Póliza Nro.
: 1 - 32 - 73207
04/03/2025 Certificado: 1
Fecha: 04/03/2025
CUADRO PÓLIZA DE SEGURO AUTOMÓVIL INDIVIDUAL
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
MARTINEZ MARTINEZ ALFREDO ENRIQUE
Razón Social:
Sexo: C.I. / Pasaporte / R.I.F.: Lugar de Nacimiento / País Constitución: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:
F M XV-12993001 VENEZUELA VENEZUELA 17/07/1977
Estado Civil: Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal / Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Soltero CARRETERA NC SAN JOAQUIN-MARIARA URB CARIAPRIMA EDIFICIO NO
Piso: Apartamento Nº: Urbanización / Sector: Provincia: Apartado Postal: País de Residencia / Ubicación:
NO IDENTIFICADA CARABOBO VENEZUELA
Teléfono Residencia: Teléfono Celular: Dirección Correo Electrónico:
Alfredomartinez806@[Link]
DATOS DEL CONTRATANTE (Si es diferente al ASEGURADO)
Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Persona: C.I. / Pasaporte / R.I.F.:
ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ MARTINEZ Natural: X Jurídico: V-12993001
DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia de la Póliza: Frecuencia de Pago: Moneda:
Desde (dd/mm/aaaa): 04/03/2025 12.00 a. m. Hasta (dd/mm/aaaa): 04/03/2026 12.00 a. m. ANUAL USD
Sucursal / Oficina: Canal de Venta:
Oficina Principal Suscripcion Digital
Automóvil Individual
VEHÍCULO
Marca KEEWAY Modelo RKV Año 2012
Tipo de Seguros RCV Básico Version 200 - Sincronico Color Primario Naranja
Placa AD2K73G Serial Motor 000KW164FML1534031 Serial Carroceria 812K3WE28CM002163
Dispositivo de Seguridad:
Alarma
Alarma-Corta Corriente
Llave Codificada
COBERTURAS
Sumas Deducible Prima
COBERTURAS Vigencia Prima Anual
Aseguradas % Monto Período
VEHÍCULO:
Vehículo
Daños a Cosas 04/03/2025 - 04/03/2026 2.320,00 17,00
Daños a Personas 04/03/2025 - 04/03/2026 2.900,00 0,00
Prima Comercial Anual: 17,51
Prima total a cobrar según frecuencia de pago/cobertura para este recibo: 17,51
PRODUCTORES
Nombres y Apellidos Código Nro. % de Participación
Mercantil Seguros C.A. 35000 100
Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet [Link]
04/03/2025 10.58 a. m. Página: 1 de 2 Asegurado
Póliza Nro.: 1 - 32 - 73207
04/03/2025 Certificado: 1
Fecha: 04/03/2025
DATOS DE DOMICILIACIÓN
Banco Tipo de Cuenta
Cuenta:
DECLARACIONES
El TOMADOR y el ASEGURADO declaran que han recibido en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, el CUADRO RECIBO DE
LA PÓLIZA, así como los Anexos emitidos hasta este momento debidamente firmados por las partes.
OBSERVACIONES
Los montos en divisas incluyen el IGTF.
Si el pago final de montos expresados en divisas se realiza en bolívares a la tasa de cambio oficial del día correspondiente, el 3% indicado por concepto
del impuesto IGTF, será exonerado del monto a pagar re-expresado en bolívares, al momento de realizar la transacción.
NOTAS ADICIONALES
Yo, El Contratante, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes,
valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación
alguna con los delitos legitimación de capitales previstos en la Ley.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Factura de Prima, el Contratante/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Endosos, Cláusulas y demás documentos aquí
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros C.A.
DATOS DE LA FACTURA
Factura Nº: Fecha de Emisión: Fecha de la Factura: Tipo de Movimiento:
5221586 04/03/2025 Desde (dd/mm/aaaa): 04/03/2025 Hasta (dd/mm/aaaa): 04/03/2026 GENERACIÓN RECIBO
Fecha de Cobro: Referencia: Total Prima Bruta: Descuento ( % ): Gastos Admin.: Impuesto: Total a Pagar:
04/03/2025 0,00 17,00 0,00 0,51 17,51
Forma de Pago: Nº: Banco:
PAGO DIRECTO
Para constancia se firma en: EL TOMADOR ASEGURADO
Lugar y Fecha: Nombre y Apellido: ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ Nombre y Apellido: ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ
C.I. / R.I.F. No.: V-12993001 C.I. / R.I.F. No.: V-12993001
Oficina Principal, 04 de Marzo de 2025
Firma: /S1Sign/ Firma: /S1Sign/
Firma:
Por Mercantil Seguros C.A.
Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet [Link]
04/03/2025 10.58 a. m. Página: 2 de 2 Asegurado
Póliza Nro.: 1 - 32 - 73207
04/03/2025 Certificado: 1
Fecha: 04/03/2025
CUADRO PÓLIZA - RECIBO DE PRIMA DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHÍCULOS
DATOS GENERALES DEL ASEGURADO
Primer Apellido: Segundo Apellido: Apellido de Casada: Primer Nombre: Segundo Nombre:
MARTINEZ MARTINEZ ALFREDO ENRIQUE
Razón Social:
Sexo: C.I. / Pasaporte / R.I.F.: Lugar de Nacimiento / País Constitución: Nacionalidad: Fecha de Nacimiento:
F M XV-12993001 VENEZUELA VENEZUELA 17/07/1977
Estado Civil: Direccion de Residencia o Domicilio Fiscal / Calle / Avenida: Casa / Edificio:
Soltero CARRETERA NC SAN JOAQUIN-MARIARA URB CARIAPRIMA EDIFICIO NO
Piso: Apartamento Nº: Urbanización / Sector: Provincia: Apartado Postal: País de Residencia / Ubicación:
NO IDENTIFICADA CARABOBO VENEZUELA
Teléfono Residencia: Teléfono Celular: Dirección Correo Electrónico:
Alfredomartinez806@[Link]
DATOS DEL CONTRATANTE (Si es diferente al ASEGURADO)
Nombre(s) y Apellido(s) / Razón Social: Persona: C.I. / Pasaporte / R.I.F.:
ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ MARTINEZ Natural: X Jurídico: V-12993001
DATOS DE LA PÓLIZA
Vigencia de la Póliza: Frecuencia de Pago: Moneda:
Desde (dd/mm/aaaa): 04/03/2025 12:00 Hasta (dd/mm/aaaa): 04/03/2026 12:00 a. m. ANUAL
Sucursal / Oficina: Canal de Venta:
Oficina Principal Suscripcion Digital
Responsabilidad Civil para Vehículos (RCV)
VEHÍCULO
Marca KEEWAY Modelo RKV Año 2012
Versión 200 - Sincronico Color Naranja Placa AD2K73G
Serial de Carrocería 812K3WE28CM002163 Serial de Motor 000KW164FML1534031 Carga del Vehículo
COBERTURAS
Sumas Deducible Prima
COBERTURAS Vigencia Prima Anual
Aseguradas % Monto Período
Daños a Cosas 04/03/2025 - 04/03/2026 2.997,00 0,00
Daños a Personas 04/03/2025 - 04/03/2026 2.997,00 0,00
Prima Comercial Anual: 0,00
Prima total a cobrar según frecuencia pago/cobertura para este recibo: 0,00
PRODUCTORES
Nombres y Apellidos Código Nro. % de Participación
Mercantil Seguros C.A. 35000 100
DATOS DE DOMICILIACIÓN
Banco Tipo de Cuenta
Cuenta:
DECLARACIONES
El TOMADOR y el ASEGURADO declaran que han recibido en este acto las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza, el CUADRO RECIBO DE
LA PÓLIZA, así como los Anexos emitidos hasta este momento debidamente firmados por las partes.
OBSERVACIONES
Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet [Link]
04/03/2025 10.58 a. m. Página: 1 de 2 Asegurado
Póliza Nro.: 1 - 32 - 73207
04/03/2025 Certificado: 1
Fecha: 04/03/2025
Los montos en divisas incluyen el IGTF.
Si el pago final de montos expresados en divisas se realiza en bolívares a la tasa de cambio oficial del día correspondiente, el 3% indicado por concepto
del impuesto IGTF, será exonerado del monto a pagar re-expresado en bolívares, al momento de realizar la transacción.
NOTAS ADICIONALES
Yo, El Contratante, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la póliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes,
valores, títulos o beneficios derivados de actividades lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación
alguna con los delitos legitimación de capitales previstos en la Ley.
Autorizo la verificación de la información suministrada, así como a suministrar datos a terceros para fines de evaluación de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Póliza - Factura de Prima, el Contratante/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los
documentos inherentes a este contrato, entiéndase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Endosos, Cláusulas y demás documentos aquí
indicados, en los cuales se especifican las condiciones de aceptación de los riesgos de esta Póliza por parte de Mercantil Seguros C.A.
DATOS DE LA FACTURA
Factura Nº: Fecha de Emisión: Fecha de la Factura: Tipo de Movimiento:
5221586 04/03/2025 Desde (dd/mm/aaaa): 04/03/2025 Hasta (dd/mm/aaaa): 04/03/2026 GENERACIÓN RECIBO
Fecha de Cobro: Referencia: Total Prima Bruta: Descuento ( % ): Gastos Admin.: Impuesto: Total a Pagar:
04/03/2025 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Forma de Pago: Nº: Banco:
Para constancia se firma en: EL TOMADOR ASEGURADO
Lugar y Fecha: Nombre y Apellido: ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ Nombre y Apellido: ALFREDO ENRIQUE MARTINEZ
C.I. / R.I.F. No.: V-12993001 C.I. / R.I.F. No.: V-12993001
Oficina Principal, 04 de Marzo de 2025
Firma: /S1Sign/ Firma: /S1Sign/
Firma:
Por Mercantil Seguros C.A.
Mercantil Seguros, C.A. RIF: J-000901805 NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el
20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas, bajo el Nro. 74.
Dirección Sede Principal: Av. Libertador C/A Isaías Látigo Chávez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - República Bolivariana de Venezuela. Telf.
(0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable Censeca. Télex 24119.
Dirección Internet [Link]
04/03/2025 10.58 a. m. Página: 2 de 2 Asegurado
