchazo accidental. Despus de poner una insulina no activa el sistema de seguridad, lo deja en la batea y se pincha. Al coger unas historias haba una aguja de anestesia local con el mecanismo arrancado y se la clav profundamente. Al activar el dispositivo de seguridad de una aguja (sc), este salt como un resorte y se pinch. Despus de poner insulina, no activa dispositivo de seguridad y al dejarlo en batea se pincha. Haba puesto anestesia local y al recoger, no haba activado del todo el mecanismo de seguridad y se pinch. Al activar el dispositivo de seguridad la aguja se engancha al guante. Despus de poner una insulina. Se pincha con la aguja, haba intentado activar el mecanismo de seguridad, pero estaba distrada y no se activ. Recogiendo aguja que haba salido del contenedor, sin guantes. Al ir a cerrar la aguja, no cerr bien y se pincha. Al cerrar el sistema de seguridad de la aguja subcutnea, ste falla y sale la aguja fuera del capuchn y se pincha al ir a desecharla al contenedor. Despus de poner una anestesia local se le enganch el mecanismo de seguridad y el mismo se pinch. Al retirar va de medicacin subcutnea, se pincha al activar el dispositivo porque estaba pegado al esparadrapo. Una vez utilizada la jeringa, al ir a desecharla se pincha ya que se haba olvidado activar el sistema de seguridad de la aguja. Despus de poner la insulina al paciente al activar el sistema de seguridad se pincha. Pinchazo con aguja sc al no retraerse bien el dispositivo de seguridad Al ir a recoger el material para desecharlo, no deba estar bien accionado el dispositivo de seguridad y se pincha. Al terminar de poner la insulina al paciente en el pasillo, se iba a caer el sistema de goteo y al ir a cogerlo justo cuando iba a activar el mecanismo de seguridad, se clavo la aguja antes de hacerlo. No tenia puesto el dispositivo de seguridad, comenta que no sabia ponerlo no acudi a las clases de formacin. Al separar aguja y jeringa no est cerrado el dispositivo de seguridad. Despus de realizar un dextrostis se pincha con la aguja no sabe como. Pinchazo en mano con aguja utilizada para inyeccin sc, al recoger el material no activ bien el dispositivo de seguridad. Al retirar la aguja que haba quedado clavada en el paciente. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para inyeccin sc, la deja sobre la cama sin activar el dispositivo. Al ir a activar el dispositivo de seguridad se pincho, no sabe como si le han explicado como funciona. Al cerrar el dispositivo, el paciente se mueve y se pincha (no estaba prestando mucha atencin. Cree que ha activado el mecanismo de seguridad y al manipular la aguja se pincha. Se pinch sin darse cuenta. Cuando iba a desechar el material no sabe muy bien como pero se pinch. Haciendo un bm test con aguja de insulina, porque las lancetas no pinchan bien, no activo el mecanismo de la aguja del todo y se pinch. Al desechar una aguja subcutnea, despus de haber activado el sistema de seguridad este falla porque la aguja estaba torcida y se pincha. Al activar el dispositivo de seguridad se pincha.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Mediano Calibre Tras inyeccin intramuscular se le cae la aguja y le pincha en la pierna. Pinchazo con aguja IV utilizada para administracin de anestsico local, al recogerlo para desecharlo (tenia activado el dispositivo). Haciendo una extraccin de sangre al retirar la palomilla no acciona el mecanismo de seguridad y se pincha. Al sacar la tira reactiva se pincha con la aguja. Al intentar activar mecanismo de seguridad. Tras la extraccin, en la manipulacin de la misma, se pincha involuntariamente. Al retirar la palomilla no activa el dispositivo de seguridad y se pincha. Al hacer un urocultivo se pincha con la aguja al accionar el sistema de seguridad.

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Al introducir muestra de sangre en frasco de hemocultivo. Al ir a introducir la sangre en los tubos de analtica. Manipulando el sistema de seguridad, para echarlo hacia atrs. Al extraer la aguja. Durante la infiltracin de la anestesia se pincha. Despus de canalizar va, no activo el sistema de seguridad la compaera, y le pincha. Al poner la anestesia, se pincha no sabe como. Pinchazo en dedo mano con aguja v utilizada para extraccin venosa al retirarla, al moverse el bebe. Por no activar dispositivo de seguridad. Se pincha al activar el mecanismo de seguridad. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para extraccin venosa, al intentar activar el dispositivo (comenta que le resultan incmodos). Al ir a coger unos guantes en un box de urgencias haba una aguja abandonada sin activar el mecanismo de seguridad y se la clav. No sabemos s estaba utilizada o para que. Al recoger la aguja de la batea para desecharla se pincha. No haba activado el sistema de seguridad. Al recoger la bolsa de basura se produce el pinchazo con aguja intravenosa unida a jeringa. Al ir a coger una palomilla para hacer una extraccin, meti la mano sin querer en el contenedor de residuos y se pinch con una aguja que no tena activado el mecanismo de seguridad y por tanto es muy posible que fuera de cargar, ya que segn dice l Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para extraccin venosa al retirarla. Limpiando herida con ampollas. Pinchazo en dedo de mano con aguja IV utilizada para obtener muestra de orina a travs de la sonda .se pincha al activar el dispositivo. Al coger el contenedor de la orina por la tapa, mete el dedo en la zona de la aguja. Al llenar los tubos de analtica. Al coger una muestra de orina, se pinch con la aguja intravenosa, al fallar el mecanismo de seguridad. Recogiendo material utilizado para anestesia local. Sujetando un nio la pinchan. Se pincha despus de utilizar la aguja , que haba dejado previamente en una batea sin activar el sistema de seguridad. Al ir a colocar el dispositivo de seguridad en la aguja tras infiltracin. Pinchazo en dedo mano con aguja IV al rellenar los tubos se mueve la paciente que estaba agitada. Al accionar el dispositivo de seguridad con la otra mano se pincha. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para administrar medicacin a travs del sistema de suero que contena sangre, al retirarla. Despus de pinchar en dedo para realizar glucemia, al activar dispositivo de seguridad se pincha. Aguja insulina sin conectar a jeringa. Pinchazo en 2 dedo de mano izquierda al ir a extraer la muestra de la botella para realizar siembra de hemocultivo. Recogiendo el material la aguja estaba debajo de una gasa. El sistema no haba cerrado bien. Rellenando frasco de hemocultivos con jeringa iv y jeringa. Al manipular el sistema de seguridad se pincha con la aguja de extraccin. Despus de hacer una extraccin venosa al activar el sistema de seguridad se pincha, esta trabajando muy rpido por la presin. Despus de haber realizado toracocentesis, deja el medico la aguja de anestesia local sin activar el sistema de seguridad, en la cama entre los guantes, y se pincha. Al infiltrara anestsico local se pincha. Despus de canalizar va venosa con catter corto, haba retirado el fiador lo estaba sujetando una compaera y se pincha. Pinchazo en dedo mano con aguja IV utilizada para extraccin venosa, al pasar la sangre a los tubos. Despus de realizar la extraccin, al rellenar los tubos de analtica. Al recoger el material se pincha, ya que no haba sido activado el sistema de seguridad. No estaba bien activado el sistema de seguridad y al manipular la aguja se pincha. Le sac sangre a un paciente de una va central con aguja y jeringa y llen el tubo de vaco empujando el mbolo, con lo cual este sali disparado y ella se pinch con la aguja que qued clavada en el tapn. Al desechar una aguja utilizada para infiltracin local de anestsico, no acciona el sistema de seguridad y se pincha. Pinchazo con aguja utilizada para extraccin de orina a travs de la sonda urinaria, al activar el dispositivo de seguridad. Realizando cura y extraccin de material en la habitacin del paciente. Despus de hacer una extraccin venosa deja sobre la mesa la aguja sin activar el sistema de seguridad, y al cojerla para activarlo esta distrada y se pincha. Se pincha con aguja utilizada en el paciente que estaba abandonada en bolsa de basura y sin activar mecanismo de seguridad. Mientras infiltraba para drenar absceso le pincha el cirujano que estaba con l. Al pinchar el cordn umbilical. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para extraccin venosa, al introducir la sangre en los tubos.

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Pinchazo accidental al infiltrar anestesia local. Despus de poner la IM. al paciente, este estaba agitado, le golpea y se pincha, sin llegar a poner el dispositivo de seguridad. El paciente se mueve y se pincha. Drenando absceso perianal se pincha con aguja. Al cerrar la aguja de seguridad, se pincha al no cerrar del todo. Despus de hacer infiltracin al activar el sistema de seguridad ,se resbala y se pincha Despus de administrar una inyeccin im. al dejar la jeringa en la batea se pincha (haba quitado el mecanismo de seguridad de la aguja). Despus de la extraccin el paciente se mueve y se pincha la enfermera. Se pincha con aguja de Bmtest al recoger el material de la batea. Pinchazo con aguja al rellenar los tubos tras la extraccin venosa. Despus de introducir la sangre en el tubo de analtica, al ir a retirar la jeringa con la aguja se pincha. Al sacar la aguja, la llaman y se pincha. Al retirar el gripper del reservorio, falla el sistema de seguridad y se pincha con la aguja. La paciente se movi mientras realizaba la extraccin. Despus de una extraccin venosa con palomilla con sistema de seguridad, al recoger el material, no esta segura de haber activado el sistema. El alargador de la palomilla se dobla hacia arriba al meterlo en el contenedor. Al cerrar el sistema de seguridad lo hace al contrario y se pincha. Al terminar de hacer endoscopia, al extraer la muestra con una aguja, se pincha. Al inyectar medicacin se en el catter colocado en el paciente se pincha. Pinchazo en dedo mano con aguja iv utilizada para extraccin venosa, antes de activar el dispositivo. Pinchazo en dedo mano con aguja IV utilizada para extraccin venosa al ir a activar el dispositivo se mova el bebe. Al retirar la aguja intradural postpuncin, se pincha Manipulando la jeringa De hospitalizacin envan una jeringa con aguja, de la cual se haba retirado el mecanismo de bioseguridad, al quitar la capucha de la aguja se corta con el bisel. Por movimiento del paciente. Lanceta sin activar adecuadamente el dispositivo de seguridad. Se pincha al recoger la mesa. La aguja estaba entre los paos. Al inyectar medicacin. Al hacer extraccin sangunea el paciente se mueve bruscamente y se pincha. Se pincha al intentar activar el mecanismo de seguridad. Desconoca como utilizarlo. Al canalizar una va perifrica, se pincha con un abbocat n 18. Al tirar la aguja en el contenedor se pincha creyendo que estaba puesto el dispositivo de seguridad. Al cerrar el dispositivo de seguridad se cerr mal y se pincha.

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ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: aguja hueca > pequeo calibre > palomilla No sabe manejar el mecanismo de seguridad y al quitar una palomilla aun paciente, se pinch. Al recoger la palomilla para introducirla en el contenedor se pincha. Pinchazo en palma mano con aguja utilizada para extraccin venosa, antes de activar el dispositivo. Una alumna manipula la palomilla y no se sabe se clava en el trax de la DUE. Al retirar la palomilla, sujeta el mepore, tira de ella y se pincha. Al retirar la palomilla al acabar la extraccin. Al retirar la palomilla se araa. Al sacar la palomilla no activ el mecanismo de seguridad porque estaba utilizando palomilla de canalizar que tiene un mecanismo de proteccin no adecuado y no tienen de las de extraccin. En la colocacin de un tubo de trax, al colocar el apsito, el doctor mueve la aguja y le pincha. Mientras cargaba los tubos de laboratorio, se pincha. Al terminar una extraccin de sangre, no accion totalmente el mecanismo de seguridad de la aguja utilizada con la paciente, la enfermera que lo utiliz , y cuando lo desechaba al contenedor se cay fuera de l, alcanzando a la pierna de la compaera. Al ir a amortajar al paciente , retira la va y se pincha (las auxiliares no suelen retirar vas). Sujeta el apsito, tira de la palomilla y se pincha. Pinchazo con aguja palomita utilizada para extraccin venosa antes de poder activar el dispositivo de seguridad. Al coger la palomilla de la bandeja, se pincha. Al cargar os tubos de analtica con sangre del paciente, la aguja salt y se pinch en el muslo. No activ el mecanismo de seguridad de la aguja y se pinch. Las van a utilizar de ahora en adelante. Al extraer la palomilla, el seor se movi. Al sujetar al nio se araa con la aguja que se utiliz para la extraccin Puso la aguja en la batea y al coger el algodn se pincho no haba activado el dispositivo de seguridad. Al retirar la palomilla se produce un pinchazo accidental porque el paciente se movi. Cuando estaba canalizando el paciente de la otra cama se agit y al mirarlo se sali la aguja y se pinch ella misma. Al canalizar una va la palomilla se sali y al cogerla se pinch. Al pinchar el paciente se movi. Despus de realizar una extracciones pincha con la palomilla. Al activar el dispositivo de seguridad. No activa sistema de seguridad tras puncin. Se pincha al sacar la aguja por un movimiento del nio. Al terminar de hacer una extraccin de sangre, no activ el mecanismo de seguridad, dej la aguja sin desechar en el contenedor y se pinch. Palomilla bd no activa mecanismo de seguridad. Al recoger el material, debajo de una gasa haba una palomilla con la que haban pinchado a un nio y se pincha con ella. Al cerrar el mecanismo de seguridad de la palomilla se pincha. Al realizar la extraccin se mueve el nio y hace que se clave la aguja. Al retirar el objeto se pincha no estaba puesto el dispositivo de seguridad. Hizo extraccin de sangre con palomilla y al sacarla de la va se le atasc el mecanismo de seguridad y el paciente se movi y ella se pinch. No lo activ antes de sacarlo de la va como se debe hacer. Pinchazo en 3 dedo de mano derecha con palomilla utilizada durante la extraccin de muestra. Se pincha antes de activar el dispositivo. Al extraer la aguja se clava accidentalmente la aguja. Al realizar una extraccin sangunea, el paciente se mueve. Llenando tubos, al activar el dispositivo, se pincha. Al cerrar el mecanismo de seguridad de la palomilla se pincha. Una vez puesta la palomilla, el paciente se mueve, se saca la palomilla y se pincha. Utiliz para extraccin una palomilla de canalizar. Por no conocer el mecanismo de seguridad y ser complicado no lo activ y al dejarla en la bandeja se enroll y se qued la aguja hacia arriba. Al introducirlo en el contenedor, no haba activado bien el dispositivo de seguridad y se pincha porque la aguja qued descubierta. Se pinch con la palomilla que tena conectada al sistema de perfusin y ya haba pinchado al paciente. No estaba activado el mecanismo de seguridad porque dice que no se acostumbra a ello. Se le hace hincapi en la importancia de hacerlo.

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ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Al activar el sistema de seguridad. Se pinch con el Abocath durante la intervencin. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para heparinizacin de la va y del circuito de dilisis (despiste). Accidente con catter de seguridad. He subido a investigar el accidente porque no entenda como haba ocurrido. Lo que pasaba es que no llegaba a activar el mecanismo de seguridad hasta el final y por tanto se pinch con el fiador. Ya ha aprendido. Al canalizar una va venosa su compaera deja el catter sobre la batea sin activar el mecanismo de seguridad y sta se pincha. No funcion el mecanismo de seguridad ,cuando lo acciono no se cerro y se clavo la aguja en la mano. Al retirar la aguja del paciente. Aguja abandonada en el Box cama n 8, al recoger el material el mecanismos no estaba activado y se pinch. Al rellenar los tubos se pincha, se le atasca el dispositivo y no se puede levantar al forzarlo se pincha El Paciente se movi mientras le hacia una extraccin venosa , sali la aguja fuera de vena y la enfermera se pinch con ella de forma involuntaria. Se pincha con una aguja iv que estaba en el contendor. Teniendo el fiador cogido con los dientes, levanta su mano y se lo clava. No activ totalmente el mecanismo de seguridad y ella pens que estaba activado. No le gusta este modelo de catter. Durante la extraccin se movi la aguja y se pinch. Mientras insertaba el abocath, se engancha en el guante. Se pinch con el fiador del catter endovenoso por agitacin del paciente., no sabe como ocurri, despus de utilizarlo con el paciente para cateterizar una vena perifrica. Pinchando la radial con un catter se pinch al recanalizar. Pinchazo en dedo con aguja limpia al retirar el dispositivo, pero tenia el guante manchado con sangre de la paciente. Pens que estaba activado el mecanismo de seguridad y al desecharlo en el contenedor y empujarlo con el dedo porque el contenedor estaba muy lleno, se lo clav profundamente. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para obtener muestra se orina a travs de la sonda urinaria, al retirarla. Al intentar colocar el dispositivo de seguridad. Ayudando a una compaera a sujetar al paciente para realizar la canalizacin de una va, el paciente se mueve y la pincha. Cambiando al enfermo, se pincha con aguja que estaba en sistema de suero, desconoce si habra estado en contacto con el enfermo. Al ir a tirar otro objeto al contenedor se pincha. Al retirar el fiador sali sangre al exterior y le salpic en los ojos. El fiador con el que se pinch el celador era de haber realizado puncin endovenosa el anestesista., estaba entre la ropa quirrgica al movilizar al paciente se pinch. Le pincha un compaero accidentalmente despus de poner un drenaje. Al canalizar una va perifrica se pincha con el catter. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para recogida de orina al introducirla en el tubo. Pinchazo en dedo mano, tras llenar los tubos de sangre al accionar el dispositivo de seguridad. Al desenganchar la campana en el contenedor rgido , resbala y se pincha. Pinchazo en palma de la mano con aguja utilizada para realizar paracentesis, al recoger el material. Al cargar los tubos de la analtica.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Al dejar una jeringa usada en la batea, se pincha con otra que estaba aqu, con el sistema mal activado. Al activar el dispositivo de seguridad la aguja se desconecta de la jeringa y se clava en el dedo de la paciente. Al poner la inyeccin al paciente este se movi y no le dio tiempo a accionar el mecanismo de seguridad. Al realizar un paaff con aguja en la sala de vascular. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para infiltrar anestsico, durante la intervencin segn necesidad por lo que no se activa el dispositivo hasta finalizar la intervencin. En quirfano, un compaero le salpic con anestesia local despus de haber inyectado a la paciente. Al realizar una biopsia con aguja (IM), al sacar la muestra se pincha. Estaba retirando un vidrio incrustado en la mano del paciente y se pinch con la aguja cuando estaba utilizndola para extraer el vidrio. Pinchazo en dedo mano con aguja utilizada para administracin de medicacin IM, al intentar activar el dispositivo de seguridad se le cae la aguja y se pincha al recogerla. Manipulando la jeringa tras su utilizacin en una infiltracin. Al intentar poner la medicacin da varios pinchazos, y se pincha. No tena activado el mecanismo de bioseguridad. Pinchazo con aguja IM utilizada para administracin, cuando recoga el carro de curas.

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ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Al activar dispositivo de seguridad. Pinchazo en dedo mano con aguja de insulina tras administracin al cerrar el dispositivo (inexperiencia). Pinchazo en dedo mano con aguja sc utilizada para administracin insulina, al retirarla del paciente. Despus de la extraccin, se pincha al recoger la aguja. Despus de administrar la medicacin un movimiento involuntario del paciente produjo el accidente. Pinchazo con aguja utilizada para realizar Bmtest no cerr bien el dispositivo. Al accionar el mecanismo de bioseguridad, se la resbal el dedo con descuido y se pinch. Al intentar activar el sistema de seguridad, ste salta como un resorte y se pincha en el dedo.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Lanceta Pinchazo con lanceta tras realizar bmtest, al retirar el material del aparato. No estaba activado el dispositivo de seguridad. Pinchazo en dedo mano con lanceta utilizada para puncin en dedo, al retirarlo. El dispositivo de la lanceta no se activ, fallo el mecanismo. Al retirar el dispositivo el mecanismo de proteccin no se activ. Le salta la lanceta del BM-test. Despus de realizar glucemia capilar con lanceta de seguridad, al ir a desechar el material, se pincha. Despus de hacerla la puncin la aguja no estaba totalmente escondida, a pesar de ser de bioseguridad.

ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE Una vez materializado el accidente, el estado serolgico de la fuente se resume en las dos tablas siguientes

ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE VHB - HBs Ag n % No consta Desconocido Negativo Positivo Total 445 337 1.974 49 2.805 15,9 12,0 70,4 1,7 100,0 VHB - HBe Ag n % 445 1.940 415 5 2.805 15,9 69,2 14,8 0,2 100,0 VHB - Anti HBs n % 445 1.552 584 224 2.805 15,9 55,3 20,8 8,0 100,0 VHB - Anti HBc n % 445 892 1.155 313 2.805 15,9 31,8 41,2 11,2 100,0 VHB - DNA n 445 2.159 197 4 2.805 % 15,9 77,0 7,0 0,1 100,0

VHB - Virus Delta n % No consta Desconocido Negativo Positivo Total 445 2.165 193 2 2.805 15,9 77,2 6,9 0,1 100,0

VHC - Ac n 445 40 1.991 329 2.805 % 15,9 1,4 71,0 11,7 100,0

VHC - RNA n 445 2.076 208 76 2.805 % 15,9 74,0 7,4 2,7 100,0

VIH - Anti VIH n % 445 41 2.207 112 1.362 15,9 1,5 78,7 4,0 100,0

VIH - Antgeno P24 n % 445 1.986 357 17 2.805 15,9 70,8 12,7 0,6 100,0

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SEROLOGA BASAL DEL ACCIDENTADO La serologa basal del accidentado se resume en la tabla siguiente.

SEROLOGA BASAL DEL ACCIDENTADO Estado HBsAg n Negativo No Procede Positivo Total 1.485 1.309 11 2.805 % 52,9 46,7 0,4 100,0 Estado AntiHBc n % 1.283 1.430 92 2.805 45,7 51,0 3,3 100,0 Estado AntiVIH n % 2.162 642 1 2.805 77,1 22,9 0,0 100,0 Estado VHC n 2.172 621 12 2.805 % 77,4 22,1 0,4 100,0 Estado AntiHBs n % 747 217 1.841 2.805 26,6 7,7 65,6 100,0

Hasta la fecha no se ha notificado ningn caso de sero-conversin para los virus analizados entre los accidentes ocurridos en 2007.

En el total de las notificaciones correspondientes a accidentes ocurridos durante el ao 2007 hay registrados 6 trabajadores (0,2%) que han tenido una baja laboral relacionada con el accidente, sumando en total 40 das de incapacidad temporal.

Vlidos

I.T. No S Total

Frecuencia Porcentaje 2.799 99,8 6 0,2 2.805 100,0

Das de baja relacionados con el accidente biolgico Frecuencia Porcentaje Vlidos No consta 2.801 99,9 11 1 0,0 16 1 0,0 5 1 0,0 8 1 0,0 Total 2.805 100,0

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ANLISIS DE ACCIDENTE

LOS

FACTORES

CONTRIBUYENTES

LA

MATERIALIZACIN

DEL

Finalmente en 1032 de los 2805 accidentes, los notificadores aportaron informacin adicional sobre el entorno de trabajo, circunstancias y factores contribuyentes relacionados con el accidente. A pesar de que esta informacin slo esta disponible para el 36,9% de los accidentes, su anlisis enriquece mucho el conocimiento de los mecanismos etiolgicos de estas incidencias, y sobre ellos se pueden implantar o disear medidas preventivas. Analizando estos 1032 registros en los que se nombraron causas contribuyentes, la media de factores mencionados fue de 3,97 factores por accidente Como se observa en la tabla siguiente, las causas ms nombradas fueron: Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado: factor involucrado en el 40,5% de los accidentes. Realizar la maniobra con posturas incmodas: factor involucrado en el 31,3% de los accidentes. Realizar muchas tareas al mismo tiempo: factor involucrado en el 23,4% de los accidentes. La existencia de compaeros trabajando en el mismo espacio: factor involucrado en el 21,9% de los accidentes.

Finalmente en la ltima tabla se presenta la distribucin de estos factores contribuyentes segn grandes escenarios (reas mdicas, quirrgicas, atencin primaria y servicios generales). Es interesante observar los diferentes perfiles de estos factores al analizar los escenarios por separado. En las especialidades mdicas el factor contribuyente al accidente ms nombrado fue el apremio de tiempo (sealado en el 42,1%). A este factor le sigui en frecuencia: tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo, trabajar en un espacio insuficiente, los movimientos del paciente durante la maniobra y el estrs. En las especialidades quirrgicas el factor sealado con ms frecuencia fue el apremio de tiempo (nombrado en el 40,4% de los accidentes). A este factor le sigui: la existencia de compaeros trabajando en el mismo espacio, tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, el tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo, el trabajar en un espacio insuficiente, el cansancio y el estrs.. En atencin primaria el factor sealado con ms frecuencia fue el apremio de tiempo (nombrado en el 31% de los accidentes). A este factor le sigui: tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, el movimiento del paciente durante la maniobra, no uso voluntario de dispositivos de seguridad crticos, la falta de cooperacin del paciente y el no disponer de prendas/dispositivos seguros.

Es de destacar que el apremio del tiempo/ritmo elevado de trabajo es un factor ampliamente sealado en todas las reas de atencin especializada (especialidades mdicas, quirrgicas, otros servicios) y de atencin primaria.

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FACTORES CONTRIBUYENTES

el factor no contribuy al AT El nivel de ruido en el puesto de trabajo Vibraciones en el momento de la maniobra La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de cooperacin del paciente Dificultad en la comunicacin en la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Falta de limpieza en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Lugar no habilitado para el procedimiento Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Falta de habilidad por prob. agudos de salud Ser zurdo o diestro para realizar la maniobra Existir compaeros trab. en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El sueo El estrs Falta de formacin en prev. de riesgos lab. No disponer de prendas/dispositivos seguros Falta de experiencia para la tarea realizada La mala interpretacin de alguna instruccin La falta de supervisin La falta de instrucciones Uso de material no previsto por el fabricante Incumplimiento voluntario de ordenes o normas No uso voluntario de disp. de seg. crticos N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila

848
82,2% 975 94,5% 892 86,4% 833 80,7% 858 83.1% 926 89.7% 861 83,4% 963 93,3% 815 79% 953 92,3% 926 89,7% 709 68,7% 1009 97,8% 1014 98,3% 806 78,1% 929 90% 790 76,6% 946 91,7% 614 59,5 % 857 83% 947 91,8% 837 81.1% 929 90% 882 85,5% 935 90,6% 994 96,3% 998 96.7% 1010 97,9% 984 95,3% 942 91,3% 910 88.2%

el factor contribuy al AT 184 17.8% 57 5,5% 140 13,6% 199 19,3% 174 16.9% 106 10,3% 171 16,6% 69 6,7% 217 21% 79 7,7% 106 10,3% 323 31,3% 23 2,2% 18 1,7% 226 21,9% 103 10% 242 23,4% 86 8,3% 418 40,5% 175 17% 85 8,2% 195 18.9% 103 10% 150 14,5% 97 9.4% 38 3.7% 34 3,3% 22 2,1% 48 4,7% 90 8,7% 122 11,8%

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FACTORES CONTRIBUYENTES SEGN MBITO

El nivel de ruido en el puesto de trabajo Vibraciones en el momento de la maniobra La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de cooperacin del paciente Dificultad en la comunicacin en la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Falta de limpieza en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Lugar no habilitado para el procedimiento Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Falta de habilidad por prob. agudos de salud Ser zurdo o diestro para realizar la maniobra Existir compaeros trab. en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El sueo El estrs Falta de formacin en prev. de riesgos lab. No disponer de prendas/dispositivos seguros Falta de experiencia para la tarea realizada La mala interpretacin de alguna instruccin La falta de supervisin La falta de instrucciones Uso de material no previsto por el fabricante Incumplimiento voluntario de ordenes o normas No uso voluntario de disp. de seg. crticos

Atencin Atencin Atencin Atencin Especializada Especializada Especializada Primaria Mdicas Quirrgicas Otras 19,4% 18,4% 18,8% 5,7% 5,9% 5,3% 5,9% 2,3% 17,2% 10,0% 11,8% 9,2% 22,3% 19,5% 14,5% 20,0% 17,2% 20,0% 13,4% 14,1% 11,9% 9,2% 8,2% 8,0% 18,8% 15,6% 14,1% 11,5% 7,6% 5,6% 7,1% 5,7% 23,3% 19,8% 24,7% 11,5% 9,2% 4,7% 5,9% 12,6% 10,0% 11,1% 15,3% 4,6% 30,5% 33,7% 25,3% 34,1% 2,5% 2,2% 1,2% 2,3% 1,6% 1,9% 3,5% 34,3% 16,2% 17,6% 10,3% 8,2% 13,9% 8,2% 4,6% 23,7% 24,2% 31,8% 12,6% 10,8% 5,6% 3,5% 10,3% 42,1% 40,4% 43,5% 31,0% 19,5% 18,0% 14,1% 5,7% 9,0% 9,2% 5,9% 3,4% 21,3% 19,5% 20,0% 4,6% 10,2% 9,7% 7,1% 11,5% 17,2% 16,4% 11,7% 12,9% 8,8% 10,6% 10,6% 8,0% 3,5% 4,7% 2,4% 1,1% 3,1% 3,1% 4,7% 3,4% 1,4% 2,8% 2,4% 3,4% 5,3% 4,2% 4,7% 3,4% 10,0% 7,0% 2,4% 12,6% 18,4% 14,1% 8,6% 7,1% % sobre 489 % sobre 359 % sobre 85 % sobre 87 accidentes accidentes accidentes accidentes

Servicios Generales
14,3% 14,3% 28,6% 14,3%

14,3% 14,3% 14,3% 14,3%

28,6%

28,6%

14,3% 14,3% 14,3% 14,3%

42,9% % sobre 7 accidentes

FUENTE DE INFORMACIN: Registro de Accidentes Biolgicos de la Comunidad de Madrid (NOTAB) Centros notificadores: 17 Servicios de Prevencin de mbito sanitario radicados en la Comunidad de Madrid a 31 de diciembre de 2007

Todo nuestro agradecimiento al colectivo de notificadores, que con su esfuerzo diario hace posible la realizacin de estos estudios. Madrid, a 3 de abril de 2008 DGSPA - SERVICIO DE SALUD LABORAL
Manuel Martnez Vidal Mara Jess Sages Cifuentes Mara Fernanda Gonzlez Gmez Carmen Alvarez Castillo Remedios Borrego Gonzlez Marta Zimmermann Verdejo

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