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Embolia pulmonar aguda

Giancarlo Agnelli, MD, y Cecilia Becattini, MD, Ph.D. N Engl J Med 2010; 363:266-274 15 de julio 2010

La presentacin clnica de embolismo pulmonar agudo rangos de shock o hipotensin sostenida a disnea leve. La embolia pulmonar puede incluso ser asintomtico y diagnosticado por procedimientos de imagen realizados para otros fines. Dependiendo de la presentacin clnica, la tasa de letalidad aguda para la embolia pulmonar vara desde alrededor de 60% a menos del 1%.una anticoagulacin es la base del tratamiento de la embolia pulmonar. En funcin del riesgo estimado de un resultado adverso, la admisin a una unidad de cuidados intensivos y el tratamiento con trombolisis o embolectoma catter o quirrgica puede ser necesaria, pero el alta hospitalaria temprana o incluso tratamiento en el hogar puede ser considerado. Esta revisin se centra en la estrategia ptima de diagnstico y de gestin, de acuerdo con la presentacin clnica y el riesgo estimado de un resultado adverso.

DIAGNSTICO
La embolia pulmonar se debe sospechar en todos los pacientes que se presentan con disnea nuevo o que empeora, dolor de pecho o hipotensin sostenida sin una causa obvia alternativa. Sin embargo, el diagnstico se confirma mediante pruebas objetivas, en slo un 20% de los pacientes. 2 Este porcentaje es an menor en algunos pases, como Estados Unidos, donde el umbral para realizar un estudio diagnstico de embolia pulmonar es particularmente baja. El trabajo de diagnstico se debe adaptar a la gravedad de la presentacin clnica en funcin de si la condicin del paciente se encuentra hemodinmicamente estable o inestable. En los pacientes con estabilidad hemodinmica, el diagnstico de embolia pulmonar debe seguir una serie de anlisis secuencial de diagnstico que consiste en la evaluacin de la probabilidad clnica, las pruebas de dmero-D, y (si es necesario) de exploracin por tomografa computarizada multidetector (TC) o la ventilacin-perfusin ( Figura 1 FIGURA 1 diagnstico
estudio diagnstico de embolia pulmonar.). 3,4 El

uso del en una

de valor alta

la

prueba limitado

dmero D tiene un pacientes con

probabilidad pulmonar. 5 La

clnica de embolismo especificidad de un mayor en nivel de con dmero D se reduce pacientes cncer, las mujeres embarazadas y pacientes hospitalizados y ancianos. 6 mayora de los

pacientes hospitalizados no deben someterse a anlisis del dmero D, cuando se sospecha de embolia pulmonar. La evaluacin de la probabilidad clnica sobre la base de la presentacin clnica y factores de riesgo, realizado de forma implcita, segn el juicio clnico o explcitamente por medio de reglas de decisin clnica, clasifica a los pacientes con sospecha de embolia pulmonar en varias categoras de probabilidad pretest. 3,4 la probabilidad clnica impulsa el trabajo de diagnstico y facilita la interpretacin de pruebas diagnsticas. En los pacientes hemodinmicamente estables con una probabilidad clnica baja o intermedia de la embolia pulmonar, resultados normales en anlisis del dmero D, medido por un sensible enzima-inmunoensayo, evita una mayor investigacin innecesaria. En estos pacientes, si el tratamiento anticoagulante no se da, el estimado de 3 meses el riesgo de tromboembolismo es de 0,14% (95% intervalo de confianza [IC], 0,05 a 0,41). 7 Entre los pacientes con sospecha de embolia pulmonar que tienen de dmero D normal resultados , una investigacin ms se evita en el 50% de los pacientes ambulatorios y el 20% de los pacientes hospitalizados. Los pacientes hemodinmicamente estables con una alta probabilidad clnica de embolismo pulmonar o aquellos con un alto nivel de dmero D deben ser sometidos a TC multidetector. En los pacientes con resultados negativos en la TC multidetector que no recibieron la terapia de anticoagulacin, la incidencia de eventos tromboemblicos es de aproximadamente 1,5% a los 3 meses 8,9 , la incidencia es del 1,5% en los pacientes con un alto nivel de dmero D y aproximadamente 0,5% en pacientes con un normal nivel de dmero D. 8 El valor predictivo negativo de la TC angiografa pulmonar ha mejorado ligeramente (de 95 a 97%) mediante la realizacin simultnea de los miembros inferiores venografa por TC. 10 Sin embargo, la venografa por TC aumenta la exposicin a la radiacin global y debe por lo tanto evitarse. 11 En los pacientes con una alta probabilidad clnica de embolismo pulmonar y resultados negativos en la TC, el valor de prueba adicional es controversial. Venosa La ecografa muestra una trombosis venosa profunda en menos de 1% de estos pacientes. 8,9 en las mujeres embarazadas con hallazgos clnicos sugestivos de embolia pulmonar, la preocupacin por la radiacin es superada por el peligro de perder un diagnstico fatal o la exposicin de la madre y al feto a un tratamiento anticoagulante innecesario. TC multidetector ofrece una mayor dosis de radiacin a la madre, pero una dosis ms baja para el feto que la exploracin pulmonar de ventilacin-perfusin. 12,13 En el estudio prospectivo de la embolia pulmonar Diagnstico III (PIOPED III) ensayo (Nmero en ClinicalTrials.gov: NCT00241826) , 14 angiografa por resonancia magntica ha demostrado recientemente que la falta de sensibilidad y una alta tasa de imgenes tcnicamente inadecuadas cuando se utiliza para el diagnstico de embolia pulmonar. En los casos en los que la TC multidetector no est disponible o en pacientes con insuficiencia renal o alergia al medio de contraste, de ventilacin-perfusin de exploracin es una alternativa. Un resultado normal de la ventilacin-perfusin, esencialmente descarta la embolia pulmonar, con un valor predictivo negativo del 97%. 15 Una gammagrafa pulmonar con resultados que sugieren una alta probabilidad de embolia pulmonar tiene un valor predictivo positivo del 85 al 90%. Sin embargo, la ventilacin-perfusin de exploracin es el diagnstico en slo 30 a 50% de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar. En algunos pacientes

aleatorios que reclutaron de estudio en el que haba sido una embolia pulmonar descartadas por imgenes, a las 3 de la enfermedad tromboemblica venosa meses se le diagnostic en el 0,4% de los pacientes que haban sufrido la TC y en el 1,0% de los que se haban sometido a ventilacin-perfusin de exploracin. 16 Deep- La trombosis venosa puede ser detectada por medio de la ecografa en aproximadamente el 4% de los pacientes con un no diagnstico de ventilacin-perfusin. 16 Si la ecografa venosa de miembros inferiores se realiz por primera vez, de pulmn o de escaneo TC multidetector puede evitar en un 10% de los pacientes con sospecha de embolia pulmonar. 17pacientes hemodinmicamente estables con sospecha de TEP y trombosis confirmada por ecografa venosa profunda se puede dar el tratamiento anticoagulante sin ninguna otra prueba. la ecografa venosa debe preceder a las pruebas de imagen en las mujeres embarazadas con sospecha de embolia pulmonar y en pacientes con contraindicacin a la TC multidetector. 12 En los pacientes hemodinmicamente inestables que estn hipotensos o en estado de shock, la TC multidetector se debe realizar debido a su sensibilidad del 97% para la deteccin de mbolos en las arterias pulmonares principales 9 ( Figura 1 ). Si la TC multidetector no est disponible sin demora, la ecocardiografa debe realizarse para confirmar la presencia de disfuncin ventricular derecha. En la mayora de los pacientes con embolismo pulmonar hemodinmicamente inestable, la ecocardiografa transesofgica puede confirmar el diagnstico, mostrando los mbolos en las arterias pulmonares principales. En los pacientes que estn tan gravemente enfermo que el transporte no es seguro o no factible, el tratamiento tromboltico se debe considerar si hay signos inequvocos de sobrecarga del ventrculo derecho en la ecocardiografa de noche. TC multidetector se debe realizar cuando la condicin del paciente se ha estabilizado y el paciente puede moverse con seguridad, si existen dudas acerca de la gestin clnica. La aplicacin de algoritmos de diagnstico validadas ha llevado a una disminucin del uso de la angiografa pulmonar convencional.Este procedimiento est reservado para los casos raros en los que est indicado el tratamiento basado en catter.

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO


Los pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda deben ser estratificados segn el riesgo de un resultado adverso durante la hospitalizacin. La estratificacin del riesgo deber realizarse con prontitud, ya que la embolia pulmonar fatal en general, se produce poco despus de la admisin hospitalaria. 18 La estratificacin del riesgo se basa en las caractersticas clnicas y los marcadores de disfuncin miocrdica o lesin ( Figura 2 FIGURA 2 Manejo clnico de la embolia pulmonar
aguda confirmada.).

Choque e hipotensin sostenida identificar a los pacientes en alto riesgo de un resultado adverso. En el Registro Internacional de

Cooperativa embolia pulmonar, la tasa de mortalidad fue de casi 58% entre los pacientes hemodinmicamente inestables y alrededor del 15% en los pacientes hemodinmicamente estables. 1,19 inmovilizacin a causa de una enfermedad neurolgica, una edad de ms de 75 aos, enfermedad cardiaca o respiratoria , y el cncer son factores de riesgo de muerte entre los pacientes con embolismo pulmonar agudo. 20 modelos de pronstico que combinan factores de riesgo individuales han sido derivados y parece prometedora en la identificacin de los pacientes con un pronstico favorable. 21,22 Los marcadores de disfuncin miocrdica o lesin puede ser til para la estratificacin del riesgo de los pacientes hemodinmicamente estables. La disfuncin ventricular derecha en el ecocardiograma se ha asociado con una mayor mortalidad entre los pacientes con embolismo pulmonar agudo. 23-25 hipocinesia ventricular derecha y dilatacin han demostrado ser predictores independientes de mortalidad a 30 das entre los pacientes hemodinmicamente estables. 26,27 La disfuncin ventricular derecha, como se evalu por medio de la TC multidetector, se ha sugerido que es un predictor independiente de mortalidad a 30 das sobre la base de los estudios retrospectivos. 28 En un estudio, un valor inferior a 1,0 para la relacin entre el dimetro del ventrculo derecho hacia la izquierda dimetros ventriculares tenan un 100% de valor predictivo negativo de un resultado sin incidentes (el lmite inferior del IC del 95%, 94,3%). En un estudio retrospectivo grande, inclinndose ventricular septal (pero no la relacin entre el dimetro del ventrculo derecho a la del ventrculo izquierdo) fue un predictor de muerte relacionada con la embolia pulmonar. 29 En la mayora de los estudios, la evaluacin del ventrculo derecho se realiz con el el uso de imgenes reconstruidas computarizados, los cuales no estn fcilmente disponibles en caso de emergencia, en la prctica clnica diaria ( Figura 3 FIGURA 3 dilatacin del ventrculo derecho.). Un estudio demostr que los pacientes con niveles elevados de natriurtico tipo B (BNP) y pro-BNP tuvo un aumento del riesgo de un efecto adverso en la evolucin hospitalaria, en comparacin con los pacientes con niveles normales. 30 Los niveles normales de BNP y pro-BNP se han mostrado a un casi 100% de valor predictivo adverso en los pacientes hemodinmicamente estables. Un meta-anlisis de varios estudios han demostrado el valor pronstico de la medicin de las troponinas en los pacientes con embolia pulmonar. 31 En este anlisis, los pacientes con embolia pulmonar y niveles elevados de troponina tuvo un aumento en el riesgo a corto plazo de la muerte de un factor de 5,2 (IC del 95%, 3,3 a 8,4) y un aumento en el riesgo de muerte por embolia pulmonar en un factor de 9,4 (IC del 95%, 4,1 a 21,5). El papel pronstico de la troponina fue confirmada en pacientes hemodinmicamente estables en otro metaanlisis. 32 Entre los pacientes hemodinmicamente estables, la asociacin entre un mayor negativo de un resultado

nivel de troponina y la disfuncin del ventrculo derecho en el ecocardiograma se identifica un subgrupo de pacientes en riesgo particularmente alto de un resultado adverso. 33 La estratificacin de riesgo de los pacientes con embolia pulmonar tiene implicaciones clnicas potenciales. Los marcadores de la disfuncin del ventrculo derecho y las lesiones tienen un alto valor predictivo negativo. Por lo tanto, la ausencia de disfuncin ventricular derecha y un nivel de troponina normal puede identificar a los pacientes que son elegibles para el alta temprana o incluso el tratamiento ambulatorio. Los pacientes hemodinmicamente estables con disfuncin ventricular derecha o perjuicio en caso de ser admitido. El valor predictivo positivo de los marcadores de disfuncin ventricular derecha o la elevacin de la troponina para un resultado negativo de rangos de 10 a 20%. Este valor predictivo pobres complica el juicio acerca de si un tratamiento ms agresivo es necesario en pacientes en los que los marcadores son positivos. Un estudio en curso est evaluando el beneficio de la trombolisis en comparacin con la anticoagulacin en los pacientes hemodinmicamente estables con evidencia de disfuncin ventricular derecha y un nivel elevado de troponina (NCT00639743).

TRATAMIENTO
Embolia pulmonar aguda requiere inicial a corto plazo el tratamiento con un anticoagulante de inicio rpido, seguido de tratamiento con un antagonista de la vitamina K durante al menos 3 meses, en pacientes con alto riesgo de recurrencia, el tratamiento ms extendido es necesario ( Figura 4 FIGURA 4 Tratamiento de embolismo pulmonar agudo.). En los pacientes con una alta probabilidad embolismo tratamiento debe clnica pulmonar, al de el

anticoagulante mismo

iniciarse

tiempo la confirmacin del diagnstico se espera. 34 La mayora de los pacientes con el anticoagulante subcutnea de bajo peso molecular o heparina no fraccionada embolismo pulmonar tratamiento inicial con o fondaparinux agudo son candidatos para

intravenosa. 35,36enoxaparina (a una dosis de 1 mg por kilogramo de peso corporal administrada dos veces al da) y tinzaparina (175 U por kg una vez al da) son de bajo peso molecular Las heparinas de uso comn para el tratamiento de la embolia pulmonar. Fondaparinux se administra una vez al da en dosis de 5 mg para pacientes que pesen menos de 50 kg (110 lb), 7,5 mg para pacientes que pesan de 50 a 100 kg (220 libras), y 10 mg para pacientes que pesen ms de 100 kg. Heparina no fraccionada intravenosa se administra en una dosis inicial (80 UI por kilogramo o UI 5000), seguida de infusin continua (por lo general a partir de 18 UI por kilogramo por hora) con ajuste para lograr un objetivo de tiempo de tromboplastina activada es de 1,5 a 2,5 veces el valor normal, de acuerdo con nomogramas validados. 37

Bajo peso molecular heparinas y fondaparinux se prefieren sobre la heparina no fraccionada por su facilidad de uso. Un meta-anlisis de 12 estudios mostr que el tratamiento con un peso ajustado de bajo peso molecular tuvo una eficacia y perfil de seguridad similar a la de la heparina no fraccionada intravenosa. 38 fondaparinux ha demostrado ser tan eficaz y segura como la heparina no fraccionada intravenosa en un gran estudio de etiqueta abierta. 39 Desde heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux se excreta por los riones, la heparina no fraccionada se debe considerar en los pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml por minuto. La incidencia de complicaciones hemorrgicas mayores con estas estrategias de tratamiento es de aproximadamente 3% durante la estancia hospitalaria. Una reciente revisin sistemtica de 11 estudios aleatorizados demostraron que es posible tratar a pacientes de bajo riesgo con eficacia y seguridad en el hogar si la atencin ambulatoria adecuada. 40 Sin embargo, este enfoque es controvertido y debe ser reservada para pacientes seleccionados. En un estudio abierto con pacientes hemodinmicamente estables, la trombolisis intravenosa redujo la tasa de deterioro clnico (principalmente, la necesidad de trombolisis secundaria), pero no la tasa de mortalidad, en comparacin con el uso de heparina no fraccionada. 41 tratamiento tromboltico intravenoso se asoci con una una resolucin ms rpida de la disfuncin del ventrculo derecho, a 1 semana, sin embargo, el grado de disfuncin del ventrculo derecho fue similar en los dos grupos de tratamiento. N clara ventaja de tromblisis dirigida por catter, en comparacin con la trombolisis intravenosa, se ha demostrado. Pacientes con inestabilidad hemodinmica son candidatos para un tratamiento ms agresivo, como la tromblisis farmacolgica o mecnica. Esta opcin teraputica, se justifica por la alta tasa de mortalidad entre estos pacientes y por la rpida resolucin de la obstruccin tromboemblica con trombolisis que con el tratamiento anticoagulante. La mortalidad puede ser tan alta como 60% en pacientes no tratados (e incluso mayor en los pacientes con trombos corazn derecho) y se puede reducir a menos de 30% con un tratamiento rpido. El ms reciente meta-anlisis mostr que la trombolisis intravenosa se asoci con una reduccin de la mortalidad entre los pacientes hemodinmicamente inestables con embolia pulmonar. 42 hemorragias graves fueron ms frecuentes con la tromblisis intravenosa que con el tratamiento anticoagulante. Las contraindicaciones principales para la terapia tromboltica incluyen la enfermedad intracraneal, hipertensin no controlada, y una ciruga mayor o traumatismo reciente (dentro de las ltimas 3 semanas). 35 No hay resultados concluyentes de los estudios que comparaban diferentes regmenes trombolticos en pacientes con embolismo pulmonar agudo. Los tiempos cortos de infusin (2 horas o menos) son preferidas a tiempos de infusin prolongada, ya que lograr la trombolisis ms rpida y probablemente se asocia con menos sangrado. 35 heparina no fraccionada intravenosa es el nico anticoagulante que se ha utilizado en conjuncin con la terapia tromboltica en pacientes con embolia pulmonar. Por lo tanto, la anticoagulacin inicial con heparina no fraccionada intravenosa es adecuada si la terapia tromboltica se est considerando. trombectoma mecnica percutnea (fragmentacin del trombo y la aspiracin) y embolectoma quirrgica debe restringirse a pacientes de alto riesgo con una contraindicacin

absoluta para el tratamiento tromboltico y aquellos en los que el tratamiento tromboltico no ha mejorado la situacin hemodinmica, la trombectoma mecnica percutnea es una alternativa a la embolectoma quirrgica en los casos en que el acceso inmediato a la circulacin extracorprea no est disponible. En un reciente meta-anlisis de series de casos, la terapia dirigida por catter tuvo una tasa de xito clnico del 86% y una tasa de complicaciones mayores de procedimiento del 2,4% (IC del 95%, 1,9 a 4,3). 43 El uso de filtros de vena cava debe reservarse para los pacientes con contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante. 35,36 Para evitar la extensin del trombo y la recurrencia, estos pacientes deben recibir un curso convencional de la terapia anticoagulante, siempre y cuando el riesgo de hemorragia se elimina. Las series de casos han demostrado que pueden recuperarse filtros de vena cava puede ser una opcin para los pacientes con supuestos limitados en el tiempo contraindicaciones al tratamiento anticoagulante o para pacientes que requieren procedimientos que estn asociados con un riesgo de sangrado. 35,36 Sin embargo, el uso de filtros recuperables no se ha result en la recuperacin de filtro mayor. Antagonistas de la vitamina K debe iniciarse tan pronto como sea posible, preferiblemente en el primer da de tratamiento, y la heparina debe suspenderse cuando el cociente internacional normalizado (INR) ha sido 2.0 o superior por lo menos 24 horas. 35,36

MANEJO A LARGO PLAZO


Los pacientes con embolia pulmonar aguda corren el riesgo de eventos tromboemblicos recurrentes, sobre todo una embolia pulmonar segundos. 44 El riesgo de embolia pulmonar recurrente es menos del 1% por ao, mientras los pacientes estn recibiendo tratamiento anticoagulante, pero el riesgo es de 2 a 10% por ao despus de la interrupcin de este tratamiento. 44 factores de riesgo para recurrencia incluyen sexo masculino, edad avanzada, y la embolia pulmonar idioptica o no provocado (es decir, que ocurre en ausencia de cualquier factor de riesgo identificable para el tromboembolismo venoso). La frecuencia de la embolia pulmonar provocada puede ser tan alta como 50% entre los pacientes con embolismo pulmonar. El riesgo de recurrencia es particularmente alta entre los pacientes con cncer. El riesgo de recurrencia es de aproximadamente 3% por ao entre los pacientes en los que se asoci la embolia pulmonar por primera vez con un factor de riesgo temporal, como una ciruga mayor, la inmovilizacin a causa de una enfermedad mdica aguda, o un traumatismo. La duracin de la anticoagulacin a largo plazo debe basarse en el riesgo de recurrencia despus de la interrupcin del tratamiento con antagonistas de la vitamina K, el riesgo de sangrado durante el tratamiento, y la preferencia del paciente. En los pacientes con embolia pulmonar secundario a un factor de riesgo temporal (reversible), la terapia con antagonistas de la vitamina K debe administrarse durante 3 meses. Los pacientes con embolia pulmonar provocada, las personas con cncer, y las personas con embolia pulmonar recurrente no provocada son candidatos para la anticoagulacin indefinida . de una reevaluacin peridica de la relacin riesgo-beneficio 34convencional intensidad tratamiento con warfarina (INR, 2,0 a 3,0) se recomienda durante los primeros 3 a 6 meses despus del evento agudo, despus de un curso inicial de tratamiento con warfarina de intensidad convencional, de bajo la intensidad de la terapia con warfarina (INR objetivo de 1,5 a 1,9) puede ser una opcin. 45 bajo peso

molecular heparinas debe ser elegido sobre la warfarina para la terapia a largo plazo en pacientes con cncer de 46 y mujeres embarazadas. 12agentes de nuevo anticoagulante con ms predecible efecto anticoagulante y la reduccin de las interacciones frmaco-frmaco, en comparacin con la warfarina, estn actualmente bajo investigacin para el tratamiento del tromboembolismo venoso 47 (NCT00643201, NCT00633893, NCT00986154, NCT00439777, NCT00440193, NCT00439725 y NCT00680186). Estos agentes no requieren la vigilancia de laboratorio. El dabigatrn, un agente antitrombina oral administrada a dosis fijas, se ha demostrado ser tan efectivo y seguro como la warfarina para el tratamiento del tromboembolismo venoso. 48 Despus de una embolia pulmonar aguda, los pacientes deben ser monitorizados por hipertensin pulmonar tromboemblica crnica. La incidencia de la hipertensin pulmonar tromboemblica crnica 2 aos despus del evento agudo vara desde 0,8 hasta 3,8%. 49,50