REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 207-226, 1999

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Revisin de las tcnicas de tratamiento del dolor postoracotoma

M. Granell*, R. Garca-Aguado*, M. Tommasi*, J. J. Hidalgo**, F. Aguar***, A. Cant****, F. Grau***** y J. M. Palanca******

Granell M, Garca-Aguado R, Tommasi M, Hidalgo JJ, Aguar F, Cant A, Grau F, Palanca JM. Review of postho racotomy pain treatment technics. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 207-226.

there are many analgesia techniques that can be used for this type of pain and their efficacy should be evaluated. 1999 Sociedad Espaola de Dolor. Published by Arn Ediciones, S.A. Key words: Thoracotomy. Analgesia methods. Anesthesia conduction. Pain postoperative prevention and contro l .

SUMMARY
The main objectives of this review were to analyse the mechanisms related to posthoracotomy pain, the analgesic techniques used in pain relief and their side effects. More ov e r, the efficacy of the different analgesic techniques (systemic, spinal and regional) was contrasted. The existence of several mechanisms that the cause potthoracotomy pain offen implies a difficult treatment, so that an association of various analgesic tecniques are needed. Furtherm o re, the importance of preemptive analgesia in posthoracotomy pain was analysed. Although it is very difficult to draw conclusions on the efficacy of the different analgesic techniques, it was observed that the use of lumbar epidural opiates shows fewer pulmonary complications than intavenous opiates. Acording to many authors, thoracic epidural analgesia with lipophilics opioids associated with low concentrations of local anesthetics usually provides the best analgesia. Nevertheless, this last tecnique require some training and great caution in this use. Finally,

RESUMEN
Este trabajo tiene como objetivos principales revisar los mecanismos implicados en el dolor postoracotoma, los mtodos analgsicos tiles para su alivio y sus efectos secundarios, comparando adems la eficacia relativa entre los mtodos de analgesia sistmica, espinal y re g i o n a l . La implicacin de varios mecanismos en la generacin del dolor postoracotoma suele condicionar a menudo que el abordaje teraputico del mismo sea complejo, requiriendo habitualmente la combinacin de diferentes tcnicas que acten sobre stos. Adems, se valora el alcance que puede tener la analgesia preventiva en el dolor postoracotoma. Aunque resulta muy difcil extraer conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa de todas estas tcnicas, parece comprobado que la analgesia con opiceos por va epidural lumbar se asocia con menos complicaciones pulmonares que la va intravenosa; adems, segn la opinin de muchos autores, la analgesia epidural torcica con opiceos liposolubles asociados a anestsicos locales a bajas concentraciones parece ser la tcnica analgsica ms eficaz de forma global, aunque dicha tcnica requiere de un adiestramiento y gran cautela en su aplicacin; por ltimo, existe muchas ms tcnicas analgsicas aplicables a este tipo de dolor, debiendo evaluarse el beneficio de las mismas. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S. A. Palabras clave: Toracotoma. Mtodos analgsicos. Anestesia de conduccin. Prevencin y control del dolor postoperatorio.

*Mdico adjunto **Licenciado en Medicina y Ciruga ***Jefe de Seccin ****Jefe de Servicio. Ciruga Torcica. Hospital General Universitario de Valencia. *****Jefe de Servicio. Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del D o l o r. ******Catedrtico. Departamento de Ciruga, A n e s t e s i o l o g a . Facultad de Medicina y Odontologa. Universitat de Va l n c i a . Recibido: 29-IV-98 Aceptado: 2 5 - V I I I - 9 8

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NDICE
1. I N T R O D U C C I N 2. A N A L G E S I AS I S T M I C A 2.1. Opiceos 2.2. Antiinflamatorios no esteroideos 2.3. Ketamina 3. A N A L G E S I AE S P I N A L 3.1. Analgesia espinal con opiceos 3.2. Analgesia espinal con anestsicos locales 3.3. Analgesia espinal con opiceos y. anestsicos locales 3.4. Analgesia espinal con agonistas -2 adrenrg i c o s 3.5. Estimulacin elctrica de cordones posteriores 4. A N A L G E S I A R E G I O N A L 4.1. Bloqueo intercostal 4.2. Bloqueo paravertebral 4.3. Analgesia Interpleural 4.4. Crioanalgesia 4.5. Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea 5. ANALGESIACONTROLADA POR ELPACIENTE 6. ANALGESIAPREVENTIVA 7. DOLOR CRNICO POSTORACOTOMA Prevencin y tratamiento 8. CONCLUSIONES

1. INTRODUCCIN El desarrollo de la ciruga torcica, al igual que otros tipos de ciruga de gran complejidad, ha sido posible en gran medida a los avances cientficos que han acontecido en la especialidad mdica de A n e s t esiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor; sin emb a rgo, en el presente trabajo revisamos exclusivamente todas las posibles tcnicas analgsicas existentes en la actualidad en el terreno del dolor postoracotoma. El dolor originado tras la ciruga torcica posee una serie de caractersticas particulares sobre las cuales debemos hacer algunas consideraciones iniciales. En primer lugar, existe bastante unanimidad entre los expertos en asignar al dolor postoracotoma la categora de prototipo de dolor agudo postoperatorio ms intenso (1-3); adems, est comprobado que una insuficiente analgesia postoracotoma favorece la aparicin de complicaciones postoperatorias graves tales como atelectasias e infecciones respiratorias (4,5), mientras que el alivio adecuado puede permitir realizar la fisioterapia de forma intensa

reduciendo la aparicin de dichas complicaciones postoperatorias (6,7). Por otra parte, est demostrado que la inmovilizacin secundaria al dolor postoracotoma o traumatismo torcico predispone al paciente a la disminucin de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF), capacidad vital (CV) y volumen mximo espirado en el primer minuto (FEV1) (8). Sin embargo, se ha observado que una toracotoma con reseccin pulmonar provoca una disminucin de la contractilidad del diafragma, la cual no se recupera aunque se consiga una analgesia epidural satisfactoria y se preserven adecuadamente los parmetros de las pruebas espiromtricas (9). La evaluacin de la eficacia de los diferentes tipos de analgesia postoracotoma la podemos realizar mediante las escalas de dolor, requerimientos de analgsicos de rescate y las pruebas funcionales respiratorias. Los efectos adversos ms importantes derivados del dolor agudo postoracotoma, podemos resumirlos en los siguientes: 1.- secundarios a la inmovilizacin (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo), 2.- respuesta hormonal al estrs quirrgico (activacin eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, as como intolerancia a la glucosa), 3.- aumento del tono simptico (taquicardia, hipertensin arterial), y 4.- psquicos (insomnio, ansiedad y delirio) (10). Por otra parte, entre las complicaciones postoperatorias ms graves destaca la hipoxemia debida al aumento del cortocircuito derecha-izquierda por atelectasia (lobar o pulmonar) o hipoventilacin (depresin respiratoria y/o ventilacin superficial por dolor) (11); as pues, estos pacientes presentan una reduccin de capacidad vital pulmonar tras la ciruga torcica o ciruga abdominal alta, siendo sta ms acusada durante el primer da postoperatorio, pudiendo llegar a corresponder con valores equivalentes al 60% del preoperatorio (12). Existen varios mecanismos que intervienen en la etiopatogenia de este tipo de dolor, entre los cuales se incluyen la incisin quirrgica, reseccin pulmon a r, tubos de drenaje pleural, inflamacin, lesin de nervios intercostales o races raqudeas torcicas(3). Los mtodos analgsicos aplicables al dolor postoracotoma se hallan expuestos en la Tabla I, pudiendo ser necesario a menudo recurrir al uso combinado de varios de stos dada que la intensidad y complejidad de este tipo de dolor as lo suelen aconsejar, denominndose a esta combinacin analgesia multimodal; sta suele basarse en la asociacin de frmacos y/o tcnicas analgsicas, sobre todo los opiceos, AINEs y bloqueos regionales con anestsicos locales (AL).
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TABLA I. TCNICAS DE ANALGESIAPOSTORACOTOMA

Analgesia sistmica

Opioides Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Ketamina Epidural torcica (opioides, anestsicos locales, y agonistas adrenrgicos) Epidural o intratecal lumbar (opioides) Estimulacin de cordones posteriores Bloqueo intercostal Bloqueo paravertebral Bloqueo interpleural Crioanalgesia T.E.N.S. Sistema, espinal o regional

Analgesia espinal

Analgesia regional

Analgesia controlada por el paciente (PCA) Analgesia preventiva Dolor crnico postoracotoma

Sistema, espinal, regional Prevencin y tratamiento

Por todo ello, hemos credo interesante la revisin de todos los mtodos existentes en el mbito de la analgesia de la ciruga torcica, as como la influencia que la analgesia preventiva puede tener en sus resultados.

2. ANALGESIA SISTMICA 2.1. Opiceos La analgesia sistmica con opiceos se utiliza muy frecuentemente en el alivio del dolor postoracotoma con resultados bastante aceptables, aunque continuamente est siendo sometida a debate su eficacia relativa comparndola con otras tcnicas ms invasivas, de tal forma que esta discusin continua abierta en la actualidad. La administracin sistmica de opioides, especialmente por va intravenosa (13), intramuscular (14) o subcutnea (15), se ha empleado muy a menudo en la prctica clnica (16). Sin embargo, la analgesia sistmica con opiceos conlleva la aparicin frecuente de efectos secundarios, entre los que destacan las nuseas, vmitos, estreimiento, somnolencia y depresin respiratoria, destacando est ltima por su mayor gravedad (17). La va subcutnea puede ser vlida para la administracin de opiceos, preferentemente la morfina o
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hidromorfina, los cuales son opiceos muy hidrosolubles que se absorben con gran rapidez y no son irritantes (18). La farmacocintica de la morfina por va subcutnea es muy similar a la va intravenosa, aunque pueden influir en la absorcin la concentracin del frmaco, lugar de inyeccin, condiciones tisulares (p.e. perfusin tisular) y movilizacin de la zona (19). Entre los opiceos, existe uno bastante peculiar denominado tramadol que posee una serie de caractersticas diferenciales, puesto que se trata de un analgsico con actividad mixta, agonista y antagonista (20), y que parece ejercer un efecto agonista -2 adrenrgico y serotoninrgico en el sistema nervioso central (20,21), lo cual le confiere unas propiedades muy interesantes; as por ejemplo, se ha comparado el empleo de tramadol i.v. (150 mg) con respecto a la morfina epidural torcica (bolo de 2 mg ms infusin a -1 0,2 mg.h ), evidencindose que el primero durante las primeras horas del postoperatorio proporciona una calidad analgsica parecida con menor necesidad de analgesia de rescate, de forma significativa entre varones (22), sin que provocara ningn episodio de hipoxemia importante, al contrario de lo que se observaba a veces con la morfina (22-24). La meperidina tambin se ha empleado a menudo por va sistmica, especialmente de forma intramuscular o mediante PCA i . v., en el tratamiento de este tipo de dolor, habindose obtenido unos resultados bastante aceptables sobre todo con el segundo mtodo (25,26). Existen otros opiceos, tales como son el fentanilo (27), alfentanilo (28,29) o sufentanilo (30), que se han utilizado en algunas ocasiones para la analgesia postoperatoria por va sistmica, recomendndose su administracin en perfusin continua o en PCA, aunque su indicacin principal sigue siendo durante la anestesia quirrg i c a . Entre los opiceos que se pueden usar por va oral destaca la codena, aunque en este tipo de dolor solamente sera un analgsico adecuado y suficiente cuando han transcurrido varios das desde la intervencin quirrgica (31). Por otra parte, tambin se pueden emplear la administracin de fentanilo transdrmico, lo cual parece interesante por la facilidad de aplicacin, aunque tambin se ha asociado en ocasiones con cuadros de somnolencia y depresin respiratoria (32). En resumen, podemos afirmar que la eficacia de la analgesia intravenosa con opiceos es variable, ya que la administracin a demanda o pautada parece ser insuficiente (33), mientras que la administracin continua y sobre todo la PCA son tiles en el tratamiento del dolor postoracotoma (4).

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2.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Estos frmacos parecen tener bastante utilidad en la analgesia postoracotoma, sobre todo asociados con otro tipo de tcnicas analgsicas, dada la implicacin que la inflamacin puede tener en la gnesis de este tipo de dolor. Entre los AINEs empleados habitualmente se hallan el piroxicam (34), metamizol (35,36), ketorolaco (37,38), indometacina (39) y diclofenaco (40,41); el uso conjunto de AINEs y opiceos puede reducir los requerimientos de estos ltimos a partir del segundo da postoperatorio (42,43), mejorando los resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a los grupos que no administraban AINEs (40,41,44); as pues, dicha asociacin estara muy indicada en aquellos pacientes que tienen una mayor predisposicin a padecer depresin respiratoria (45); sin emb a rgo, esta potenciacin de la analgesia no se ha observado con el piroxicam (34); adems, no hay que despreciar los efectos secundarios de los AINEs tales como sangrado gastrointestinal, lesiones renales y a l e rgias, entre otros (46,47). Por ltimo, en nuestra opinin la eficacia de los AINEs de forma aislada pudiera ser importante, ya que al parecer segn algunos autores el ketorolaco o morfina administrados por va intramuscular podran ejercer un efecto analgsico parecido (38).

3. ANALGESIA ESPINAL La analgesia espinal se puede realizar mediante la administracin de opiceos, A L y/o agonistas adren rgicos por va epidural (torcica o lumbar) o intratecal. Los opiceos por va espinal pueden dar lugar a diversos tipos de efectos secundarios, entre los que se hallan las nuseas, vmitos, retencin urinaria, prurito y depresin respiratoria (6,53,54). Por otra parte, el uso epidural de A L es muy raro que provoque insuficiencia respiratoria (en este caso, sera debido a un bloqueo motor extenso), pero si que es frecuente la aparicin de bloqueo simptico, que cursa con hipotensin arterial y bradicardia importantes (55). Finalmente, entre las complicaciones ms graves de la anestesia espinal se encuentra la aparicin de hematoma epidural tras puncin intradural o extradural, habindose comunicado en la literatura un total de 28 casos durante el periodo 1956-1992, estando relacionados 18 de stos con la ingestin previa de anticoagulantes y/o antiagregantes plaquetarios (56), por lo cual esta posibilidad parece muy remota si se evitan estos factores predisponentes.

3.1. Analgesia espinal con opiceos La mayora de autores opina que en pacientes sometidos a ciruga torcica o abdominal alta la terapia analgsica mediante opiceos por va epidural ocupa un lugar muy destacado; as pues, aunque la administracin de opiceos por va sistmica parece bastante eficaz, parece ser que la utilizacin de la va espinal requiere habitualmente de un menor consumo de opiceos, lo cual puede redundar en una incidencia inferior de efectos secundarios, que a su vez puede condicionar una menor morbi-mortalidad en dichos pacientes (57,58). Los efectos que ejercen los opiceos por va epidural difieren entre s segn las caractersticas fsicoqumicas de los mismos, especialmente por su liposolubilidad, ya que se ha observado gran variabilidad entre los opiceos ms hidrfilos (p.e. morfina) y los ms liposolubles (p.e. fentanilo), resultando muy desigual el grado de penetracin de stos desde el espacio epidural hasta la mdula espinal y cerebro (59). Tras la administracin a nivel epidural lumbar, el efecto analgsico se instaura de forma progresiva siguiendo un sentido ceflico, en funcin de la transferencia de los opiceos al LCR y su posterior migracin ceflica; as pues, el pico de morfina en el LCR cervical se produce 3 horas despus de su inyeccin en el espacio epidural lumbar (60), mientras que en el
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2.3. Ketamina Los receptores del cido N-metil-D-asprtico (NMDA) parecen poseer un importante papel en la aparicin de cambios prolongados de la excitabilidad neuronal, de tal forma que los bloqueantes de estos receptores inhiben la hiperexcitabilidad de las neuronas nociceptivas (es decir, reducen las descargas de los potenciales de accin y la hiperexcitabilidad neuronal) secundarias al aumento de la actividad de neuronas aferentes primarias tras la produccin de una lesin nerviosa (48,49). La ketamina es un anestsico intravenoso, el cual adems inhibe los receptores N M D A de forma no competitiva (50), habindose demostrado experimentalmente que alivia satisfactoriamente el dolor isqumico y tambin el dolor postoperatorio (51). As pues, parecer ser que la -1 administracin intramuscular de 1 mg.kg de ketamina proporcionara la misma calidad analgsica posto-1 racotoma que 1 mg.kg de meperidina, obtenindose mejores resultados de la PaCO 2 con la ketamina, aunque sta pueda dar lugar a otro tipo de efectos secundarios indeseables diferentes a los opiceos (52).

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caso del fentanilo se alcanza dicho pico a los 10 minutos de haberse administrado; en este ltimo caso, la concentracin de fentanilo hallada a nivel del LCR cervical equivale al 10% de la hallada a nivel del LCR lumbar (61); adems, tambin se han obtenido resultados muy parecidos a estos ltimos en estudios con sufentanilo en perros (62). La proporcin del opiceo administrado a nivel epidural lumbar que se transfiere al LCR difiere mucho entre stos, siendo muy superior para la morfina con respecto a otros opiceos tales como la meperidina o el sufentanilo (cociente mximo LCR/plasma=100-200, 56 y 44, respectivamente) como consecuencia del grado de liposolubilidad de stos (63-65). Por ello, los opiceos ms liposolubles parecen ofrecer gran seguridad para su administracin epidural, ya que poseen una menor duracin de su accin analgsica pero tambin de sus efectos adversos, especialmente en lo referente a la depresin respiratoria (66), habindose comprobado tambin que el aclaramiento del LCR es ms rpido con el sufentanilo que con la morfina (67,68). La administracin epidural de los opiceos ms liposolubles parece ser ms efectiva si se administra en la proximidad de las metmeras donde irradia el dolor, ya que se transfieren muy rpidamente a la mdula espinal, progresando poco en sentido caudal o ceflico, por lo cual suelen ejercer una analgesia ms metamrica que los opiceos poco liposolubles; as pues, para alcanzar un grado de analgesia similar con opiceos liposolubles, se requiere administrar stos disueltos en un volumen mayor si se usa la va epidural lumbar en comparacin con la torcica (69-71); adems, se ha observado que el uso epidural lumbar de fentanilo para la analgesia postoracotoma proporciona un efecto analgsico ligeramente mejor que cuando se utiliza la va intravenosa, aunque con similares efectos adversos e influencia sobre la funcin pulmonar (69,70); sin embargo, se ha demostrado que el uso de fentanilo por va epidural torcica disminuye los requerimientos totales, concentraciones plasmticas y efectos adversos del frmaco, con respecto a la administracin epidural lumbar o intravenosa del mismo (61,72-78), inhibindose mucho la liberacin de hormonas de stress, mientras que este ltimo efecto no se consigue con dicho frmaco por va intravenosa (77); por otra parte, el uso de fentanilo por va intravenosa se asocia con una incidencia mayor de nuseas y peores resultados de las pruebas funcionales respiratorias con respecto a la va epidural torcica, aunque estos autores no hallaron diferencias importantes en los resultados entre la va epidural lumbar o torcica (79); por ltimo, varios
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autores han demostrado que la administracin de morfina epidural lumbar o fentanilo epidural torcico consiguen unos resultados mejores de los parmetros funcionales respiratorios y adems reducen los requerimientos de opiceos (4,66,74). Por otra parte, se ha demostrado que la morfina epidural es ms eficaz para preservar la funcin pulmonar que cuando se usa la va sistmica durante las primeras 24 horas postoperatorias (4); adems, el uso sistmico de dosis altas de opiceos tales como morfina, fentanilo y alfentanilo, entre otros, se puede asociar con un cuadro agudo de rigidez de la pared torcica, el cual puede ser leve o llegar a comprometer de forma importante la ventilacin, teniendo incluso en ocasiones que recurrir a contrarrestarlo mediante el uso de relajantes neuromusculares y/o naloxona (80). La morfina parece ofrecer similar eficacia analgsica cuando se administra por va epidural lumbar o torcica, por lo que esta ltima no parece aportar ventajas importantes con este frmaco, pudiendo provocar en cambio una mayor incidencia de efectos adversos o lesiones nerviosas (81,82); no obstante, se ha observado que se reducen los requerimientos de morfina cuando se usa la va epidural torcica con respecto a la lumbar, tanto cuando se administra sta sola (81,83) o asociada a bupivacana (82); en resumen, en nuestra opinin no es recomendable la utilizacin de la va epidural torcica para la administracin de opiceos hidrosolubles tales como la morfina, puesto que su eficacia comparativa con la va epidural lumbar es prcticamente similar, por lo cual no est justificada la primera por los riesgos que se pueden derivar de la misma; sin embargo, es diferente la situacin en cuanto al empleo de opiceos liposolubles tales como el fentanilo, ya que se ha demostrado que el empleo de la va epidural torcica proporciona unas ventajas innegables respecto al uso de otras vas tales como la epidural lumbar o intravenosa; finalmente, restara por dilucidar la idoneidad de ambas vas con respecto a otros opiceos que presentan un grado de liposolubilidad intermedio entre los dos citados anteriormente. Tambin se han estudiado los efectos de la meperidina por va epidural lumbar, habindose comprobado que sta consigue mejores resultados de las pruebas funcionales respiratorias, menor incidencia de atelectasia, mejor grado de analgesia y menor necesidad de analgesia de rescate, al ser comparada con la infusin continua de meperidina intravenosa (84). El tramadol tambin se ha empleado por va epidural en el transcurso de la analgesia postoperatoria

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con resultados interesantes; as pues, se ha comprobado que la administracin de 100 mg de tramadol por va epidural tienen una eficacia analgsica de mayor duracin que 10 ml de bupivacana al 0,25%, aunque tiene la desventaja de producir una incidencia de nuseas y vmitos muy superior que con la bupivacana (85). La administracin de opiceos por va intratecal resulta interesante, ya que se ha observado que una -1 dosis nica intratecal lumbar de 12 g . K g de morfina reduce los requerimientos de analgsicos de rescate y proporciona mejor calidad analgsica que un grupo control, aunque sin diferencias en los resultados de los parmetros de funcin pulmonar (86). El uso de opiceos por va espinal es bastante seguro, aunque siempre debe monitorizarse adecuadamente a los pacientes en el postoperatorio, ya que cuando se produce depresin respiratoria con la morfina intratecal, sta puede aparecer habitualmente entre 6 y 11 horas despus de su administracin, pudiendo durar hasta 24 horas aproximadamente (87); sin embargo, al administrar por va epidural los opiceos muy liposolubles, sta puede aparecer tras los primeros minutos y tiene una duracin ms escasa, mientras que con los ms hidrosolubles sta puede aparecer entre 1 y 6 horas despus (33,88) y persistir durante las primeras 22 horas (55).

hace desaconsejable generalmente el empleo de A L aislados por esta va (93); as pues, parece que la analgesia postoracotoma con bupivacana epidural torcica podra ser equivalente a la analgesia interpleural con dicho frmaco (94); por otra parte, la bupivacana al 0,125% sola no consigue una eficacia analgsica adecuada en el dolor postoracotoma (95), por lo cual se suele recomendar su asociacin con algn opiceo epidural. Por otra parte, existen algunos casos de miastenia gravis muy interesantes, en los cuales se consigue un buen control durante la anestesia mediante tcnicas combinadas de anestesia epidural torcica con lidocana al 1,5-2% y anestsicos generales, sin que se precisaran la administracin de relajantes neuromusculares durante la esternotoma ni timectoma posterior (96,97).

3.3. Analgesia espinal con opiceos y anestsicos locales ltimamente se est empleando con bastante frecuencia la administracin epidural torcica de dosis bajas de opiceos liposolubles asociados a concentraciones bajas de AL, ya que al parecer, de esta forma se consigue una eficacia analgsica ptima postoracotoma, siendo recomendada en la actualidad por numerosos autores este tipo de analgesia multimodal (98-101); sta ejerce un efecto sinrgico analgsico (89,102-105), cuyo mecanismo ntimo de esta interaccin no est totalmente aclarado, habindose postulado que la facilitacin del efecto de los opiceos podra ser debida a un cambio del receptor opiceo espinal inducido por el anestsico local (106), pero tambin se ha afirmado que la administracin de opiceos a nivel espinal podra activar vas inhibitorias descendentes y reducir la excitabilidad de la mdula espinal (107). Existen diversas asociaciones de A L y opiceos estudiadas a nivel epidural torcico, destacando entre los primeros la bupivacana y entre los segundos la morfina y fentanilo. As pues, se ha demostrado que la infusin epidural torcica de bupivacana al 0,125% asociada a fentanilo o sufentanilo consigue una analgesia mejor que estos opiceos solos ( 8 9 , 9 5 , 1 0 8 ); sin embargo, no parece que la adicin de bupivacana al 0,1% mejore los resultados del fentanilo (109) ni de la morfina aislados (110); por otra parte, las concentraciones de bupivacana 0,20,25% combinadas con fentanilo mejoran los resultados de la analgesia postoracotoma, pero provocan parestesias con relativa frecuencia e hipotensin ar66

3.2. Analgesia espinal con anestsicos locales Los A L aislados por va epidural torcica no se suelen emplear de forma habitual, ya que se suele acompaar de efectos secundarios importantes derivados del bloqueo simptico (hipotensin arterial severa, hipotensin ortosttica) y bloqueo motor (intercostal, entre otros), todo lo cual puede complicar la evolucin y retrasar la deambulacin (89,90). Sin e m b a rgo, se ha comprobado que la su aplicacin en la ciruga torcica o abdominal alta proporciona una mejora significativa respecto a la analgesia sistmica en cuanto a las pruebas funcionales respiratorias, incrementndose en un 15-20% la capacidad vital (91) as como otros parmetros de la funcin pulmonar (92). El A L que se emplea mayoritariamente en la analgesia epidural torcica postoracotoma es la bupivacana, ya que posee una larga duracin de accin y provoca menor grado de bloqueo motor que los otros (55). La bupivacana al 0,5% proporciona una analgesia parecida a algunos opiceos, aunque condiciona la aparicin de hipotensin arterial severa, la cual

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terial severa (99,111 , 112), aunque no se suele obser-1 var esta ltima cuando no se sobrepasan los 5 ml.h de bupivacana al 0,2% (80); adems, se ha comprobado que el consumo de bupivacana y fentanilo requerido para conseguir similar grado de analgesia con la va epidural lumbar es mayor significativamente con respecto a la va torcica (75). Tambin se ha estudiado el uso de meperidina (0,1%) por va epidural torcica, sola o asociada a bupivacana al 0,01% 0,1%, observndose que la asociacin de la concentracin mayor de A L no reduce los requerimientos de meperidina ni el grado de d o l o r, mientras que provoca episodios de hipotensin arterial importantes con mayor frecuencia que la meperidina aislada, por lo que no parece recomendable la combinacin de los A L a la meperidina, ya que el -1 uso de sta (5-10 mg.h ) puede ejercer un efecto analgsico satisfactorio (113). Por ltimo, segn nuestra modesta experiencia, la combinacin de alfentanilo y lidocana por va epidural torcica parece ser ms eficaz que el alfentanilo epidural lumbar solo, por lo que la primera podra constituir otra opcin interesante dentro de la teraputica del dolor postoracotoma (11 4 ) .

con la plasmtica (126,128); por otra parte, la clonidina epidural no provoca los efectos secundarios tpicos de los opiceos (125,129), pero s que puede dar lugar a episodios de hipotensin arterial debido a efectos a nivel espinal (130), cerebral (131) o sobre la circulacin perifrica (132). Cuando se administra por va espinal la clonidina asociada a AL, parece ser que el efecto analgsico de la primera tiene una duracin similar al del bloqueo nervioso (133), mientras que cuando se usan los opiceos asociados a AL la analgesia puede persistir cuando ha desaparecido el bloqueo sensitivo (134); por otra parte, la clonidina ha demostrado su utilidad en el tratamiento analgsico postoperatorio de la ciruga mayor de miembro inferior mediante su administracin por va epidural asociada a AL (135), as como en la analgesia del trabajo de parto (136); sin embargo, aunque existe poca experiencia an en relacin con su empleo en la terapia del dolor postoracotoma, pensamos que pudiera ser interesante su aplicacin dados los resultados satisfactorios obtenidos en otras patologas.

3.5. Estimulacin elctrica de cordones posteriores Por ltimo, en el mbito de la analgesia espinal existe una terapia algo sofisticada denominada estimulacin medular analgsica o estimulacin de cordones posteriores, la cual puede tener algn inters en este tipo de dolor; esta tcnica puede llevarse a cabo tanto de forma percutnea como a travs de una laminectoma, debindose practicar casi siempre una prueba previa (test percutneo) para valorar la eficacia antes de la implantacin definitiva de dicho estimulador; no obstante, la indicacin de esta tcnica no suele ser el dolor agudo sino que se tratara de algunos casos de dolor crnico intenso postoracotoma (137).

3.4. Analgesia espinal con agonistas

-2 adrenrgicos

La clonidina acta como un potente analgsico espinal en seres humanos a travs de una accin agonista sobre los receptores -2 (pre y postsinpticos) e inhibiendo la liberacin de sustancia P y descarg a s de las neuronas de la mdula espinal, por lo que su eficacia puede depender de su administracin por va epidural o subaracnoidea (11 5 - 118), aunque tambin se especula con la posibilidad de algn efecto a nivel supraespinal (11 9 ) . El uso de clonidina combinado con A L durante la analgesia epidural, intratecal o troncular, incrementa la duracin de accin de stos (120-122), mejorando adems la calidad del bloqueo sensitivo y motor inducido por los mismos; este ltimo efecto podra ser debido, en parte, a un efecto anestsico local de la propia clonidina, favoreciendo el bloqueo de conduccin de las fibras A y C (123,124). A pesar de que la clonidina ejerce un buen efecto analgsico cuando se usa por va espinal (125,126), no resulta eficaz cuando es administrado por va sistmica (127); adems, se ha comprobado que tras el empleo epidural de clonidina se alcanzan concentraciones en LCR 100 veces superiores a las plasmticas, de tal forma que su efecto analgsico se correlaciona bien con su concentracin en el LCR pero no
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4. ANALGESIA REGIONAL La inervacin de los dermatomas cutneos del trax depende de las races nerviosas torcicas correspondientes, aunque suele existir cierto solapamiento con las races nerviosas adyacentes; sin embargo, en la cavidad torcica se hallan diversas estructuras cuyas vas dolorosas aferentes dependen habitualmente de otras metmeras diferentes a las correspondientes a la toracotoma (p.e. pleura visceral), lo que parece condicionar una eficacia relativa de las tcnicas de analgesia regional en el dolor postoracotoma. Las principales tcnicas que se pueden aplicar al paciente intervenido de ciruga torcica son el bloqueo inter-

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costal, paravertebral e interpleural, crioanalgesia y la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS).

4.1. Bloqueo intercostal El bloqueo intercostal con A L ha sido empleado en el transcurso de la anestesia quirrgica y analgesia postoperatoria desde 1940 (138). Esta tcnica tiene unas ventajas importantes tales como la sencillez de la misma, baja incidencia de complicaciones graves, una eficacia teraputica notable en el alivio del dolor originado en la pared toracoabdominal, por las cuales ha gozado de una gran popularidad durante mucho tiempo; sin embargo, en la actualidad ha quedado algo relegada en comparacin con otras tcnicas, especialmente por la analgesia epidural; e n t r e los inconvenientes del bloqueo intercostal, destaca en primer lugar su breve duracin analgsica (obligando a repetir el bloqueo con las consiguientes molestias y riesgos aadidos) y en segundo lugar cabe sealar la eficacia parcial de esta tcnica, puesto que no controla el dolor generado por irritacin de los tubos de drenaje sobre las pleuras ni la seccin de msculos de la cintura escapular (139). Los nervios raqudeos torcicos constan de cuatro ramas importantes: la primera o ramo comunicante gris (se dirige al ganglio simptico), la segunda o rama cutnea posterior (inerva la piel y los msculos paravertebrales), la tercera o rama cutnea lateral (a nivel de la lnea axilar media se divide en anterior y p o s t e r i o r, recibiendo la sensibilidad nociceptiva de la pared torcica y abdominal) y la cuarta o rama terminal cutnea anterior (inerva la mama y la regin anterior del trax) (140). La gran vascularizacin la zona intercostal condiciona que se produzca una gran reabsorcin sangunea, hallndose unas tasas mayores de niveles de A L con respecto a otros tipos de bloqueos regionales, por lo cual se recomienda administrar volmenes altos y concentraciones bajas de A L (141). Entre los A L m s empleados en los bloqueos intercostales destaca la bupivacana a concentraciones del 0,375-0,25%, por su menor grado de bloqueo motor; adems, se recomienda que el A L se asocie con la adrenalina 1:200.000, la cual aumenta la duracin del bloqueo y reduce la concentracin plasmtica del A L; sin embargo, la reabsorcin de la adrenalina tambin podra dar lugar a complicaciones, por lo que no es aconsejable administrar dosis bolo mayores de 0,25 mg de sta (140); adems, parece que la adicin de 150 g de clonidina tambin puede prolongar el efecto de los AL en el bloqueo intercostal (142).

Este mismo se puede realizar por medio de punciones mltiples, puncin nica o bloqueo continuo con catter. Segn algunos autores, la inyeccin nica de 20 ml en un espacio intercostal puede tener idntica eficacia que los bloqueos mltiples (143). La tcnica del bloqueo intercostal para analgesia postoracotoma se puede realizar por va intratorcica (es decir, durante el transcurso de la toracotoma, habitualmente efectuada por el cirujano) o por va percutnea; esta segunda tiene un mayor riesgo de complicaciones, especialmente en cuanto a la posibilidad de provocar un neumotrax, aconsejndose realizar un abordaje posterior a nivel del ngulo costal, entre 7 y 10 cm de la lnea media, ya que es donde mejor se palpan las costillas y el riesgo de neumotrax es menor (144); a este nivel, el grosor aproximado de las costillas es de 8 mm, por lo que tras contactar la aguja con la costilla, sta se debe avanzar aproximadamente 3mm por debajo de la misma, quedando un margen de seguridad de 5mm hasta alcanzar a la pleura parietal (140,145). Adems, en ocasiones se puede percibir una prdida de resistencia al penetrar en el espacio del paquete vasculonervioso intercostal (146); finalmente, previa aspiracin se inyectan de 3 a 5 ml de anestsico local en cada espacio intercostal; existe otra variante tcnica que consiste en introducir la aguja a nivel del ngulo costal con una orientacin ceflica de unos 80, y al contactar con el hueso se horizontaliza e introduce 3 mm (147). El bloqueo nervioso debe incluir el nervio intercostal correspondiente a la incisin quirrgica as como los dos nervios inmediatamente superiores y los dos inferiores; adems, algunos autores aconsejan bloquear tambin los nervios correspondientes a los orificios intercostales atravesados por los drenajes torcicos (148).

4.2. Bloqueo paravertebral El bloqueo paravertebral torcico o bloqueo intercostal extrapleural consiste en la administracin de AL en el espacio paravertebral, cuyos lmites anatmicos en el trax estn formados por las siguientes estructuras: por dentro las caras laterales de la vertebras, por arriba y abajo la cabeza y el cuello de las costillas adyacentes, por detrs el ligamento costo-transverso y la apfisis transversa, y por delante el tejido graso y la pleura parietal; por otra parte, es importante su proximidad con el espacio epidural, con el cual se puede comunicar a travs del agujero de conjuncin; adems, el bloqueo paravertebral con AL afectar unilateralmente
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tanto al ganglio simptico como al nervio somtico, por lo que se podra desencadenar una hipotensin arterial leve o moderada, mientras que este efecto no se asocia a los bloqueos intercostales (149,150). Este tipo de bloqueo puede estar indicado en cualquier tipo de patologa dolorosa que afecte a la regin toracoabdominal de forma unilateral tales como los traumatismos torcicos con fracturas costales mltiples y las toracotomas, entre otros. Tambin puede ser utilizado como coadyuvante de otras tcnicas de analgesia durante el postoperatorio de la ciruga torcica (151). Esta tcnica se inicia con la localizacin de la apfisis transversa, como punto de referencia, a 3-4 cm de la linea media (apfisis espinosas) perpendicularmente a la piel, introduciendo luego la aguja 1-2 cm por debajo de dicha apfisis. se suelen administrar una dosis nica de 15-20 ml de AL (bupivacana 0,5% con adrenalina 1:200.000), tras lo cual el AL difundir en direccin ceflica y caudal, por lo que no suele ser necesario realizar una puncin mltiple; adems, se puede dejar un catter en dicho espacio para realizar una infusin continua de AL (bupivacana 0,25% con -1 adrenalina 1:200.000, a razn de 5-7 ml.h ) o administracin de bolus (152), mientras que otros autores recomiendan la infusin de lidocana al 1-1,5% con -1 -1 adrenalina 1:160.000 (1 mg.kg .h ) (153,154); el catter puede ser insertado, al igual que en otros tipos de bloqueos, antes, durante o despus de la ciruga. Parece que esta tcnica es bastante eficaz en la analgesia postoracotoma, puesto que algunos autores no hallaron diferencias en cuanto al alivio del dolor ni en los parmetros de funcin pulmonar entre el bloqueo paravertebral con bupivacana y la administracin epidural de morfina (155), aunque al parecer la infusin epidural de morfina usada en dicho estu-1 dio (0,1 mg.h ) era algo inferior a la que se suele uti-1 lizar habitualmente (0,2 mg.h ) (82,156).

4.3. Analgesia interpleural La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la visceral, la cual normalmente no contiene casi lquido y se caracteriza por tener una presin subatmosfrica (157). La analgesia interpleural o intrapleural consiste en la administracin de A L o analgsicos en la cavidad pleural, pudiendo proveer una analgesia toracoabdominal, la cual ser unilateral o bilateral en funcin de que se bloqueen uno o ambos espacios interpleurales, respectivamente (158). Existen dos hiptesis sobre el mecanismo de accin de este tipo de analgesia, siendo la primera me69

diada por el bloqueo del nervio intercostal, mientras que la segunda lo estara por bloqueo de la cadena y ganglios simpticos paravertebrales, previa difusin del A L a travs de la pleura parietal en ambos casos; sin embargo, no parece factible que los A L a c t e n por va sistmica tras su reabsorcin, puesto que los efectos aparecen antes de que se detecten stos en s a n g r e; el nivel y grado del bloqueo va a depender del volumen y concentracin de AL, as como tambin de la posicin del paciente (durante y despus de la administracin del frmaco) (159). El bloqueo intrapleural es una tcnica sencilla, que puede realizarse antes del cierre de una toracotoma (va percutnea o intratorcica) o sin toracotoma (va percutnea). El bloqueo percutneo se realiza mediante la insercin de una aguja de Hustead o Tuohy 18 G, rozando el borde superior de una costilla y detectando el espacio interpleural mediante la prdida de resistencia, tras lo cual se introduce un catter epidural 5-6 cm en su interior (157). El anestsico utilizado suele ser la bupivacana con adrenalina al 1:200.000. Se suelen administrar bolos de 20 ml de bupivacana al 0,5%, prosiguindose con bolos de 15-20 ml al 0,375% cada 6-8 horas -1 o bien perfusiones continuas de 5-6 ml .h al 0,5%0,25% (160). Con esta dosis inicial se puede conseguir un bloqueo anestsico desde T2 a T10 y una duracin de la analgesia de unas 6 horas. Cuando se desea extender el bloqueo ceflicamente se colocar al paciente en decbito supino. Por ltimo, otros autores han empleado infusiones de lidocana al 2% con adrenalina 1:200.000, si bien stos opinan que el bloqueo interpleural en general tiene una eficacia dudosa en el dolor postoracotoma, pudiendo alcanzarse a veces niveles plasmticos txicos de A L ( 1 6 1 ) , por lo que se recomienda siempre la administracin del A L asociado a adrenalina, la cual consigue reducir las concentraciones plasmticas de stos (162,163). Finalmente, parece que la analgesia interpleural en pacientes sometidos a una neumonectoma puede conllevar menores concentraciones plasmticas de AL, probablemente debido a una reabsorcin limitada a la pleura parietal (164). El empleo del bloqueo intrapleural de AL en el dolor agudo postoracotoma es motivo de controversia en cuanto al nivel de eficacia alcanzado. La mayora de autores coinciden en cuanto a las causas ms probables que pueden condicionar el fallo de esta tcnica: aspiracin del AL por los drenajes antes de realizar su mximo efecto, dilucin del AL por el exudado o trasudado postquirrgico, menor superficie de contacto del AL y pleura visceral tras ser resecado el pulmn, y por ltimo la dificultad para tolerar el decbito supino durante

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las primeras horas del postoperatorio, lo cual limita la extensin ceflica del bloqueo anestsico (165,166). Por otra parte, no se ha observado que la analgesia interpleural con morfina aporte ninguna ventaja con respecto al uso sistmico de la misma (167). Esta tcnica tambin se ha utilizado en el tratamiento del dolor crnico oncolgico en diversos tipos de tumores que cursaban con dolor referido a las metmeras torcicas, aunque al parecer los resultados han sido muy dispares (168,169).

4.4. Crioanalgesia La crioanalgesia es una tcnica de bloqueo nervioso por medios fsicos, que consiste en la aplicacin de fro muy intenso sobre un nervio. Su aplicacin en la ciruga torcica puede realizarse de forma percutnea o intratorcica, siendo bastante eficaz en el alivio del dolor agudo postoperatorio, desapareciendo su efecto varias semanas despus de su realizacin (170-172). Este mtodo se basa en el efecto de Joule-Thompson, para el cual se utiliza una crioaguja (abordaje interno) o criosonda (abordaje externo), con el xido nitroso como gas refrigerante mediante el cual se alcanzan temperaturas aproximadas de -75C en el extremo de las mismas (173). Su principal indicacin en el dolor postoperatorio seran las toracotomas, donde se puede aplicar la crioanalgesia bajo visin directa del nervio. En algunos casos de dolor crnico de la pared torcica, se puede aplicar percutneamente cuando ste comprende el territorio de pocos nervios intercostales. Se realiza mediante congelacin durante 30 segundos de 5 nervios intercostales (el correspondiente a la incisin quirrgica, 2 por arriba y 2 por debajo de sta). La congelacin de los nervios produce una extensa lesin vascular con extravasacin, dando lugar a un aumento en la presin del fluido endoneural; estos cambios provocan una degeneracin walleriana con desintegracin axonal e interrupcin de la vaina mielnica, con alteracin mnima del endoneuro y del resto de estructuras del tejido conjuntivo, pudiendo observarse transcurrido cierto periodo de tiempo una regeneracin completa del nervio (174), sin que se produzcan habitualmente los inconvenientes que se asocian a los fenmenos de destruccin qumica provocados por agentes como el alcohol o el fenol. El periodo de tiempo aproximado para la recuperacin de la actividad motora suele ser de 25 das y la actividad sensitiva de 35 das, aproximadamente, prolongndose en algunos casos hasta tres meses, mientras que la analgesia obtenida tiene una duracin media desde 15 das a 5 meses (171,172).

La crioanalgesia parece ofrecer unos resultados mejores que los bloqueos intercostales con AL (166,167), pudiendo reducir los requerimientos de analgsicos de rescate y mejorar la funcin pulmonar, segn la opinin de algunos autores (170,175-177), aunque no es compartida por otros autores; as pues, a veces se ha observado la aparicin de hiperestesia persistente referida a los dermatomas correspondientes a los nervios bloqueados (3), mientra que otros trabajos no han detectado estas secuelas; entre las ventajas de esta tcnica, cabe destacar que no desencadenan depresin respiratoria o alteraciones hemodinmicas, sencillez relativa del procedimiento, cobertura analgsica durante todo el periodo postoperatorio y permitir dar el alta de la unidad de reanimacin sin peligros ligados a la propia tcnica analgsica; sin embargo, tiene un inconveniente importante puesto que suele precisar su combinacin con otros mtodos analgsicos, especialmente hasta la retirada de los drenajes torcicos, ya que por s sola suele proporcionar un grado de analgesia incompleto (178,179). Finalmente, autores prestigiosos opinan que esta tcnica analgsica no puede ser considerada como rutinaria para el tratamiento del dolor postoracotoma, por lo que su indicacin quizs podra limitarse a los casos con mayor probabilidad de padecer dolor postoracotoma de larga duracin y quizs en algunos traumatismos torcicos con varias fracturas costales mltiples (179).

4.5. T E N S Esta tcnica ha sido aplicada en algunas ocasiones en el alivio del dolor postoracotoma; as por ejemplo, se ha comprobado que la aplicacin de TENS como parte del tratamiento analgsico agudo postoracotoma puede ser eficaz en determinados pacientes, sobre todo en aquellos que padecen un dolor leve o moderado (videotoracoscopia, neumotrax), siendo ineficaz en el dolor severo provocado por la toracotoma posterolateral (180-182). El mecanismo de accin analgsico del TENS consiste en un efecto modulador sobre las clulas del asta posterior medular, reduciendo la actividad espontnea y evocada por el dolor (183). La tcnica consiste en la aplicacin de dos electrodos a ambos lados de la incisin quirrgica (1 cm), mediante la aplicacin de parmetros de onda prefijadas (frecuencia de -1 50-100 Hz y longitud de 0,2 m.seg ) y aumento de la amplitud de estimulacin progresivamente hasta 50100 mA, buscando la aparicin de parestesias en la zona (137), siendo la frecuencia de 100 Hz la ms eficaz en gran variedad de tipos de dolor (184).
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A pesar de que los beneficios de esta tcnica son dudosos en este tipo de dolor, algunos autores afirman que sta puede reducir los requerimientos de analgsicos (185), mejorar la funcin pulmonar (185,186) e incluso disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares (185,187); no obstante, el TENS parece tener un papel poco destacado en el dolor postoracotoma agudo, pudiendo considerarse nicamente como un tratamiento coadyuvante de otros ms eficaces (179).

5. ANALGESIACONTROLADA POR ELPACIENTE (PCA) La analgesia controlada por el paciente consiste en la autoadministracin de analgsicos por parte del propio paciente, pudiendo realizarse a travs de la va sistmica, espinal o regional. Las ventajas principales de esta tcnica son que le permite al paciente elegir la periodicidad de la administracin de analgsicos, optimiza las dosis necesarias y reduce su ansiedad. Esta terapia debe iniciarse ya en la sala de recuperacin postanestsica o unidad de reanimacin, con el fin de que ste se familiarice con el manejo del sistema (188). La PCA endovenosa suele realizarse con morfina, recomendando la mayora de autores una pauta con dosis bolo de 1 mg e intervalo de cierre de 10 minutos, aunque en casos de analgesia insuficiente se pudiera incrementar a bolos de 2 mg e intervalos de cierre de 15 minutos (189); sin embargo, a pesar de que a veces se usan pautas de rango superior (p.e. bolos de 2 mg con intervalo de cierre de 8 minutos) (188,190,191), stas no parecen aconsejables puesto que se ha observado que se asocian a una incidencia superior de depresin respiratoria (189); la posibilidad de padecer esta complicacin puede acaecer con todas las vas de administracin, en funcin de la dosis de opiceos pautadas; sin embargo, la PCA permite ajustar la dosificacin a las necesidades del paciente, reduciendo as la probabilidad de padecer depresin respiratoria, la cual es nfima con esta tcnica comparada con la infusin continua o bolos intermitentes (192,193); as pues, la incidencia de esta complicacin es menor con la PCA endovenosa (0,5%) (193195) que con la va intramuscular (0,9%) (196) y es parecida a la va intratecal (0,36%) o epidural (0,090,2%) (197,198); por otra parte, la incidencia de depresin respiratoria se incrementa bastante cuando se emplea la PCA endovenosa combinada con infusin continua de opiceos (194,199), habindose demostrado adems que dicha combinacin no aporta ventaja alguna comparada con la PCA sola, ya que no mejora
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la calidad de la analgesia, patrn de sueo o la recuperacin postoperatoria de estos pacientes (200-203), mientras que con esta combinacin se aumenta el consumo total de opiceos (200,201,204). La administracin de opiceos mediante PCA o infusin continua intravenosa se acompaa de un sedacin intensa con mayor frecuencia que cuando se emplea la va epidural para un grado de analgesia equivalente (73,205-207). Por otra parte, aunque en trabajos iniciales se apunt la posibilidad de complicaciones con la PCA como consecuencia de errores en la programacin o fallos tcnicos del sistema (208), se ha comprobado posteriormente en estudios amplios que esta causa es muy improbable (193,194,199). El opiceo ms empleado en PCA es la morfina, dado que su duracin de accin parece permitir un control ms fcil del dolor (188), consiguiendo mejorar la analgesia durante el movimiento y respiracin profunda (209). Los requerimientos de morfina en rgimen de PCA endovenosa durante las primeras 24 horas tras una toracotoma posterolateral suelen ser aproximadamente de 50-60 mg, cuando se usa como nico mtodo analgsico (206,210). Tambin se ha estudiado la meperidina en rgimen de PCA i . v. con resultados satisfactorios, siendo stos mejores que cuando se usa por va intramuscular ( 2 11); sin embargo, stos han sido peores que con la infusin continua epidural lumbar, tanto en lo referente a la calidad analgsica como a los parmetros de funcin pulmonar (84). Por ltimo, existen evidencias de que la PCA e ndovenosa puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalizacin de pacientes con dolor agudo postoperatorio (211-213), mejorando el confort y satisfaccin del paciente al compararlo con la analgesia intramuscular clsica con opiceos (193).

6. ANALGESIA PREVENTIVA El inters por la analgesia preventiva se ha acrecentado durante los ltimos aos, como consecuencia de los hallazgos que han confirmado que una estimulacin nociceptiva de gran intensidad induce sensibilizacin del sistema nervioso central, la cual perdura tras el cese del estmulo, pudiendo agravar la intensidad del dolor postoperatorio; adems, algunos trabajos han comprobado que el uso preventivo de analgsicos pudiera disminuir la intensidad del dolor y los requerimientos de analgsicos tras la agresin (48,214-216); as por ejemplo, en referencia a la analgesia postoracotoma, se ha observado que la administracin epidural preventiva de fentanilo a nivel

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lumbar disminuye los requerimientos de analgsicos postoperatorios (217); adems, se ha demostrado en experimentacin animal que la administracin de agonistas opioides , previamente a provocar una agresin, puede prevenir o reducir la hiperexcitabilidad espinal que ocurre habitualmente como consecuencia de dicha agresin (218,219). Adems, tambin se ha estudiado la analgesia multimodal de forma preventiva, habindose observado que el uso intramuscular de morfina y perfenazina asociadas a indometacina rectal, reducen los requerimientos de analgsicos de rescate durante las primeras 6 horas postoperatorias, aunque el consumo total durante los 3 primeros das del postoperatorio fue similar al grupo control (210). Tambin se ha especulado sobre la eficacia de la analgesia preventiva regional (bloqueo intercostal, paravertebral o epidural torcico); as pues, el bloqueo paravertebral preventivo junto a la premedicacin con opiceos y AINEs, seguida de una analgesia postoperatoria mediante bloqueo paravertebral continuo, consigue mejor calidad analgsica que los otros grupos estudiados y reduce los requerimientos de analgsicos de rescate, previniendo las alteraciones postoperatorias de la funcin pulmonar y niveles plasmticos de glucosa y cortisol (220), al contrario que lo que ocurre con la mayora de tcnicas analgsicas utilizadas habitualmente.

7. DOLOR CRNICO POSTORACOTOMA. PREVENCIN Y TRATAMIENTO El sndrome de dolor crnico postoracotoma se caracteriza por tratarse de un tipo de dolor que aparece tras la realizacin de una toracotoma y que persiste transcurridos tres meses desde la misma. La incidencia general de este sndrome doloroso es aproximadamente de un 11% de las toracotomas; la incidencia mayor se asocia con pacientes a los que se les ha efectuado una reseccin parcial de la pared torcica por infiltracin de la misma (50%) o tras la realizacin de una pleurectoma (20%), mientras que es ms rara tras la reseccin pulmonar aislada (5%); adems, la mayora de los pacientes (52%) que precisaban analgsicos opiceos preoperatoriamente desarrollaron este sndrome en el postoperatorio; por otra parte, cabe destacar que la reaparicin del dolor tras haberlo controlado adecuadamente, siempre debe inducirnos a descartar la recidiva de la tumoracin inicial, dada la alta probabilidad de ser el desencadenante de la repeticin de dicho cuadro (22l). Sin e m b a rgo, existen trabajos de revisin cuya incidencia aproximada de este sndrome doloroso es del

50% a los 1,5 aos desde la toracotoma, resultando ser dicha incidencia directamente proporcional a la intensidad del dolor que presentaban durante las primeras 48 horas del postoperatorio; as pues, estos autores piensan que la prevencin del sndrome consistira en el tratamiento analgsico eficaz postoperatorio, mediante la aplicacin de las tcnicas adecuadas de forma precoz (222). Esta asociacin entre control adecuado del dolor agudo postoracotoma y la reduccin de la incidencia del sndrome de dolor crnico se ha confirmado en revisiones muy amplias, por lo cual se preconiza actualmente el inters de la aplicacin de mtodos de analgesia preventiva para mejorar los resultados futuros en la prevencin de este tipo de dolor (223). El dolor crnico postoracotoma suele ser tener con frecuencia las caractersticas del dolor neuroptico (224); el tratamiento inicial de ste puede consistir en la administracin de opiceos sistmicos tales como la buprenorfina, aunque se ha observado que a pesar de ser efectiva en bastantes ocasiones, las dosis necesarias requeridas suelen ser bastante superiores a las necesarias en el dolor agudo postoracotoma (225). Sin embargo, el 40-50% de estos pacientes pueden ser subsidiarios de la aplicacin de tcnicas ms especficas tales como infiltracin de los puntos trigger, bloqueos intercostales, bloqueo del ganglio estrellado, inyeccin epidural de corticoides, estimulacin elctrica de cordones posteriores, crioanalgesia, entre otras (22l).

8. CONCLUSIONES El anlisis comparativo entre las diversas modalidades analgsicas aplicadas en el alivio del dolor postoracotoma representa un reto complejo, puesto que deben evaluarse parmetros muy diversos, tales como la eficacia analgsica, efectos secundarios e influencia sobre la funcin pulmonar y morbi-mortalidad de estos pacientes. Cabe destacar por la diversidad de tcnicas analgsicas estudiadas un trabajo en el cual se analizaba la analgesia epidural lumbar con morfina, analgesia intravenosa con morfina, crioanalgesia y analgesia interpleural; estos autores afirman el primer mtodo proporciona la mejor calidad analgsica entre stos, sin que existan diferencias en los resultados de la espirometra entre ellos; adems, estos autores opinan que ni el bloqueo interpleural ni la crioanalgesia ofrecen ventajas con respecto al uso de morfina intravenosa, aunque parece que la crioanalgesia pudiera prevenir en alguna medida la aparicin del sndro72

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me de dolor postoracotoma crnico, precisndose ms estudios para poder confirmar esta hiptesis (226). Coincidiendo en parte con lo anterior, tambin se ha observado que la analgesia epidural continua con buprenorfina y bupivacana proporciona mejor analgesia que el bloqueo interpleural continuo con bupivacana, siendo adems menores los analgsicos de rescate que requiere la primera tcnica (227); por otra parte, similares ventajas se han obtenido con otros opiceos por va epidural lumbar con respecto a la analgesia interpleural con bupivacana (228). La influencia que las tcnicas analgsicas pueden tener sobre la aparicin de complicaciones pulmonares tiene gran importancia; as pues, segn algunos autores la analgesia epidural lumbar con opiceos se asocia con una menor incidencia de complicaciones respiratorias postoperatorias (p.e. atelectasia 4-13%, neumonas 4%) que la analgesia intravenosa con opiceos (p.e. atelectasia 16-45%, neumonas 12%) (69,84); tambin se ha afirmado por algunos autores que la analgesia epidural torcica reduce la estancia hospitalaria con respecto a la analgesia epidural lumbar o intravenosa con opiceos (79), mientras que no parece existir diferencia en la duracin de la estancia entre las dos ltimas tcnicas (69,79); adems, parece ser que el dolor generado por los tubos de drenaje torcicos se puede aliviar de forma ms eficaz con la analgesia epidural que con las dems tcnicas existentes (229). La mayora de autores afirman que la analgesia con opiceos epidurales o mediante PCA i n t r a v e n o s a proporcionan una calidad analgsica mejor que la administracin intramuscular tradicional (205,230) o intravenosa intermitente (4) con dichos frmacos; por otra parte, la analgesia epidural torcica con fentanilo obtiene mejores resultados que la PCA i n t r a v enosa con morfina (206). Entre las complicaciones posibles derivadas del uso de opiceos destaca por su gravedad la depresin respiratoria, habindose revisado exhaustivamente los factores implicados con mayor frecuencia en la gnesis de la misma; se ha analizado la incidencia de sta durante el uso de la infusin continua o PCA e ndovenosa con opiceos, observndose que sta es ms acusada cuando se trata de pacientes ancianos (231), se usa la tcnica de infusin continua ms P C A (194,199), padecen el sndrome de apnea del sueo (45,232), se administran de forma concomitante sedantes o hipnticos (190,233) y cuando la programacin de la pauta analgsica es inadecuada (dosis inicial, dosis bolo o inervalo de cierre) (189,191).

Dada la diversidad de mecanismos etiopatognicos que intervienen en la gnesis de este tipo de dolor, son muchos los autores que preconizan el uso combinado de diferentes terapias analgsicas, con la finalidad de conseguir un efecto sinrgico entre ellos y reducir los requerimientos de cada uno de ellos por separado, lo cual podra redundar en una disminucin de la incidencia de efectos secundarios; as pues, se propone con frecuencia el empleo conjunto de AINEs asociados a opiceos, especialmente en pacientes con alto riesgo de insuficiencia respiratoria, ya que stos son ms sensibles a la depresin respiratoria secundaria al uso de los opiceos (234) si bien an no se ha podido demostrar que dicha asociacin reduzca significativamente la incidencia de esta complicacin (40). La analgesia preventiva pueda desempear un papel de cierta importancia en el tratamiento del dolor postoracotoma, ya que existen evidencias de que la administracin preventiva epidural de fentanilo a nivel lumbar (217) y probablemente torcico (99) reducen las necesidades de analgsicos postoperatorios; adems, tambin pudiera ser interesante la analgesia preventiva multimodal (210), puesto que se han observado los beneficios de sta en algunos casos, consiguiendo una reduccin de los requerimientos de analgsicos de rescate as como la preservacin de los parmetros de la funcin pulmonar y niveles hormonales durante el postoperatorio (220). Por ltimo, si la prevencin del dolor crnico postoracotoma debe ser un objetivo prioritario a conseguir, aun mayor nfasis cabe hacer en aquellos pacientes que requieran preoperatoriamente de analgsicos opiceos por la presencia de dolor moderado-intenso o en los que sean subsidiarios de reseccin parcial de pared costal o pleurectoma (221); as pues, se debe recomendar para el manejo de estos pacientes la aplicacin de terapias analgsicas preventivas y agresivas, dada la mayor probabilidad de padecer en el futuro cuadros de dolor crnico postoracotoma.

C o rre s p o n d e n c i a . M. Granell Gil. Hospital General Universitari de Va l n c i a Tres Creus s/n 46014 Valencia. Espaa Tel: 96 386 29 00 Fax: 96 350 39 64

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ser marcados con valores similares a lo largo de una dimensin nica; si no, los dos tipos de estmulos podran ser graduados en polos opuestos de una dimensin que los distinga entre ellos. Veinticinco sujetos valoraron la similitud de los pares de 16 objetos de estmulo: 8 estmulos electrocutneos (3235 mW) y 8 descripciones verbales de tal estimulacin (desde Sensacin Ligera a Dolor Severo). Una dimensin nica en el espacio del estmulo del grupo gradu a ambos objetos de estmulo fsico y verbal de menor a mayor intensidad. Ya que esta dimensin (o cualquiera ms alta) fall en separar los estmulos verbales de los fsicos, los trminos parecan ser homlogos con las experiencias. Mientras que las conclusiones estn limitadas a estos estmulos especficos, los resultados sugieren que el modelo INDSCAL ofrece un mtodo vlido para explorar la relacin entre dolor reportado y experiencia dolorosa. R. Fuentes
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