Camacho GSF. Divertculo congnito uretral como causa de obstruccin urinaria.

CASO CLNICO Rev Mex Urol 2003; 63(2): 75-77

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Revista Mexicana de

Divertculo congnito uretral como causa de obstruccin urinaria

Sergio Francisco Camacho Gutirrez,* Jos Luis Cadena Santillana,** Felipe Leandro Bermdez Rubio,*** Jos Cndido Camacho Gonzlez**** RESUMEN El divertculo uretral congnito anterior es una anomala rara que ocasiona obstruccin urinaria baja en el varn. A pesar de ocasionar signos y sntomas urinarios especficos, el diagnstico es tardo. La alteracin embriolgica que origina este padecimiento no es clara. El estudio de imagen indispensable para realizar el diagnstico es el uretrocistograma miccional. El tratamiento depende del grado de obstruccin ocasionado por el divertculo y el tamao. Reportamos el caso de un paciente de dos aos de edad que presentaba el signo clave para pensar en esta anomala: abultamiento peneano durante la miccin. Palabras clave: Divertculo uretral congnito anterior, obstruccin urinaria, hidronefrosis. ABSTRACT Congenital anterior urethral diverticulum is a rare cause of lower urinary tract obstruction in the male. Despite this urethral anomaly produces specific signs and symptoms, diagnosis is not accurate. The embryologic origin is not clear. Voiding cystourethrography is the main key to diagnose this congenital problem. Treatment depends upon grade of urinary obstruction and size of the diverticulum. We report a two year old boy who presented with the main sign of this anomaly: swelling of the penis during micturition. Key words: Anterior urethral diverticulum, urinary obstruction, hydronephrosis.

INTRODUCCIN

El divertculo congnito uretral anterior es una anomala rara, que afecta casi exclusivamente al varn, cuya etiologa permanece desconocida. Se considera como la segunda causa de obstruccin urinaria baja en el varn despus de las valvas uretrales posteriores, los signos y sntomas que presenta el paciente masculino dependen de la edad y la severidad de la obstruccin urinaria. La presencia de una masa blanda fluctuante en la cara ventral peneana y goteo son claves en el diagnstico. Presentamos el caso clnico de un nio diagnosticado a los dos aos de vida con un gran divertculo uretral anterior de la variedad sacular.
REPORTE DEL CASO CLNICO

Paciente masculino nacido en mayo de 1999, originario de la ciudad de Puebla, acudi con sus padres en febrero de 2001 para su primera evaluacin clnica. Los padres notaron que el primer da de nacido no miccion, por lo tanto, se coloc

sonda de alimentacin transuretral en forma temporal. Posteriormente, durante el periodo de recin nacido el padre not la presencia de una pequea tumoracin en la base del pene cuando el nio orinaba. Al ao de edad el nio pujaba para poder miccionar, la tumoracin en la base del pene se haca presente durante la miccin, y aparentemente, haba molestias al orinar, ocasionalmente present fiebre. El chorro urinario estaba disminuido de tamao. El estudio de imagen solicitado inicialmente por otro mdico fue: Urografa excretora (Figura 1), a travs de este estudio se comunic a los padres que el nio necesitaba reimplante ureteral bilateral. El uretrocistograma miccional fue solicitado despus de la evaluacin del paciente en nuestro consultorio (Figuras 2 y 3), a travs de este ltimo estudio se estableci el diagnstico de divertculo congnito uretral anterior de tipo sacular. El paciente fue intervenido quirrgicamente efectuando uretrocistoscopia, en la cual se observ el defecto a nivel de la uretra anterior, no haba evidencia de valvas uretrales anteriores, se realiz incisin escrotal, localizacin del divertculo ure-

* Urlogo pediatra. ** Cirujano pediatra. *** Anestesilogo pediatra. **** Radilogo pediatra. Clnica del Paseo y Hospital UPAEP, Puebla, Pue., Mxico. Solicitud de sobretiros: Dr. Sergio Francisco Camacho Gutirrez Calle 3, Poniente # 1309-203, Colonia Centro, Puebla, Pue. Mxico. C.P. 72000. Telfono/fax: (222) 242 28 14. Correo electrnico: sefrac2000@yahoo.com

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tral, reseccin del mismo hasta su base y anastomosis trmino terminal de la uretra anterior y se coloc una sonda de Foley de silicn. A las dos semanas de operado se retir la sonda de Foley, desafortunadamente present retencin aguda de orina, con infiltracin de orina en pubis, escroto y pene. Se realiz uretrocistoscopia de urgencia, en el sitio de la anastomosis haba gran cantidad de arenillas que probablemente influyeron en la obstruccin urinaria, se dej una sonda de Foley de silicn por dos semanas ms, se realiz nuevamente una uretrocistoscopia para observar el estado de la uretra, desafortu-

Figura 3. Divertculo sacular gigante.

Figura 1. Urografa excretora: hidronefrosis y megaureteros bilaterales.

nadamente el sitio de la anastomosis estaba muy inflamado y fue evidente la presencia de una fstula uretrocutnea en el sitio de la anastomosis. Se decidi con la autorizacin de los padres, hacer una uretrostoma en este sitio, resecando parte de la uretra inflamada, se dej una sonda de Foley por la uretrostoma. El paciente evolucion bien, la inflamacin cedi y poda miccionar a travs de la uretrostoma peneana, seis meses despus realizamos una uretrocistoscopia observando la uretra sin problemas, en esta ocasin se coloc una sonda de silicn transuretral como frula, la cual se fij al glande con tres puntos separados. La operacin efectuada consisti en resecar los bordes de la uretrostoma hasta dejar tejido uretral normal, la fstula, que meda 0.5 centmetros de longitud, fue cerrada en forma longitudinal con polidioxanona seis ceros, puntos continuos, sobre el cierre de la fstula se dieron puntos separados con polidioxanona seis ceros y rotacin de un pequeo colgajo de tejido celular de piel peneana para cubrir la plastia. La sonda de silastic transuretral se retir al dcimo da y el paciente pudo miccionar sin problemas a travs del meato. Actualmente, el chorro urinario es normal; estamos en espera de evaluarlo nuevamente con un ultrasonido renal y vesical.
DISCUSIN

Figura 2. Uretrocistograma miccional: Vejiga neuroptica secundaria a obstruccin uretral.

El divertculo congnito uretral anterior (DCUA) es una anomala poco comn que puede ocasionar obstruccin urinaria o infeccin de vas urinarias, dependiendo del tamao y tipo del divertculo.1,2 Aparentemente, los signos y sntomas derivados de esta enfermedad son tpicos y el diagnstico es sencillo, sin embargo, muchos nios afectados por este padecimiento permanecen sin ser diagnosticados y desarrollan dao renal severo. El DCUA se ha

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clasificado en congnito o verdadero y en adquirido o falso, ms de 90% de los divertculos uretrales son adquiridos y son secundarios a obstruccin, infeccin, trauma, reparacin de hipospadias o cateterismo uretral prolongado. Se presenta casi exclusivamente en el varn,3 lo que hace que la descripcin de este caso clnico sea interesante; los divertculos se han clasificado de acuerdo con su apariencia radiolgica en sacular y difuso, el tipo sacular se proyecta ventralmente en la uretra anterior y su orificio puede ser ancho o estrecho, el difuso se caracteriza por un crecimiento difuso de la luz uretral que se adelgaza hacia la parte distal y caracteriza a la megalouretra, esta anomala no es considerada como un verdadero divertculo.4,5 El DCUA puede localizarse en diferentes sitios a lo largo de la uretra masculina,6 la cual se divide en anterior (bulbar y peneana) y posterior (prosttica y membranosa).7 El mecanismo a travs del cual el DCUA produce obstruccin se debe a que el labio distal del divertculo se eleva durante el momento en que dicho divertculo se llena de orina, ocasionando obstruccin distal, disminucin del calibre del chorro urinario, dilatacin vesical, reflujo vesicoureteral, hidronefrosis, masa escrotal, goteo y formacin de litos en el interior del divertculo;8 esta amplia manifestacin clnica es de presentacin variable, pues no todos los pacientes desarrollan lo anteriormente sealado. La causa embriolgica permanece desconocida, sin embargo, se han postulado varias teoras que tratan de explicar el por qu de esta enfermedad: falla en el cierre de los pliegues uretrales, atrofia primaria de la pared central uretral con cuerpo esponjoso que no ofrece resistencia, falla en el desarrollo de varias capas tisulares uretrales por una alteracin del riego sanguneo, presencia de nidos de clulas epidrmicas que han desarrollado dilatacin qustica y, subsecuentemente, se comunican con la uretra, y la ms aceptada que menciona una falla en el desarrollo del cuerpo esponjoso, lo cual produce debilidad segmentaria con la formacin subsecuente del divertculo uretral.8-10 El tratamiento de esta anomala se relaciona directamente con las manifestaciones clnicas producidas y con el tamao del divertculo, as se ha propuesto lo siguiente: Reseccin transuretral del labio distal11,12 y proximal del divertculo, excisin del divertculo ms uretroplastia en uno o en dos tiempos,13,14 marsupializacin del divertculo y uretroplastia posterior,8 colocacin de sonda de cistostoma temporal o ureterostoma en sepsis urinaria severa.15 Bhatnagar y cols. propusieron una tcnica quirrgica interesante mediante la cual logran eliminar la

obstruccin distal, refuerzan la pared uretral y evitan la formacin de fstulas, en este procedimiento utilizan parte de la pared del divertculo para cerrar el defecto uretral y, adems, rotan un colgajo diverticular para reforzar la neouretra.8 No hay duda que parte de la enseanza de este trabajo orienta a que en todo nio o nia con datos de alteracin urinaria, aunque sea mnima, debemos solicitar ultrasonido renal y vesical adems de uretrocistograma miccional,7,16 as diagnosticaremos la mayora de los padecimientos urinarios congnitos, se evitar tomar decisiones errneas que aumentan la morbilidad y se brindar tratamiento oportuno, evitando que se desarrolle insuficiencia renal crnica terminal.
REFERENCIAS
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