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TEMAS SELECTOS EN ANESTESIA Para la prctica de la medicina general

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Temas Selectos en Anestesia

Ttulo: Autores:

TEMAS SELECTOS EN ANESTESIA FABIN B. CARVAJAL J. FEDERICO OCAMPO A. GUSTAVO REYES D. JAIME JARAMILLO JAIME RAUL DUQUE Q. JOSE MIGUEL CARDENAS M. JUAN CARLOS BOCANEGRA R. JUAN ESTEBAN SOSSA LUZ MARIA GMEZ B. MAURICIO CALDERN M. OLGA MARINA RESTREPO J. PATRICIA VLEZ J. SANDRA SORAYA GMEZ

Primera edicin Agosto 2006

Diseo y diagramacin: MARIANA PARRA Diseo de Portada: Ilustraciones y grficas: GUSTAVO REYES DUQUE 2006

PROLOGO La discusin sobre la enseanza del las bases y las tcnicas de anestesia y reanimacin para los mdicos, ha sido amplia en la historia de la especialidad y muy particularmente en Colombia, y ella ha estado centrada en la conveniencia o no de que los mdicos generales estn en capacidad de administrarla y que asuman responsabilidades del acto anestsico en un momento dado. Los 8 seminarios de Educacin en Anestesia celebrados en nuestro pas, han dedicado mucho tiempo a este tema y desde el primero en el ao 1974 hasta el ltimo en el 2004, se ha tratado de definir la pertinencia de ello, el tiempo necesario para que el estudiante logre las competencias que se definan, los contenidos de los programas y el nivel de prcticas que debe tener fuera y dentro del quirfano (consulta preanestsicas, Unidad de Cuidado Post Anestsico). Igualmente, se ha planteado la necesidad del nfasis en temas relacionados con nuestra especialidad como el cuidado respiratorio, la atencin de emergencia dentro y fuera del hospital, el manejo del dolor, los principios bsicos del cuidado crtico. Desde la reglamentacin de la especialidad con la Ley 6a de 1.991 que limita la aplicacin de anestesias a exclusivamente profesionales de medicina con postgrado y certificacin como anestesilogos, la polmica se ha ampliado y esta sobre el tapete la definicin de que ensear al estudiante de medicina y que puede hacer en este campo el mdico general en su ejercicio profesional. Las particulares condiciones de nuestro pas y de los de Latinoamrica, con limitantes de los pacientes de localidades lejanos para acceder a los sitios de atencin mdica especializada, las dificultades de transporte de muchas regiones para llegar a los hospitales con anestesilogo o con especialistas en especialidades quirrgicas, ponen a los mdicos de estas regiones en situaciones crticas frente a una paciente que deba ser intervenido, la mayora de las circunstancias en condiciones de emergencia. Los pacientes electivos, mal que bien, podrn ser trasladados para la correccin de una hernia, una biopsia, unas vrices. Otra situacin enfrenta el mdico general con una emergencia quirrgica, como podra ser una paciente embarazada con un sufrimiento fetal agudo y la cual, para beneficio y supervivencia de la madre y del feto, tendr que intervenir en el sitio donde se encuentra, en su hospital local, incomunicado muchas veces por una mala carretera o por un crudo invierno. Muy en especial, los docentes de las universidades de provincia, en estos seminarios y en el seno de la Sociedad de Anestesia, han mantenido el criterio de ensear al estudiante de medicina y an a los estudiantes de otras profesiones relacionadas con la salud (enfermeras, terapeutas respiratorias), principios bsicos de la anestesia y de sus ramas relacionadas, que les permitan, en situaciones de emergencia, como lo establece la ley y su normas reglamentarias, resolver situaciones que comprometan la vida del paciente. En estas circunstancias, los conocimiento sobre reanimacin bsica y avanzada, adulta y peditrica, la estabilizacin de un paciente para su remisin, la adecuada remisin a un centro asistencial de nivel superior, se torna en indispensables para estos profesionales.

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Queda sobre la mesa de discusin y sin resolver, la capacitacin para que el mdico general, en esas circunstancias particulares, asuman la responsabilidad de una anestesia conductiva (raqudea, peridural), una anestesia general con intubacin, un bloqueo regional. Algunos piensan que esto no se debe ensear ni permitir, otros piensan que tiene menos peligro la vida de esa paciente, de ese feto, de ese politraumatizado, si quien asuma la responsabilidad de la anestesia, en es circunstancia especfica y no en otra, tiene conocimiento y entrenamiento para asumirlos; quienes as piensan creen que es mejor para el profesional y para el paciente unos conocimiento que le permitan enfrentar la emergencia con conocimiento, sin improvisacin, que asumirla irresponsablemente, porque no le queda ms remedio, con riesgo para ambos. No se puede olvidar las implicaciones ticas y de demandas que ello implicara en un pas que cada da se persigue ms a los profesionales de la salud, para una reparacin econmica y para una responsabilidad civil o penal, por una accin negligente o dolosa. Por esta y muchas otras razones, esta obra tiene un valor inmenso dentro del contexto de entregarle a los estudiantes para su formacin y a los profesionales de la salud para su estudio y consulta, los contenidos bsicos de la anestesia. Nuestra especialidad maneja conocimientos y prcticas de gran utilidad para ellos y el objetivo de ponerlo a su alcance se logra con este esfuerzo editorial. El conocimiento de la reanimacin bsica y avanzada, el uso correcto de los anestsicos locales, la aplicacin de la anestesia local para procedimientos quirrgicos menores, la estabilizacin del paciente con el manejo del choque, la permeabilizacin correcta y segura de una va area, y muchos otros de los contenidos de esta obra, tienen que ser de gran ayuda en su ejercicio profesional. La concrecin de esta idea, pensada por muchos aos en nuestra escuela, pero una realidad hoy, con la llegada de una nueva generacin de especialistas de alta capacitacin y de visin clara de las responsabilidades del docente con el estudiante y con la sociedad, han permitido tornarla tangible. Los que desarrollamos y dirigimos esta escuela desde su fundacin (1962) y por ms de 30 aos, con nuestro maestro el Dr. Gustavo Gmez Calle a la cabeza, tenemos que sentirnos orgullosos de este logro. La semilla que sembramos con dedicacin y sacrificio cay en tierra frtil y ha dado frutos hermosos y cientficamente respetables, un ejemplo de mltiples de ellos, esta obra. La participacin de docentes de toda la vida, Cecilia Correa, Jaime Ral Duque, Jos Miguel Crdenas y de las nuevas generaciones de especialistas de alta calidad, aseguran la excelencia de ella. Las antiguas y modernas teoras sobre la educacin, los cambios de paradigmas en el papel del docente y del estudiante, estn reflejados en la forma de presentacin de los contenidos. Esta concepcin de la pedaggica permite una fcil compresin de los mismos, pero a la vez la penetracin en profundos conceptos de las ciencias bsicas, pasando por los principios de la farmacocintica y la frmaco economa para el uso de las drogas, el anlisis de las tcnicas bsicas de la anestesia, lo cual permite le permiten al estudiante, tener a mano, una obra, a la vez prctica y til, como de profundo valor cientfico. Son de resaltar las magnficas ilustraciones, de alta calidad y con el uso de las modernas armas de graficacin disponibles en la tecnologa que nos acompaa en esta modernidad, facilitan la comprensin de las explicaciones tericas, transformndola en una obra con importantes elementos didcticos.

Esta obra deber cumplir en este proceso un papel de gran relevancia. All puede encontrar el estudiante de postgrado que se inicia, no solo los contenidos definidos como logros a alcanzar con su lectura y estudio, sino el apoyo de lecturas complementarias que lo pondrn en la perspectiva de enfrentar la dura realidad del ejercicio diario en el paciente electivo y de la necesidad de una accin rpida, precisa, sin posibilidad de salir a buscar el libro, el manual, para la toma de una decisin que en nuestra especialidad se torna vital. Esta obra tiene que servirle igualmente al estudiante de otras especialidades, pues muchos de los temas all tratados con gran profesionalismo, le sern de gran utilidad. a otras reas y especialidades de las ciencias de la salud. Se pone pues a la mano de mdicos, de estudiantes de medicina, de mdicos en proceso de especializarse, de otras profesiones de la salud, una herramienta de estudio y de consulta que estamos seguros impactar estos procesos. No hay duda que esta obra ayudar a mantener y a mejorar los estndares de atencin de nuestros pacientes, razn primaria del ejercicio profesional.

Bernardo Ocampo Trujillo Anestesilogo egresado de la Universidad de Caldas en la primera promocin del postgrado de anestesiologa. (1963) Profesor titular jubilado de la Universidad de Caldas

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La iniciacin del residente de anestesia ha sido de siempre una preocupacin de los programa de formacin de especialistas en anestesia y de sus docentes. La diversidad de los temas a aprender, la complejidad de ellos, la caracterstica muy particular de que en un acto anestsico pueden llegar a necesitarse prcticamente todos los conocimientos bsicos de la especialidad, ha llevado a disear estrategias de induccin del mdico a la misma y para ello se desarroll desde hace muchos aos (25 por lo menos) el CIA Curso de Introduccin a la Anestesiologa- en el cual se trataba de suplir esta dificultad.

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CAPTULO
ASPECTOS GENERALES DE LA ANESTESIOLOGIA

Jaime Raul Duque Q. Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1. Sealar algunos aspectos histricos de la Anestesiologa. 2. Definir la Anestesiologa, la Medicina Perioperatoria, y el papel del anestesilogo en el cuidado del paciente durante su estancia hospitalaria. 3. Mostrar el perioperatorio como un proceso con sus diferentes momentos y las principales actividades de cada uno. 4. Sealar conceptos generales sobre el riesgo anestsico. 5. Presentar los diversos tipos de anestesia que se pueden administrar y los criterios para su seleccin. 6. Enfatizar sobre la importancia del Consentimiento Informado como parte de nuestra actividad profesional. 7. Definir el marco legal del ejercicio de la Anestesiologa en Colombia. INTRODUCCIN El transcurrir de un ser humano en ese difcil momento de su vida, en el cual debe entregar el cuidado de su salud a personas extraas, genera infinidad de temores, sentimientos, circunstancias familiares y personales que vale la pena considerar. Pasa de pronto de tener un nombre a ser llamado paciente y de repente con su diagnstico como apellido. Tiene alternativas?, no o talvez s. Algo es claro y es que nuestra misin como profesionales de la salud es tratar de hacerle lo menos traumtica posible la experiencia quirrgica que debe enfrentar. Para lograr este objetivo es obvio que se hace necesario el trabajo integrado de un equipo; por esto, cada miembro del equipo tiene intervenciones especficas que realizar, porque el trabajo interdependiente y orientado hacia un mismo objetivo permite que se concluya de manera exitosa. ASPECTOS HISTORICOS El intento por aliviar el dolor y el sufrimiento generado por la enfermedad o el trauma, hace parte de la historia de la humanidad. En todas las pocas se han curado heridas, realizado dolorosas operaciones, reducido fracturas de hueso y dislocaciones, y para ello se han utilizado diferentes sustancias e intervenciones con resultados variables. A continuacin se enuncian algunos aspectos trascendentales que llevan en ltimas a la anestesia moderna. ANTES DE 1800: Desde ms o menos el ao 3000 a.C. se considera que el hombre ha usado diferentes sustancias y maniobras para mitigar el dolor: la mandrgora, adormidera, cannabis

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indiga, la coca, la esponja soporfera (Hipcrates, 460 a.C.), compresin carotdea para lograr un estado comatoso, o congelamiento de la parte del cuerpo afectada. Despus de Cristo se contina con la bsqueda de sustancias analgsicas y anestsicas; es as como en el siglo XVI aparecen los primeros usos del ter sulfrico por Paracelso para ser luego redescubierto por Valerio Cordis; en el ao 1600 aproximadamente se descubre el efecto del curare, y en 1774 Joseph Prisley descubre y prepara el Oxgeno y sugiere la preparacin del xido Nitroso; por la misma poca se hicieron diversos intentos para obtener ventilacin e intubacin endotraqueal. SIGLO XIX

A principios de este siglo exista un ambiente propicio para el desarrollo de la anestesia. La qumica, la biologa y la fisiologa ofrecan nuevos avances; en particular, en 1818 Faraday y Davy mencionan los efectos de la inhalacin del ter; en 1831 se sintetiza el cloroformo; en 1842 Long utiliza el dietileter para producir anestesia quirrgica, pero no di a conocer sus resultados hasta despus de Morton; en 1844 Horace Wells utiliza el xido Nitroso para producir analgesia en extracciones dentarias, pero con resultados no siempre exitosos. Finalmente, el 16 de octubre de 1946 Tomas Morton realiza la primera demostracin exitosa de una intervencin quirrgica con anestesia al Paciente Gilbert Abbot, a quien se le extirp un tumor en el cuello; en 1853 John Sonow, administra cloroformo a la Reina Victoria para dar a luz a su hijo Leopoldo; y hacia 1862 se empieza a utilizar la cocana inyectada como anestsico local en animales y posteriormente en humanos. De igual manera, en lo que queda del siglo se realizan un sin nmero de descubrimientos, implementndose el uso de diferentes drogas y variables fisiolgicas que ayudan a la medicin y control de la anestesia. SIGLO XX

En el nuevo siglo, se continua experimentado con los anestsicos locales, empezando a agregarse a ellos sustancias como la adrenalina con el fin de que prolongara su duracin; por otro lado, se inicia su uso a nivel raquimedular y en diferentes bloqueos de plexos; comienza a perfeccionarse la tcnica de intubacin endotraqueal y de la ventilacin artificial; se inicia el estudio en diferentes pases de la RCCP (Reanimacin cardiocerebro-pumonar); se descubren nuevos y menos txicos agentes anestsicos; se inicia la formacin especializada de la anestesiologa y la organizacin en sociedades cientficas en los diversos pases y se legisla el ejercicio de la misma. La pericia del Anestesilogo en el manejo de la va area, de los ventiladores y del monitoreo lo llev a liderar la atencin del paciente crtico y el manejo de las unidades de cuidado respiratorio. Simultneamente, el conocimiento farmacolgico lo posicion para el manejo del dolor. Posteriormente, la evolucin de los anestsicos haca otros ms seguros y los avances en el monitoreo, le permitieron centrar ahora su objetivo en la valoracin del riesgo perioperatorio, y estudiar el efecto de los trastornos mdicos en la morbi-mortalidad anestsica. Todo esto entonces, lo condujo a facilitarse como consultor de enfermos y colegas mdicos, generando as la necesidad de profundizar sus conocimientos fisiopatolgicos y del cuidado postoperatorio. Surge luego con los avances tecnolgicos, la necesidad de realizar procedimientos fuera del quirfano; para lo cual, el anestesilogo aparece como el profesional ms adecuado para la administracin de sedacin y control clnico general. De otro lado, su contacto permanente con las unidades quirrgicas y de cuidado intensivo, y su conocimiento sobre sus problemticas lo ubican como lder en el manejo administrativo de las mismas.

ANESTESIA, ANESTESIOLOGA, MEDICINA PERIOPERATORIA El trmino anestesia deriva de la palabra griega anaisthesis, y se refiere a la privacin total o parcial de la sensibilidad desencadenada por causas patolgicas o provocada con finalidad mdica; sin embargo, para la realizacin de un procedimiento quirrgico no es suficiente con la privacin de la sensibilidad; por lo tanto, se menciona como sus pilares importantes: la produccin de inconciencia, de insensibilidad, la prdida de la motilidad y el control de los reflejos. La anestesiologa entonces, es la especialidad mdica que se encarga del estudio de la anestesia y sus actividades complementarias. Hace algunos aos, se viene intentando considerar y replantear el papel que el anestesilogo asume y est capacitado para asumir en el cuidado perioperatorio del paciente adulto y peditrico. Desde entonces, se viene hablando de la Anestesiologa como la Medicina Perioperatoria y del anestesilogo como el mdico encargado del mismo. Es as como se podra plantear como el objetivo mayor del anestesilogo en cuanto a su quehacer el siguiente:
La funcin del anestesilogo es contribuir en la medida de sus capacidades y competencias a la atencin integral, cientfica, tica y oportuna de los pacientes que acuden a las instituciones de salud por situaciones relacionadas con la realizacin de una intervencin quirrgica, la atencin del dolor, la atencin en unidades de cuidado intensivo, o las que su competencia le permitan. As mismo, velar por la implementacin de polticas administrativas que ayuden a la optimizacin de recursos propios relacionados con el rea de desempeo, y a la solucin de problemas de salud que involucren lo concerniente con la especialidad.

CMO ES EL PROCESO PERIOPERATORIO? El proceso perioperatorio se refiere al recorrido que debe hacer un paciente que de manera urgente o con previa programacin (electivo) debe ser llevado a ciruga. En la figura 1 se ilustra los diferentes pasos que transcurren para cumplir este proceso y en la tabla 1, tabla 2 y tabla 3 se especifican los lineamientos generales de cada uno de ellos. Una vez se realice el proceso preoperatorio, el paciente puede ser intervenido (intraoperatorio) y posteriormente trasladado en las condiciones ptimas de acuerdo con cada caso a la unidad de cuidado postanestesico, o a la de cuidado intensivo. El papel del anestesilogo en el posoperatorio, no ha sido muy bien

Figura 1. Proceso perioperatorio.

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El 16 de octubre de 1846 se realizo en la Escuela de Medicina de Harvard la primera intervencin quirrgica con anestesia general, suministrada por el seor Thomas Green Morton al paciente Gilbert Abbott para el drenaje de una lesin de cuello. Este hecho se ha constituido en uno de los momentos estelares de la medicina.

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definido, pero es clave para mejores resultados del proceso quirrgico. QU RIESGO TIENE UN PACIENTE DE ENFERMAR O MORIR EN RELACIN CON LA ANESTESIA? El descubrimiento de la anestesia, trajo nuevas posibilidades al ejercicio mdico; pero, igualmente agreg dificultades como las complicaciones relacionadas con la administracin de nuevas drogas. Realizar estudios en los que se analice riesgos no es fcil. Existe un sub-registro de la informacin que se debe dar cuando se presenta una complicacin. Probablemente la razn de esto es que nuestra cultura profesional ha asumido esto como un error que amerita castigo y rechazo. A pesar de ello, se cuenta con datos muy diversos de mortalidad en diferentes estudios, pero es claro cmo la tendencia es a disminuir de la mano con el desarrollo de nuevas tecnologas de monitoreo, nuevos anestsicos con menores efectos adversos, y la aplicacin adecuada del conocimiento, que se adquiere con el estudio de especialidad. En la tabla 4 se muestran los resultados de algunos estudios clsicos en el anlisis de mortalidad.
Tabla 1. Actividades especficas del preoperatorio.
ACTIVIDAD
Valoracin por parte del cirujano, quien decide la programacin para ciruga. 1.

COMENTARIOS
En caso de ser ciruga electiva se procede a decidir fecha de realizacin del procedimiento. Se identifican los requerimientos por parte del paciente y del tipo de ciruga para su realizacin. En este caso el paciente puede programarse de modo ambulatorio o de corta estancia, en donde el da de la ciruga permanece por espacio mximo de 24 horas. Debe cumplir con los criterios requeridos como son: Ciruga menor o de baja complejidad. Que pueda haber alguien para el cuidado del paciente en el hogar. El acceso al hogar sea posible sin mayores dificultades. Riesgo mnimo de sangrado postoperatorio. Entendimiento de las instrucciones de cuidado en el hogar. Estabilidad fisiolgica en el postoperatorio. En caso de ser ciruga de urgencia se procede a programar y contactar anestesilogo y quirfano lo ms pronto posible.

2. Proceso administrativo previo a la realizacin de ciruga.

La realizacin de los procedimientos quirrgicos en las instituciones requiere un proceso administrativo que vara entre autorizaciones, copagos (cuota adicional que el usuario debe pagar), pagos etc. En caso de ser una urgencia se procede a la realizacin del procedimiento sin retardo por los mencionados requisitos. El anestesilogo debe evaluar el paciente con el fin de conocer su historia clnica completa, definir riesgos individuales, dar informacin sobre el manejo anestsico general, informar sobre el riesgo particular, dar instrucciones de preparacin, hacer registro en la historia clnica y dar claridad sobre interrogantes o dudas que tengan el paciente o sus acompaantes. Dentro de este paso se diligencia el consentimiento informado1.

Valoracin preoperatoria por el anestesilogo.

Consentimiento Informado: Autorizacin escrita que da el paciente o el acudiente luego de ser informado de los riesgos relacionados con su proceso quirrgico y de otras posibles opciones teraputicas.

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ACTIVIDAD
Ingreso a la Institucin el da de la ciruga programada.

COMENTARIOS
El personal del servicio o programa de ambulatorios, se encarga de revisar el estado del paciente, el cumplimiento de las recomendaciones dadas y verificar lo necesario para la ciruga. En caso de ser procedimiento ambulatorio, se confirma la presencia de un acompaante. Si el paciente se encuentra hospitalizado o es de urgencias, se procede con su traslado al quirfano. En el momento oportuno el paciente es llevado al quirfano procedente del servicio de ambulatorios, de hospitalizacin o urgencias dependiendo del caso. Este traslado debe hacerse recalcando la importancia de conservar las condiciones de bienestar del paciente como es cubrimiento adecuado (mantas), en un medio adecuado (camillas), y con todos los elementos requeridos para la ciruga como estudios radiolgicos, historia clnica, etc. En este momento el anestesilogo debe haber verificado la Historia Clnica y constado el cumplimiento de rdenes especiales como el ayuno, la premedicacin, la reserva de sangre, etctera. TEMO MI VIDA. El uso de nemotecnias como sta, puede ayudar a recordar las acciones especficas previas al inicio a una ciruga: TEMO MI VIDA. T: TEMPERATURA, recuerde la proteccin del hipotermia E: EMERGENCIA, tenga los elementos necesarios para manejar una emergencia como un paro cardiorrespiratorio; M: MQUINA DE ANESTESIA verifique el estado de sta; O: OXGENO, revise las fuentes; M: MONITOREO, instaure el que considere pertinente para el caso; I: INTRAVENOSO, Disponga de las soluciones intravenosas a usar y canalice vena si es del caso; V: VA AREA, seleccione los elementos necesarios para su manipulacin; I: INGESTA, verifique que el ayuno sea el indicado; D: DROGAS, prepare los medicamentos a utilizar; A: AVISE, como coordinador de la sala de ciruga informe al grupo quirrgico y paciente, la iniciacin de la anestesia. Se refiere a la INDUCCIN: administracin de medicamentos por va intravenosa o inhalada, con los cuales se busca obtener prdida de conciencia al inicio de la ANESTESIA GENERAL, o a la realizacin del bloqueo en el caso de la ANESTESIA REGIONAL. (Bloqueo axilar, bloqueo del neuroeje, etctera.). Cualquiera sea la tcnica anestsica seleccionada, (general o regional) el anestesilogo busca mediante intervenciones farmacolgicas, continuar con los objetivos planteados como amnesia, analgesia, relajacin muscular (si es necesaria), monitorizacin continua, manejo de complicaciones, y control de los diferentes requerimientos propios de la ciruga. El anestesilogo permanece vigilante minuto a minuto, y anota en el REGISTRO DE ANESTESIA2 en tiempo real las diferentes variables hemodinmicas, medicamentos, incidentes y complicaciones que se presenten.

Traslado al quirfano.

Ingreso a salas de ciruga.

TEMO MI VIDA.

Inicio de la Anestesia.

Mantenimiento de la Anestesia.

Finalizacin del procedimiento Una vez se culmina la ciruga, se procede a evaluar la necesidad de reversin de quirrgico medicamentos como los relajantes neuromusculares, entre otros, a continuar e instaurar el plan analgsico que se defini previamente, a aspirar las secreciones de la va area, y proceder al plan de extubacin o retiro de elementos que se utilizaron para el manejo de la va area. Si la estabilidad clnica del paciente y la complejidad del procedimiento lo permite se conduce a despertar al paciente para continuar el proceso, s el caso fue con anestesia general, o a esperar la finalizacin del tiempo de accin del anestsico local si fue con un bloqueo regional.
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El registro o record de anestesia es el documento escrito que recopila los diferentes sucesos hemodinmicos (PA, FC, SpO2), que suceden durante el acto quirrgico; adems recopila, los incidentes, hallazgos, complicaciones si las hay, y el nombre del personal que participa en el procedimiento.

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Tabla 2. Actividades especficas del intraoperatorio.

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Tabla 3. Actividades especficas del postoperatorio.


ACTIVIDAD
Vigilancia y control en el postoperatorio inmediato.

COMENTARIOS
En la unidad de recuperacin o cuidados post-anestsicos, el anestesilogo en conjunto con personal de enfermera y otros profesionales necesarios, vigila los signos vitales y los sntomas o complicaciones que puedan presentarse mientras el paciente recupera su estado prequirrgico de conciencia, movimiento y bienestar, que le permitan regresar a la sala de hospitalizacin, o al servicio de ambulatorios. Se recalca en este espacio el control de sntomas especiales como el dolor, y el acompaamiento por parte de acudientes si es posible, sobre todo en situaciones especiales como nios, personas con limitaciones mentales, o ancianos. Mas adelante se presenta un captulo completo con los aspectos relacionados con la recuperacin.

Traslado a la Unidad de Cuidado En pacientes con riesgos especiales como cardiovasculares, o con procedimientos de alta complejidad como la ciruga neurolgica mayor, o complicaciones Intensivo (UCI). mayores, se requiere una vigilancia estrecha por parte del personal disponible permanentemente, y de monitores que alerten sobre el estado clnico. El cirujano y el equipo de trabajo durante el acto quirrgico incluyendo el anestesilogo, contina el seguimiento del paciente apoyando al grupo profesional de UCI en lo que se le requiera. En muchas de nuestras instituciones es el anestesilogo el especialista encargado del manejo del paciente crtico, ya sea de tipo quirrgico o mdico. Control postoperatorio. El anestesilogo acompaa y apoya el proceso de recuperacin posquirrgica, realizando visita postanestsica en las salas de hospitalizacin, interviniendo en conjuncin con el cirujano y mdicos encargados del cuidado postoperatorio, con el fin de controlar el dolor, vigilar y tratar complicaciones relacionadas con la anestesia como nuseas y vmito, o con la ciruga como infecciones, sangrado, etctera Dependiendo del paciente, del procedimiento, y de la tcnica anestsica empleada, puede continuarse la administracin de anestsicos locales o medicamentos analgsicos a travs de catteres ubicados en el neuroeje o en sitios especficos de bloqueo mediante bombas de infusin especiales. Es tambin el anestesilogo el especialista que en las instituciones es consultado para el manejo del dolor agudo o crnico sea o no de origen quirrgico. Una vez el paciente en plan ambulatorio, recupera su estado clnico estable, tolera la va oral, puede deambular, y es conciente de la informacin que se le da, se procede a dar de alta con las instrucciones especficas de su ciruga, controles, signos de alarma, y recomendaciones de ingesta. Por otro lado, el paciente hospitalizado es dado de alta cuando el grupo quirrgico lo considere pertinente, y se den la recomendaciones correspondientes.

Salida del proceso.

Tabla 4. Mortalidad en anestesia. Tomado de: Miller, D. Ronald. Anesthesia. IV Edicin. Churchill Livingstone. 1994. pg 792

El anlisis detallado de estos estudios, muestra que factores de riesgo importantes se asocian con ms frecuencia a mayor mortalidad: la edad avanzada, la ciruga de urgencia, las enfermedades coexistentes incapacitantes, y la ciruga mayor. La causa ESTUDIO MORTALIDAD generalmente es de origen cardiopulmonar. Lunn et al. (1982) 1 / 10000 Independiente de los factores de riesgo, cualquier CEPOD (1987) 1 / 185000 paciente que se le administre anestesia tiene riesgo de presentar: paro cardiorrespiratorio, Eichorn 1 / 200000 broncosapiracin, lesiones neurolgicas centrales y perifricas, que a pesar de ser de baja incidencia son muy graves. Por otra parte, la anestesia puede asociarse a eventos menos graves pero ms frecuentes: nuseas y vmito, complicaciones dentales, lesiones de nervios perifricos, y reacciones alrgicas.

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Los tipos de anestesia son: anestesia general, regional, local, combinada. En la anestesia general el paciente permanece inconsciente y no percibe ningn tipo de sensacin. Se trata, en realidad, de una intoxicacin controlada y reversible, en la cual se emplean un nmero variable de frmacos. Algunos de stos se inyectan por va intravenosa o intramuscular y otros se inhalan en forma de gases o vapores (anestsicos halogenados). El anestesilogo calcula permanentemente las dosis para ajustar el nivel de anestesia a las Figura 2. Tipos de anestesia necesidades de la intervencin y a las caractersticas de cada paciente. Adems, emplea una serie de tcnicas para mantener la respiracin y la circulacin dentro de los lmites normales, asistido por un equipo electrnico de monitorizacin. Una vez finalizada la intervencin, el anestesilogo revierte el efecto de la medicacin anestsica, si es necesario y, suspende la administracin de los frmacos que la mantienen. El paciente recobra la conciencia y el control de sus funciones vitales. Para conocer la superficialidad o profundidad conseguida se utilizan los planos de Guedel que utiliza parmetros clnicos y los ubica en cuatro etapas, as: primera etapa, analgesia; segunda etapa, inconciencia; tercera etapa, periodo quirrgico y cuarta etapa, parlisis bulbar. Como complemento al parmetro clnico mencionado se utilizan los signos vitales para identificar la respuesta dolorosa al estmulo quirrgico. En la actualidad se dispone en centros especializados de monitoreo de las ondas cerebrales a travs de anlisis bioespectral, conocido con la sigla BIS. En la anestesia regional, se busca anestesiar la zona del cuerpo que va a ser operada. Para ello, el anestesilogo inyecta una determinada solucin de anestsico local (bupivacana, lidocana) cerca de los nervios que reciben la sensibilidad de dicha zona (bloqueo regional). El paciente permanece despierto o con una sedacin ligera, pero no recibe sensacin dolorosa alguna. Hay diversas tcnicas, dependiendo de la zona a operar, pero las ms empleadas son la epidural y la espinal (tambin llamada raquianestesia o anestesia del neuroeje), en las cuales el anestsico se inyecta en el espacio epidural o subaracnoideo respectivamente mediante una puncin en la espalda y se anula la sensibilidad de la parte baja del cuerpo. Estas tcnicas, especialmente la epidural, permite la colocacin de un catter, con lo que se puede administrar dosis adicionales de anestsico local durante la ciruga, o el manejo de dolor en el post-operatorio. La anestesia local es aquella que se aplica directamente sobre los tejidos de la zona que se va a intervenir. Se emplea para intervenciones menores sobre partes muy circunscritas, como la mano, el pie o el ojo. A veces la aplica el propio cirujano. La anestesia combinada es cuando se utilizan las anteriores tcnicas combinadas: anestesia regional con general, anestesia general con local, por ejemplo.

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CULES SON LOS DIFERENTES TIPOS DE ANESTESIA?

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CUL ES LA IMPORTANCIA DE LA ANESTESIOLOGA PARA LAS ESPECIALIDADES MDICAS? La Anestesiologa es integradora por antonomasia, la visin del anestesilogo debe ser integral; lo cual le permita controlar el complejo estado hemodinmica y la homeostasis corporal que puede verse afectada durante el perioperatorio. Esta competencia le ha dado un sitio de importancia en el manejo del paciente crtico, en la atencin del paro cardiorrespiratorio, en el liderazgo y direccin de las unidades de quirfanos y en la propia sala de ciruga. Por otro lado, muchos especialistas institucionales encuentran en el anestesilogo el apoyo adecuado para la intervencin y el manejo del dolor de sus pacientes, ya sea de tipo agudo o crnico. QU ES EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? Es la autorizacin que da el paciente que goza de conciencia y de autonoma para tomar decisiones (o en caso contrario su representante); confiere dar al profesional de la salud para la realizacin del acto mdico, previa informacin veraz, oportuna, clara, precisa, completa y adecuada sobre el acto que se va a realizar su objeto, las alternativas posibles y sus consecuencias; es decir, los beneficios y los riesgos previstos para su realizacin u omisin. Para que el consentimiento sea realmente autnomo debe ser racional, libre y responsable. Tambin lo define la Organizacin Mundial de la Salud como la autorizacin y aceptacin que una persona capaz otorga a su mdico, luego de recibir la informacin necesaria, comprenderla y considerarla y despus de tomar la mejor decisin a la luz de sus valores y expectativas sin que medien cohesin, influencias, incentivos indebidos o intimidacin. La informacin que se da debe ser: comprensible, relevante, necesaria, suficiente, clara, correcta y objetiva. QU OCURRE CUANDO NO SE TOMA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO? Se considera que el consentimiento informado es parte integral del acto mdico y su incumplimiento constituye NEGLIGENCIA; lo cual es sancionable desde tica por la ley 23 articulo 15. CMO SE INTERVIENE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO FRENTE AL PACIENTE NIO? Segn el articulo 14 de la ley 23, el mdico no intervendr a menores de edad, a personas en estado de inconciencia, o mentalmente incapaces, sin la previa autorizacin de sus padres, tutores o allegados; a menos que la urgencia del caso exija una intervencin inmediata. En caso de patologas o enfermedades donde los padres se opongan en dar el consentimiento, sern las instancias judiciales (Instituto Colombiano de Bienestar familiar, Defensoria del Pueblo, personera o jueces). CUL DEBE SER EL CONTENIDO DEL FORMATO DEL DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO? 1. Prembulo: nombre o nombres de las personas que son informadas y que van a consentir, nombre del mdico, nombre de los testigos.

QU ES LA LEY SEXTA DE 1991? Esta ley reglamenta el ejercicio de la anestesiologa en Colombia. Antes de ella la anestesia en muchos sitios era administrada por mdicos generales, y en ocasiones el mismo que realizara la intervencin quirrgica. La ley entonces expresa cmo para la administracin de anestesia debe contarse con un anestesilogo formado en una institucin universitaria aprobada por los organismos competentes del Gobierno Nacional (ICFES); define tambin las funciones asistenciales, docentes, administrativas e investigativas de los anestesilogos y cules son derechos, y crea el Comit Nacional y Seccional del Ejercicio de la Anestesiologa. Por otro lado, la ley aclara que el mdico no anestesilogo podr practicar procedimientos anestsicos en casos de urgencias o casos que no puedan ser remitidos, y aprueba la anestesia local o regional en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. En lo que tiene que ver con los procedimientos que puedan hacerse con una sedacin, la ley no prohbe su administracin por los mdicos no anestesilogos, de hecho, la sociedad Colombiana de Anestesiologa SCARE, mediante un documento escrito, da la pautas generales para el manejo de la misma en forma ms segura. En una palabra, con esta ley se busc proteger a la sociedad, exigiendo la formacin profesional y especializada para su ejercicio. ES IMPORTANTE QUE UN ESTUDIANTE DE MEDICINA TENGA FORMACIN EN ANESTESIOLOGA? La respuesta es s. El enfoque de los planes de estudio actuales estn orientados a fortalecer y enfatizar sobre temas de aplicacin e inters para el mdico general: estabilizacin de los sistemas orgnicos, manejo del dolor, sedacin, reanimacin carpiocerebro-pulmonar, y manejo de la va area, entre otros. Todos estos conocimientos adquiridos y la posibilidad de prctica de los mismos en las salas de ciruga, le dan herramientas tiles para el manejo del paciente agudo, crtico, aquejado de dolor, vctima de trauma, etc, en su ejercicio mdico. Por otro lado, el estudiante de medicina debe al finalizar su formacin profesional, presentar exmenes de validacin que lo acrediten para le ejercicio profesional; estos exmenes son elaborados con temas de ndole general en donde se incluyen algunos relacionados con la especialidad. Por ltimo, la ley VI de 1991, al reglamentar el ejercicio de la anestesiologa en Colombia, define cmo el mdico general debe administrar anestesia en casos en donde la urgencia lo requiera y no se encuentre presente un anestesilogo.

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Cuerpo: descripcin de los datos de la intervencin mdica (dignostico de la enfermedad, tcnica que se va aplicar, beneficios que se espera obtener, principales y ms frecuentes riesgos y molestias, procedimientos alternativos, resultados y consecuencias previsibles. 3. Otros detalles deben ser por escrito; incluir lugar y fecha, constancia completa de que el paciente ha conocido la informacin pertinente, evidencia de que el paciente es conciente, racional, capaz y libre para tomar decisiones que puedan afectar su integridad fsica, nombre del mdico que explic, firmas y documentos de identidad del mdico tratante, del paciente y al menos de dos testigos, con copia para el paciente y sus familiares. No se podrn incluir en el documento clusulas en las que el paciente se comprometa a no demandar al mdico por complicaciones o daos que le cause. En ese consentimiento informado esta de por medio la voluntad jurdica del paciente.

2.

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LECTURAS RECOMENDADAS.
1. 2. 3. 4. 5. Rock P: Perioperative Medicine. Anesthesiology Clinics of North America. Preoperative medicine. Volumen 18. 2000. El consentimiento informado en la prctica mdica. Jos Umberto Duque Z. Hospital Universitario San Vicente de Paul. Responsabilidad civil mdica en los servicios de salud. Primera edicin 1993. Ley sexta de 1991. Ross A, Tinker John. Anesthesia Risk. Anesthesia Risk. En Miller RD. Churchill Livingstone. Fourth Edition. Pg:791-825. 1994.

CAPTULO
LA VALORACION PREOPERATORIA

Luz Maria Gmez B. OBJETIVOS 1. Definir la importancia de la valoracin preoperatoria dentro del contexto del perioperatorio. 2. Presentar los objetivos de la valoracin preoperatoria. 3. Mostrar los lineamientos para realizar el examen fsico orientado a la valoracin del paciente que va a tener una intervencin quirrgica. 4. Explicar el concepto de la clasificacin del estado fsico segn la ASA y su aplicacin al perioperatorio. 5. Precisar los aspectos relacionados con los exmenes paraclnicos y consultas adicionales en el preoperatorio. 6. Enfatizar la presencia de riesgos especiales como el riesgo cardiopulmonar, y de enfermedades asociadas a la patologa quirrgica. 7. Indicar las recomendaciones generales del ayuno del paciente que va ser llevado a ciruga, y los factores de riesgos de bronco aspiracin. 8. Sealar la importancia de la medicacin que debe tomar previamente un paciente que va a ser llevado a ciruga. EN QU CONSISTE LA VALORACIN PREOPERATORIA, Y QU IMPORTANCIA TIENE? La valoracin preoperatoria se refiere a las acciones que ejecuta el anestesilogo previo a la realizacin de un procedimiento que requiera anestesia o sedacin, con el fin de reunir la informacin suficiente que le permita orientar un plan de manejo perioperatorio adecuado. Como propsito final se busca disminuir la morbi-mortalidad relacionada con las intervenciones quirrgicas. Esto se puede lograr al identificar factores de riesgo modificables, definir las interconsultas o exmenes auxiliares necesarios, e intervenir el stress y las enfermedades coexistentes con la patologa quirrgica. En condiciones ideales la valoracin debe ser realizada por el anestesilogo que va a estar con el paciente en el proceso quirrgico, pero en nuestras instituciones esto no siempre es posible. De todas maneras, se debe llevar un registro escrito de esta consulta prequirrgica que sirva de informacin permanente. Cualquier paciente urgente o electivo debe ser evaluado previamente. En el caso de la ciruga urgente se realiza la valoracin con la premura y orientacin que la urgencia los justifique (por ejemplo sangrado activo, apendicitis aguda, etctera.). OBJETIVOS ESPECIFCOS DE LA VALORACIN PREOPERATORIA

Iniciar la relacin PACIENTE ANESTESILOGO. Conocer la historia clnica, incluyendo la patologa que amerita la administracin de anestesia o sedacin. En este punto, se debe recalcar la importancia de

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identificar factores de riesgo especiales como: alergias (drogas, ltex, otras), enfermedades coexistentes, consumo habitual de medicamentos, alcohol o psicofrmacos, posibilidad de embarazo, anestesias previas y sus problemas si los hubo, antecedentes familiares relacionados con la anestesia como la Hipertermia Maligna, susceptibilidad al vmito y vrtigo en viajes o en previas anestesias, etctera. Definir de acuerdo con los conceptos obtenidos de la anamnesis y examen fsico, las interconsultas, y exmenes auxiliares necesarios. Determinar conforme con los hallazgos encontrados el riesgo perioperatorio relacionado con la clasificacin ASA (American Society of Anesthesiology), y riesgos adicionales si los hay. Dar informacin al paciente, familia o acudientes sobre el manejo anestsico general y los riesgos inherentes. Con esta medida se logra en muchas ocasiones disminuir la ansiedad. Disear e informar el plan anestsico con instrucciones precisas de preparacin como el ayuno y la medicacin. Proporcionar claridad sobre interrogantes o dudas que tenga el paciente, sus acompaantes o acudientes. Diligenciar el consentimiento informado.3

QU ASPECTOS SON DE MAYOR RELEVANCIA EN EL EXAMEN FSICO DEL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA? El examen fsico se enfoca como cualquier examen general, iniciando con los datos antropomtricos y los signos vitales, posteriormente con el examen detallado de los diferentes sistemas. En la tabla 1, se especifican algunos datos de mayor relevancia:
TABLA 1. Parmetros de mayor relevancia en el examen fsico.
PARAMETROS Signos vitales COMENTARIOS Recalcar la importancia de la Presin Arterial buscando la posibilidad de HTA, pero teniendo en cuenta la probabilidad de Hipertensin de Bata Blanca (se presenta durante la consulta por temor o estrs). Definir grado de obesidad de acuerdo con ndice de Masa Corporal (IMC= peso/ talla2). Si IMC es mayor de 35% se considera como obeso mayor que presenta riesgos especiales en el perioperatorio: complicaciones con la manipulacin de la va area, complicaciones cardiopulmonares, y riesgo de broncoaspiracin por ser considerados como estmago lleno. La evaluacin incluye varios aspectos que se recalcan en el captulo de va area. Se tiene en cuenta: Deformidades fsicas. Presencia de microagnatia. Evaluacin de cavidad oral y clasificacin de Mallampati en grados I: se visualizan fcilmente estructuras de la boca y faringe; II: no se logra visualizar los pilares amigdalinos; III: se observa la base de la vula; IV: slo paladar blando. Espacio mentoniano: la distancia entre la parte interna del mentn y el cartlago tiroides, debe ser por lo menos de dos traveses de dedo. Disminucin en la extensin del cuello. Cuello ancho y corto. Lengua grande. Estado actual de los dientes, dientes flojos, uso de prtesis dentales.

Antropometra.

Va area

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CONTINUACION

PARAMETROS COMENTARIOS Examen cardio- El interrogatorio orientado a detectar factores de riesgo cardiopulmonar, y el exapulmonar. men semiolgico (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) del trax son claves para definir parmetros de gran relevancia en el perioperatorio como la posibilidad de complicaciones. Por otro lado, se debe detectar la presencia de infeccin respiratoria, pues si es baja amerita un enfoque especial tomando decisiones en conjunto con el equipo de trabajo. rganos blancos. Si la anamnesis evidenci alguna enfermedad crnica, debe buscarse especficamente la posibilidad del compromiso de rganos que puede lesionar la enfermedad que se evidenci.

QUE ES LA CLASIFICACIN DEL ESTADO FSICO SEGN LA AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (ASA)? La clasificacin fue definida inicialmente en 1941 por Saklad, y reevaluada por la ASA en 1961. Mediante esta clasificacin, se busca enmarcar a un paciente dentro de una categora numrica que basadas en estudios estadsticos dan aproximacin al riesgo de mortalidad relacionada con la anestesia; su aplicacin real ha sido controvertida, pues descarta aspectos intraoperatorios de vital importancia; sin embargo sigue siendo usada, pues permite un punto definido de comunicacin entre el grupo de anestesilogos, y facilita estudios estadsticos y registros hospitalarios. En la tabla 2 se especifica la clasificacin:
TABLA 2. clasificacin del estado fsico ASA.
CLASE
I II III IV

CARACTERISTICAS
Sin patologa orgnica, fisiolgica o psiquitrica. Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Enfermedad sistmica grave no controlada que limita la capacidad funcional.. Enfermedad sistmica grave e incapacitante que constituye adems amenaza constante para la vida. Enfermo terminal o moribundo cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas con o sin la intervencin quirrgica.

En el caso que la ciruga sea de urgencia se agrega la letra U al nmero definido en la clasificacin.

QU EXMENES PARACLNICOS DEBEN SOLICITARSE EN UN PACIENTE PROGRAMADO PARA CIRUGA? De rutina ninguno. La seleccin debe hacerse considerando la relevancia del examen para la anestesia o la ciruga; de acuerdo con este criterio la solicitud de exmenes puede ser necesaria en las siguientes situaciones: Hallazgo positivo en la historia clnica o en el examen fsico. La necesidad de obtener valores basales de datos que se prev pueden tener cambios significativos debido a la ciruga. La inclusin del paciente en una poblacin de alto riesgo para una situacin relevante, an si el paciente no presenta signos claros de dicha situacin. A continuacin en la tabla 3, se puntualizan algunos aspectos de exmenes de mayor uso clnico.

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- TABLA 1. Parmetros de mayor relevancia en el examen fsico.

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CUNDO CONSULTAR OTROS ESPECIALISTAS? Los anestesilogos son los especialistas del manejo mdico perioperatorio del paciente quirrgico; por lo tanto, la solicitud de una inter consulta debe ir orientada a la bsqueda de soluciones a problemas especficos; puede ser de utilidad cuando se busca esclarecer un diagnstico con implicaciones en el manejo anestsico, y cuando se necesita optimizar el estado clnico de un paciente con diagnstico conocido.
TABLA 3. Exmenes auxiliares de diagnstico.
EXAMEN O TEST Hemoglobina. Hematocrito. Parcial de orina. COMENTARIOS
Solicitar en neonatos, sospecha o historia de sangrado o anemia, enfermedades complejas que se acompaan de anemia, programados para procedimientos quirrgicos mayores. En pacientes sintomticos de vas urinarias o con enfermedad renal conocida, a quienes se les va a implantar material protsico a nivel cardaco, vascular, articular, o en tejidos blandos. En neonatos, embarazadas, muy obesos, historia de hipoglucemia, ayuno prolongado, e historia familiar de Diabetes en primer grado de consanguinidad. La creatinina y su depuracin, son de utilidad en pacientes con historia clnica conocida o signos sugestivos de insuficiencia renal y pacientes con enfermedades sistmicas o ingesta crnica de medicamentos asociados con riesgo de lesin renal. Pacientes con historia conocida o sugestiva de enfermedad hemorrgica, en quienes ingieren anticoagulantes o van a requerir anticoagualacin en el perioperatorio. Mujeres en edad reproductiva que refieren dudas sobre embarazo o uso inapropiado de anticonceptivos. Pacientes con enfermedad renal, ingesta crnica de diurticos, y diabticos. Historia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo importantes, quienes reciben medicamentos con posible toxicidad cardiaca, y en pacientes por encima de 50 aos para ciruga mayor. Sospecha o diagnstico de enfermedad pulmonar activa, y pacientes programados para ciruga de trax.

Glicemia. Pruebas de funcin renal. Pruebas de coagulacin. Prueba de embarazo. Electrolitos en sangre. Electrocardiograma.

Radiografa de trax.

QU PARMETROS PUEDEN SER TILES PARA VALORAR EL RIESGO CARDIO-PULMONAR PERIOPERATORIO? Uno de los grandes retos en el manejo perioperatorio es el de controlar los riesgos que favorecen la morbi-mortalidad cardiopulmonar; para esto, se hace necesario identificar y definir los pacientes que por su condicin clnica presentan riesgo especial. Se han ideado y validado, diferentes escalas que buscan estratificar este riesgo; sin embargo la infinidad de escalas disponibles es una muestra clara de la poca validez que pueda tener una de ellas aislada; a continuacin se muestran algunas que se consideran de mayor uso en la actualidad.

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CLASE FUNCIONAL
I II III IV

NIVEL DE ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGINA DISNEA


Ejercicio prolongado. Caminar ms de dos cuadras. Caminar menos de dos cuadras. Mnimo o en reposo.

LIMITACION FUNCIONAL
Ninguna Leve Moderada Severa

Con esta clasificacin se puede saber el grado de tolerancia al esfuerzo medido por el ejercicio. Si hay limitaciones.
TABLA 5. ndice de Goldman. clasificacin del riesgo cardiaco perioperatorio.
FACTOR DE RIESGO
Edad > 70 aos. Infarto del miocardio en los ltimos 6 meses. Galope por S3 o ingurgitacin yugular. Estenosis artica significativa. Ritmo diferente al sinusal o extrasstoles auriculares en el ltimo ECG. > 5 extrasstoles ventriculares / minuto documentadas en cualquier momento antes de la ciruga. Ciruga de urgencia. Ciruga mayor (intratorcica, intrabdominal o de aorta ). Malas condiciones generales ( cualquiera de los siguientes ): PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 Mg. Potasio srico < 3 mmol/L. Bicarbonato srico < 20 mmol/L. Signos de enfermedad heptica crnica. Elevacin de las transaminasas ( SGOT,SGPT ): el doble del valor normal Paciente en cama , incapacitado por causas no cardiacas.

PUNTAJE
5 10 11 3 7 7 4 4 3

CATEGORIA
I ( bajo ) II ( intermedio ) III ( alto ) IV ( muy alto )

PUNTOS
05 6 12 13 25 > 25

MORBILIDAD (%)
0.7 5 11 22

MORTALIDAD (%)
0 2 2 56

El ndice de DETSKY, adiciona otros parmetros que Goldman no considera, como son: mal estado mdico general, ciruga de urgencia y estenosis artica severa.

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TABLA 4. Clase funcional cardiaca (CANDIAN HEART ASSOCIATION)

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TABLA 6. ndice de riesgo cardiovascular sumando diferentes factores.


FACTOR
Edad (aos). E. coronaria. Goldman. Factores de riesgo coronario. Capacidad de ejercicio. Funcin ventricular izq. Procedimiento quirrgico.

BAJO
< 70 Negativa I Negativos > 5 mets Conservada

INTERMEDIO
= > 70 Clase I o Clase II II ( ++ ) < 5 mets Compensada prstata, c. oftalmologa = > 70

ALTO

Clase III o Clase IV III o IV ( +++ ) Indeterminada Descompensada Tipo IV y tipo VCabeza y cuello, vascular, ortopdica, intratoracica, intrabadominal.

Tipo Ic. plstica Tipo II y tipo IIIc.

Si luego de obtener los datos anteriores se detecta un riesgo alto perioperatorio, debe decidirse s es necesaria la valoracin por cardiologa o si son importantes exmenes adicionales. En el caso que se contine con el procedimiento, debe disearse un plan perioperatorio de vigilancia permanente de acuerdo con la patologa, y los recursos disponibles. CMO EVALUAR UN PACIENTE HIPERTENSO? En la evaluacin preoperatorio se debe establecer la severidad de la Hipertensin (HTA), su tiempo de evolucin, el compromiso de rganos blancos, el tratamiento antihipertensivo que recibe, y el grado de control de la enfermedad. Los pacientes con HTA severa (PAS4 > 180, PAD >110), tienen un mayor riesgo de complicaciones. El nivel ptimo de control de la presin arterial debe ser de PAS<140 y PAD<90; sin embargo, slo el 20% logran este objetivo. Si los niveles son superiores a PAS>180, PAD>110, y la ciruga es electiva, debe ser cancelado el procedimiento y realizarse cuando el control sea ptimo; si la PAS = 160-180, PAD=100-110, puede ser intervenido para procedimientos electivos de baja complejidad. Es importante anotar que toda intervencin que se realice durante el perioperatorio que tienda a controlar el stress, puede enormemente contribuir al control de la PA. Por ltimo, todo paciente requiere como exmenes adicionales: pruebas de funcin renal, ionograma si toma diurticos, y EKG. CMO DEBE SER EL AYUNO DEL PACIENTE QUE VA A SER LLEVADO A CIRUGA? Previo a la realizacin de una intervencin quirrgica, debe darse un tiempo de ayuno que permita el vaciamiento gstrico completo, y disminuya as el riesgo de regurgitacin y bronco aspiracin. Durante la valoracin preoperatorio, debe definirse el tiempo adecuado de acuerdo con la hora de programacin de la ciruga. Se debe dar indicaciones precisas de que comer y qu no se debe comer y con qu tiempo de anticipacin. Vale la pena recalcar que el ayuno prolongado puede generar alteraciones fisiolgicas y comportamentales desagradables; por lo cual; se debe optimizar permitiendo el tiempo prudencial recomendado internacionalmente, y en lo posible no mas all; la ingesta de lquidos claros, por ejemplo, con su margen de 2 a 4 horas, permite al paciente, especialmente si es nio, tolerar mejor estos difciles momentos. En la tabla 7 se precisan los tiempos indicados y se dan pautas especficas.
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PAS: Presin Arterial Sistlica. PAM: Presin Arterial Media. PAD: Presin Arterial Diastlica.

ALIMENTO
Recin nacido 6 meses. 6 36 meses. > 36 meses. Todas las edades. 4 horas (leche materna). 6 horas (slidos, leche).

COMENTARIOS

8 horas (slidos, leche). La tendencia actual es disminuir este tiempo a 6 horas exceptuando cuando hay consumo de comidas muy grasosas o copiosas. 2 horas para lquidos claros: agua, agua panela, jugos sin pulpa ni leche, gaseosas, aromtica.

Si es necesaria la toma de medicamentos previo a ciruga, puede hacerse un hora antes del procedimientos con 30 ml de agua. En el paciente con procedimientos URGENTES, si el retraso no compromete la vida o condicin mdica del paciente, debe tratarse de manejar este esquema; en el procedimiento EMERGENTE (esta comprometida la vida) se asume la anestesia como paciente con estmago lleno.

QU PACIENTES TIENEN RIESGO DE BRONCOASPIRACIN? La aspiracin pulmonar de contenido gstrico se considera como una complicacin anestsica que puede comprometer la vida. La incidencia del Sndrome de Neumonitis por bronco aspiracin, est en 0.01%, con una mortalidad de 1:46.000. Generalmente se asocia a factores de riesgo conocido como son: Ciruga de Urgencias. Embarazo. Obesidad. Alteraciones neurolgicas que comprometen la conciencia. Dificultad en el manejo de la va area. Patologa gastro-intestinal: hernia hiatal, reflujo, obstruccin, etctera. Diabetes. Cuando se presenta alguno de estos factores de riesgo, debe administrarse medicacin como metoclopramida y antagonistas de los receptores H2 previo a ciruga, con el fin de favorecer el vaciamiento y elevar el Ph gstrico. ES NECESARIA LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS ANSIOLITICOS ANTES DE LLEVAR UN PACIENTE A CIRUGA? No siempre que un paciente va a ser llevado a ciruga tiene obligatoriamente que ser administrada la medicacin ansioltica; debe individualizarse su uso, de acuerdo con la condicin psicolgica especial del paciente. La intervencin apropiada del anestesilogo y equipo de trabajo, con tiempo especial para la explicacin del proceso perioperatorio, y para aclarar inquietudes relacionadas con el mismo, logra disminuir en grado importante la ansiedad en muchos de los pacientes; de igual manera, puede esto obtenerse con el acompaamiento por parte de algn familiar, en especial en los nios o personas con limitaciones mentales. Sin embargo, un grupo importante de pacientes requiere una premedicacin farmacolgica iniciada desde la noche anterior al procedimiento con el fin de generar ansiolisis, sedacin, y amnesia. La seleccin del medicamento apropiado, debe hacerse buscando que se produzcan poca alteracin fisiolgica, especialmente depresin cardiovascular, y que el nimo

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TABLA 7. Recomendaciones de ayuno previo a ciruga

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vigilante luego de ciruga se recupere fcilmente. Dentro de este perfil farmacolgico, se cuenta con las benzodiacepinas; en especial el midazolan y lorazepan; otro grupo de medicamentos que han sido utilizados con este fin, son de menor uso en la actualidad y son los opiceos, diacepan etctera. A continuacin se presentan las dosis y presentacin farmacolgica.
MEDICAMENTO
Midazolan

DOSIS
Via oral: 0.5mg/ Kg. En general en el adulto 7.5 mg hasta 15 mg.IV: 0.5 2 mg

COMENTARIO
Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una hora antes de ciruga. La dosis intravenosa debe dejarse para la premedicacin minutos antes de entrar a salas de ciruga cuando no se ha hecho por va oral.

PRESENTACIN
Tabletas 7.5 mgAmpollas 15 mg/3 ml.Ampollas 5 mg/5 ml.

Lorazepan

Va oral: 1 2 Puede administrarse una dosis la noche anterior y otra una a dos horas antes de mg ciruga. Tiene una vida media mucho mas larga que el midazolan por lo tanto no debe usarse en pacientes ambulatorios.

Tabletas de 1 y 2 mg.

QU OTROS MEDICAMENTOS SON NECESARIOS PREVIA LA CIRUGA? Si el paciente recibe medicamentos para manejo y estabilizacin de enfermedades coexistentes, debe ser administrado previo al procedimiento. Es el caso por ejemplo del paciente hipertenso. Si se detectan factores de riesgo importantes como riesgo de broncoaspiracin, debe administrarse: 1. Metoclopramida una hora antes a dosis de 0,15 a 0,25 MG/k por va oral, IV o IM, 2. Bloqueadores H2 como la ranitidina de 1 a 3 MG/k va oral o IV. Deben ser iniciados por lo menos con horas de anticipacin y 3. Anticidos no particulados como el bicarbonato de sodio y citrato de sodio 30 ml, 30 minutos antes. Aunque la efectividad de estas medidas han sido discutidas, su uso contina siendo habitual. La administracin de anticolinrgicos como la atropina es necesaria en algunos procedimientos: cuando se va a realizar manipulacin quirrgica de la va area que se facilita controlando la salivacin, y cuando se prev respuestas vagales importantes. En los ltimos aos se ha mencionado el beneficio de iniciar analgsicos previo a la realizacin de ciruga mayor con el fin de iniciar la modulacin del mismo, previo a la instauracin del trauma quirrgico. Esta medida no es rutinariamente utilizada, y los estudios que la respaldan no permiten ser del todo concluyentes. Se han utilizado los AINES, y en especial el ACETAMINOFEN. Con los primeros se discute por ejemplo los riesgos en la disminucin de la agregacin plaquetaria. Se recomienda la administracin de heparina profilctica en dosis de 5000 UI cada 12 horas por va subcutnea o de heparinas de bajo peso molecular en pacientes de alto riesgo de Tromboembolismo Pulmonar como son: historia de tromboflebitis o tromboembolismo pulmonar, enfermedad maligna concomitante, obesidad, ciruga mayor con reposo en cama de ms de tres das, ciruga de reemplazo de cadera o rodilla, etctera.

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QU RECOMENDACIN DEBE DARSE CON EL CONSUMO DE CIGARRILLO? En las primeras 12 24 horas de abstinencia de tabaco, los niveles de monxido de carbono y nicotina regresan casi a la normalidad. Esto puede ser beneficioso, ya que el primero ocasiona disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos, y la segunda se acompaa de respuesta adrenrgica con vasoconstriccin y aumento de frecuencia cardaca; los niveles de esputo y la funcin de los cilios bronquiales puede ser normal en dos semanas. Se busca detectar compromiso pulmonar cuando su uso ha sido prolongado y excesivo (>40 paquetes ao); factor de riesgo conocido de enfermedad coronaria. QUE IMPORTANCIA TIENE EL CONSUMO DE ALCOHOL? El consumidor en estado de embriaguez puede tener efectos de depresin del SNC, muchas veces con deshidratacin, y vasodilatacin; por otro lado, siempre deben ser considerados estmago lleno. El consumidor crnico puede tener dao heptico que debe ser considerado, y algunas implicaciones nutricionales incluyendo la desnutricin. LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. Fisher S.:Development and effectiveness of Anestesia Preoperative Evaluation Clinic in a Teaching Hospital. Anesthesiology 85: 196 202, 1996. Rock P.: Perioperative Medicine. Anhestesiology Clinics of North America. Volumen 18. 2000 Ian McGovern.:Identifying high risk surgical patient. Baellires Clinical Anaesthesiology. 13: 243 256, 1999. Pasternak LR.: ASA Practice Guidelines for Preansthesic Assessment. Website en: // www.asahq.org. American Society of Anesthesiologist. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the USE of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Aplication to Healthy Patient Undergoing Elective Procedures. Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 90:896-905, 1999.

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Se aconseja el uso de antibiticos profilcticos para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardaca valvular. Se emplean para tal fin la ampicilina, gentamicina, vancomicina, sulbactam.

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CAPTULO

CUIDADOS POST-ANESTESICOS Jos Miguel Crdenas M. OBJETIVOS 1. Conocer la importancia del cuidado post-anestsico de los pacientes. 2. Determinar el funcionamiento de la Unidad de Cuidado Post-anestsico. 3. Identificar las principales complicaciones que se presentan durante el periodo post-anestsico. 4. Establecer el manejo teraputico oportuno de estas complicaciones. 5. Identificar los criterios establecidos para el alta de pacientes en la Unidad de Cuidado Post-anestsico. INTRODUCCIN La atencin perioperatoria se debe continuar en la Unidad de Cuidados Post-anestsicos (UCPA) hasta que el paciente se encuentre en su situacin de homeostasis pre-anestsica; debido a que los pacientes son ms propensos a presentar complicaciones luego de una intervencin quirrgica que pueden poner en peligro su vida. Existen varios factores que facilitan la aparicin de stas como: duracin y complejidad de la anestesia, tipo de intervencin quirrgica, patologas subyacentes, cirugas realizadas de forma electiva o de urgencia y posiblemente una menor vigilancia mdica de las funciones vitales, situacin que s ocurre en forma permanente en el intraoperatorio; La tendencia actual a realizar los procedimientos quirrgicos con mnima invasividad, el uso de mejores tcnicas anestsicas y la disponibilidad de nuevos frmacos anestsicos con corta duracin de accin y pocos efectos colaterales, han contribuido a disminuir las complicaciones respiratorias y cardiovasculares. En concordancia con lo anterior, todo paciente que sea sometido a un procedimiento anestsico con anestesia general, anestesia regional, anestesia local con sedacin o sedacin profunda- debe recuperarse y ser observado en la UCPA para someterlo a una vigilancia estricta por parte del anestesilogo y del equipo de profesionales de la UCPA. Debido a la importancia del cuidado postoperatorio y para facilitar la adquisicin de conocimientos de los profesionales en el manejo de estos pacientes, en este captulo se describe la definicin de recuperacin post-anestsica, la funcin que debe cumplir una UCPA, las principales complicaciones observadas en el periodo post-anestsico y su manejo y las escalas de puntaje para dar de alta a los pacientes. QU ES Y CULES SON LAS FASES DE LA RECUPERACIN POSTANESTSICA? La recuperacin post-anestsica es un proceso continuo durante el cual el paciente empieza su camino hacia la recuperacin de la homeostasis pre-operatoria. Este proceso ha sido tradicionalmente dividido en tres fases:

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Fase II - Recuperacin intermedia: es la fase que ocurre tradicionalmente en la UCPA con estrecho cuidado por parte del equipo mdico y de enfermera; tiene como objetivo vigilar las funciones vitales, detectar complicaciones o sntomas relacionados con la ciruga (dolor, retencin, urinaria vmito, etc.), supervisar el retorno de la conciencia y la recuperacin completa de los reflejos protectores y en caso necesario estabilizar las funciones vitales. Fase III - Recuperacin tarda: es la fase en la cual las condiciones del paciente lo hacen apto para el traslado a su habitacin hospitalaria o a su casa, en caso de ciruga ambulatoria. Para definir los criterios de alta se utiliza ms comnmente la escala de Aldrete. (Ver tabla 4) QU ES Y CMO FUNCIONA LA UNIDAD DE CUIDADO POST ANESTSICO (UCPA)? Es el rea hospitalaria de cuidado post anestsico tradicionalmente conocida como sala de recuperacin; la cual es designada para la observacin y cuidado de pacientes en el post operatorio inmediato. All se realizan las actividades y procesos mdicos y de enfermera para vigilar, recuperar y disminuir los efectos adversos post-operatorios de los pacientes despus de la administracin de anestesia y de realizarle procedimientos quirrgicos. Aquella debe estar localizada en un sitio adyacente a las salas de ciruga; de tal manera que se facilite el transporte rpido y seguro del paciente y el desplazamiento rpido del anestesilogo cuando sea requerido; adems debe tener un grupo de anestesilogos y personal de enfermera entrenados para tal fin, equipos y drogas adecuados (fuentes de oxgeno, equipos de succin, equipo de reanimacin, drogas) y monitores para vigilar en forma permanente la presin arterial, el ritmo cardaco y la oximetra de pulso. CULES SON LAS ACTIVIDADES Y REQUISITOS QUE SE DEBEN REALIZAR EN LA RECUPERACIN POST-ANESTSICA? Las actividades y requisitos son: transporte del paciente desde la sala de operaciones a la UCPA, la entrega del paciente al personal de recuperacin, la implementacin del monitoreo para la vigilancia del paciente, registro en la historia clnica y el cuidado de la homeostasis corporal. (Figura 1.) Al llegar a la UCPA se le debe administrar oxgeno y presentar un informe claro y corto de lo siguiente: diagnstico y
Figura 1. Actividades en una unidad de cuidados post-anestsicos.

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Fase I - Recuperacin temprana: comienza en la sala de ciruga al suspender la administracin del agente anestsico al paciente, lo que le permite iniciar el despertar, recuperar los reflejos protectores de la va area y reanudar la actividad motora.

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procedimiento quirrgico, tcnica anestsica y evolucin de la misma, momento en que se administraron las medicaciones en la sala de ciruga (analgsicos, reversin de bloqueadores neuromusculares, antibiticos, etc.), problemas previstos, y ordenes postanestsicas; posteriormente el personal de enfermera debe medir los signos vitales que tiene el paciente, realizar un registro de stos y del estado de ingreso; luego, en forma peridica y frecuente se debe evaluar la funcin respiratoria, cardiovascular, mental, neuromuscular, medir los signos vitales bsicos (temperatura, frecuencia cardaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, y oximetra de pulso); no slo se debe vigilar estas variables sino que se debe identificar los sntomas frecuentes y complicaciones comunes que se puedan presentar: dolor, nusea, vmito, sangrado post-operatorio, oliguria, entre otros. Finalmente, cuando el paciente recupera la conciencia, la orientacin, la habilidad de comunicarse, los reflejos protectores de la va area, la estabilidad cardiopulmonar y de acuerdo a la escala de evaluacin de Aldrete, se le puede indicar el alta y ordenar traslado.
Tabla 1. Resumen de Recomendaciones para evaluacin y monitoreo en la UCPA. Traducido y modificado de: Practice Guidelines for Postanesthetic care, Anesthesiology 2002; 96:742-752.
RUTINA PACIENTES SELECTIVOS

Respiratorio
Frecuencia Respiratoria. Permeabilidad de la va area. Saturacin de la Hemoglobina por oximetra de pulso. Dixido de carbono exhalado (CO2 ) por capnografa.

Cardiovascular
Frecuencia de pulso. Presin arterial. Electrocardiograma.

Estado mental
Orientacin. Comunicacin.

Neuromuscular
Examen fsico Relajacin residual con estimulador de nervio perifrico.

Vigilar presencia de nausea y vmito


Temperatura especialmente en nios.

Dolor
Diuresis. Drenaje y sangrado.

A continuacin se describirn las normas mnimas de seguridad en Anestesiologa para las UCPA de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (2002). 1. En toda institucin hospitalaria debe existir un sitio de donde se haga el cuidado postanestsico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamado Unidad de Cuidados Post-anestsicos, bajo la responsabilidad de un anestesilogo. 2. El paciente que sale de sala de ciruga debe ser transportado a la UCPA por el anestesilogo que administr la anestesia, con el monitoreo requerido y oxgeno suplementario, si es del caso. 3. En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la unidad. Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestsico y el puntaje de Aldrete modificado

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Tabla 2. Complicaciones ms frecuentes en la UCPA


Complicaciones respiratorias. Inestabilidad cardiovascular. Nusea y vmito. Dolor. Agitacin y delirio. Temblor y escalofro. Imbalance de fluidos y electrolitos. Oliguria. Retardo en el despertar. Sangrado.

CULES SON LAS COMPLICACIONES MS FRECUENTES EN LA UCPA?

Las complicaciones estn descritas en la tabla 2 en los ltimos 10 aos se han reportado en los diferentes estudios una frecuencia de complicaciones que oscila entre el 7% y el 23%, la mayora de baja morbilidad. Las complicaciones respiratorias ms frecuentes son: la hipoxemia, la hipoventilacin y la obstruccin de las vas areas superiores. Les recomendamos leer el captulo de oxigenoterapia para abordar las causas de hipoxemia, el captulo de trastornos de la oxigenacin y la ventilacin para abordar el diagnstico y manejo de los problemas respiratorios. La obstruccin de la va area se identifica por la presencia de tiraje intercostal, tiraje supraesternal y los movimientos asincrnicos toraco-abdominales durante la inspiracin; esta obstruccin es causada por la cada de la lengua hacia atrs por efectos residuales de la anestesia, por laringoespasmo y por edema de la va area. El laringoespasmo se presenta por irritacin de la glotis por secreciones, sangre, vmito o cuerpo extrao; ste se debe tratar inicialmente permeabilizando la va area con la triple maniobra (ver captulo de reanimacin cardiopulmonar); en segunda instancia, aplicando presin positiva mediante un reanimador manual (bolsa autoinflable) o un

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en este momento, el cual debe ser mnimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Todo debe quedar registrado en la historia clnica o en el registro anestsico. 4. El cuidado mdico de la UCPA debe ser realizado por el personal aprobado por el departamento de anestesia. 5. En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condicin, similar a la sala de ciruga, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisin del anestesilogo encargado. Se prestar especial atencin a la oxigenacin (oximetra de pulso), a la ventilacin y a la circulacin. 6. En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camillas por cada sala de ciruga del hospital. 7. Cada cubculo debe contar con dos tomas elctricas conectadas a la red de emergencias del hospital, una fuente de oxgeno y una fuente de succin. 8. Debe haber un auxiliar de enfermera por cada tres pacientes quirrgicos de alta complejidad. Un auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesional independiente del rea quirrgica cuando se superan 6 salas de ciruga funcionando. 9. La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimacin cerebrocardio-pulmonar, incluyendo desfribrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse peridicamente. 10. Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestsico por el anestesilogo responsable. 11. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el paciente tenga una limitacin previa por lo cul no puede alcanzar dicho puntaje. 12. Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en la UCPA, ste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio.

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circuito semiabierto conectado a una fuente de oxigeno; finalmente, si no cede con esta maniobra se debe aplicar 1/10 de la dosis de relajacin de succinilcolina para el peso del paciente; as por ejemplo, si el paciente es de 60 kilos, como la dosis de relajacin es de 60-120 miligramos ( 1-2 mgr/kilo), la dosis para vencer el laringoespasmo es de 0,6 a 1,2 miligramos, dosis nica. El edema de la va area se presenta por trauma directo (broncoscopia, esofagoscopia, ciruga de cuello, intubacin traumtica), y por una posicin intraoperatoria prolongada como decbito ventral. En particular, los nios son especialmente susceptibles de presentar edema de la va area, debido al pequeo dimetro de sta. El tratamiento se debe realizar con la administracin de O2 hmedo y caliente al 100%, nebulizaciones con adrenalina racmica al 2.25% (1c.c. en solucin salina) y dexametasona 4-8 miligramos intravenosos. Cuando se presenta hipoventilacin alveolar por depresin central secundario a frmacos utilizados durante la anestesia, est indicado aplicar drogas de reversin: la naloxona se utiliza en caso de depresin por narcticos; esta droga es un antagonista de los receptores Mu, la dosis es de 40 a 80 microgramos intravenosos; viene en ampollas por 1 miligramo; acta en un tiempo aproximado de 7 minutos, tiempo en el cual se debe apoyar la ventilacin del paciente, la duracin de accin es de 30-60 minutos; esta droga se ha asociado a episodios de taquicardia, hipertensin y edema pulmonar. El flumacenilo se utiliza en caso de depresin por benzodiacepinas con una dosis de 0.2 miligramos intravenosos, que se puede aumentar hasta 1 miligramo para obtener una adecuada respuesta ventilatoria (dosis mxima: 5 miligramos).
Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Posanestsicos
COMPLICACION
Reversin inadecuada del bloqueo neuromuscular. Dolor. Atelectasia pulmonar.

COMENTARIOS Y TRATAMIENTO
Se administra una nueva dosis de Neostigmina con atropina. Anti-inflamatorios no esteroideos, narcticos, bloqueos nerviosos. (Ver capitulo manejo del dolor). El colapso de pequeas zonas alveolares se puede re-expandir rpidamente con la respiracin profunda y la tos, si es mayor, se debe hacer fisioterapia respiratoria o realizar fibrobroncoscopia para aspirar tapones o hacer diagnstico. Generalmente ocurre en pacientes con historia de asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica o infeccin reciente del tracto respiratorio, debido a irritacin mecnica de las vas areas. El tratamiento incluye un agonista selectivo 2 nebulizado. Puede ser secundario a ciertos procedimientos quirrgicos (toracotoma, disecciones retroperitoneales altas), canalizaciones venosas centrales o bloqueos del plexo braquial. Se debe colocar tubo al trax. Se presenta como resultado de una insuficiencia cardiaca o de un aumento de la presin hidrosttica y de la permeabilidad capilar pulmonar. Se puede precipitar por una sobrecarga hdrica, arritmias o isquemia miocrdica. Las drogas inotrpicas, los diurticos y los vasodilatadores son la base del tratamiento. Es rara pero se debe tener en cuenta en el diagnstico diferencial de hipoxemia en pacientes con trombosis venosa profunda, en pacientes politraumatizados, en cirugas cruentas como la dermolipectoma. El embolismo pulmonar graso es ms frecuente en la ciruga de huesos largos.

Broncoespasmo.

Neumotrax.

Edema pulmonar.

Embola pulmonar.

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COMPLICACION
Inestabilidad cardiovascular.

COMENTARIOS Y TRATAMIENTO
La inestabilidad del sistema cardiovascular es comn en el perodo postanestsico. Dentro de las complicaciones hemodinmicas encontramos: hipotensin, hipertensin y arritmias. La hipotensin en el periodo post-operatorio puede tener varias causas: hipovolemia (hemorraga, reposicin inadecuada de lquidos en el intraoperatorio), vasodilatacin (por anestesia general, de origen neuroaxial o por anafilaxia), disfuncin miocrdica (isquemia miocrdica intraoperatoria, depresin por agentes anestsicos, bloqueantes adrenrgicos, calcioantagonistas, sepsis). El manejo de sta depende de la causa: lquidos, concentrado globular, vasoconstricctores arteriales, antialrgicos. La hipertensin es causada por hipertensin previa, dolor, distensin vesical, hipoxia e hipercarbia, frmacos (Adrenalina Ketamina). El tratamiento requiere rpido y adecuado alivio del dolor, cateterizacin vesical y oxigenacin, si persiste se debe hacer manejo farmacolgico con: bloqueantes betaadrenrgicos (labetalol, propanolol, esmolol), calcio antagonistas (verapamilo, diltiazem, nifedipina, hidralazina, nitratos). Las arritmias ms frecuentes son: taquicardia sinusal (por aumento de la actividad simptica desencadenada por dolor, agitacin, aumento de temperatura, hipovolemia, insuficiencia cardiaca, hipoxia, embolismo pulmonar); la bradicardia sinusal (secundaria a estimulacin vagal, opiceos, neostigmina, aumento de la presin intracraneana) se maneja con drogas anticolinrgicas tipo Atropina 0.2 a 0.4 mg. IV. Su incidencia es mayor despus de ciruga ocular o del odo, ciruga laparoscpica, cuando se han utilizado opiceos, neostigmine y xido nitroso; si se presenta, aumenta el riesgo de aspiracin del contenido gstrico, mas si el paciente no ha recuperado el estado de conciencia. Para el tratamiento de la nusea y el vmito se utiliza hidratacin y el uso de varias drogas intravenosas como: metoclopramida 10 mg, ondansetron 4-8 mg y droperidol 1.25 mg. La Dexametasona ha demostrado efecto sinrgico con estos antiemticos. Se caracteriza por excitacin, desorientacin y conducta inadecuada. Puede ser sntoma de dolor intenso, hipoxemia, hipercapnia, hiponatremia, distensin de la vejiga por retencin urinaria, o secundaria a la administracin de ketamina en el intraoperatorio. El tratamiento es sintomtico e incluye oxigenoterapia, reposicin hdrica y de electrolitos, analgesia y evacuacin de la vejiga; y cuando es secundario a la administracin de ketamina con la administracin de diazepam o Midazolam. Ocurren como resultado de la hipotermia intra-operatoria y de los efectos de los anestsicos voltiles. El escalofro aumenta el consumo de O2, la produccin de CO2 y el gasto cardaco. La droga ms efectiva para el tratamiento es la Meperidina en dosis de 20 a 30 miligramos. Se observa ms en pacientes ancianos, en pacientes hipertensos tratados con diurticos, en pacientes diabticos, neuroquirrgicos y luego de cirugas cruentas con prdidas sanguneas altas. La hiponatremia, hipocalcemia e hipermagnesemia son tres alteraciones electrolticas que retardan el retorno de la conciencia. La hipopotasemia que con frecuencia se asocia a hipomagnesemia, puede desencadenar arritmias auriculares y ventriculares. La hipovolemia es la causa ms frecuente de oliguriadiuresis menor de 0.5 ml/Kg por hora en el postoperatorio. En estos casos se puede hacer la administracin de bolos de 250 a 500 ml de cristaloides. El reemplazo de electrolitos se realiza de acuerdo al resultado de los exmenes de laboratorio La causa ms frecuente es la anestesia o la sedacin residual, especialmente por opiides. Trastornos metablicos (hipoglicemia, sepsis, desequilibrios hidroelectrolticos y cido-bsicos) o ms raramente lesiones neurolgicas por disminucin de la perfusin cerebral. Se observa con alguna frecuencia en procedimientos quirrgicos de nariz, amgdalas o prstata, pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Tambin en casos de hemostasia quirrgica inadecuada. Se debe hacer reemplazo de volemia y resolver el proceso etiolgico de base.

Nusea y vmito.

Agitacin y delirio.

Temblores y escalofros.

Imbalance de fluidos y electrolitos.

Retardo en el despertar.

Sangrado.

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Continuacin Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Posanestsicos

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CULES SON LOS CRITERIOS PARA DAR DE ALTA A UN PACIENTE DE LA UCPA? Se han desarrollado diversos criterios para dar de alta de la UCPA, basados en porcentajes que indican el progreso de la recuperacin de los diferentes tipos de anestesia. En 1970 Aldrete desarroll un sistema de puntuacin para cuantificar la recuperacin de la anestesia. En 1995 lo actualiz incluyendo la oximetra de pulso. Adems, estableci estndares aceptables para pacientes sometidos a ciruga ambulatoria. (Ver tabla 4 y 5). En caso de pacientes hospitalizados se debe tener Aldrete igual o mayor de 9 y en pacientes ambulatorios se considera que la puntacin mnima para darlos de alta debe ser de 18. La recuperacin de pacientes a quienes se les ha practicado bloqueos perifricos se hace en la UCPA con monitoreo bsico, especialmente cuando se ha administrado una sedacion importante. En pacientes con anestesia conductiva debe evaluarse el bloqueo motor y sensorial hasta su recuperacin antes de autorizar el alta.

Tabla 4. Puntuacin de recuperacin postanestsica de Aldrete para todos los pacientes. Tomado de Aldrete JA: The postanesthesia recovery score revisited, J Clin Anesth 7:89-91, 1995.
ACTIVIDAD
Capacidad de mover cuatro extremidades voluntariamente respondiendo a una orden. Capacidad de mover dos extremidades voluntariamente respondiendo a una orden. Incapacidad de mover cualquier extremidad voluntariamente respondiendo a una orden. 2 1 0

RESPIRACIN
Capacidad para respirar profundamente y toser libremente. Disnea, respiracin limitada o taquipnea. Apnea o con ventilacin mecnica. 2 1 0

CIRCULACIN
Presin arterial +/- 20% del nivel pre-anestsico. Presin arterial +/- 29-49% del nivel pre-anestsico. Presin arterial +/- 50% del nivel pre-anestsico. 2 1 0

SATURACIN ARTERIAL DE OXGENO


Capacidad de mantener una saturacin de oxgeno mayor de 92% al aire ambiente. Necesidad de oxgeno para mantener un saturacin de 90%. Saturacin de oxgeno menor de 90% incluso con suplemento de oxgeno. 2 1 0

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VENDAJES
Secos y limpios. Hmedos pero estacionarios o marcados. reas de humedad crecientes. 2 1 0

DOLOR
Sin dolor. Dolor ligero, tratable con medicamento oral. Dolor intenso que requiere medicacin parenteral. 2 1 0

DEAMBULACIN
Capacidad para ponerse de pie y caminar erecto. Vrtigo al ponerse de pie. Mareo en decbito supino. 2 1 0

AYUNO - ALIMENTACIN
Capacidad para beber lquidos. Nauseoso. Nuseas y vmito. 2 1 0

DIURESIS
Ha orinado. Incapacidad para orinar, pero sensacin cmoda. Incapacidad para orinar y sensacin de incomodidad. 2 1 0

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Hines R, Barash P, Watrous et al: Complications Ocurring un the Post-Ansthesia Care Unit: A Survey Anesthesia and Analgesia. Frost, Elizabeth: Complications in the Post-Anesthesia Care Unit. 46th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. October 1995; 243. Twersky, Rebecca: Recovery and Discharge of the Ambulatory Anesthesia Patient.47th Annual Refresher Course Lectures and Clinical Update Program. October 1996; 231. Keith R, Marsha C, et al: Cardiovascular events in the Post-Ansthesia Care Unit: Contribution of Risk Factors. Anesthesiology. 1996: 84: 772 781 Zhang Y, Wong K.C.: Anesthesia and Pos-operative Shivering: its Etiology, Treatment and Prevention. Acta Anaesthesiology.1999; 37: 115 120 Harter, R.L.: Post-operative Nausea and Vomiting: Prevention and therapy. Current Opinion in Anaesthesiology. 2000; 13: 469 -473 Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A report by the American Society of Anesthesiology Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. March 2002; 96: 742-752 Cameron D, Gan T.J.: Management of Post-operative Nausea and Vomiting in Ambulatory Surgery. Anesthesiology Clinics of North America. Vol 21. No.2. June 2003 Grath B, Chung F.: Post-operative Recovery and Discharge. Anesthesiology Clinics of North America. Vol 21. No.2. June 2003

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Tabla 5. Puntuacin de recuperacin post-anestsica de Aldrete para pacientes ambulatorios.

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CAPTULO

EVALUACIN Y MANEJO DE LA VIA AREA Patricia Velez J. OBJETIVO Facilitar los conocimientos bsicos y necesarios en la prctica del mdico general que le permita realizar procedimientos en relacin con la evaluacin y manejo de la va area, a partir del conocimiento de: La anatoma y fisiologa de la va area. Los parmetros de valoracin y exploracin de la va area. El equipo bsico para el manejo adecuado de la va area. Las diversas tcnicas de manejo de la va area. La identificacin de las complicaciones derivadas de la intubacin orotraqueal. Los requisitos de la extubacin. INTRODUCCIN La va area es uno de los componentes fundamentales para que el sistema pulmonar pueda cumplir con la funcin de mantener un adecuado intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y la atmsfera; por esto, la obstruccin de la va area (VA) es una emergencia que pone en riesgo la vida del paciente y requiere una intervencin inmediata. Esta obstruccin puede ser total o parcial. La obstruccin total se caracteriza por la falta de movimiento del aire o la ausencia de murmullo vesicular en ambos hemitrax, que puede ser identificada auscultando los campos pulmonares, o al poner la mano o el odo sobre la boca del paciente. La obstruccin parcial se caracteriza por disminucin del volumen corriente, retracciones en la parte superior del trax, ronquido o estridor inspiratorio. En estos casos se puede generar disfuncin de la oxigenacin y ventilacin, que obliga en muchas ocasiones a permeabilizar la va area e iniciar soporte ventilatorio. Por otro lado, es importante conocer que un paciente puede requerir el manejo anterior ante situaciones como insuficiencia respiratoria de origen neurolgico como por ejemplo, en casos de Guillain Barr, alteraciones de la conciencia, enfermedad muscular, edema pulmonar, intoxicaciones, medicamentos, o durante la induccin y el mantenimiento anestsico Por lo anterior, es fundamental que el mdico general conozca la estructura anatmica y las funciones, como fundamento para adquirir las habilidades necesarias y poder realizar as, un adecuado manejo de la VA. En particular, el manejo bsico y avanzado de la va area es fundamental en anestesiologa, porque durante la anestesia general y la sedacin profunda el paciente pierde los reflejos protectores de la VA, puede presentar depresin respiratoria o apnea; o puede requerir relajacin neuromuscular durante el procedimiento quirrgico.

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ANATOMA Y FISIOLOGA Las estructuras anatmicas que se relacionan con la va area son las fosas nasales, la faringe, la laringe, la epiglotis, la glotis, las cuerdas vocales, y la trquea. Las fosas nasales permiten el paso del aire, su humidificacin y el calentamiento; generan la mayor resistencia al flujo en la va area. La faringe es la segunda estructura que sirve de conductor para el paso de aire; se inicia en la parte posterior de la nariz y llega hasta el cartlago cricoides, donde se convierte en esfago; se divide en nasofaringe y orofaringe. La nasofaringe est separada de la orofaringe por el paladar blando. La laringe sirve como rgano de fonacin; est formada por msculos, ligamentos, y cartlagos. Los msculos larngeos se clasifican en tres grupos de acuerdo a la relacin de su funcin, con las cuerdas vocales en: A- Abductores, B- Aductores y CReguladores de la tensin. La epiglotis es una lengeta cartilaginosa que se proyecta hacia la faringe, cubre la entrada a la laringe y es un punto de referencia importante durante la laringoscopia en las tcnicas de intubacin endotraqueal. La estructura triangular que existe entre las cuerdas vocales se denomina glotis. En la intubacin endotraqueal el tubo debe introducirse a travs de este orificio. Ver figura 1 y la 2. La longitud media de la glotis abierta es de 23 mm aproximadamente en los hombres y de 17 mm en las mujeres. La epiglotis y las cuerdas vocales, intervienen en la proteccin de la va area inferior. El reflejo de oclusin de la glotis provoca el cierre de la laringe durante la deglucin. La trquea est formada por anillos cartilaginosos; mide en el adulto aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 15 a 30 mm de dimetro. La inervacin Figura 1. Vista de la cavidad oral y la motora y sensorial deriva del nervio vago entrada a la laringe. con sus dos ramas; larngeo superior y recurrente. Tiene receptores que responden a estmulos mecnicos y qumicos, y pueden producir respuestas reflejas como: hipertensin, taquicardia, broncoespasmo y otros. Los msculos de la parte posterior intervienen en la frecuencia y profundidad de la respiracin, as como en la dilatacin de la va area.

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Figura 2. Vista de la laringe: lateral, anterior y posterior.

EVALUACIN DE LA VA AREA En la evaluacin de la va area se deben considerar los antecedentes previos del paciente y la valoracin del estado actual de los diferentes sistemas con nfasis en los relacionados con la va area. Los antecedentes listados en la tabla 1, se asocian con mucha frecuencia a dificultades en el manejo de la va area; en estos casos se debe extremar el cuidado y solicitar la ayuda de un mdico ms experimentado. En ocasiones, a pesar de no existir antecedentes patolgicos pueden presentarse dificultades no esperadas en el manejo de la va area. Exploracin fsica Cules referencias anatmicas deben evaluarse antes de efectuar una intubacin? Las fosas nasales, la cavidad oral y el cuello. Debe observarse el dimetro y la permeabilidad de las fosas nasales, la posicin de tabique nasal, el tamao y la disposicin de los dientes, su estado, la presencia de prtesis (las que deben ser removidas si no son fijas), la vula y su relacin con el paladar blando, los pilares, la faringe, la ubicacin de la trquea (debe ser central), el estado de los tejidos blandos adyacentes del cuello, Figura 3. Estructuras anatmicas que limitaciones o alteraciones anatmicas de la se deben evaluar antes de la intubacin columna cervical, la disposicin o crecimiento de orotraqueal. la glndula tiroides, y la conformacin anatmica de los maxilares. Una mandbula desplazada hacia atrs o hipoplsica influye en la visualizacin de la laringe y sus estructuras, debido a la ubicacin ms anterior de la laringe. Debe descartarse la presencia de masas intra o extraluminales, que puedan en un momento dado obstruir, desviar o comprimir la VA.

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Tabla 1. Antecedentes que se deben precisar en el interrogatorio del paciente para identificar posibles dificultades en el manejo de la VA
ANTECEDENTES QUE SE ASOCIAN A VA AREA DIFCIL
Historia de manejo difcil en la va area. Cambios de la voz recientes. Presencia de sndromes congnitos. Infecciones (epiglotitis, abscesos en cara y cuello, bronquitis). Traumas (lesiones de columna cervical, fracturas de la base del crneo, lesiones maxilares, lesiones del tejido blando del cuello). Neoplasias (de la va area superior e inferior). Procesos patolgicos y degenerativos (artritis, anquilosis articular, quemaduras, radiacin, colagenosis). Enfermedades endocrino metablicas (acromegalia, bocio, obesidad).

Existirn algunas maniobras y medidas que nos permitan inferir dificultades durante la intubacin? Si. Las ms importantes son: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, la movilidad de la columna cervical, la relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati) y el tamao del cuello. La limitacin de la apertura oral, puede interferir con la visualizacin de las estructuras larngeas y anticipa problemas durante la intubacin; por lo tanto, la distancia entre los incisivos superiores e inferiores debe ser mayor de 40 mm, as como, la medida de la distancia entre la mandbula y el hueso hioides, debe ser en los adultos como mnimo de dos traveses de dedo. Es importante determinar esta rea, debido a que durante la laringoscopia, la lengua se desplaza hacia este espacio.

Merece atencin especial la evaluacin de la f lexin e hiperextensin de la columna cervical, por cuanto las maniobras de alineacin de los ejes: oral, faringeo y laringeo, mediante la hiperextensin del cuello y la flexin de la cabeza son necesarios para facilitar la intubacin. Estas maniobras pueden estar limitadas por fracturas cervicales, espondilosis y artritis; y no deben ser efectuadas en pacientes con sospecha de trauma cervical por las lesiones que pueden producirse en la mdula. El cuello puede evaluarse midiendo la distancia desde la snfisis mandibular, hasta la prominencia tiroidea con la cabeza extendida (distancia tiromandibular); si la distancia es inferior a 60 mm la visualizacin de la laringe puede ser difcil o imposible. Un cuello corto y musculoso puede dificultar la laringoscopia y la ventilacin con mscara.

Figura 4. Medidas que nos permiten inferir dificultades durante la intubacin: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, y la distancia tiromandibular.

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Figura 5. Relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati). Clasificacin de Mallampati. En el grado 1 se observan claramente los pilares de las fauces, el paladar blando y la vula. En el grado 2 los pilares de las fauces, el paladar blando y 2/3 de la vula. En el grado 3 se observa el paladar blando y la base de la vula. En el grado 4 ninguna de las estructuras farngeas son visibles, slo se observa el paladar duro.

La dificultad para efectuar la intubacin, puede anticiparse, segn la evaluacin del Mallampati (en honor a su descubridor) que relaciona la base de la lengua, con otras estructuras de la boca. Este examen debe realizarse con el paciente sentado, con la cabeza en posicin neutral y la boca abierta en su mxima posibilidad. Si durante el examen el paciente se encuentra en un acto de fonacin (paciente diciendo ah....!) la visin se mejorar slo en apariencia y no reflejara la correlacin con la laringoscopia futura. Al observar la cavidad oral en esta posicin, el observador debe registrar la proporcin de la lengua que ocupa la faringe: si los pilares de las fauces y la vula no se ven, es probable que la visualizacin de la glotis sea ms difcil, que en los pacientes en los cuales estas estructuras son fcilmente visibles y es muy probable que la intubacin orotraqueal sea difcil de realizar. Hay correlacin significativa entre la capacidad de visualizar los pilares, el paladar blando y la vula, y la realizacin de una laringoscopia fcil. Siempre evale: la apertura oral, la distancia entre la mandbula y el hueso hiodes, la movilidad de la columna cervical, la relacin de la lengua con las estructuras de la boca (Mallampati), el tamao y la movilidad del cuello. Equipo para el manejo de la va area Los instrumentos bsicos y necesarios para facilitar la permeabilizacin de la va area son: mscara facial, cnula orofaringea (Guedell) y nasofaringea, estilete o gua, pinza de Maguill, tubo endotraqueal y laringoscopio. Adems del equipo bsico para el manejo de la VA se requiere disponer de otros elementos como: fuente y equipo para suministro de oxgeno, aspirador, jeringa, lubricante (xylocaina), esparadrapo, medicamentos bsicos para facilitar la intubacin (inductores, relajantes neuromusculares) y disponer de los medicamentos para el manejo de las posibles complicaciones (adrenalina, atropina)

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La mscara facial es un dispositivo que sirve de interfase entre la cara del paciente y el equipo que suministra el oxigeno o la mezcla de gases. Su forma y estructura facilita las maniobras para asistir o controlar la ventilacin, la oxigenacin y la administracin de gases anestsicos en procedimientos cortos en los pacientes no intubados. Para satisfacer las necesidades especficas de cada paciente, es recomendable tener disponibles mscaras de varios tamaos y modelos diferentes. Las mscaras empleadas en adultos se clasifican segn su tamao en nmeros 3-4-5. Las mscaras varan segn el tamao de la cara del paciente, lo que le permite el ajuste y el cierre hermtico. Actualmente se prefieren las mscaras desechables, fabricadas con un material plstico transparente porque permiten observar el color de las mucosas, la condensacin del gas exhalado y la presencia de secreciones, vmito o sangre. El cojinete inflable que tienen algunas mscaras, permite mediante una vlvula reguladora ajustarse apropiadamente en la cara del paciente.

Figura 6. Mscaras faciales. Tamaos 1, 2, 3, 4, observe el cojinete inflable.

La cnula orofaringea (de Guedell) es un dispositivo que se coloca en la orofaringe para permitir el paso del aire a la laringe y la trquea durante las maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area superior y para evitar la obstruccin al caer la lengua contra la faringe; situacin que se puede presentar en la induccin de la anestesia y despus de extubar el paciente en estado de inconsciencia. Tambin se usa para dar soporte al tubo y evitar que el paciente pueda morderlo. Las cnulas nasofaringeas tienen la misma funcin pero se introducen a travs del orificio nasal.

Figura 7. Tipos de cnulas orofaringeas y nasofaringeas.

El tubo endotraqueal sirve para permeabilizar la va area y en consecuencia facilitar la ventilacin. Puede ser introducido por la nariz o por la boca. Se recomienda que los tubos sean desechables y estriles, fabricados con polivinilcloruro transparente. Deben tener algunas marcas radio-opacas para facilitar su visualizacin radiolgica; tienen un adaptador en su extremo proximal y en el extremo distal se ubica una apertura lateral, conocida como orifico de Murphy (evita el riesgo de obstruccin del tubo); finalmente, un neumotaponador (llamado tambin manguito o baln distal de alto volumen y baja presin que garantiza el cierre hermtico de la VA). Este neumotaponador se comunica con el baln proximal que sirve de gua para vigilar la presin que se ejerce en el baln distal. La seleccin del tubo esta determinada por el tipo de paciente y el dimetro interno de l. stos se fabrican en incrementos de 0,5 mm de dimetro interno, desde 2,5 hasta 9 mm. En los adultos varones se elige el tubo de dimetro interno de 8 a 8,5 mm; y en las mujeres que tienen una laringe de menor tamao de 7 a 7,5 mm de dimetro interno. En consideracin a las diferencias anatmicas de los nios, tradicionalmente se ha recomendado el uso de tubos endotraqueales sin neumotaponador en los menores de 10 aos; puesto que, en ellos la traquea se estrecha a nivel del cartlago cricoides. Gracias a esta peculiaridad, cuando se introduce un tubo endotraqueal sin neumotaponador en un nio, a diferencia de los adultos, se puede prevenir la aspiracin, dar ventilacin asistida o controlada con poca perdida del volumen corriente y con un escape tolerable del flujo de gas fresco alrededor de las paredes de tubo. Sin embargo, esta recomendacin esta reevaluada y se propone actualmente el uso de tubos con neumotapanador, aun en recin nacidos. La recomendacin es emplear tubos orotraqueales con neumotaponador de baja presin, para permitir un mejor control de la ventilacin, evitar el riesgo de bronco aspiracin, y producir menores alteraciones vasculares sobre la mucosa. El Laringoscopio es un instrumento que facilita la visualizacin de las estructuras que conforman la VA y que permite el paso del tubo a la trquea (laringoscopia). Consta de un mango en el cual est la batera, articulado a una hoja recta o curva que tiene una luz distal para facilitar la visualizacin.

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El estilete o gua es un dispositivo rgido pero maleable, que se inserta dentro del tubo para poder modificar su forma y facilitar la intubacin orotraqueal; se recomienda en condiciones como: laringe anterior, en la intubacin de secuencia rpida, en pacientes con estmago lleno y en casos de va area difcil. El tubo debe ser lubricado previamente y el estilete retirado cuando se halla efectuado la intubacin. No debe usarse cuando se emplea la intubacin por va nasal. La pinza de Maguill es el instrumento que facilita la conduccin del tubo a travs de las cuerdas vocales hacia la traquea cuando el tubo ha sido introducido por va oral o nasal.

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Figura 8. Guas y tubos endotraqueales: Arriba a la izquierda: Estilete maleable para facilitar la intubacin. Arriba a la derecha: guas colocadas en el tubo. Abajo: Tubo endotraqueal nmero 8 y sus diferentes componentes.

Figura 9. Palas de laringoscopio. Ejemplos de las palas de laringoscopio utilizadas con ms frecuencia, que pueden intercambiarse con el mismo mango. La que se muestra en el extremo superior derecha es la pala recta o de Jack-Wisconsin. La que se encuentra en posicin izquierda, pala curva del Macintosh. Existen palas de tres modelos con longitudes adecuadas para recin nacido y adultos.

El manejo de la VA, puede efectuarse de diferentes maneras de acuerdo al compromiso de esta. Se puede establecer con mnima invasin (maniobras de permeabilizacin de la VA con la mscara facial, y la cnula oro o nasofarngea), invasin intermedia (mascara larngea) y mxima invasin (intubacin oro y naso traqueal, cricotirotoma y traqueotoma). En la tabla 2 se comparan las caractersticas de los diferentes tipos de manejo de la VA de acuerdo al grado de invasin.
Tabla 2. Comparacin de los tres tipos de manejo de va area de acuerdo al grado de invasin.
CARACTERSTICAS MINIMA INVASION INVASION INTERMEDIA MAXIMA INVASION

Prevencin de la bronco aspiracin. Necesidad de instrumentos especiales. Aprendizaje. Conexin a circuitos anestsicos. Ventilacin espontnea. Ventilacin asistida o controlada.

no no fcil si si si

si parcialmente si si relativamente fcil ms complejo si si si si si si

Tcnica de ventilacin con mscara facial: es la administracin de oxgeno proveniente de un sistema de ventilacin, mediante una mscara que se coloca sobre la cara del paciente. Se debe ejercer ligera presin y cubrir las fosas nasales y la boca del paciente, para lograr el cierre hermtico. Es comn que los pacientes requieran apoyo de la ventilacin durante estados patolgicos que disminuyen la funcin ventilatoria, una induccin inhalatoria, o durante el mantenimiento de la sedacin y anestesia; o cuando el paciente se encuentra en un plano profundo. Si se sostiene la mscara facial en forma apropiada, con el paciente correctamente colocado (alineacin de los tres ejes) y se logra mantener la va area permeable, podr ventilarse el paciente adecuadamente. Para lograrlo la mscara se sujeta con una o ambas manos, evitando lesionar las estructuras adyacentes. Para hacerlo con una sola mano, se requiere colocar los dedos ndice y pulgar de la mano izquierda como una C alrededor del orificio superior de la mscara, sostener la mandbula en su porcin sea con los dedos medio y anular, situar el dedo meique en el ngulo de la mandbula como una E, y ajustar hermticamente la mscara contra la cara del paciente, lo cual se consigue cuando se dirigen todos los dedos hacia el centro. Cuando se hace necesario sostener la mscara facial con las dos manos entonces, se requiere un segundo operador para que proporcione la ventilacin con el baln del circuito anestsico. La ventilacin con mscara, puede ser difcil en pacientes con problemas como obesidad, tumores en la va area, infecciones, inflamaciones, laringoespasmo y trauma.

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Tcnicas para permeabilizar la va area

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Colocacin de la cnula orofarngea y nasofarngea Las cnulas orofarngeas y nasofarngeas son tiles cuando las maniobras bsicas de permeabilizacin de la va area superior no despejan completamente una obstruccin ocasionada por los tejidos blandos; lo cual sucede generalmente porque la lengua se cae contra la faringe, durante la induccin, el mantenimiento anestsico o la extubacin en pacientes inconscientes. De acuerdo al tipo de cnula seleccionado, se introducen por va oral o nasal. Es necesario seleccionar el tamao apropiado; para la cnula orofarngea, se toma como referencia la Figura 10. Tcnica para sostener la mascarilla con distancia entre la comisura labial y el una mano. Debe evitarse el contacto con los ojos y la ngulo de la mandbula, y para la cnula excesiva presin sobre los tejidos blandos del cuello. nasofarngea, desde la narina hasta el ngulo de la mandbula; utilizar una cnula muy pequea puede agravar la obstruccin, porque desplaza, an ms, la lengua hacia atrs, y una cnula muy grande puede desencadenar reflejos, como la tos, el vmito o el laringoespasmo, y si su punta llega hasta la epiglotis, o ms distal, puede causar obstruccin. Cuando el paciente se encuentra en un plano superficial de la anestesia tolera mejor la cnula nasofarngea que la orofarngea, aunque se puede mejorar la tolerancia aplicando anestsico local en spray; la insercin nasal puede ocasionar traumatismo y sangrado; por ello se recomienda usar vasoconstrictores y lubricantes, y seleccionar una cnula de dimetro pequeo y de material suave. Colocacin de la mscara laringea Est compuesta en su parte proximal por un tubo con un adaptador de 15 mm, y en su parte distal, por una mscara elptica que se conecta a un baln y se infla a travs de una vlvula piloto; tiene dos barras verticales al final del tubo, las que evitan que la epiglotis caiga dentro de la apertura del tubo; el baln piloto proximal sirve para inflar y controlar la presin del manguito distal. A lo largo del tubo hay una lnea negra que sirve de referencia y debe quedar en la lnea media con respecto a la cara del paciente. Viene en tamaos de 1 a 5; la ms pequea se emplea en recin nacidos y la mayor en adultos. Puede ser lavada y esterilizada antes de cada uso. Cuando la mscara elptica se acomoda a la entrada de la laringe y se infla el manguito, la punta descansa sobre el esfnter esofgico superior, los bordes laterales llenan la fosa piriforme y el borde superior se localiza en la base de la lengua; para ser tolerada in situ, la colocacin de la mscara larngea requiere una profundidad anestsica un poco mayor que la cnula oral, pero menor que un tubo endotraqueal. Su uso es recomendado para los procedimientos que duran menos de 90 minutos, ya que despus de este tiempo la morbilidad es igual que cuando se coloca un tubo endotraqueal. A pesar de que la ventilacin con presin positiva no se aconseja cuando se coloca la mscara, puesto que se incrementa el riesgo de distensin gstrica y de bronco aspiracin, se ha empleado en prcticamente todos los procedimientos quirrgicos, debido a que tienen varias ventajas sobre la mscara facial y sobre el tubo endotraqueal: primero, la capacidad

Figura 11. Colocacin adecuada de la cnula orofarngea y nasofarngea.

Figura 12. Ubicacin correcta de las cnulas. La cnula oral pequea puede favorecer la obstruccin de la VA por la lengua (superior), en el medio la cnula oro farngea colocada correctamente, la cnula sigue la curvatura de la lengua. Crea un conducto para el paso del aire. Inferior, cnula oral grande, puede favorecer obstruccin por laringoespasmo.

de desencadenar reflejos en la VA y producir incrementos variables sobre la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la presin intra craneana son menores con la mscara laringea, porque sta no se introduce dentro de la traquea. Segundo, causa menor resistencia en la VA a la ventilacin. Tercero, los efectos sobre la presin intraocular son menores. Cuarto hay menor trauma de los tejidos y menor incidencia de dolor faringeo con su uso. La mscara larngea est indicada para suministrar anestesia en procedimientos electivos y de bajo riesgo. Es una alternativa en los pacientes, en los cuales no ha sido posible la ventilacin con mscara facial y la intubacin ha fallado. La ML no debe ser usada en pacientes que presenten riesgo de bronco aspiracin, como los casos de pacientes urgentes, politraumatizados, con antecedentes

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de estmago lleno, en las unidades de cuidado intensivo, cirugas prolongadas, patologa traqueal como traqueomalacia, lesiones compresivas extratraqueales y ciruga gastrointestinal. Pueden emplearse para facilitar su insercin agentes inductores intravenosos, como los recomendados en la tcnica de intubacin. Existen dos mtodos de insercin: con el manguito desinflado o parcialmente inflado; la eleccin depende de la experiencia personal. En la figura 14 se muestran y describen los diferentes pasos para colocar adecuadamente la mscara larngea. Aunque la insercin de la ML es un procedimiento fcil, en algunas ocasiones pueden presentarse dificultades para obtener una ventilacin adecuada, lo que puede estar relacionado con: una inapropiada posicin de la mscara por una introduccin insuficiente o muy profunda, reflejos desencadenados en la va area por superficialidad anestsica (tos, hipo, laringoespasmo y bronco espasmo) durante la insercin, aplicacin de la mscara con el manguito inflado (casos en los cules puede comprimirse la epiglotis hacia abajo), y la seleccin inadecuada del tamao de la mscara. La mscara larngea puede ser retirada con el paciente bajo anestesia o despierto, y con el manguito desinflado. Intubacin endotraqueal La intubacin puede efectuarse por va nasal o por va oral; puede hacerse con el paciente despierto o anestesiado y puede realizarse bajo visin directa mediante laringoscopia o a ciegas. La intubacin es un procedimiento que se emplea con el fin de asegurar la va area, para permitir la ventilacin y mantener la oxigenacin en los pacientes. Figura 13. Tamaos de mascarillas larngeas. De izquierda a Tiene mltiples indicaciones derecha: tamao 1, recin nacido y lactantes hasta de 6,6 Kg; tamao como se listan en la tabla 3. Las 2, nios de 6,5 a 25 Kg; tamao 3, nios y adultos de talla pequea, indicaciones de la intubacin se con ms de 25 Kg; tamao 4, adultos normales y de talla grande. pueden resumir as: mantener la va area permeable, proteger la va area de la aspiracin, facilitar el soporte ventilatorio mecnico, permitir la administracin de anestsicos como agentes inhalados y medicamentos durante la reanimacin como lidocaina, epinefrina, atropina, y naloxona. En la figura 16 se describen los aspectos iniciales que se deben considerar antes de realizar la intubacin endotraqueal. En la tabla 4 se mencionan los pasos necesarios para realizar la intubacin endotraqueal con el paciente anestesiado y con el paciente despierto. La intubacin despierta esta indicada cuando hay alta sospecha de va area difcil, y cuando la probabilidad de regurgitacin gstrica es muy alta, como en el caso de una obstruccin intestinal severa.

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Los pacientes con epistaxis, infecciones, fracturas nasales y coagulopatias no deben ser intubados por va nasal.No deben efectuarse maniobras de hiperextensin y flexin del cuello, en los casos de trauma de la columna cervical.

Figura 14. Descripcin de los diferentes pasos para colocar adecuadamente la mscara larngea. Tabla 3. Indicaciones de intubacin endotraqueal. INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Prevenir la aspiracin de contenido gstrico. Mantener una va area permeable. Ventilacin con presin positiva. Necesidad de bloqueo neuromuscular: toracotoma, craneotoma, ciruga cardiovascular. Ventilacin controlada prolongada. Posiciones quirrgicas adversas: sentado, prono, lateral, litotoma extrema o cabeza abajo Ciruga que comprometa la va area. Obesidad mrbida. Falla respiratoria con necesidad del soporte ventilatorio mecnico. Trastorno neurolgico. Paciente neurolgico con Glasgow < 8. Dificultad para mantener la va area con otro mtodo. Facilitar la higiene bronquial. Administracin de medicamentos: O2, anestsicos inhalados, reanimacin (LEAN: lidocaina, epinefrina, atropina, naloxona). Reanimacin cardiopulmonar.

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Qu signos deben evaluarse para verificar la correcta posicin del tubo en la trquea? La expansin y ventilacin simtrica de ambos hemitrax, para evitar una intubacin monobronquial o esofgica. La auscultacin del murmullo vesicular en ambos hemitrax. La relacin trax-abdomen durante la administracin de ventilacin con presin positiva. La presencia de vapor a travs del tubo durante la espiracin (indirecto). La presencia de una adecuada saturacin arterial de oxgeno.

Figura 15. Aspectos iniciales que se deben considerar antes de realizar cualquier intubacin endotraqueal.

Tabla 4. Pasos necesarios para realizar la intubacin endotraqueal con el paciente anestesiado y con el paciente despierto. PACIENTE BAJO ANESTESIA
Oxigenacin previa del paciente bajo mscara. Ventilacin: asistida o controlada, dependiendo si conserva o no su respiracin espontnea. Administrar el agente inductor en la dosis adecuada y seleccionado de acuerdo al estado clnico del paciente. Administrar un relajante neuromuscular, usualmente de inicio rpido y corta duracin. Intubacin endotraqueal por va oral o nasal.

PACIENTE DESPIERTO
Explicar el procedimiento al paciente para contar con su colaboracin. Coloque una fuente de oxgeno al paciente. Sedacin del paciente: administrar medicamentos del tipo de las benzodiazepinas, o narcticos en dosis baja (evitar que el paciente pierda la conciencia o los reflejos de la va area) Aplicar anestesia tpica por va oral y nasal, segn el caso. Emplear vasoconstrictores para evitar el sangrado de la mucosa nasal. Seleccionar la va de intubacin oral o nasal. Elegir si se har mediante visin directa por laringoscopia o a ciegas.

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Tcnica de intubacin naso traqueal Es la intubacin que se efecta por va nasal, con el paciente despierto o bajo anestesia. Se indica en casos de: -Pacientes con diagnstico de va area difcil; en cuyo caso se debe intentar una intubacin nasal con el paciente despierto, bajo visin directa, a ciegas o mediante fibrolaringoscopio. -Imposibilidad para efectuar la laringoscopia Figura 16. Posiciones de la cabeza para la directa; Ejemplo el paciente que tiene intubacin: La figura muestra la posicin de la limitacin para abrir la boca, como en los casos cabeza para la intubacin endotraqueal. Para poder exponer la apertura gltica, la laringoscopia de fracturas faciales o anquilosis articular, directa requiere la alineacin de los ejes oral, casos en los cuales se debe intubar el paciente farngeo y larngeo. Si se levanta la cabeza unos despierto. 10 cm con una almohadilla debajo del occipucio, En los pacientes con trauma de columna los ejes farngeo y larngeo quedan alineados. Luego cervical, se recomienda efectuar la intubacin se debe hiperextender la cabeza para alinear los 3 despierto, puesto que por la lesin no se deben practicar maniobras de hiperextensin y ejes. flexin del cuello, lo que dificulta la laringoscopia. Cuando no hay limitacin de la apertura oral puede efectuarse una intubacin nasal bajo anestesia como en: ciruga de va oral o de mandbula. -Pacientes que deben permanecer en el perodo posquirrgico con la boca cerrada, como en los casos de osteosntesis y cerclaje por fracturas del maxilar.

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Tcnica de intubacin orotraqueal Para obtener la correcta posicin del paciente, la cabeza debe ser colocada sobre una almohada (para elevar la cabeza aproximadamente 10 cm), con hiperextensin de la cabeza y flexin del cuello con el fin de alinear los tres ejes: oral, larngeo y farngeo (ver figura 17). La boca del paciente debe abrirse con la mano derecha presionando el maxilar ligeramente hacia abajo; se introduce suavemente la hoja del laringoscopio por la comisura derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda, sujetando el laringoscopio con la mano izquierda y desplazndolo hacia la lnea media. Una vez identificada la epglotis, la pala curva se inserta en la vallcula, (el espacio entre la lengua y la base de la epglotis) y el laringoscopio es empujado hacia adelante y arriba para exponer la glotis, como lo muestra la fig. No-16. El tubo se inserta por el lado derecho de la boca y se introduce aproximadamente 23 cm en los hombres y 21 cm en las mujeres, a travs de las cuerdas vocales abiertas bajo visin directa.

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Figura 17. Posicin correcta del laringoscopio: Diagrama esquemtico que muestra la posicin correcta de la pala del laringoscopio durante la laringoscopia directa para la exposicin de la apertura gltica. (A) El extremo distal de la pala curva se hace avanzar hacia el espacio situado entre la base de la lengua y la superficie larngea de la epiglotis (vallcula). (B) El extremo distal de la pala recta se hace avanzar por debajo de la superficie larngea de la epglotis. Con independencia del diseo de la pala, el movimiento ejercido hacia delante y hacia abajo a lo largo del eje de la pala del laringoscopio sirve para elevar la epiglotis y exponer la apertura gltica.

Figura 18. Pasos para realizar la intubacin naso traqueal

Cules factores pueden interferir en las tcnicas de intubacin naso traqueal y endotraqueal? El incorrecto alineamiento de los tres ejes, la introduccin muy profunda o no suficiente del laringoscopio, la mala visualizacin de la laringe por inadecuada fuerza sobre el mango del laringoscopio, un equipo impropio, patologa de la va area no detectada, inapropiada dosificacin de medicamentos y falta de colaboracin del paciente en los casos en los que est indicado una intubacin con el paciente despierto.
RECOMENDACIONES CUANDO HAY DIFICULTAD EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL 1. Ventile y oxigene nuevamente el paciente. 2. Evale la tcnica y equipo empleado, y reintente de nuevo. 3. Cuando identifique una laringe en posicin muy anterior realice presin externa suave sobre el cartlago cricoides (maniobra de Sellick) para facilitar la visualizacin de la laringe. 4. Realice intubacin bajo anestesia inhalatoria y con el paciente respirando espontneamente. 5. Realice una tcnica de intubacin de secuencia rpida en pacientes con diagnstico de estmago lleno, o cuando el paciente no colabora para la intubacin despierto (pacientes ebrios).

Complicaciones de la intubacin endotraqueal En el paciente anestesiado los reflejos farngeos y larngeos se hayan disminuidos o ausentes, mientras que en el paciente despierto, estos reflejos se hayan activos. El estmulo del laringoscopio en la va area desencadena reflejos que ocasionan la liberacin de catecolaminas y producen: hipertensin, arritmias, taquicardia y aumento de la presin intracraneana de mayor gravedad en pacientes con patologa intracraneana. En estados de superficialidad anestsica se pueden desencadenar respuestas vagales, nusea, vmito, espasmo larngeo o bronco espasmo. Por otro lado, pueden presentarse complicaciones asociadas a la intubacin endotraqueal como: reflejos autonmicos, lesin de tejidos blandos, traumas dentales, tos, laringoespasmo, broncoespasmo, bronco aspiracin, vmito, intubacin esofgica, hipoxemia e hipercapnia, y estenosis traqueal en caso de intubacin prolongada. Las maniobras de hiperextensin y flexin inadecuadas, en el paciente con trauma de la columna cervical pueden llevar a lesiones neurolgicas irreversibles. El laringoespasmo se presenta posterior a la extubacin o previo a la intubacin. ste puede ser generado por hiperreactividad de la va area, secreciones, sangre o superficialidad anestsica. Requiere un manejo rpido y adecuado para evitar alteraciones graves en la oxigenacin y la ventilacin. La mayora de las veces cede con la administracin de oxgeno y el desplazamiento de la mandbula hacia delante, o bien realizando presin positiva bajo mscara facial. En casos difciles se puede utilizar succinilcolina (0.1 mgr/kg de peso). La presencia de estmago lleno y de VA difcil pueden predisponer a bronco-aspiracin, hipoxemia e hipercapnia. La laringoscopia prolongada o fallida y el desplazamiento del tubo pueden ser causa de hipoxemia e hipercapnia. La intubacin prolongada puede ser requerida en los pacientes que ingresan a las unidades de cuidado crtico y pueden ser causa de estenosis traqueal, necrosis de tabique, otitis y sinusitis.

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Extubacin

Figura 19. Algoritmo de extubacin

Es el procedimiento que se realiza para retirar el tubo. Puede efectuarse con el paciente en un plano anestsico profundo o despierto, de acuerdo a sus condiciones. Cules son las recomendaciones para realizar una adecuada extubacin? 1. El paciente con antecedente de estmago lleno, o que tiene diagnstico de va area difcil, debe ser extubado despierto cuando el estado de conciencia se halla recuperado, los reflejos de la va area estn presentes y tenga una frecuencia y profundidad adecuada de la respiracin. 2. Cuando se elige extubar el paciente profundo, se deben efectuar las maniobras anteriores, excepto que el tubo se retira en estado de inconciencia. 3. Revierta el efecto residual de los relajantes neuromusculares no despolarizantes en el postoperatorio. 4. Aspire las secreciones de la boca y la faringe. 5. Desinfle el neumotaponador, retire el tubo en la inspiracin, posterior a la administracin de presin positiva. 6. Coloque oxgeno suplementario una vez retirado el tubo.